Headache

Medicine

Headache

Medicine

Headache Medicine, v.9, n.2, p.37, Apr/May/Jun 2018 37

CONTENTS

EDITORIAL

Treating headache with a needle in the anatomic spots

Tratar cefaleia com uma agulha nos pontos anatômicos corretos .................................................................... 40

Marcelo Moraes Valença

ORIGINAL ARTICLE

Clinical and polysomnographic characteristics in patients with morning headache

Características clínicas e polissonográficas em pacientes com queixa de cefaleia matinal ............................... 42

Thalyta Porto Fraga, Paulo Samandar Jalali, Paulo Sergio Faro Santos, Alan Chester Feitosa

Bloqueios anestésicos em idosos no tratamento das cefaleias

Anesthetic blocks in the elderly in the treatment of headache .......................................................................... 49

Letícia Bergo Veronesi, Matheus Guimarães Matos, Karen dos Santos Ferreira

A influência do período menstrual nos índices de cefaleia, incapacidade e modulação da dor

em mulheres jovens

The influence of the menstrual period on the effects of pain, disability and modulation of pain in

young women .................................................................................................................................................. 55

Pablo Augusto Silveira da Silva, Luiz Henrique Gomes Santos

VIEW AND REVIEW

Management of psychiatric comorbidities in migraine

Manejo das comorbidades psiquiátricas na migrânea .................................................................................... 61

Mario Fernando Prieto Peres, Marcelo Moraes Valença, Raimundo Pereira Silva-Néto

Síndrome de cefaleia e défices neurológicos transitórios com linfocitose no LCR (HaNDL)

Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) ......... 68

Laryssa Crystinne Azevedo Almeida, Marcelo Moraes Valença

NEUROIMAGEM

Cefaleia em trovoada secundária à síndrome da vasoconstricção cerebral reversível

Thunderclap headache secondary to reversible cerebral vasoconstriction syndrome ........................................ 72

Paulo Sergio Faro Santos, Vanessa Rizelio, Bruno Augusto Telles

OPINIÃO PESSOAL

Cefaleias, Médicos e Mídias

Migraines, Doctors and Media ........................................................................................................................ 74

Alan Chester Feitosa de Jesus

INFORMATIONS FOR AUTHORS.................................................................................................................. 76

Capa/Cover – Figure from Faro Santos et al. Thunderclap headache secondary to reversible cerebral

vasoconstriction syndrome. Headache Medicine v. 9, n. 2, p.72, 2018

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

Volume 9 Number 2 April/May/June 2018

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

38 Headache Medicine, v.9, n.2, p.38-39, Apr./May./Jun. 2018

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, indexada no Latindex e no Index Scholar, publicada pela

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Editor-in-Chief

Marcelo Moraes Valença

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Editor Emeritus

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Associate Editors

Mario Fernando Prieto Peres (São Paulo)

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Fernando Kowacs, Porto Alegre, RS

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Thais Rodrigues Villa, São Paulo, SP

Headache Medicine

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

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Headache Medicine, v.9, n.2, p.38-39, Apr./May./Jun. 2018 39

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Thais Rodrigues Villa

40 Headache Medicine, v.9, n.2, p.40-41, Apr./May/Jun. 2018

n the last decade physicians have increasingly used infiltrations to treat pain.

(1-8)

In Headache Medicine also the use of infiltrations or nerve block injection at different

anatomic sites is frequently performed.

(6,9)

In general there is a consensus as to where the

needle should be inserted, but the choice of anesthetic and whether it should be used in

combination with corticoid are both still very controversial issues.

(10-13)

In this issue of

Headache Medicine, Karen and coworkers

(14)

describe their experience with 82 patients

over 50 years of age who were treated with infiltration of anesthetic, corticoid or both, in

order to treat headache suffering.

Classically, the supraorbital, supratrochlear, auriculotemporal, greater and lesser

occipital nerves are the target tissue of the infiltration, although the nerve must not be

injured by the needle. The solution injected should be in the environment around the

nerves, in order to block nerve transmission.

Some experts believe that the use of the needle alone, without any injection of

anesthesic drugs or corticoid, is enough to induce an attenuation in the frequency and

intensity of the headache attacks. The control group in the study using botulinic toxin, in

which patients received only the vehicle or placebo, presented a significant improvement

in their headaches. Acupuncture is another classic example of pain treatment using needles.

Curiously, historical data of a native Indian population – the Yámanas – an extinct

prehistorical tribe that inhabited the island of Tierra del Fuego in the extreme south of the

American continent, indicated that they used small branches of prickly plants (chaura,

Pernettya mucronata) to scarify certain areas of the head to treat severe headaches in the

sufferers.

(15)

Thus, a placebo effect must be considered as a possible mechanism

responsible for the attenuation of the pain.

Regarding the technique of infiltration of nerves, the article by Ferreira and

colleagues,

(16)

elegantly shows the supraorital foramen and its anatomical variants, where

the supraorbital nerve reaches the forehead from its intraorbital pathway. This anatomical

reference is very important in the process of infiltration and nerve block in a patient with

incapacitating headache.

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Treating headache with a needle in the anatomic spots

Tratar cefaleia com uma agulha nos pontos anatômicos corretos

EDITORIAL

Headache Medicine, v.9, n.2, p.40-41, Apr./May/Jun. 2018 41

Marcelo Moraes Valença

Full Professor, Neurology and Neurosurgery, Federal University of Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brazil

Editor-in-Chief, Headache Medicine

mmvalenca@yahoo.com.br

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TREATING HEADACHE WITH A NEEDLE IN THE ANATOMIC SPOTS

42 Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018

Thalyta Porto Fraga

, Paulo Samandar Jalali

, Paulo Sergio Faro Santos

, Alan Chester Feitosa de Jesus

Patologista, médica assistente do Departamento de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Sergipe

Neurologista e neurofisiologista clínico, membro titular da Academia Brasileira de Neurologia

Neurologista, chefe do Setor de Cefaleia e Dor Orofacial, Departamento de Neurologia,

Instituto de Neurologia de Curitiba

Neurologista, membro efetivo da SBCe, membro titular da Academia Brasileira de Neurologia

Fraga TP, Jalali PS, Faro Santos PS, de Jesus ACF. Clinical and polysomnographic characteristics in

patients with morning headache. Headache Medicine. 2018;9(2):42-48

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACT

Background: The relation between headaches and sleep

disorders are complex and heavily questioned. However, there

is still controversy about this interrelationship. Objective: To

describe the clinical and polysomnographic characteristics of

patients with morning headache, and to compare them with

patients without morning headaches. Methods: Prospective

study between April and August 2009. One hundred and eight

patients were included consecutively and by convenience. All

patients were submitted to polysomnography and were

distributed in the group with headache (group 1) or the group

without headache (group 2). Results: Morning headache was

reported by 33 (30.6%) patients, 17 (51.5%, p = 0.02) women.

The clinical characteristics in the group of morning headache

were 42.4% with disease in upper respiratory system, 72.7%

with anxiety, 45% with headache in general, 54% with

neurocognitive symptoms, 81.2% reported non restorative sleep

and 60.6% had insomnia (all p< 0.05). Among the

polysomnographic features surveyed, the only variable that

showed statistical significance was wake after sleep onset.

Almost 43% (vs. 20%) of patients with morning headaches were

in normal range. Conclusions: It was not possible to conclude

that the presence of the increase apnea/hypopnea indices,

desaturation relevant and intermittent and disruption of sleep

patterns are sufficient to modulate, by itself, the occurrence of

morning headaches. Sleep disorders can act as a trigger for

morning headaches in susceptible individuals with specific

clinical profile

Keywords: Polysomnography, headache, sleep disorders

RESUMO

Introdução: As relações entre cefaleia e distúrbios do sono

são complexas e muito questionadas. No entanto, ainda exis-

te muita controvérsia a respeito dessa inter-relação. Objeti-

vo: Descrever as características clínicas e polissonográficas

apresentadas por pacientes com queixa de cefaleia matinal,

comparando-as com os resultados dos pacientes sem cefaleia

matinal. Métodos: Estudo prospectivo realizado entre abril

e agosto de 2009. Foram inclusos 108 pacientes com enca-

minhamento para realizarem polissonografia, de modo con-

secutivo e por conveniência. Os pacientes eram distribuídos

no grupo com cefaleia (grupo 1) ou no grupo sem cefaleia

(grupo 2). Resultados: Cefaleia matinal foi relatada por 33

(30,6%) pacientes, sendo 17 mulheres (51,5%; p=0,02). As

características clínicas do grupo com cefaleia matinal foram:

42,4% com doenças em vias aéreas superiores, 72,7% com

ansiedade, 45% com queixa de cefaleia em geral, 54% com

queixas neurocognitivas, 81,2% relatavam sono não repara-

dor e 60,6% tinham insônia (todas com p<0,05). Entre as

características polissonográficas pesquisadas, a única variá-

vel que mostrou significância estatística foi tempo acordado

após início do sono. Quase 43% (vs 20%) dos pacientes com

cefaleia matinal estavam na faixa de normalidade. Conclu-

são: Não foi possível concluir que a elevação do índice de

apneia/hipopneia do sono, dessaturações relevantes intermi-

tentes e a desorganização da arquitetura do sono sejam sufi-

cientes para modular, de forma isolada, a ocorrência da

cefaleia matinal. Os distúrbios do sono podem funcionar como

um gatilho para a cefaleia matinal em indivíduos predispos-

tos que se apresentam com determinado perfil clínico.

Palavras-chave: Polissonografia; Cefaleia; Distúrbios do sono

Clinical and polysomnographic characteristics in patients

with morning headache

Características clínicas e polissonográficas em pacientes com queixa de cefaleia matinal

Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018 43

INTRODUCTION

Headaches and sleep disorders are much studied

morbidities high prevalence in the general population

(1-4)

and

which entail great damage to the quality of life of patients.

(5-7)

The relationship between sleep and headaches is

complex, multifaceted and is questioned about the

intercausality between both.

(1-4)

In an attempt to facilitate

the determination of the relationship between headaches

and sleep disorders, ratings were created.

(1,8)

Among them,

the classification of Paia and Hering,

(1)

which determines

the following points: a) sleep disorders causing headache;

b) headache causing sleep disturbances and c) headaches

and sleep disorders triggered by secondary diseases.

Physiopathological indications for the relationship

between headache and sleep indicate that the neuroanatomic

base for both disorders may be in the brainstem.

Periarqueductal gray matter (PAG) and nucleus raphe

magnus (NRM) lesions may induce symptoms of migraine.

(9)

In addition, regional blood flow studies show that regions of

the brainstem that match the area of neurotransmission and

NRM noradrenergic locus ceruleus (LC) are activated during

acute attacks of migraine.

(10)

Cells in this region play a crucial

role in REM sleep (Rapid Eye Movement)

(11)

and it is believed

that a disturbance in the regulation of the cells can form the

basis of narcolepsy/catalepsy.

(9)

Recently, functional imaging

data reinforced the crucial role of the hypothalamus in

trigemino-autonomic headache,

(12)

not forgetting the role of

the hypothalamus in sleep-vigil cycle.

(13)

Until the second edition of the International Classification

of Headache,

(14)

in 2004, the morning headache was not

considered a nosological entity. But in the third edition it was

included

(15)

as sleep apnea headache (ICHD-3b 10.1.4) in

the topic 'Headache attributed to disruption of homeostasis'.

It is known that the headache upon awakening can be part

of the clinical picture of patients with obstructive sleep apnea

syndrome

(14)

(OSA), as well as other respiratory disorders,

and headache (primary or secondary).

(15,16)

Thus, one can see that there is a relationship between

headaches and sleep disorders. However, in spite of the

contributions given by ratings and studies, the only consensus

among the various authors is that this relationship is not

clear and further studies are needed for better clarification.

MATERIAL AND METHOD

Patients

Between April and August of 2009 were included 108

patients in consecutive mode and by convenience. All patients

had to undergo polysomnography (PSG). Patients were

oriented on researching and all who agreed to participate

signed an informed consent, in accordance with the standards

of the Declaration of Helsinki. After that, they filled a

questionnaire of pre-polysomnography, in which the presence

or absence of morning headache allocated them in distinct

groups. They were distributed in Group 1 (with morning

headache) or Group 2 (no morning headache). In addition

to the analysis of questionnaire data were also considered

the polysomnography. Patients younger than 18 years were

excluded from the sample. The study was approved by the

ethics and Research Committee of the Federal University of

Sergipe, process # 0097.0.107.000-09.

Polysomnographic assessment

Polysomnographic assessment was made using the Brain

Net System 36 of EMSA. The following variables were

monitored: 4 EEG (C3/C4/A2-A1-A2-O1/O2/A1)

according to the international system,

(10-20)

eletrooculography

to the right and left, submentonian electromyogram and

electrocardiography. The air flow was monitored by a

pressure nasal cannula and a thermistor. Respiratory

movements were assessed by thoracic and abdominal straps.

Snoring has been evaluated by a microphone around the

neck and oxygen saturation during sleep was continuously

measured using a pulse oximeter.

Leg movements were recorded with electromyography

on the right and the left tibia. PSG data were evaluated

according to the criteria of Rechtschaffen & Kales and the

new criteria of the American Academy of Sleep Medicine

(AASM, 2007). Sleep-disordered breathing was diagnosed

following the criteria of the AASM Sleep Scoring Manual

for 2007.

Apnea is defined as ≥90% the reduction of the amplitude

of the air flow for 10 seconds detected by thermistor. Hypopnea

is a reduction in the amplitude of a valid measurement of

breath ≥30% of the normal and associated with oxygen

desaturation ≥4%. Obstructive sleep apnea and hypopneaare

typically distinguished of the central event by detection of

inspiratory efforts during the event. The apnea-hypopnea index

(AHI) was calculated by the number of apneas and hypopneas

per hour of sleep. Sleep apnea syndrome was determined

using the criteria: AHI <5, AHI 5 - <15, AHI 15 - <30

and AHI >30. The patients were classified with mild OSA

(AHI 5 - <15), moderate (AHI 15 - <30) and severe

(AHI >30). The other parameters assessed by PSG were total

time of sleep, sleep efficiency, awaken time after sleep onset,

duration of REM sleep (NREM 1, 2 and 3), REM latency, REM

episodes, total duration of REM, episodes of micro-awakenings

CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHIC CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MORNING HEADACHE

44 Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018

FRAGA TP, JALALI PS, FARO SANTOS PS, DE JESUS ACF.

and awakenings, average length of apneas/hypopneas,

basal pulse oximetry, desaturation ≥ under 4%, major

desaturation, period of time with desaturation <90%,

number of periodic movements members.

Statistical analysis

Variables were summarized by category as simple and

relative frequency, and with respective confidence intervals

when needed. Comparisons between the groups with and

without morning headache were conducted using chi-square

test and Fisher exact test. For evaluations of variables related

to a given proportion was used a binomial test. Analysis was

performed using SPSS version 15. The tests were considered

as two-tailed with significance level of p < 0.05.

RESULTS

The sample consisted of 108 patients, with a significantly

higher incidence of males (64.8%). In relation to the age, a

predominance of 31-60 years was found (63.9%;

p<0.0001), with ages up 30.9 and ≥60 years with 15.7%

values and 20.4%, respectively. Patients with normal body

mass index (BMI) represented 25.2% and 29.9% was

overweighed. However, the obese group surpassed (44.9%;

p>0.05). Sample diagnostic findings are shown in Table

1. In Group 1, almost 88% of the patients showed respiratory

sleep alterations against 81.3% in Group 2 (p>0.05).

The Group 1 (with morning headache) had 51.5%

(p=0.02) of female patients, with age predominance of

31-60 years (72.7%). Almost 47% of the patients had

BMI ≥30 Kg/m

. The Group 2 (no morning headache)

had 72% of men, with 60% of the patients aging between

31-60 years, and 44% was obese. The pathological

background and clinical picture of the sample are shown

in Tables 2 and 3. In Group 1, around 42% had upper

airway diseases, and almost 73% had complaints of anxiety,

and headache (45%), neurocognitive complaints (54%),

non-restorative sleep (82%) and insomnia (60.6%).

Related to the presence of morning headache, 33 patients

(30.6%) reported to be used suffering with it (CI 95%, 22.1-

40.2). Of this total, 51.5% were female (p= 0.02). Of the

33 patients with morning headache, four did not know or

did not want to report the characteristics of their headache

upon awakening. Of the 29 patients who responded

appropriately when asked about the duration of pain, a

homogeneous distribution among the options was found.

Around 52% of the patients reported 3-7 points in the visu-

al analogue scale (VAS) and 58.6% had morning headache

3-4 times a week (Table 4).

In Table 5 the polysomnography variables are listed in

more details. Among the characteristics surveyed, the only

variable with statistical significance was WASO (wake up

time after onset of sleep). Analyzing the WASO, 42.4% of

patients from Group 1 were in the range of normality, while

20% of patients from Group 2 were in that range (p=0.01).

Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018 45

CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHIC CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH MORNING HEADACHE

46 Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018

FRAGA TP, JALALI PS, FARO SANTOS PS, DE JESUS ACF.

DISCUSSION

The prevalence of morning headache in the average

population, according to Ohayon

(17)

and Ulfberg et al.

(18)

is 7.6% and 5%, respectively. In our study, the headache

upon awakening was reported by 30.6% of the sample.

This is according to the expectations, since the sample of

patients had various indications for polysomnography and

most of the patients had sleep-disordered breathing. In

patients with obstructive sleep apnea syndrome the morning

headache the prevalence rates ranged from 18

(17)

to 74%.

(19)

According to the American Academy of Sleep

Medicine,

(14)

the obstructive sleep apnea syndrome is a sleep

respiratory disorder characterized by recurrent episodes of

partial or total obstruction of the upper airway during sleep,

which lead to intermittent hypoxia, transient hypercapnia

and frequent awakenings, associated with clinical signs and/

or symptoms.

(20)

Among these, headache, especially the

morning headache, has been suggested as a clinical sign

found in OSA. However, many authors are questioning this

hypothesis.

(21)

The morning headache has been linked with other

sleep disorders, besides the OSA. Poceta et al.

reported

similar results in a retrospective study in which the incidence

of morning headache in patients with sleep apnea (24%)

was not significantly different from those with periodic limb

movements disorder (PLMD) and psychophysiological

insomnia. Göder et al.

found that a higher frequency of

morning headache in the sleep lab, not only in patients

with OSA, but also in patients with other sleep disorders,

compared to healthy subjects (25% versus 3%). In our study

we cannot conclude if there is difference in the prevalence

of morning headache complaint in the diagnosed sleep

disorders, because most of our patients had previous

diagnosis of some sleep breathing disorder.

Among patients with morning headache, there was a

predominance of females (p<0.05). This is not surprising,

since there are several reports in the literature of higher

prevalence of headache in women.

(5,24)

Stovner et al.

reported that 58% of women versus 41% of men in the

world present complaint of headaches.

In relation to clinical aspects, more than 43% of the

patients of our sample reported upper airways diseases.

This figure is high above the one of Alberti et al.

(19)

(26.3%;

p<0.05). In 2004, Ohayon et al.

(17)

concluded that

morning headache was a good indicator for mood disorders

and insomnia. Our study found that 60.6% (p<0.05) of

the patients complaining of morning headache presented

insomnia, corroborating with Ohayon et al.

(17)

However, a

little more than 21% (p>0.05) reported depression.

(23)

Göder

et al.

(23)

described 32% of patients with morning headache

presenting mood disorders. Almost 73% of our patients

presented anxiety disorder. Ohayon et al.

(17)

described that

anxiety and depression were significantly more prevalent

(28.5%) in patients with morning headache when compared

to the control group (5.5%).

According to Idiman et al.,

(25)

60% of patients with

OSA had headache. Alberti et al.

(19)

described 48.2% in

their sample, while in our study a rate of 45.5% was found.

Comparing the characteristics of morning headache,

a prevalence of moderate pain (51.7%) was seen related to

the data described by Goksan et al.

(26)

The latter reported a

moderate severity in 49.7% and light headache in 28.3%

of patients with OSA. Unlike Alberti et al.

(19)

who reported

that patients with OSA had morning headache of mild

intensity (>47%). When correlating duration and frequency

factors of Goksan et al.

(26)

headache lasted 1-4 hours

(37.5%) and >4 hours (35.8%), with month frequency of

9 to 15 times (34.9%) and >15 times (26.3%). Alberti et

al.

(19)

reported that in 47.4% pain lasted 2 hours and none

reported more than 5 hours of pain. Ten patients (52.6%)

had morning headache attacks 1-5 times a month.

Our patients presented homogeneous distribution

concerning to the duration and 58.6% reported frequency

of 3-4 episodes per week. It is important to note that our

sample was composed of patients with various sleep disorders,

however, 84 of 108 patients were diagnosed with obstructive

sleep apnea syndrome.

Göder et al.

(23)

studied patients with various sleep

disorders, and noted that the patients presenting morning

headaches showed decreased sleep efficiency. In our sample

no statistically significant difference between the two groups

was found.

Göder et al.

(23)

also described that patients with morning

headaches showed decrease in the proportion of REM sleep.

The authors suggest that this change in sleep architecture,

with reduction and fragmentation of sleep, can play a role

in the morning headache presented by patients with sleep

disorders. Aldrich and Chauncey

(27)

demonstrated that

patients with apnea/hypopnea index higher than 30 and

awakening headaches spent a significantly smaller

percentage of the total sleeping time in REM phase, when

compared with patients without morning headache. In our

study, both groups showed decreased REM sleep duration

(p > 0.05): with Group 1 (45.5%) and Group 2 (57.3%)

presenting less than 20% of total sleep time in REM. An

association between REM and the onset of chronic

paroxysmal hemicrania in headache and cluster headache

Headache Medicine, v.9, n.2, p.42-48, Apr./May/Jun. 2018 47

was also described.

(28)

Many possibilities can raise reasons

supporting the changes in REM as related to the symptoms

of headache. The decrease in REM phase may be

compensatory for the migraine onset in that same phase of

sleep. Alternatively, the REM fragmentation can play a role

by itself in the generation of migrane.

(29)

It is believed that the morning headache could be

related to a combination of mechanisms.

(30)

Among them,

a lower oxygen saturation and hypercapnia caused by

apnea episodes coud be triggering factors. Patients with

OSA often suffer desaturations in their sleep, and the

decrease of saturation may contribute to the complaints of

morning headache in this population of patients.

(19,30)

Our study did not find a relationship between complaints

of headache and blood oxygenation. Accordingly, Idiman et

al.

(25)

found no statistical significance between headache

and apnea/hypopnea or maximum desaturation in patients

with OSA. Aldrich and Chauncey

( 27)

described patients with

OSA and morning headache comparing with those without

morning headache, and found no difference on minimum

oxygen saturation during the night. These studies can raise

significant doubts on the hypothesis that the desaturation

could play a pathophysiological role in relationship between

morning headache and OSA.

According to the theories that support the relationship

between the commitment of the nocturnal oximetry and/or

sleep architecture and the presence of morning headache,

in theory our groups of patients should present a higher

incidence of morning headache. Whether considering the

possibility of a correlationship between variables and the

presence of headache upon awakening the patients from

Group 2 had a tendency to larger impairment of oxygen

saturation and sleep structure.

Therefore, in this study, we cannot conclude that only

the presence of the elevation of the apnea/hypopnea, a

relevant intermittent desaturation and the disorganization

of the structure of sleep were enough to modulate the

presence of morning headache. The difference of the greater

impairment of the architecture of sleep and nocturnal

oximetry, evidenced in Group 2, could be explained by the

higher incidence of patients with IAH > 30 in this sample

(33.3% vs. 18.2%). However, this difference was not

statistically significant.

CONCLUSION

The tendency to greater impairment of nocturnal

oximetry and the sleep architecture that occurred in Group

2 can arise some questionings: what are the factors that

truly determine the emergence of morning headache in

patients with sleep disorders? Would the clinical

characteristics help to identify the groups predisposed to

the manifestation of the headache? Analyzing our results,

one would see that the profile of previous pathological

conditions and complaints related to the sleep disorder are

different between the groups. Group 1 (morning headache)

was mainly composed by women with history of upper

airways diseases, anxiety, headache, complaints of insomnia,

and neurocognitive and non-restorative sleep difficulties.

This profile seems to expose a group particularly more

vulnerable to disturbances of sleep architecture and

desaturations at night. Therefore, it is possible that sleep

disorders are triggering factors in patients who have a

predisposition to the morning headache.

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Correspondence

Paulo Sergio Faro Santos

Departamento de Neurologia

Instituto de Neurologia de Curitiba

dr.paulo.faro@gmail.com

Recieved: June 22, 2018

Accepted: June 24, 2018

FRAGA TP, JALALI PS, FARO SANTOS PS, DE JESUS ACF.

Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018 49

Bloqueios anestésicos em idosos no tratamento das

cefaleias

Anesthetic blocks in the elderly in the treatment of headache

Letícia Bergo Veronesi

, Matheus Guimarães Matos

, Karen dos Santos Ferreira

Faculdade de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá, Ribeirão Preto-SP, Brasil

PHD, Docente, Departamento de Neurociências e Ciências Comportamentais, Divisão de Neurologia,

Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto-SP, Brasil

Veronesi LB, Matos MG, Ferreira KS. Bloqueios anestésicos em idosos no tratamento das cefaleias.

Headache Medicine. 2018;9(2):49-54

ORIGINAL ARTICLE

RESUMO

Introdução: Cefaleia em pacientes idosos ainda é uma

queixa frequente e com características clínicas atípicas neste

grupo. Além disso, as opções de tratamento são limitadas,

considerando-se a presença de outras comorbidades e me-

dicações em uso. A possibilidade de realização de bloque-

ios anestésicos seria uma opção interessante para este gru-

po de pacientes. Objetivos: Este estudo objetivou descre-

ver o uso de bloqueios anestésicos no tratamento da cefaleia

em pacientes idosos, incluindo os principais diagnósticos de

cefaleia, as indicações de bloqueios, pontos bloqueados,

efeitos colaterais e resposta ao tratamento. Métodos: O

estudo foi conduzido a partir da revisão de prontuários em

uma clínica neurológica especializada em tratamento da

dor. Foram incluídos casos com diagnóstico de cefaleia em

pacientes maiores de 50 anos que receberam bloqueios anes-

tésicos para dor. Foram descritos diagnóstico da cefaleia,

suas características, intensidade, frequência, comorbidades

associadas, tratamentos instituídos, incluindo os bloqueios

anestésicos realizados e aplicação de toxina botulínica, as-

sim como a resposta terapêutica e presença de efeitos ad-

versos. Resultados: Foram revisados 4.106 prontuários, aten-

didos entre os anos de 2013 e 2017. Destes, 785 casos

foram tratados para dor em geral com bloqueios anestési-

cos e 82 casos eram idosos com cefaleia, tratados com

bloqueios anestésicos. A idade média dos pacientes foi de

57,7 anos (DP 7,9) e 65 (79,3%) mulheres. Os principais

diagnósticos foram migrânea (n=41, 50%), cefaleia cervico-

gênica (n=33, 40,2%), disfunção têmporo-mandibular

(n=11, 13,4%), cefaleias trigêmino-autonômicas (n=4, 4,8%)

e cefaleia tensional (n=2, 2,4%). A frequencia de dor no mês

foi de 24,3 dias (DP 9,2) e intensidade de dor 9,3 (0-10).

O uso abusivo de medicações analgésicas foi descrito em

17 (20,7%). Os principais bloqueios realizados foram de

nervos occipitais maiores e menores (n=62, 75,6%) e blo-

queios de pontos de gatilho musculares (n=19, 23,2%). Foi

realizada aplicação de toxina botulínica em seis pacientes

(7,3%). A média de bloqueios realizados foi de 2,74 (DP

2,38) bloqueios por pacientes. Houve melhora total dos sin-

tomas em 52 (63,4%) pacientes e parcial em 22 (26,83%).

A média de frequência de dor após o tratamento foi de 4,3

dias no mês (DP 6,09). Não houve efeitos adversos relacio-

nados aos procedimentos. Conclusões: O uso de bloque-

ios anestésicos em idosos no tratamento da cefaleia foi con-

siderado seguro e efetivo como opção terapêutica.

Palavras-chave: Cefaleia; Bloqueio anestésico; Idoso

ABSTRACT

Introduction: Headache in elderly patients is a frequent

complaint, with atypical clinical features in this group. In

addition, treatment options are limited, considering the

presence of other comorbidities and daily medications in use.

The possibility of anesthetic blocks would be an interesting

option for this group of patients. Objectives: This study aimed

to describe and analyze, in a single center, elderly patients who

were treated with anesthetic blocks for headache. The main

types of headache, indications of peripheral blocks, blocked

points and, adverse effects response to treatment were also

assessed. Methods: The study was conducted from the review

of medical records in a Neurological Clinic. Patients with

headache diagnosis, with 50 years old and older, who received

anesthetic blocks were included. Diagnosis of headache,

characteristics, intensity and frequency, associated

comorbidities, instituted treatments, including anesthetic blocks

and botulinum toxin application, as well as therapeutic response

and presence of adverse effects were described. Results:

Medical records from 2013 to 2017 were reviewed (n= 4,106).

50 Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018

VERONESI LB, MATOS MG, FERREIRA KS

Of these, 785 patients were treated for chronic pain with

anesthetic blocks and 82 patients were elderly with headache,

treated with anesthetic blocks. The mean age of the patients

was 57.7 years (SD 7.89) and 65 (79.3%) were women. The

main diagnosis of headache was migraine (41, 50%),

cervicogenic headache (33, 40.2%), temporomandibular

dysfunction (11, 13.4%), trigeminal-autonomic headache (4,

4.8%) and tension-type headache (2, 2.4%). The frequency of

pain was 24.3 days/month (SD 9.2) and mean pain intensity

was 9.3 (0-10). The abusive use of analgesic medications was

described in 17 (20.7%) patients. The main anesthetic blocks

were major and minor occipital nerves (62, 75.6%) and mus-

cular trigger points (19, 23.2%). Botulinum toxin application

was performed in 6 patients (7.3%). The average number of

blocks was 2.74 (SD 2.38) per patient. There was a total

improvement of the symptoms in 52 (63.4%) and partial

improvement in 22 (26.83%). The mean frequency of pain after

treatment was 4.3 days/month (SD 6.09). There were no adverse

events related to the procedures. Conclusion: The use of

anesthetic blocks in the elderly in the treatment of headache

was considered safe and effective as a therapeutic option.

K eywords: Headache; Anesthetic block; Elderly

INTRODUÇÃO

A prevalência de cefaleias na população em geral é

de 47%, sendo 10% em média para migrânea e 30% para

cefaleia do tipo tensional. O pico de acometimento se si-

tua em torno de 30 a 50 anos.

(1)

A prevalência de cefaleias

em idosos entre 55 e 94 anos é de aproximadamente

40,5%.

(2)

Migrânea é também comum em idosos, com uma

prevalência de 6,4% em mulheres e 2,1% em homens.

(3,4)

Os custos sociais associados, perda de horas de tra-

balho e custos de tratamentos são grandes. A Organiza-

ção Mundial de Saúde considera a migrânea como uma

das 20 doenças mais incapacitantes.

(5)

CEFALEIAS EM IDOSOS

Apesar da prevalência da cefaleia diminuir em paci-

entes idosos, ela ainda é uma queixa frequente e com ca-

racterísticas clínicas atípicas nesse grupo. Algumas cefaleias

são características e quase exclusivas em idosos, como

cefaleias hípnicas, e cefaleias secundárias, como a arterite

temporal.

(1,6)

Um estudo realizado na Espanha avaliou pacientes

com cefaleias e descreveu a prevalência de distribuição

das cefaleias por faixas etárias. De 1.868 pacientes ava-

liados, 262 (14%) eram idosos com 65 anos ou mais.

(6)

O início da cefaleia ocorreu após os 65 anos em 136/

262 casos (51,9%). A maioria dos pacientes (90,5%) eram

adeptos ao tratamento apenas quando apresentavam sin-

tomas relacionados a cefaleia, ou seja, como tratamento

sintomático, enquanto 32,9% realizavam algum tipo de

tratamento preventivo.

Segundo a classificação ICHD (International

Classification of Headache Disorders, 3ª edição), as

cefaleias primárias são as mais comuns em idosos, sendo

mais encontradas as cefaleias do tipo tensional (28,7%) e

a migrânea (23,8%). As cefaleias secundárias foram res-

ponsáveis por 16%, sendo mais encontradas as cefaleias

atribuídas a traumas de cabeça e/ou pescoço e cefaleias

atribuídas ao uso de substâncias. Além disso, foram relata-

dos outros tipos de cefaleia, como a cefaleia por neuralgi-

as cranianas (7,2%). Além disso, foram registrados casos

de migrânea crônica, cefaleia hípnica, de neuralgia

occipital, cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgi-

forme com hiperemia conjuntival e lacrimejamento

(SUNCT), cefaleia devido a tosse, além de casos relacio-

nados à arterite temporal.

(1,6)

Alguns estudos descrevem o principal diagnóstico de

cefaleia em idosos como cefaléia do tipo tensional, sendo

o segundo diagnóstico mais frequente o de migrânea.

(2,6)

Outros estudos, descrevem prevalências mais altas de

migrânea sem aura (27,8%) com relação à cefaleia do

tipo tensional (25,7%).

(7)

É importante ressaltar que a

migrânea tende a mudar com a idade, o que dificulta o

diagnóstico nos pacientes idosos. Características típicas

como pulsatilidade, associação a fotofobia ou fonofobia,

exacerbação com exercícios e aumento da intensidade

podem ser menos frequentes com o passar do tempo. Ape-

sar disso, sintomas autonômicos e bilateralidade da dor

continuam sendo sintomas comuns em pacientes idosos.

(6)

A cefaleia é um motivo frequente de procura por um

neurologista pelos pacientes idosos. É importante identifi-

car e pesquisar caso a caso para que o tratamento seja o

mais apropriado possível para cada paciente. Divide-se o

tratamento das cefaleias em tratamento da crise e trata-

mento profilático, recomendado nas crises frequentes (três

ou mais no mês) ou incapacitantes. Na crise utilizam-se

anti-inflamatórios não hormonais, analgésicos simples,

antieméticos e triptanos, podendo ser associados. As medi-

cações profiláticas mais utilizadas são beta-bloqueadores,

antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), antiepilépticos (áci-

do valproico, topiramato, gabapentina), bloqueadores dos

canais de cálcio e neurolépticos.

(1)

Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018 51

Foi descrito que os pacientes idosos costumam reali-

zar tratamento apenas dos sintomas relacionados a cefaleia,

muitas vezes não utilizando profiláticos, com receio de

interações medicamentosas com outros tratamentos que fa-

zem uso.

(6)

Como frequentemente esses pacientes apresen-

tam comorbidades, o tratamento das cefaleias em idosos é

um desafio aos médicos, considerando-se efeitos colaterais

de medicações (como efeitos anticolinérgicos, cardíacos,

comprometimento cognitivo) e interações medicamentosas.

BLOQUEIOS ANESTÉSICOS

Bloqueios anestésicos no tratamento das cefaleias são

recursos utilizados e descritos na literatura há muitos anos.

Entretanto, estudos controlados e randomizados são raros

sobre este assunto. A maior parte dos estudos constitui em

relatos de casos, série de casos e experiência pessoal de

equipes de neurologistas. Além disso, muitas vezes os ido-

sos e crianças são excluídos dos grupos de estudo realiza-

dos. Assim, considerando o grupo dos idosos, tentaremos

revisar os principais achados da literatura.

Pesquisa realizada pela American Headache Society,

com cefaliatras, detectou que 69% destes realizavam blo-

queios no manejo de cefaleias, porém, as técnicas, doses

de anestésicos e indicações não eram padronizadas.

(8)

Os principais bloqueios descritos em cefaleias são os

de nervos occipital maior e menor, ramos trigeminais (su-

pra-orbitários, supratrocleares, aurículo-temporais, maxi-

lares e mandibulares), bloqueios do gânglio de Gasser,

bloqueios de nervo glossofaríngeo, bloqueios de pontos de

gatilhos musculares e bloqueios de cicatrizes. As principais

indicações de bloqueios são: cefaleias primárias (migrânea,

cefaleia em salvas, cefaleia numular, hemicrânia contínua)

e cefaleias secundárias (cervicogênica, pós-traumática e

pós-craniotomia, neuralgias cranianas).

(9)

Um consenso publicado pela American Headache

Society

(10)

avaliou os principais pontos com relação a blo-

queios periféricos, considerando os grupos especiais: ido-

sos, grávidas, alérgicos aos anestésicos, ou usuários de

anticoagulantes. Não descreveu bloqueios em crianças.

Em idosos, os bloqueios são frequentemente utilizados, com

as seguintes recomendações:

a. Atenção para hipotensão ou hipertensão arterial

em idosos;

b. Reduzir a concentração de anestésico, evitar

lidocaína 5%;

c. Diminuir volume de lidocaína;

d. Limitar o número de nervos bloqueados em uma

única sessão;

e. Bloquear apenas um lado (em nervos occipitais)

por vez.

Um estudo revisou os aspectos clínicos relacionados

ao tratamento da cefaleia em idosos, com utilização de

bloqueios anestésicos. Sessenta e quatro pacientes foram

avaliados, com idade média de 71 anos. Os diagnósticos

de cefaléia foram: migrânea crônica 50%, migrânea episó-

dica 12,5%, cefaleia trigemino-autonômica 9,4% e neu-

ralgia occipital 7,8%. O número médio de bloqueios ner-

vosos periféricos por paciente foi de quatro. Bloqueios ner-

vosos periféricos foram efetivos em 73% dos casos, com

baixos índices de efeitos adversos.

(11)

Um outro estudo entrevistou 82 membros da sessão

pediátrica da American Headache Society, em junho de

2015. Foram investigadas as práticas de bloqueios e evi-

dências de resultados em crianças, outro grupo especial.

Migrânea crônica foi a principal recomendação, seguida

por neuralgia occipital. Os principais pontos de bloqueios

foram: nervos occipitais maiores, nervos occipitais meno-

res, nervos supraorbitais, pontos de gatilho musculares,

nervos aurículo-temporais. Todos usavam anestésicos lo-

cais e 46% usavam corticoides.

(12)

Assim, considerando o grupo dos idosos, estudos so-

bre bloqueios periféricos são raros. A maior parte dos estu-

dos constitui relatos de casos, série de casos e experiência

pessoal de equipes de neurologistas. Não existe nenhum

estudo no Brasil.

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi descrever o

uso de bloqueios anestésicos no tratamento das cefaleias

em idosos, incluindo os principais diagnósticos de cefaleia,

as indicações de bloqueios, pontos bloqueados, efeitos

colaterais e resposta ao tratamento.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo foi conduzido a partir da revisão de prontu-

ários em uma clínica neurológica especializada em trata-

mento da dor, de consultas realizadas entre os anos de

2013 e 2017. Foram revisados todos os prontuários de

consultas realizadas entre os anos de 2013 até 2017. Casos

com diagnóstico de cefaleia em pacientes maiores de 50

anos, tratados com bloqueios anestésicos foram incluídos.

Dados demográficos, características da dor, intensidade e

frequência, comorbidades e tratamentos instituídos foram

investigados. Foram descritos os bloqueios realizados como

tratamento, assim como a resposta em intensidade e

frequência de dor após os mesmos. Os dados foram anali-

sados utilizando-se o programa estatístico SPSS.

BLOQUEIOS ANESTÉSICOS EM IDOSOS NO TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

52 Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018

VERONESI LB, MATOS MG, FERREIRA KS

Critérios de Inclusão

• Idade acima de 50 anos

• Diagnóstico de cefaleia

• Tratados com bloqueios anestésicos

Aspectos Éticos

O presente estudo foi submetido ao Comité de

Bioética da Faculdade de Medicina do Centro Universi-

tário Barão de Mauá, Ribeirão Preto, São Paulo, CAAE:

73540517.0.0000.5378.

Não existiu, para o participante, nenhum risco envol-

vido neste estudo, uma vez que foi realizada revisão de

prontuários. Foi mantida a privacidade e confidencialidade

sobre as informações obtidas bem como sigilo sobre os

nomes dos sujeitos envolvidos.

RESULTADOS

Foram revisados 4.106 prontuários. Desses, 785 ca-

sos foram tratados para dor em geral com bloqueios anes-

tésicos e 82 casos eram idosos com cefaleia, tratados com

bloqueios anestésicos, os quais foram incluídos no estudo.

A idade média dos pacientes foi de 57,7 anos (DP 7,89).

Quanto ao sexo, 17 (20,7%) eram homens e 65 (79,3%)

mulheres.

Os principais diagnósticos foram migrânea (41,

50%), cefaleia cervicogênica (33, 40,2%), disfunção

têmporo-mandibular (11, 13,4%), cefaleias trigêmino-

autonômicas (4, 4,8%) e cefaleia tipo tensional (2, 2,4%).

O tempo médio de dor foi de 18,1 anos (DP 7,89),

frequência no mês de 24,3 dias (DP 9,2), intensidade de

dor 9,3 (0 a 10). A dor foi hemicraniana em 46 indivídu-

os (56,1%) e holocraniana ou bilateral em 34 (41,5%),

sendo que 38 (46,3%) apresentavam dor pulsátil, 13

(15,9%) dor em pressão e 10 (12,2%) dor em choque ou

pontadas.

Os principais medicamentos profiláticos utilizados fo-

ram topiramato (15, 18,3%), pregabalina (5, 6,1%), áci-

do valproico (3, 3,7%), carbamazepina (3, 3,7%), ami-

triptilina (21, 25,6%), nortriptilina (11, 13,4%), venlafaxina

(5, 6,1%), ciclobenzaprina (3, 3,7%) e betabloqueadores

(2, 2,4%). Os analgésicos mais utilizados foram triptanos

(19, 23,2%), dipirona (11, 13,4%), anti-inflamatórios não

hormonais (8, 9,76%), ergotamina (5, 6,1%) e opioides

(3, 3,7%). O uso abusivo de medicações analgésicas foi

descrito por 17 (20,7%) pacientes.

Os principais bloqueios realizados foram de nervos

occipitais maiores e menores (n=62; 75,6%), bloqueios

de pontos de gatilho musculares (incluindo músculos

trapézios, temporais, esternocleidomastoideos) (n=19;

23,2%), bloqueios de nervos supraorbitários e supra-

trocleares (n=2; 2,4%), nervos aurículo-temporais (n=2;

2,4%), nervo mandibular (n=1; 1,2%) e cicatriz cirúrgica

(n=1; 1,2%) (Tabela 1). Foi realizada aplicação de toxina

botulínica em seis (7,3%) pacientes. A média de bloqueios

realizados foi de 2,74 (DP 2,38) bloqueios por pacientes.

Houve melhora total dos sintomas em 52 (63,4%), melho-

ra parcial em 22 (26,8%) e 8 (9,76%) pacientes não me-

lhoraram ou não retornaram à consulta. A média de

frequência de dor após o tratamento foi de 4,3 dias no

mês (DP 6,09). Não houve efeitos adversos relacionados

aos procedimentos, tais como sangramento, infecção lo-

cal, hipotensão ou arritmias.

As comorbidades mais frequentes foram hipertensão

(28; 34,2%), diabetes (13; 15,9%), transtorno depressivo

(8; 9,76%), hipotiroidismo (4; 4,88%), transtorno de an-

siedade generalizada (3; 3,7%), traumatismo craniano

(2; 2,4%), coronariopatia (2; 2,4%), hérnia discal (2; 2,4%).

Com relação ao diagnóstico, características das cefaleias,

intensidade, frequência e sintomas associados, os resulta-

dos estão descritos nas Tabelas 2 e 3.

Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018 53

DISCUSSÃO

Neste estudo retrospectivo, descrevemos dados

demográficos e clínicos de pacientes com mais de 50 anos,

que foram tratados com bloqueios anestésicos para

cefaleias. O tratamento da cefaleia em populações geriá-

tricas é um desafio, devido às limitações impostas pelas

comorbidades, efeitos colaterais de medicação e interações

medicamentosas.

As prevalências de comorbidades, tais como hiperten-

são, diabetes, transtorno depressivo e de ansiedade foram

importantes na população estudada. Além disso, 20% dos

pacientes faziam uso abusivo de medicações analgésicas.

Sabemos que analgésicos utilizados no tratamento abortivo

das cefaleias são muitas vezes evitados, pelo risco de do-

ença arterial coronariana (ergotamínicos e triptanos) e efei-

tos gastrointestinais e complicações renais (anti-inflama-

tórios). Opções seguras e com menos efeitos colaterais,

assim como os bloqueios anestésicos se mostraram, seriam

de grande benefício neste contexto.

Entre os diagnósticos mais frequentes de cefaleias em

idosos, encontram-se os de cefaleia tipo tensional e

migrânea.

(2,6,7)

Contudo, para os estudos que descrevem os

diagnósticos de cefaleias submetidas a tratamento com blo-

queios anestésicos, migrânea seria o mais frequente.

(8-12)

nosso estudo, migrânea foi o principal diagnóstico, segui-

do de cefaleia cervicogênica. Acreditamos que a baixa

prevalência de cefaleia tipo tensional deve-se ao desenho

do estudo, o qual selecionou apenas pacientes submetidos

a bloqueios anestésicos. Sabemos que não é comum o uso

de bloqueios na cefaleia tipo tensional.

Estudos prévios envolvendo bloqueios anestésicos no

tratamento de cefaleias têm demonstrado bases de evidên-

cias para utilização deste tipo de tratamento em diversos

diagnósticos, tais como migrânea, cefaleia em salvas,

cefaleia cervicogênica e neuralgias cranianas.

(7-10)

Os acha-

dos deste estudo corroboram os resultados anteriores en-

contrados, demonstrando uma eficácia importante com este

tratamento, resultando em melhora total na maioria dos

pacientes (63,4%) ou melhora parcial (23,8%), sem efei-

tos adversos na população estudada. Outro aspecto des-

crito foi o uso de toxina botulínica também nesta popula-

ção, sem complicações descritas.

Reconhecemos as limitações do atual estudo incluin-

do a metodologia retrospectiva da pesquisa e o tamanho

pequeno da amostra. Também ressaltamos a ausência de

um grupo controle para o qual a comparação direta po-

deria ser feita. Sabemos também que medicações ou ou-

tras intervenções realizadas, tais como fisioterapia e tera-

pia psicológica ao mesmo tempo que os bloqueios, pode-

riam influenciar os resultados. Entretanto, acreditamos que

novos estudos possam ser feitos, prospectivamente, com

grupo controle, para analisar melhor estes possíveis vieses.

Nossos resultados indicam que os bloqueios anestési-

cos são seguros e eficazes no tratamento de diversas

cefaleias em idosos, reforçando-se aqui a necessidade de

estudos prospectivos e controlados, comparando a segu-

rança e eficácia dos bloqueios com outras modalidades

terapêuticas nessa população.

CONCLUSÕES

O uso de bloqueios anestésicos em idosos no trata-

mento da cefaleia foi considerado seguro e efetivo como

opção terapêutica.

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BLOQUEIOS ANESTÉSICOS EM IDOSOS NO TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

54 Headache Medicine, v.9, n.2, p.49-54, Apr./May/Jun. 2018

Correspondência

Karen dos Santos Ferreira

karen.ferreira@baraodemaua.br

Recebido: 12 de junho de 2018

Aceito: 21 de junho de 2018

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VERONESI LB, MATOS MG, FERREIRA KS

Headache Medicine, v.9, n.2, p.55-60, Apr./May/Jun. 2018 55

A influência do período menstrual nos índices de cefaleia,

incapacidade e modulação da dor em mulheres jovens

The influence of the menstrual period on the effects of pain, disability and modulation of pain

in young women

ORIGINAL ARTICLE

RESUMO

Introdução: A menstruação é um acontecimento que marca

a vida das mulheres, e seu primeiro episódio, a menarca,

representa o início da fase reprodutiva. Alterações pré-mens-

truais físicas e mentais acometem as mulheres durante sua

vida reprodutiva, a fase lútea e os sintomas pré-menstruais

estão correlacionados, incluindo cefaleias, cólicas, irrita-

bilidade, diminuição de concentração, depressão e ansieda-

de. Objetivo: Relacionar os sintomas de dor e cefaleia e

alterações na mobilidade cervical com o período menstrual

em universitárias jovens. Método: Trata-se de um estudo quan-

titativo experimental prospectivo que utilizou a Escala Visual

Analógica de Dor (VAS) para avaliar a intensidade de dor;

Questionário Midas para avaliar a incapacidade devido à

cefaleia; Algometria para avaliar o limiar de dor à pressão;

Modulação Condicionada da Dor para avaliar as vias inibi-

tórias de dor; Os questionários Start Back Screening Tool para

avaliar a presença de fatores psicossociais na dor e o Dizziness

Handicap Inventory para avaliar presença de tontura; Escala

Tampa para avaliar Cinesiofobia; Questionário Neck Disability

Index para avaliar a incapacidade cervical nas AVD's e o

Flexion Rotation Test para avaliar a ADM da cervical alta. Re-

sultados: O questionário Midas apresentou um dado cres-

cente de incapacidade leve a moderada, junto com a escala

Tampa para Cinesiofobia. Apesar destes resultados, as entre-

vistadas não apresentaram sinais de tontura, fatores psicosso-

ciais, restrição de ADM cervical e nem nociceptivos. Conclu-

são: Até o momento as jovens avaliadas não demonstraram

influência significativa do período menstrual na amplificação

do quadro de dor, cefaleia e a possível incapacidade ocasio-

nada pelas mesmas.

Palavras-chave: Menstruação; Dor; Cefaleia.

ABSTRACT

Introduction: Menstruation is an event that marks the lives of

women, and its first episode, the menarche, represents the

beginning of the reproductive phase. Premenstrual and physical

changes affect women during their reproductive life, the luteal

phase and pre-menstrual symptoms are correlated, including

headaches, cramps, irritability, decreased concentration,

depression and anxiety. Objective: To relate the symptoms of

pain and headache and changes in cervical mobility with the

menstrual period in young university students. Method: This

is a Prospective Quantitative Experimental Study that used Vi-

sual Analog Pain Scale (VAS) to assess pain intensity; Midas

questionnaire to assess disability due to headache; Algometry

to assess pressure pain threshold; Conditional Modulation of

Pain to assess pain inhibitory pathways; Start Back Screening

Tool Questionnaire to assess the presence of psychosocial

factors in pain; Dizziness Handicap Inventory questionnaire to

assess presence of dizziness; Tampa scale to evaluate

Kinesiophobia; Neck Disability Index Questionnaire to assess

cervical disability in ADLs and the Flexion Rotation Test to assess

cervical high ROM. Results: The Midas questionnaire presented

an increasing number of mild to moderate disability, along

with the Tampa scale for kinesiophobia. Despite these results,

the interviewees showed no signs of dizziness, psychosocial

factors, restriction of cervical and nociceptive ROM.

Conclusion: Up to the present time, the evaluated girls did

not demonstrate significant influence of the menstrual period

on the amplification of pain, headache and the possible

incapacity caused by them.

Keywords: Menstruation; Pain; Headache

Pablo Augusto Silveira da Silva

, Luiz Henrique Gomes Santos

Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé, MG, Brasil - UNIFEG

Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé, MG, Brasil - UNIFEG

Silva PAS, Santos LHG. A influência do período menstrual nos índices de cefaleia, incapacidade e

modulação da dor em mulheres jovens. Headache Medicine. 2018;9(2):55-60

56 Headache Medicine, v.9, n.2, p.55-60, Apr./May/Jun. 2018

SILVA PAS, SANTOS LHG

INTRODUÇÃO

A menstruação é um acontecimento que marca a vida

das mulheres, e seu primeiro episódio, menarca, represen-

ta o início da fase reprodutiva. Ocorre no período de alte-

rações físicas e psicológicas importantes, sendo influencia-

da por vários fatores, dentre eles, o clima, fatores genéticos

e étnicos, atividades físicas e o estado nutricional.

(1)

Normalmente, um ciclo menstrual ocorre de 21 a 35

dias, tendo em média 28 dias. É dividido em três fases,

folicular, ovulatória e lútea, sendo cada fase caracterizada

pelas mudanças nas secreções, pela hipófise anterior, dos

hormônios folículo estimulante e luteinizante, e de estrógeno

e progesterona, pelos ovários, fatores que as tornam mais

susceptíveis a quadros álgicos, quando comparado aos

homens.

(2)

A síndrome pré-menstrual é a mais significante das al-

terações, e os sintomas podem acontecer até duas semanas

antes da menstruação, causando mudanças emocionais,

comportamentais e físicas, exacerbadas com a chegada do

período menstrual. A fase lútea e os sintomas pré-menstruais

estão correlacionados, incluindo cefaleias, inchaço abdo-

minal, cólicas, mudanças de peso, irritabilidade, diminui-

ção de concentração, depressão e ansiedade.

(3,4)

Dentre os quadros álgicos e as síndromes mais co-

muns citam-se migrânea, cefaleia do tipo tensional, fibro-

mialgia, distúrbios temporomandibulares (DTM), artrite

reumatoide (AR), osteoartrite (OA) e síndrome do intestino

irritado (SII). A idade da mulher interfere na prevalência do

tipo de desordem que irá ter acometimento, por exemplo,

migrânea, DTM e SII ocorrem em maior evidência no auge

da época reprodutiva (18-50 anos), decorrente dos

hormônios ovarianos associados ao ciclo menstrual.

(5)

Estes estímulos nociceptivos por longo tempo no siste-

ma nervoso central podem levar a alterações funcionais e

estruturais, resultando em sensibilização central. Poderão

também ocorrer alterações em regiões do cérebro que es-

tão relacionadas com emoção, já que, durante a DMP, na

fase menstrual, podem ser associadas com ansiedade,

estresse e afetos negativos.

(6)

Em algumas circunstâncias, as cefaleias são relacio-

nadas à tensão no pescoço, e isso se explica pelo cruza-

mento dos nervos trigeminais aferentes e das fibras sensori-

ais dos nervos cervicais superiores, presentes no núcleo

trigeminocervical. Mesmo a cefaleia não estando relacio-

nada às disfunções musculoesqueléticas, a disfunção no

pescoço pode aumentar a sensibilização do núcleo

trigeminocervical. O estrogênio, que é um dos causadores

de cefaleia pré-menstrual, tem influência no aumento do

tamanho do campo receptor dos mecanorreceptores trige-

minais. A maior probabilidade para ocorrência da cefaleia

é durante os dois dias que antecedem a menstruação, au-

mentando nos dias de fluxo menstrual, principalmente nos

três dias posteriores ao primeiro dia. Nos dias que antece-

dem a menstruação, acontece queda dos níveis de estró-

geno, podendo estar associada com a fisiopatologia da

migrânea menstrual (MM). Outro fator que está correla-

cionado a esse acontecimento é o aumento nos níveis de

prostaglandinas que iniciará as dores de cabeça.

(7)

O objetivo deste estudo foi correlacionar os sintomas

de dor e cefaleia e alterações na mobilidade cervical com

o período menstrual em universitárias jovens.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa exploratório descritiva. O

projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa

do UNIFEG e aprovado sob parecer nº 2.268.314. A

pesquisa foi realizada em instituição de ensino superior na

cidade de Guaxupé-MG, no período de agosto a outubro

de 2017. Participaram da presente pesquisa 10 universitá-

rias (assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclare-

cido), devidamente matriculadas em cursos da área da

saúde, com faixa etária de 18 a 30 anos que apresentam

ciclo menstrual regular e fazem uso de métodos contra-

ceptivos.

Critérios de Inclusão

Mulheres jovens que apresentam ciclo menstrual re-

gular e mulheres que fazem uso de anticoncepcional

Critérios de Exclusão

Mulheres com alterações sensitivas, cognitivas e

motoras; mulheres que apresentem diagnósticos médicos

de lesões osteomioarticulares prévias; mulheres com histó-

rico de gestação prévia; mulheres que praticam atividade

física regularmente.

Protocolo de Avaliação

Neck Desability Index (NDI): O NDI consiste em dez

ítens relacionados à intensidade da dor, cefaleia, concen-

tração e diferentes atividades físicas (levantamento, cuida-

do pessoal, recreação, trabalho, condução, leitura e dor-

mindo) com seis possíveis respostas por item. A pontuação

de cada item varia de 0 a 5. A maior pontuação total

possível é 50, e essa pontuação é convertida em uma por-

centagem. Escores mais elevados representam níveis mais

elevados de incapacidade.

(8)

Headache Medicine, v.9, n.2, p.55-60, Apr./May/Jun. 2018 57

Dizziness Handicap Inventory (DHI): Foi desen-

volvido para avaliar os efeitos de autopercepção causa-

dos pela doença do sistema vestibular. Os ítens foram

subgrupos em três domínios de conteúdo que represen-

tam aspectos funcionais, emocionais e físicos de tonturas

e instabilidade.

(14)

Escala Tampa para Cinesiofobia (TSK): O TSK

é um questionário de 17 ítens desenvolvido para identifi-

car o medo de (re) lesões devido a movimentos ou ativi-

dades. Os ítens são classificados em uma escala Likert de

quatro pontos com possibilidades de pontuação variando

de "fortemente em desacordo" (pontuação=1) para "con-

cordar fortemente" (pontuação=4). As pontuações dos

ítens 4, 8, 12 e 16 são revertidas. Os escores totais vari-

am de 17 a 68.

(15)

Flexion Rotation Test: Para o teste de flexão-rota-

ção, a participante se encontra em decúbito dorsal em

uma maca. Foi solicitado para relaxar enquanto seu pes-

coço foi movido para a ADM final flexão cervical pelo

examinador. Nesta posição flexionada, a cabeça e o pes-

coço foram girados passivamente até possível dentro de

limites confortáveis.

(16)

RESULTADOS

As 10 participantes foram avaliadas nas fases pré,

durante e após o período menstrual. A algometria do ramo

oftálmico demonstrou crescimento da média entre a pri-

meira, segunda e terceira avaliações, de

= 3,45 ± 1

para = 3,95 ± 0,9 e = 4,68 +- 0,9; O mesmo ocor-

reu com os ramos maxilar, de

= 2,33 ± 0,5 para =

2,45 ± 0,7 e

= 2,68 ± 0,6 e mandibular de = 2,14

± 0,5 para = 2,33 ± 0,6 e = 2,79 ± 0,7. Nos

músculos trapézio superior de

= 3,40 ± 0,7 para =

3,43 ± 1 e = 4,10 ± 1; temporal de = 3,05 ± 1

para = 3,36 ± 0,7 e

= 3,75 ± 0,9; paravertebral de

= 7,03 ± 2,5 para = 8,22 ± 2,1e = 8,63 ± 1,5 e

tibial anterior de = 7,55 ± 2,1 para = 9,46 ± 2,2 e

= 9,58 ± 2,3 (p < 0,05); em epicôndilo lateral de =

4,41 ± 1,1 para = 4,79 ± 2,3 e = 4,85 ± 1,4 e

região occipital de

= 3,53 ± 0,9 para = 3,97 ± 0,9

e = 4,35 ± 1,2. Com isso, pode-se relacionar a baixa

no limiar de dor das entrevistadas com o período pré-mens-

trual que, foi aumentado ao longo dos períodos menstrual

e pós-menstrual (Tabela 1). Dados não estatisticamente sig-

nificativos, exceto para tibial anterior.

A modulação condicionada da dor (MCD) apresen-

tou-se com média crescente entre a primeira, segunda e

terceira avaliações dos ramos oftálmico, de

= 4,15 ± 1,2

Escala Visual Analógica de Dor (VAS): A VAS é

uma linha de 100 mm com dois pontos de extremidade,

aplicada a pacientes humanos capazes de responder a

comandos verbais e que poderiam descrever sua própria

quantidade de dor. Tem os pontos finais de "nenhuma dor"

(extremidade esquerda da linha) e, "pior dor possível" (ex-

tremidade direita da linha).

(9)

Questionário Midas: Neste questionário, as paci-

entes queixosas respondem a cinco questões, atribuindo

um ponto por cada dia em que, nos últimos três meses,

suas atividades diárias foram limitadas pela dor. O resul-

tado do questionário exprime-se numa pontuação que se

relaciona da seguinte forma com as necessidades de tra-

tamento: Escore 0-5 pontos (Incapacidade mínima); Es-

core 6-10 pontos (Incapacidade ligeira ou pouco fre-

quente); Escore 11-20 pontos (Incapacidade moderada);

Escore ≥ 21 pontos (Incapacidade grave).

(10)

Avaliação da sensibilidade dolorosa à pressão:

Os limiares de dor de pressão (PPTs) foram medidos com um

algômetro analógico de Fisher Dial, (Wagner Instruments,

Greenwich CT, EUA). Os PPTs dos participantes foram de-

terminados pelo aumento gradual da pressão proporciona-

da pelo algômetro (a uma taxa de 1 kg/s) até o momento

em que a sensação se tornou dolorosa (os participantes fo-

ram instruídos a dizer "parar" neste ponto). A algometria de

pressão foi considerada eficiente e confiável na exploração

dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na dor.

(11)

Inibição dolorosa endógena: Modulação Con-

dicionada da Dor: Para avaliar a modulação da dor con-

dicionada (CPM), medidas experimentais de dor foram

tomadas enquanto um manguito de oclusão foi inflado

para uma intensidade dolorosa e mantido nesse nível no

braço oposto (como um estímulo condicionante nocivo

heterotópico). O manguito foi inflado a aproximadamen-

te 200 mmHg/s até o momento em que a sensação se

tornou dolorosa (os participantes foram instruídos a dizer

"parar" neste ponto). Em seguida, houve adaptação por

trinta segundos ao estímulo e subsequentemente classifica-

ram sua dor em uma VAS. A medida de resultado para

CPM é a diferença entre a primeira pontuação de VAS

antes da inflação de manguito e o primeiro escore de VAS

durante a inflação de manguito.

(12)

Start Back Screening Tool: A ferramenta permite que

os clínicos estratifiquem os pacientes com base na presença

de indicadores prognósticos físicos e psicológicos potencial-

mente modificáveis para sintomas incapacitantes persisten-

tes. A ferramenta consiste em nove ítens e inclui construções

sobre dor, deficiência, medo, ansiedade e depressão. As per-

guntas 5-9 encapsulam características psicossociais.

(13)

A INFLUÊNCIA DO PERÍODO MENSTRUAL NOS ÍNDICES DE CEFALEIA, INCAPACIDADE E MODULAÇÃO DA DOR EM MULHERES JOVENS

58 Headache Medicine, v.9, n.2, p.55-60, Apr./May/Jun. 2018

SILVA PAS, SANTOS LHG

para = 4,62 ± 1,1 e = 5,04 ± 1,2; maxilar de =

2,66 ± 0,7 para = 3,07 ± 0,8 e = 2,94 ± 0,9 e

Mandibular de

= 2,49 ± 0,7 para =2,93 ± 0,8 e

= 2,90 ± 0,6 do nervo trigeminal. Nos músculos

Trapézio Superior de

= 3,83 ± 0,8 para = 4,35 ±

1,9 e

= 4,5 ± 1,2; temporal de = 3,23 ± 0,8 para

= 3,74 ± 1,1 e = 4,06 ± 1,5; paravertebral de =

7,38 ± 3,1 para

= 9,46 ± 3,6 e = 9,51 ± 3,1 e

tibial anterior de

= 7,54 ± 2 para = 10,91 ± 4,7 e

= 9,91 ± 2,4 (p < 0,05); em epicôndilo lateral de

= 5,01 ± 1,1 para = 5,53 ± 3,3 e = 5,53 ± 1,8

e região occipital de = 3,93 ± 0,9 para = 4,60 ± 2

= 4,54 ± 1,5. Foram obtidos dados de algometria e

MCD, que demonstrou média maior para o limiar de dor

quando aplicado um estímulo doloroso externo, fato que

mostra não haver alteração das vias inibitórias de dor

durante as fases pré, durante e após o período menstrual

(Tabela1). Dados não estatisticamente significativos, exceto

para tibial anterior.

Para a função cervical houvera médias decrescentes

entre a primeira, segunda e terceira avaliações, de

= 10

± 3,7 para

= 7,6 ± 4,1 e = 6,3 ± 4,5; Estes repre-

sentam incapacidade cervical branda durante as fases pré,

durante e após o período menstrual. Para o questionário

Midas, também houve média decrescente durante as três

avaliações – de

= 8,2 ± 6,5 na primeira avaliação para

= 6,8 ± 7,6 na segunda avaliação e = 7,3 ± 7,6 na

terceira avaliação, que representa incapacidade leve em

relação à cefaléia durante as fases do período menstrual.

Para a intensidade da dor as médias foram decrescentes

ao longo das avaliações, de

= 3 ± 2,8 para = 2,1 ±

1,9 e

= 1,4 ± 1,3; demonstrou a não influência do

período menstrual em relação à intensidade de dor. Os

dados mostram a não interferência do período menstrual

em relação à tontura e aspectos psicossociais. Constata-

dos pelo DHI que apresentou média decrescente de

10,2 ± 9,7 para = 6,4 ± 6,7 e = 5,4 ± 7,7. Mesmo

observado no Starback e Tampa de

= 2,9 ± 1,9 para

= 2,1 ± 1,4 e = 1,8 ± 1,3; = 30,5 ± 4,2 para

= 29 ± 3,1 e = 30,2 ± 4,7 respectivamente. Dados

não estatisticamente significativos (Tabela 2). Para mobili-

dade cervical, o FRT não apresentou alterações de mobili-

dade, demonstrado pelas médias de

= 49 ± 8 (D), 43

± 10 (E) para = 54 ± 6 (D), 44 ± 8 (E) e = 54 ± 7

(D), 47 ± 19 (E). Dados não estatisticamente significati-

vos (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A presente pesquisa é pioneira na avaliação da dor,

mobilidade cervical e cefaléia em mulheres jovens durante

Headache Medicine, v.9, n.2, p.55-60, Apr./May/Jun. 2018 59

as fases pré, durante e após o período menstrual. Os resul-

tados indicam que as participantes apresentaram baixo li-

miar de dor, maior incapacidade cervical e incapacidade

decorrente da cefaleia na fase pré-menstrual, se compara-

dos às demais fases, que apresentaram média decrescente.

Porém, em relação à modulação condicionada da dor,

não apresentaram alterações nas vias inibitórias de dor.

O estudo em questão sugere um questionamento, pois

as participantes não apresentaram consideráveis alterações

(relacionadas aos parâmetros analisados em relação à sen-

sibilidade dolorosa e à funcionalidade), haja vista que es-

tudos de neuroimagem funcional demonstram que mulhe-

res com síndromes dolorosas apresentam anormalidades

do sistema nervoso central, resultantes da relação com ex-

periência de dor durante a menstruação. Durante as fases

lútea e folicular, o tônus simpático, inflamação, produção

de prostaglandinas e sintomas afetivos estão no pico, en-

quanto que os sistemas inibitórios descendentes estão em

baixa. Com isso, pode-se explicar o porquê a fase pré-

menstrual é acompanhada do aumento da vulnerabilidade

a várias desordens dolorosas.

(8,9)

No entanto, estímulos

nociceptivos vindos da periferia podem gerar reorganiza-

ção adaptativa para reduzir o impacto da menstruação

acompanhada de dor.

(17)

Estes dados contrariam os resultados desta pesquisa,

já que as participantes não apresentaram consideráveis al-

terações de dor durante a menstruação. Todavia, Máximo

et al.

(18)

avaliaram o limiar de dor à pressão em mulheres

que utilizavam contraceptivos hormonais, demonstrando

que possuem maior limiar de dor em relação a mulheres

que não fazem uso de contraceptivos. Na pesquisa de Balter

et al.

(19)

participaram 39 mulheres que foram divididas em

dois grupos (22 com menstruação normal e 17 que faziam

uso de contraceptivo hormonal), e os resultados demons-

traram aumento nos níveis de estrogênio e progesterona

somente nas mulheres que não faziam uso de contraceptivos

hormonais. Ou seja, mulheres que fazem uso de anticon-

cepcionais podem não apresentar consideráveis alterações

hormonais, e, consequentemente, não apresentam altera-

ções dolorosas durante o período menstrual, o que corro-

bora a presente pesquisa.

Em relação à modulação condicionada da dor, a qual

não apresentou alteração durante as avaliações, Teepker

et al.

(20)

avaliaram a influência do período menstrual na

inibição dolorosa endógena e não encontraram mudan-

ças significativas durante as avaliações realizadas. Estes

têm como provável explicação a não interferência das al-

terações hormonais (que ocorrem durante o período mens-

trual) nas vias inibitórias de dor.

Karch et al.

(21)

avaliaram 2.600 mulheres no impacto

das alterações hormonais na migrânea e cefaleia do tipo

tensional. Participaram da pesquisa de Pavilovic et al.

(22)

1.697 mulheres com dor crônica no pescoço relacionada

ao período menstrual. E ambos utilizaram o questionário

Midas na avaliação, onde os resultados demonstraram

aumento significativo da pontuação do questionário du-

rante o período menstrual. Dados que vão contra a pre-

sente pesquisa, a qual apresentou média decrescente ao

longo do período menstrual.

Sobre a intensidade da dor, as participantes apre-

sentaram EVA leve e que se manteve constante durante as

avaliações, fato que corrobora com a pesquisa de Balter

et al.,

(19)

que avaliaram a intensidade da dor e ambos os

grupos apresentaram dor no pescoço constante. Os mes-

mos também avaliaram a incapacidade cervical nas AVD's,

e observou que as participantes não apresentaram mu-

danças significativas, exceto em relação ao tempo, onde

demonstraram menor incapacidade durante a menstrua-

ção.

Vários estudos mostram os efeitos da fase pré-mens-

trual nas mulheres que incluem cefaleia, irritabilidade, di-

minuição da concentração, ansiedade e depressão.

(3-5)

Porém, Yonkers et al.

(23)

avaliaram a influência do contra-

ceptivo hormonal cíclico na expressão da síndrome pré-

menstrual de 490 mulheres divididas em dois grupos (103

mulheres que utilizavam contraceptivos hormonais e 387

que não utilizavam contraceptivos hormonais) e constata-

ram que as mulheres que faziam uso de contracepção

hormonal demonstraram escores de mudança pré-mens-

trual significantemente menores, particularmente em rela-

ção a sintomas físicos, irritabilidade e depressão quando

comparados as mulheres que não utilizavam contraceptivos

hormonais.

CONCLUSÃO

Até o presente momento, as jovens avaliadas não de-

monstraram influência significativa do período menstrual

na amplificação do quadro de dor, cefaleia e a possível

incapacidade ocasionada por eles.

O seguimento da pesquisa poderá afirmar novas pre-

missas relacionadas à pesquisa. Além de sugerir partici-

pantes que não realizem uso de contraceptivo hormonal.

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Correspondência

Luiz Henrique Gomes Santos

profluizhenrique@yahoo.com.br

Recebido: 12 de junho de 2018

Aceito: 30 de junho de 2018

SILVA PAS, SANTOS LHG

Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018 61

Management of psychiatric comorbidities in migraine

Manejo das comorbidades psiquiátricas na migrânea

Mario Fernando Prieto Peres

1,2

, Marcelo Moraes Valença

, Raimundo Pereira Silva-Neto

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil

Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazil

Federal University of Pernambuco, Recife, Brazil

Federal University of Piauí, Teresina, Brazil

Peres MFP, Valença MM, Silva-Neto RP. Management of psychiatric comorbidities in migraine.

Headache Medicine. 2018;9(2):61-67

VIEW AND REVIEW

ABSTRACT

Psychiatric commorbidities are one of the main issues in

migraine management. Diagnosis and treatment strategies are

deeply affected by mental health diagnosis and symptoms.

Depression and anxiety has been the most studied topics, anxiety

aspects such as excessive worry, inability to control worries,

inability to relax are highligheted. It is also reviewed in this

paper data on the relation of psychiatric symptoms and

migraine; the rationale for using a symptom-based approach;

how migraine overlaps with anxiety, ADHD, and bipolar

symptoms. Screening tools addressing specific mental health

topics are discussed, as a comprehensive approach for frequent

acute medication intake considering psychiatric comorbidity.

An algorythm is proposed for the general management of

psychiatric comorbidity in migraine.

Keywords:

Migraine; Psychiatric comorbidities; Anxiety;

Depression; Bipolar; ADHD

RESUMO

As comorbidades psiquiátricas são um dos principais pro-

blemas no manejo da migrânea. As estratégias de diagnós-

tico e tratamento são profundamente afetadas pelos diag-

nósticos e sintomas na esfera da saúde mental. Depressão e

ansiedade têm sido os tópicos mais estudados, aspectos de

ansiedade como preocupação excessiva, incapacidade de

controlar preocupações e incapacidade de relaxar são ele-

vados. Também é revisado neste artigo os dados sobre a

relação entre sintomas psiquiátricos e migrânea; a justifica-

tiva para usar uma abordagem baseada em sintomas; como

a enxaqueca se sobrepõe a ansiedade, TDAH e sintomas

bipolares. Ferramentas de triagem abordando tópicos espe-

cíficos de saúde mental são discutidas, como uma aborda-

gem abrangente para ingestão freqüente de medicação agu-

da onsiderando comorbidade psiquiátrica. Um algoritmo é

proposto para o tratamento geral da comorbidade psiquiá-

trica na migrânea.

Palavras-chave:

Enxaqueca; Comorbidades psiquiátricas;

Ansiedade; Depressão; Bipolar; TDAH

INTRODUCTION

Migraine is a neurological condition affecting near 12%

of the population worldwide,

(1)

considered to be the third

most disabling disorder in adults less than 50 years-old age.

(2)

Psychiatric comorbidities have been linked to migraine,

interfering substantially with its diagnosis and treatment.

Anxiety and mood disorders have been the most studied

conditions, shown to be 2-10 times more common in migraine

when compared to healthy controls in general population.

(3)

In clinical settings, psychiatric comorbidities lead to

poorer quality of life

(4)

more health care expenditures,

(5)

increase risk for progression from episodic to chronic

migraine,

(6)

being a more difficult to treat patient.

(7)

In this paper we review the relevant data on psychiatric

commorbidity in migraine, propose algorythms for its

management and how the field have to move in the next

five years.

Psychiatric disorders in the population

Psychiatric disorders are common and debilitating

conditions. Although overlap between mental health diseases

62 Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018

PERES MFP, VALENÇA MM, SILVA-NETO RP.

is the rule, the field divides in several areas, the following

are the ones considered to be the most prevalente and

relevant: mood disorders (major depression, bipolar

depression), substance abuse disorders (nicotine, alcohol,

cannabis, cocaine), anxiety disorders (generalized anxiety

disorder, panic disorder, phobias), psychotic disorders

(schizophrenia, psychosis).

(8)

The prevalence of having any mental health disorder

have been found to be 15.4% worldwide, ranging from

12.1% in low/lower-middle income countries to 15.4% for

upper-middle and to 17.0% in high-income.

(9)

The global burden of disease study calculated disability-

adjusted life years (DALYs) by the sum of years of life lost

due to premature mortality (YLL) and years lived with disability

(YLD), showing major depression the 11th cause of DALYs.

Considering YLDs, seven out of the 19 highest where men-

tal health disorders (Major depression, #2, anxiety disorders,

#7; drug use disorders, #12; alcohol use disorders, #15;

bipolar disorder, #17; schizophrenia, #18; dysthymia,

#19; while pain disorders ranked also very high, including

migraine being #8.

(2)

Psychiatric comorbidities in migraine

Psychiatric comorbidities are common in migraine

patients, affecting its management considerably. Studies in

general population, clinical settings, tertiary headache

specialty centers have all shown high rates of psychiatric

diagnosis in migraine, particularly more in women, in

patients with aura, and in chronic versus episodic migraine

subjects.

(10)

Depression and anxiety disorders have been

the most studied topics, as shown in the Graph 1.

Epidemiological studies suggest a bidirectional

relationship between depression and migraine,

(11)

high

prevalence of bipolar disorders and a significant impact

have been described, particularly in bipolar II women,

migraine with aura or cyclothymic temperament.

(12)

In ge-

neral, psychiatric symptoms are associated with severe

migraine-related disability.

(11)

Diagnostic approach of psychiatric disorders in

headache patients

The diagnosis of psychiatric disorders are challenging

for all specialties dealing with headache patients, from

family practice physicians to headache specialists. Training

in psychiatry is limited among neurologists and other

clinical specialties. Diagnosis in psychiatry, like in

headache disorders, is based in clinical, subjective

information given by patients, analyzed and defined by

physicians throughout a non-biological, arbitrary criteria.

As important as taking headache related clinical history

for diagnosis according to the International Classification

of Hedache Disorders

(13)

is a mental health history for

defining not only psychiatric disorders associated with

headaches but physical and mental symptoms that could

interfere with patients quality of life.

The approach to the psychiatric diagnosis in headache

patients has the difficult task of stablishing what is cause

what is consequence, or even if a third factor could be

causing both conditions, such as hormonal, metabolic, re-

nal, hepatic, or cardiovascular disorders, trauma, substances

(medications, alcohol, caffeine, other drugs). A detailed

clinical history plays pivotal role in determining the time of

occurrence and causality between one or another condition,

however, a memory recall bias limits aperfect definition.

Like in headache disorders, the concepts of spectrum

and/or continuum in psychiatric disorders are critical. The

current understanding of bipolar disorders consider a wide

variety of clinical presentations.

(14)

Overlap between

psychiatric disorders, in diagnostic criteria and symptoms

occurs. As the migraine/tension-type headache continuum

is familiar for the headache care physician, continuums

between depression and anxiety, anxiety and ADHD,

bipolar spectrum and ADHD are part of daily clinical di-

lemas for the psychiatrist,

(15)

and naturally should also

happen in the management of psychiatric comorbidity in

migraine patients. More complexity adds to the issue when

migraine is considered, as a possible spectrum/continuum

between migraine and anxiety, as migraine and mood

disorders exist.

When looking at anxiety and mood related symptoms

one may understand how much of migraine features are

actually part of psychiatric symptoms or exacerbate them.

Graph 1. Number of studies published with migraine and psychiatric

comorbidity keywords appearing in title (PubMed)

Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018 63

In generalized anxiety disorder (GAD) diagnosis, criteria

C symptoms are very influenced by chronic headaches and

headache attacks, including sleep complaints, irritability,

muscle tension, concentration, and fatigue, all occurring

prior, during or after the headache phase (Table 1).

In depression, the two main symptoms, loss of pleasure

and mood are directly affected by pain experience. Other

symptoms such as decrease or excessive sleep, fatigue, poor

concentration, psychomotor retardation, can also be part

of the migraine attack. Weight loss or gain, guilt, and death

thoughts are not part of migraine.

In addition, when further analyzing mood swings in

bipolar depression, the clear depressive mood of being in

a headache attack, and the swing to a pain-free state is

Figure 1. Venn diagram showing the overlap in symptoms between migraine and ADHD, anxiety and bipolar disorders.

MANAGEMENT OF PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN MIGRAINE

already a mood fluctuation, confounding diagnosis.

Migraine itself maybe a factor for a specific modulation,

possibly interfering in how comorbidities develop over time.

In the Venn diagram we exemplify how migraine

interacts with ADHD, anxiety and the bipolar spectrum

symptoms, where irritability lies in the middle, being part

of four clinical syndromes.

The diagnostic based approach can be performed

through a referral to a psychiatrist or psychologist, or

performed by the headache care provider, using screening

and diagnostic tools such as CIDI (Composite International

Diagnostic Interview) or SCID (Standardized Clinical

Evaluation),

(16)

based on DSM-V, or individually, using

specific self-report measures by asking patients to com-

plete paper-and-pencil, tablet or smartphone-based tools.

Another way of assessing psychiatric comorbidities in

migraine is by a symptom-based approach.

Rationale for the symptom-based approach in

migraine psychiatric comorbidity

Symptom-based approach is a new paradigm in men-

tal health research.

(17)

Diagnosis in headache as in mental

health is based in clinical criteria, where classification systems

try to find cluster of symptoms and define specific diagnosis,

separating one disease to another. Defining disorders as

separate entities is important for the advance of medicine,

but this has brought an artificial concept, lacking the fact

that most of disorders overlap. In addition, mental health

64 Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018

PERES MFP, VALENÇA MM, SILVA-NETO RP.

symptoms may occurr and afffect substantially the migraine

clinical picture and response to treatment, therefore mental

health diagnosis should consider subsyndromic diagnosis,

and even further, looking at main symptoms, such as

excessive worry, irritability, lack of control anxiety or inability

to relax.

We studied recently anxiety and mood symptoms in a

symptom-based approach.

(18)

We found anxiety symptoms

were more relevant in migraine than depression, where

physical symptoms were more commonly related than

psychological, such as felling down and deaths thoughts.

Figure 2. Odds ratios for migraine risk according to anxiety (left) and depression symptons (right)

Moreover, the most significant aspects found in migraine

sufferers versus controls where not being able to control

worrying, if occurring on a daily basis showed OR of 49.

Trouble relaxing, excessive worry, and being anxious, all

on a daily basis range OR near 25, as shown in Figure 2,

much higher than the 2 to 10 range found in all previous

epidemiological studies.

When choosing the strategy of self-administered

screening and get more information on specific aspects of

psychiatric comorbidities in migraine one may consider the

following tools as shown in Table 2.

Other relevant mental health related aspects

Other mental health aspects are important, not only in

general population and across several cultures but also in

headache patients. Optimism, pessimism, catastrophization,

religiosity/spirituality, traumatic life events need further studies

on how they are related to symptoms, psychiatric diagnosis

and their influence in migraine management.

Treatment challenges

After choosing the ideal approach according to the

setting of headache provider, and getting a correct diagnosis,

treatment challenges arise.

Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018 65

One of the main issues in migraine management is

medication overuse. Its approach has to be tailored and

therapy choosen according to how medication overuse is

classified. For management purposes is important to stratify

acute medication/analgesic use in headache patients in

five different categories.

First is when daily intake is excessive because headaches

are frequent, analgesic use then is just the consequence of

having frequent headaches, no cause relationship exist.

Second is when acute medication is causing side effects,

such as tachycardia, insomnia, sleepiness, concentration

problems, gastritis, tremor. Third when psychiatric comorbidity

lead migraineurs to be more prone to excessive use, because

of lack of control in anxiety or ADHD(18), or fear of having

a headache(19); fourth when analgesic intake is causing a

headache through rebound; and fifth is when a substance

abuse disorder is present. All topics may occurr together but

has different management approaches (Figure 3).

Psychiatric commorbidity algorithm management

in migraine patients

In Figure 4 we find a symptom-based and diagnostic

approach to psychiatric comorbidity in migraine. As observed

in Figure 1, irritability is part of anxiety, ADHD and bipolar

diagnosis. If it is present in the migraineur one may have to

explore the correct diagnosis, also considering the possibility

of all occurring altogether. Sometimes the definition would

be done in a therapeutic trial. All patients should be given

a nonpharmachological customized prescription, whereas

according to what is present, the pharmachological

regimem should be choosen. Associations of different drug

classes may be needed. Sleep problems could shift toward

a different approach, but this is not being further considered

in this paper.

Many of the medication may cause weight gain, what

can decrease patient stisfaction, reducing adherence, as

well as lead to clinical complications, such as obesity, dia-

betes, hypertension and other. In this case, a specific strategy

should be inserted, with dietary and physical exercise advise

and medications such as topiramate, melatonin or

stimulants.

Expert commentary

I (MFPP) find in my clinical practice the symptom-

based approach a lot more suitable for the management of

psychiatric comorbidity in migraine than the full-blown, DSM

diagnosis approach. When the disorder is severe, diagnosis

MANAGEMENT OF PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN MIGRAINE

Figure 3. Frequent acute medication decision tree.

* Limit analgesic intake may exacerbate anxiety in daily headache patients.

Figure 4. Psychiatric commorbidity algorithm management in migraine patients

* Complete decision tree for anxiety disorders in Figure 5.

** Olanzapine and quetiapine have antidepressant effect and anedoctal efficacy in migraine; *** Lamotrigine is a good choice for bipolar disorder but limited

evidence in migraine prevention; # Amytriptilin needs doses 75 mg or higher for antidepressant efficacy; ## SSRIs such as fluoxetine and sertraline failed

migraine prevention trials, citalopran, escitalopran, paroxetine are better options.

66 Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018

PERES MFP, VALENÇA MM, SILVA-NETO RP.

become easier, but many patients bring only the main

symptom and will not fill out complete diagnostic criteria.

Referring to a psychologist or psychiatrist for a diagnosis

is often difficult, due to availability, timing, and clinical

severity, therefore, the symptom-based approach and the

use of diagnostic self-administered tools speed up patients

management.

The more severe cases are definitely more complex in

psychiatric comorbidity, with more severity and more features

involved, refractory patients are in general not diagnosed

or not well managed in their mental health needs.

Although an evidence-based guideline is ideal, some

caveats from our clinical experience we would like to share,

as this topic allows. Olanzapine is very effective and fast,

may be difficult to manage in long term, because of weight

gain and metabolic consequences, but for initial therapy is

equally effective for severe headaches, severe depression,

refractory insomnia, and anxiety. When patients are stabilized

one may shift to a more long term strategy.

If depression and sleep are the most important aspects,

mirtazapine is one of the most effective antidepressives, being

weight gain limits its use in long term. Escitalopram is in

our experience the most effective of the SSRIs, not only for

depression and anxiety, but also effective for migraine control,

although fluoxetine and sertraline failed migraine prophylaxis

trials, and limited evidence for others SSRIs, escitalopram

has been one of the main options in my clinical practice in

the past 15 years.

For patients with anxiety, sleep problems and migraine,

and some depression (not severe) agomelatine appears to

be a safe option. It is not clear to me yet whether melatonin

could have the same effect.

If ADHD is suspected, don't be affraid of a stimulant

trial, the experience is favorable not only for ADHD symptoms

but also for migraine control.

It gets more complicated when you think the overlap

with depression/bipolar spectrum, anxiety and ADHD

themselves, without considering other pain disorders, other

headache disorders, and migraine headaches.

Five-year view

In this topic, we bring a speculative viewpoint on how

the field will evolve in 5 years time. One view is derived

from what is desireable but other is what actually may

happen if nonpharmaceutical stake holders don't move in

the right direction.

Pharmaceutical companies invest annually 60 billion

US$ in drug discovery, whereas the NIH budget for

medicine is 30 billion. Notwhistandly, 90 billions are spent

in marketing by pharmaceutical companies. Only for

comparison, 600 billion is spent annually in defense.

(20)

Therefore, one may not expect any extreme change in

medical discoveries when 20 times more is spent in war

than in health.

Nowadays innovation in health sciences is not patient

centered. Many effective therapies could be discovered if

investment in psychological, physical, dietary-based

treatments were studied. In addition, pharmachological

options deserving more studies, such as non patent protected

medication (old medications, vitamins, minerals, herbs). But

the reality is that only new drugs with financial return on

investment have the chance to be studied.

The new era of CGRP monoclonal antibody compounds

may bring some insights for the treatment of psychiatric

comorbidity itself or even opening windows in psychiatric

therapy. CGRP is realeased in the bed nucleus of the stria

terminalis, and has been related to reward and anxiety

mechanisms.

(21)

Key issues

1. Psychiatric comorbidity is an important topic in

migraine management

2. Depression has been the most studied topic but

anxiety symptoms have the strongest connection in migraine

patients.

3. The symptom-based approach is usefull approaching

mental health aspects in migraine patients.

4. Generalized anxiety disorder symptoms such as fa-

tigue, irritability, muscle tension, concentration, and sleep

complaints are common issues in migraine patients.

5. Migraine overlaps with anxiety, ADHD, and bipolar

symptoms, irritability connects all.

6. Screening tools addressing specific topics maybe

usefull in psychiatric comorbidity assessment.

Figure 5. Decision tree for the diagnosis of anxiety disorders.

PTSD: Postraumatic stress disorder

OCD: Obsessive-compulsive disorder

GAD: Generalized anxiety disorder

Headache Medicine, v.9, n.2, p.61-67, Apr./May/Jun. 2018 67

7. Frequent acute medication intake may occur in five

different situations: a) increase in intake is just because

headaches are frequente (non-causality), b) acute

medication is causing side effects, c) rebound, d) psychiatric

is predisposing acute medication intake, and e) there is a

substance abuse disorder.

8. Consider also other anxiety diagnosis in migraineus

including PTSD, OCD, panic, and phobias.

9. An algorythm (proposed in this paper) may be followed

in psychiatric comorbidity management in migraine.

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Correspondence

Mario Fernando Prieto Peres, MD, PhD

R Joaquim Eugenio de Lima, 881 cj 709

01403-001, São Paulo, Brazil

+55 11 3285-5726

mariop3r3s@gmail.com

Received: June 22, 2018

Accepted: June 24, 2018

MANAGEMENT OF PSYCHIATRIC COMORBIDITIES IN MIGRAINE

68 Headache Medicine, v.9, n.2, p.68-71, Apr./May/Jun. 2018

Síndrome de cefaleia e défices neurológicos transitórios

com linfocitose no LCR (HaNDL)

Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid

lymphocytosis (HaNDL)

Laryssa Crystinne Azevedo Almeida, Marcelo Moraes Valença

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco,

Cidade Universitária, Recife, Pernambuco, Brasil

Almeida LCA, Valença MM. Síndrome de cefaleia e défices neurológicos transitórios com linfocitose no LCR (HaNDL)

Headache Medicine. 2018;9(2):68-71

VIEW AND REVIEW

RESUMO

Os autores fazem uma revisão narrativa sobre a "síndrome

de cefaleia e défices neurológicos transitórios com linfocitose

no LCR" (syndrome of transient headache and neurologic deficits

with cerebrospinal fluid lymphocytosis, HaNDL), distúrbio raro,

subdiagnosticado, de pouco conhecimento por médicos

especializados no atendimento na emergência. São comen-

tados aspectos do quadro clínico, diagnóstico, prognóstico

e tratamento.

Palavras-chave: Enxaqueca; HaNDL; Cefaleia

ABSTRAC T

The authors make a narrative review on "headache syndrome

and transient neurological deficits with cerebrospinal fluid

lymphocytosis (CRL)," a rare, underdiagnosed disorder of little

knowledge by physicians specializing in care in the emergency

room. Aspects of the clinical picture, diagnosis, prognosis, and

treatment are discussed

Keywords: Migraine; HaNDL; Headache

INTRODUÇÃO

A síndrome de cefaleia e défices neurológicos transi-

tórios com linfocitose no LCR é uma desordem rara,

(1-4)

autolimitada e de curso benigno, que se caracteriza por

episódios de cefaleia semelhante à migrânea,

(5)

associa-

das a défices neurológicos e um aumento na contagem de

linfócitos no LCR, apresentações essas que se resolvem es-

pontaneamente em aproximadamente três meses. Já foi cha-

mada como cefaleia pseudomigranosa

(6-7)

pelas caracterís-

ticas semelhantes à migrânea.

(8)

Encontra-se descrita na

International Classification of Headache Disorders (ICHD

- 3 beta - 2013)

(9)

como uma cefaleia secundária na cate-

goria cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não

vascular.

FISIOPATOLOGIA

A síndrome foi primeiramente descrita na literatura em

1981 por Bartleson e colaboradores

(5)

em uma série de sete

pacientes como uma "desordem inflamatória subjacente do

sistema nervoso central". Cerca de três décadas após a pri-

meira descrição, a etiopatogenia exata do processo perma-

nece desconhecida. Estudos de neuroimagem

(10-17)

mostram

um atraso na perfusão sem aumento da difusão e um estrei-

tamente das artérias cerebrais durante as crises em áreas

cerebrais correspondentes às manifestações clínicas. Estu-

dos com ultrassonografia com Doppler transcraniano mos-

tram alterações do fluxo de artérias intracranianas.

(16,18)

Headache Medicine, v.9, n.2, p.68-71, Apr./May/Jun. 2018 69

Estudos usando EEG evidenciaram alterações elétricas do

córtex cerebral,

(16)

tipicamente no hemisfério contralateral

às manifestações neurológicas.

(19-21)

Porém, as alterações

eletroencefalográficas e no SPECT nem sempre se corre-

lacionam com a topografia do déficit neurológico focal.

(19)

Alterações no potencial evocado visual podem também ser

encontradas.

(22)

Muitos pacientes descrevem a apresenta-

ção de pródromos febris sugestivas de doenças virais,

(23)

havendo descrição de detecção de partículas virais por

meio do PCR do Herpes Virus

(20, 24)

tipos 6 e 7, anticorpos

séricos IgM positivos para CMV

(7)

e o relato recente de

autoanticorpos séricos para a subunidade do canal de cál-

cio tipo-T voltagem-dependente (CACNA1H),

(25)

servindo

como subsídios para reforçar a teoria de que uma auto-

imunidade

(26)

esteja ligada ao processo desencadeante da

desordem, porém mais estudos precisam ser desenvolvidos.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

É importante destacar que a maior parte dos pacien-

tes com esta síndrome não apresenta história pregressa de

migrânea. A maior série de casos, publicada (50 pacien-

tes) por Gómez-Aranda e coautores,

(4)

mostrou que a

síndrome foi mais comum em homens (68%), na idade

entre 14 e 39 anos e apresentando uma média de três

crises por paciente (variando entre 1 e 12 por paciente).

Todos os pacientes apresentaram uma cefaleia de intensi-

dade moderada a grave e a sintomatologia predominante

foi: alterações sensitivas (66%), seguida de fraqueza motora

(42%) e queixas visuais (18%). Também foram descritos

casos que apresentaram afasia, disartria e convulsões. Al-

terações da consciência, com estado de confusão mental

de instalação aguda, pode acontecer.

(27-31)

Um caso de

oftalmoplegia externa completa foi também descrito.

(32)

Foi

demonstrado que a síndrome pode cursar com aumento

importante da pressão intracraniana, evidenciada por ní-

veis altos na pressão do LCR, associada a clínica compatí-

vel: vômitos, papiledema

(33)

e piora da intensidade da

cefaleia. O episódio pode ser precipitado por angiografia

cerebral.

(34)

Na população pediátrica,

(6,23,35-37)

a síndrome

é incomum, mas é descrito na literatura alguns casos, cur-

sando com apresentação clínica atípica, no contexto de

um estado confusional agudo.

(38)

Diagnóstico

O diagnóstico desta condição é eminentemente fun-

damentado em critérios clínicos e de alterações no LCR. A

ICHD 3 beta

(9)

define os seguintes critérios diagnósticos:

A. Episódios de cefaleia de tipo enxaqueca preen-

chendo os critérios B e C.

B. Os dois seguintes:

1. Acompanhados ou imediatamente precedidos do

início de, pelo menos, um dos seguintes défices neurológi-

cos transitórios, com duração > 4 horas:

a) Hemi-hipostesia

b) Disfasia

c) Hemiparesia

2. Associada a pleocitose linfocitária (>15 leucó-

citos/μL), com exames de neuroimagem normais, exame

bacteriológico do LCR negativo e outros testes para investi-

gação etiológica também negativos;

C. Evidência de causalidade demonstrada por um ou

pelos dois seguintes:

1. O agravamento da cefaleia e dos défices neuroló-

gicos transitórios foram concomitantes ou levaram ao seu

diagnóstico;

2. A melhoria da cefaleia e dos défices neurológicos

transitórios foram concomitantes;

D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da

ICHD-3 beta.

É importante reforçar que a "síndrome de cefaleia e

défices neurológicos transitórios com linfocitose no LCR"

deve ser um diagnóstico de exclusão,

(39)

já que distúrbios

mais graves e de consequências permanentes podem apre-

sentar a mesma sintomatologia, como os acidentes vascu-

lares encefálicos, ataques Isquêmicos transitórios ou

meningoencefalites. Um caso de encefalite Anti-receptor

de N-Methyl-D-Aspartate apresentou características clíni-

cas muito sugestivas de HaNDL, com exceção dos anticorpos

IgG no LCR do paciente.

(39)

É válido ainda ressaltar que se

deve atentar para o diagnóstico diferencial com outras

cefaleias, como a migrânea hemiplégica familiar tipos 1,

2 ou 3 e migrânea hemiplégica esporádica, também des-

critas no ICHD- 3 beta como uma migrânea com aura

incluído fraqueza motora, que tipicamente não cursa do

pleocitose no LCR, mas raramente podem apresentá-la.

Tratamento

Diante do diagnóstico com base na exclusão de ou-

tras causas

(6,33,40-41)

que não podem ter o seu tratamento

adiado (uso de trombolíticos no AVEs,

(17, 42)

antibióticos

nas meningoencefalites) evita-se que o paciente seja sub-

metido a procedimentos invasivos para esclarecimento di-

agnóstico e internamento prolongado.

Entendendo-se a fisiopatologia da síndrome como um

evento de hipoperfusão cerebral, alguns trabalhos defen-

SÍNDROME DE CEFALEIA E DÉFICES NEUROLÓGICOS TRANSITÓRIOS COM LINFOCITOSE NO LCR (HANDL)

70 Headache Medicine, v.9, n.2, p.68-71, Apr./May/Jun. 2018

ALMEIDA LCA, VALENÇA MM

dem o uso de nimodipino e magnésio, estratégia semelhan-

te à usada no vasoespasmo cerebral; entretanto, ainda não

foram comprovados os benefícios dessas medidas na pre-

venção de recorrência de crises de déficits neurológicos tran-

sitórios. Para a clínica de hipertensão intracraniana, alguns

autores defendem a ideia do uso de glicocorticoides na

abordagem do evento, supondo-se a natureza inflamatória

do processo, porém, sem eficácia comprovada. Outras es-

tratégias de redução da pressão intracraniana podem ser

usadas, como uso de acetazolamida,

(43)

que atua por meio

de mecanismo não dependente de inflamação, diminuin-

do fundamentalmente a produção de LCR.

Não se deve esquecer que a síndrome está intrinseca-

mente ligada a uma condição álgica, sendo a abordagem

da cefaleia, que na maioria das vezes é de moderada a

forte intensidade, de fundamental importância na terapêu-

tica, lançando mão de medicações abortivas e, caso ne-

cessário, adoção de medidas profiláticas.

Prognóstico

Na grande maioria dos casos, o prognóstico da

síndrome é excelente, apresentando resolução completa

das alterações clínicas e do LCR em cerca de três meses.

Podem ocorrer recorrências dos episódios de défices neu-

rológicos neste período, contudo, a persistência prolonga-

da de sequelas neurológicas deve levar a outras hipóteses

diagnósticas, já que esta condição, por definição, possui

caráter autolimitado.

CONCLUSÃO

O diagnóstico diferencial entre HaNDL e migrânea

hemiplégica familiar pode ser difícil, já que ambas pactu-

am em algumas características. O histórico de múltiplas

crises em curto intervalo de tempo, o sexo masculino e a

idade compatível são fatores que corroboraram a hipótese

de HaNDL. É importante destacar a importância do estudo

do LCR para se realizar a diferenciação entre estas duas

entidades, já que a linfocitose é característica da HaNDL.

O conhecimento sobre esta doença é importante para que

se aumente o grau de suspeição em pacientes que apre-

sentam quadros clínicos compatíveis e já foram intensa-

mente investigados e não apresentaram resultados conclu-

sivos, reduzindo assim o tempo de internamento e a reali-

zação de procedimentos invasivos desnecessários. O es-

clarecimento sobre o caráter muitas vezes benigno e

autolimitado da doença pode contribuir para diminuir o

grau de ansiedade nos pacientes e em seus familiares.

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Correspondência

Laryssa Crystinne Azevedo Almeida,

E-mail: laryssazevedo@hotmail.com

Recebido: 2 de maio de 2018

Aceito: 15 de maio de 2018

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72 Headache Medicine, v.9, n.2, p.72-73, Apr./May/Jun. 2018

Cefaleia em trovoada secundária à síndrome da

vasoconstricção cerebral reversível

Hunderclap headache secondary to reversible cerebral vasoconstriction syndrome

NEUROIMAGING IN HEADACHE

Descrevemos o caso de uma mulher de 20 anos, que

durante corrida em esteira apresentou cefaleia súbita e

hemiparesia à esquerda. Foi atendida em 30 minutos de

sintomas, submetida à tomografia computadorizada (TC)

de crânio que mostrou sinais discretos de isquemia em par-

Paulo Sergio Faro Santos

, Vanessa Rizelio

, Bruno Augusto Telles

Neurologista, Chefe do Setor de Cefaleia e Dor Orofacial, Departamento de Neurologia,

Instituto de Neurologia de Curitiba, PR, Brasil

Neurologista, Coordenadora do Setor de Doenças Cerebrovasculares e Doppler Transcraniano,

Departamento de Neurologia, Instituto de Neurologia de Curitiba, PR, Brasil

Neurorradiologista, CETAC - Diagnóstico por Imagens, Instituto de Neurologia de Curitiba, PR, Brasil

Santos PSF, Rizelio V, Telles BA. Cefaleia em trovoada secundária à síndrome da vasoconstricção cerebral reversível

Headache Medicine. 2018;9(2):72-73

Figura. TC: tomografia computadorizada; FLAIR: fluid attenuated inversion recovery; DWI: diffusion weighted imaging; SWI: susceptibility weighted

imaging; CBF: cerebral blood volume; T1WI: T1 weighted imaging; 3D-TOF: aquisição tridimensional time of flight.

te do território de irrigação da artéria cerebral média direi-

ta, com inúmeras irregularidades parietais e áreas de

estreitamento luminal envolvendo difusamente os segmen-

tos das circulações anterior e posterior na avaliação da

angiotomografia arterial intracraniana (Figura).

Em seguida, foi realizada ressonância magnética do

encéfalo com perfusão e angioressonância arterial intra-

craniana com estudo da parede do vaso que melhor ca-

racterizaram a extensão da injúria isquêmica recente na

transição frontoparietoinsular direita e sem sangramento

recente, com realce fino e difuso da parede vascular junto

aos segmentos M2 e M3 deste lado. A paciente foi subme-

tida a investigação para vasculite com punção lombar (nor-

Headache Medicine, v.9, n.2, p.72-73 , Apr./May/Jun. 2018 73

CEFALEIA EM TROVOADA SECUNDÁRIA À SÍNDROME DA VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL REVERSÍVEL

mal) e exames laboratoriais, sem sugestão de doença in-

flamatória ou infecciosa. O diagnóstico de síndrome da

vasoconstricção cerebral reversível (SVCR) foi feito após 12

semanas, através da resolução completa das estenoses

intracranianas em angioressonância.

A SVCR é a causa mais comum de cefaleia em trovo-

ada em pacientes sem hemorragia subaracnoide.

(1)

É con-

dição neurovascular mais frequente em mulheres jovens.

(1)

Já foram descritos vários fatores desencadeantes para a

SVCR, tais como: agentes vasoativos, gravidez e pós-parto,

desordens endócrino-metabólicas, autoimunes e anorma-

lidades vasculares.

(1)

O sintoma mais comum é a cefaleia

em trovoada (95%), como manifestação isolada em 75%

dos casos, porém também pode estar associada a déficits

neurológicos focais ou crise convulsiva, quando há isque-

mias ou hemorragias.

(1)

O diagnóstico é baseado na evidência de exame que

comprove a vasoconstricção cerebral difusa e exclusão de

doenças que provoquem vasculite em sistema nervoso cen-

tral.

(1,2)

O tratamento é realizado através da retirada do possí-

vel agente causal e podem ser utilizados bloqueadores de

canal de cálcio (nimodipina e verapamil), porém com bai-

xa evidência científica.

(1)

REFERÊNCIAS

1. Arrigan MT, Heran MKS, Shewchuk JR. Reversible cerebral

vasoconstriction syndrome: an important and common cause

of thunderclap and recurrent headaches. Clin Radiol. 2018

May;73(5):417-427. doi: 10.1016/j.crad.2017.11.017.

Epub 2017 Dec 21. Review.

2. Kraayvanger L, Berlit P, Albrecht P, Hartung HP, Kraemer M.

Cerebrospinal fluid findings in reversible cerebral

vasoconstriction syndrome: a way to differentiate from cerebral

vasculitis? Clin Exp Immunol. 2018 May 3. doi: 10.1111/

cei.13148. [Epub ahead of print]

Correspondência

Paulo Sergio Faro Santos

dr.paulo.faro@gmail.com

Recebido: 20 de junho de 2018

Aceito: 30 de junho de 2018

74 Headache Medicine, v.9, n.2, p.74-75, Apr./May/Jun. 2018

Cefaleias, Médicos e Mídias

Migraines, Doctors and Media

OPINIÃO PESSOAL

Todos os que nasceram antes da década de 1980

certamente mantêm vivos na memória muitos fatos pito-

rescos que, quando contados atualmente, remontam uma

mistura de saudosismo e humor. Trazendo o assunto para

a esfera profissional, lembro de uma situação na qual

perdi a orientação de um professor na época por me achar

lento demais em conseguir fazer um levantamento biblio-

gráfico para um determinado tema. Procurar artigos, so-

licitar (e muitas vezes pagar por eles) na biblioteca cen-

tral da universidade, recebê-los e digeri-los na íntegra

não era tarefa das mais simples, e muito menos das mais

rápidas.

Hoje não. A situação mudou muito. Algumas horas

bastam para acessarmos qualquer banco de dados de

revistas renomadas em todo o mundo e nos deleitarmos

com temas diversos sobre quase tudo do conhecimento

médico atual.

Entretanto, o acesso à informação não se resume

apenas à pesquisa científica e ao meio médico. Com o

advento da internet e principalmente com a explosão da

comunicação entre as pessoas através das mídias sociais,

somos bombardeados diariamente com dezenas de infor-

mações sobre política, futebol, religião, humor e, é claro,

sobre a medicina em geral, tratamentos e médicos. Obvi-

amente nossa profissão também estará exposta ao que se

convencionou chamar de "fake news", ou seja, notícias

falsas, publicadas com a intenção de enganar e muitas

vezes com objetivo indireto de ganhos políticos ou finan-

ceiros.

O conceito de "fake news", apesar de amplo, não

pode, ao nosso olhar, ser absolutamente extrapolado

para a prática médica. A verdade científica é mutável,

e em medicina, todo o contexto envolvido desde o di-

agnóstico ao tratamento, também. Novas teorias e pro-

postas sobre como podemos entender e combater esta

ou aquela doença surgem diariamente. E que bom que

surgem, visto que é a partir destas divagações que flo-

rescem e comprovam-se as boas ideias; entretanto, um

dos problemas é que muitos destes conceitos têm che-

gado à população geral precocemente, antes que se-

jam obedecidos todos os critérios e etapas do método

científico.

Como Neurologistas que somos e como profissionais

que se dedicam aos pacientes que sofrem de dores de

cabeça, nos deparamos com condutas que nem sempre

concordamos, mas certamente nos assustamos com o que

foge muito do que não está respaldado pela literatura

médico científica, particularmente com procedimentos

invasivos. Afinal, faz parte da concepção do nosso DNA

médico o juízo do primum non nocere.

Não estaríamos apenas sendo impactados por algo

agressivo ao nosso próprio Zeitgeist?

Como sempre repetimos, ao ponto de tornar-se um

jargão, "cada caso é um caso", e é claro que existem os

extremos, que não entenderemos nesta e talvez menos

ainda em eras subsequentes, mas tenho um pensamento

romântico em acreditar que pode haver pureza e vontade

genuína em ajudar o próximo mesmo em condutas mais

díspares que a nossa e talvez o que simplesmente falte a

elas seja um norte.

Nesta última afirmação é que a Sociedade Brasileira

de Cefaleia pode funcionar como balizador, agindo como

esteio na mediação e mesmo na provocação de discus-

são destes temas duvidosos junto à sociedade, além de

orientar seus associados a como se portarem frente às

inovações científicas e tecnológicas. Apesar de o Conse-

lho Federal de Medicina (CFM) já ter brilhantemente

regulamentado as normas da publicidade médica, há par-

ticularidades da nossa prática, em especial ao atendi-

mento em cefaleias, que merecem atenção e deta-

lhamento.

Por fim, há de se entender, entretanto, que por mais

que a Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe), a Asso-

ciação Brasileira de Neurologia (ABN) ou o CFM esta-

beleçam normatizações para que procedimentos po-

tencialmente danosos ou ineficazes sejam oferecidos

aos pacientes e que médicos se portem de forma pro-

ba, individual e coletivamente, a via alternativa da in-

formação se multiplicará cada vez mais. É função dos

órgãos detentores do conhecimento vigente se

Headache Medicine, v.9, n.2, p.74-75, Apr./May/Jun. 2018 75

CEFALEIAS, MÉDICOS E MÍDIAS

posicionar, mas o indivíduo que faz suas escolhas deve

estar atento para suas consequências.

Nos EUA, por exemplo, o uso de capacete por mo-

tociclistas não é obrigatório em praticamente metade dos

estados, porém, caso este indivíduo sofra um acidente, os

custos serão cobertos por ele próprio.

Certamente e apesar de importante ser mencionado,

os custos, por maiores que sejam, não são mais impor-

tantes que a vida e é neste aspecto que ressaltamos a

importância da boa informação. Voltamos então a um

questionamento: o que é boa informação?

Difícil responder? Talvez. Façamos então a nossa

parte.

Alan Chester Feitosa de Jesus

Neurologista, Membro Titular da Academia Brasileira de

Neurologia e da Sociedade Brasileira de Cefaleia

Recebido: 22 de junho de 2018

Aceito: 23 de junho de 2018