ÍNDICE

EDITORIAL

Headache Medicine: a new star is appearing on the horizon ................................................................................. 4

Marcelo Moraes Valença, Fernando Kowacs

ORIGINAL ARTICLE

Headaches and hyperhidrosis: clinical features and outcomes after surgery ............................................................ 5

Dores de cabeça e hiperidrose: características clínicas e os resultados após a cirurgia

Mario Fernando Prieto Peres, Bianca Ferreira S. Brandão, Paulo Kauffman, José Ribas Milanez de Campos,

Fábio Biscegli Jatene, Nelson Wolosker

Chronobiological features in episodic and chronic migraine .................................................................................. 9

Aspectos cronobiológicos na enxaqueca episódica e crônica

Mario Fernando Prieto Peres, Andre Leite Gonçalves, Marcelo Rodrigues Masruha,

Marlind Alan Stiles Charles Siow, Stephen D Silberstein, José Cipolla-Neto

Analysis of the package inserts of migraine prophylactics .................................................................................... 13

Análise das bulas dos profiláticos da migrânea

Raimundo Pereira da Silva Neto, Jerlene Maria de Sousa Barbosa, Kelson James Almeida

Epidemiological aspects of headache in elderly patients in the Outpatient Headache Unit of Sergipe ....................... 17

Aspectos epidemiológicos das cefaleias em pacientes idosos atendidos no Ambulatório de Cefaleia de Sergipe

Alan Chester Feitosa de Jesus, Débora Dias Barreto

Frequency of migraine among patients followed at the Epilepsy Clinic of the Hospital das Clinicas,

Universidade Federal de Minas Gerais ............................................................................................................. 21

Frequência de migrânea entre os pacientes acompanhados no Ambulatório de Epilepsia do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais

Bruno Engler Faleiros, Sílvio Roberto de Sousa-Pereira, Bernardo Cardoso Pinto Coelho, Marilis Tissot Lara,

Eduardo Jardel Portela, Antônio Lúcio Teixeira

REVIEW

Lithium-responsive headaches ....................................................................................................................... 25

Cefaleias lítio-responsivas

Raimundo Pereira da Silva Neto, Kelson James Almeida

Migraine and tension-type headache: a few historical aspects ............................................................................. 29

Migrânea e cefaleia do tipo tensional: alguns aspectos históricos

Michelly Cauás, Murilo Costa Lima, Carlos Augusto Pereira do Lago, Elizabeth Arruda Carneiro Ponzi,

Daniella Araujo de Oliveira, Marcelo M. Valença

CASE REPORT

Successful treatment of SUNCT syndrome with divalproex sodium extended-release: case report ........................... 34

Síndrome SUNCT tratada com sucesso com divalproato de sódio de liberação prolongada: relato de caso

Raimundo Pereira da Silva Neto, Kelson James Almeida

INFORMATION FOR AUTHORS ..................................................................................................................... 36

ISSN 1678-6270

Scientific Publications of the Brazilian Headache Society

Volume 1 Number 1 January/February/March 2010

Headache Medicine

Headache Medicine, v. 1, n.1, p.1, jan/fev/mar. 2010 1

Headache Medicine

ISSN 1678-6270

Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira-Reg.23751 DRT/RJ

A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, publicada pela Trasso Comunicação Ltda., situada

na cidade do Rio de Janeiro, na Av. N. Sra. de Copacabana, 1059 sala 1201- 22060-001 - Copacabana - Rio de Janeiro-RJ - Tel.: (21) 2521-6905 -

Email: trasso@trasso.com.br - site: www.trasso.com.br. Tiragem: 2.000 exemplares. Distribuição gratuita para os membros associados, bibliotecas

regionais de Medicina e faculdades de Medicina do Brasil, e sociedades congêneres. Os manuscritos aceitos para publicação passam a pertencer à

Sociedade Brasileira de Cefaleia e não podem ser reproduzidos ou publicados, mesmo em parte, sem autorização da M&C/SBCe. Os artigos e

correspondências deverão ser encaminhados para a M&C através de submissão on-line, acesso pela página www.SBCe.med.br - caso haja problemas no

encaminhamento, deverão ser contatados o webmaster, via site da SBCe, a Sra. Josefina Toledo, da Trasso Comunicação ou a Sra. Lidiane, da SBCe , ou

os editores (fkowacs@yahoo.com ou mmvalenca@yahoo.com.br). Publicidade: Paulo Carneiro

Editors-in-ChiefEditors-in-Chief

Editors-in-Chief

Marcelo M. Valença

Fernando Kowacs

ast Editorsast Editors

ast Editors

-in--in-

-in-

ChiefChief

Chief

Edgard Raffaelli Júnior (1994-1995)

José Geraldo Speciali (1996-2002)

Carlos Alberto Bordini (1996-1997)

Abouch Valenty Krymchantowsky (2002/2004)

Pedro André Kowacs and Paulo H. Monzillo (2004-2007)

Editors EmeritiEditors Emeriti

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Eliova Zukerman, São Paulo, SP

Wilson Luiz Sanvito, São Paulo, SP

International Associate EditorsInternational Associate Editors

International Associate Editors

Cristana Peres Lago, Uruguai

Gregorio Zlotnik, Canadá

Isabel Luzeiro, Portugal

José Pereira Monteiro, Portugal

Kelvin Mok, Canadá

Marcelo Bigal, USA

Nelson Barrientos Uribe, Chile

Editorial BoardEditorial Board

Editorial Board

Headache Medicine

A publication of the Brazilian Headache Society

Headache Medicine, v. 1, n.1, p.2, jan/fev/mar. 2010

Abouch Valenty Krymchantowski, Rio de Janeiro, RJ

Alan Chester F. Jesus, Aracaju, SE

Ana Luisa Antonniazzi, Ribeirão Preto, SP

Ariovaldo A. Silva Junior, Belo Horizonte, MG

Carla da Cunha Jevoux, Rio de Janeiro, RJ

Carlos A. Bordini, Batatais, SP

Celia P. Roesler, São Paulo, SP

Claudia Tavares, MG

Cláudio M. Brito, Barra Mansa, RJ

Deusvenir de Sousa Carvalho, São Paulo, SP

Djacir D. P. Macedo, Natal, RN

Domingos Sávio de Souza Vieira, Caruaru, PE

Élcio Juliato Piovesan, Curitiba, PR

Elder M. Sarmento, Barra Mansa, RJ

Eliana Meire Melhado, Catanduva, SP

Fabíola Dach, Ribeirão Preto, SP

Fabíola Lys Medeiros, Recife, PE

Jano Alves de Sousa, Rio de Janeiro, RJ

João José F. Carvalho, Fortaleza, CE

Joaquim Costa Neto, Recife, PE

José G. Speciali, Ribeirão Preto, SP

Luis Paulo Queiróz, Florianópolis, SC

Marcelo M. Ciciarelli, Ribeirão Preto, SP

Marcelo Rodrigues Masruha, Vitória, ES

Marcos A. Arruda, Ribeirão Preto, SP

Mario Fernando Prieto Peres, São Paulo, SP

Maurice Vincent, Rio de Janeiro, RJ

Pedro A. S. Rocha Filho, Recife, PE

Pedro F. Moreira Filho, Rio de Janeiro, RJ

Pedro Kowacs, Curitiba, PR

Raimundo Silva-Néto, Teresina, PI

Renan Domingues, Vitória, ES

Renata Silva Melo Fernandes, Re

cife, PE

Sociedade Brasileira de Cefaleia – SBCe

filiada a International Headache Society – IHS

Rua Eusébio Matoso, 366 - Pinheiros-São Paulo-SP - Brasil - CEP: 05423-000 - Tel: + (16) 3662-1774

Secretária executiva: Sra. Lidiane Roberta Bento - www.SBCe.med.br -secretaria@sbcefaleia.com

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Comitê de Cefaléia na infância:

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Comitê de Leigos:

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Marcelo C. Ciciarelli e Patrícia Peixoto

Delegado junto à IHS:

Mário P. Peres

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Elder Sarmento

Responsável pelo portal eletrônico:

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Diretoria Biênio 2009/2010

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Carlos Federico Buonanotte

Vice-Presidente

Elder Sarmento

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Associação Latino-americana de Cefaleia – ASOLAC

Diretoria Biênio 2008-2010

2º Secretário

Marco Antônio Arruda

1º Tesoureiro

Lorenzo Gardella

2º Tesoureiro

Claudio Martinez

Headache Medicine, v. 1, n.1, p.3, jan/fev/mar. 2010 3

Headache Medicine: a new star is appearing on the horizon

EDITORIAL

Figure 1. Number of articles published per year encountered in PubMed with the words "Brazil and/or

headache". Ist BHC, First Brazilian Headache Congress; M&C, Migrâneas & Cefaléias; IHS, International

Headache Society; ICHD, The International Classification of Headache Disorders.

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alença, Falença, F

alença, F

ernando Kernando K

ernando K

owacsowacs

owacs

Dear friends,

Headache Medicine is a medical specialty that is attracting neurologist, neurosurgeons,

pain specialists and basic researchers. The United Council of Neurologic Subspecialist (UCNS)

considered Headache Medicine as a subspecialty concerned with the diagnosis and treatment

of headache and face pain. A great expansion has been occurring in the field of Headache

Medicine during the recent years, manifesting in a substantial increase in scientific publication

in this area (Figure 1). We could enumerate several different facts related with this mentioned

booming success, among then surely the creation of both the American Headache Society

(1959) and the International Headache Society (1981) were very important. A similar

phenomenon occurred in our country with the foundation of the Brazilian Headache Society

(1978, see Figure 1). Another point of importance is the existence of good scientific journals

in the field of Headache Medicine (e.g. Cephalalgia, Headache, Journal of Headache

and Pain, among others). In the past, a great number of Brazilian articles in the area of

headache were published in Neurobiologia (1938), Arquivos de Neuro-Psiquiatria (1943)

and Migrâneas & Cefaléias (1994-2009). We wish that the publication of this new Brazilian

Headache Journal - Headache Medicine - will further stimulate the growth and development

of our Brazilian Headache Society and spread new understanding and ideas in the magnificent

branch of learning of Headache and Pain Medicine.

4 Headache Medicine, v. 1, n.1, p.4, jan/fev/mar. 2010

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 5-8, jan./fev./mar. 2010 5

Headaches and hyperhidrosis: clinical features

and outcomes after surgery

Dores de cabeça e hiperidrose: características clínicas e os resultados

após a cirurgia

RESUMORESUMO

RESUMO

Cefaleias e hiperidrose são doenças comuns e incapacitantes.

Várias cefaleias primárias têm proeminente envolvimento do

sistema nervoso autônomo. A principal opção terapêutica

para a hiperidrose focal grave aborda o sistema nervoso autô-

nomo (simpatectomia toracoscópica). Avaliamos os resultados

das características das cefaleias em pacientes com hiperidrose

antes e após a simpatectomia. A amostra foi composta de 53

pacientes (43 mulheres e 10 homens) com hiperidrose e dores

de cabeça. As características clínicas e os resultados foram

avaliados no início e após a cirurgia. A média de idade da

amostra foi de 27,1 anos, 29 pacientes apresentaram hiperi-

drose palmar-plantar, 17 tinham palmar-axilar, 9 tiveram

craniofacial e 4 apresentavam hiperhidrose axilar pura. Vinte

e quatro (54,8%) pacientes preencheram critérios para diag-

nóstico de enxaqueca, 20 (37,7%) tinham provável enxaqueca

e 4 (7,5%) apresentaram cefaleia do tipo tensional. Cefaleia

ocorreu após o início da hiperidrose em 37 (69,8%) pacientes.

A ansiedade foi relatada por 94% dos pacientes. Vinte e quatro

(45,3%) pacientes relataram melhora dos sintomas de dor

após a cirurgia, 23 (43,4%) não relataram nenhuma mudança

e 6 (11,3%) tiveram piora dos sintomas após a cirurgia. A

freqüência de crises de cefaleia foi significativamente reduzida

após a cirurgia. A hiperidrose pode ser uma comorbidade da

enxaqueca, que compartilham uma disfunção autonômica.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Hiperidrose; cefaleia; simpatectomia.

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Both headache disorders and hyperhidrosis are debilitating

conditions. Several primary headache syndromes have

prominent autonomic features; the main therapeutic option

for severe, focal hyperhidrosis addresses the autonomic system

(thoracoscopic sympathectomy). Accordingly, herein we

assessed headache outcomes in patients with hyperidrosis after

sympathectomy. Sample consisted of 53 patients (43 women

and 10 men) with hyperhidrosis and headaches. Headache

clinical features and outcomes were assessed at baseline and

after surgery. Mean age of sample was 27.1 years; 29 patients

had palmar-plantar hyperidrosis, 17 had palmar-axillary, 9

had craniofacial and 4 had purely axillary hyperhidrosis. Twenty

four (54.8%) patients had migraine; 20 (37.7%) had probable

migraine and 4 (7.5%) had tension-type headache. Headache

onset occurred after hyperhidrosis onset in 37 (69.8%) patients.

Anxiety was reported by 94% of patients. Twenty four (45.3%)

patients reported improvement of headache symptoms after

surgery, 23 (43.4%) reported no change and 6 (11.3%) had

worsening of symptoms after surgery. Overall headache

frequency was significantly reduced after surgery, as contrasted

to baseline. Hyperhidrosis may be comorbid to migraine,

trough shared autonomic dysfunctions.

ey words: ey words:

ey words: Hyperhidrosis; headache; sympathectomy

Mario Fernando Prieto Peres,

Bianca Ferreira S. Brandão,

Paulo Kauffman,

1,2

José Ribas Milanez de Campos

1,2

Fábio Biscegli Jatene,

1,2

Nelson Wolosker

1,2

Hospital Israelita Albert Einstein, Instituto Israelita e Ensino e Pesquisa Albert Einstein

São Paulo-SP, Brazil

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

São Paulo-SP, Brazil

Peres MFP, Brandão BFS, Kauffman P, Campos JRM, Jatene FB, Wolosker N

Headaches and hyperhidrosis: clinical features and outcomes after surgery. Headache Medicine. 2010;1(1):5-8

6 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 5-8, jan./fev./mar. 2010

MARIO FERNANDO PRIETO PERES E COLABORADORES

INTRODUCTION

Both primary headache syndromes and hyperhidrosis

are common and debilitating disorders. Taking migraine

as an example, it affects around 10% of men and 20% of

women from the general population.

1-3

Primary focal

hyperhidrosis is a disorder of idiopathic excessive sweating

that typically affects the axillae, palms, soles, and face.

4,5

Although epidemiologic data on hyperhidrosis are scarce

and insufficient to provide precise prevalence or impact

estimates, the condition seems to affect up to 9% of the

population, in the U.S., a prevalence of 2.8% was found, of

which 0.5% were intolerable.

6,7

Hyperhidrosis is associated

with significant psychosocial impact.

Comorbidity is one of the most challenging areas in

the headache field,

relevant to epidemiology,

10-12

mechanisms,

and management.

Hyperhidrosis and

migraine have features in common. First, autonomic

features are prominent in both conditions,

15,16

although

with different magnitude of effect. Second, therapeutic

interventions targeting the autonomic system are first line

for the treatment of both conditions. Beta-blockers are

approved for the preventive treatment of migraine,

while

thoracoscopic sympathectomy is the first-line treatment for

hyperhidrosis.

Finally, both conditions have common

comorbidities, including anxiety and obesity.

10,19-21

Although the many similarities, headache disorders

and hyperhidrosis have not been studied in detail.

Accordingly, herein we aimed to study, in patients with

migraine and hyperhidrosis, headache outcomes after

thoracoscopic sympathectomy.

PATIENTS AND METHODS

Our sample was identified from a pool of 1,119

patients with hyperhidrosis, referred to surgical intervention

from 1995 to 2004. Since this study is retrospective, we

identified 53 patients that had spontaneously reported

migraine headaches in the pre-surgical assessments.

All patients were evaluated in detail before the

surgery, and information was documented. Data on age,

gender, time of onset of hyperhidrosis, hyperhidrosis

location and subtype, headache diagnosis, headache

frequency 3 months before and after surgery, level of

surgery (G2, 3, 4), and improvement or worsening of

headaches after surgery were collected.

Headache diagnosis was made according to the

International Headache Society diagnostic criteria

(2004)

and reviewed by one of the authors (MFP).

Anxiety levels were also ascertained before surgery. Anxiety

was categorized in absent, mild, moderate, or severe.

Data were summarized using descriptive statistics. Pre-

post analyses were conducted using the paired t-test. A

significance level of 0.05 was defined a priori.

RESULTS

Our sample consists of 43 women and 10 men, with

mean age of 27.1 years.

16-52

Of them, 29 had palmar-

plantar hyperhidrosis, 17 had palmar-axillary, 9

craniofacial and 4 pure axillary hyperhidrosis symptoms.

All patients were submitted to surgery, 10 at the G2

level, 5 at G2 and G3, 20 at G3, and 18 at G3 and G4.

All procedures involved thermal ablation. A total of 24

(54.8%) patients had migraine, 20 (37.7%) had probable

migraine and 4 (7.5%) had tension-type headache.

Headache onset preceded onset of hyperhidrosis in

16 (30.2%) patients; it appeared after hyperhidrosis onset

in 37 (69.8%). Anxiety was reported by 50 patients (94%),

being mild in 2, moderate in 17, severe in 24 and very

severe in 7.

Twenty four (45.3%) patients reported improvement

of headache symptoms after surgery, 23 (43.4%) reported

no change and 6 (11.3%) reported worsening after

surgery. Comparing headache frequency reported 3

months before and after surgery, 28 (53%) patients

reported no change in frequency; 13 (24.5%) were

headache free; 7 (13.2%) reported reduction of 50% or

more, and only 5 (9.3%) reported increased headache

frequency.

Mean headache frequency was 7.9 ± 1.6 headache

days before surgery, and was significantly reduced after

surgery (4.8 ± 2.1, p<0.01). Both migraine and tension-

type headache equally improved after surgery.

DISCUSSION

Herein we assessed headache outcomes in patients

with headache and hyperhidrosis submitted to thoracoscopic

sympathectomy. Since autonomic dysfunctions are of

importance in both conditions,

15,16,23

the topic is of

relevance, although poorly studied.

The sample size of our study was neither large nor

selected to be representative of the population. It is indeed

a convenience sample of patients with hyperhidrosis who

spontaneously complained about headaches to the

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 5-8, jan./fev./mar. 2010 7

thoracic surgeon. Since the prevalence of primary

headache disorders is much higher than the 5% rate found

in our sample,

2,24,25

we acknowledge the existence of an

enrollment bias and issues of non-representability. The

proportion of individuals with anxiety (94%) supports this

assumption. Accordingly, we emphasize that this is not a

study designed to evaluate headache prevalence in

individuals with hyperhidrosis, but to investigate headache

outcomes in individuals submitted to autonomic surgical

intervention, who were unaware of the potential benefit

of the intervention to the headaches.

Our data collection is retrospective, not obtained from

headache diaries. Although the obtained information may

not be precise, the subjective perception of improvement

after surgery should be real. Since improvement of

hyperhidrosis after surgery is high,

8,26

and patients

satisfaction with surgery is higher than 90%, the observed

headache response after surgery could be secondary to

improvement in self-image and reduction of overall

burden due to hyperhidrosis. Few patients reported

worsening of headaches after surgery. Accordingly,

although our data suggest headache improvement after

thoracoscopic sympathectomy, putative mechanisms

(autonomic ablation versus decrease in anxiety or stress)

need to be further studied.

Headache is commonly reported by individuals with

hyperhidrosis. In a study of 388 patients, most frequent

associated features were facial blushing (60.3%),

palpitations (52.3%), muscle contraction (48%), hand

tremors (31.8%) and headaches (30.8%), although

headache diagnosis was not performed.

Anxiety disorders are also highly associated with

hyperhidrosis

and with headache disorders.

After

surgery, patients with hyperhidrosis are less likely to report

anxiety and other symptoms including headaches (29%

before versus 9% after surgery).

Causality is still to be

determined, and it may be that headache response is

explained by autonomic regulation after sympathectomy.

Indeed, hyperhidrosis and headache disorders may share

common pathophysiologic mechanisms included altered

sympathetic nervous system and hypothalamic dysfunction.

CONCLUSION

In patients with hyperhidrosis, migraine was the most

common primary headache type. Headaches usually

started after the onset of hyperhidrosis symptoms. Most

but not all patients reported headache improvement after

thoracic sympathectomy.

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HEADACHES AND HYPERHIDROSIS: CLINICAL FEATURES AND OUTCOMES AFTER SURGERY

8 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 5-8, jan./fev./mar. 2010

Correspondence

Mario FMario F

Mario F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

eres, MDeres, MD

eres, MD

01424-001 – São Paulo-SP – Brazil

http://cefaleias.com.br

marioperes@yahoo.com

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MARIO FERNANDO PRIETO PERES E COLABORADORES

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 9-11, jan./fev./mar 2010 9

Chronobiological features in episodic and

chronic migraine

Aspectos cronobiológicos na enxaqueca episódica e crônica

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Altered melatonin secretion and circadian, seasonal variations

have been shown in migraine patients, but little is known about

migraine chronobiological features. Two hundred migraine

patients were studied. Headaches were reported to occur after

changes in patients sleep schedule (46%), shift work (86%)

and traveling across time zones (79%). Patients significantly

delayed their sleep phase, 54% shifted their sleep phase.

Chronobiology is a relevant aspect in migraine patients.

ey words: ey words:

ey words: Melatonin; migraine; chronobiology.

RESUMORESUMO

RESUMO

Secreção alterada de melatonina e as variações sazonais têm

sido demonstrado em pacientes com enxaqueca, mas pouco

é sabido sobre as características cronobiológicas na enxa-

queca. Duzentos pacientes com enxaqueca foram estudados.

Dores de cabeça foram relatadas ocorrer após as alterações

do horário do sono em pacientes (46%), trabalho por turnos

trocados (86%) e viajar através dos fusos horários (79%).

Pacientes atrasaram significativamente a fase do sono, 54%

alteraram a fase de sono. Cronobiologia é um aspecto

relevante em pacientes com enxaqueca.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Melatonina; enxaqueca; cronobiologia.

ORIGINAL ARTICLE

Mario Fernando Prieto Peres

Andre Leite Gonçalves,

Marcelo Rodrigues Masruha,

Marlind Alan Stiles,

Charles Siow,

Stephen D Silberstein,

José Cipolla-Neto

Hospital Albert Einstein, FMABC, Unifesp, SP, Brazil;

Jefferson Headache Center, USA

Instituto de Ciências Biomédicas, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo,SP, Brazil

Peres MFP, Gonçalves AL, Masruha MR, Stiles MA, Siow C, Silberstein SD, Cipolla-Neto J.

Chronobiological features in episodic and chronic migrainet. Headache Medicine. 2010;1(1):9-11

INTRODUCTION

The nervous system evolved to meet the demands of

environmental conditions, including the light-dark cycle,

in order to assure survival and reproduction of living

organisms. A synchronization system to adapt the internal

to the external environment is one of the key elements of

the central nervous system to maintain life. It has been

demonstrated in the past decades that the circadian

biological rhythm is not only the response to the 24-hour

day night environment but in fact is due to a system in the

brain.

Chronobiological disorders occurring in human being

can be divided in two types. 1) the environmental or

external variety, due to the life style and environment, as

in shift workers, individuals crossing time zones in the jet

lag syndrome, and in maladaptation to daylight savings.

2) the endogenous or internal type, including the delayed

and advanced sleep phase syndromes, and the non-24-

hour sleep -wake disorder with free-running circadian

rhythm.

It has been proposed the endogenous type may

underlie many conditions including depression, chronic

fatigue, fibromyalgia, and migraine.

Chronobiology is connected to headache disorders

in many ways, from experimental models

to clinical

settings and treatment.

Increasing evidence links melatonin

secretion and pineal function with cluster headache, hypnic

headache, hemicranias continua, migraine and its

10 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 9-11, jan./fev./mar 2010

MARIO FERNANDO PRIETO PERES E COLABORADORES

comorbid conditions.

5-14

Pineal cysts have been found to

be linked with headache disorders.

Melatonin secretion has been studied in menstrual

migraine,

chronic migraine,

acute migraine,

migraine

status,

and migraine comorbid disorders.

All studies

found altered levels of melatonin in plasma or urine.

Clinical symptoms may fluctuate over time, in

menstrual migraine a cycle is evident, but headaches may

vary according to circadian and circannual variation.

Many migraine patients work in shift hours and travel

across time zones but it is unknown whether these could

be aggravating factors. Chronobiological features have

not been studied in detail.

We aimed in this study to evaluate clinical features of

chronic and episodic migraine patients regarding

chronobiological aspects.

PATIENTS AND METHODS

We included 200 consecutive migraine patients, men

or women, episodic or chronic migraine according to the

International Classification of Headache Disorders, 2nd

edition. Informed consents were obtained, the local ethics

committee approved the study. Patients filled out a

questionnaire about their headache and sleep features,

including chronobiological issues. Patients were asked if

headaches were aggravated when they changed their

sleep schedule, went to shift work or after traveling across

time zones. Time patients went to bed, time they slept,

and their preferred time to sleep were ascertained. A shift

of patients sleep cycle was then calculated subtracting the

time they really went to bed to the time they preferred go

to bed. Number of patients who delayed or advanced

their sleep phase (stayed up too late or went to bed too

soon) was calculated, based on more than 2 hours of

shift.

Chi square and Student t-test were applied for sleep

features comparisons between chronic versus episodic

migraine, with a p<0.05 considered statistically significant.

No missing data was observed in our sample.

RESULTS

Two hundred patients were studied, 162 (81%) women

and 38 (19%) men, 72 episodic migraine (36%), and

128 chronic migraine (64%) patients. Ninety-three patients

(46.5%) reported headaches after changing their sleep

schedule. Chronic migraineurs had more headaches after

changing sleep schedule than episodic migraine patients,

p < 0.05. Twenty-eight patients (14%) reported shift work.

86% of them reported having worse headaches after shift

work. Eighty six patients (43%) reported frequent traveling

across time zones, and 79% had worsening of headaches

when traveling. Patients significantly delayed their sleep

phase (22:46 h±01:20 h) vs. (22:22 h±01:17 h)

p<0.001, 108 patients (54%) shifted their sleep phase

ranging from -2:30 h to+05:00 h. Most of them – 75

(69%) delayed the sleep phase (stayed up too late), as

opposed to 33 (31%) that advanced it (went to bed too

soon). Patients shifting more than 02:00 h in both directions

represented 12.5% of migraineurs.

DISCUSSION

Chronobiological parameters have been studied in

several neurological disorders and have been implicated

in migraine mechanisms and treatment. Our data

suggest the presence of chronobiological dysfunction in

migraine patients. Our sample is from a tertiary

headache center, therefore a more severe patient

population. In the general population, with less severe

migraine individuals, chronobiological issues could be

less relevant, but, on the other hand, migraine patients

sensitive to time changes may not look for treatment. A

study on chronobiological features in the general

population would solve this question.

Migraine patients should be systematically asked

about their sleep patterns including other chronobiological

aspects, and should be managed accordingly. Severe

cases should avoid when possible travels across many

time zones, or take short term preventives, such as long

acting triptans or NSAIDs before the trip. Migraine patients

should avoid shift work when possible, or short term

prevention should also be considered.

More than 10% of patients shifted their cycle more

than 2 hours, most of them delayed their sleep phase.

Delayed sleep phase syndrome (DSPS) could be the cause

or consequence of migraine. The suprachiasmatic nuclei

and an altered melatonin secretion are probably behind

this clinical feature, but other neuropeptides may also be

involved including orexin, adiponectin, and others.

Melatonin supplementation is the first line choice for this

patients (migraine + DSPS).

Patients who shifted less than

2 hours may also benefit from melatonin supplementation.

Melatonin analogues such as ramelteon and agomelatin

should be tested.

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 9-11, jan./fev./mar 2010 11

Since migraine with comorbid conditions, including

depression, anxiety, fatigue and fibromyalgia, have

decreased melatonin levels

7, 18

(i.e. a well known internal

synchronizer of the central and peripheral biological

clocks)19, chronobiological features may particularly be

implicated in those patients, a special attention to those

aspects is important in migraine patients.

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Endereço para correspondência

DrDr

. Mario F. Mario F

. Mario F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres

Al. Joaquim Eugenio de Lima, 881cj 708

São Paulo,SP, Brazil

http://cefaleias.com.br/

marioperes@cefaleias.com.br

CHRONOBIOLOGICAL FEATURES IN EPISODIC AND CHRONIC MIGRAINE

12 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

Análise das bulas dos profiláticos da migrânea

Analysis of the package inserts of migraine prophylactics

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução: Introdução:

Introdução: O uso dos profiláticos da migrânea baseia-se

em evidências clínicas e na experiência pessoal de quem os

prescreve. São utilizados medicamentos comumente indicados

em outras doenças e que não trazem na sua bula nenhuma

recomendação na prevenção da migrânea.

Objetivo:Objetivo:

Objetivo: Anali-

sar as indicações em bula dos medicamentos recomendados

para a profilaxia da migrânea.

Material e Método: Material e Método:

Material e Método: Foram

analisadas 52 bulas de apresentações comerciais distintas

de medicamentos utilizados na profilaxia da migrânea. Os

medicamentos pertenciam a cinco grupos farmacológicos, a

saber: bloqueadores beta-adrenérgicos; antidepressivos tricí-

clicos; bloqueadores dos canais de cálcio; antagonistas da

serotonina e antiepilépticos. A classificação destes grupos foi

de acordo com o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia

para o tratamento profilático da migrânea.

Resultados:Resultados:

Resultados: As

52 bulas foram distribuídas nos seguintes grupos farma-

cológicos: 23 (44,2%) pertenciam aos bloqueadores beta-

adrenérgicos; 7 (13,5%) eram antidepressivos tricíclicos; 6

(11,5%) eram bloqueadores dos canais de cálcio; 2 (3,9%)

eram antagonistas da serotonina e 14 (26,9%) eram

antiepilépticos. Vinte e sete (51,9%) bulas não apresentavam

a expressão "indicado no tratamento profilático da migrânea

(ou enxaqueca)". No grupo dos antidepressivos tricíclicos e

em todas as apresentações comerciais do ácido valpróico e

gabapentina não havia indicação em bula. No entanto, em

100% das bulas do propranolol, dos antagonistas seroto-

ninérgicos e do topiramato, essa indicação esteve presente.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: A inexistência da indicação explícita em bula

para o tratamento da migrânea tem ocasionado o abandono

do tratamento por muitos pacientes.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Bulas; cefaleia; profilaxia da migrânea.

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: The use of migraine prophylactics is based on

clinical evidence and the personal experience of those who

prescribe them. Medicines commonly indicated for other

diseases are used and they do not have any recommendation

for preventing migraines on their package inserts.

Objective:Objective:

Objective:

Analyzing the indication on the package inserts of the

medicines recommended for migraine prophylaxis. Material

and Method: Fifty-two package inserts of medicines used in

migraine prophylaxis from different commercial applications

were analyzed. The medicines belonged to five

pharmacological groups, which were: beta blockers; tricyclic

antidepressants; calcium channel blockers; serotonin

antagonists and antiepileptics. The classification of these groups

was done according to the consensus of the Brazilian Headache

Society for migraine prophylactic treatment.

Results: Results:

Results: The fifty-

two package inserts were distributed into the following

pharmacological groups: twenty-three (44.2%) belonged to

beta blockers; seven (13.5%) were tricyclic antidepressants;

six (11.5%) were calcium channel blockers; two (3.9%) were

serotonin antagonists and fourteen (26.9%) were antiepileptics.

Twenty-seven (51.9%) package inserts did not say "indicated

for migraine prophylactic treatment". In the tricyclic

antidepressants group and in all valproic acid and gabapentin

commercial applications there was no indication on the

package insert. However, in all the propranolol, serotonin

antagonists and topiramate package inserts this information

was present.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The inexistence of an explicit

indication on the package insert for treating migraines has

led many patients to abandon the treatment.

ey words:ey words:

ey words: Package inserts; headache; migraine prophylaxis.

Raimundo Pereira da Silva Neto

, Jerlene Maria de Sousa Barbosa

, Kelson James Almeida

Neurologista e Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Centro de Neurologia e Cefaleia

do Piauí - Teresina PI, Brasil

Professora Assistente de Neurologia da Faculdade Integral Diferencial (FACID), Teresina, Piauí

Residente de Neurologia do HC-USP

Silva Neto RP, Barbosa JMS, Almeida KJ. Análise das bulas dos profiláticos da migrânea.

Headache Medicine. 2010;1(1):12-16

Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010 13

INTRODUÇÃO

A palavra bula vem do latim bulla e significa bola

ou círculo, por alusão aos selos dos documentos pon-

tifícios com o nome ou imagem do Papa, os quais se

apresentavam em formato redondo e que supriam a

assinatura. Com o decorrer do tempo, bula passou a

significar o próprio documento em que era posto o selo,

conhecida como bula papal.

É provável que, por extensão semântica, a "bula

papal", por conter informações e prescrições, tenha

evoluído para "informações sobre um medicamento",

através da qual também se dão ordens ou instruções.

Hoje, a palavra bula tem um novo significado: é o

conjunto de informações diversas sobre um medicamento

que, obrigatoriamente, os laboratórios farmacêuticos

devem acrescentar como se fosse uma garantia ou

identificação que transitam entre os usuários. No Brasil,

a partir do século XX, passou a designar um impresso

que acompanha os medicamentos, contendo vários

tópicos, tais como: nome do medicamento, forma farma-

cêutica e apresentações, informações ao paciente, infor-

mações técnicas ou propriedades, uso, composição, indi-

cações, contraindicações, precauções, reações adversas,

interações medicamentosas, posologia, conduta na

superdosagem e nome do fabricante.

Muitos pacientes, ao comprarem um medicamento,

ignoram a bula, mas existem aqueles que a leem e,

não raro, que se assustam com os efeitos colaterais

possíveis, bem como podem chegar a conclusões

equivocadas acerca da indicação ou da dose reco-

mendada pelo médico. A maioria não

sabe que muitos medicamentos têm

várias indicações e nem todas constam

em bula.

A migrânea é uma das doenças cujas

medicações preventivas não têm indicação

em bula. O seu tratamento profilático veio

a partir dos estudos de Sicuteri,

quando

atribuiu à serotonina um papel de desta-

que na sua gênese. Foram testadas as

drogas que interferiam no metabolismo da

serotonina; inicialmente, a metisergida e

o pizotifeno, depois, o propranolol e a

amitriptilina.

Em 2002, a Sociedade Brasileira de

Cefaleia (SBCe) designou um Comitê ad

hoc com os propósitos de estabelecer um

consenso sobre o tratamento profilático da

migrânea e de elaborar recomendações para serem

difundidas entre os profissionais da área médica. Os

seguintes grupos farmacológicos foram recomendados

e têm sido utilizados na profilaxia da migrânea: blo-

queadores beta-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos,

bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas da

serotonina e antiepilépticos.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisadas 52 bulas de apresentações comer-

ciais e laboratórios distintos, pertencentes a 13 fármacos

distribuídos nos cinco grupos farmacológicos que são

recomendados pelo consenso da SBCe para o trata-

mento profilático da migrânea.

As bulas foram obtidas conforme a sua dispo-

nibilidade nas embalagens dos medicamentos ou no

Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) e foram

lidas todas as suas indicações na busca da expressão

"indicado no tratamento profilático da migrânea (ou

enxaqueca)".

RESULTADOS

Segundo a Tabela 1, a distribuição das 52 bulas

nos respectivos grupos farmacológicos foi a seguinte: 23

(44,2%) pertenciam aos bloqueadores beta-adrenér-

gicos; 7 (13,5%) eram antidepressivos tricíclicos; 6 (11,5%)

eram bloqueadores dos canais de cálcio; 2 (3,9%) eram

antagonistas da serotonina e 14 (26,9%) eram antiepi-

lépticos.

ANÁLISE DAS BULAS DOS PROFILÁTICOS DA MIGRÂNEA

14 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

RAIMUNDO PEREIRA DA SILVA NETO E COLABORADORES

A análise das Tabelas 2 e 3 permitiu constatar que

27 (51,9%) bulas não apresentavam a expressão "indi-

cado no tratamento profilático da migrânea (ou enxa-

queca)". No grupo dos antidepressivos tricíclicos e em

todas as apresentações comerciais do ácido valproico e

gabapentina não havia indicação em bula. No entanto,

em 100% das bulas do propranolol, dos antagonistas

serotoninérgicos e do topiramato essa indicação esteve

presente.

DISCUSSÃO

As medicações recomendadas para o tratamento

profilático da migrânea pelo consenso da SBCe são

baseadas em evidências da literatura médica mundial e

na experiência pessoal dos profissionais que elaboraram

tal consenso.

As evidências da literatura foram proporcionadas

por, pelo menos, um ensaio clínico bem desenhado,

randomizado e com grupo controle (Classe I) ou por um

estudo clínico do tipo caso-controle ou estudos de coorte

(Classe II).

Hoje, sabe-se que essas drogas melhoram a quali-

dade de vida dos migranosos, diminuindo o grau de

incapacidade relacionado às crises, reduzindo sua fre-

quência e intensidade. Essas drogas são utilizadas há

muito tempo no tratamento de outras patologias e, apesar

de serem eficazes na profilaxia da migrânea, algumas

ainda não foram aprovadas pelo Food and Drug

Administration (FDA) para esse fim. Com isso, as suas

bulas contêm apenas as indicações das outras doenças,

omitindo a profilaxia da migrânea.

Os grupos farmacológicos recomendados pelo

consenso da SBCe são os bloqueadores beta-

adrenérgicos, os antidepressivos tricíclicos, os bloquea-

dores dos canais de cálcio, os antagonistas da sero-

tonina e os antiepilépticos.

Dentre os bloqueadores beta-adre-

nérgicos, apenas o propranolol, o ate-

nolol, o nadolol e o metoprolol são

recomendados pelo consenso da SBCe

na profilaxia da migrânea. Nas bulas

dessa classe terapêutica há indicação no

tratamento de hipertensão arterial, angina

pectoris, arritmias cardíacas, taquicardia

por ansiedade, tireotoxicose e crise tireo-

tóxica, cardiomiopatia hipertrófica

obstrutiva, feocromocitoma, tremor essen-

cial, infarto do miocárdio, estenose sub-

aórtica hipertrófica e prolapso de válvula mitral.

Todas

as apresentações comerciais do propranolol e do

nadolol também são indicadas na prevenção da migrâ-

nea ou enxaqueca, mas o atenolol, uma das drogas

mais prescritas com esse fim, consta de tal indicação

apenas na bula do Ablok®.

Os antidepressivos tricíclicos, como o próprio nome

sugere, são medicações que se usam para depressão.

De fato, essa é a sua principal prescrição, mas também

são indicados para tratar a enurese noturna.

Apesar de

nenhum deles citar nas suas bulas a profilaxia da migrâ-

nea, tanto a amitriptilina como a nortriptilina são reco-

mendadas pelo consenso da SBCe para esse fim e fazem

parte do arsenal terapêutico de muitos cefaliatras.

O único bloqueador dos canais de cálcio reco-

mendado na profilaxia da migrânea é o dicloridrato de

flunarizina. Ele é popularmente usado no tratamento dos

distúrbios do equilíbrio e circulatórios cerebrais, mas nas

bulas de todas as apresentações comerciais, com exceção

do Fluvert®, há indicação na profilaxia da migrânea.

Os antagonistas da serotonina representados pela

metisergida e pizotifeno são as únicas drogas específicas

para o tratamento preventivo da migrânea, apesar da

metisergia também ser usada para tratar a diarreia

causada pela síndrome carcinoide.

Os antiepilépticos são tradicionalmente utilizados no

tratamento das epilepsias, mas alguns mostraram eficácia

no tratamento das dores neuropáticas e na prevenção

da migrânea. São eles: ácido valproico, divalproato de

sódio, gabapentina e topiramato.

As bulas do ácido valproico e da gabapentina

fazem menção de seu uso nas epilepsias e, especifica-

mente, para a gabapentina, no tratamento das dores

neuropáticas. Em nenhuma apresentação comercial há

indicação em bula para a prevenção da migrânea.

O divalproato de sódio foi a primeira droga anti-

epiléptica a receber indicação em bula para a profilaxia

Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010 15

ANÁLISE DAS BULAS DOS PROFILÁTICOS DA MIGRÂNEA

16 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

da migrânea. Inicialmente, com uma apresentação

comum, depois com uma de liberação prolongada.

Exceção se faz à sua apresentação sprinkle, que é indi-

cada apenas no tratamento de crises parciais complexas

e de ausência.

O topiramato foi o segundo antiepiléptico a ser

liberado para o tratamento preventivo da migrânea e é

o único que, em todas as suas apresentações comerciais,

traz essa indicação em bula.

Muitos cefaliatras enfrentam problemas ao pres-

creverem medicamentos profiláticos para a migrânea,

porque na maioria de suas bulas não há nenhuma

referência de sua indicação para esse tipo de tratamento

e, habitualmente, essas drogas são indicadas para outras

doenças. É fundamental essa informação quando se trata

de promover a adesão ao tratamento, especialmente em

doenças crônicas, como no caso da migrânea.

Estudos mostraram que 87,3% das pessoas fazem

uso de algum medicamento e que apenas 20% não

leem a bula. Esta minoria justifica tal atitude em função

da falta de hábito de leitura ou porque consideram

suficiente a explicação médica. Geralmente, a bula não

é lida na sua totalidade. O paciente escolhe o item de

seu interesse, sendo as "indicações" o mais lido (35%),

seguido das "contraindicações" (30%) e da "posologia"

(27%).

Sabe-se que, aproximadamente, 50% dos pacientes

em uso contínuo de medicamentos não aderem ao trata-

mento estabelecido pelo médico

e aqueles que leem a

bula podem seguir as recomendações médicas ou

abandonar o tratamento, alegando não ter nenhum dos

sintomas ou das doenças que estavam escritos na bula,

além de manifestar o seu medo dos efeitos colaterais

mencionados.

Embora os profiláticos da migrânea tenham eficácia

comprovada, muitos pacientes se recusam a usar

determinados medicamentos por serem indicados para

outras doenças. Por exemplo, não usam um bloqueador

beta-adrenérgico, argumentando que não têm hiper-

tensão arterial ou alguma doença cardíaca ou não usam

um antiepiléptico porque não têm epilepsia.

No início dos anos de 1970, Edgard Raffaelli Júnior

encontrou uma solução para tal problema: formular todas

as suas prescrições em farmácias de manipulação.

Naquele tempo, as farmácias de manipulação no Brasil

só preparavam fórmulas magistrais (aquelas que apa-

reciam nos livros de medicina) e Raffaelli começou a criar

fórmulas diferenciadas (não magistrais) para cada tipo

de paciente.

CONCLUSÕES

Apesar de todos os profiláticos da migrânea serem,

comprovadamente, eficazes no seu tratamento, o fato

de não trazerem essa indicação em bula leva a um grande

impacto negativo. Muitos pacientes abandonam o

tratamento, mesmo quando prescrito por um médico de

sua confiança.

É necessário que as bulas de muitos medicamentos

sejam modificadas e que as suas indicações terapêuticas

sejam determinadas por estudos clínicos de eficácia.

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Endereço para correspondência:

DrDr

. R. R

. R

aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

ereira da Silva Neto

Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí

Rua São Pedro, 2071/Centro

Ed. Raimundo Martins - Salas 303/304

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E-mail: neurocefaleia@terra.com.br

RAIMUNDO PEREIRA DA SILVA NETO E COLABORADORES

Headache Medicine, v.1, n.1, p.17-20, jan./fev./mar. 2010 17

Aspectos epidemiológicos das cefaleias em

pacientes idosos atendidos no Ambulatório de

Cefaleia de Sergipe

Epidemiological aspects of headache in elderly patients in the Outpatient

Headache Sergipe

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução:Introdução:

Introdução: Pacientes idosos constituem importante parcela

de todos os atendimentos médicos no Brasil. A cefaleia

continua sendo a queixa neurológica mais frequente nessa

população; suas peculiaridades nessa faixa etária devem

receber atenção especial devido à presença de características

distintas e a maior possibilidade de causas secundárias.

Objetivo: Objetivo:

Objetivo: Determinar a prevalência das cefaleias em idosos

em ambulatório especializado além de descrever características

dessa algia craniana nesta faixa etária.

Material e Método: Material e Método:

Material e Método:

Estudo retrospectivo e descritivo, realizado no Ambulatório

de Cefaléias do Hospital Universitário da UFS. Foram

estudadas as variáveis: quantidade de pacientes idosos

atendidos, idade, sexo, classificação das cefaleias,

comorbidades, anormalidade/normalidade no exame

neurológico e número de pacientes que retornaram para

segunda consulta.

Resultados: Resultados:

Resultados: A prevalência de idosos no

centro de referência foi de 5,37%. Os tipos de cefaleias mais

frequentes foram a migrânea (45,94%) e a cefaleia tipo

tensional (21,62%); 32,43% incluíam outros tipos de cefaleia.

Conclusão: Conclusão:

Conclusão: Estes achados sugerem que a cefaleia continua

sendo prevalente nos idosos, sendo mais comum entre

mulheres e que o tipo mais frequente continua sendo uma

cefaleia primária, a migrânea. Entretanto, o diagnóstico de

cefaleias secundárias aumenta nessa faixa etária.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Idosos; cefaleia.

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: Elderly patients constitute important parcel of

all the medical care in Brazil. The headache continues being

the more frequent neurological complaint in this population;

its peculiarities in this age have received special attention due

to presence of distinct characteristics and a biggest possibility

of secondary causes.

Objective: Objective:

Objective: To determine the prevalence

and characteristic of chronic headaches in aged patients.

Material and Methods:Material and Methods:

Material and Methods: Carried through retrospective and

descriptive study in the Clinic of Chronic headache of the

University Hospital of the UFS, where the variable had been

studied: prevalence, age, sex, classification of the chronic

headaches, comorbidities, abnormality/normality in the

neurological examination and number of patients who had

returned for a second consultation.

Results:Results:

Results: The ratio of elderly

was of 5.37%. The more frequent headache was migraine

(45.94%) and tensional type headache (21.62%), being that

32.43% correspond other types of chronic headaches.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: These findings suggest that the chronic

headache continues being prevalent in the aged ones, being

more common in women and that the type most frequent in

aged continues being a primary chronic headache, the

migraine, even so the secondary chronic headaches increase

in frequency in this age.

Key words: Key words:

Key words: Elderly; headache.

Alan Chester Feitosa de Jesus, Débora Dias Barreto

Ambulatório de Cefaleia, Liga de Cefaleia de Sergipe (Licese), Hospital Universitário,

Universidade Federal de Sergipe (UFS)

de Jesus ACF, Barreto DD. Aspectos epidemiológicos das cefaleias em pacientes idosos atendidos

no Ambulatório de Cefaleia de Sergipel. Headache Medicine. 2010;1(1):17-20

18 Headache Medicine, v.1, n.1, p.17-20, jan./fev./mar. 2010

ALAN CHESTER FEITOSA DE JESUS E COLABORADORA

INTRODUÇÃO

Pacientes idosos constituem importante parcela de

todos os atendimentos médicos no Brasil e a expectativa

é que essa proporção aumente. A cefaleia é a queixa

neurológica mais frequente nesta população e as suas

peculiaridades na faixa etária dos idosos tem recebido

atenção especial na atualidade. Ao contrário do que

acontece com a maioria das queixas neurológicas, a

incidência e a prevalência da cefaleia diminuem com o

envelhecimento, mas continuam sendo significativas.

1,3

As cefaleias primárias, ou seja, aquelas que não

podem ser atribuídas a alterações estruturais, metabólicas,

tóxicas ou infecciosas, tais como a migrânea (enxaqueca),

a cefaleia do tipo tensional (CTT), a cefaleia em salvas e

outras são ainda as formas de dor de cabeça mais

prevalentes no idoso.

Apesar disso, a proporção de

cefaleias secundárias, como as decorrentes da arterite

temporal, de tumores cerebrais e de causas potencial-

mente graves, aumenta significativamente nessa faixa

etária.

3,4

Sabe-se ainda que pessoas idosas são mais

suscetíveis a efeitos adversos das medicações utilizadas

para tratamento e são frequentemente tratados com

vários fármacos.

No caso específico de medicamentos

para cefaleia, o tratamento oferece principalmente

prejuízos para a função renal e/ou hepática, aumentando

a morbimortalidade nessa faixa etária.

Na população senil é importante ainda investigar

doenças sistêmicas como hipertensão paroxística ou

grave, anemia ou policitemia, insuficiência renal, doenças

da tireoide, insuficiência pulmonar, apneia do sono,

hipercalemia, hiponatremia, infecções e cefalalgia

cardíaca.

Os principais sinais de alerta para cefaleias secun-

dárias são: primeiro episódio ou piora da cefaleia prévia,

cefaleia de início abrupto, progressão ou mudança no

padrão da dor, cefaleia recente em menores de 5 anos

ou maiores que 50 anos de idade, aparecimento de

cefaleia com câncer, imunossupressão ou gravidez,

associação com síncope ou ataque de uma doença,

desencadeada por esforço/valsalva/sexo, sintomas

neurológicos com mais de uma hora de duração e

anormalidades no exame geral ou neurológico.

7,8

Como se observa na prática clínica, as cefaleias

secundárias são mais frequentes no idoso e poucos estu-

dos sobre o tema abordam esse grupo populacional.

Há necessidade de se estudar a frequência e as carac-

terísticas da cefaleia em pessoas acima de 60 anos, bem

como suas peculiaridades para que se possa diagnosticar

corretamente e adequar o tratamento a essa população

diferenciada.

MATERIAL E MÉTODO

Este estudo retrospectivo e descritivo foi realizado

através da análise dos prontuários dos pacientes aten-

didos no Ambulatório de Cefaleia do Hospital Univer-

sitário da Universidade Federal de Sergipe (UFS), onde

foram estudadas as variáveis: proporção de pacientes

idosos (idade acima de 60 anos) atendidos, idade, sexo,

classificação das cefaleias segundo critérios da Clas-

sificação Internacional de Cefaleias (ICHD-II, 2004),

comorbidades, anormalidade/normalidade no exame

neurológico e número de pacientes que retornaram para

segunda consulta.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e

Pesquisa da UFS, de acordo com o processo N° CAAE -

0095.0.107.000-09.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes que

se apresentaram com idade igual ou maior que 60 anos

e que foram atendidos no Ambulatório de Cefaléia no

período de janeiro de 2005 a janeiro de 2009.

A amostra foi não probabilística, dependente da

demanda do Ambulatório de Cefaleia da UFS.

Os dados foram organizados em banco de dados

em planilha de excel, onde foram calculados os parâ-

metros de desvio padrão e média de Idades e as porcen-

tagens dos diferentes tipos de cefaleia encontrados.

RESULTADOS

Dos 689 pacientes atendidos no ambulatório de

Cefaleia de Sergipe no período de janeiro de 2005 a

janeiro de 2009, 37 (5,37%) apresentavam idade maior

ou igual 60 anos. A média de idade desses pacientes foi

de 66,24 anos e o desvio padrão de ± 5,77.

Com relação ao sexo, observou-se maior prevalên-

cia de cefaleia em mulheres; foram 25 mulheres (67,57%)

para apenas 12 homens (32,43%).

Os principais tipos de cefaleias nos idosos atendidos

no serviço estão dispostos na Tabela 1.

As cefaleias primárias totalizaram 31 casos

(83,78%), incluindo migrânea, cefaleia tipo tensional

(CTT), cefaleia tipo tensional crônica (CTTC), cefaleia

hípnica, hemicrânia contínua, cefaleia primária desde o

início e a cefaleia numular. As cefaleias secundárias

estiveram presentes em 6 casos (16,22%), incluindo a

Headache Medicine, v.1, n.1, p.17-20, jan./fev./mar. 2010 19

cefaleia por uso excessivo de medicação analgésica, a

secundária a rinossinusite, a pós-traumática crônica e a

cefaleia da apneia do sono.

Dos 37 pacientes idosos atendidos nesse período

não foram evidenciadas alterações no exame neuro-

lógico.

Avaliando as comorbidades da população estuda-

da, encontramos os resultados mostrados na Tabela 2.

Com relação ao retorno para a segunda consulta

médica, observou-se que dos 37 pacientes idosos, 26

(70,27%) retornaram e apenas 11 (29,73) não.

DISCUSSÃO

Os idosos são parcela da população com tendência

numérica crescente e as peculiaridades das afecções que

esse grupo sofre devem ser estudadas e pesquisadas para

melhor condução clínica. Pessoas com idade acima de

60 anos costumam apresentar diversas doenças crônicas

e fazer uso de várias medicações. Estudando melhor esse

grupo populacional é possível prever o comportamento

das doenças mais prevalentes e quais as melhores con-

dutas a serem adotadas. Como a cefaleia é uma queixa

ainda comum nos idosos, seu diagnóstico e condução

adequada são essenciais.

Este estudo encontrou uma prevalência de pessoas

idosas atendidas no Ambulatório de Cefaleia do Hospital

Universitário de 5,73% (37 idosos) de um total de 689

atendimentos. A prevalência encontrada foi menor que

a observada na literatura. Santin e colaboradores

rela-

taram percentual de 17% de idosos atendidos e a mesma

frequência também foi encontrada por Pascual e Berci-

ano.

Souza e colegas

encontraram 21%. Já Camarda

e Monastero

verificaram maior proporção de atendi-

mentos para este grupo etário, de 21,8%. Bensenor e

colegas

encontraram 45,6% e Prencipe e colabo-

radores,

estudando população de idosos em área rural

da Itália, encontraram uma proporção da queixa cefaleia

em 51% do total de avaliações.

Com relação ao sexo, neste estudo encontrou-se

uma maior prevalência de cefaleia em mulheres idosas

(67,57%) em relação aos homens (32,43%). Isso

também já havia sido verificado por outros autores,

como Santin e colegas

que relataram 86% de mulheres.

Pascual e Berciano

encontraram 63% das mulheres

com cefaleia e apenas 37% dos homens. Prencipe e

colegas

também referem uma prevalência de cefaleia

maior entre mulheres idosas (62,1%), do que em homens

(36,6%). No estudo de Camarda e Monastero,

frequência no sexo feminino foi de 26,3%, e no sexo

masculino, de 16,5%. Essa frequência é menor, pois

refere-se à população geral e não a pessoas atendidas

em centro de referência em cefaleia, mas, mesmo assim,

observamos maior percentual de mulheres acometidas

do que homens. Essa indicação sugere, pela nossa

avaliação, que o sexo feminino parece ter uma maior

propensão a continuar apresentando cefaleia, mesmo

após a menacme.

Com relação aos tipos de dor de cabeça mais fre-

quentes observou-se que esse estudo encontrou uma

prevalência diferente da encontrada na literatura. O tipo

mais frequente foi a migrânea (45,94%, ou seja, 17

pacientes), divergindo de outros estudos onde predo-

minou a CTT.

12-14

Esses autores relatam, respectivamente,

frequência de migrânea de 10,6%, 4,6% e 11%. O

segundo tipo mais comum nessa pesquisa foi a CTT,

com 21,62%, enquanto na literatura observou-se

prevalência de 44,5%,

33,1%

e 16%.

Essa fre-

quência mais elevada de CTT encontrada em outros

estudos pode ser devida à transformação do quadro

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS CEFALEIAS EM PACIENTES IDOSOS ATENDIDOS NO AMBULATÓRIO DE CEFALEIA DE SERGIPE

20 Headache Medicine, v.1, n.1, p.17-20, jan./fev./mar. 2010

Endereço para correspondência

DrDr

. Alan Chester F. Alan Chester F

. Alan Chester F

eitosaeitosa

eitosa

Universidade Federal de Sergipe

Rua Cláudio Batista s/n – Sanatório

49060-100 – Aracaju-SE – Brasil

alanchester@uol.com

migranoso ao longo do tempo, passando a ser seme-

lhante ao de cefaleia de tensão.

Nessa pesquisa, seguindo a ICHDII/2004, observou-

se que as cefaleias primárias continuam sendo as mais

frequentes, com 31 pacientes acometidos (83,78%), pro-

porção maior que a de 59% encontrada por Souza e

colaboradores, em 2004.

As cefaleias secundárias foram

diagnosticadas em 6 pacientes (16,22%), enquanto Souza

e colegas relatam frequência de 41%.

Embora a fre-

quência de cefaleias secundárias tenha sido menor do

que a encontrada na literatura observa-se que esta con-

tinua sendo maior do que em pessoas jovens (6,5%),

como relatado anteriormente.

Com relação ao retorno para a segunda consulta

médica, observou-se que 70,27% dos idosos retornaram

para seguimento clínico. Resultado diferente foi observado

por Alonso

em pacientes atendidos em clínica particular,

onde apenas 27,8% completaram tempo satisfatório de

tratamento, (mais de um ano), e quase 50% abando-

naram o tratamento nos dois primeiros meses. Apesar

dos dados não poderem ser comparados de forma direta,

pode-se sugerir maior preocupação dos idosos com suas

cefaleias.

CONCLUSÃO

O presente estudo encontrou prevalência de

cefaleia em idosos atendidos em centro de referência

em cefaleia de Sergipe reduzida em relação à literatura;

este fato pode ser devido a uma menor procura local

desse grupo populacional pelos serviços de saúde ou

por dificuldade de acesso aos serviços locais.

Diferentemente do encontrado na literatura, o tipo de

cefaleia mais prevalente foi a migrânea, seguida pela

CTT. De forma geral essa queixa foi mais frequente no

sexo feminino. A divergência observada pode ser

atribuída às alterações no padrão dessa algia craniana

decorrentes das modificações sofridas com o

envelhecimento, levando à confusão diagnóstica

principalmente com a CTT.

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ALAN CHESTER FEITOSA DE JESUS E COLABORADORA

Headache Medicine, v.1, n.1, p.21-24, jan./fev./mar. 2010 21

Frequência de migrânea entre os pacientes

acompanhados no Ambulatório de Epilepsia do

Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Minas Gerais

Frequency of migraine among patients followed at the Epilepsy Clinic

of the Hospital das Clinicas, Universidade Federal de Minas Gerais

RESUMORESUMO

RESUMO

A relação entre migrânea e epilepsia é reconhecida há anos.

Ambas as condições são crônicas, ocorrem em crises

paroxísticas e apresentam aspectos semiológicos, fisiopa-

tológicos e terapêuticos em comum. O objetivo deste traba-

lho foi determinar a frequência de migrânea entre os pacien-

tes epilépticos acompanhados no Ambulatório de Epilepsia

do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas

Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Trata-se de um estudo descri-

tivo transversal baseado na análise de 554 prontuários mé-

dicos de pacientes atendidos consecutivamente em um ano.

O diagnóstico de migrânea foi registrado no prontuário de

3,1% dos pacientes. Comparando-se variáveis clínicas entre

os pacientes epilépticos com e sem migrânea, houve diferen-

ça apenas no sexo. A frequência de migrânea encontrada é

menor que a relatada na literatura. Possivelmente, essa di-

vergência decorre da metodologia utilizada no estudo e/ou

fatores como a negligência da queixa de cefaléia e o empre-

go de drogas como ácido valpróico e topiramato, também

eficazes na profilaxia da migrânea. É importante realizar in-

vestigação ativa de migrânea em pacientes epilépticos no

sentido de proporcionar melhor tratamento clínico e qualida-

de de vida para os mesmos.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Migrânea; epilepsia; frequência, epide-

miologia

ORIGINAL ARTICLE

Bruno Engler Faleiros

, Sílvio Roberto de Sousa-Pereira

, Bernardo Cardoso Pinto Coelho

Marilis Tissot Lara

, Eduardo Jardel Portela

, Antônio Lúcio Teixeira

2,3

¹Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; ²Neurologista do Hospital

das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais; ³Professor do Departamento de Clínica Médica da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

Faleiros BE, Sousa-Pereira SR, Coelho BCP, Lara MT, Portela EJ, Teixeira AL.

Frequência de migrânea entre os pacientes acompanhados no Ambulatório de Epilepsia do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Headache Medicine. 2010;1(1):21-24

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The relationship between migraine and epilepsy is well known

for many years. Both conditions are chronic neurologic

disorders, occur in paroxistic attacks and present a series of

clinical features in common. The objective of the present study

was to determine the frequency of migraine among epileptic

patients seen in the Epilepsy Clinic of University Hospital of

the Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

This is a transversal descriptive study based on the analysis of

554 medical charts from patients evaluated consecutively in

one year period. The diagnosis of migraine was recorded in

3.1% of the medical charts. Only gender differed between

epileptic patients with and without migraine. The frequency of

migraine found in this study is lower than the reported in the

literature. Possibly this finding result from the methodology

used and/or other factors such as the relative negligence of

headache complaint and the use of anti-epileptic drugs, such

as valproic acid or topiramate, also effective for migraine

prophylaxis. It is relevant to actively search for the diagnosis

of migraine in epileptic patients in order to provide them better

clinical treatment and quality of life.

ey words: ey words:

ey words: Migraine; epilepsy; frequency; epidemiology.

22 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 21-24, jan./fev./mar. 2010

BRUNO ENGLER FALEIROS E COLABORADORES

INTRODUÇÃO

A relação entre migrânea e epilepsia já é classica-

mente reconhecida.

1-7

A prevalência de migrânea na po-

pulação geral é de 10-%15%,

8-10

enquanto a epilepsia,

de 1%-2%.

11-15

Ambas são condições neurológicas crô-

nicas que ocorrem em crises paroxísticas, sendo frequen-

temente acompanhadas por sintomas gastrointestinais,

autonômicos e psíquicos.

1,2

Alguns estudos sugerem hiperexcitabilidade cere-

bral, disfunções de neurotransmissores no sistema ner-

voso central e fatores genéticos como alterações

fisiopatológicas comuns às duas entidades.

1,3,4

Algumas

drogas, como o ácido valproico e o topiramato, po-

dem ser utilizadas para tratar ambas as condições com

bons resultados.

16-18

A presença de uma delas torna o indivíduo cerca

de duas vezes mais suscetível à outra e, mais raramen-

te, a migrânea pode desencadear crises epilépticas.

2,5

Em alguns casos, o diagnóstico diferencial de migrânea

e crise epiléptica pode representar um desafio para o

clínico.

O objetivo deste trabalho é determinar

a frequência de migrânea entre os paci-

entes epilépticos acompanhados no Am-

bulatório de Epilepsia do Serviço de Neu-

rologia do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Minas Gerais

(HC-UFMG).

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo trans-

versal baseado na análise dos prontuários

dos pacientes acompanhados no Ambu-

latório de Epilepsia do HC-UFMG. Foram

analisados 554 prontuários de indivíduos

a partir de 18 anos de idade atendidos

consecutivamente no serviço no período

de um ano. Foi pesquisado o diagnósti-

co de migrânea explicitado no prontuário

pelo médico neurologista responsável

pelo atendimento.

Os dados foram compilados e ana-

lisados através do programa SPSS® 17.0.

RESULTADOS

O diagnóstico de migrânea foi

explicitado em 3,1% (n=17) dos 554 pacientes (280

mulheres) estudados. Entre os 17 pacientes com

migrânea, 10 (76,5%) eram do sexo feminino. Em

relação à síndrome epiléptica, 64,7% (n=11) apresen-

tavam síndrome sintomática; 11,8% (n=2) idiopática e

em 23,5% (n=4) não foi possível classificá-la. Quanto

ao tipo de crise, 58,8% (n=10) dos pacientes apresen-

tavam crises focais, 23,5% (n=4) generalizadas ou se-

cundariamente generalizadas e 17,7% (n=3) crises não

classificáveis.

A monoterapia com droga antiepiléptica (DAE) foi

empregada em 67,9% dos 554 pacientes. A associação

de drogas antiepilépticas (DAEs) ocorreu em 32,1% sen-

do que 29,5% usavam duas DAEs e 2,6% usavam três

ou mais DAEs. Entre as DAEs, a carbamazepina foi a

mais empregada, 55,6% do total de pacientes; seguido

de fenitoína 21,1%; ácido valpróico 18,9%; lamotrigina

15,3%; fenobarbital 13,6% e topiramato 8,2%. Dos pa-

cientes migranosos, 64,7% estavam em monoterapia. A

carbamazepina também foi a mais utilizada (53,3%), se-

guida do fenobarbital, topiramato e lamotrigina (20%

cada).

Headache Medicine, v.1, n.1, p.21-24, jan./fev./mar. 2010 23

Comparando-se o grupo de pacientes epilépticos

com e sem migrânea, quanto às variáveis 'sexo', 'tipo de

síndrome', 'tipo de crise' e 'número de DAEs', houve dife-

rença apenas no item 'sexo' (p=0,03) (Tabela).

DISCUSSÃO

A frequência de migrânea em pacientes epilépticos

encontrada em nosso estudo foi inferior à relatada na

literatura, que varia de 8%-25%.

1,2,5,6

Ao compararmos

o grupo de pacientes migranosos com o de não

migranosos, observamos diferença apenas no item 'sexo',

evidenciando, como na população geral, a maior

prevalência de migrânea entre as mulheres.

Frente à divergência de frequência de migrânea em

epilépticos entre o presente estudo e a literatura, elabo-

ramos algumas hipóteses para explicá-la. Primeiro, tra-

ta-se de um estudo fundamentado em análise retrospec-

tiva da anotação em prontuários, sendo que o relato de

cefaleia fora feito provavelmente de forma espontânea

pelo paciente e não como resultado de uma investiga-

ção sistemática. Desse modo, podemos supor que a

casuística encontrada refere-se a cefaleias clinicamente

significativas e com considerável grau de incapacidade,

o que motivaria a queixa do paciente e o subsequente

registro em prontuário.

Segundo, é possível que a cefaleia relatada por um

indivíduo epiléptico possivelmente seja negligenciada, ora

pelo fato de a epilepsia ser considerada clinicamente

mais relevante, ora pelo sintoma de dor de cabeça ser

atribuído a fenômenos ictais ou pós-ictais.

1,2

Nesse senti-

do, alguns estudos relatam uma frequência de até 50%

de cefaleia na epilepsia, que pode ou não estar relacio-

nada às crises, incluindo migrânea, cefaleia do tipo

tensional ou mesmo as cefaleias exclusivamente interictais

ou periictais, o que torna o diagnóstico diferencial com-

plexo.

De nota, Lipton e colaboradores

demonstraram

que, de todos os indivíduos com epilepsia em que se di-

agnosticou migrânea por busca ativa, apenas 44% havi-

am recebido o diagnóstico prévia de migrânea.

Finalmente, as DAEs utilizadas para tratamento de

pacientes epilépticos podem também ser eficazes na

profilaxia da migrânea, dificultando o reconhecimento desta

condição.

1,2

Observamos, nos 554 prontuários analisa-

dos, uma frequência de 18,9% de prescrição do ácido

valproico e 8,2% de topiramato, drogas reconhecidamente

eficazes na profilaxia das crises de migrânea.

16-18

O reconhecimento da associação epilepsia e migrâ-

nea é importante na condução clínica do paciente. Velioglu

e colaboradores,

em um estudo longitudinal, no qual

acompanhou pacientes epilépticos com migrânea e sem

migrânea, observaram que os pacientes migranosos apre-

sentavam pior prognóstico. Pacientes epilépticos com

migrânea têm menor chance de remissão das crises, mai-

or incidência de refratariedade ao tratamento, maior du-

ração das crises, apresentando resposta terapêutica mais

lenta e dependente de politerapia.

Essas evidências de-

monstram inequivocamente a relevância de se realizar

busca ativa de migrânea no paciente epiléptico e, desse

modo, otimizar o tratamento de ambas as condições e,

assim, alcançar melhores resultados terapêuticos e prog-

nósticos.

REFERÊNCIAS

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FREQUÊNCIA DE MIGRÂNEA ENTRE OS PACIENTES ACOMPANHADOS NO

AMBULATÓRIO DE EPILEPSIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

24 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 21-24, jan./fev./mar. 2010

Correspondência

DrDr

. Antonio L. Antonio L

. Antonio L

ucio Tucio T

ucio T

eixeiraeixeira

eixeira

Departamento de Clínica Médica,

Faculdade de Medicina, UFMG.

Av. Alfredo Balena, 190. Santa Efigênia,

30130-100 – Belo Horizonte, MG.

E-mail: altextr@gmail.com

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BRUNO ENGLER FALEIROS E COLABORADORES

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 25-28, jan./fev./mar. 2010 25

Lithium-responsive headaches

Cefaleias lítio-responsivas

RESUMORESUMO

RESUMO

IntroductionIntroduction

Introduction: Lithium-responsive headaches are primary and

they have beginning nocturnal or on awakening. They are

classified in three groups: Nocturnal Migraine, Cluster

Headache, and Hypnic Headache. All three types show a

positive therapeutic response to lithium and the average dose

is from 300 to 900 mg at bedtime.

Objective:Objective:

Objective: To review the

headaches that have nocturnal or on awakening beginnings

and those which demonstrate a therapeutic response to lithium.

Method: Method:

Method: We reviewed the literature on lithium and its

historical and pharmacological aspects, and its use in the

treatment of nocturnal headaches.

Conclusion: Conclusion:

Conclusion: Lithium is

an efficient drug in the treatment of nocturnal headache and

headache on awakening.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Nocturnal migraine; cluster headache;

hypnic headache; lithium-responsive headaches.

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introdução:Introdução:

Introdução: As cefaleias lítio-responsivas são primárias e

se caracterizam por seu início noturno ou ao despertar. São

divididas em três grupos: migrânea noturna, cefaleia em

salvas e cefaleia hípnica. Todas têm boa resposta terapêutica

ao lítio e a dose varia de 300 a 900 mg/dia.

Objetivo Objetivo

Objetivo:

Revisar as cefaleias que têm início durante o sono ou ao

despertar e que respondem ao lítio.

Método:Método:

Método: Foi revisada a

literatura sobre o lítio quanto ao seu histórico, sua farmacologia

e a sua utilização clínica no tratamento das cefaleias noturnas.

Conclusão: Conclusão:

Conclusão: O lítio é uma medicação eficaz no tratamento

da cefaleia noturna e ao acordar.

Key words: Key words:

Key words: Migrânea noturna; cefaleia em salvas; cefaleia

hípnica; cefaleias lítio-responsivas.

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Raimundo Pereira da Silva Neto

, Kelson James Almeida

Neurologista e Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia

Residente de Neurologia do HC-USP

Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí - Teresina PI, Brasil

Silva Neto RP, Almeida KJ

Lithium-responsive Headaches. Headache Medicine. 2010;1(1):25-28

INTRODUCTION

Nocturnal headaches (Table 1) are generated during

sleep and occur either at dawn or awaken the patient

during the night.

1-7

There is a temporal relationship

between the nocturnal headache attacks and the period

of REM sleep. These headaches are divided into primary

(nocturnal migraine, cluster headache and hypnic

headache) and secondary (attributed to giant-cell arteritis,

intracranial hypertension secondary to hydrocephalus or

intracranial neoplasia and sleep apnea headache). All

primary headaches respond to therapy using lithium

carbonate and therefore are referred to as lithium-

responsive, while the treatment of secondary headaches

is based on the removal of their cause.

LITHIUM IN HEADACHES

Lithium (from the Greek lithos, stone) is a chemical

element represented by the symbol Li, discovered by Johan

August Arfwedson in 1817 through minerals derived from

a petalite mine on the island of Utö (Sweden). The

principal minerals from which lithium is extracted are

lepidolite, petalite, spodumine and amblygonite. The

name lithium was given due to the fact that it had been

found inside a mineral, even though it was later found in

plant ashes as well.

Lithium is found in diverse forms within nature, such

as: salts, chlorides, bromides, stearate, hydroxides, etc.

26 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 25-28, jan./fev./mar. 2010

RAIMUNDO PEREIRA DA SILVA NETO E COLABORADOR

Only the lithium salts are used in medicine, particularly

lithium carbonate (Li

). Initially classified as an anti-

psychotic, but today it is used for its regulating effects on

mood, anti-mania and, secondarily, as an anti-

depressant.

The activating mechanism of lithium is not well

elucidated, however it is known to be effective in

pathologies of clinical evolution, inhibiting the synthesis

of prostaglandin and the action of the prolactin, acting

on the monoamine, the cyclic AMP, the platelet and sleep.

Lithium establishes and increases the serotoninergic

transmission in the central nervous system, particularly in

the hippocampus. Due to this, it has been used in the

treatment of nocturnal headaches. According to Silva Neto

et al.,

lithium is an effective medication in the treatment

of nocturnal and awakening headaches as well as

nightmares.

Lithium is rapidly absorbed by the gastrointestinal tract

and the plasmatic concentration reaches its peak within

two to four hours after ingestion. Lithium slowly crosses

the blood-brain barrier. Ninety-five percent (95%) of the

drug is excreted via urine in a rapid phase and in another

slower phase, which may take as long as 14 days. Lithium

should not be used concurrently with a hyposodic diet or

with diuretics that induce the loss of sodium, given that the

depletion of sodium provokes intracellular retention of

lithium.

The average dose is from 300 mg two to three times

daily, taken orally, aiming to maintain a plasmatic

concentration between 0.4 and 0.8 mEq/l. The periodic

control of the serum level should be given.

There are diverse collateral effects to various organs,

some of them quite worrisome:

1. Neurotoxicity: drowsiness, mental confusion,

lethargy, clouded vision, shaking of the extremities,

cramping, dizziness, nystagmus, ataxia, extrapyramidal

signs, and convulsions;

2. Thyroid: hypothyroidism (10 times more frequent

in women) in 5% of the cases and painless increase in the

thyroid (reversible with the suspension of the use of the

drug). Doses of TSH, T3 and T4 should be given every

six months;

3. Renal: edema and sodium retention in the initial

phase of treatment, polyuria, polydipsia, and insipid

diabetes by hormonal anti-diuretic blockage at the renal

tube level;

4. Hematological: leukocytosis for polymorpho-

nuclears;

5. Cardiac: tachycardia and narrowing of the T wave

and dysfunction of the sinus nodule;

6. Dermatalogical: cutaneous ulcers, psoriasis, hair

loss, and acne-like eruptions;

7. Gastrointestinal: nausea, vomiting, diarrhea, and

abdominal pains;

8. Pregnancy: there are registered occurrences of

new-borns of mothers using lithium that acquire depression

of the central nervous system, hypotonia, neonatal goiter,

and cardiac malformations, especially Ebstein's anomaly.

THE PRIMARY NOCTURNAL HEADACHES

Nocturnal MigraineNocturnal Migraine

Nocturnal Migraine

A migraine without aura where all of the attacks begin

during the night or upon awakening.

Still has not been

sufficiently validated by scientific studies. Overall, the

experience of specialists suggests the existence of a primary

headache that arises either during sleep or upon awakening

and fulfills the diagnostic criteria for migraine and not for

other primary headaches. Additional scientific evidence is

required in order to formally accept and include in the

next international classification of headaches.

According to Edgard Raffaelli (personal

conversation), similar to the menstrual headache, nocturnal

migraine do not respond to habitual prophylactic

treatments for migraine, suggesting the existence of at least

three different neurotransmission systems.

Due to the use of lithium in pathologies having a

cyclical evolution, testing was begun on nocturnal

migraine. These patients have had an absolute therapeutic

response to lithium carbonate, at a daily dosage of 300

to 900 mg/day in the form of a singular night-time

dosage.

8,9

Cluster HeadacheCluster Headache

Cluster Headache

A primary headache from the trigeminal autonomic

cephalalgias group that presents certain peculiarities such

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 25-28, jan./fev./mar. 2010 27

LITHIUM-RESPONSIVE HEADACHES

as: excruciating pain, short-term attacks, evident circadian

rhythm, regularity, and autonomic disturbances.

The classification of headaches of the International

Headache Society (IHS-2004)

describes the cluster

headache as attacks of intense pain, strictly unilateral,

located in the orbital, supraorbital or temporal region,

lasting from 15 to 180 minutes and occurring from once

every other day to eight times daily. This headache occurs

in association with one or more of the following aspects,

all of which are ipsilateral to the pain: conjunctival

injection, lacrimation, nasal congestion, rhinorrhoea,

facial and forehead sweating, miosis, ptosis, and eyelid

edema.

Some nuances not described in the classification of

headaches are observed in clinical practice such as the

time at which the attacks occur. It has been observed that

the attacks consistently occur at the same time of day in a

significant number of patients. According to Lance, the

occurrence of a circadian rhythm will be present in 80%-

85% of the cases and the nocturnal attacks will be more

frequent, in the range of 50-60% of the crises,

approximately 90 minutes after the patient falls asleep.

Dexter and Riley

reference their findings that seven in

nine crises of cluster headaches occur during REM sleep.

Polysomnographic study shows that awakening with a

headache occurs more frequently during the period of

REM sleep, during the third and fourth stages.

Lithium was indicated as the treatment for cluster

headache by Ekbon in 1974. It is used in the treatment of

episodic nocturnal cluster headache attacks at the dosage

of 300 to 600 mg/day given orally at night in a single

dose. For chronic cases a dosage of 300 mg two-three

times daily is recommended.

Hypnic HeadacheHypnic Headache

Hypnic Headache

A primary headache that awakens the patient, also

known as an "alarm clock headache" or "clockwise

headache" and characteristically affecting the middle-

aged and elderly.

A primary headache that awakens the patient, also

known as an "alarm clock headache" and characteristically

affecting the middle-aged and elderly.

The hypnic headache was described originally by

Raskin in 1988 through a study of six subjects (5 men and

one woman), with ranging from 65-77 years of age, with

headache attacks that awakened them (in two of them

always after dream) and lasted from 30 to 60 minutes. In

three of the patients the pain was pulsing. Only two of

those studied reported cases of migraine in the past, one

with and the other without aura. None of the patients

presented autonomic disturbances that suggest cluster

headache and all of them reported bilateral pain.

Through the initial description by Raskin, various cases

were described in literature,

14,15

culminating in its inclusion

in the International Classification of Headaches

Hypnic headache is defined by the International

Headache Society

as a dull headache that always

awakens the patient and that fulfills the following diagnostic

criteria: appears only during sleep and awakens the

patient, happens more than 15 times per month, last 15

minutes or more after awakening and occurs for the first

time after 50 years of age. There is an absence of

autonomic signs and there will be no more than one of

the following symptoms: nausea, vomiting, photophobia

or phonophobia. It is not attributed to any other disturbance

or disorder.

Various studies have demonstrated that lithium

carbonate was the most effective treatment in a variety of

related cases.

4,14,15

The dosage used varied from 300 to

600 mg/day in a single dose, always at night upon going

to bed.

CONCLUSION

Lithium has been shown to be a good therapeutic

response to all primary headaches that present themselves

during the night or upon awakening.

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28 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 25-28, jan./fev./mar. 2010

Correspondência

DrDr

. R. R

. R

aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

ereira da Silva Neto

Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí

Rua São Pedro, 2071 - Centro

Ed. Raimundo Martins - Salas 303/304

64001-260 - Teresina-PI - Brasil

Tel./fax: + 55 86 3221.9000

E-mail: neurocefaleia@terra.com.br

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RAIMUNDO PEREIRA DA SILVA NETO E COLABORADOR

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 29-33, jan./fev./mar. 2010 29

Migrânea e cefaleia do tipo tensional: alguns

aspectos históricos

Migraine and tension-type headache: a few historical aspects

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Michelly Cauás

, Murilo Costa Lima

, Carlos Augusto Pereira do Lago

Elizabeth Arruda Carneiro Ponzi

, Daniella Araujo de Oliveira

, Marcelo M. Valença

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco

Universidade Federal de Pernambuco

Cauás M, Lima MC, Lago CAP, Ponzi EAC, Oliveira DA, Valença MM.

Migrânea e cefaleia do tipo tensional: alguns aspectos históricos. Headache Medicine. 2010;1(1):29-33

isquêmicas ou hemorrágicas, desordens neurológicas,

toxicemias, distúrbios no aparelho digestivo bem como

útero e ovário; que o o caráter da dor era muito variável,

podendo ser superficial ou profundo, constante ou

paroxístico, generalizado ou local, maçante ou em peso,

perfurante ou latejante.

Na década de 1930, Tilney já relacionava a

migrânea com a capacidade de produzir todo um

complexo de sintomas. A periodicidade e caráter

paroxístico das crises, a presença de náuseas e

vômitos, calafrios e suor, embasamento visual antes

das crises, perda visual, visão dupla, distúrbio de

sensibilidade, hemiparesia e ptose da pálpebra

superior constituiam definitivamente componentes das

crises de migrânea. Não sendo necessário ocorrer

todos ao mesmo tempo, e ainda variar no tempo,

intensidade e duração.

Já a cefaleia do tipo tensional (CTT) estava

relacionada a sensibilização central como sendo um

possível mecanismo fisiológico. Dividia-se em um

mecanismo central onde consiste de estresse psicológico

e da supressão exteroceptiva e outro bioquímico onde

encontra-se o mecanismo serotoninérgico.

Ou ainda uma

predisposição genética, hiperestesia cutânea e muscular

e fatores ambientais. Tendo como principais aspectos

clínicos a dor tipo peso, moedeira, aperto; intensidade

leve a moderada; bilateral; com exame neurológico

normal.

INTRODUÇÃO

Em 1903 discutia-se uma classificação para as

dores de cabeça. Dizia-se que a cefaleia era um sintoma

que ocorria no curso de uma grande variedade de

doenças; doença cerebral de origem orgânica,

RESUMORESUMO

RESUMO

As cefaleias primárias estão presentes corriqueiramente na

sociedade atual, entre elas as principais representantes são a

cefaleia do tipo tensional (CTT) e a migrânea. Fazemos uma

breve revisão dos aspectos históricos relacionados com o

estudo das cefaleias.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Epidemiologia; migrânea; cefaleia do tipo

tensional.

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The primary headaches are routinely present in today's society,

among the main representatives are tension-type headache

(TTH) and migraine. We reviewed a few historical aspects

about primary headaches.

Key words: Key words:

Key words: Epidemiology; migraine; tension-type

headache.

30 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 29-33, jan./fev./mar. 2010

MICHELLY CAUÁS E COLABORADORES

ANOANO

ANO

HISTÓRICOHISTÓRICO

HISTÓRICO

Século IDC Aretaeus, o Capadócio classifica cefaleia em cefalalgia, cefaleia e migrânea.

Século II DC Galeno de Pergamon, fez conexão entre estômago e o cérebro, devido a náusea e vômito presentes

nas crises, usou o termo hemicrania.

Século X DC Inicia-se a pesquisa sobre tratamento da migrânea por Abulcasis, sugerindo a aplicação de ferro quente

na cabeça ou inserção de alho em uma incisão feita nas têmporas.

Século XII DC Surgiram os pródomos, Abess Hildergard de Bingen relatou que as visões podem ser uma descrição inicial

da migrânea.

Século XVII Charles Le Pois descreveu sintomas premonitórios e a migrânea com aura.

1712 A biblioteca Anatomica Medic Chirurgica publicada em Londres, caracterizando cinco tipos de cefaleias,

incluindo a "Megrim".

1780 Tissot sugeriu que a migrânea se origina no estômago devido a um estado de irritação que se irradia para

os nervos supraorbitários e desencadeia a crise. Na lista de sintomas precedendo ou acompanhando o

episódio incluia a náusea e o vômito.

1860 Dubois-Reymond e Mellendorf ressuscitaram o papel vascular na gênese das crises de migrânea. Para

Duboi-Reymond, a crise decorria de um fenômeno vasoespástico relacionado com uma hipertonia simpática,

enquanto para Mellendorf se correlacionava com uma dilatação das artérias na decorrência de uma

paralisia transitória do nervo simpático cervical.

1873 Latham propõe um déficit da irrigação sanguínea em um lado da cabeça como fator causal da crise de

migrânea.

1878 e 1894 Eulenberg na Aleamnha e Thomson nos Estados Unidos respectivamente, passaram a usar extratos fluidos

de esporão de centeio (ergotamina) no tratamento das crises de migrânea.

1918 Stoll isola a ergotamina.

1925 Rothlin demonstava que a ergotamina possuía ação inibidora sobre o simpático

1926 Maier utilizou pela primeira vez o tertarato de ergotamina no tratamento das crises de migrânea.

1909 Tinha-se em mente que pouco se sabia do verdadeiro mecanismo da cefaleia. O próprio tecido cerebral

parecia ser insensível a estímulos táteis e dolorosos ordinários. A doença do tecido cerebral podia existir

sem dor (abscesso, etc.), porém o revestimento do cérebro e os seus vasos liberavam elementos neuronais

para o trigêmeo, ramos cervicais superiores e ramos sensitivos do vago, os quais transmitiam sensibilidade

para o órgão central. Esses mesmos nervos supriam estruturas extracranianas, de forma superficial e

profunda, encontrando assim uma variedade de dores de cabeça.

1909 Relato na literatura da primeira classificação de cefaleia proposta por JW Shields dividida em três partes

funcional, orgânica e circulatória.

1929 Briggs ressalta que a migrânea é uma doença estritamente familiar, raramente se disfarça, apresenta-se

como uma entidade clínica exata, com tempo de episódio definido. Ocasionalmente, apresenta

manifestações gastrointestinais, porém uma boa história poderá cancela qualquer dúvida.

1930 Tilney relaciona as características das crises de migrânea utilizada até os dias atuais.

1957 Friedman dividia a crise de migrânea em três distintas alterações vasculares. A fase prodrômica

ou aura está associada com vasoconstrição das artérias intracranianas e com fenômenos clínicos, como

escotomas, hemianopsia, parestesia e depressão. A segunda fase está associada com vasodilatação,

momento em que os vasos cranianos alteram a sensibilidade e aumenta a amplitude de pulsação. A dor,

nesta fase, geralmente é latejante e agravada por tudo o que aumenta a pressão venosa tais como inclinar-

se ou levantar-se. Na terceira fase há edema nos vasos afetados, que se tornam edemaciados e duros. A

cefaleia nesta fase é constante.

1959 É fundada The American Association for the Study of Headache.

1961 Lançada a revista Headache.

1965 Formaçào do Migraine Trust de Londres.

1976 No Brasil Edgard Raffaelli Jr. juntamente com Wilson Farias da Silva e Gilberto Rebello de Mattos,

articularam a criação de uma entidade que congregasse profissionais com interesse voltado ao

estudo das cefaleias.

1978 Nasce a Sociedade Brasileira de Cefaleia e Migrânea.

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 29-33, jan./fev./mar. 2010 31

MIGRÂNEA E CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL: ALGUNS ASPECTOS HISTÓRICOS

1979 Primeiro Congresso Brasileiro de Cefaleia sob os auspícios da sociedade recém criada.

1994 Edgard Raffaelli Júnior criou e batizou a revista Migrânea & Cefaleias da Sociedade Brasileira

de Cefaleia (SBCe), que teve seu primeiro exemplar publicado em março de 1994.

1997 Publicado o primeiro artigo original da revista pelo Prof. Dr. Wilson Farias da Silva: Cefaleia em Salvas:

Algumas Considerações. Onde através de quatro casos clínicos teceu algum comentários a respeito de

aspectos clínicos da cefaleia em salvas.

Em 1999 publica-se que

"No universo das dores de cabeça, algumas são resolvidas com um simples analgésico ou afastando o fator causal;

outras exigem tratamento cirúrgico ou terapêutico direcionada ao fator etiológico, enquanto que outras, as mais freqüentes,

necessitam de acompanhamento prolongado e medicamentos indicados para cada uma delas",

Onde o autor mostra a necessidade de uma visão multifacetária diante do estudo das cefaleias.

e apresentando prevalência abaixo de 50% para a

lateralidade e agravamento pela atividade fisica. Para a

CTT não foi diferente mantendo as porcentagens elevadas

para as principais caracteristicas, porém as náuseas,

fonofobia e fotofobia estiveram presentes em pelo menos

metade dos pacientes com migrânea e em um terço dos

pacientes com cefaleia tipo tensional.

Dentre os fatores precipitantes, Ulrich, em 1996,

encontrou, entre 4.000 pessoas, uma prevalência de CTT

de 83%, não sendo diferente da migrânea sem aura,

onde os fatores precipitantes para a CTT estava presente

o estresse mental e o cansaço, porém, apenas migra-

nosos tiveram episódios de CTT precipitada pelo álcool,

excesso de ingestão de queijo, chocolate e atividade

física.

Para Niczyporuk (1997), entre os 116 pacientes

(60 migranosos e 24 com CTT), o estresse foi o mais

frequente representando 58% na migrânea e 53% na

CTT.

Para Leira e col. (1998), os principais fatores

precipitantes de uma forma em geral para estas entidades

foi o estresse (80%), alimentos (68%), drogas (34%), álcool

(20%) e menstruação (8%).

Porém, em 2003. Ho e Org

encontraram, entre 2.096 indivíduos, entre os fatores pre-

cipitantes tanto para migrânea sem aura como para

cefaleia do tipo tensional, a privação do sono apresentou-

se com alta prevalência – 60,9%/71,8% respectivamente,

seguida de estresse – 64,9%/56,0%;

e Fragoso e col.

(2003) encontraram, entre 163 pessoas, o choro repre-

sentando 55,2% do fator precipitante de CTT e migrâ-

nea.

Na correlação do sexo e idade com a ocorrência

de migrânea e CTT existem algumas variações. Em 1998,

na Coréia do Sul, entre 2.500 indivíduos, a prevalência

foi de 22,3% para a migrânea (20,2%, sexo masculino

e 24,3% feminino) e 16,2% de cefaleia do tipo tensional

(sexo masculino de 17,8% e 14,7% do sexo feminino).

No mesmo ano, Zétola e col., após entrevistarem no

As cefaleias primárias são entidades nosológicas que

ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames

clínicos ou laboratoriais usuais. Tendo como principais

exemplos a migrânea, a cefaleia do tipo tensional. Tais

desordens seriam herdadas e sobre tal susceptibilidade

endógena, atuariam fatores ambientais. Em 1988, a

criação da Classificação Internacional das Cefaleias foi

de extrema importância para uniformizar os diagnósticos,

dando maior homogeneidade aos trabalhos oriundos

dos mais diversos centros de estudo das cefaleias, porém

se ela é excelente para excluir, torna-se falha quando o

que está em jogo é a inclusão.

16-18

PREVALÊNCIA

Qual a diferença entre prevalência e incidência de

doença? Ambas são medidas de freqüência de

ocorrência de doença. Prevalência mede quantas pessoas

estão doentes, incidência mede quantas pessoas

tornaram-se doentes. Ambos os conceitos envolvem

espaço e tempo - quem está ou ficou doente num

determinado lugar numa dada época.

Em 1991, Ramussen e col. estabeleceram, entre

1.000 participantes com idade entre 25-64 anos, uma

prevalência de migrânea e CTT de 93,8% e 69,0% em

homens e 99,25% e 88,0% em mulheres, respectivamente,

ao longo da vida do indivíduo, havendo um decréscimo

da CTT com o aumento da idade. Entre os migranosos,

a dor era pulsátil em 78%, grave em 85%, unilateral em

62% e agravada com esforço físico em 96%. Para a CTT,

o caráter de pressão foi encontrado em 78%, de inten-

sidade leve a moderada em 99%, bilateral em 90% e

em 72% a dor piorava com atividade física.

A pre-

valência de migrânea manteve-se em 1995 com 54,9%

dos 719 pacientes com cefaleia; com relação aos sinto-

mas, 55,7% era pulsátil, porém grave em apenas 57,8%

32 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 29-33, jan./fev./mar. 2010

ambiente de trabalho, aleatoriamente, 1.006

funcionários de um hospital, encontraram 380 individuos

com cefaleia, 65,5% foram classificados como

portadores de migrânea; 27,6% como CTT e 6,8% em

outros grupos. O sexo feminino foi o predominante para

todos os tipos de cefaleia, não havendo diferença

significante entre as médias de idade nos diferentes tipos

de cefaleia.

Para Lavados e Tenhamm (2001), a prevalência foi

maior; entre 1.385 encontraram 101 que apresentavam

migrânea e 373 cefaleia do tipo tensional, havendo uma

predominância do sexo feminino de 87,1% e 68,9%,

respectivamente.

Para Deleu e col. (2001), entre 403

estudantes de medicina, 62,5% mulheres com média de

idade de 21,9 anos, a taxa de prevalência de migrânea

e cefaleia do tipo tensional encontrada foi a mesma

(12,2%), com uma diferença na distribuição entre os

sexos, 6,6% dos homens e 15,5% do mulheres tinham

migrânea, enquanto 13,9% dos homens e 11,1% das

mulheres foram identificadas como sofrendo de cefaleia

do tipo tensional.

Em 2002, para estes mesmos autores

não houve muita diferença onde, entre 1.158 pessoas

(57,1% eram mulheres com média de idade de 25,9

anos) a prevalência de migrânea e cefaleia do tipo ten-

sional foi o ano anterior de 10,1% e 11,2%, respectiva-

mente

onde esta prevalência para o sexo feminino se

mantém em vários relatos na literatura.

32-34

Vê-se na literatura uma alta prevalência de cefaleia

primária na população,

sendo responsável por um

impacto social e econômico significativo,

com crises de

duração de minutos a horas,

que podem causar impor-

tante impacto na vida entre os portadores de migrânea

38-39

ou de CTT,

40-41

que, segundo Stovner e col. (2007),

estudando 107 publicações relacionadas a prevalência

mundial de cefaleia, encontraram uma tendência global

para migrânea de 10% e CTT de 38%,

podendo haver,

como alguns dos fatores de risco, uma baixa condição

socioeconômica,

nível educacional,

hábito de tomar

café e fumar.

Contudo, para Raffaelli Junior e col. (1997), a migrâ-

nea e a cefaleia do tipo tensional frequentemente co-

existem em um mesmo paciente, variando desde os que

têm migrânea pura até aqueles com migrânea e mode-

rada quantidade de cefaleia do tipo tensional, e che-

gando àqueles com cefaleia do tipo tensional.

Pois no

conjunto das cefaleias primárias e secundárias são

computadas cerca de duas centenas de modalidades.

Dentro deste universo, a cefaleia do tipo tensional é a de

maior prevalência. Porém, isto não se reflete no cotidiano

dos consultórios e ambulatórios médicos, por ser sua

forma clínica predominante e chamada episódica, de

aparecimento esporádico; e sendo uma de pouca ou de

moderada intensidade, os pacientes são levados a não

procurar médicos, e se automedicar.

CONCLUSÃO

Nas últimas duas décadas observamos uma maior

incidência de migrânea em relação as CTT, com predo-

minância do sexo feminino, e por ser uma afecção que

causa uma dor crônica, influencia na qualidade de vida

do indivíduo, bem como no aspecto social ou

econômico.

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MICHELLY CAUÁS E COLABORADORES

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 29-33, jan./fev./mar. 2010 33

Correspondência

DrDr

. Michelly Cauás. Michelly Cauás

. Michelly Cauás

Doutorado em Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento - Departamento de Neuropsiquiatria,

Universidade Federal de Pernambuco, Cidade Universitária

50670-420 - Recife, PE, Brasil

Fone/Fax: (55 81) 2126-8539 - E-mail:

michellycauas@yahoo.com.br

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MIGRÂNEA E CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL: ALGUNS ASPECTOS HISTÓRICOS

34 Headache Medicine, v.1, n.1, p. 34-35, jan./fev./mar 2010

Successful treatment of SUNCT syndrome with

divalproex sodium extended-release

Síndrome SUNCT tratada com sucesso com divalproato de sódio de

liberação prolongada

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: Short-lasting unilateral neuralgiform headache

attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT)

syndrome is a primary rare headache. This syndrome is known

to be refractory to pharmacotherapy. Various treatments have

been tried for SUNCT syndrome, generally of little benefit.

Objective:Objective:

Objective: To report a case of SUNCT syndrome who was

successfully treated with divalproex sodium extended-release

(DVPX ER) and to review the literature about of drugs used in

this treatment.

P P

atient and Method:atient and Method:

atient and Method: The authors report a

case of a 61 year-old man, suffering from SUNCT syndrome,

who was successfully treated with DVPX ER. We review the

literature about several categories of drugs that are used in

the treatment to this syndrome.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: SUNCT syndrome

is clinically well identified, but it is poorly treated. This is first

report of SUNCT syndrome responsive to DVPX ER.

Key words: Key words:

Key words: SUNCT syndrome; headache; divalproex sodium.

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução:Introdução:

Introdução: A síndrome SUNCT (cefaleia de curta dura-

ção, unilateral, neuralgiforme com hiperemia conjuntival e

lacrimejamento) é um tipo raro de cefaleia e refratária ao

tratamento farmacológico. Diversos tratamentos são tenta-

dos e, geralmente, de pouco benefício.

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Relatar

um caso de síndrome SUNCT tratada com divalproato de

sódio de liberação prolongada (DVP ER) e revisar a literatura

sobre as drogas utilizadas neste tratamento.

P P

aciente eaciente e

aciente e

MétodoMétodo

Método: Os autores descrevem um caso de um homem de

61 anos, com síndrome SUNCT que foi tratado com DVP ER.

Foi revisada a literatura sobre as diversas drogas que são

utilizadas no tratamento desta síndrome.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: A

CASE REPORT

síndrome SUNCT é clinicamente bem identificada, mas é

pobremente tratada. Este é o primeiro relato de síndrome

SUNCT responsiva ao DVP ER.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Síndrome SUNCT; cefaleia; divalproato

de sódio.

INTRODUCTION

Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks

with conjunctival injection and tearing (SUNCT) syndrome

is a primary rare headache, described initially by Sjaastad

and colleagues in 1989,

and characterized by trigeminal

pain accompanied by autonomic manifestations. The pain

is strictly unilateral, localized to the orbital region, stabbing

or burning in quality, abrupt, of short duration (5 to 240

seconds), frequent (3 to 200 per day), and accompanied

by lacrimation, conjunctival injection, and nasal congestion

or rhinorrhoea, all ipsilateral to the pain.

2,3

The pain is

neuralgiform, so it can be difficult to distinguish from

trigeminal neuralgia. The features that distinguish it from

other trigeminal autonomic cephalalgias are: very brief

duration of attacks that occur very frequently, and the

presence of prominent conjunctival injection and

lacrimation. SUNCT syndrome is clinically well identified,

but it is poorly treated. Several categories of drugs are

Raimundo Pereira da Silva Neto

, Kelson James Almeida

Neurologista e Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Centro de Neurologia e

Cefaleia do Piauí - Teresina PI, Brasil

Residente de Neurologia do HC-USP

Silva Neto RP, Almeida KJ. Successful treatment of SUNCT syndrome with divalproex sodium extended-

release: case report. Headache Medicine. 2010;1(1):34-35

Headache Medicine, v.1, n.1, p. 34-35, jan./fev./mar 2010 35

SUCCESSFUL TREATMENT OF SUNCT SYNDROME WITH DIVALPROEX SODIUM EXTENDED-RELEASE

used in the treatment to this syndrome, including

intravenous lidocaine,

anesthetic blockades, verapamil,

and anti-epileptic drugs such as gabapentin,

lamotrigine,

oxcarbamazepine,

and topiramate.

All are generally

of little benefit. Until recently, SUNCT was considered an

intractable headache or highly refractory to treatment.

We describe a patient with SUNCT syndrome who

was successfully treated with divalproex sodium extended-

release (DVPX ER). This drug has not previously been tried

in SUNCT syndrome, and to the best of our knowledge

this is the first report of SUNCT syndrome responsive to

DVPX ER.

CASE

A 61 year-old man with an 11-days history of

persistent throbbing headache localized to the orbital

region. The headache was always right-sided. Daily pain

was of severe intensity. The pain often lasted 5 to 10

seconds and recurred with an average of four to five times

per day. The pain was accompanied by autonomic

symptoms (conjunctival injection and lacrimation). The

headache had no known triggering factors. During this

period, the patient used different analgesics and other

antiepileptic drug without success. General physical and

neurologic examinations were normal. Magnetic

resonance imaging was normal. A diagnosis of SUNCT

syndrome was made. We started treatment with DVPX ER.

Daily dosage was initiated at 500 mg/day, and after 7

days, because of the reoccurrence of occasional attacks,

we increased the dosage to 500 mg twice daily. At a

dose of 1,000 mg per day (500 mg twice daily) he

became pain free. Two months later, DVPX ER was stopped

and his pain did not recur in the following 6 months.

DISCUSSION

Our patient's short-lasting headache meets the

diagnostic criteria for SUNCT.

This syndrome is known

to be refractory to pharmacotherapy. Various treatments

have been tried for SUNCT syndrome. Rare cases are

responsive to lidocaine,

anesthetic blockades, verapamil,

and anti-epileptic drugs such as gabapentin,

lamotrigine,

oxcarbamazepine,

and topiramate.

DVPX ER is an

antiepileptic drug used for treating other painful neurologic

syndromes such as migraine, cluster headache, and

chronic daily posttraumatic headache. DVPX ER stimulates

brain GABA synthesis and reduces glutamate levels, one

of the excitatory neurotransmitters, by increasing the activity

of glutamic acid decarboxylase.

In our case, the initial dose DVPX ER of 500 mg no

reduced the number of SUNCT attacks. When we

increased the dose to 1,000 mg/day (500 mg twice daily),

the attacks progressively reduced until they finally

disappeared. To induce a remission, the patient required

an average dose of DVPX ER to 1,000 mg/day.

From our experience with this case, DVPX ER should

be considered a possible prophylactic treatment for

SUNCT syndrome.

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Endereço para correspondência

DrDr

. R. R

. R

aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

ereira da Silva Neto

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Original Article: Maximum of 4000 words (including references).

Nº of authors: up to 24. Abstract in English and Portuguese: maximum

of 250 words each. Tables Illustrations and Photographs: up to 7.

References: up to 30. Title in English and in Portuguese and running

title (maximum of 50 characters). The text should be divided in sections:

Introduction: This section ideally has three paragraphs. 1

paragraph -

a concise general view of the theme (a disease, biological issue, general

problem, etc.). 2

paragraph - to describe aspects of the theme of the 1

paragraph. 3

paragraph - to describe the aim of the study and how the

authors expect to achieve this; Patients/Materials and Methods - should

supply sufficient details to allow reproduction of the work or its comparison

with similar works; Results - organize this section using subtitles, e.g.

population, clinical characteristics, etc.; Discussion - this section should

be concise ad objective. The first paragraph should be a continuation of

the last paragraph of the introduction. The subsequent paragraphs should

explain the results and respect the objectives of the authors. The final

paragraph should include the authors' conclusions.

Special ArticleSpecial Article

Special Article: At the request of the editors with criteria similar to

the Original Article

Review Article:Review Article:

Review Article: Maximum of 5000 words (including references).

Nº of authors: up to 24. Abstract in English and Portuguese: maximum

of 250 words each. Tables Illustrations and Photographs: up to 7.

References: maximum of 200. Title in English and in Portuguese and

running title (maximum of 50 characters). A review Article should

include a synthesis and critical analysis of a relevant area and not only

a chronological description of publications.

It should be written by a researcher who has significant contributions

in the specific area of medical sciences or biology.

Update:Update:

Update: Criteria similar to Review Article.

Case Report:Case Report:

Case Report: Maximum of 1800 words (including references). Nº of

authors: up to 5. Abstract in English and Portuguese: maximum of 250

words each. Tables, Illustrations and Photographs: up to 2. References:

up to 20. Title in English and in Portuguese. Apart from the general

remarks, it must have at least one of the following characteristics: -

special interest to the scientific community; - be a rare case which is

particularly useful to demonstrate the mechanism or diagnostic

difficulty; - a new diagnostic method; - a new or modified treatment;

- a text that demonstrates well-defined, relevant findings without

ambiguities. The text should be divided in introduction, case report

and discussion.

Letter to the Editor: Letter to the Editor:

Letter to the Editor: Maximum of 1000 words (including references).

Nº of authors: up to 4. Abstract in English or in Portuguese: maximum

of 250 words each. References: up to 7. Title in English and in

Portuguese and running title (maximum of 50 characters). The format

is free and apart from the General Remarks, it may include a maximum

of two illustrations (photographs, tables, figures).

Summary of Thesis: Summary of Thesis:

Summary of Thesis: Title in English and in Portuguese and running

title (maximum of 50 characters). Maximum of 300 words (including

key words). One author and one mentor

Image Section: Image Section:

Image Section: Maximum of 300 words. Title in English and

Portuguese. Maximum of one or two images and title, up to three

authors and a maximum of three references. The Image Section doesn´t

accept Abstract.

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Marcelo M. Valença

Editor-in-chief

A/C Trasso Comunicação Ltda.

Av. N. Sra. de Copacabana, 1059, sala 1201– Copacabana

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ache Medicine, v.1, n.1, p. 36, jan./fev./mar 2010