Editorial

Migraine-inspired art

Fernando Kowacs, Marcelo M. Valença

Review

Disease progression to chronic migraine: onset of symptoms of headaches, anxiety and

mood disorders

Progressão da doença em enxaqueca crônica: Análise do início dos sintomas de cefaleia,

ansiedade e humor

Juliane P. P. Mercante, Mario F. P. Peres, Marcio A. Bernik, Felipe Corchs, Vera Z. Guendler,

Eliova Zukerman

Cerebrovascular reactivity in migraineurs

Vasorreatividade cerebral em migranososArthur de Carvalho Jatobá e Sousa,

Ciro Martins Gomes, Rodolfo de Souza Coelho, Ricardo Afonso Teixeira

O uso de um diagrama craniano na localização da dor

The use of a diagram of the skull in the localization of pain

Raimundo Pereira da Silva Neto

Migrânea e rendimento escolar entre alunos de medicina

Migraine and academic performance among medical students

Barbara Silva Diniz, Flavia Oliveira Alves, Julia Rocha Dias, Laura Toledo de Vasconcelos,

Vanessa Tavares Esteves, Dilermando Fazito de Rezende, Mauro Eduardo Jurno

Enxaqueca e sua aura na gênese das visões místicas e da criação artística:

o caso de Hildegard von Bingen

Migraine and aura in the genesis of mystical visions and artistic creation:

the case of Hildegard von Bingen

Ermelinda Maria Araújo Ferreira

Allodynia in cluster headache: A review

Alodinia na cefaléia em salvas: Uma revisão

Elder Machado Leite, Hugo André de Lima Martins, Marcelo Moraes Valença

January/February/March 2011

Nº. 1

VOLUME

Headache

Medicine

Headache

Medicine

ISSN 2178-7468

2 Headache Medicine, v. 2, n.1, p.2-3, jan./feb/mar. 2011

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira – Reg. 23751 DRT/RJ

A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, publicada pela Trasso Comunicação Ltda., situada

na cidade do Rio de Janeiro, na Av. N. Sra. de Copacabana, 1059 sala 1201- 22060-001 - Copacabana - Rio de Janeiro-RJ - Tel.: (21) 2521-6905 -

Email: trasso@trasso.com.br - site: www.trasso.com.br. Tiragem: 2.000 exemplares. Distribuição gratuita para os membros associados, bibliotecas

regionais de Medicina e faculdades de Medicina do Brasil, e sociedades congêneres. Os manuscritos aceitos para publicação passam a pertencer à

Sociedade Brasileira de Cefaleia e não podem ser reproduzidos ou publicados, mesmo em parte, sem autorização da HM & SBCe. Os artigos e

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os editores (fkowacs@yahoo.com, mmvalenca@yahoo.com.br ou fkowacs@yahoo.com). Publicidade: Paulo Carneiro

Editors-in-ChiefEditors-in-Chief

Editors-in-Chief

Fernando Kowacs

Marcelo M. Valença

ast Editorsast Editors

ast Editors

-in--in-

-in-

ChiefChief

Chief

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José Geraldo Speciali (1996-2002)

Carlos Alberto Bordini (1996-1997)

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Pedro André Kowacs and Paulo H. Monzillo (2004-2007)

Editors EmeritiEditors Emeriti

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International Associate EditorsInternational Associate Editors

International Associate Editors

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Gregorio Zlotnik, Canadá

Isabel Luzeiro, Portugal

José Pereira Monteiro, Portugal

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Marcelo Bigal, USA

Nelson Barrientos Uribe, Chile

Editorial BoardEditorial Board

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Ariovaldo A. Silva Junior, Belo Horizonte, MG

Carla da Cunha Jevoux, Rio de Janeiro, RJ

Carlos A. Bordini, Batatais, SP

Celia P. Roesler, São Paulo, SP

Claudia Tavares, Belo Horizonte, MG

Cláudio M. Brito, Barra Mansa, RJ

Deusvenir de Sousa Carvalho, São Paulo, SP

Djacir D. P. Macedo, Natal, RN

Domingos Sávio de Souza Vieira, Caruaru, PE

Élcio Juliato Piovesan, Curitiba, PR

Elder M. Sarmento, Barra Mansa, RJ

Eliana Meire Melhado, Catanduva, SP

Fabíola Dach, Ribeirão Preto, SP

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João José F. Carvalho, Fortaleza, CE

Joaquim Costa Neto, Recife, PE

José G. Speciali, Ribeirão Preto, SP

Luis Paulo Queiróz, Florianópolis, SC

Marcelo M. Ciciarelli, Ribeirão Preto, SP

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Marcos A. Arruda, Ribeirão Preto, SP

Mario Fernando Prieto Peres, São Paulo, SP

Maurice Vincent, Rio de Janeiro, RJ

Pedro A. S. Rocha Filho, Recife, PE

Pedro F. Moreira Filho, Rio de Janeiro, RJ

Pedro Kowacs, Curitiba, PR

Raimundo Silva-Néto, Teresina, PI

Renan Domingues, Vitória, ES

Renata Silva Melo Fernandes, Re

cife, PE

Headache Medicine

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

Headache Medicine, v. 2, n.1, p.2-3, jan./feb/mar. 2011 3

Sociedade Brasileira de Cefaleia – SBCe

filiada a International Headache Society – IHS

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Secretária executiva: Sra. Lidiane Roberta Bento - www.SBCe.med.br -secretaria@sbcefaleia.com

Presidente: Marcelo C. Ciciarelli

Secretário: Luiz Paulo Queiroz

Tesoureiro: Carlos A. Bordini

Departamento Científico: Mário P. Peres, Luis Paulo

Queiróz, Eliova Zukerman, Marcelo Ciciarelli,

Pedro Kowacs, José Geraldo Speciali, Eliana Melhado

Editores de Migrâneas & Cefaléias: Marcelo Valença &

Fernando Kowacs

ComitêsComitês

Comitês

Comitê de Dor Oro-Facial: Renata Campi

Diretoria Biênio 2010/2012Diretoria Biênio 2010/2012

Diretoria Biênio 2010/2012

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Associação Latino-americana de Cefaleia – ASOLACAssociação Latino-americana de Cefaleia – ASOLAC

Associação Latino-americana de Cefaleia – ASOLAC

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Diretoria Biênio 2008-2010

2º Secretário

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1º Tesoureiro

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2º Tesoureiro

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Comitê de Leigos: Célia Roesler, Ana Antoniazzi,

Marcelo C. Ciciarelli, Patrícia Peixoto e Claudia Tavares

Delegado junto à IHS: Mario Peres

Delegado junto à ASOLAC: Elder Sarmento

Responsável pelo Portal SBCe: Mario Peres

Representante junto à SBED: José Geraldo Speciali

Presidente do XXV Congresso Brasileiro de Cefaleias:

Mário Peres e Célia Roesler

4 Headache Medicine, v. 2, n.1, p. 4, jan./feb/mar. 2011

Migraine-inspired art

EDITORIAL

The experience with recurrent migraine attacks, particularly those with aura, were used

as artistic inspiration by some famous people such as Hildegard of Bingen, Salvador Dali,

Marina Abramovic, Giorgio de Chirico, Yayoi Kusama, Sarah Raphael, among others. In

the present issue Ermelinda Ferreira comments the work of the German nun Hildegard von

Bingen, author of two of the first medical compendiums of the history of mankind and

migraine sufferer. Other interesting and informative articles commenting disease progression

to chronic migraine, cerebrovascular reactivity in migraineurs, use of a diagram of the skull

to report localization of pain, migraine and academic performance, and allodynia in cluster

headache were included in this issue.

Marcelo M. Valença & Fernando Kowacs

Headache Medicine, v.2, n.1, p.5-9, jan./feb./mar. 2011 5

Disease progression to chronic migraine:

onset of symptoms of headaches, anxiety and

mood disorders

Progressão da doença em enxaqueca crônica: Análise do início dos

sintomas de cefaleia, ansiedade e humor

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Background:Background:

Background: Psychiatric conditions, mostly anxiety and mood

disorders, are common in patients with chronic migraine. There

has recently been extensive debate on migraine progression,

but little is known about the role of psychiatric disorders in this

respect.

Objective: Objective:

Objective: In order to evaluate the role of psychiatric

disorders in migraine progression, we analyzed the temporal

profile of migraine, mood and anxiety disorders, and years

since onset of symptoms in chronic migraine (CM) patients.

Methods: Methods:

Methods: Fifty CM patients diagnosed according to the

International Headache Society (2004) criteria were interviewed

and diagnosed for mental disorders using the Structured

Clinical Interview for DSM-IV (SCID-I/P).

Results:Results:

Results: Anxiety

disorders preceded the onset of episodic migraine, which was

followed by depression and daily headaches.

Conclusions:Conclusions:

Conclusions:

Psychiatric comorbidity evaluation in chronic migraine may

lead to better patient management and clinical outcomes.

Patients with a history of anxiety, episodic migraine, and

depression may be at risk of developing CM. Early treatment

of anxiety, mood disorders, and episodic migraine may prevent

disease progression to CM.

Keywords:Keywords:

Keywords: Anxiety disorders; Mood disorders; Disease

progression; Comorbidity

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Juliane P. P. Mercante

1,2

; Mario F. P. Peres

; Marcio A. Bernik

; Felipe Corchs

1,2

; Vera Z. Guendler

1,3

; Eliova Zukerman

Hospital Israelita Albert Einstein, Institute of Teaching and Research, São Paulo, SP, Brazil

Institute of Psychiatry, HCFMUSP, São Paulo, SP, Brazil

Universidde Federal de São Paulo –

UNIFESP – EPM, São Paulo, SP, Brazil

Mercante JP, Peres MF, Bernik MA, Corchs F, Guendler VZ, Zukerman E

Disease progression to chronic migraine: onset of symptoms of headaches,

anxiety and mood disorders. Headache Medicine. 2011;2(1):5-9

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução:Introdução:

Introdução: Ansiedade e depressão são condições clínicas

comuns em pacientes com enxaqueca crônica. Um intenso

debate em relação ao processo de cronificação da enxaqueca

tem acontecido recentemente, mas pouca ênfase tem sido

dada a comorbidade psiquiátrica.

Objetivos:Objetivos:

Objetivos: Para avaliar

o papel das comorbidades psiquiátricas na progressão da

enxaqueca, analisamos o perfil temporal de início dos sintomas

de humor, ansiedade e dor nos pacientes com enxaqueca

crônica.

Métodos: Métodos:

Métodos: Cinquenta pacientes diagnosticados de

acordo com os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleias

(2004) foram entrevistados e diagnosticados para transtornos

mentais de acordo com a entrevista estruturada para o DSM-

IV (SCID-I/P).

esultados:esultados:

esultados: Transtornos de ansiedade prece-

deram o início das enxaquecas episódicas, que foram seguidas

pelo aparecimento pelos transtornos de humor e sequen-

cialmente a evoluçãoo/transformação para enxaqueca

crônica.

Conclusões:Conclusões:

Conclusões: A avaliação das comorbidades

psiquiátricas na enxaqueca crônica podem levar a um melhor

diagnóstico e tratamento dos pacientes. Pacientes com história

de ansiedade, enxaqueca e depressão podem ter risco de

desenvolverem enxaqueca crónica. Tratamento precoce destas

condições podem previnir a ocorrência da enxaqueca crônica.

Descritores:Descritores:

Descritores: Transtornos de ansiedade; Transtornos do

humor; Progressão da doença; Comorbidade

6 Headache Medicine, v.2, n.1, p.5-9, jan./feb./mar. 2011

INTRODUÇÃO

Migraine is a chronic and sometimes progressive

disorder characterized by recurrent episodes of headache

and associated symptoms. Chronic migraine (CM) is

debilitating and has a substantial impact on a patient's

life;

(1)

it has recently been added to the second revised

International Headache Society Classification (2004),

(2)

and redefined

(3)

under a broader concept of the disorder,

accepting as migraine headaches occurring more than 8

days a month (previously 15 days), for more than three

months. The diagnosis of medication overuse headache

must be excluded.

(4)

Chronic migraine has been shown to

be an early stage of chronification of transformed

migraine.

(5)

CM is common in the general population

(6)

and accounts for up to 60% of consultations at tertiary

headache centres.

(7)

Mental disorders are common conditions among

these patients and are associated with a high degree of

disability, low level of satisfaction, and low quality of life.

)

Psychiatric comorbidities are also significant factors in the

development and maintenance of chronic headaches.

(9)

Some degree of depression is found in 85% of CM

patients, and severe depression in 25%.

(10)

Anxiety disorders

affect 75% of CM patients,

(11,12)

but anxiety and mood

disorders overlap in this condition.

(13)

CM is often difficult

to treat and its refractoriness has been attributed to

psychiatric comorbidity.

(14)

Mental disorders were also found to be more

common in migraine than in non-migraine individuals;

relative risk for major depressive disorders was 2.2%,

bipolar disorder 2.9%, generalized anxiety disorder 5.3%,

panic disorder 3.3%, simple phobia, 2.4%, and social

phobia, 2.0%.

(15)

Studies have consistently shown that

migraine with aura is more closely associated with

psychiatric comorbidity than migraine without aura.

(16)

Merikangas et al

(17)

observed that anxiety disorders

generally preceded migraine, followed by mood disorder

diagnoses, and postulated a syndromic relation between

migraine, anxiety and depression involving a range of

symptoms starting with anxiety (frequently in early

childhood), followed by migraines and depressive

episodes in adult life. CM has never been studied in this

context.

Recent evidence suggests that a subgroup of

migraine patients may have a clinically progressive

disorder,

(18-21)

but little emphasis has been given to the

putative role of psychiatric disorders in migraine

progression.

MERCANTE JP, PERES MF, BERNIK MA, CORCHS F, GUENDLER VZ, ZUKERMAN E

Our own study analyzed the years since onset of

anxiety-disorder symptoms, episodic migraine, mood

disorders, and daily headaches in chronic migraine

patients in order to evaluate the chronological relations

between these conditions. We predicted that CM would

be the next stage of disease progression after anxiety

disorders, episodic migraine and mood disorders had

set in.

METHODS

Fifty patients (forty women, ten men) were consecutively

diagnosed with chronic migraine in accordance with the

International Headache Society (2004)

(2)

criteria and

enrolled in the study. Their mean age was 41.1 ± 11.6

years (SD), range 23-65 years, most being caucasians

(45, 90%), with 4 black and 1 asian. Mean headache

frequency was 22.2 ± 2.7 days/month, mean headache

intensity (0-10 scale) was 8.1 ± 0.7. All patients had daily

headaches (more than 15 headache days/month). All

patients were enrolled at a tertiary headache centre in

Sao Paulo and interviewed using the Structured Clinical

Interview for DSM-IV SCID-I/P22;23 for psychiatric

assessment. Patients were asked about the onset of anxiety

symptoms and mood disorders using the standardized

SCID interview procedure. Questions about the onset of

symptoms of episodic and chronic migraine were asked

by the same SCID interviewer, and responses were

confirmed by the neurology team. We only included

responses with significant degree of confidence by both

patients and research team. The study protocol was

approved by the local Ethics Committee and all patients

gave written consent. We analyzed the onset of symptoms

in different groups; all patients had a history of daily

headaches and episodic migraine. We compared patients

with both anxiety and mood disorders (22 patients, 44%),

as well as patients with anxiety but not depression (16

patients, 32%), depression but not anxiety (6 patients,

12%), and no psychopathology (8 patients, 16%). A

Student t-test and Mann-Whitney rank sum test were used

to compare groups. Five percent was chosen as a

minimum level of statistical significance for two-sided tests.

Results were presented as mean ± standard deviation.

RESULTS

Forty-two patients (84%) met lifetime diagnostic criteria

for some mental disorder; 38 (76%) presented an anxiety

disorder; 25 (50%) presented a mood disorder; 22 (44%)

Headache Medicine, v.2, n.1, p.5-9, jan./feb./mar. 2011 7

DISEASE PROGRESSION TO CHRONIC MIGRAINE: ONSET OF SYMPTOMS OF HEADACHES, ANXIETY AND MOOD DISORDERS

presented both anxiety and mood disorder; 26 (52%)

presented generalized anxiety disorder; 3 (6%) presented

panic disorder, 2 (4%) obsessive-compulsive disorder, 3

(6%) posttraumatic stress disorder and 27 (54%) specific

or social phobia. Twenty-two (44%) presented major

depressive episode, 14 (28%) of them had a recent, and

17 (34%) patients had previous episodes. Two patients

met diagnostic criteria for dysthymic disorder, and 2 for

bipolar II disorder.

Patients with both anxiety and mood disorders,

episodic migraine, daily headaches onset and

comorbidities presented the following features: mean years

since onset of anxiety disorders was significantly earlier

than migraine (27.1 ± 16.9 vs. 20.5 ± 11.1 years since

onset, p=0.016), mood disorders (6.8 ± 1.9 years,

p<0.001) and daily headaches (4.6 ± 2.8 years,

p<0.001).

Migraine onset was significantly earlier than mood

disorder and daily headaches onset, p<0.001, as was

mood disorder onset compared to daily headaches onset

(p<0.01).

Anxiety disorders preceded the onset of episodic

migraine, which was followed by a mood disorder and

daily headaches (Figure 1).

In patients with anxiety but not mood disorders,

anxiety onset also preceded episodic migraine onset and

daily headaches onset (23.7 ± 17.4 vs. 21.6 ± 11.2,

p<0.01, vs. 5.5 ± 3.8, p<0.001). In patients with mood

disorders alone, episodic migraine preceded depression

symptoms (27.5 ± 8.2 vs. 4.2 ± 2.7, p<0.001). Mood

disorder onset also preceded daily headaches, but only

a trend toward significance was observed (4.2 ± 2.7 vs.

3.7 ± 2.8, p=0.054).

DISCUSSION

The findings of our study of the pattern of psychiatric

comorbidity symptoms and headaches in CM matched

those of Merikangas et al

(24)

who reported that anxiety

disorders preceded migraine, which preceded onset of

depression, but did not record daily headaches in young

adults aged 27-28 in Zurich (whereas the mean age of

our participants was 41.1 ± 11.6, range 23-65). Perhaps

the younger age of the Zurich population explains the

absence of daily headaches as a common symptom. We

also found that the last step in the symptom progression

from anxiety disorders to episodic migraine and mood

disorders may be migraine chronification and a daily

pattern. Even when anxiety patients without mood disorder

were compared with mood disorder patients without

anxiety, the same pattern was observed: anxiety preceded

episodic migraine onset in the former group, and episodic

migraine preceded mood disorders onset in the latter. The

small sample size of the latter may explain why depression

onset was not significantly different to daily headaches

onset, but a trend toward significance was found at

p=0.054.

CM may also be transformed to a wide spectrum of

symptoms, as elegantly reported by Bigal et al

(25)

who

suggested that the frequency of migraine attacks is high

in the early stages of migraine chronification, but the

frequency of nonmigraine headaches increases as the

illness progresses. Early descriptions of transformed

migraine mentioned anxiety and mood disorders as key

elements for developing daily headaches from episodic

migraines.

(26,27)

Our findings suggest that CM may be the result of a

combination of anxiety and mood disorder symptoms in

an episodic migraineur, but prospective studies are

required to draw causal inferences. In this context, CM

would be a truly neuropsychiatric condition. Another

possibility is that CM is a broader syndrome, involving

anxiety manifested frequently in early childhood,

adolescence or young adulthood, followed by episodic

migraines and then depressive disorders in adult life. There

may well be genetic predisposition for this disease

progression. Other comorbid conditions such as sleep

disorders, fibromyalgia, and other functional somatic

syndromes require further investigation to better define their

Figure 1. Mean onset age (years) of anxiety disorders, mood disorders,

episodic migraine and daily headaches. Profiling migraine and

comorbidities showed that mean ± SD onset age of anxiety disorders

was significantly lower than that of migraine (13.9 ± 13.7 (range 0-

44) vs. 20.9 ± 12.5 (range 4-54); onset of mood disorders (33.4 ±

10.1 (range 10-54); and CM (36.7 ± 11.3 (range 19-64). Mean onset

age of migraine was significantly lower than that of mood disorders

and CM, p<0.001, as it was for mood disorder onset compared to

daily headaches onset (p<0.01).

8 Headache Medicine, v.2, n.1, p.5-9, jan./feb./mar. 2011

role and level within a broader concept of disease

progression, which would hypothetically include these

syndromes.

Progression of symptoms in headache is common.

A longitudinal epidemiologic study found that 3% of

individuals with episodic headache (frequency from 2

to 104 days per year) progressed to chronic daily

headache (CDH, episode frequency >180 days per

year) in the course of a year.

(28)

The study concluded

that the incidence of CDH in subjects with episodic

headache is 3% per year. A one-year follow-up of 532

consecutive episodic migraine patients (<15 days per

month) found that 64 (14%) developed chronic daily

headache.

(29)

Despite its clinical relevance, the evidence of risk

factors for migraine progression is limited. The

prevalence of CDH has been reported to decrease

slightly with age and to be higher in women [odds ratio

(OR) = 1.65 (1.3 to 2.0)] and in divorced, separated,

or widowed individuals [OR = 1.50 (1.2 to 1.9)]. Social

risk factors have also been described: the risk of CDH in

individuals with less than high-school education was

threefold that of a college-educated sample [OR = 3.56

(2.3 to 5.6)].

(30)

CDH was also associated with a self-

reported diagnosis of arthritis [OR = 2.50 (1.9 to 3.3)],

diabetes [OR = 1.51 (1.01 to 2.3)],

(31)

previous head

trauma

(32

) and medication overuse.

(33)

Interestingly, the

highest risk factor described for development of CDH

was obesity [OR = 5.53 (1.4 to 21.8)].

(34)

A study

comparing 41 migraineurs with 41 medication overuse

headache (MOH) patients found that the latter showed

excess risk of suffering from mood and anxiety disorders

associated with use of psychoactive substances.

Psychiatric disorders occurred significantly more often

before rather than after the transformation from migraine

to medication overuse headache (MOH).

(35)

Most studies failed to explore one of the main issues

in migraine management: psychiatric comorbidity. Our

sample, although relatively small, showed a consistent

pattern of disease progression based on the onset of

symptoms described by patients. Recollection bias may

be present, but previous studies have utilized and validated

the same method.

(14)

The ideal methodology would be a

prospective study, but long term follow-up (decades) is

also very difficult.

This paper raises the possibility of early

pharmacological or non-pharmacological intervention for

adolescents or young adults with anxiety disorders in order

to prevent the future onset of migraine.

CONCLUSION

Psychiatric disorders, mostly anxiety and mood

disorders, are common in patients with CM. Anxiety

disorders may occur before the onset of episodic migraine

and be followed by depression and finally daily

headaches.

Psychiatric evaluation for CM patients may enhance

patient management and clinical outcomes. Even though

the present findings are limited by the cross-sectional

design of this study, the data suggests that anxiety disorders

may be an important risk factor for subsequent migraine

and that both anxiety and mood disorders play an

important role in migraine progression to CDH.

Therefore, early treatment of anxiety disorder and/

or episodic migraine may prevent long term

complications, such as depression and CM.

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Russo LJ, Vilagut G, Almansa J, rbabzadeh-Bouchez S, Autonell

J, Bernal M, Buist-Bouwman MA, Codony M, Domingo-Salvany

A, Ferrer M, Joo SS, Martinez-Alonso M, Matschinger H, Mazzi

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from migraine to medication overuse headache. Cephalalgia

2005;25(7):519-22.

Received: 10/8/2010

Accepted: 10/30/2010

Correspondence

DrDr

. Mario F. Mario F

. Mario F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres

Al. Joaquim Eugenio de Lima, 881 cj 708

01403-001 – São Paulo, SP, Brazil

Tel. 55-11-8111-6662 – Fax. 55-11-3285-5726

marioperes@yahoo.com

10 Headache Medicine, v.2, n.1, p. 10-12, jan./feb./mar. 2011

Cerebrovascular reactivity in migraineurs

Vasorreatividade cerebral em migranosos

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Cerebrovascular reactivity (CR) assessed by transcranial

Doppler (TCD) has been evaluated among migraineurs with

conflicting results. We assessed the CR using the breath holding

index (BHI) among 228 migraineurs during ictal or interictal

phase and 56 controls. Migraineurs exhibited increased BHI

values in the interictal phase and reduced BHI in the ictal

phase when compared to controls.

eywords:eywords:

eywords: Transcranial Doppler Ultrasonography; Migraine

disorders; Headache; Cerebrovascular circulation.

RESUMORESUMO

RESUMO

A vasorreatividade cerebral medida pelo Doppler transcra-

niano tem sido avaliada em pacientes com migrânea com

resultados conflitantes. Nós avaliamos a vasorreatividade

cerebral utilizando o índice de apnéia (IA) em 228 pacientes

com o diagnóstico de migrânea nas fases ictal e interictal e

56 controles. Os pacientes apresentaram valores do IA

aumentados durante a fase interrictal e reduzidos durante a

fase ictal quando comparados aos controles.

Descritores:Descritores:

Descritores: Ultrassonografia Doppler transcraniana;

Migrânea; Cefaleia; Circulação cerebrovascular

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Arthur de Carvalho Jatobá e Sousa

, Ciro Martins Gomes

, Rodolfo de Souza Coelho

, Ricardo Afonso Teixeira

Instituto do Cérebro de Brasília, Brasília, DF, Brazil;

Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF, Brazil

Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brazil

Sousa AC, Gomes CM, Coelho RS, Teixeira RA

Cerebrovascular reactivity in migraineurs. Headache Medicine. 2011;2(1):10-12

neuronal and/or vascular dysfunction,

(1)

which may be

due to genetic mutations associated to ion-transporting

mechanisms.

(2)

Conflicting results about cerebrovascular reactivity

and cerebral blood flow velocities have been described

among migraineurs. A few studies have reported an

increased cerebrovascular reactivity (CR),

(3,4)

while others

a normal and even a reduced CR.

(5-8)

The diagnosis of migraine headaches can be usually

made on clinical grounds alone in most patients. However,

it would be interesting to find a complementary assessment

tool to support its diagnosis. Cerebrovascular reactivity

assessed by transcranial Doppler could be a noninvasive

and cost effective tool that could possibly help in the

differential diagnosis of primary headaches.

The aim of this study is to compare the CR among

patients with migraine and controls. Our hypothesis is that

migraineurs show different CR status when compared to

controls.

METHODS

Two hundred and twenty eight consecutive migraineurs

were included in the study under informed consent

conditions (mean age = 33.82 years; range = 13 - 67;

women= 189). One hundred and fifty nine patients were

evaluated in the interictal period: 71 suffering from

migraine with aura (MA) and 88 from migraine without

aura (MWA). In addition, we evaluated 69 patients during

headache attacks: 36 with MA, 33 with MWA. We

compared the results to a control group of 56 individuals

INTRODUCTION

Migraine is one of the most common types of primary

headaches in clinical practice, but its pathophysiology is

not completely elucidated. The mechanism of migraine

headaches appears to involve the activation of the

trigeminocervical pain system by stimuli elicited by

Headache Medicine, v.2, n.1, p. 10-12, jan./feb./mar. 2011 11

with no personal history of headache (mean age = 42.41

years; range = 15-75; 31 women). All patients were

recruited from the neurology clinic of Santa Luzia Hospi-

tal in the city of Brasília - Brazil, from February 2003 to

June 2005. None of the patients was using prophylactic

antimigraine medication. Neither patients nor controls had

any antecedent of major disease and no vascular risk

factors such as hypertension, diabetes, dyslipidemia,

smoking. Diagnosis of migraine was made according

to the 1988 international classification of headache

disorders - 1 (ICHD-I).

(9)

In 2004 a revised international

classification of headache disorders (ICHD-II) was

published.

(10)

Since we had already started recruiting

patients using the ICHD-1, we carried on our study using

this previous classification. The study was conducted with

full approval by the institutional review boards.

The transcranial Doppler (TCD) study was carried

out in a quiet room with the individuals in supine position,

always during the afternoon. The reactivity to hypercapnia

was measured by the breath holding index (BHI). The

index was obtained by dividing the percentage increase

in mean flow velocity occurring during breath-holding by

the time (30 seconds) subjects held their breath after a

period of three minutes of normal breathing. We

considered the peak maximum value of the velocity curve,

which usually occurs a few seconds after the release. This

method has been validated as effective as methods

requiring carbon dioxide inhalation or acetazolamide

administration. We used an EZ-Dop transcranial Doppler

instrument (DWL Elektronische Systeme GmbH), with a

2-MHZ transducer fitted on a headband. The mean of

right and left BHI values were calculated.

ANOVA test and Tukey post hoc pairwise comparisons

were applied for comparisons on continuous variables

among the groups. The level of significance was set at

0.05.

RESULTS

All patients were able to hold their breath during 30

seconds when submitted to the test. Mean values of BHI

for migraineurs and controls are given in Table 1.

We found an increased BHI among migraineurs in

the interictal phase when compared to the control group

(migraine-interictal = 1.35; range = 0.37-2.87; controls

= 1.04; range = 0.535-1.177; p-value<0.001). During

migraine attacks, a significant decrease in BHI was

observed when compared to controls (migraineurs-ictal

= 0.82; range = 0.18-1.505; controls = 1.04; range

= 0.535-1.177; p-value < 0.001).

The BHI mean values were similar when comparing

migraineurs with aura and without aura in the ictal phase

(MA-ictal = 0.87; range = 0.18-1.41; MWA-ictal = 0.78;

range = 0.305-1.505; p = 0.214) and interictal phase

(MA-interictal = 1.35; range = 0.37-2.87; MWA-interictal

= 1.36; range = 0.465-2.305; p-value = 0.778).

DISCUSSION

Headache is a usual patient complaint in almost every

medical specialty. The very common occurrence of this

symptom in our population can lead to an expressive

economic loss and can also limit patients in ordinary life

activities. In the United States migraine affects about 12%

of the population, being three times more prevalent in

women than men, negatively affecting daily functioning

of most patients.

(11)

In Brazil, the prevalence of migraine

is estimated to be about 15%, being 2.2 times more

prevalent in women.

(12)

The use of the ICHD criteria for migraine headaches

can be considered a reliable tool to its diagnosis in most

patients. A large population-based study showed that self-

reported migraine among women was confirmed in 87%

when applying the ICHD-II criteria for migraine or

probable migraine without aura.

(13)

Although most patients

can be diagnosed on clinical grounds using the ICHD-II

criteria, sometimes the correct diagnosis of migraine

represents a challenge for both clinical practice and clinical

research.

The transcranial Doppler has been evaluated by some

studies as a potential tool for this purpose. Studies that

measured CR in the interictal phase have yielded conflicting

results, which may be due to different study methodologies.

Silvestrini et al. reported similar BHI in controls and in

patients during headache free periods. In this study the

BHI was calculated using the mean cerebral blood flow

(CBF) 4 seconds after the release.

(14)

Another study found

an exaggerated interictal BHI in migraineurs without aura

compared with the control group.

(4)

This study considered

the maximum point of CBF to calculate CR, which was

the methodology used in our study.

CEREBROVASCULAR REACTIVITY IN MIGRAINEURS

12 Headache Medicine, v.2, n.1, p. 10-12, jan./feb./mar. 2011

Correspondence

DrDr

. Ricardo A. Ricardo A

. Ricardo A

. T. T

. T

eixeiraeixeira

eixeira

Instituto do Cérebro de Brasília

SHLS 716 - Conjunto L - Centro Clínico Sul - Torre II

andar - Sala 211

70390-700 – Brasília, DF, Brazil

Tel. (61) 3346-5383 - Fax. (61) 3346-9102

ricardoateixeira@yahoo.com

Studies that used different stimuli (e.g.; CO2

inhalation, hyperventilation) reported normal

(5,6)

reduced

(7,8)

CR in the interictal period. Other studies using

methods such as Xenon blood flow studies, SPECT, PET,

and functional magnetic resonance also reported

discordant results. The different methods of CR

measurement is a major factor that limits comparison

between studies.

Migraineurs might have an increased CR during the

headache-free period due to alterations in their autonomic

tonus. These patients might have a state of vagal

hyperactivity during headache free periods leading to an

enhanced vasodilatatory response. Furthermore, it has been

reported that migraineurs present an enhanced secretion

and response to nitric oxid.

(15)

A previous comparison between tension-type

headache (TTH) and migraine using the transcranial

Doppler was performed by Rosengarten et al., measuring

the evoked flow velocity in the posterior cerebral artery

utilizing a visual stimulation paradigm.

(16)

This study

showed that TTH patients had similar flow velocity

response during the ictal and interictal periods, which

was also comparable to controls. The same evaluation

in migraineurs demonstrated that CR was reduced during

the ictal phase when compared to the interictal phase,

suggesting an impaired vasodilatation reserve during the

ictal phase.

Our study has several limitations. Individuals evaluated

in the ictal phase were not the same ones tested in the

interictal phase. We did not control for the presence of

carotid stenosis, which can influence the breath holding

index. However, the mean age of the migraineurs and

the control group was relatively low to be influenced by

this variable.

In addition, due to the wide BHI variability found

among migraineurs, it does not seem possible to set a

BHI cutoff value to define migraine using the transcranial-

Doppler. However, it is tempting to consider that a

significant CR variation between ictal and interictal phase

in a single patient could be an additional information to

the diagnosis of migraine. Further research evaluating CR

of the same patient during ictal and interictal phases of

migraine would be of great value.

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SOUSA AC, GOMES CM, COELHO RS, TEIXEIRA RA

Headache Medicine, v.2, n.1, p.13-16, jan./feb./mar. 2011 13

O uso de um diagrama craniano na localização

da dor

The use of a diagram of the skull in the localization of painThe use of a diagram of the skull in the localization of pain

The use of a diagram of the skull in the localization of pain

RESUMORESUMO

RESUMO

A localização da cefaleia é um dado semiológico importante,

pois esta informação é útil no conhecimento da etiologia e

do diagnóstico diferencial, além de influenciar na escolha

terapêutica. O objetivo deste trabalho é apresentar um mode-

lo de diagrama craniano, onde o paciente localiza com

exatidão a sua dor, pois o simples registro descritivo da região

craniana que dói não é suficiente. Quando um diagrama

craniano é apresentado ao paciente, as informações são mais

precisas e aumenta a acurácia do diagnóstico.

Descritores:Descritores:

Descritores: Crânio; Cefaleia; Anamnese; Localização

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The localization of the headache is important semiological

dada, therefore this information it is useful in the knowledge

of the etiology and of the distinguishing diagnosis, beyond

influencing in the therapeutic option. The objective of the

present study is to present a model of diagram of the skull,

where the patient locates with exactness its pain. The simple

descriptive register of the region of the skull that aches is not

enough. When a diagram of the skull is presented the pa-

tient, the informations are more necessary and increase the

accuracy of the diagnosis.

Keywords:Keywords:

Keywords: Skull; Headache; Medical history taking;

Localization

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Raimundo Pereira da Silva Neto

Neurologista e Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Centro de Neurologia e Cefaleia do

Piauí - Teresina, PI, Brasil

Silva Neto RP. O uso de um diagrama craniano na localização da dor.

Headache Medicine. 2011;2(1):13-16

A dor é definida como uma experiência subjetiva

desagradável, sensitiva e emocional, associada à lesão

real ou potencial dos tecidos.

(1)

Dentre as dores mais

referidas pelos pacientes, a cefaleia é a mais frequente

com diferentes características clínicas e inúmeras etiologias.

O avanço das pesquisas em cefaleia culminou com

o surgimento de uma classificação internacional.

(2)

Nela,

são descritos cerca de 150 tipos diferentes de cefaleia,

cada um com seu quadro clínico peculiar e seu tratamento

diferenciado. A maioria é classificada como primária, ou

seja, não apresenta lesão estrutural cerebral subjacente.

A anamnese é a única maneira de diagnosticar uma

cefaleia primária, uma vez que o exame físico e os

exames complementares são inexpressivos. É através dela

que se avalia a necessidade da solicitação de exames e

a tomada de decisão terapêutica.

O grande desafio de uma boa anamnese em

cefaleia é o conhecimento de suas características se-

miológicas, as quais incluem localização, irradiação,

caráter ou qualidade, intensidade, frequência, horário

das crises, evolução, duração, pródromos, modo de

instalação, fatores desencadeantes, de alívio ou de piora

e as manifestações associadas.

Vale ressaltar que nenhum dos dados tem valor

absoluto, como também nenhum é totalmente destituído

de valia. Em outras palavras, é o conjunto de todas as

características da cefaleia que permite formular um

diagnóstico correto.

) No entanto, neste artigo, ressalta-

se a importância da localização da dor.

Geralmente, o médico questiona o paciente sobre

as regiões do crânio que doem e realiza o registro

14 Headache Medicine, v.2, n.1, p. 13-16, jan./feb./mar. 2011

SILVA NETO RP

descritivo. Quando se trata de outras dores, é apre-

sentado ao paciente um diagrama corpóreo para que

ele assinale as áreas dolorosas.

(4)

O SURGIMENTO DE UM DIAGRAMA

CRANIANO

No início dos anos de 1970, o neurocefaliatra

Edgard Raffaelli Júnior (1930-2006) idealizou uma fi-

gura com cabeças esquematizadas para que o paciente

pudesse localizar a sua dor com mais precisão e lhe

auxiliasse na evolução do tratamento (Figura 1).

Em 1979, o artista plástico Francisco Raffaelli, falecido

em 4 de julho de 1977, foi o responsável pelo desenho

desse diagrama. Naquele ano, esse mesmo artista também

desenhou a atual logomarca da Sociedade Brasileira de

Cefaleia (SBCe), por ocasião do I Congresso Brasileiro

de Cefaleia realizado nos dias 9 e 10 de março.

(5)

Esse diagrama consiste em dividir a cabeça em várias

regiões e identificá-las com números ou letras (Tabela

1). Os números representam dores de localização bem

definida, à direita ou esquerda, e as letras representam

dores de localização difusa ou bilateral. Caso a dor

acometa a cabeça inteira, será anotado 0 (zero).

Habitualmente, os diários da cefaleia trazem infor-

mações dos pacientes a respeito da localização da dor,

além da data, hora de início, duração, intensidade,

caráter, medicamentos utilizados e menstruação. No

entanto, a descrição da localização da dor é incompleta,

pois o paciente tem poucas opções para assinalar aquela

que melhor represente a sua dor: unilateral direita,

unilateral esquerda ou bilateral.

O diagrama de Raffaelli é um instrumento de

avaliação diagnóstica muito importante para o médi-

co, pois permitirá que ele conheça com mais profundidade

uma das características da cefaleia. Ele veio como um

complemento do diário da dor, sendo bastante utilizado

pelos especialistas e por médicos generalistas, tanto na

anamnese como em pesquisas clínicas.

Raffaelli et al.

(6)

testaram o diagrama num estudo

onde os pacientes com migrânea foram orientados a

anotar a localização de todas as suas dores durante 12

meses. Ao fim desse período, observou-se que 28,0%

eram localizadas nas têmporas, mais à esquerda do que

à direita.

A determinação da localização da cefaleia é impor-

tante tanto no diagnóstico quanto no tratamento. E isto

depende da preciosa colaboração do paciente no

preenchimento do diário.

Observando a Classificação das Cefaleias da

International Headache Society,

(2)

nota-se que a localiza-

ção é um critério diagnóstico da maioria das cefaleias,

tanto primárias quanto secundárias (Tabelas 2 e 3).

É comum a localização ser variável e são raras as

modalidades de cefaleia nas quais as dores são es-

tritamente unilaterais e sempre do mesmo lado.

(3)

Alguns

pacientes podem ter unilateralidade mantida por vários

anos.

(7)

Quando há mudança de localização da dor,

pode ser um sinal de uma nova cefaleia ou uma compli-

cação.

Figura 1 – Diagrama de Raffaelli

Headache Medicine, v.2, n.1, p.13-16, jan./feb./mar. 2011 15

O USO DE UM DIAGRAMA CRANIANO NA LOCALIZAÇÃO DA DOR

16 Headache Medicine, v.2, n.1, p. 13-16, jan./feb./mar. 2011

Alguns tipos de cefaleia são diferenciados pela

localização, como, por exemplo, a migrânea, que mais

frequentemente é unilateral, e a cefaleia do tipo tensional,

que é classicamente descrita como bilateral. No estudo

de Matta & Moreira Filho,

(8)

a unilateralidade da cefaleia

do tipo tensional episódica foi vista em apenas 10% e

na cefaleia do tipo tensional crônica em 8%, sendo a

localização bifrontal a mais frequente.

CONCLUSÃO

Durante a anamnese das cefaleias, o simples registro

descritivo da região craniana que dói não é suficiente.

Quando é apresentado ao paciente um diagrama

craniano, as informações são mais precisas e aumentam

a acurácia do diagnóstico.

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Correspondência

DrDr

. R. R

. R

aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

ereira da Silva Neto

Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí

Rua São Pedro, 2071 – Centro

Ed. Raimundo Martins – Salas 303/304

64001-260 – Teresina, PI, Brasil

Tel./fax: + 55 86 3221.9000

neurocefaleia@terra.com.br

SILVA NETO RP

Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011 17

Migrânea e rendimento escolar entre alunos de

medicina

Migraine and academic performance among medical students

RESUMORESUMO

RESUMO

Objetivo:Objetivo:

Objetivo: Estimar a frequência da migrânea e analisar sua

influência no rendimento escolar dos estudantes do 2º ao 9º

período da Faculdade de Medicina de Barbacena.

Méto-Méto-

Méto-

dos:dos:

dos: A partir de um estudo de corte transversal analisou-se

uma amostra de 336 alunos que foram submetidos a um

questionário construído especialmente para a ocasião, pelo

qual foi realizado o diagnóstico de migrânea e suas reper-

cussões.

Resultado: Resultado:

Resultado: Entre os 336 participantes do estudo,

43 (12,8%) eram migranosos, enquanto que 293 (87,2%)

não apresentavam migrânea. Faltas às atividades escolares

foram mais frequentes no grupo de migranosos (85,0%) con-

tra (69,0%) no grupo de não migranosos. Dos migranosos,

49,0% deixaram de fazer atividades físicas e 29,0% de ir a

encontros sociais; em contrapartida, no grupo de não

migranosos, 50,0% deixaram de fazer atividades físicas e

15,0% de ir a encontros sociais. Na avaliação do rendimen-

to escolar através de provas suplementares ou especiais, o

estudo mostrou que 26,0% dos migranosos fizeram tais pro-

vas no primeiro período enquanto essa frequência foi de 12,0%

nos não migranosos.

Conclusões: Conclusões:

Conclusões: A frequência da migrânea

foi de aproximadamente 13,0%. Conclui-se que existe uma

forte relação entre a migrânea e o rendimento escolar; ficou

evidente que os alunos migranosos parecem ser mais pro-

pensos ao baixo rendimento, demonstrado através do núme-

ro de provas suplementares e ao absenteísmo escolar e a

prejuízos das atividades sociais.

DescritoresDescritores

Descritores: Cefaleia; Aprendizado; Absenteísmo

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Barbara Silva Diniz

, Flavia Oliveira Alves

, Julia Rocha Dias

, Laura Toledo de Vasconcelos

Vanessa Tavares Esteves

, Dilermando Fazito de Rezende

, Mauro Eduardo Jurno

Aluna da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG, Brasil

Professor de Estatística e Metodologia da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG, Brasil

Doutor em Neurologia, Professor da Faculdade de Medicina de Barbacena e Coordenador da

Residência de Clínica Médica do Hospital Regional de Barbacena – FHEMIG, MG, Brasil

Diniz BS, Alves FO, Dias JR, Vasconcelos LT, Esteves VT, Rezende DF, Jurno ME

Migrânea e rendimento escolar entre alunos de medicina. Headache Medicine. 2011;2(1):17-24

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Objective:Objective:

Objective: To estimate the frequency of migraine and analyze

its influence on the academic performance of students between

2nd and 9th period of the Barbacena Medicine College.

Methods:Methods:

Methods: From a cross-sectional study, samples of 336

students were examined. They answered a questionnaire

constructed specially for the occasion, in which migraine was

diagnosed and its repercussions were analyzed.

Results:Results:

Results:

Among 336 analyzed students, 43 (12.8%) had migraine,

while 293 (87.2%) didn't evidence it. Absences from school

activities are more frequent in the migraine group (85.0%)

than (69.0%) in non-migraine. 49.0% of those who had

migraine were absent from physical activities and 29.0% missed

social gatherings. In contrast, in the group without migraine

50.0% missed physical activities and 15.0% weren't at social

gatherings. In the evaluation of school performance through

additional or special tests, the study showed that 26.0% of

migraine did the tests in the first period while this rate was

12.0% in those without migraine.

Conclusions: Conclusions:

Conclusions: The frequency

of migraine is approximately 13.0%. We conclude that there

is a strong relationship between migraine and academic

performance; it's evident that students with migraine seem prone

to low yield, shown by the number of additional tests and

school absence and loss of social activities.

Keywords: Keywords:

Keywords: Headache; Learning; Absenteism

18 Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011

INTRODUÇÃO

Ao longo dos tempos, a migrânea tem sido um pro-

blema para os pacientes, um enigma aos médicos e um

objeto de interesse entre escritores e pesquisadores do

assunto. Referências na literatura sobre migrânea podem

ser encontradas em relatos de 3000 a.C., no entanto

sua descrição clássica como entidade clínica é atribuída

a Areteu da Capadócia.

(1)

Em 2004, com o objetivo de uniformizar os sinto-

mas e evitar variações no diagnóstico dessas cefaleias

pelos diversos pesquisadores, melhorando assim a

acurácia diagnóstica e a orientação terapêutica, a So-

ciedade Internacional de Cefaleia (SIC), publicou a 2

edição da Classificação Internacional das Cefaleias.

(2)

A migrânea é uma síndrome que pode apresentar sin-

tomas premonitórios visuais, sensoriais e/ou motores,

seguidos por cefaleia geralmente unilateral e latejante,

acompanhada de intolerância à luz e aos sons, com

náuseas ou vômitos. A dor piora com a atividade físi-

ca, como, por exemplo, subir escadas. A migrânea sem

aura consiste em dor com as mesmas características,

porém sem a presença de sintomas sensoriais premo-

nitórios.

(1,3)

Não existe exame complementar capaz de auxiliar

no diagnóstico clinicamente elaborado, e o mais impor-

tante é uma detalhada anamnese.

(3)

A fisiopatologia da migrânea ainda não foi comple-

tamente elucidada. Postula-se que as principais estrutu-

ras implicadas envolvam o sistema nervoso central (córtex

e tronco cerebral), o sistema trigeminovascular e os va-

sos correspondentes e, além destes, vários agentes

vasoativos locais e alguns neurotransmissores.

(4)

Um estudo realizado por Zwart com adolescentes

na Noruega mostrou que sua frequência não é tão sig-

nificativa quando se leva em consideração a idade e

sim quando se compara sexo feminino e masculino.

(5)

Segundo outra pesquisa realizada em uma universida-

de americana, de 647 entrevistados, aproximadamen-

te 8% das pessoas relataram apresentar cefaleia diari-

amente, 28,7% semanalmente e 28,7% mensalmente.

(6)

A queixa de dor de cabeça tem aumentado em im-

portância, pois sua prevalência elevada determina

consequências significativas para o bem-estar do indiví-

duo e para a produtividade de empresas, comunidades

e nações.

(4)

Cerca de 35,5% dos que sofrem de migrânea

apresentam, regularmente, crises fortes o suficiente para

os obrigar a procurar o leito e a interromper suas ativi-

dades. Entre os jovens americanos, 7% das meninas e

DINIZ BS, ALVES FO, DIAS JR, VASCONCELOS LT, ESTEVES VT, REZENDE DF, JURNO ME

5% dos meninos adolescentes (12-17 anos) apresentam

migrânea, sofrendo esses de mais estresse e sendo me-

nos saudáveis comparados aos não migranosos.

(7,8)

Outros autores observaram em seus estudos que a maior

aflição para os portadores de migrânea seria o compro-

metimento da eficiência no trabalho, seguidos de absen-

teísmo em eventos sociais, relacionamento familiar afe-

tado, alteração da habilidade para atividades futuras,

prejuízo da própria imagem e da relação entre amigos.

Pacientes com sintomas de migrânea relataram maior

interferência em todas essas categorias do que pessoas

com outros tipos de cefaleia.

(9)

Sintomas psiquiátricos também podem estar pre-

sentes como comorbidades da migrânea, tais como de-

pressão, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de racio-

cínio, anorexia ou aumento do apetite.

(10-12)

Com o intuito de avaliar o desempenho acadê-

mico de estudantes universitários, um estudo anterior

comprovou queda de produtividade dos alunos por-

tadores de migrânea quando comparados aos porta-

dores de cefaleia do tipo tensional.

(13)

A presença de

náusea e pelo menos uma ida ao serviço de urgência

prediz qualidade de vida inferior e grande número de

faltas em atividades diárias dos adolescentes.

(7,14)

migrânea gera também impacto econômico, uma vez

que aumenta o absenteísmo, diminuindo a capacida-

de laborativa, com consequente redução da produti-

vidade, sendo que a perda econômica nos Estados

Unidos da América chega a 17 bilhões de dólares

por ano.

(6,15)

Além do mais, os migranosos apresen-

tam maiores custos médicos principalmente devido a

uma maior frequência de visitas a departamentos de

saúde e emergência. Estima-se com isso que o custo

anual direto da migrânea neste país seja em torno de

1 bilhão de dólares.

(7,15,16)

A migrânea interfere como impacto negativo diário

global de funcionamento do indivíduo e na qualidade

de vida constantemente relacionada à frequência, inten-

sidade, desordem de humor e ansiedade nas pesso-

as.

(9,13,14,16)

Tendo-se em conta a alta prevalência da migrânea,

suas repercussões e a inexistência de estudos antes rea-

lizados na Faculdade de Medicina de Barbacena, tor-

na-se relevante a pesquisa dessa patologia nos univer-

sitários. Com isso, os objetivos do presente estudo fo-

ram estimar a frequência da migrânea e analisar sua

influência no rendimento escolar dos estudantes do 2º

ao 9º período da Faculdade de Medicina de

Barbacena.

Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011 19

MIGRÂNEA E RENDIMENTO ESCOLAR ENTRE ALUNOS DE MEDICINA

MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-

ca em Pesquisa da Universidade Presidente Antonio

Carlos (UNIPAC) de acordo com o protocolo 690/2010.

Trata-se de um estudo de corte transversal sobre a

migrânea e sua influência no rendimento escolar, dire-

cionado a todos os alunos que cursam do 2º ao 9º pe-

ríodo da Faculdade de Medicina de Barbacena – Fun-

dação José Bonifácio Lafayette de Andrada, MG.

Os sujeitos da pesquisa foram abordados pelos

pesquisadores no primeiro semestre de 2010, respon-

dendo a um questionário construído especialmente

para a ocasião, tendo como base o software Hipatia

(Sirius - soluções tecnológicas, Rio de Janeiro), sendo

preenchido pelo aluno pesquisado, sendo que, previa-

mente, estes receberam explicações detalhadas sobre

o estudo.

Oito turmas foram avaliadas, totalizando 400 indi-

víduos; os alunos que não se encontravam na sala de

aula no momento da aplicação dos questionários, fo-

ram localizados pelos pesquisadores e convidados a

participar da pesquisa. Não foram incluídos aqueles que

se recusaram a responder o questionário. A amostra fi-

nal foi formada por 336 questionários considerados vá-

lidos à pesquisa, número considerado representativo da

população de alunos da população estudada.

As diferentes localizações da dor foram classifica-

das como holocraniana e hemicraniana. Depressão e

ansiedade foram consideradas como critério único, pois

não foram objetos de estudo desta pesquisa. A aura foi

classificada como pontos brilhantes, manchas ou linhas

na visão. Os sintomas premonitórios considerados fo-

ram fadiga, tontura, bocejos, formigamentos, dormên-

cias, alteração do humor e de consciência. Quanto à

história familiar foram considerados os parentes de pri-

meiro grau (pai, mãe, irmãos, filhos) e parentes de segun-

do grau (avós, tios, sobrinhos e primos).

Os critérios utilizados para o diagnóstico de migrâ-

nea respeitaram a proposição da Classificação Inter-

nacional das Cefaleias: presença de cefaleia por um

período maior ou igual a três meses, com duração da

crise dolorosa maior que quatro horas; a dor sendo do

tipo pulsátil, de intensidade média ou forte; localiza-

ção hemicraniana; presença de náuseas e/ou vômitos

durante as crises; fotofobia, fonofobia e/ou osmofobia

associados ao quadro doloroso. Não houve diferenci-

ação dos indivíduos portadores de migrânea com aura e

sem aura.

(2)

A análise dos resultados foi efetuada em micro-

computador com recursos de processamento estatístico

do software Stata versão 9.2 (Statacorp LP - Texas - USA),

após transcrição das informações para meio magnético

por digitação. Foram construídas distribuições de frequên-

cias e calculadas as médias (medianas), desvios padrões

e percentuais indicados para cada variável. As compa-

rações foram efetuadas em tabelas de contingência tipo

RxC ou em tabelas de ANOVA. O teste qui-quadrado e

a comparação das médias pelo teste Student ou Fisher

foram aplicados na aferição do significado estatístico

das grandezas comparadas nessas tabelas. O grau de

significância estatística adotado na análise é o de 5%.

RESULTADOS

Entre os 336 participantes deste estudo, 208 (61,9%)

eram do sexo feminino e 128 (38,1%) do sexo masculi-

no. No total, 319 (94,9%) alunos declararam ter apre-

sentado dor de cabeça pelo menos uma vez na vida e

17 (5,1%) dos alunos nunca vivenciaram o quadro. O

levantamento de portadores e não portadores de

migrânea, conforme pontuação das respostas dadas ao

questionário, revelou que o número de migranosos foi

de 43 (12,8%) e o de não migranosos de 293 (87,2%).

Não foi objetivo de estudo desta pesquisa avaliar o di-

agnóstico dos outros tipos de cefaleia presentes nesta

amostra. A Tabela 1 descreve as características da amos-

tra de acordo com o gênero e o diagnóstico da migrânea.

Consideramos para o diagnóstico da migrânea os

critérios sugeridos pela SIC: a presença de cefaleia por

um período maior ou igual a três meses, com duração

maior que quatro horas, do tipo pulsátil, de intensidade

média ou forte, hemicrânia, presença de náuseas e/ou

vômitos, fotofobia e fonofobia.

Na tentativa de determinar possíveis relações entre

a migrânea e características pessoais e escolares dos

participantes, foram comparados migranosos e não

migranosos segundo as distribuições das variáveis, no

20 Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011

panhamento ambulatorial dos pacientes, assim como

realizado por outros autores.

(17,18)

Foram avaliados 336 estudantes, sendo que mais

da metade dos participantes eram mulheres, o que

corresponde à realidade da proporção de mulheres em

escolas de nível superior do país, relatado por outra pes-

quisa.

(19)

Os resultados mostraram que 94,9% dos estudan-

tes, independentemente do sexo e idade, declararam ter

sido acometidos por cefaleia pelo menos uma vez na

vida e que quase 13,0% destes estudantes podem ser

considerados portadores da migrânea. De forma seme-

lhante, nos Estados Unidos da América, a prevalência

de dor de cabeça na população é de aproximadamen-

te 90%, sendo que a migrânea afeta aproximadamente

15,0% da população.

(9)

A tentativa de verificar a relação entre a migrânea e

o gênero dos participantes mostrou que a proporção de

mulheres entre os migranosos é de quase 87,0% contra

cerca de 60,0% entre os não migranosos, ou seja, a pro-

porção de mulheres é 1,3 vezes maior. A diferença entre

eles nesse quesito foi significativo do ponto de vista esta-

tístico (p= 0,032), o que sugere uma associação entre o

sexo feminino e migrânea.

(9)

Um estudo realizado na Uni-

versidade de Kentucky

(14)

mostrou que 10,0% dos migra-

que diz respeito à necessidade de ir ao pronto-socorro

por causa da dor de cabeça, presumindo sua intensida-

de; à frequência da dor e ao consumo de analgésicos

(Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta as frequências com que os

alunos abstiveram-se de suas atividades diárias, a

frequência de ausência em qual tipo de atividade e a

frequência com que houve necessidade de realizar pro-

vas suplementares e especiais para o primeiro período.

Foram consideradas para análise apenas as provas

suplementares do primeiro período, pois nos outros

períodos, devido ao menor número de alunos estra-

tificados em cada um deles, não houve significância

estatística.

DISCUSSÃO

O critério diagnóstico de migrânea utilizado neste

trabalho teve como referência a segunda edição da clas-

sificação do Comitê de Classificação de Cefaleias da

Sociedade Internacional de Cefaleias, cujo objetivo é

padronizar os diagnósticos para a pesquisa epidemio-

lógica e a discussão de casos clínicos.

(2)

Esta pesquisa

estabeleceu o diagnóstico de migrânea através de um

questionário e não através de exame clínico e acom-

DINIZ BS, ALVES FO, DIAS JR, VASCONCELOS LT, ESTEVES VT, REZENDE DF, JURNO ME

Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011 21

nosos são representados por mulheres e 5,0% por ho-

mens, assim como em outro trabalho semelhante, a

prevalência de migrânea nos Estados Unidos foi de 18%

para o sexo feminino e 6% para o masculino.

(20,21)

Nota-

se que os dados observados neste estudo estão em con-

cordância com os autores citados.

A análise quanto ao modo de desenvolvimento da

cefaleia mostrou que a principal característica da dor

nos migranosos foi começar leve e aumentar (72,0%) e

em um menor número, começar forte e diminuir (9,0%).

A dor na maioria dos não migranosos (cerca de 50,0%)

começava e se mantinha de igual intensidade desde o

início. Essas observações indicam que a dor que come-

ça leve e aumenta com o tempo é mais característica

dos migranosos, tornando-se mais intensa na sua

evolução,

(2,22)

enquanto que a dor que inicia e termina

com a mesma intensidade é característica dos não

migranosos (p=0,001).

Observou-se também diferença entre os dois gru-

pos na frequência de falta às atividades diárias, sendo

que cerca de 55,0% dos não migranosos nunca falta-

vam às atividades diárias e apenas 4,0% frequente-

mente o fazia. Os que frequentemente faltavam às ati-

vidades diárias, entre os migranosos, correspondem a

aproximadamente a 23,0% dos constituintes desse gru-

po. Observou-se que o número de migranosos que fre-

quentemente se abstiveram das atividades diárias foi

seis vezes maior do que o de não migranosos, ou seja,

a migrânea é uma importante causa de ausência nas

atividades diárias (p < 0,001). A migrânea afeta a

qualidade de vida e está ligada ao absenteísmo e pre-

juízo de funções com consequente perda da produtivi-

dade no trabalho.

(4,9,16,20)

Faltas às atividades escolares foram mais frequen-

tes no grupo de migranosos (85,0%) que no grupo de

não migranosos (69,0%). Notou-se também que 49,0%

dos migranosos deixaram de fazer atividades físicas e

29,0% de ir a encontros sociais; em contrapartida, no

grupo de não migranosos, 50,0% deixaram de fazer ati-

vidades físicas e 15,0% de ir a encontros sociais. A

frequência de abstenção nos encontros sociais foi a úni-

ca que apresentou diferença estatística (p=0,047). Em

um estudo realizado por Bigal, aproximadamente 58,0%

dos pacientes com migrânea apresentam prejuízo nas

relações sociais entre as crises e faltam mais a atividades

escolares quando comparados a estudantes com cefaleia

do tipo tensional,

(16)

e outro estudo realizado no Cana-

dá mostrou que durante a dor é mais comum o cancela-

mento de atividades sociais e familiares do que ativida-

des laborativas e escolares.

(23)

Sobre o comparecimento ao serviço de urgência

devido à cefaleia, houve uma grande discrepância entre

os dois grupos; no grupo dos não migranosos, mais de

90,0% dos alunos negam ter comparecido a um serviço

de urgência devido à dor e apenas 8,0% referem ter

procurado este serviço, enquanto que 33,0% dos migra-

nosos já estiveram presentes no pronto-socorro devido à

dor. A diferença entre os dois grupos foi significativa

(p<0,001). Os pacientes com migrânea apresentaram

uma frequência de comparecimento ao serviço de ur-

MIGRÂNEA E RENDIMENTO ESCOLAR ENTRE ALUNOS DE MEDICINA

22 Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011

gência cerca de cinco vezes maior em relação aos não

migranosos, mostrando haver relação direta entre

migrânea e o comparecimento a um serviço de urgên-

cia. Assim como demonstrado em outras pesquisas, houve

um expressivo número de visitas aos setores de urgência,

como tem sido relatado na literatura.

(9,14)

Em um estudo

realizado em uma unidade de emergência de Ribeirão

Preto foi demonstrado que, no ano de 1996, foram inter-

nados 1.254 pacientes com queixa de cefaleia aguda.

(24)

Entre os internados, 95% ficaram menos de 12 horas no

hospital; desses, 77,0% apresentavam cefaleia primá-

ria, sendo que, em 72,0% dos casos, o diagnóstico final

foi migrânea. A incidência foi de 13 vezes mais pacien-

tes migranosos internados dos que não migranosos. O

resultado do estudo citado mostrou-se semelhante a este,

uma vez que houve um maior número de migranosos

que já compareceram a um serviço de urgência, porém

a incidência demonstrada foi mais que o dobro da refe-

rida neste estudo.

Em relação à frequência de cefaleia, os episódios

menos frequentes, na semana ou no mês, foram mais

comuns entre os não migranosos. A frequência das crises

ocorreu de modo mais constante entre os migranosos.

Geralmente a frequência de cefaleias, de quatro dias ou

mais por semana foi cinco vezes maior nos migranosos

do que nos não migranosos. A diferença entre os dois

grupos foi também significativa (p=0,006). Outro estu-

do semelhante detectou que a maioria (40,0%) apresen-

tava de duas a quatro crises/mês,

(25)

e contrapôs-se a

este estudo, onde a minoria (17,0%) dos migranosos

apresentava crises menos de uma vez ao mês. No estu-

do de Ribeirão Preto foi evidenciado que 55,0% dos alu-

nos com migrânea apresentavam cefaleia com a

frequência de um a cinco dias por mês,

(22)

também con-

trapondo-se a este estudo, em que a minoria (5,0%)

vivenciou o quadro menos que uma vez ao mês.

Esta pesquisa mostrou que tanto os indivíduos que

apresentavam como os que não apresentavam migrânea

tomavam um tipo de medicamento para a cefaleia; no

entanto, apenas os migranosos referiram tomar mais de

três tipos de remédios e correspondem a 2,4%. A inci-

dência de consumo de dois ou mais remédios entre os

portadores de migrânea foi cerca de cinco vezes maior

entre os não migranosos, com significância estatística

(p<0,001). Os portadores de migrânea apresentaram

então um maior consumo de diferentes tipos de remédi-

os, sugerindo que suas dores são mais intensas e que

precisam de uma quantidade maior de medicamentos

para alcançar o efeito desejado.

Outros estudos relacionaram o maior custo econô-

mico com a prescrição e uso abusivo de medicamentos

para o tratamento da migrânea.

(9)

No estudo de Ribei-

rão Preto demonstrou-se que na cefaleia do tipo tensional,

26,0% dos pacientes sentiram-se melhor sem receber

qualquer medicação analgésica ou recebendo apenas

uma; nos migranosos isso ocorreu em apenas 10,0% dos

casos.

(24)

Entre os alunos migranosos observou-se maior fre-

quência de sintomas premonitórios do que nos não

migranosos, com uma incidência de 1,4 vezes maior,

mais episódios de fotofobia e fonofobia e aura. Todos

os três ítens apresentaram diferença estatisticamente sig-

nificativa. A antecipação da crise é caracterizada pelo

aumento da magnitude da dor e tem sido associada a

uma maior deterioração na qualidade de vida e fun-

ções.

(7)

Sintomas associados à migrânea, como

fotofobia, fonofobia, náuseas e aura interferem nas ativi-

dades diárias e contribuem para o declínio do desem-

penho escolar de pacientes migranosos.

(9,22)

Na avaliação do rendimento escolar através de pro-

vas suplementares ou especiais, nosso estudo mostrou

que 26,0% dos migranosos as fizeram no primeiro perío-

do, em comparação com 12,0% dos não migranosos,

tendo havido diferença estatística (p=0,012). O resul-

tado foi relevante, apesar da comparação das médias

do número de matérias não ter apresentado a mesma

diferença. O fato de um maior número de alunos porta-

dores de migrânea ter realizado provas suplementares

ou especiais no primeiro período sugere que esta enti-

dade de fato pode determinar deficiências no estudante

que o levam a repetir disciplinas. Já nos períodos subse-

quentes não foi possível determinar relação entre a rea-

lização de provas suplementares ou especiais com a

migrânea, tanto na comparação de médias quanto na

de frequências (p>0,05). Ao se levar em conta, entre-

tanto, que a quantidade de estudantes que relataram ter

feito provas suplementares ou especiais diminui com o

avançar do curso, é lícito admitir-se que a incapacidade

de demonstrar tal relação a partir do segundo período

esteja relacionada com o tamanho da amostra, que a

partir de então tornou-se insuficiente para demonstrar a

relação anotada. Estudos mostraram que a migrânea

está relacionada ao déficit de atenção e concentração,

com consequente redução da efetividade nas funções

escolares e laborativas, gerando impacto social e pes-

soal.

(6,9,14)

Autores brasileiros observam que 54,0% dos

estudantes com migrânea relataram ser a dor incapa-

citante com consequente interferência nas atividades es-

DINIZ BS, ALVES FO, DIAS JR, VASCONCELOS LT, ESTEVES VT, REZENDE DF, JURNO ME

Headache Medicine, v.2, n.1, p.17-24, jan./feb./mar. 2011 23

colares,

(28)

confirmando um profundo impacto da cefaleia

no desempenho dos universitários independentemente da

intensidade da dor, sendo mais evidente nos migranosos

e não menos importante nos estudantes com cefaleia do

tipo tensional.

(22)

Quanto à frequência do absenteísmo nas ativida-

des diárias, observou-se que 55,0% dos migranosos

perdiam dois dias de atividade por mês e 88,0% perdi-

am de cinco a seis dias por mês,

(29)

comprovando-se

que estudantes com migrânea perdem de dois a oito

dias de escola por ano a mais que aqueles do grupo

controle.

(30)

Em relação aos sintomas que os indivíduos apre-

sentam durante as crises, foi evidenciado em outro estu-

do que mais de 70,0% dos acadêmicos com migrânea

apresentaram irritabilidade quando comparados aos

acadêmicos com cefaleia do tipo tensional (50,0%) e ao

grupo controle (25,0%).

(22)

Quanto à ansiedade, a dife-

rença não foi significativa entre os três grupos, assim como

a encontrada no presente estudo. Nos migranosos a

queixa de depressão por todo o tempo foi de 3,0%, na

maior parte do tempo 14,0% quando comparada a 0,0%

do grupo controle, em concordância com outros estudos

que também mostraram que sintomas depressivos são

mais comuns nos migranosos.

(31)

CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados, pode-se con-

cluir que a prevalência da migrânea foi de aproxi-

madamente 13,0% e parece estar relacionada com as

seguintes variáveis significativas do trabalho: presença

de dor de cabeça, frequente falta às atividades diárias,

aumento progressivo da intensidade da dor, compa-

recimento ao serviço de urgência em casos de dor,

frequência das dores e baixo rendimento escolar.

A aparente associação entre migrânea e rendimen-

to escolar no presente estudo mostrou uma forte relação,

tomando-se como base a realização de provas suple-

mentares no primeiro período como indicador desse fato.

Ficou evidente que os alunos migranosos parecem ser

mais propensos ao baixo rendimento, ao absenteísmo

escolar e a prejuízos das atividades sociais.

Acreditamos que os resultados apresentados po-

dem ser úteis, não só para mostrar a prevalência da

migrânea em uma amostra de alunos de uma faculda-

de de medicina, como também para ser aplicados a

alunos de outros cursos, com a mesma faixa etária desta

amostra.

MIGRÂNEA E RENDIMENTO ESCOLAR ENTRE ALUNOS DE MEDICINA

REFERÊNCIAS

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Correspondência

DrDr

. Mauro Eduardo Jurno. Mauro Eduardo Jurno

. Mauro Eduardo Jurno

Rua Fernando Laguardia, 45 - Santa Tereza II

36201-118 - Barbacena, MG, Brasil

jurno@uol.com.br

DINIZ BS, ALVES FO, DIAS JR, VASCONCELOS LT, ESTEVES VT, REZENDE DF, JURNO ME

Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011 25

Enxaqueca e sua aura na gênese das visões

místicas e da criação artística: o caso de

Hildegard von Bingen

Migraine and aura in the genesis of mystical visions and artistic creation:

the case of Hildegard von Bingen

RESUMORESUMO

RESUMO

Este ensaio analisa as interpretações críticas e clínicas de

algumas alterações perceptivas presentes na aura das

enxaquecas tais como se apresentam no âmbito das

representações artísticas, segundo as especulações de alguns

estudiosos – com destaque para as conclusões do neurologista

Oliver Sacks. Com o intuito de promover um maior inter-

câmbio entre as ciências e as humanidades, propõe-se uma

discussão sobre os limites entre a arte da cura e a cura pela

arte, elencando as opiniões de diversos médicos e escritores

sobre o assunto e focalizando a importância, para este debate,

da obra sui generis da freira alemã, artista e mística, autora

de dois dos primeiros compêndios de medicina da história

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Ermelinda Maria Araújo Ferreira

Formação acadêmica nas áreas de Medicina e Letras, doutora em Letras pela PUC-Rio e

Universidade de Lisboa, professora do Programa de Pós-Graduação em Letras da

Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Ferreira EM

Enxaqueca e sua aura na gênese das visões místicas e da criação artística:

o caso de Hildegard von Bingen. Headache Medicine. 2011;2(1):25-32

da humanidade e portadora de migrânea: Hildegard von

Bingen.

DescritoresDescritores

Descritores: Medicina; Literatura; Terapias sensoriais através

das artes; Cefaleia histamínica; Medicina na Literatura

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

This essay analyses the critical and clinical interpretations of

certain perception disturbances present in the aura of

migraines, as represented in artistic works, according to the

speculations of some researchers, but mainly focusing on the

conclusions of the neurologist, Oliver Sacks. With the aim of

promoting an interchange between the fields of science and

humanities, the essay discusses both the limits of the art of

curing and curing through art, citing the opinions of several

doctors and writers concerning this matter. For this debate,

particular focus is centered on the importance of the sui generis

work of the German nun, artist and mystic, author of two of

the first medical compendiums of the history of mankind and

migraine sufferer: Hildegard von Bingen.

Keywords: Keywords:

Keywords: Medicine; Literature; Sensory Art Therapies; Cluster

headache; Medicine in Literature

Há momentos, e é uma questão de apenas cinco ou seis segundos,

em que a pessoa sente a presença da harmonia eterna ...

uma coisa terrível é a apavorante clareza com que ela se manifesta

e o êxtase que arrebata a pessoa.

Se este estado durasse mais do que cinco segundos, a alma

não o poderia suportar e teria de desaparecer.

Durante esses cinco segundos, vivo toda uma existência humana,

e por isso eu daria minha vida inteira sem julgar estar pagando

preço demasiado alto.

Fiódor Dostoiévski

(sobre sua experiência com as auras epilépticas extáticas às quais

atribuía enorme importância)

26 Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011

INTRODUÇÃO

Em 23 de abril de 1849, o escritor russo Fiódor

Dostoiévski foi detido e preso por participar de um grupo

intelectual liberal chamado Círculo Petrashevski, sob

acusação de conspirar contra o czar Nicolau I da Rússia.

Depois das revoluções de 1848, na Europa, Nicolau

mostrou-se relutante a qualquer organização clandestina

que poderia pôr em risco sua autocracia. O Círculo

Petrashevsky era dedicado principalmente à discussão

das condições de vida na Rússia e centrava-se nas obras

proibidas da imensa biblioteca de Petrashevsky.

Dostoiévski, na verdade, não ia às reuniões do Círculo

há mais de três meses quando foi preso e participava

realmente de uma organização radical liderada por

Nikolai Spechniev, que se tornaria o protótipo para

Nikolai Stavróguin, protagonista de seu romance Os

demônios. Essa organização, porém, não foi descoberta

pelas autoridades, e sua existência só veio a público

em 1922.

Dostoiévski passou oito meses na Fortaleza de Pedro

e Paulo até que, em 22 de dezembro, a sentença de

morte por fuzilamento foi anunciada. Em 23 de dezem-

bro, os membros do Círculo foram levados ao lugar da

execução, e três homens, inclusive o próprio Petrashevski,

foram amarrados aos postes em frente ao pelotão.

Dostoiévski era um dos próximos, mas antes do fuzila-

mento chegou uma ordem do czar para que a pena

fosse comutada para prisão com trabalhos forçados e

exílio. Posteriormente, os membros souberam que a

ordem havia sido assinada há dias, mas que o czar exigira

a falsa execução como uma punição a mais. Dostoiévski

recebeu os grilhões e partiu para o exílio na noite de

Natal. Esses fatos foram narrados pelo escritor em uma

carta a seu irmão Mikhail Dostoiévski, na qual ele faz

várias referências à obra Os últimos dias de um

condenado à morte, de Victor Hugo.

Foi na prisão que Dostoiévski sofreu seu primeiro

ataque de epilepsia, doença que o acompanharia pelo

resto da vida, e que ele transpôs para vários de seus

personagens, como o Príncipe Míchkin (O idiota), Kiríllov

(Os demônios) e Smerdiákov (Os irmãos Karamázov).

Embora alguns biógrafos insistam que a primeira crise

de Dostoiévski aconteceu antes da prisão, as cartas que

ele enviou ao irmão deixam bastante claro que ele só

começou a apresentar a doença no cárcere. Os estudos

médicos nunca chegaram a um acordo sobre a epilepsia

de Dostoiévski. Freud afirmou que era uma doença

histérica, e não epilepsia, mas o austríaco obviamente

ignorava alguns aspectos da biografia de Dostoiévski,

como a morte de seu filho mais novo após um ataque, o

que parece indicar uma doença genética. A maioria dos

médicos, hoje em dia, acredita que ele sofria de uma

epilepsia de lobo temporal.

(1)

Em A epilepsia retratada ao longo da história, Elza

Márcia Targas Yacubian

(2)

comenta o quanto o caso de

Dostoiévski mobilizou os epileptologistas ao longo do

tempo: "Segundo Gastaut (1978), vários fatores apontam

para uma epilepsia generalizada idiopática: ocorrência de

automatismos descrita unicamente no período pós-crítico;

ausência de menção da aura extática em suas anotações

(este fenômeno teria sido criado pelo escritor); predis-

posição genética para epilepsia (seu filho, Alexis, faleceu

aos três anos de idade em estado de mal epiléptico);

ausência de sinais neurológicos ou psiquiátricos sugestivos

de doença orgânica; algumas crises, especialmente as que

ocorriam pela manhã, eram precedidas pelo que Dos-

toiévski chamava de "inícios", ou seja, mioclonias maciças;

todas as suas crises eram generalizadas convulsivas."

Segundo a autora, Gastaut (1984) acentua que faltam

a Dostoiévski as características intercríticas de perso-

nalidade de indivíduos com epilepsia temporal, como

as que se verificam nos casos de outros artistas, como o

escritor Gustave Flaubert e o pintor Van Gogh: "Seu com-

portamento era normal, não havia traços de gliscroidia e

impulsividade, e sua vida sexual foi normal com suas duas

esposas e suas duas amantes (considerava inclusive o

excesso de sua função sexual como possível causa de

suas crises). Gastaut propôs então um conceito unicista

da epilepsia do escritor, que deve ter sofrido uma lesão

temporal discreta, incapaz de produzir a fenomenologia

intercrítica característica da epilepsia temporal, mas a

predisposição genética tornou produtiva a lesão temporal

silente, de forma a induzir generalização secundária muito

rápida em cada crise."

Apesar da seriedade dos estudos científicos – que

não conseguem, no entanto, chegar efetivamente a uma

conclusão – chama a atenção a profusão de informações

diversas e detalhadas sobre a doença elencadas por

Dostoiévski em seus romances, cartas e diários, e o quanto

a condição mórbida que passa a vivenciar em certo

momento de sua vida torna-se um manancial para suas

reflexões filosóficas e uma fonte de inspiração para a

sua produção literária. A este respeito, o escritor e médico

sanitarista Moacyr Scliar comenta, em seu artigo "Literatura

e medicina: o território partilhado", sobre a pobreza dos

dados obtidos no texto da anamnese médica na sua

forma convencional quando comparado à inestimável

FERREIRA EM

Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011 27

ENXAQUECA E SUA AURA NA GÊNESE DAS VISÕES MÍSTICAS E DA CRIAÇÃO ARTÍSTICA: O CASO DE HILDEGARD VON BINGEN

riqueza de informações contidas em narrativas literárias

que descrevem a doença.

São muitos os exemplos, como A montanha mágica,

de Thomas Mann, que tem como cenário um sanatório

de tuberculosos; A morte de Ivan Ilích, de Leon Tolstói,

que fala do penoso confronto de um paciente terminal

com a dor e a morte, e a problemática relação médico-

paciente que se estabelece nesta situação; A enfermaria

n. 6, de Anton Tchékhov e Um médico rural, de Franz

Kafka, que discutem a necessidade – para o estabe-

lecimento de uma real empatia com o doente, impres-

cindível ao bom exercício da clínica – do profissional de

saúde se colocar na perspectiva do sujeito acometido

pela doença; O alienista, de Machado de Assis, que sati-

riza a psiquiatria autoritária do século XIX; diversos contos

dos médicos escritores portugueses Miguel Torga e

Fernando Namora, que traduzem uma visão da medicina

expurgada do pensamento metafórico e resistente a ele,

evitando a vitimização do doente sem abdicar da

compaixão, da solidariedade e dos deveres de cons-

ciência diante da dor alheia; entre tantos outros. Scliar

propõe uma reflexão sobre as diferenças das abordagens

descritivas da doença por médicos e por escritores, num

ensaio cujo objetivo é defender a ideia da inclusão de

textos literários no treinamento de médicos e profissionais

de saúde para ajudar a superar o preocupante hiato de

comunicação que vem se instaurando no ato da anam-

nese, facilitando o entendimento da doença em sua

dimensão mais ampla e contribuindo para um melhor

relacionamento profissional-paciente.

Pioneira no ramo da chamada "medicina narrativa"

– disciplina inserida no recente departamento das "huma-

nidades médicas" existente em alguns cursos de medicina

–, a médica e crítica literária Rita Charon,

(3)

autora de

Narrative medicine – honoring the stories of illness, investe

ativamente na defesa da aplicabilidade dos estudos de

narratologia aos currículos médicos, propondo não só o

treinamento do profissional de saúde em redação e

interpretação do texto da anamnese com base em

conhecimentos técnicos linguísticos e literários, como uma

maior e mais atenta utilização das narrativas produzidas

pelos próprios pacientes no processo de investigação do

histórico e da evolução das doenças com finalidade

diagnóstica.

Em seu livro O olhar médico, Scliar fala ainda da

importância da literatura (poesia e ficção) não só como

instrumento diagnóstico, mas também como estratégia

terapêutica. Menciona, por exemplo, a existência nos

Estados Unidos de uma Associação Nacional para a

Terapia pela Poesia, que edita um jornal, realiza cursos

e forma especialistas em "biblioterapia", profissionais

que trabalham pela minoração do sofrimento através

dos efeitos benéficos da leitura de obras literárias para

os doentes. Ainda segundo Scliar, também é sabido

que a literatura constitui um fator de estabilidade

emocional para os próprios escritores. Diversas pes-

quisas mostram que existe uma convincente associação

entre o temperamento artístico e certos distúrbios mentais

ou emocionais. Uma das obras que mais seriamente

investem nesta área de investigação interdisciplinar

intitula-se Creativity and disease - how illness affects

literature, art and music, do médico Philip Sandblom.

Em seu prefácio sobre as relações entre doença e

criatividade, ele defende a existência de uma influência

decisiva das doenças que vitimizam certos artistas na

constituição de suas obras, negando que os estudos

biográficos sobre os criadores devam ser descon-

siderados em defesa de estudos estritamente estéticos

sobre a natureza de suas criações: "It is evident that just

as physical and mental disorders can affect works of art,

so the opposite may occur - enjoying, even creating art

may influence the state of the soul and body".

(4)

Em prefácio à novela autobiográfica de José Cardo-

so Pires, De profundis - valsa lenta, escrita após a surpre-

endente recuperação deste escritor de um acidente vascu-

lar cerebral, o neurologista português João Lobo Antunes

lembra uma citação de Tchékhov, também médico e

doente, que dizia ser "a medicina a mulher legítima, e a

literatura a sua amante; quando de uma delas se cansava

passava a noite com a outra. Reconhecia, no entanto,

que, se apenas pudesse contar com a imaginação para

construir a sua obra literária, pouco teria para escrever". A

experiência, sobretudo a vivência de uma condição física

ou psicologicamente incapacitante, sofrida ou estig-

matizada, pode ser um fator decisivo tanto para a

deflagração de um temperamento artístico reativo, como

para a determinação de certas características do próprio

objeto, que refletem aspectos, peculiaridades ou impe-

rativos constitucionais do sujeito criador.

(5)

Pedro Nava,

(6)

notório médico e memorialista, tam-

bém afirma, em seu ensaio A medicina de Os lusíadas,

que tanto a literatura como as artes plásticas são fontes

informativas importantes para o estudo da história da

Medicina: “Telas, murais, afrescos, painéis, vasos

iluminados, cinzeladuras, baixo-relevos, frisos e estátuas

contam-se às centenas, saídos das mãos de grandes

mestres escultores e pintores, tendo por objeto cenas que

interessam à patologia, ao exercício profissional, à cirurgia,

28 Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011

ao ensino da Arte, à farmácia e à higiene. O espasmo

glossofacial, antes de individualizado clinicamente, foi

representado por um escultor numa carranca da Igreja de

Notre-Dame de Dijon. Cicatrizes das orelhas e dos lábios

são mostradas no retrato de van Wassanaer e na tela de

Fonquet - L'homme au verre de vin. Há um velho, do

Ghirlandaio, com um formalíssimo acne hipertrófico nasal.

O retrato do esmoler van-der-Poele é um tipo perfeito de

escleroso hipertenso a que não falta, sequer, o sinal

patognomônico das flexuosidades da artéria temporal

superficial. Os cegos de Breughel são um estudo

admirável da postura dos amauróticos. A lepra tem uma

vasta iconografia. Detalhes de entrevista médica com-

portando a interpretação da natureza do exame praticado,

mostrando a técnica de exploração, o ambiente de uma

sala de consultas, o interior de hospitais, a distribuição

dos leitos nas enfermarias, sua iluminação e aeração, a

posição dos doentes nas camas, as vestes dos médicos –

tudo tem sido representado com o pincel, o escopo e o

cinzel.

(6)

O médico Armando J. C. Bezerra

(7)

corrobora a

suposição deste estreito vínculo entre a medicina e as

artes em Admirável mundo médico – a arte na história da

medicina, livro fartamente ilustrado no qual elenca uma

diversidade de aproximações possíveis entre as deduções

sobre certas condições mórbidas expressas nos com-

pêndios científicos e o modo como foram retratadas ao

longo da história da arte, mencionando os exemplos cita-

dos por Nava, e muitos outros.

Para o médico inglês Oliver Sacks,

(8)

atualmente

professor de neurologia clínica do Albert Einstein College

of Medicine em Nova York – cuja obra pode ser consi-

derada um caso ímpar de cruzamento entre rigor científico

e talento literário –, o paradoxo da doença está antes

de tudo em seu potencial "criativo", na maneira como

ela pode revelar formas de vida e adaptações nunca

antes imaginadas, numa espécie de reação positiva à

devastação que provoca. No caso dos distúrbios neuro-

lógicos, o fenômeno torna-se ainda mais notável devido

à eventual excentricidade e à radicalidade dessas adap-

tações. Sacks não reduz seus "casos" a objetos de estudo

submetidos à ótica fria e objetiva da ciência. Trata-os,

antes, com um olhar profundamente humano, como

"personagens". Sua prosa transita entre a realidade e a

ficção, não por serem estes relatos algo mais do que

absolutamente reais, mas porque Sacks se preocupa

sobretudo com a dimensão humana, quase romanesca,

dos indivíduos de que trata. Enquanto médico, ele não

tenta colocar-se fora do homem para examiná-lo, mas

em seu interior. Para ele, a pergunta crucial não diz

respeito à doença que tal pessoa tem, mas à pessoa

que tem tal doença. Quando compreende isso, o médico

cria condições de fazer um uso mais adequado das

terapêuticas que a ciência põe à sua disposição.

Os livros de Sacks costumam expor as diversas teorias

que cercam os distúrbios neurológicos por ele comentados

numa linguagem perfeitamente acessível ao leigo e sem

nenhuma simplificação de conteúdo. Esta "informalidade"

se verifica desde os títulos de sua produção, reveladores

em si mesmos de sua postura pouco convencional

enquanto ensaísta científico: Tempo de despertar (1973),

Com uma perna só (1984), O homem que confundiu

sua mulher com um chapéu (1985), Vendo vozes - uma

viagem ao mundo dos surdos (1989), Um antropólogo

em Marte (1995), A ilha dos daltônicos (1997), Tio

Tungstênio - memórias de uma infância química (2001),

Figura 1. “A lição de anatomia do Dr. Tulp”, de Rembrandt (1632)

Figura 2. “O médico”, de Samuel Luke Fildes (1891)

FERREIRA EM

Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011 29

Alucinações musicais (2007). Mesmo em sua primeira

publicação, o compêndio Enxaqueca (Migraine), de

1970, talvez o seu livro mais academicamente concebido,

Sacks já definia a dor de cabeça de maneira ampla,

como uma janela aberta para fenômenos químicos com

implicações mais profundas do que as determinadas pelo

seu entendimento apenas como uma doença. Segundo

ele, "a partir da aura da enxaqueca, pode-se mapear,

por experiência, exploração e reflexão, todo um mundo

- a cosmografia de um indivíduo".

(8)

São significativas da postura assumida pelo médico

Sacks, na sua prática profissional, as duas epígrafes deste

livro. A primeira, de Robert Burton, diz: "Sócrates, segundo

Platão, não prescrevia remédio para a dor de cabeça de

Cármide sem primeiro acalmar a sua mente tumultuada;

corpo e alma devem ser curados juntos, assim como a

cabeça e os olhos". A segunda, de George Groddeck,

afirma que "Todo aquele que enxergar na doença uma

expressão vital do organismo não mais a verá como um

inimigo. No momento em que percebo que a doença é

uma criação do paciente, ela se torna para mim um

elemento da mesma espécie que sua maneira de andar,

sua expressão facial, os movimentos de suas mãos, os

desenhos que ele fez, a casa que construiu, o negócio

que montou ou os meandros de seu pensamento: um

símbolo significativo dos poderes que o governam e os

quais eu tento influenciar quando julgo acertado".

(8)

No texto dedicado à "aura da enxaqueca", definido

pelo autor como "o maior e mais estranho capítulo de

seu livro", Sacks afirma que o fenômeno aurático deveria

ser o centro de toda investigação que se proponha a

tratar da enxaqueca. Isto, contudo, não é o que ocorre.

Segundo ele, ninguém dá à aura a importância que ela

merece, e quanto mais atual é o livro, menos espaço se

dedica ao tema: "As próprias palavras que empregamos

– enxaqueca clássica em oposição à comum (sendo a

clássica uma enxaqueca com uma aura) – implicam que a

aura é incomum – e misteriosa". Sacks considera falsa

esta interpretação, pois a aura, para ele, está longe de

ser incomum. No entanto, enfatiza que existe uma neces-

sidade vital de boas descrições deste fenômeno, consi-

derado por ele da máxima importância, podendo revelar

muitas coisas não só sobre a enxaqueca em si, mas sobre

os mecanismos mais elementares e fundamentais do

cérebro-mente.

(8)

A dificuldade de se obterem boas descrições deve-

se, segundo ele, à profunda estranheza de muitos desses

fenômenos, que não raro ultrapassam o poder expressivo

da linguagem referencial, além de uma sensação de algo

sobrenatural e amedrontador, que faz a mente recuar só

de pensar no assunto. Nem as descrições sintomáticas

elencadas pelo discurso médico nem os relatos confusos

e imprecisos da maioria dos pacientes parecem dar conta

de estabelecer uma descrição satisfatória do fenômeno.

A literatura e a arte, no entanto, estariam repletas de

exemplos eloquentes e relevantes para um estudo mais

aprofundado do tema. Ao comentar as "alterações da

função integrativa superior", por exemplo, Sacks menciona

alguns sintomas presentes durante uma aura de enxa-

queca, como: a "visão lillitupiana (micropsia), uma apa-

rente diminuição e visão brobdignagiana (macropsia), um

aparente aumento no tamanho dos objetos, embora esses

termos possam também ser usados para denotar a

aparente aproximação ou afastamento do mundo visual –

sendo estas descrições alternativas de alucinações ou

tamanho desordenado –, constância de distância. Se tais

alterações ocorrerem gradualmente em vez de abrupta-

mente, o paciente terá a visão em zoom – o tamanho dos

objetos aumenta ou diminui, como quando eles são

observados através das diversas distâncias focais de uma

lente com zoom. As descrições mais famosas dessas

mudanças de percepção são, obviamente, as deixadas

por Lewis Carroll, que era acometido por impressionantes

enxaquecas clássicas desse tipo" (Figura 3).

(8)

Sacks menciona ainda a "visão em mosaico e

cinematográfica", que designa o fracionamento da ima-

gem visual em facetas irregulares, cristalinas, poligonais,

encaixadas entre si como em um mosaico: "O tamanho

Figura 3. Alice, ilustração

de John Tenniel. O autor

de “Alice no País das

Maravilhas”, Charles

Dodgson (conhecido pelo

pseudônimo de Lewis

Carroll), sofria de

enxaqueca. Há quem

acredite que as

transformações físicas da

personagem Alice são

baseadas nas crises de

enxaqueca de Dodgson,

pois muitos pacientes

descrevem sensações de

distorção de tamanho –

tecnicamente chamadas

micropsia e macropsia

ENXAQUECA E SUA AURA NA GÊNESE DAS VISÕES MÍSTICAS E DA CRIAÇÃO ARTÍSTICA: O CASO DE HILDEGARD VON BINGEN

30 Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011

das facetas pode variar muito. Quando elas são extre-

mamente diminutas, o mundo visual adquire uma apa-

rência de iridescência cristalina ou ‘granulação’ que lembra

uma pintura pontilhista. Se as facetas se tornarem maiores,

a imagem visual assume a aparência de um mosaico

clássico, ou até mesmo uma aparência ‘cubista’. Se elas

competirem em tamanho com a imagem visual total, esta

não pode mais ser reconhecida, ocorrendo uma peculiar

forma de agnosia visual (Figura 4)".

(8)

Considerando a similaridade destes efeitos com

aqueles produzidos pela pintura vanguardista europeia

do início do século XX, seria possível especular sobre a

possibilidade de os artistas responsáveis por uma nova

ordem na representação do mundo serem portadores

de enxaqueca? Estariam os fenômenos perceptivos

desencadeados pela "aura", de alguma maneira, impli-

cados na deflagração do movimento artístico modernista

na Europa, no período posterior à primeira guerra mun-

dial? E em que circunstâncias, por exemplo, a própria

atmosfera do pós-guerra teria influenciado um suposto

aumento na incidência de enxaquecas e/ou de crises

epilépticas nas populações mais afetadas pelo estresse

pós-traumático resultante dos conflitos de toda ordem

ocorridos naqueles países, naquele momento histórico?

A existência de um hiato entre as ‘duas culturas’, a

científica e a humanista, porém, como aponta Moacyr

Scliar,

(9-11)

dificulta até a formulação de hipóteses como

estas, quem dirá a investigação profunda a respeito:

"Numa conferência na Universidade de Cambridge, em

1959, Charles Peirce Snow lançou um conceito que, não

sendo de todo original, teria, contudo, vasta repercussão.

Trata-se do ‘conceito das duas culturas’, que pode ser

assim sumarizado: entre a cultura científica e a cultura

literária existe um ‘abismo de mútua incompreensão’: os

cientistas não se interessam por literatura, os literatos não

entendem princípios científicos básicos como a segunda

lei da termodinâmica (Snow, 1982:5). O conferencista

tinha credenciais para fazer tal observação; físico por

formação, ensinava em Cambridge, mas era também

novelista e ensaísta de certa reputação. Nas quatro décadas

que se passaram, a crescente especialização só fez

aumentar o hiato descrito por Snow – e as preocupações

em superá-lo".

(9)

Apesar disso, a importância da aura da enxaqueca

vem sendo frequentemente cogitada nos estudos sobre

a gênese de obras de arte não só na modernidade,

mas em épocas bastante remotas. O caso mais surpre-

endente mencionado na literatura talvez seja o da freira

alemã Hildegard von Bingen, nascida em plena Idade

Média.

(12-15)

Segundo os pesquisadores, Hildegard foi uma

criança excepcional, apesar de ter uma constituição física

frágil e de ter suportado graves doenças. Desde cedo,

passou a ter visões que lhe possibilitavam, entre outras

coisas, demonstrar um alto grau de clarividência acompa-

nhada de premonições, pelo menos segundo a inter-

pretação dada ao fenômeno na época. Hildegard afirma

que, em pequena, costumava "ver o que não estava

Figura 4. Os estágios da visão em mosaico conforme experimentados

durante aura de enxaqueca

Além de extremamente eloquentes, os desenhos

feitos pelos pacientes sobre estas experiências evocam

indubitavelmente as características da pintura de certos

movimentos das vanguardas artísticas, como o futurismo,

o expressionismo, o impressionismo e o cubismo. Veja-

se o exemplo dos desenhos do artista esquizofrênico Louis

Wain, citado por Sacks,

(8)

que demonstram certas altera-

ções da percepção que podem ocorrer durante a aura

da enxaqueca. Na Figura 5A, o gato foi retratado sobre

um fundo formado por um aglomerado de figuras seme-

lhantes a estrelas brilhantes. Na Figura 5B, ondas

concêntricas bruxuleantes expandem-se a partir do ponto

de fixação. Na Figura 5C, toda a imagem é transfor-

mada em um padrão de mosaico.

(8)

Para o neurologista,

esses fenômenos são de grande importância, pois nos

mostram como o cérebro-mente constrói as noções de

"espaço" e "tempo", exemplificando o que acontece

quando essas noções são despedaçadas ou desfeitas, o

que justifica a sensação de horror experimentada pelo

doente e, consequentemente, o seu medo em relatar o

fato.

Figura 5. Trabalhos de Louis Wain

FERREIRA EM

Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011 31

evidente para mais ninguém". Ela mesma faz remontar,

portanto, sua característica ‘visionária’ à infância, muito

embora só tenha iniciado os relatos escritos sobre o

assunto na idade madura. Alguns estudiosos atribuem

suas visões especificamente à ocorrência da enxaqueca

(migrânea), baseando-se na menção, nestes relatos, de

sintomas que são popularmente associados à doença:

distúrbios visuais do tipo cegueira parcial, visão de pontos

luminosos semelhantes a estrelas ou vagalumes, que

brilham e piscam, assumindo eventualmente formas em

ziguezague, e que podem ser estacionários ou mover-se

ao longo do campo visual, afetando um ou ambos os

olhos. Esses sintomas surgiriam cerca de meia hora antes

de um acesso de intensas dores de cabeça, não raro

acompanhadas de náuseas e

vômitos, fotofobia e vertigem.

Haveria inclusive relatos sobre

sensações de formigamento ou

debilidade nos braços e até perda

transitória da visão num ponto

determinado, como um ‘ponto

cego’.

Surpreendente é o modo como

Hildegard traduziu a experiência

desses fenômenos físicos através da

pintura e da escrita, realizando

verdadeiras obras de arte reunidas

num estranho compêndio intitulado

Scivias (abreviatura de Scito vias

Domini – “Conhecer o caminho”) –

seu primeiro livro, no qual registrou

com grande riqueza de detalhes 26 dessas visões. Foi

através desta obra que Hildegard conheceu a

notoriedade e foi aceita como autoridade nos mais

variados assuntos, tanto religiosos quanto relativos ao

comportamento humano e à natureza. Mais do que uma

simples descrição plástica do material visionário, o Scivias

compreende também explicações detalhadas, que são

dadas com o objetivo de esclarecer o sentido das

imagens. Ao longo do livro, Hildegard representa, em

toda sua exuberância e com inconfundível talento artístico,

uma determinada visão, desvendando em seguida seu

significado, afirmando que não o faz por seu próprio

entendimento, mas sim reproduzindo palavras divinas.

Há uma constante passagem da representação

iconográfica à interpretação discursiva nesta obra,

baseada no campo semântico específico da

hermenêutica cristã, através de cujo repertório simbólico

ela encontra sentidos prévios e preconcebidos para expli-

car e interpretar os fenômenos fisiológicos experimen-

tados, que de outra maneira seriam intraduzíveis.

A enxaqueca vem de longe no tempo, asseguram

os especialistas. O manuscrito de Scivias, do século XII,

retrata visões da teóloga Hildegard von Bingen, conside-

radas as primeiras representações iconográficas do

prenúncio da aura. Segundo Oliver Sacks,

(8)

na Figura

6A, o fundo é formado por estrelas bruxuleantes sobre

linhas concêntricas que tremulam. Na Figura 6B, uma

chuva de estrelas brilhantes (fosfenos) passa e se extingue

– uma sucessão de escotomas positivos e negativos. Na

Figura 6C, Hildegarda representa uma figura de forti-

ficação típica de enxaqueca irradiando a partir de um

ponto central.

ENXAQUECA E SUA AURA NA GÊNESE DAS VISÕES MÍSTICAS E DA CRIAÇÃO ARTÍSTICA: O CASO DE HILDEGARD VON BINGEN

Visionária, escritora, pintora e compositora, Hildegard

von Bingen notabilizou-se ainda como terapeuta,

representando um dos primeiros nomes ligados ao

exercício da medicina na história. Talvez motivada pelos

próprios padecimentos, a genial Hildegard tenha bus-

cado alívio para suas dores e distúrbios físicos e

psíquicos na minuciosa investigação do poder curativo

das ervas, tornando-se uma precursora da terapia

fitoterápica. Seus estudos sobre medicina são descritos

nos livros Physica (1151) e Causae et Curae (1158), ao

longo dos quais Hildegard debruça-se com um olhar

inquiridor sobre a natureza, pesquisando o uso

terapêutico de plantas, aprofundando a tradição

beneditina de manter farmácias e de dar assistência

aos enfermos nos mosteiros. A obra de Hildegard sobre

plantas medicinais escrita em 1158 é, até hoje,

referência da medicina natural. O interesse da abadessa

pela cura das enfermidades reflete sua própria visão

Figura 6. A – "Visão" de Hildegard (século XII), verdadeiro exemplar de iluminura medieval

cristã e documento representativo das alterações perceptivas da aura da enxaqueca, segundo

alguns autores. Fonte: Sacks, Oliver. Enxaqueca. (São Paulo: Companhia das Letras, 2005).

B e C – outras representações iconográficas

32 Headache Medicine, v.2, n.1, p.25-32, jan./feb./mar. 2011

do homem no mundo, simultaneamente mística e

telúrica, e possivelmente constitui um índice de seu

interesse pessoal pela doença, uma vez que sentia no

próprio corpo os efeitos perturbadores de um mal que

aprendeu a dominar e que subverteu a favor de uma

vida produtiva para si e para o próximo.

Em A literatura e a vida, Gilles Deleuze

(16)

afirma que

não se escreve com as próprias dores. A doença não é

uma passagem de vida, mas um estado em que se cai

quando o processo é interrompido. Para ele, a doença

não é processo, mas parada do processo. Por isso o

escritor, enquanto tal, não é doente, mas antes médico,

médico de si mesmo e do mundo: "O mundo é o

conjunto dos sintomas cuja doença se confunde com o

homem. A literatura aparece, então, como um

empreendimento de saúde: não que o escritor tenha

forçosamente uma saúde de ferro, mas ele goza de uma

frágil saúde irresistível, que provém do fato de ter visto e

ouvido coisas demasiado grandes para ele, fortes demais,

irrespiráveis, cuja passagem o esgota, dando-lhe contudo

devires que uma gorda saúde dominante tornaria

impossíveis".

(16)

A vida e a obra de Hildegard von Bingen ilustram

perfeitamente esta observação, e nos fazem pensar num

futuro onde as ciências exatas, humanas e da saúde

estejam mais interligadas do que isoladas. Através da

comunhão real de conhecimentos hoje ainda tão com-

partimentalizados, talvez seja possível atingir um enten-

dimento mais amplo da existência, capaz de dar conta

de todas as implicações contidas neste surpreendente

comentário do escritor Le Clézio: "Um dia saberão que

não havia arte, mas apenas medicina".

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Correspondência

Dra. Ermelinda Maria Araújo FerreiraDra. Ermelinda Maria Araújo Ferreira

Dra. Ermelinda Maria Araújo Ferreira

Centro de Artes e Comunicação, Departamento de Letras,

Universidade Federal de Pernambuco

Av. Prof. Moraes Rego, 1235 – Cidade Universitária

50670-901 – Recife, PE, Brasil

ermelindaferreir@uol.com.br

FERREIRA EM

Headache Medicine, v.2, n.1, p.33-35, jan./feb./mar. 2011 33

Allodynia in cluster headache: a review

Alodinia na cefaleia em salvas: uma revisãoAlodinia na cefaleia em salvas: uma revisão

Alodinia na cefaleia em salvas: uma revisão

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Allodynia is defined as the experience of pain due to non-

painful stimuli, and occurs in several clinical contexts,

including primary headaches. Cluster headache is a primary

cephalalgia which is more common in males, characterized

by excruciating pain, and autonomic trigeminal dysfunction.

The prevalence of allodynia in cluster headache patients is a

relevant matter with few studies devoted to. Thus, the need for

more information demanded a review of most important studies

to value the amount of data and its relevance. To bring light

to this yet blurry matter, it was made a review using the terms

"allodynia" and "cluster headache" through the CAPES

periodics, accessing the most relevant studies regarding to

this association.

Keywords:Keywords:

Keywords: Allodynia; Cluster headache

RESUMORESUMO

RESUMO

Alodinia é definida como a experiência de dor por estímulos

não dolorosos, e ocorre em vários contextos clínicos, incluin-

do aquele das cefaleias primárias. A cefaleia em salvas é uma

cefalalgia primária que é mais comum em homens, caracteri-

zada por dor excruciante e disfunção autonômica. A prevalência

da alodinia em pacientes com cefaleia em salvas é um assunto

relevante ao qual há poucos estudos devotados. Assim, a ne-

cessidade de mais informação demandou a revisão dos mais

relevantes estudos, para estabelecer o valor da quantidade de

dados e sua relevância. Para trazer luz a este ainda nebuloso

assunto, foi feita uma revisão usando os termos "alodinia" e

"cefaleia em salvas" através dos periódicos CAPES, abordando

os estudos mais relevantes relativos a esta associação.

Descritores: Descritores:

Descritores: Alodinia; cefaleia em salvas

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Elder Machado Leite

; Hugo André de Lima Martins

; Marcelo Moraes Valença

Mestrando em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da

Universidade Federal de Pernambuco – Recife, PE, Brazil

Doutor em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento da

Universidade Federal de Pernambuco – Recife, PE, Brazil

Professor Associado da Universidade Federal de Pernambuco – Recife, PE, Brazil

Leite EM, Martins HA, Valença MM

Allodynia in cluster headache: a review. Headache Medicine. 2011;2(1):33-35

INTRODUCTION

Cluster headache (CH) is defined as the primary

cephalalgia which lasts 15 to 180 minutes, sited around

the orbit (periorbital, temporal and in frontal areas), usually

afflicting the same side of the head cluster after cluster,

obsessively, with autonomic trigeminal dysfunction (tearing,

conjunctival injection, rhinorhea, localized sweating, eyelid

edema, and ptosis). These symptoms and signs occur

commonly up to eight times a day. In episodic forms of

CH the patients may experience periods of weeks, months

or even years without symptoms. The clusters recur

periodically, usually on the same season, or yet at the

same time of day. These characteristics are gathered by

the classification proposed by the International Headache

Society.

(1)

Allodynia is the phenomenon which the subject feels

pain due to non-painful stimulus.

(2)

Thus, it is possible that

the descending pain modulating paths are involved, as

the hypothalamus, trigeminal paths and autonomic

structures. According to several authors, the prevalence

of allodynia in CH patients is still a theme for debate. A

particular study shows a relevant prevalence, up to 49%,

and others consider this association a rare entity.

(3)

METHODOLOGY

To bring light to this yet blurry matter, a review was

made using the terms "allodynia" and "cluster headache"

34 Headache Medicine, v.2, n.1, p.33-35, jan./feb./marc. 2011

LEITE EM, MARTINS HA, VALENÇA MM

through the CAPES periodics, accessing the most relevant

studies regarding to this association. The scrutiny used in

this review developed a methodological assessment as

follows:1– to observe the number of patients involved in

each of the studies; 2 – to analyze the method of allodynia

detection ; 3 – to describe the skin areas put to test; 4 – to

analyze the gender distribution of patients for each study;

5 – to describe the type of cluster headache (episodic or

chronic) in each study; 6 – to describe the mean duration

of disease; 7 – to analyze the prevalence results.

REVIEW

This primary headache also might be divided in two

major subtypes: episodic CH and chronic CH. The criteria

for this separation are well established, and when the

attacks occur for more than one year without remission,

or with remissions that last less than 14 days, then it fulfills

the features for the chronic form. Otherwise, when the

remissions last 14 days or more, and the attacks last seven

days to one year, it is defined as the episodic form.

(1)

In addition to these major subtypes, there is another

subdivision applied to the chronic cluster headache, which

defines the ones having a temporal pattern typical of

chronic forms since the onset as chronic CH unremitting

form. And the others that evolve from an initial episodic

pattern into the chronic features are named secondary

chronic forms. There is also the CH which has a chronic

pattern by the onset, and then evolves into an episodic

one, namely secondary episodic pattern, even though it

is the rarest form, it seems relevant to mention.

(4)

Concerning to the clinical characteristics of this primary

headache, it is imperative to mention that unlikely most

headaches, CH are far more common in males. There

are studies form 1979 and 1982 describing a ratio of 5

to 1, and even 9 to 1 men to female.

(5,6)

In more recent

works the authors describe a decline in this male to female

preponderance, with ratios of 2.4:1 and 3.2:1 male to

female in chronic CH in episodic forms and chronic CH

in unremitting forms, respectively.

(7)

Regarding to treatment, it is also necessary to

fractionate into abortive and prophylactic treatment. In

acute situations the abortive methods encompass the

oxygen inhalation at 100%, the use of subcutaneous

sumatriptan, dihydroergotamine in injectable and

intranasal forms, intranasal lydocaine, and as a resource

for oral treatment it has been mentioned the zolmitriptan.

The prophylaxis commonly involves verapamil as the main

alternative, and other drugs as lithium carbonate,

methysergide, valproic acid, topiramate, melatonin,

capsaicin, indometacin, prednisone, gabapentin and

some antipsychothic drugs, namely olanzapin and

clorpromazin. Other studies, small and open-labled ones,

mention methylphenidatem tizanidine, histamine,

somatostatin and pizotifen.

(4)

It is worth to point out, related to therapeutics, a case

of a 32 years old pregnant woman, who suffered from

CH, and whose response to oxygen treatment was none,

who had a relief with intranasal lydocaine. As lydocaine

has minimal risk for the pregnant woman and fetus, due

to its low toxicity, it may be useful as a primary step in

acute treatment for CH pregnant patients.

(8)

And there is

also a case report describing remission of refractory chronic

CH after warfarin administration.

(9)

RELATIONS AMONG ALLODYNIA AND

CLUSTER HEADACHE

Regarding to the number of patients involved in each

of the main studies, accessing the association between

allodynia and CH, it is remarkable that there is no study

with a great number of patients. It is understandable when

one considers the low prevalence of cluster headache in

general population, affecting 0.01% to 0.9% of general

population, and representing 8% to 10% of headache

patients.

(10,11)

The number of patients with CH tested for

allodynia in all studies analyzed vary from as few as two

(12)

to as much as 41.

(3)

Considering the method of allodynia detection, one

study used a pin prick testing in two patients.

(12)

Another

study by Ashkenazi et al. used a test for brush allodynia

(BA) in ten male patients, which was performed using a

4 x 4 - inch gauze pad, applied repetitively at a rate of

two per second, to six skin areas bilaterally in trigeminal

and cervical distributions [frontal (V1), maxillary (V2),

mandibular (V3), posterior neck (C2,C3), shoulder (C5),

and inner forearm(C8)].

(13)

Ladda et al. used a

quantitative sensory test performed in 16 CH patients

and ten healthy ones. This method aimed to determine

the subjects perception and pain thresholds for thermal

(use of thermode) and mechanical (vibrations, pressure

pain thresholds, pin prick, von Frey hairs) stimuli.

(14)

Marmura et al. also used the same test for BA described

above.

(3)

The skin areas put to test by Ladda et al. were the

right and left cheeks and the back of right and left

hands.

(14)

Marmura et al., nevertheless, tested the forehead

(V1), posterior neck (C2/C3) and inner forearm (C8) on

Headache Medicine, v.2, n.1, p.33-35, jan./feb./mar. 2011 35

ALLODYNIA IN CLUSTER HEADACHE: A REVIEW

both sides.

(3)

Ashkenazi et al. approached six skin areas

bilaterally in trigeminal and cervical distributions [frontal

(V1), maxillary (V2), mandibular (V3), porterior neck

(C2,C3), shoulder (C5), and inner forearm (C8)].

(13)

one study, a series of cases, Riederer et al. did not mention

the skin areas put to test.

(12)

When an analysis approaches the gender distribution

through the studies, the males are the majority. Marmura

et al. encompass 22 males and 19 females in the study.

(3)

Ashkenazi et al. interestingly includes 10 males and no

females.

(13)

In the study by Riederer et al. males and

females comprise equal parts, but this particular study

presents only one man and one woman, making any

assumptions regarding gender unreliable.

(12)

Taking into account the types of CH, whether episodic

or chronic, the literature includes a short series of cases

with two episodic cluster headache (ECH) patients.

(14)

Another study made by Ashkenazi et al. included seven

ECH and three chronic cluster headache (CCH) patients.

(13)

And Marmura et al. describes 22 CCH and 19 ECH

patients.(3) The study made by Ladda et al. comprises 8

CCH and 8 ECH patients.

(14)

Moving towards the mean duration of disease,

Marmura et al. described a 14.1 years duration (12.3

for CCH group and 15.7 for ECH group), Ashkenazi et

al. reports a duration from 18 months to 38 years.

(3,13)

Riederer et al. in his series contemplates one patient with

a 13 year history of ECH and another patient with a 20

years history also of ECH.

(12)

As a final regard, the prevalence of allodynia in CH

patients according to Marmura et al. was 49%; and 40%

(28.6% for ECH patients, and 66.7% for CCH patients)

according to Ashkenazi et al.

(3,13)

Although reporting

allodynia during the attacks, both patients included by

Riederer et al. tested negative for allodynia.

(12)

Ladda et

al. found no allodynia in three patients examined during

the attacks, but a significant difference in pain thresholds.

(14)

CONCLUSION

Cluster Headache patients do not represent an

insignificant part of all headache patients, and thus this

clinical entity cannot go on being considered as a worthless

rare headache. The few authors devoted to this relevant

matter are mentioned repeatedly, making it evident the

need for more research and interest. The prevalence of

allodynia in CH is a theme which was neglected until recent

times, and the small number of studies demands more

attention, and finally more prevalence studies.

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Correspondence

DrDr

. Elder Machado L. Elder Machado L

. Elder Machado L

eiteeite

eite

Rua Alcina da Mota Valença, nº 685 – Heliópolis

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36 Headache Medicine, v. 2, n.1, p. 36, jan/feb/mar. 2011

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should be consecutively numbered using Arabic numerals and

cited in the text in numerical order. The tables should be as

DOC files, instead of image files.

Authors:Authors:

Authors: ll designated

authors should qualify for authorship by sufficiently participating

in the work in order to accept responsible for its contents.

Authorship includes substantial contributions in: (a) conception

and design, analysis and interpretation of data; (b) drafting or

critical review of the intellectual content; (c) approval of the

final version. Further information on the criteria of authorship

credits can be obtained at www.icmje.org/ethical_1author.html.

Participation in the acquisition of funds, compilation of data

and general supervision of the research team does not justify

authorship. The number of authors should follow the guidelines

of the NML/NIH/Index Medicus which, depending on the type

of contribution, may be increased at the discretion of the editors.

Original ArticleOriginal Article

Original Article

Maximum of 4000 words, including references. Title in English

and in Portuguese and running title up to 50 characters. Abstract

in English and Portuguese (up to 250 words each). Tables,

illustrations and photographs: up to 7. References: up to 30.

The text should be divided in sections: Introduction, Methods,

Results and Discussion.

View and Review ArticleView and Review Article

View and Review Article

Maximum of 5000 words, including references. Abstract in

English and Portuguese (up to 250 words each). Tables,

Illustrations and Photographs: up to 7. References: up to 100.

Title in English and Portuguese and running title up to 50

characters. A Review Article should include a synthesis and

critical analysis of a relevant area and not only a chronological

description of publications. It should be written by a researcher

who has significant contributions in the specific area of

Headache Medicine.

Clinical CorrespondenceClinical Correspondence

Clinical Correspondence

Maximum of 1800 words (including references). Number of

authors: up to five. Abstract in English and Portuguese:

maximum of 250 words each. Tables, Illustrations and

Photographs: up to 2. References: up to 20. Title in English

and in Portuguese. Apart from the general remarks, it must

have at least one of the following characteristics: (a) be of

special interest to the scientific community; (b) be a rare case

which is particularly useful to demonstrate disease mechanisms

or diagnostic issues; (c) presents a new diagnostic method or

treatment modality. The text should be divided in Introduction,

Case Report and Discussion and must describe only well-

defined, non ambiguous, relevant findings.

Letter to the EditorLetter to the Editor

Letter to the Editor

Maximum of 1000 words (including references). Number of

authors: up to four. References: up to seven. Title in English

and in Portuguese and running title up to 50 characters. The

format is free and apart from the General Remarks, it may

include a maximum of two illustrations (photographs, tables,

figures).

Thesis AbstractThesis Abstract

Thesis Abstract

Title in English and in Portuguese. Maximum of 500 words

(including keywords). One author and one mentor.

The Image SectionThe Image Section

The Image Section

Maximum of 300 words (no Abstract). Title in English and

Portuguese. One or two images and up to three authors.

Maximum of three references.

Corresponding AddressCorresponding Address

Corresponding Address

Marcelo M. Valença (mmvalenca@yahoo.com.br)

Fernando Kowacs (fkowacs@yahoo.com)

Editors-in-chief

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