38
Headache Medicine, v. 2, n.2, p.38-3
9, Apr./May/Jun. 2011
Headache Medicine
ISSN 2178-7468
Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira – Reg. 23751 DRT/RJ
A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, publicada pela Trasso Comunicação Ltda., situada
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Fernando Kowacs
Marcelo M. Valença
PP
PP
P
ast Editorsast Editors
ast Editorsast Editors
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-in--in-
-in--in-
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José Geraldo Speciali (1996-2002)
Carlos Alberto Bordini (1996-1997)
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Pedro André Kowacs and Paulo H. Monzillo (2004-2007)
Editors Emeriti
Editors Emeriti
Editors Emeriti
Editors Emeriti
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Celia P. Roesler, São Paulo, SP
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André
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Renata Silva Melo Fernandes, Recife, PE
Headache Medicine
Scientific Publication of the Brazilian Headache Society
Headache Medicine, v. 2, n.2, p.38-39, Apr./May/Jun. 2011 39
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Presidente do XXV Congresso Brasileiro de Cefaleias:
Mário Peres e Célia Roesler
Prósecretário
Michel Volcy
V
ogais
Maria Teresa Goicocheo
Mário Oliva
Noemi Tirretti
40 Headache Medicine, v. 2, n.2, p. 40, Apr./May/Jun. 2011
T
The highly instructive Headache Toolboxes are now also
available in Portuguese for the benefit of our patients
EDITORIAL
he Brazilian Headache Society is pleased to inform the "Cephaliatrists" (which is what
we call the specialists in Headache Medicine in Brazil) that the toolboxes, devised by John F.
Rothrock, Editor-in-Chief of Headache, the official journal of the American Headache Society,
are now also available in Portuguese (http://www.headachejournal.org/view/0/
portugesetoolboxes.html). The invitation to translate the toolboxes published in Headache
into Portuguese came from Abouch Krymchantowski, MD, PhD and Jason Roberts, PhD,
Associate and Executive Editors, respectively, of Headache.
The toolboxes are very helpful for the population seeking relevant information on
headache, such as the way to identify and thereby avoid migraine triggers,
1
the advantages
of early treatment of an acute migraine attack,
2
the way to complete a headache diary,
3
and how to achieve a satisfactory result from a visit to the doctor.
4
In addition, our patients
can now download and print a headache diary that is easy to understand.
3
There are 260 million persons who speak Portuguese, making it the fifth most spoken
language in the world, the most widely spoken in the southern hemisphere, and the third
most spoken in the Western world.
5
These speakers should greatly benefit from the availability
of the toolboxes in their language.
In the present issue the readers will find stimulating articles dealing with headache in
childhood, the role of cerebrospinal fluid orexin in the physiopathology of headache, the
impact of headache on workers, cluster headache and intentional self harm, and the history
of headache treatment throughout the centuries. Three abstracts of PhD theses successfully
defended by Brazilians are also included.
ReferencesReferences
ReferencesReferences
References
1. Fatores precipitantes da enxaqueca (migrânea) (Triggers, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M.
Valença. http://www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Triggers_Port.pdf
2. Enxaqueca aguda: tratamento precoce (Acute migraine: treating early, by John F. Rothrock), traduzido por
Marcelo M. Valença. http://www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/
Acute%20Migraine_Port.pdf
3. Diário de cefaleia (Headache diary, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M. Valença. http://
www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Headache% 20Diary_
Portugese.pdf
4. Sua visita ao médico: como alcançar um resultado satisfatório (Your visit to the doctor: achieving a
satisfactory result, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M. Valença. http://
www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Doctor%20Visit_Port.pdf
5. http://en.wikipedia.org/wiki/Portuguese_language
Marcelo M. Valença, MD, PhD & Fernando Kowacs, MD, PhD
Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011 41
Orexin-A CSF levels correlate with anxiety but not
excessive daytime sleepiness in chronic migraine
Orexina-A se correlaciona com ansiedade mas não sonolência diurna
no líquido cefalorraquiano de pacientes com enxaqueca crônica
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Background: Background:
Background: Background:
Background: The hypothalamus is a key brain region in the
control of energy metabolism, sleep and circadian rhythms,
stress and anxiety, food intake, sexual and reproductive
behaviors. Orexin-A (hypocretin-1) is a neuropeptide,
synthesized in the hypothalamus extensively linked to sleep/
wake states, particularly excessive daytime sleepiness. Chronic
migraine is comorbid with several conditions but little is known
about its mechanisms. We aimed to study the role of orexin-A
in the mechanism of chronic migraine and comorbid
conditions.
Methods:Methods:
Methods:Methods:
Methods: We studied orexin-A levels in the CSF
of 60 chronic migraine patients, comparing with age and sex
matched controls, and comorbidity with anxiety, depression
and excessive daytime sleepiness, using appropriate scales.
Results:Results:
Results:Results:
Results: Orexin-A levels were inversively correlated with anxiety
levels (r=-308, p=0,03), but not depression and excessive
daytime sleepiness. Orexin levels in CM patients were not
different than controls.
Discussion/Conclusion:Discussion/Conclusion:
Discussion/Conclusion:Discussion/Conclusion:
Discussion/Conclusion: Anxiety in
CM may be due to a decrease in orexin-A or may be the
cause of its depletion. The orexinergic system may be implicated
in anxiety comorbid with migraine.
Keywords:Keywords:
Keywords:Keywords:
Keywords: Migraine; Anxiety; Orexin
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Mario Fernando Prieto Peres
1,2,3
, Domingos Savio Vieira
1,2
, Marcelo Rodrigues Masruha
1,2
André Leite Gonçalves
1,2,3
, Juliane Prieto Peres Mercante
1
, Maria da Graça Naffah-Mazzacoratti
2
1
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa - Hospital Albert Einstein, Sao Paulo, Brazil
2
UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, Department of Neurology, Sao Paulo, Brazil
3
FMABC, Department of Neurology, Sao Paulo, Brazil
Peres MF, Vieira DS, Masruha MR, Gonçalves AL, Mercante JP, Naffah-Mazzacoratti MG
Orexin-A CSF levels correlate with anxiety but not excessive daytime sleepiness in chronic migraine.
Headache Medicine. 2011;2(2):41-45
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
O hipotálamo é uma estrutura chave para o controle do ciclo
sono-vigília, estresse e ansiedade, comportamento alimentar
e sexual. A orexina-A (hipocretina-1) é um peptídeo hipo-
talâmico ligado ao ciclo de sono, especialmente sonolência
diurna excessiva e narcolepsia. Enxaqueca crônica é comór-
bida com diversas doenças, mas pouco se sabe sobre os
seus mecanismos. Estudamos o papel da orexina-A na
fisiopatologia da enxaqueca crônica e comorbidades dosando
seus níveis no líquido cefalorraquiano de 60 pacientes com
diagnóstico de enxaqueca crônica, comparados com controles
pareados por idade e sexo. Escalas apropriadas foram usadas
para mensurar ansiedade, depressão e sonolência diurna
associadas. Os níveis de orexina-A foram inversamente
correlacionados com os de ansiedade (r=308, p=0,03), mas
não houve diferença com as escalas de depressão e sonolência
excessiva. Os níveis de orexina-A não foram diferentes em
pacientes e controles.
Conclusão:Conclusão:
Conclusão:Conclusão:
Conclusão: Ansiedade em enxaqueca
crônica pode ser devido a uma diminuição da orexina-A ou
ser a causa da sua depleção. O sistema orexinérgico pode
estar implicado na comorbidade da ansiedade com enxa-
queca.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chaves:chaves:
chaves:chaves:
chaves: Migrânea; Ansiedade; Orexina
42 Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011
PERES MF, VIEIRA DS, MASRUHA MR, GONÇALVES AL, MERCANTE JP, NAFFAH-MAZZACORATTI MG
INTRODUCTION
The hypothalamus is a key region in the central
nervous system (CNS) responsible for the regulation of
several physiological functions, such as control of energy
metabolism, sleep and circadian rhythms, stress and
anxiety, food intake, sexual and reproductive behaviors.
1
Orexin (hypocretin) is a neuropeptide, synthesized in a
small set of neurons in the perifornical area of the
hypothalamus. Recent studies have implicated the orexin
system as a critical regulator of sleep/wake states as well
as feeding behavior and reward processes.
2
Orexin has
been linked to many neurological conditions not only in
sleep disorders such as narcolepsy, but also in
neurological diseases with associated sleep
symptomatology, mainly excessive daytime sleepiness
(EDS) including traumatic brain injury, neurodegenerative,
neuromuscular and neuroimmunological disorders.
3
Orexin deficiency also cause abnormalities in energy
homeostasis and reward systems. Orexin activates waking
active monoaminergic and cholinergic neurons in the
hypothalamus and brainstem receiving significant input
from the limbic system.
Migraine is a chronic and debilitating condition
affecting a significant proportion of the population.
4
Migraine pathophysiology is multifactorial, genetic,
hormonal, environmental aspects are involved, the
hypothalamus has been considered to play an important
role in migraine mechanisms.
5
The orexin system may be
a potentially important target for both mechanisms and
treatment of headache disorders.
6
A number of studies in
experimental animals showed that orexin is involved in
pain modulation within the CNS, and suggested the
presence of a link between these peptides and nociceptive
phenomena observed in primary headaches.
7-9
Cluster
headache has been linked to the orexin system, several
polymorphisms were studied in 109 patients, the 1246
G>A polymorphism of the hypocretin receptor 2 (HCRTR2)
gene was significantly different between cases and
controls. Homozygosity for the G allele was associated
with an increased disease risk.
10
Migraine has been studied
genetically, but the HCRTR2 G1246A polymorphism has
not found to be associated.
11,12
The orexinergic system
has been implicated in the comorbidity with migraine and
obesity.
13-15
Orexin-A was studied in the cerebrospinal fluid
(CSF) of chronic migraine (CM) and medication-overuse
headache (MOH) patients showing higher levels in these
patients.
16
Orexin has been linked to anxiety,
17,18
stress,
19
addiction,
20
but to date it has never been linked to migraine
psychiatric comorbidity. We therefore aimed to study the
role of orexin-A in chronic migraine patients and comorbid
conditions.
PATIENTS AND METHODS
Sixty-two patients (10 men and 52 women, ages 15-
69 years, mean age 37.9 years) were diagnosed with
CM according to International Headache Society criteria
2004
21
and Appendix 2006,
22
and were consecutively
enrolled. All patients attending at the Brain Research
Institute-Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil.
Two patients were excluded: a woman who had chronic
meningitis due to cysticercosis, and another woman with
idiopathic intracranial hypertension with papilloedema,
both of whom had migrainous features. Sixty patients were
analyzed. All these patients had a history of episodic
migraine, but had subsequently developed frequent
migraine. The patients were referred from a basic health
programme, in a community near the hospital,
representative of the general population. Patients were
not exposed to previous migraine prevention treatments.
All 60 patients suffered from daily headaches at the time
of the study. Clinical history was obtained by the authors.
Interviews and neurological examinations were performed
by two neurologists (D.S.S.V. and M.R.M.), supervised by
the senior author (M.F.P.P.). Body mass index (BMI; weight
in kilograms divided by the square of height in meters)
was recorded in all patients.
COMORBIDITY MEASURES
Patients were interviewed and diagnosed if any
psychiatric comorbidity was present according to the
DSM-IV. All the patients were submitted to a detailed
headache questionnaire and answered the following
questionnaires: Epworth sleepiness scale, in order to
measure excessive daytime sleepiness which was
considered when levels were equal or higher than 10.
STAI (State-Trait Anxiety Inventory) measured anxiety levels,
20 questions ranging from 1 to 4 each one, total score
would range from 20 to 80, a cutt-off on 40 was
stablished for the dicotomous analysis. The BDI-II (Beck
Depression Inventory) was used to assess depression
severity, the score has 21 questions, each one scoring 0
to 3, the total score ranges from 0 to 63, depression
diagnosis has been correlated in the literature with a score
higher than 16.
Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011 43
CSF PROCEDURES
All patients had a lumbar puncture (LP), which was
performed with the patient positioned in the lateral
decubitus position on a level surface. A standard 22-G
spinal needle was used. The opening pressure (OP) was
recorded by using a manometer positioned at a 90° angle
to the spinal canal with the patient's knees and hip in the
extended position and neck straightened. CSF pressure
was recorded until the patient was relaxed and the pressure
values had stabilized. All LPs were performed by the same
investigator (D.S.S.V.). Increase in CSF was considered
when the OP was > 200 mmH2O.
Controlled CSF specimens were also obtained from
60 age- and sex-matched subjects who underwent lumbar
puncture for others diagnostic purposes. Their CSF and
blood tests were normal. When necessary, instrumental
investigations including neuroimaging also excluded CNS
diseases (multiple sclerosis, vasculitis, and other
autoimmune diseases affecting the CNS) or systemic
diseases (diabetes, renal or hepatic dysfunction,
inflammatory diseases). Neurodegenerative diseases,
mood, and anxiety disorders were also excluded. Orexin-
A was quantified in the CSF using a ultra-sensitive,
commercially available ELISA Kit (Peninsula Laboratories,
San Carlos, CA).
The protocol was approved by the local Ethics
Committee and all patients gave written consent to these
study. The subjects' consent was obtained according to
the Declaration of Helsinki. All patients were in pain at the
time of lumbar puncture.
Statistical analysisStatistical analysis
Statistical analysisStatistical analysis
Statistical analysis
The values in µmol/l were expressed as mean ±
SD. The chi-square test (χ2) (without Yates correction) was
used for categorical data comparisons. Mean differences
of continuous measurements were tested by the one-way
analysis of variance - ANOVA (F). Whenever the ANOVA
showed significant differences, the Bonferroni's multiple
comparison test was used to verify between which groups
the differences were found. The Pearson's product-moment
correlation coefficient (r) was used to assess the relationship
between two continuous variables, and point-biserial
correlation coefficients (rpb) were used to assess the
relationship between orexin levels and dichotomic
categorical variables. A p value of less than 0.05 was
considered to indicate statistical significance; all tests were
two-tailed. Ninety-five percent confidence intervals (CI)
were calculated for the difference between means and
the regression coefficients. All statistical analyses were
performed on a personal computer with the statistical
package SPSS 11.5.1 for Windows.
RESULTS
The mean age of patients was 42.9 years, SD 11.6,
mean frequency of headache 28.9 days per month,
SD 2.43 days; mean baseline pain intensity (0 to 10)
was 5.1, SD 1.3; mean exacerbations pain intensity
9.2, SD 0.8.
All CSF studied presented normal levels of protein,
glucose, lactate, as well as the cell count.
Orexin levels were not signifficantly different in CM
patients versus controls (p=0.278), no other demographic
variable was statistically significant.
Orexin-A levels were inversively correlated with anxiety
levels (r=-308,p=0.03). Depression levels (BDI-II) and
Epworth Sleepiness scale levels were not significantly
correlated with orexin-A levels (r=-0.215; p=0.139,
r=0.105; p=0.245, respectively). Body Mass index was
not correlated with orexin-A levels.
No significant correlation with analgesic intake and
orexin levels were determined.
DISCUSSION
The more anxious the chronic migraine patient the
less orexin-A levels were found in the CSF in our study,
suggesting a role of hypothalamic orexinergic neurons in
migraine comorbidity, particulatly in anxious behaviour.
We can hypothesised a hypoactive orexinergic system
underlying anxiety in chronic migraine patients.
In a study in CM and MOH patients, significantly higher
levels of orexin-A were found in the CSF of MOH and to a
lesser extent in patients with CM compared with control
subjects. A significant positive correlation was also found
between CSF orexin-A values and monthly drug intake
group (R=0.39; P < 0.03) and scores of the Leeds
Dependence Questionnaire (LDQ), an instrument to
measure dependence of substances, in the MOH group
(R=0.68; P < 0.0003). The authors interpreted the higher
orexin-A levels found in CM and MOH as a compensatory
response to pain or a hypothalamic overexpression to stress
16. In this study anxiety was not specifically assessed.
Intracerebroventricular injection of orexin-A in two major
anxiety tests, the light-dark exploration test (mouse) and the
elevated plus-maze test (mouse, rat) suggested an
anxiogenic effect of orexin.
23
OREXIN-A CSF LEVELS CORRELATE WITH ANXIETY BUT NOT EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN CHRONIC MIGRAINE
44 Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011
PERES MF, VIEIRA DS, MASRUHA MR, GONÇALVES AL, MERCANTE JP, NAFFAH-MAZZACORATTI MG
In contrast, a recent study in combat related
postraumatic stress disorder showed the opposite. CSF
and plasma orexin-A concentrations were significantly
lower in the patients with PTSD as compared with healthy
subjects, as wel as strongly and negatively correlated with
PTSD severity as measured by the Clinician-Administered
PTSD Scale (CAPS) in patients with PTSD.
19
These findings,
in the same direction as our study, suggest a low orexin-A
activity in anxiety.
The hypothalamus is a key region in the brain
regulating important aspects of defense mechanisms and
survival such as pain, sleep-wake cycle, appetite, hormonal
and metabolism balance, reproduction. Although limited
evidence is found in the literature, it is not surprising that
an important defense mechanism such as anxiety might
be regulated in the hypothalamus and possibly in
orexinergic neurons. One can hypothesize orexin could
play a role in regulating anxiety in CM, and migrainous
patients with lowered orexin-A levels could develop anxiety
because orexin is deficient. On the other hand, the excess
of anxiety commonly experienced by CM patients could
lead to a depletion in orexin levels.
Lowered orexin-A levels have been extensively linked
to excessive daytime sleepiness in narcolepsy and other
conditions due to a loss of orexinergic neurons.
24
We have
not found a difference in patients versus controls, nor a
correlation with BMI and EDS in our sample. It is less likely
that a loss in orexinergic neurons happen in this chronic
migraine context.
We could not find a difference between patients and
controls, these could be due to the lack of an adequate
control population, our controls were not absolutely free
of symptoms; they underwent a LP to rule out a
neurological condition and they could have experienced
pain and anxiety during the procedure.
This orexinergic system has been considered as a
potential target for the treatment of sleep disorders, it may
be also a potentially important therapeutic agent for
migraine and anxiety in the future.
We hope to encourage further studies focusing the
orexinergic system and the hypothalamus in migraine and
anxiety.
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16(1):111-5.
Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011 45
Correspondence
DrDr
DrDr
Dr
. Mario F. Mario F
. Mario F. Mario F
. Mario F
ernando Pernando P
ernando Pernando P
ernando P
rieto Prieto P
rieto Prieto P
rieto P
ereseres
ereseres
eres
Joaquim Eugenio de Lima, 881cj 708
Sao Paulo, SP, Brazil
http://cefaleias.com.br/
marioperes@cefaleias.com.br
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OREXIN-A CSF LEVELS CORRELATE WITH ANXIETY BUT NOT EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN CHRONIC MIGRAINE
46 Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011
The need for preventive therapy in primary
headaches
A necessidade da terapia preventiva nas cefaleias primárias
AA
AA
A
BSTRACTBSTRACT
BSTRACTBSTRACT
BSTRACT
Introduction:Introduction:
Introduction:Introduction:
Introduction: Primary headaches are common conditions.
In Brazil, the prevalence of migraine is 15.2%, tension-type
headache 13% and chronic daily headache (CDH) 6.9%.
Although frequent disorders a proportion of patients are
undertreated. Patients patterns of headache care can trend
toward acute medication only and those in need of prevention
may not receive it.
Objective: Objective:
Objective: Objective:
Objective: To estimate the rates of
preventive treatment in primary headache sufferers.
Methods:Methods:
Methods:Methods:
Methods: A telephone interview containing questions about
headache and socio-demographic characteristics was applied
to 3,848 people from 27 States of Brazil, in its five geographical
regions. We considered MIDAS > 10 points as a marker for
the need of preventive treatment. Patients were asked if they
were taking any medication on a daily basis or any treatment
to prevent headaches from happening. Subjects were divided
into: 1. Those who responded positively for the question
regarding preventive treatment regardless of the treatment
type. 2. Those who responded positively for the question,
but only medications or treatments studied for migraine
prevention, labeled as "Correct treatment" 3. Those who
responded positively for the question, but only medications
or treatments from the prevention consensus (Brazilian
Headache Society), labeled as "Consensus treatment"
Results: Results:
Results: Results:
Results: In total, 12.8% of primary headache sufferers had
MIDAS higher than 10, meeting criteria for prophylactic
treatment, but only 8.4% of them reported it, 3.9% were using
a right preventive treatment. The percentage of patients in
need for prevention was 24.7% in migraine, 15.6 % in
probable migraine, 5 % for tension-type headache (TTH)
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Mario Fernando Prieto Peres
1,2,3
, Daniel Krempel Amado
2
, André Leite Gonçalves
1,2,3
, Reinaldo Ribeiro
1,2,3
Jorge Roberto Pagura
1,2
, Luiz Paulo de Queiroz
4
1
Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein – São Paulo, SP
2
Faculdade de Medicina do ABC
3
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo, SP
4
Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Florianópolis, SC
Peres MF, Amado DK, Gonçalves AL, Ribeiro R, Pagura JR, Queiroz LP.
The need for preventive therapy in primary headaches. Headache Medicine. 2011;2(2):46-49
and 4% for probable TTH. Only 2.6% of migraineurs, 7.5%
of probable migraine patients, 4.3% of tension-type headache
and 0% of probable TTH received proper preventive treatment
Conclusion:Conclusion:
Conclusion:Conclusion:
Conclusion: Primary headaches are common, debilitating
conditions but a substantial proportion of those who might
need prevention do not receive it. Patient education, public
health initiatives in order to deliver migraine and other primary
headaches treatment for the general population should be
considered not only in Brazil, but worldwide.
KK
KK
K
eywords:eywords:
eywords:eywords:
eywords: Migraine; Tension-type headache; Prevention,
epidemiology.
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
II
II
I
ntrodução:ntrodução:
ntrodução:ntrodução:
ntrodução: As cefaleias primárias são condições comuns.
No Brasil, a prevalência da migrânea é 15,2%, da cefaleia
do tipo tensional é 13% e da cefaleia crônica diária (CDH),
6,9%. Apesar de tratar-se de doenças frequentes, uma
proporção dos pacientes é subtratada. Os padrões de
manejo da cefaleia dos pacientes podem levar ao uso
exclusivo de medicamentos para o tratamento agudo das
crises, e aqueles que necessitam de prevenção podem não
recebê-la.
Objetivo: Objetivo:
Objetivo: Objetivo:
Objetivo: Estimar as taxas de tratamento
preventivo entre os indivíduos portadores de cefaleias
primárias.
Métodos: Métodos:
Métodos: Métodos:
Métodos: Uma entrevista telefônica contendo
questões sobre cefaleia e características sociodemográficas
foi aplicado a 3.848 pessoas de 27 estados brasileiros, nas
suas cinco regiões demográficas. Nos consideramos um
escore na escala MIDAS>10 pontos como um marcador
da necessidade de tratamento preventivo. Os pacientes foram
questionados quanto ao uso de qualquer medicação em
Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011 47
INTRODUCTION
Primary headaches are common disorders
worldwide.
1
In Brazil, the prevalence of migraine is
15.2%,
2
tension-type headache 13%
3
and chronic daily
headache (CDH) 6.9%.
4
Most headache sufferers have
high frequency of attacks during the productive years
of their lives, disrupting their capacity to work on the
migraine days. Even if not absent from work, these
sufferers have lower productivity during the headache
attacks.
5-6
Migraine and other primary headaches treatment can
be acute and preventive. Frequent headaches should be
treated preventively, with cautious use of acute
medications. Patients patterns of headache care can trend
toward acute medication only and those in need of
prevention may not receive it.
In the American Migraine Prevalence Study (AMPP)
25.7% of migraineurs met criteria for prophylaxis, but just
13.0% reported current use of daily preventive migraine
medication. More than one in four migraineurs are
candidates for preventive therapy, but the majority who
might benefit from prevention do not receive it.
7
Based on the Brazilian Headache Epidemiology
Study we evaluated the number of candidates for
prophylaxis in sufferers of different types of primary
headaches, and the proportion of individuals receiving it,
estimating the degree of under treatment in our population.
METHODS
Sample and SurveySample and Survey
Sample and SurveySample and Survey
Sample and Survey
The Brazilian Headache Epidemiology Study is an
observational, cross-sectional population-based study.
3,848 telephone interviews were made (2,307 for females
and 1,541 for males). The subjects aged 18-79 year,
and were from 27 States of Brazil, in its five geographical
regions.
A detailed description of its methodology is published
elsewhere.
2-4
The questionnaire included questions about socio-
demographic characteristics of the population, as well as
questions about headache, based on the second edition
of the International Classification of Headache Disorders
(ICHD-II).
PP
PP
P
atterns of medical treatmentatterns of medical treatment
atterns of medical treatmentatterns of medical treatment
atterns of medical treatment
The interview contained the MIDAS' questionnaire,
and questions about frequency, intensity, localization,
duration of headache, preventive and acute medication
use. Then we stipulated MIDAS > 10 points as a marker
for the need of preventive treatment. Patients were asked
if they were taking any medication on a daily basis or any
treatment to prevent headaches from happening. The
percentage of subjects who used preventive medication
was divided into 3 groups: 1. Those who responded
positively for the question regarding preventive treatment
regardless of the treatment type; 2. Those who responded
positively for the question, but only medications or
treatments studied for migraine prophylaxis, labeled as
"Correct treatment"; 3. Those who responded positively
for the question, but only medications or treatments from
the prevention consensus (Brazilian Headache Society),
labeled as "Consensus treatment".
THE NEED FOR PREVENTIVE THERAPY IN PRIMARY HEADACHES
um padrão diário ou de qualquer tratamento para prevenir
a ocorrência de crises de cefaleia. Os indivíduos foram
divididos em: 1. Aqueles que responderam positivamente à
questão sobre o tratamento preventivo, independentemente
do tipo de tratamento. 2. Aqueles que responderam
positivamente à questão, mas apenas com medicamentos
ou tratamentos estudados no tratamento preventivo da
migrânea, rotulados como "tratamento correto". 3. Aqueles
que responderam positivamente à questão, mas apenas com
medicamentos ou tratamentos citados no consenso sobre
tratamento profilático da Sociedade Brasileira de Cefaleia,
rotulados como "tratamento consenso".
Resultados: Resultados:
Resultados: Resultados:
Resultados: No
total, 12,8% dos indivíduos acometidos por cefaleias
primárias apresentaram MIDAS maior que 10, preenchendo
critérios para tratamento profilático, porém apenas 8,4%
deles relataram-no, apenas 3,9% destes utilizando um
tratamento correto. A porcentagem dos pacientes neces-
sitando de prevenção foi 24,7% na migrânea, 15,6% na
migrânea provável, 5% na cefaleia do tipo tensional e 4%
na cefaleia do tipo tensional provável. Apenas 2,6% dos
migranosos, 7,5% pacientes com migrânea provável, 4,3%
daqueles com cefaleia do tipo tensional e 0% daqueles com
cefaleia do tipo tensional provável receberam tratamento
preventivo adequado.
Conclusão:Conclusão:
Conclusão:Conclusão:
Conclusão: As cefaleias primárias
são condições debilitantes e comuns, porém uma proporção
substancial daqueles que poderiam necessitar de prevenção
não a recebem. Educação dos pacientes e iniciativas de
saúde pública voltadas a proporcionar à população trata-
mento para a migrânea e outras cefaleias primárias devem
ser consideradas não apenas no Brasil, mas globalmente.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chaves:chaves:
chaves:chaves:
chaves: Enxaqueca; Migrânea; Cefaleia do tipo
tensional; Prevenção, Epidemiologia.
48 Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011
Data analysisData analysis
Data analysisData analysis
Data analysis
Data from subjects were analyzed as previously
described to estimate prevalence and variation in
prevalence by demographic factors. Fisher or chi square
were used to estimate proportions, p<0.01 was
considered significant.
RESULTS
In total, 12.8% of primary headache sufferers were
in MIDAS higher than 10, meeting study criteria for
prophylactic treatment. Only 8.4% of patients reported
this type of treatment (91.6% did not receive prevention),
and 3.9% were using any right preventive treatment.
Migraine affected 15.2% of the Brazilian population,
24.7% had MIDAS higher than 10, 6.1% of the entire
population should receive a prophylactic treatment,
approximately 11,685,000 individuals (estimated
Brazilian population by 2010 is 190,000,000 inhabitants).
Only 2.6%, however, were receiving a correct preventative
treatment.
Tension-type headache prevalence was 13%, 5%
should receive prevention by the same criteria, 0.65% of
the entire population (1,235,000 individuals), but again,
only 4.3% of TTH sufferers reported using a right
prophylactic medication.
Figure1. One-year prevalences for primary headaches in the general
Brazilian population and proportion of patients with MIDAS higher
than 10. TTH: tension-type headache, PTTH: probable tension-type
headache, PM: probable migraine.
The number of patients who presented MIDAS
higher than 10 was significantly more common in
migraine patients than probable migraine patients
(p<0.001).
Probable migraine and probable tension-type
headache also followed the same pattern (Figure 1 shows
general prevalences of primary headaches and
proportion of patients with MIDAS higher than 10).
Probable migraine was found in 14.9% of the
population, 15.6% needed prevention (2.3 % of the
population, 4,370,000 individuals), but only 7.5%
received proper preventive treatment. Probable tension-
type headache was present in 11%, 4% needed
prevention (0.44% of the population, 860.000
PERES MF, AMADO DK, GONÇALVES AL, RIBEIRO R, PAGURA JR, QUEIROZ LP
Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011 49
individuals), none of the patients reported receiving
preventive treatment.
Adding migraine with probable migraine, considering
both as only one disease, 30.1% of the population would
be affected, 8.4% of the whole population would need
prophylaxis, 16,055,000 people. Table 1 describes the
total number of primary headache diagnosis patients,
number of patients with MIDAS higher than 10 and number
of patients who reported any prevention treatment.
DISCUSSION
Our study shows a significant undertreatment of
primary headaches in Brazil. In average more than 90%
of those in need of preventive treatment are not getting
appropriate treatment. Migraine showed the highest rates
of both prevalence and impact.
Migraine and probable migraine patients in need
for prevention, together, accounted for a total of 8.4% of
the Brazilian population. It is a major public health issue
that should be dealt with. However, no public health policy
is current available for the management of migraine
disorders in Brazil. Interestingly probable migraine had a
higher rate for preventive treatment compared to migraine.
We used MIDAS higher than 10 as a criteria for
prevention treatment need. We choose this arbitrary cut
point in order to meet not only a minimum of headache
frequency but also headaches with a certain impact.
Considering MIDAS refers to 3 months, eleven points
would translate into three headache days with at least
50% of disability. Most of the migraine prophylaxis
consensus worldwide suggest start a medication or
intervention with 2 or 3 attacks per month. We think the
measure chosen here is better than just headache
frequency.
Migraine undertreatment is also present in other
countries. The AMPP study
7
showed that 25.7% of
migraineurs needed prevention, compared to 24.7%
found in our study. Only 13.0% of sufferers in the US
were taking daily preventive medication, but in our sample,
a lot less (2.6%) patients were on prophylaxis.
The national French migraine study (FRAMIG 2000)
8
found that only 6% of migraine sufferers actually took a
true prophylactic treatment, and another 4% mistakenly
considered the analgesics they took daily as prophylactic
treatments.
Improve the rate of migraine prevention is one of the
most important challenges in neurological practice, public
health initiatives should be focus this issue.
Correspondence
DrDr
DrDr
Dr
. Mario F. Mario F
. Mario F. Mario F
. Mario F
. P. P
. P. P
. P
. P. P
. P. P
. P
ereseres
ereseres
eres
R. Joaquim Eugenio de Lima, 881 cj 708
Sao Paulo – Brazil
http://cefaleias.com.br
CONCLUSION
Migraine and tension-type headache are common,
severe, debilitating neurological conditions but a
substantial proportion of those who might need prevention
do not receive it.
Patient education, public health initiatives in order to
deliver migraine and other primary headaches treatment
for the general population, as well as continuing medical
education in all levels (medical school, residency, internal
medicine, family medicine, ginecology, pediatrics,
neurology) should be considered not only in Brazil, but
worldwide.
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THE NEED FOR PREVENTIVE THERAPY IN PRIMARY HEADACHES
50 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
Cefaleias incomuns na população pediátrica
Uncommon headache syndromes in the pediatric population
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
A cefaleia é um dos sintomas mais comuns em crianças e
adolescentes e uma causa frequente de consulta médica nessa
faixa etária. Na segunda edição da Classificação Internacional
das Cefaleias (ICHD-II), constam 196 possíveis condições
diagnósticas de cefaleia, das quais 113 já foram descritas na
população pediátrica. Neste artigo, focamos as cefaleias
incomuns na infância e adolescência. Por razões didáticas
nós as dividimos em quatro subgrupos: cefaleias incomuns
com características de migrânea, cefaleias de curta duração
associadas a manifestações autonômicas, cefaleias de curta
duração sem manifestações autonômicas e cefaleias incomuns
de causa potencialmente grave. Embora raras enquanto
condições clínicas isoladas, os clínicos que atendem crianças
e adolescentes com cefaleia certamente irão deparar com
algumas dessas cefaleias e precisam estar preparados para
diagnosticá-las e tratá-las.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chaves:chaves:
chaves:chaves:
chaves: Cefaleia; Dor facial; Neuralgias crania-
nas; Cefaleia em salvas; Hemicrânias paroxísticas; Cefaleia
idiopática em facadas; Migrânea retiniana; Migrânea oftalmo-
plégica; Neuralgia do trigêmeo; Etiologia; Diagnóstico; Classi-
ficação; ICHD-II; Infância; Adolescência
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Headache is one of the most common symptoms in children
and adolescents and headache syndromes respond to an
important reason for medical consulting. According to the
second edition of the International Classification of Headache
Disorders there are 196 possible headache diagnoses of which
113 have been described in pediatric population. Herein we
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Marco A. Arruda
1
, Renato Arruda
2
, Regina C. A. P. Albuquerque
3
, Marcelo E. Bigal
4,5
1
Diretor, Instituto Glia, Ribeirão Preto, SP, Brasil
2
Acadêmico de Medicina, Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil
3
Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil
4
Diretor Global de Assuntos Científicos em Neurociências, Laboratórios de Pesquisa Merck, Whitehouse Station, NJ, EUA
5
Departamento de Neurologia, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, EUA
Arruda MA, Arruda R, Albuquerque RC, Bigal ME
Cefaleias incomuns na população pediátrica. Headache Medicine. 2011;2(2):50-60
focus on unusual pediatric headache syndrome. We group
them in headaches with migraine features, short-duration
headaches with autonomic features, short duration headaches
without autonomic features and potentially ominous forms of
headaches. Although rare as single entities, providers focusing
on pediatric headaches will certainly face some of these
headaches and need to be comfortable on the diagnostic
approach.
Keywords:Keywords:
Keywords:Keywords:
Keywords: Headache; Facial pain; Cranial neuralgias;
Cluster headache; Paroxysmal hemicranias; Stabbing
headache; Retinal migraine; Ophthalmoplegic migraine;
Trigeminal neuralgias; Trigeminal autonomic cephalalgias;
Etiology; Diagnosis; Classification; ICHD-II; Childhood;
Adolescence
INTRODUÇÃO
A cefaleia é um dos sintomas mais comuns em
crianças e adolescentes e um motivo frequente de consulta
médica nessa faixa etária. Um recente estudo popula-
cional por nós conduzido mostrou uma prevalência de
cefaleia ao longo da vida em crianças e adolescentes
de 81%. Embora as formas episódicas da migrânea e
da cefaleia do tipo tensional serem os diagnósticos mais
frequentes,
1
1,7% das crianças apresentava cefaleia
crônica diária e 4,2% dez ou mais dias de cefaleia por
mês.
2
Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 51
O estudo das cefaleias na população pediátrica não
é importante apenas pela alta prevalência desse sintoma
nessa faixa etária, mas, sobretudo, pelo impacto que
provoca na vida da criança e sua família. Na literatura
encontramos estudos que confirmam tal impacto no
desempenho escolar, na dinâmica familiar, na vida social,
saúde mental e qualidade de vida da criança. Em
segundo lugar, o fenótipo das cefaleias, assim como seu
diagnóstico diferencial, variam em função da idade, e
isso pode representar desafios tanto no diagnóstico como
no tratamento das mesmas na população pediátrica. As
peculiaridades das cefaleias na infância tornam-se mais
marcantes pelo fato de as crianças, sobretudo as de
menor idade, apresentarem limitações na descrição das
características clínicas da cefaleia, fundamentais para o
diagnóstico, o que faz com que os especialistas não se
sintam confortáveis no diagnóstico de cefaleias incomuns
nessa população.
A segunda edição da Classificação Internacional das
Cefaleias (ICHD-II),
3
descreve 14 categorias de cefaleias
subdivididas num total de 196 possíveis condições diag-
nósticas, das quais 113 já foram descritas na população
pediátrica (dados em preparação para publicação). Para
a grande maioria dessas condições, as características da
cefaleia não são descritas em detalhes, especialmente
para os grupos de cefaleias secundárias (de 5 a 12).
Além disso, muitas das doenças subjacentes a essas
cefaleias são tão raras na população pediátrica (preva-
lência abaixo de 1:1.500) que uma revisão abrangente
delas está além dos objetivos desse artigo (por exemplo:
arterite de Takayasu, feocromocitoma, síndrome da
encefalopatia posterior reversível, lúpus eritematoso sistê-
mico, má formação de Chiari tipo I, dissecção arterial
craniocervical e angioma cavernoso).
O objetivo dessa revisão é abordar as cefaleias
incomuns na população pediátrica que apresentem infor-
mações clínicas recentes e substanciais acerca das carac-
terísticas da cefaleia. Primeiramente apresentamos um
breve algoritmo para abordagem da criança com cefa-
leia e, posteriormente, descrevemos uma série de cefaleias
incomuns na população pediátrica.
ABORDAGEM DE CRIANÇAS COM CEFALEIAS
DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das cefaleias na população pediá-
trica é desafiador em decorrência das limitações da
criança, sobretudo as de menor idade, em descrever as
diversas características clínicas desse sintoma que serão
fundamentais para o diagnóstico. Além disso, esse
diagnóstico pode se tornar mais complicado ainda pelo
fato de que a criança pode apresentar mais de uma
cefaleia concomitantemente.
Faz-se necessária uma abordagem ordenada para
que o diagnóstico seja correto. Elementos cruciais incluem
uma história completa (orientada pelas informações
dadas pela criança e seus pais), complementada por
exame clínico e neurológico, e eventualmente testes labo-
ratoriais e de neuroimagem em pacientes selecionados.
Se mais de uma cefaleia ocorre simultaneamente no
mesmo paciente, o processo algorítmico deve ser repetido
para cada cefaleia.
Um primeiro passo importante é distinguir as cefa-
leias primárias das secundárias, para tanto, é preciso
estar atento para a presença de características de alerta
(as chamadas "red flags") que indicam a possibilidade
de uma cefaleia secundária (Figura 1).
4
Uma vez
identificadas essas características, o médico precisa
conduzir o processo diagnóstico mais indicado conforme
apresentamos na Tabela 1.
4
Mesmo que inicialmente afaste a possibilidade de
uma cefaleia secundária, o clínico deve reconsiderar essa
possibilidade se a cefaleia é atípica ou de difícil classi-
ficação.
Uma vez excluídas as cefaleias secundárias e não
sendo possível confirmar o diagnóstico de uma cefaleia
primária (migrânea ou cefaleia do tipo tensional), é útil
estabelecer o diagnóstico diferencial com base nas
características que utilizamos aqui para classificar
Figura 1. Algoritmo para a abordagem de uma criança com cefaleia
(modificado a partir da referência 4)
CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
52 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME
Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 53
cefaleias incomuns da infância em quatro subgrupos
distintos: 1) cefaleias de longa duração com características
de migrânea; 2) cefaleias de curta duração com mani-
festações autonômicas; 3) cefaleias de curta duração sem
manifestações autonômicas; 4) cefaleias de causa poten-
cialmente grave.
Cefaleias de longa duração com caracte-Cefaleias de longa duração com caracte-
Cefaleias de longa duração com caracte-Cefaleias de longa duração com caracte-
Cefaleias de longa duração com caracte-
rísticas de migrânearísticas de migrânea
rísticas de migrânearísticas de migrânea
rísticas de migrânea
Migrânea hemiplégica (MH)
A migrânea hemiplégica é um subtipo da migrânea
com aura, caracterizada por crises de cefaleia associadas
a paresia/plegia totalmente reversíveis e acompanhadas
ou não de outros sintomas de aura (fenômenos visuais
positivos ou negativos, alterações de sensibilidade posi-
tivas ou negativas e/ou disfasia). Sintomas de aura basilar
ocorrem em mais de 70% dos pacientes.
3
A migrânea
hemiplégica é subdividida em familiar e esporádica.
Na migrânea hemiplégica familiar (MHF) existe o
relato de ao menos um familiar em primeiro ou segundo
grau com migrânea com aura caracterizada por déficit
motor, o que não ocorre na migrânea hemiplégica espo-
rádica (MHS). A prevalência de ambas as formas de
MH é similar e por volta de 1:10.000 indivíduos.
5
Mutações genéticas vêm sendo identificadas na MHF
nos seguintes sítios gênicos: CACNA1A, ATP1A2 e SCN1A.
Na MHF tipo 1 existem mutações no gene CACNA1A do
cromossomo 19, enquanto que na MHF tipo 2 as muta-
ções ocorrem no gene ATP1A2 do cromossomo 1.
A aura caracteristicamente desenvolve-se gradual-
mente em cinco minutos durando menos de vinte e quatro
horas. A cefaleia começa durante a aura ou em até
sessenta minutos do seu início e suas características
preenchem os critérios para a migrânea sem aura.
Enquanto invariavelmente ocorra hemi ou monoparesia,
a presença de paresia bilateral torna a possibilidade de
MH menos provável.
Durante uma crise de MH, além do déficit motor,
podem ocorrer febre, crise epiléptica, confusão mental e
coma. Portanto, nesses casos mais sintomáticos, sobretudo
quando ocorre pela primeira vez, o diagnóstico de MH
só pode ser confirmado após a exclusão de outras con-
dições diagnósticas. O diagnóstico diferencial de MH
em crianças e adolescentes inclui a migrânea basilar,
infarto (principalmente ataques isquêmicos transitórios),
paralisia de Todd, epilepsia e a síndrome de cefaleia e
déficits neurológicos transitórios com linfocitose no liquor
(HaNDL Syndrome).
O tratamento farmacológico inclui profilaxia com
agentes antiepilépticos e/ou acetazolamida no período
de aura. Os triptanos e compostos de ergotamina são
contra indicados nessas crianças.
Migrânea retiniana (MR)
A MR é caracterizada por crises recorrentes de aura
visual monocular totalmente reversível (escotomas, cintila-
ções ou amaurose) temporariamente associada (dentro
de sessenta minutos) com cefaleia que preenche os
critérios para migrânea sem aura.
3
O diagnóstico de MR em crianças é difícil e um
procedimento útil pode ser pedir à criança para desenhar
seus sintomas visuais ou indicar num quadro a fim de
confirmarmos a topografia monocular do fenômeno. A
investigação oftalmológica e neurológica complementar
é necessária para a exclusão de outras causas muito raras
de cegueira monocular transitória em crianças, como
descolamento de retina, neuropatia óptica, dissecção
carotídea e vasculites.
A prevalência de MR em crianças ainda é indeter-
minada. Em um estudo multicêntrico francês, com base
em dados de 398 crianças hospitalizadas para inves-
tigação de cefaleia crônica, os autores identificaram
apenas um caso de MR,
6
embora uma série de casos
pediátricos cuidadosamente analisados sugira que a
prevalência de MR em crianças não seja tão rara (Cohen,
Bigal e Newman, dados em fase de submissão).
O tratamento de MR na população pediátrica é
similar ao indicado em outras idades e consiste basica-
mente na administração de drogas antiepilépticas e
bloqueadores de canais de cálcio como a flunarizina.
Na literatura encontram-se evidências secundárias de
eficácia para o uso de magnésio e vitamina B2.
Migrânea crônica
A migrânea crônica (MC) não é apenas um proble-
ma mundial em adultos, mas também em crianças e
adolescentes,
7-9
embora poucos estudos pediátricos
tenham sido conduzidos com amostras representativas.
Em um estudo populacional conduzido por nós com
1994 crianças com idade entre 5 e 12 anos, 4,2%
apresentavam dez ou mais dias de cefaleia por mês,
sendo a prevalência de cefaleia crônica diária (CCD)
de 1,7%.
2
O diagnóstico de MC em crianças é idêntico ao de
adultos, ou seja, 15 ou mais dias de cefaleia ao mês
com ao menos metade das crises preenchendo critérios
para a migrânea sem aura. Ainda assim, existem dife-
CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
54 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME
renças substanciais entre a MC em adultos e em crianças.
Enquanto o abuso de analgésicos seja um importante
fator de risco em adultos, o mesmo não é observado na
infância e adolescência. Esse aspecto é de particular
importância pois permite especularmos que a vulne-
rabilidade biológica para cefaleias de alta frequência
provocaria a MC mais precocemente sem a necessidade
da presença de fatores de risco; aqueles com predis-
posição intermediária desenvolveriam a MC mais tardia-
mente e em resposta a fatores de risco específicos como
o abuso de analgésicos, a obesidade e os eventos estres-
santes de vida. Aqueles sem predisposição não desen-
volveriam MC mesmo quando expostos a fatores de risco
para a progressão da migrânea, eles persistiriam com
migrânea episódica ou, eventualmente, evoluir com sua
remissão.
10
É válido mencionar também que a MC se torna mais
refratária quando se manifesta precocemente na vida
ou quando o intervalo entre a migrânea episódica e o
início da MC é menor que um ano.
10
Na literatura há o
consenso de que durante o processo de progressão da
migrânea episódica para a MC, enquanto a frequência
de crises aumenta, as características clínicas da migrânea
tornam-se menos evidentes. Dessa forma, adolescentes
com CCD apresentam mais crises típicas de migrânea
do que adultos, conforme demonstrado por um estudo
conduzido em serviços especializados em cefaleia.
11
Descrever o tratamento da MC está além do objetivo
dessa revisão, para tanto indicamos aos leitores a
referência de número.
12
Cefaleias de curta duração com manifes-Cefaleias de curta duração com manifes-
Cefaleias de curta duração com manifes-Cefaleias de curta duração com manifes-
Cefaleias de curta duração com manifes-
tações autonômicastações autonômicas
tações autonômicastações autonômicas
tações autonômicas
Cefaleia em salvas (CS)
O fenótipo da CS em crianças não é significa-
tivamente diferente do observado em adultos,
13
sendo
caracterizado por crises de dor unilateral intensa e,
algumas vezes, excruciantes, localizada principalmente
nas regiões orbital, supraorbital e/ou temporal. A duração
das crises tipicamente varia de quinze a cento e oitenta
minutos e a frequência pode ser diária ou de até oito
ataques em um só dia. Nas crises ocorre pelo menos
uma das seguintes manifestações autonômicas ipsilateral-
mente à cefaleia: congestão conjuntival, lacrimejamento,
congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, sudorese
frontal e/ou facial, miose e ptose palpebral.
Ao longo do curso da CS, as crises podem se tornar
menos intensas, de menor ou maior duração e menor
frequência.
3,13
Ambas as formas de CS, a episódica
(períodos sem dor perdurando por ao menos um mês) e
a crônica (sem remissões ou remissões mais curtas que
um mês) são descritas em crianças e adolescentes,
embora aproximadamente um quarto dos pacientes
apresentem apenas um único surto.
3
O pico de incidência da CS ocorre entre a segunda
e a quarta décadas de vida e estudos populacionais
estimam uma prevalência ao longo da vida de 0,1%.
14
Em adultos jovens, a prevalência se torna significati-
vamente menor. Um estudo realizado com recrutas do
exército sueco de 18 anos de idade estimou uma pre-
valência de CS de 0,09%.
15
Em um estudo multicêntrico
conduzido na Itália, somente dois casos de CS foram
identificados entre 6.629 crianças e adolescentes
atendidos em 27 centros especializados em cefaleia 16.
Não obstante, na eventualidade de um familiar em
primeiro grau apresentar CS o risco eleva-se em 14 vezes.
Uma recente e extensa revisão da literatura identificou
um total de oitenta casos de CS descritos em crianças e
adolescentes,
16,17,18-22
no entanto, muitos deles não preen-
chiam os critérios diagnósticos da ICHD-II para a CS.
Em muitos desses casos a dor era descrita como bilateral
e outros responderam ao uso de propranolol ou outras
medicações preventivas de migrânea, levantando a
questão se a CS realmente apresenta um fenótipo distinto
na infância ou se houveram equívocos diagnósticos.
Nossa experiência, ao acompanhar por mais de dez anos
três casos de CS em crianças, é de que o fenótipo é
idêntico ao observado em adultos, as manifestações auto-
nômicas são exuberantes (e em um caso bilaterais) e as
remissões ocorrem com frequência (em dois casos por
mais de oito anos).
13
Hemicrânia paroxística (HP)
Descrita por Sjaastad e Dale em 1974, a HP é
caracterizada por crises de curta duração (dois-trinta
minutos) de dor unilateral e excruciante na primeira divisão
do trigêmeo. A dor é acompanhada por pelo menos
uma das seguintes manifestações autonômicas ipsilateral:
congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal,
rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal e/ou facial,
miose e ptose palpebral. As crises são frequentes (> 5
por dia) e caracteristicamente remitem completamente
em resposta à indometacina. A curta duração e alta fre-
quência das crises, assim como a resposta absoluta à
indometacina diferenciam a HP da CS.
3
Em contraposição à CS, a maioria dos casos de HP
tem início na infância. O primeiro caso pediátrico foi
Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 55
relatado por Kudrow & Kudrow em 1989 e descrevia um
menino de 9 anos de idade que tinha HP desde os 6
anos. Ele evoluiu da forma episódica da HP para a forma
crônica e respondeu com sucesso à profilaxia com ácido
acetilsalicílico.
23
Com base em nossa revisão da literatura podemos
relatar que a maioria dos casos de HP descritos na
infância apresentam maior duração e menor frequência
de crises, além de uma resposta apenas parcial à indo-
metacina, o que torna o diagnóstico diferencial com a
CS mais desafiador.
24-27
Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme
com congestão conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)
O SUNCT se caracteriza como uma cefaleia trigê-
mino autonômica de ultracurta duração. É uma cefaleia
extremamente rara caracterizada por crises de curta
duração (5-240 segundos) de dor unilateral (orbital,
supraorbital ou temporal) em pontada e acompanhada
por congestão conjuntival e lacrimejamento (congestão
nasal, rinorreia, ptose e edema palpebral podem ocorrer).
A frequência das crises pode variar de três a duzentos
por dia.
3
Essa cefaleia também foi descrita por Sjaastad e
colaboradores em 1989
28
e desde então foram descritos
apenas três casos em crianças, duas delas idiopáticas
e outra sintomática (secundária a um astrocitoma pilo-
cítico).
29-31
Diante de uma cefaleia de apresentação clínica tão
exuberante, o clínico obrigatoriamente precisa excluir a
possibilidade de lesões da fossa posterior ou da hipófise,
mesmo quando o caso é típico de SUNCT e não há
anormalidades no exame neurológico. Outras possíveis
causas são: tumores de fossa posterior, hemangioma
cavernoso, má formação arteriovenosa, acidente vascular
em região dorsolateral do tronco cerebral e impressão
basilar.
No SUNCT geralmente não se observa uma boa
resposta aos triptanos e à indometacina. Como opções
para a profilaxia temos a lamotrigina e a gabapentina.
Remissões espontâneas podem ocorrer.
Hemicrânia contínua (HC)
Apesar se tratar de uma cefaleia contínua, sem inter-
valos livres de dor, por razões didáticas a HC foi incluída
nesse grupo de cefaleias. A HC é uma cefaleia primária
extremamente rara em crianças e adolescentes, carac-
terizada por dor estritamente unilateral e contínua de
intensidade moderada e acompanhada por manifes-
tações autonômicas (congestão conjuntival, lacrime-
jamento, congestão nasal, rinorreia, ptose e miose).
Como na HP, observa-se na HC uma resposta absoluta
à indometacina.
O diagnóstico de HC na infância é extremamente
raro,
32
mas a maioria dos adultos com HC reportam o
início de suas crises na infância, sugerindo a possibilidade
de que a HC seja, de fato, subdiagnosticada na infância.
Em crianças com cefaleias crônicas e unilaterais, pode
ser prudente usar indometacina uma vez que cefaleias
secundárias tenham sido descartadas.
Cefaleias de curta duração sem manifes-Cefaleias de curta duração sem manifes-
Cefaleias de curta duração sem manifes-Cefaleias de curta duração sem manifes-
Cefaleias de curta duração sem manifes-
tações autonômicastações autonômicas
tações autonômicastações autonômicas
tações autonômicas
Cefaleia idiopática em facadas (CIF)
No passado denominada como Oftalmodínia
Periódica, Ice-pick headache ou Síndrome de Jabs & Jolts,
a CIF é caracterizada por paroxismo único ou múltiplos
de dor em pontada, bem localizado em região de
distribuição da primeira divisão do nervo trigêmeo,
duração de poucos segundos e frequência de uma a
várias crises por dia. Caracteristicamente, esses paro-
xismos de dor não são acompanhados por outros sinais
ou sintomas. Na literatura é relatada a comorbidade
da CIF com a migrânea (por volta de 40%) e a CS (por
volta de 30%) em adultos.
Numa série de 2.543 crianças atendidas em um
serviço terciário, especializado em cefaleia, foram rela-
tados 83 casos de CIF (3,2%).
33
Em outras duas amostras
de crianças com cefaleia crônica atendidas em serviços
terciários a prevalência da CIF foi menor (0,5%).
34,35
Assim, como podemos observar em outras cefaleias
primárias, somente uma pequena parte das crianças
com provável CIF preenchem integralmente os critérios
diagnósticos da ICHD-2, o que pode ser decorrente
das limitações da criança em observar e descrever o
sintoma ou peculiaridades dessa cefaleia nessa faixa
etária.
36
Na revisão da literatura não encontramos estudo
populacional acerca da CIF em crianças e adolescentes.
O diagnóstico diferencial da CIF inclui: cisto
coloide e tumores do terceiro ventrículo e região da
pineal, má formação de Arnold-Chiari, platibasia e
impressão basilar, hematoma subdural crônico e
feocromocitoma.
Alguns estudos não controlados têm mostrado uma
resposta positiva à indometacina enquanto outros indicam
respostas parciais ou negativas.
CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
56 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME
Cefaleia hípnica (CH)
A CH é tipicamente uma cefaleia do idoso, sendo
extremamente rara em crianças. É caracterizada por crises
de cefaleia ocorrendo exclusivamente durante o sono,
provocando o despertar do paciente. Os ataques duram
menos de quinze minutos e acontecem na maioria dos
dias.
3
Na literatura encontramos dois relatos de casos
recentes de CH em uma criança
37
e em um adolescente.
38
O diagnóstico diferencial da CH inclui as cefaleias
trigêmino autonômicas, a cefaleia atribuída ao aumento
da pressão intracraniana e a própria migrânea. De fato,
em nossa experiência, aproximadamente um quarto das
crianças com migrânea apresentam crises noturnas
provocando seu despertar. Outra condição que também
pode dificultar o diagnóstico diferencial são as parasso-
nias, mais frequentes em crianças e adolescentes com
migrânea.
Na literatura encontramos algumas evidências
favoráveis ao uso de cafeína (uma xícara de café na
hora de dormir) ou lítio no tratamento da CH, mas nenhu-
ma referência é feita especificamente ao tratamento dessa
cefaleia em crianças. Outros fármacos utilizados na
profilaxia das cefaleias podem ser uma opção nesses
casos (flunarizina, gabapentina, acetazolamida e indo-
metacina).
Neuralgias cranianasNeuralgias cranianas
Neuralgias cranianasNeuralgias cranianas
Neuralgias cranianas
Neuralgia do Trigêmeo (NT)
A NT é caracterizada por paroxismos estereotipados
de dor intensa e aguda, durando uma fração de segundo
a dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo
trigêmeo (sobretudo a segunda e a terceira), desen-
cadeados por estímulos tácteis na face (escovar os dentes,
lavar o rosto, barbear-se, fumar, falar, etc.) ou ocorrendo
espontaneamente. Uma contração de músculos faciais
no lado afetado pode ser provocada pela dor, o conhe-
cido tic douloureux.
3
A NT pode ser idiopática ou sintomática e é extre-
mamente rara em crianças. Enquanto em adultos a causa
mais frequente é a compressão neurovascular do trigê-
meo, em crianças outras etiologias devem ser excluídas
através de investigação complementar apropriada. São
descritos casos de NT em crianças secundários à má
formação de Arnold-Chiari tipo I, rabdomiosarcoma
embrionário, lipoma e astrocitoma pilocítico.
Dessa forma, diante de uma criança com provável
NT, uma investigação completa deve ser realizada,
incluindo ressonância magnética e angioressonância.
Neuralgia glossofaríngea (NG)
A NG é caracterizada por paroxismos de dor
unilateral lancinante durando de uma fração de segundo
a dois minutos em regiões de distribuição dos ramos
faríngeo e auricular do nervo vago, assim como do
nervo glossofaríngeo (parte posterior da língua, fossa
tonsilar, faringe ou abaixo do ângulo da mandíbula e/
ou na orelha). As crises são comumente desencadeadas
pela deglutição, mastigação, por falar, tossir ou bocejar.
Assim como a NT, a NG pode ser idiopática ou
sintomática. No exame neurológico de uma criança com
suspeita de NG, a presença de déficit sensitivo na
distribuição do nervo glossofaríngeo indica fortemente
a possibilidade de uma NG sintomática. Encontramos
na literatura relatos de casos de NG em crianças
secundários à tumores da fossa posterior, esclerose
múltipla, má formação vascular e compressão neuro-
vascular.
39
Neuralgia do Intermédio (NI)
A NI também conhecida como neuralgia
geniculada, é uma condição extremamente rara cuja
dor é muito similar à dor da NT, mas com distribuição
no território do nervo intermédio. Os paroxismos de dor
são sentidos no canal auditivo, sugerindo outros
distúrbios otológicos. Podem mimetizar a NI: herpes
zoster, disfunção da articulação temporomandibular,
carcinoma da nasofaringe, osteoma do osso petroso e
a neuroborreliose.
Em 2006 reportamos um caso de NI em uma
menina de 2 anos de idade, secundária a um
schwannoma.
40
A criança apresentava um histórico
de paroxismos iniciados há quatro meses com duração
de oito segundos em que repentinamente começava
a chorar e colocava a mão sobre a região auricular
esquerda, sem qualquer fator desencadeante. Nos
dois meses que antecederam a primeira avaliação,
a frequência aumentou para até vinte crises em um
só dia, inclusive noturnas, provocando o despertar
da criança e sem qualquer manifestação autonômica
associada. O exame neurológico era normal, mas a
ressonância magnética (RM) mostrou uma lesão
expansiva sobre a emergência do nervo trigêmeo
esquerdo. A cirurgia foi realizada com sucesso e o
exame anatomopatológico revelou um schwannoma.
Os paroxismos dolorosos remitiram por completo
após a remoção cirúrgica do tumor e ela permanece
assintomática depois de oito anos de acompanha-
mento.
Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 57
Cefaleias incomuns de causa potencialmenteCefaleias incomuns de causa potencialmente
Cefaleias incomuns de causa potencialmenteCefaleias incomuns de causa potencialmente
Cefaleias incomuns de causa potencialmente
gravegrave
gravegrave
grave
Cefaleia em trovoada (CT)
A CT tem características clínicas exuberantes que
facilitam o seu diagnóstico. Ela caracteriza-se por uma
cefaleia de grande intensidade e instalação abrupta,
atingindo o máximo de dor em menos de um minuto,
podendo durar de uma hora a vários dias. Na grande
maioria dos casos uma causa subjacente é identificada
(hemorragia subaracnóide ou intracerebral, trombose
venosa cerebral, má formação vascular não rota, dissec-
ção arterial, angeíte do sistema nervoso central, síndrome
de vasoconstrição cerebral segmentar reversível e
apoplexia hipofisária) e são poucas as evidências de
que possa ocorrer como uma condição primária. Dessa
forma, crianças com cefaleia de grande intensidade e
instalação abrupta, padrão sugestivo da CT, devem ser
avaliadas e investigadas com urgência.
Na literatura são descritos casos de CT em crianças
e adolescentes secundária à síndrome de vasoconstricção
cerebral segmentar reversível,
41,42
que se caracteriza por
CT, com ou sem sinais neurológicos focais, associada à
vasoconstricção reversível de segmentos proximais de
artérias cerebrais.
Cefaleia atribuída a tumor cerebral (CTC)
Tumores cerebrais são os tumores sólidos mais
comuns em crianças e uma das causas mais frequentes
de morte por câncer na infância. Apesar do fato de
cefaleia secundária a essa condição ser um diagnóstico
raro entre crianças com cefaleia crônica (< 1%),
26
a
cefaleia é o "primeiro sintoma" mais frequente em crianças
com tumor cerebral.
43
Portanto, diante de uma criança com cefaleia, o
clínico deve procurar cuidadosamente por sinais de
alerta (red flags) de CTC, quais sejam: a) cefaleia que
cursa com piora progressiva; b) cefaleia de caráter
contínuo, sem intervalos livres de dor; c) cefaleia
estritamente localizada; d) cefaleia com horário
preferencial pelo período noturno ou início da manhã
provocando o despertar da criança; e) cefaleia
desencadeada ou agravada por manobras que
aumentam a pressão intracraniana (como a manobra
de Valsalva, tosse, espirro e inclinação do corpo para
a frente); e, f) na presença de náuseas e/ou vômito
proeminentes.
Em uma série de duzentas crianças com CTC, em
1/4 delas o diagnóstico inicial foi de migrânea, e, em
10%, de cefaleia do tipo tensional.
43
O clínico deve
sempre ter em mente que ter migrânea ou cefaleia do
tipo tensional não "imuniza" a criança contra um tumor
cerebral.
Diante de uma criança com cefaleia, os exames
clínico e neurológico detalhados são de suma impor-
tância, uma vez que, na grande maioria das crianças
com CTC, alguma anormalidade é encontrada no
exame neurológico em até seis meses de evolução da
cefaleia.
44
Síndrome Pescoço-Língua (SPL)
A SPL é caracterizada por cefaleia occipital ou dor
cervical alta de instalação súbita desencadeada pela
rotação cervical e acompanhada de disestesia lingual
ipsilateral. A duração da dor é curta, de segundos a
minutos, e a disestesia pode perdurar de forma residual
por mais tempo.
3,45
Na revisão da literatura encontramos apenas sete
casos de SPL em crianças e adolescentes, cinco deles de
ocorrência familiar, sugerindo um padrão de herança
autossômica dominante.
46,47
No estudo de Vågå, Sjaastad e Bakketeig foram
descritos três casos de SPL cujo início dos sintomas ocorreu
na infância ou adolescência.
45
Evidências clínicas e cirúrgicas indicam um envolvi-
mento da raiz de C2 na SPL, especialmente com sublu-
xação da articulação atlantoaxial.
Oftalmoplegia dolorosaOftalmoplegia dolorosa
Oftalmoplegia dolorosaOftalmoplegia dolorosa
Oftalmoplegia dolorosa
Síndrome Tolosa-Hunt (STH)
A STH é caracterizada por uma evolução crônica
com recorrências e remissões de episódios de dor orbital
unilateral associada à paralisia de um ou mais dos
seguintes nervos cranianos: terceiro, quarto e sexto,
responsáveis pela movimentação ocular extrínseca.
O quadro tende a remitir em até setenta e duas horas
em resposta ao uso de doses adequadas de cortis-
costeroides (prednisolona 1-2 mg/kg/dia), mas, quando
não tratado, pode persistir por semanas.
3
A demonstração através da RM de lesão granulo-
matosa típica envolvendo o seio cavernoso é imperativa
para o diagnóstico. Outras possíveis causas de oftal-
moplegia dolorosa incluem: migrânea oftalmoplégica,
má formação vascular, vasculites, meningite basal, neuro-
patia craniana secundária ao diabetes mellitus, menin-
gioma, sinusite esfenoidal, linfoma e paquimeningite
tuberculosa.
CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
58 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME
Os dois primeiros casos pediátricos de STH foram
descritos por Terrence e Samaha em 1973 e, a partir de
então, mais outros cinco casos foram relatados.
48,49
"Migrânea" oftalmoplégica (MO)
A MO cursa com crises de cefaleia de características
migranosas seguidas, dentro de um intervalo de até
quatro dias, de déficit do 3º, 4º ou 6º nervo craniano
(principalmente do 3º) na ausência de outra lesão intra-
craniana demonstrável pela RM, exceto as alterações do
nervo craniano afetado.
3
Anteriormente, a MO era classificada como uma
variante da migrânea, no entanto, evidências atuais a
caracterizam como uma neuropatia desmielinizante recor-
rente: duração da cefaleia maior que uma semana;
período latente de mais de quatro dias entre o início da
cefaleia e o início da oftalmoplegia; tendência de
envolvimento progressivo do(s) nervo(s) craniano(s) afeta-
dos de forma recorrente; presença de déficit neurológico
permanente no nervo craniano afetado de forma recor-
rente (30% dos pacientes); rápida resposta à terapia
corticosteroide; e reforço transitório e reversível do nervo
craniano afetado no estudo contrastado por RM (86%
dos pacientes).
50
Há pelo menos quarenta casos de MO reportados
em crianças e adolescentes, com início do quadro
variando de 3 meses a 18 anos de idade (média de
idades de 4,2 anos) e 73% deles com idade inferior a 5
anos.
50
A incidência estimada de MO é de 0,7 por um
milhão de crianças e adolescentes; no entanto, essa
estimativa pode corresponder a 7% de todos os casos
de paralisia oculomotora na infância.
50
Os sinais mais comuns são ptose palpebral, déficit
de adução ocular, estrabismo e anormalidades pupilares
(77% dos casos).
50
CONCLUSÃO
As cefaleias incomuns na infância, como podemos
ver nessa revisão, geralmente se apresentam com
características clínicas absolutamente incomuns nessa faixa
etária, o que deve despertar o clínico para essas
possibilidades diagnósticas. Sempre que presentes tais
características a investigação complementar deve ser
conduzida conforme apresentamos no algoritmo da
Figura 1 e na Tabela 1. O diagnóstico diferencial de
cefaleias incomuns na idade pediátrica é bastante amplo
e inclui condições de prognóstico reservado como resume
a Tabela 2. O clínico que atende crianças com cefaleia
deve conhecer os aspectos referentes ao diagnóstico,
investigação complementar e tratamento discutidos nessa
revisão.
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Correspondência
DrDr
DrDr
Dr
. Marco A. Marco A
. Marco A. Marco A
. Marco A
. Arruda. Arruda
. Arruda. Arruda
. Arruda
Av. Braz Olaia Acosta, 727, sala 310
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CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA
60 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011
Nesta edição, Arruda et al.
1
oferecem aos leitores de
Headache Medicine uma revisão oportuna sobre cefaleias
pouco frequentes na população pediátrica. Estes pacientes
tem merecido relativamente pouco espaço na literatura voltada
à cefaleia, como podemos constatar pelas apenas catorze
páginas do capítulo dedicado à cefaleia na infância na
primeira edição do livro texto "The Headaches", espécie de
Bíblia da cefaliatria europeia, lançado em 1993. Na edição
de 2006, mesmo tendo sido criada uma seção dedicada à
cefaleia na infância e na adolescência, temos não mais que
dezessete páginas, as quais abordam principalmente a
migrânea e a cefaleia do tipo tensional, restando menos de
meia página para o assunto enfocado nesta revisão. O texto
de Arruda e colaboradores, escrito de forma clara e objetiva,
foge da abordagem habitual e apresenta um panorama do
comportamento, na infância, de algumas cefaleias primárias
pouco comuns. A riqueza da bibliografia utilizada, a discussão
de conceitos relativamente recentes como a natureza
inflamatória da dita "migrânea oftalmoplégica" 3 e a síndrome
da vasoconstrição cerebral reversível, assim como a menção
ao problema grave da cefaleia crônica diária em crianças,
fazem deste um artigo uma leitura proveitosa. A familiaridade
com doenças pouco frequentes é fundamental, pois "quem
não conhece aquilo que procura, não reconhecerá quando
o encontrar", conforme a velha máxima.
REFERÊNCIAS
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incomuns na população pediátrica. Headache Medicine 2011;
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3 Lance JW, Zagami AS. Ophthalmoplegic migraine: a recurrent
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COMENTÁRIO
DrDr
DrDr
Dr
. F. F
. F. F
. F
ernando Kernando K
ernando Kernando K
ernando K
owacsowacs
owacsowacs
owacs
Centro Clínico do Hospital Moinhos de Vento
R. Ramiro Barcelos, 910 conj. 803
90035-001 – Porto Alegre - RS
fernandokowacs@gmail.com
ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME
66 Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011
Treatment of migraine attacks before the
twentieth century
Tratamento da crise migranosa antes do século XX
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Migraine accompanies humans throughout their existence
and, for the relieve of their pain, various forms of treatment
were used. From the Neolithic to the Modern Age,
Mesopotamian, Egyptian, Chinese, Greek, among other
people, have suffered intense attacks of chronic headache.
Many different treatments have been used from skull drilling
and bloodletting to the use of herbs and plants. People who
lived before the twentieth century had no knowledge of any
drug treatment.
KK
KK
K
eywords: eywords:
eywords: eywords:
eywords: Migraine; Treatment; Ancient times
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
A migrânea acompanha o ser humano ao longo de sua
existência e, para o alívio de suas dores, diversas formas de
tratamento foram utilizadas. Do período neolítico à idade
moderna, mesopotâmicos, egípcios, chineses, gregos, entre
outros, padeceram de crises intensas de cefaleia. Inúmeros
tratamentos diferentes foram utilizados, desde perfurações
cranianas, sangrias e o uso de ervas e plantas. Os povos
que viveram antes do século XX desconheceram qualquer
tratamento farmacológico.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Migrânea; Tratamento; Antiguidade
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLE
Raimundo Pereira Silva-Néto
1
, Kelson James Almeida
2
1
Neurologist and Member of the Brazilian Society of Headache
2
Neurology Resident at the Hospital das Clinicas/Universidade de São Paulo
Neurology and Headache Center of Piauí - Teresina PI, Brazil
Silva-Neto RP, Almeida KJ
Treatment of migraine attacks before the twentieth century. Headache Medicine. 2011;2(2):66-69
INTRODUCTION
Pain, especially headache, is one of the great
scourges of humanity. In several regions of the world,
there has always been engagement in the search for
its cure. Its dimensions varies according to each
society and the historical moment in which it finds
itself in.
1
Migraine is manifested clinically by recurrent
episodes of headache and other associated
manifestations such as nausea, vomiting, photophobia
and phonophobia. However, this type of headache is
the most frequent complaint and, when very intense, it
may prevent the patient from doing his/her routine
activities.
2
Unfortunately, up to the early years of the nineteenth
century, there is no record indicating any pharmacological
treatment for headache, as the first chemical substance
with analgesics to be isolated in the laboratory was salicin,
from willow bark (Salix Alba) by the Italian chemists
Brugnatelli and Fontana, in 1826.
3
As time went on, this
drug would lead to acetylsalicylic acid, commercialized
only in the twentieth century, starting on October 10th,
1903.
4
Throughout ancient times to the years preceding the
twentieth century, man has used different treatments to the
relieve of headache.
5
Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011 67
BEFORE THE CHRISTIAN ERA
Approximately 7000 years BC, according to
archaeological finds, Neolithic civilizations had already
been suffering from intense attacks of headache. This pain
was associated with a supernatural explanation, such as
a divine punishment or due to possession by evil spirits
inside the skull, which is why the patient would be isolated
for purification or there would be holes opened "in vivo"
in the head to extract the evil spirit.
6-9
Around 1700 BC, in Mesopotamia, the treatments
for headache were described in the Code of Hammurabi,
and it was also common using skull perforations.
2,7
It was also believed among the ancient Greeks that
the headache was the result of a possession. The Greek
god Zeus, according to the mythology of this people,
suffered from a violent headache that forced Hephaestus
to open his skull with a golden ax so that Athena, his
daughter, were born.
6,9
In ancient Egypt, through mythological stories and
especially the Ebers Papyrus (1536-1534 BC) and the
Chester Beatty V (1300 BC), descriptions of intense and
incapacitating headache affecting a half of the head and
that would alleviate with rest are noticed.
10
It is perceived
that these characteristics are consistent with the diagnosis
of migrane.
1
Treatment of migraine attacks used at that time was
limited to the Pharaohs and was associated with the rituals
of magic, needing enchantment and prayers from the
gods.
10
In the paragraphs of the Egyptian papyri more than
800 prescriptions are described with various forms of
palliative treatment for migraine, such as infusion of leaves
of myrtle (Myrtus communis), anointing the head with oil
in which catfish was fried, cooling the painful head, use
of relaxation, massage and hot or cold pads or even
drinking a mixture of crocodile fat with semen and feces
dissolved in urine three times a day.
10
Another form of
treatment consisted of placing the patient sitting up and
tying securely on his/her head a clay crocodile with wheat
in its mouth, through a strip of white linen with the names
of several gods (Figure 1).
8,10,11
With this technique, the
reports suggested the improvement of patients, probably
due to the compression of enlarged arteries of the scalp.
In 1000 BC, the Chinese came up with the
acupuncture, from the Latin acus (needle) and punctum
(sting), which consisted, as nowadays, of stimulating specific
body areas with needles or magnet, to relieve the
headaches. It is attributed to Chinese surgeon Hua T'o,
as the first to use acupuncture needles for the treatment of
migraine.
In Greece, Hippocrates (460-377 BC) always
involved himself with the treatment of pain, as evidenced
by the famous sentence attributed to him, "Sedare dolorem
opus divinum est" (easing the pain is a divine work). He
treated the migraine with powder made from the bark
and leaves of willow (Salix alba), a plant rich in salicin (a
precursor substance of salicylic acid).
2,12
Hippocrates was
also the first to use bloodletting as treatment of crises of
migraine.
9
AFTER THE CHRISTIAN ERA
Around the year 80 AD, Arateus, born in Cappadocia
(modern Asiatic Turkey) described migraine for the first
time.
7, 8,13,14
At that time, the treatments, even though very
ineffective, were very popular, such as the habit of tying a
whip around the neck.
12
In the Roman Empire, during the first years of the
Christian era, opium was the analgesic used for
headaches, a thick juice that was extracted from the opium
poppy (plant of the Papaver genus). Later on, its major
alkaloids would become known: morphine, codeine and
papaverine.
9
Fig. 1 - Headache treatment
A B
TREATMENT OF MIGRAINE ATTACKS BEFORE THE TWENTIETH CENTURY
68 Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011
In the sixth century, the eminent Greek physician
Alexander of Tralles (525-605 BC) attributed the cause
of headaches to an overflowing of bilious moods which
he treated with emetics (substances for inducing vomiting),
purgatives, laxatives, besides prohibiting greasy foods.
7
Other methods of pain relief were used in the ninth
and tenth centuries, e.g., Al-Zahrawi or Abu'l Oasim, born
in Spain in 936 AD who treated pain by pressing a hot
iron on the sore spot, or putting garlic on temples after
skin incision.
13,15
The British wore pieces of swallow's nest
on the forehead or drank elderberry juice (plant genus
Sambucus) or ate goat manure.
12
In the Middle Ages, from the eleventh to the fifteenth
century, some Europeans, to relieve their pain, applied
opium on the head with a vinegar solution that would
open the pores for absorption of the drug. This treatment
was used by the German nun Hildegard von Bingen
(1098-1179), who suffered from migraine with aura.
12
In South America, from the thirteenth to sixteenth
century, there were the Incan (now Peru) and Aztec (now
Mexico) civilizations, people of a pre-Columbian Andean
culture that used religion, magic and plants, mainly coca
leaves (Erythroxylon coca) and mandrake (Mandragora
officinarum) to control the pain.
2
In the sixteenth century, during the year 1560, the
French diplomat Jean Nicot (1530-1600) was
ambassador to Portugal and from there he brought to
France the first seedlings of tobacco (Nicotiana tabacum).
He enjoyed snuffing ground tobacco, called snuff, to
relieve his headaches. In 1560, he indicated its use to the
French Queen Catherine de Medici (1519-1589), who
suffered from terrible headaches.
16
During the eighteenth century and well into the Modern
Age, patients with migraine, epilepsy or other neurological
disorders were often subjected to interventions to remove
the "stone of madness".
17-18
In that same century, the remarkable neurologist Samuel
Auguste Tissot (1728-1797) who lived in Switzerland and
used the knowledge from Hippocrates, also recommended
bloodletting for the treatment of migraine attacks. This
procedure often caused the death of the paciente.
9
CONCLUSIONS
In the past, migraine was treated only during the
attacks with the knowledge and culture of each civilization.
However, the use of medicinal herbs has contributed to
the emergence of the first analgesic drugs such as
acetylsalicylic acid and dipyrone.
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Correspondence
DrDr
DrDr
Dr
. R. R
. R. R
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aimundo Paimundo P
aimundo Paimundo P
aimundo P
ereira da Silva Netoereira da Silva Neto
ereira da Silva Netoereira da Silva Neto
ereira da Silva Neto
Neurology and Headache Center of Piauí
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Ed. Raimundo Martins – Salas 303/304
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neurocefaleia@terra.com.br
SILVA-NETO RP, ALMEIDA KJ
Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011 69
O artigo de Silva-Neto e Almeida – Treatment of migraine
attacks before the twentieth century – nos mostra de forma
lúcida que, embora a cefaliatria tenha iniciado no século XX,
o tratamento da migrânea e de outras cefaleias foi registrado
por médicos de diversas civilizações que precederam aquelas
do século XX.
Graças a estes registros, podemos hoje avaliar tanto a
evolução do conhecimento médico quanto a compreensão
dos mecanismos da migrânea e que motivaram algumas das
técnicas de seu tratamento. Não apenas isto, mas conforme
apontado por Silva-Neto e Almeida, alguns tratamentos atu-
ais (ácido acetil-salicílico e dipirona) foram identificados a
partir de observações empíricas daquela época. Mais infor-
mações acerca da história da migrânea e outras cefaléias
pode ser lida nas revisões de Isler, Isler & Clifford Rose e de
Isler & Koehler.
Além de nos ilustrar na história do tratamento da
migrânea, a leitura do artigo de Silva-Neto e de Almeida tem
o dom de nos remeter a outra reflexão: o quanto negli-
genciamos o nosso passado. Talvez seja hora de resgatarmos
a história da compreensão e do tratamento da migrânea e de
outras cefaleias no tempo do Brasil-Império, o que talvez nos
permita entender o que significa uma dor de cabeça e o seu
tratamento no imaginário de nossos pacientes.
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COMENTÁRIO
DrDr
DrDr
Dr
. P. P
. P. P
. P
edro Kedro K
edro Kedro K
edro K
owacsowacs
owacsowacs
owacs
Coordenador, Setor de Cefaleias do
Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas do
HC-UFPR e Chefe do Serviço de Neurologia do
Instituto de Neurologia de Curitiba, PR
TREATMENT OF MIGRAINE ATTACKS BEFORE THE TWENTIETH CENTURY
70 Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011
Why cluster headache is also called "suicide
headache"?
Por que a cefaleia em salvas é também chamada de "cefaleia suicida"?
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Introduction:Introduction:
Introduction:Introduction:
Introduction: The cluster headache (CH) is characterized
by attacks of excruciating unilateral headache, affecting mainly
the fronto-orbital region associated with autonomic signs like
lacrimation and conjunctival injection, eventually leading the
patient to suicide.
Objective:Objective:
Objective:Objective:
Objective: To report a case in which a
patient committed self-harm during the crises of CH.
CaseCase
CaseCase
Case
report: report:
report: report:
report: An 85-year-old man was evaluated at the ambulatory
of the Getúlio Vargas Hospital, Pernambuco. The patient was
also subjected to a neurological examination and a cerebral
computed tomography. The patient presented intense pain,
with crises that last around three hours, in the right fronto-
orbital region with spread to the ipsilateral hemicranium. A
relevant fact is that during one of the painful episodes the
patient threw boiling water on the side of the pain, causing a
second-degree burn on part of the head.
Comment: Comment:
Comment: Comment:
Comment: The
pain intensity in some cases may lead the patient to self-harm,
so it is necessary that there be an early specialized approach
with the objective of avoiding severe physical and psychological
damages like the one that was described in this report.
Keywords:Keywords:
Keywords:Keywords:
Keywords: Cluster headache; Attempted suicide.
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
II
II
I
ntrodução:ntrodução:
ntrodução:ntrodução:
ntrodução: A cefaléia em salvas (CS) é caracterizada por
crises excruciantes de dor de cabeça unilateral, acometendo
principalmente a região fronto-orbitária, associada a sinais
autonômicos como lacrimejamento e hiperemia conjuntival,
levando muitas vezes o paciente ao suicídio. Objetivo: Relatar
o caso de um paciente que durante a crise de CS cometeu
auto-agressão.
Relato do caso:Relato do caso:
Relato do caso:Relato do caso:
Relato do caso: Avaliou-se um homem de
CASE REPORTCASE REPORT
CASE REPORTCASE REPORT
CASE REPORT
Hugo André de Lima Martins
1,2
, Valdenilson Ribeiro Ribas
2
, Daniella Araujo Oliveira
1
, Elder Machado
1,2,
Louana Cassiano da Silva
2
, Silvya Nery Bernardino
2
, Marcelo Moraes Valença
2
1
Hospital Getúlio Vargas
2
Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
3
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE
Martins HA, Ribas VR, Oliveira DA, Machado E, Silva LC, Bernardino SN, Valença MM.
Why cluster headache is also called "suicide headache"?. Headache Medicine. 2011;2(2):70-72
85 anos de idade no ambulatório de cefaléia do Hospital
Getúlio Vargas, Pernambuco. O paciente também foi sub-
metido a exame neurológico e realização de tomografia
computadorizada cerebral. O paciente apresentava dor
intensa, em crises de três horas de duração, em região fronto-
orbitária direita com irradiação para o hemicrânio ipsila-
teralmente. Fato relevante é que durante um dos episódios
dolorosos o paciente jogou água fervendo na região onde
sentia a dor, ocasionando queimadura de segundo grau em
parte da cabeça.
Comentário: Comentário:
Comentário: Comentário:
Comentário: A intensidade da dor em
alguns casos pode levar o paciente à auto-agressão, havendo
a necessidade de abordagem especializada precocemente com
o objetivo de evitar danos físicos e psicológicos graves como
descrito neste relato.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chaves:chaves:
chaves:chaves:
chaves: Cefaleia em salvas; Tentativa de suicídio.
INTRODUCTION
The cluster headache (CH) is the most intriguing
headache of any other type known.
1-10
It is characterized
by attacks of intense unilateral pain associated with
autonomic signs like conjunctival injection, lacrimation,
rhinorrhea and nasal congestion.
2,5,6
This disease has
predominance in men and the proportion of gender has
varied between 5:1 and 6.7:1.
Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011 71
The pain of the CH occurs typically around the eye
and orbit of the affected side. Each attack lasts on average
45-90 min.
10
It is the most painful of the primary
headaches, it has been called as "suicide headache"
because sufferers have contemplated suicide in fear of
another cluster attack or have even taken their own lives
during an attack.
10
Below, we present an excerpt of a
patient report depicting his pain: "They say that feeling
pain is to be alive. In this case, I must be the most alive
person on the Earth. I have been to hell thousands of
times, because I suffer of chronic cluster headache and I
have around 210 crises per month. To me, comparing
other types of headache with the cluster headache is like
comparing a twisted ankle with a compound fracture of
the leg. The difference is that the source of my pain is
hidden and makes the other people indifferent to everything
that happens to me".
3
Sometime the pain is extremely severe that patients
with CH, in frustration with the pain, attempt to alleviate
their headache by hitting their head on the wall, or press
really hard on the eye. Thus, we describe the case of a
patient that committed self-harm during the painful attack
of CH that he considers unbearable.
CASE REPORT
An 85-year-old man was evaluated at the Getúlio
Vargas Hospital, Recife, Pernambuco, Brazil, with a
history of intense pain, and crisis duration of three
hours, in the right fronto-orbital region radiating to
the ipsilateral hemicranium. The crises were always
accompanied by conjunctival injection and eyelid
semiptosis of the same side. The patient reported that
the pain initiated three weeks before and occurred in
a frequency of three times a day. He also said that he
felt intense agitation during the painful crises; he could
not stand still and had difficulties to initiate and
maintain sleep. A relevant fact is that during one of
the painful episodes the patient threw boiling water
on the side of the pain, causing a second-degree burn
(Figure 1).
The neurological examination was normal in the
intercritical period. A computed tomography scan of the
brain was done and showed a hypodense lesion
compatible with cerebral atrophy in the right inferior
temporal region. There was a contraindication for the
use of verapamil and lithium carbonate, but the patient
started to use chlorpromazine 100 mg at night with an
excellent clinical response.
COMMENTS
The reported case presents the typical characteristics
of the CH, although the beginning of the crises in the
ninth decade of life is not common, as well as the
unspecific alteration observed in the image exam that
brings the possibility of a secondary cause to justify the
pain. During the crises, the patient stayed in a state of
agitation and moved constantly. He reported that the
pain worsened when resting, what it was described in
other studies.
4
Other authors reported that the cluster
patients are restless and occasionally even violent during
an attack. Patients with CH have destructive behavior
that may even result in injuries; some may commit suicide
during an attack.
10
The intensity of pain in some cases
may lead the patient to self-harm, so it is necessary an
early specialized approach with the objective of avoiding
serious physical and psychological damages, as it is
described in this report. The medical treatment of CH
includes acute, transitional, and maintenance
prophylaxis.
8
Although the mainstay of prophylactic
therapy is verapamil,
8
in this present study, the patient
had an excellent therapeutic response using
chlorpromazine, which was already successfully used by
other authors for more than thirty years.
1
Recently, other
authors used olanzapine, an atypical antipsychotic, in
CH crises.
4
This drug relieves the pain quickly and had a
consistent response after multiple attacks.
4
Validated
treatment options are limited
7,9
and it is necessary to look
for other options that may contemplate all the involved
peculiarities in the clinical condition of each patient. The
evaluated patient presented besides the excruciating
pain, tendency to suicide, sleep disorder and
Figure 1. Arrow showing a second-degree burn on the frontal region
caused by boiling water.
WHY CLUSTER HEADACHE IS ALSO CALLED "SUICIDE HEADACHE"?
72 Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011
contraindications for drug use of first line in his medical
treatment, what lead us to attempt the use of a drug of
low cost that fit perfectly in his disease profile reaching
an excellent therapeutic response.
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chlorpromazine. Headache.1980; 20(3):128-31.
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of cluster headache: a randomixed trial. JAMA. 2009; 302(22):
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10. Dodick DW, Rozen TD, Goadsby PJ, Silberstein SD. Cluster
headache. Cephalalgia. 2000;20(9):787-803.
Corresponding author
DrDr
DrDr
Dr
. Hugo André Lima Martins. Hugo André Lima Martins
. Hugo André Lima Martins. Hugo André Lima Martins
. Hugo André Lima Martins
Rua Josefa Miranda de Farias, 33 – Centro
55750-000 – Surubim-PE
hugomt2001@yahoo.com.br
MARTINS HA, RIBAS VR, OLIVEIRA DA, MACHADO E, SILVA LC, BERNARDINO SN, ET AL
Headache Medicine, v.2, n.2, p.73, Apr./May/Jun. 2011 73
Associated factors to the course of migraine during pregnancy
and the role of exclusive breast-feeding in the recurrence of
migraine in the postpartum period (Abstract)
Fatores associados ao curso da enxaqueca durante a gestação e o papel do
aleitamento materno exclusivo na sua recorrência no pós-parto (Resumo)
The course of migraine during the women's reproductive
life is influenced by cyclical fluctuations in sex hormones, with
attacks that occur predominantly during the menstrual period.
Changes in the frequency of migraine attacks can also occur
during pregnancy, lactation, oral contraceptive use and
menopause.
The objective of the present study was to describe the
course of migraine with and without aura during pregnancy,
its classification and factors that could influence its course,
also to observe migraine recurrence at the first postpartum
week and follow it up prospectively at the fourth postpartum
week, among migraine sufferers before pregnancy and
compare migraine recurrence between women that were
exclusively breastfeeding with those that used other types of
infant feeding.
It is a follow up study with two components, retrospective
and prospective, undertaken at the Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Brazil, during a
period of six months. Out of 686 consecutively assisted women,
at the first postnatal week, 266 were identified as migraine
sufferers before pregnancy, then, the first part of a formulary
that responded questions related to pregnancy and the
immediate postpartum period was applied. Among those, one
in five women that were exclusively breastfeeding (53 women)
and all the ones consecutively using others forms of infant
feeding (40 women) were part of a subgroup, with a total of
93 women, for the prospective study. A new investigation was
performed at the fourth postpartum week to investigate migraine
recurrence. There was migraine remission in 35.4%, 76.8%
and 79.3% among migraine without aura sufferers and 20.7%,
58.6% and 65.5% among those with migraine with aura,
respectively in the first, second and third trimesters. Statistically
significant difference was found when the first trimester was
Waldmiro Antonio Diégues Serva
Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
(área de concentração: Neurologia). Ph.D. Thesis. Recife, 2011. Orientador: Marcelo Moraes Valença
Serva W. A. D. Associated factors to the course of migraine during pregnancy and the role of exclusive breast-
feeding in the recurrence of migraine in the postpartum period (Abstract). Headache Medicine. 2011;2(2):73
Correspondence
DrDr
DrDr
Dr
. W. W
. W. W
. W
aldmiro Antonio Diégues Servaaldmiro Antonio Diégues Serva
aldmiro Antonio Diégues Servaaldmiro Antonio Diégues Serva
aldmiro Antonio Diégues Serva
wserva@hotmail.com
compared with the second and third trimesters. However, there
was no difference between the second and third trimesters.
The factors associated with the presence of migraine during
pregnancy were menstrually related migraine without aura prior
to pregnancy in the first trimester, multiparity in the first and
second trimesters and illness during pregnancy in the first and
third trimesters. There was migraine recurrence in 35.5% and
54.8%, respectively, on the first and fourth postpartum week.
After multivariable analysis, exclusive breastfeeding, no
breastfeeding problems and low income (less than half per
capita minimum national wage) were associated with a lower
chance of migraine recurrence at the first postpartum week.
At the fourth postnatal week, exclusive breastfeeding continued
to be a protective factor for migraine recurrence among
antenatal migraine sufferers.
The study contributed to elucidate the course of migraine
during pregnancy and to show that the less frequent postpartum
migraine recurrence in the first and fourth postpartum week,
among antenatal migraine sufferers, seems to be another
advantage of exclusive breastfeeding.
THESESTHESES
THESESTHESES
THESES
74 Headache Medicine, v.2, n.2, p.74, Apr./May/Jun. 2011
Headache attributed to cold stimulus (HACS) occurs
during the application of this stimulus externally to an individual
or when it is swallowed or inhaled. The pain is described like
a short duration one and can be acute. Most studies show a
greater susceptibility in migraine suffering individuals as for
developing it, but these gears are not well clarified yet.
Objective: Estimating the prevalence and analyzing the
clinical characteristics of HACS and its relation to migraine.
To evaluate if IHS criteria are enough to the diagnosis of HACS
in a population, by using an experimental model of cold
stimulus induced headache test.
Method: 414 volunteers were interviewed in a random
way, through a self-administered questionnaire identifying
age, sex and headache history. Migraine diagnosis was made
based on diagnosis criteria of the IHS. To induce the cold
stimulus headache, it was used a standardized ice cube (20
x 15 x 35 mm) at the palate area for 90s. The HIT questionnaire
test about pain impact was applied to this sample.
Results: Of the 414 volunteers 266 (64.3%) were
females and 148 (35.7%) were males. There was an age
variety from 8 to 84-year-old (30.6 ± 12.4). Of the tested
individuals 153/414 (37%) had cold stimulus induced
headache [106/266 females (39.8%) and 47/148 males
(31.8%), p = 0.126, χ²]. The frontal and temporal areas
were the most affected ones, with bilateral predominance and
of the throbbing type. Among the individuals who presented
previous headache 147/379 (38.8%) referred pain in the
cold stimulus headache test. Among those who had not
presented previous headache, only 7/35 (20%) referred pain
in the test (p = 0.028, χ²). Of the previous headache carriers
240/379 (63.3%) were migraine sufferers and 139/379
(36.7%) were not migraine sufferers. The cold stimulus
induced headache test was positive in 47.9% of the migraine
sufferers (115/240) and in 23% of the non-migraine sufferers
(32/139) (p < 0.0001, χ²). Migraine sufferers presented a
higher percent of sensibility to ice (47.9%) when compared to
those who are not migraine sufferers (23%) and to those who
had not any history of previous headache (20%) (p<0.0001,
χ²). Of the migraine sufferers 133/240 (55.4%) referred
previous history of HACS in relation to the non-migraine
sufferers 58/139 (41.7%) (p = 0.014, χ²). Individuals who
had previous history of HACS are five times as likely to evolve
it (RR 5.52, IC 3.76 - 8.09). There was not statistics difference
in relation to age in the tested groups (positive test 28.6 ±
11.8 versus negative test 31.7± 15.7, p=0.2008 Mann-
Whitney). Individuals with history of previous headache are
twice more likely to evolve HACS (RR 1.939 (0.988 - 3.807).
Of the 147 interviewed individuals with a previous history of
headache who had a positive test, 71 (48.3%) of them referred
HACS at the same habitual place of the previous headache.
Volunteers with a positive cold stimulus induced headache
test had greater scores in HIT (p=0.0001).
Conclusion: HACS is predominantly frontotemporal,
bilateral and throbbing, affecting more commonly migraine
sufferers. IHS criteria are imperfect to HACS diagnosis.
Correspondence
Dra. Daniella Araújo de OliveiraDra. Daniella Araújo de Oliveira
Dra. Daniella Araújo de OliveiraDra. Daniella Araújo de Oliveira
Dra. Daniella Araújo de Oliveira
sabino_daniella@ig.com.br
Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold
stimulus (Abstract)
Cefaleia atribuída à ingestão ou inalação de estímulo frio (Resumo)
Daniella Araújo de Oliveira
Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
(área de concentração: Neurociências). Ph.D. Thesis. Recife, 2009. Orientador: Marcelo Moraes Valença
Oliveira DA. Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold stimulus (Abstract).
Headache Medicine. 2011;2(2):74
THESES
Headache Medicine, v.2, n.2, p.75, Apr./May/Jun. 2011 75
A continuum of attacks between tension-type headache and
migraine: elaboration of a diagnostic score based on their
clinical characteristics (Abstract)
Um continuum de crises entre cefaleia do tipo tensional e migrânea: elaboração
de um escore diagnóstico baseado nas suas características clínicas (Resumo)
Joaquim José de Souza Costa Neto
Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento
(área de concentração: Neurologia). Ph.D. Thesis. Recife, 2011. Orientador: Marcelo Moraes Valença
Costa Neto JJS. A continuum of attacks between tension-type headache and migraine: elaboration of a
diagnostic score based on their clinical characteristics (Abstract). Headache Medicine. 2011;2(2):75
Headaches have been described since time immemorial.
The systematic use of the diagnostic criteria of the International
Headache Society has contributed to homogenize the research
results.
The objective of the present study is to analyze the
epidemiological profile and the clinical characteristics of
headaches diagnosed in a population selected for this reason
so as to make possible the elaboration of a diagnostic score
applicable to migraine and to tension-type headache. In a
cross-sectional study there were evaluated 121 professionals,
all university graduates comprising the corps of nurses of a
university hospital. Ages of these professionals ranged from
27 to 63 years.
The methodological approach to the study can be
summarised in the nosological classification of the existing
headaches, in the classification and analysis of the clinical
characteristics of the occasional attacks during the two months
of observation, in the comparison of characteristics according
to the nosology of the headache and, finally, to elaborate a
diagnostic score based upon the quantitative aspects of the
migraine attacks. There was a slightly higher prevalence of
the tension type headache (71.9% over migraine (70.2%) in
the test group, although there was a higher incidence of attacks
of migraine (47.0%) over attacks of tension-type headache
(41.3%) during the period of the study. The migraine attacks
lasted from 4 to 72 hours (100%), were predominantly bilateral
(61.7%), of pulsating type (54.1%), were of moderate to severe
intensity (93.2%), were aggravated by routine physical activity
(93.2%) and always associated with accompanying symptoms
(100%). Generally the tension-type headache attacks lasted
less than four hours (71.8%), were bilateral (73.6%) of heavy
pressure-like character (84.7%), were of mild to moderate
intensity (98.4%), were not aggravated by routine physical
activity (66.7%) and, habitually, not associated with
accompanying symptoms (84.6%). When varying a succession
of natural numbers from zero to 100, this diagnostic score
showed a common interval for both type of analysed attacks,
thus characterising a continuum between the two.
One concludes that there exists a continuum of attacks
for both tension-type headache and migraine whose
differentiation can be ascertained through the application of
a diagnostic score validated for this objective.
Correspondence
DrDr
DrDr
Dr
. Joaquim José de Souza Costa Neto. Joaquim José de Souza Costa Neto
. Joaquim José de Souza Costa Neto. Joaquim José de Souza Costa Neto
. Joaquim José de Souza Costa Neto
joaqcosta@yahoo.com.br
THESES