Headache Medicine, v. 2, n.2, p.38-3

9, Apr./May/Jun. 2011

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira – Reg. 23751 DRT/RJ

A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, publicada pela Trasso Comunicação Ltda., situada

na cidade do Rio de Janeiro, na Av. N. Sra. de Copacabana, 1059 sala 1201- 22060-001 - Copacabana - Rio de Janeiro-RJ - Tel.: (21) 2521-6905 -

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Editors-in-ChiefEditors-in-Chief

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Fernando Kowacs

Marcelo M. Valença

ast Editorsast Editors

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-in-

ChiefChief

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Headache Medicine

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

Headache Medicine, v. 2, n.2, p.38-39, Apr./May/Jun. 2011 39

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filiada a International Headache Society – IHS

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ComitêsComitês

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Delegado junto à IHS: Mario Peres

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Presidente do XXV Congresso Brasileiro de Cefaleias:

Mário Peres e Célia Roesler

Prósecretário

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ogais

Maria Teresa Goicocheo

Mário Oliva

Noemi Tirretti

40 Headache Medicine, v. 2, n.2, p. 40, Apr./May/Jun. 2011

The highly instructive Headache Toolboxes are now also

available in Portuguese for the benefit of our patients

EDITORIAL

he Brazilian Headache Society is pleased to inform the "Cephaliatrists" (which is what

we call the specialists in Headache Medicine in Brazil) that the toolboxes, devised by John F.

Rothrock, Editor-in-Chief of Headache, the official journal of the American Headache Society,

are now also available in Portuguese (http://www.headachejournal.org/view/0/

portugesetoolboxes.html). The invitation to translate the toolboxes published in Headache

into Portuguese came from Abouch Krymchantowski, MD, PhD and Jason Roberts, PhD,

Associate and Executive Editors, respectively, of Headache.

The toolboxes are very helpful for the population seeking relevant information on

headache, such as the way to identify and thereby avoid migraine triggers,

the advantages

of early treatment of an acute migraine attack,

the way to complete a headache diary,

and how to achieve a satisfactory result from a visit to the doctor.

In addition, our patients

can now download and print a headache diary that is easy to understand.

There are 260 million persons who speak Portuguese, making it the fifth most spoken

language in the world, the most widely spoken in the southern hemisphere, and the third

most spoken in the Western world.

These speakers should greatly benefit from the availability

of the toolboxes in their language.

In the present issue the readers will find stimulating articles dealing with headache in

childhood, the role of cerebrospinal fluid orexin in the physiopathology of headache, the

impact of headache on workers, cluster headache and intentional self harm, and the history

of headache treatment throughout the centuries. Three abstracts of PhD theses successfully

defended by Brazilians are also included.

ReferencesReferences

References

1. Fatores precipitantes da enxaqueca (migrânea) (Triggers, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M.

Valença. http://www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Triggers_Port.pdf

2. Enxaqueca aguda: tratamento precoce (Acute migraine: treating early, by John F. Rothrock), traduzido por

Marcelo M. Valença. http://www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/

Acute%20Migraine_Port.pdf

3. Diário de cefaleia (Headache diary, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M. Valença. http://

www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Headache% 20Diary_

Portugese.pdf

4. Sua visita ao médico: como alcançar um resultado satisfatório (Your visit to the doctor: achieving a

satisfactory result, by John F. Rothrock), traduzido por Marcelo M. Valença. http://

www.headachejournal.org/SpringboardWebApp/userfiles/headache/file/Doctor%20Visit_Port.pdf

5. http://en.wikipedia.org/wiki/Portuguese_language

Marcelo M. Valença, MD, PhD & Fernando Kowacs, MD, PhD

Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011 41

Orexin-A CSF levels correlate with anxiety but not

excessive daytime sleepiness in chronic migraine

Orexina-A se correlaciona com ansiedade mas não sonolência diurna

no líquido cefalorraquiano de pacientes com enxaqueca crônica

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Background: Background:

Background: The hypothalamus is a key brain region in the

control of energy metabolism, sleep and circadian rhythms,

stress and anxiety, food intake, sexual and reproductive

behaviors. Orexin-A (hypocretin-1) is a neuropeptide,

synthesized in the hypothalamus extensively linked to sleep/

wake states, particularly excessive daytime sleepiness. Chronic

migraine is comorbid with several conditions but little is known

about its mechanisms. We aimed to study the role of orexin-A

in the mechanism of chronic migraine and comorbid

conditions.

Methods:Methods:

Methods: We studied orexin-A levels in the CSF

of 60 chronic migraine patients, comparing with age and sex

matched controls, and comorbidity with anxiety, depression

and excessive daytime sleepiness, using appropriate scales.

Results:Results:

Results: Orexin-A levels were inversively correlated with anxiety

levels (r=-308, p=0,03), but not depression and excessive

daytime sleepiness. Orexin levels in CM patients were not

different than controls.

Discussion/Conclusion:Discussion/Conclusion:

Discussion/Conclusion: Anxiety in

CM may be due to a decrease in orexin-A or may be the

cause of its depletion. The orexinergic system may be implicated

in anxiety comorbid with migraine.

Keywords:Keywords:

Keywords: Migraine; Anxiety; Orexin

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Mario Fernando Prieto Peres

1,2,3

, Domingos Savio Vieira

1,2

, Marcelo Rodrigues Masruha

1,2

André Leite Gonçalves

1,2,3

, Juliane Prieto Peres Mercante

, Maria da Graça Naffah-Mazzacoratti

Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa - Hospital Albert Einstein, Sao Paulo, Brazil

UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, Department of Neurology, Sao Paulo, Brazil

FMABC, Department of Neurology, Sao Paulo, Brazil

Peres MF, Vieira DS, Masruha MR, Gonçalves AL, Mercante JP, Naffah-Mazzacoratti MG

Orexin-A CSF levels correlate with anxiety but not excessive daytime sleepiness in chronic migraine.

Headache Medicine. 2011;2(2):41-45

RESUMORESUMO

RESUMO

O hipotálamo é uma estrutura chave para o controle do ciclo

sono-vigília, estresse e ansiedade, comportamento alimentar

e sexual. A orexina-A (hipocretina-1) é um peptídeo hipo-

talâmico ligado ao ciclo de sono, especialmente sonolência

diurna excessiva e narcolepsia. Enxaqueca crônica é comór-

bida com diversas doenças, mas pouco se sabe sobre os

seus mecanismos. Estudamos o papel da orexina-A na

fisiopatologia da enxaqueca crônica e comorbidades dosando

seus níveis no líquido cefalorraquiano de 60 pacientes com

diagnóstico de enxaqueca crônica, comparados com controles

pareados por idade e sexo. Escalas apropriadas foram usadas

para mensurar ansiedade, depressão e sonolência diurna

associadas. Os níveis de orexina-A foram inversamente

correlacionados com os de ansiedade (r=308, p=0,03), mas

não houve diferença com as escalas de depressão e sonolência

excessiva. Os níveis de orexina-A não foram diferentes em

pacientes e controles.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: Ansiedade em enxaqueca

crônica pode ser devido a uma diminuição da orexina-A ou

ser a causa da sua depleção. O sistema orexinérgico pode

estar implicado na comorbidade da ansiedade com enxa-

queca.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Migrânea; Ansiedade; Orexina

42 Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011

PERES MF, VIEIRA DS, MASRUHA MR, GONÇALVES AL, MERCANTE JP, NAFFAH-MAZZACORATTI MG

INTRODUCTION

The hypothalamus is a key region in the central

nervous system (CNS) responsible for the regulation of

several physiological functions, such as control of energy

metabolism, sleep and circadian rhythms, stress and

anxiety, food intake, sexual and reproductive behaviors.

Orexin (hypocretin) is a neuropeptide, synthesized in a

small set of neurons in the perifornical area of the

hypothalamus. Recent studies have implicated the orexin

system as a critical regulator of sleep/wake states as well

as feeding behavior and reward processes.

Orexin has

been linked to many neurological conditions not only in

sleep disorders such as narcolepsy, but also in

neurological diseases with associated sleep

symptomatology, mainly excessive daytime sleepiness

(EDS) including traumatic brain injury, neurodegenerative,

neuromuscular and neuroimmunological disorders.

Orexin deficiency also cause abnormalities in energy

homeostasis and reward systems. Orexin activates waking

active monoaminergic and cholinergic neurons in the

hypothalamus and brainstem receiving significant input

from the limbic system.

Migraine is a chronic and debilitating condition

affecting a significant proportion of the population.

Migraine pathophysiology is multifactorial, genetic,

hormonal, environmental aspects are involved, the

hypothalamus has been considered to play an important

role in migraine mechanisms.

The orexin system may be

a potentially important target for both mechanisms and

treatment of headache disorders.

A number of studies in

experimental animals showed that orexin is involved in

pain modulation within the CNS, and suggested the

presence of a link between these peptides and nociceptive

phenomena observed in primary headaches.

7-9

Cluster

headache has been linked to the orexin system, several

polymorphisms were studied in 109 patients, the 1246

G>A polymorphism of the hypocretin receptor 2 (HCRTR2)

gene was significantly different between cases and

controls. Homozygosity for the G allele was associated

with an increased disease risk.

Migraine has been studied

genetically, but the HCRTR2 G1246A polymorphism has

not found to be associated.

11,12

The orexinergic system

has been implicated in the comorbidity with migraine and

obesity.

13-15

Orexin-A was studied in the cerebrospinal fluid

(CSF) of chronic migraine (CM) and medication-overuse

headache (MOH) patients showing higher levels in these

patients.

Orexin has been linked to anxiety,

17,18

stress,

addiction,

but to date it has never been linked to migraine

psychiatric comorbidity. We therefore aimed to study the

role of orexin-A in chronic migraine patients and comorbid

conditions.

PATIENTS AND METHODS

Sixty-two patients (10 men and 52 women, ages 15-

69 years, mean age 37.9 years) were diagnosed with

CM according to International Headache Society criteria

2004

and Appendix 2006,

and were consecutively

enrolled. All patients attending at the Brain Research

Institute-Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil.

Two patients were excluded: a woman who had chronic

meningitis due to cysticercosis, and another woman with

idiopathic intracranial hypertension with papilloedema,

both of whom had migrainous features. Sixty patients were

analyzed. All these patients had a history of episodic

migraine, but had subsequently developed frequent

migraine. The patients were referred from a basic health

programme, in a community near the hospital,

representative of the general population. Patients were

not exposed to previous migraine prevention treatments.

All 60 patients suffered from daily headaches at the time

of the study. Clinical history was obtained by the authors.

Interviews and neurological examinations were performed

by two neurologists (D.S.S.V. and M.R.M.), supervised by

the senior author (M.F.P.P.). Body mass index (BMI; weight

in kilograms divided by the square of height in meters)

was recorded in all patients.

COMORBIDITY MEASURES

Patients were interviewed and diagnosed if any

psychiatric comorbidity was present according to the

DSM-IV. All the patients were submitted to a detailed

headache questionnaire and answered the following

questionnaires: Epworth sleepiness scale, in order to

measure excessive daytime sleepiness which was

considered when levels were equal or higher than 10.

STAI (State-Trait Anxiety Inventory) measured anxiety levels,

20 questions ranging from 1 to 4 each one, total score

would range from 20 to 80, a cutt-off on 40 was

stablished for the dicotomous analysis. The BDI-II (Beck

Depression Inventory) was used to assess depression

severity, the score has 21 questions, each one scoring 0

to 3, the total score ranges from 0 to 63, depression

diagnosis has been correlated in the literature with a score

higher than 16.

Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011 43

CSF PROCEDURES

All patients had a lumbar puncture (LP), which was

performed with the patient positioned in the lateral

decubitus position on a level surface. A standard 22-G

spinal needle was used. The opening pressure (OP) was

recorded by using a manometer positioned at a 90° angle

to the spinal canal with the patient's knees and hip in the

extended position and neck straightened. CSF pressure

was recorded until the patient was relaxed and the pressure

values had stabilized. All LPs were performed by the same

investigator (D.S.S.V.). Increase in CSF was considered

when the OP was > 200 mmH2O.

Controlled CSF specimens were also obtained from

60 age- and sex-matched subjects who underwent lumbar

puncture for others diagnostic purposes. Their CSF and

blood tests were normal. When necessary, instrumental

investigations including neuroimaging also excluded CNS

diseases (multiple sclerosis, vasculitis, and other

autoimmune diseases affecting the CNS) or systemic

diseases (diabetes, renal or hepatic dysfunction,

inflammatory diseases). Neurodegenerative diseases,

mood, and anxiety disorders were also excluded. Orexin-

A was quantified in the CSF using a ultra-sensitive,

commercially available ELISA Kit (Peninsula Laboratories,

San Carlos, CA).

The protocol was approved by the local Ethics

Committee and all patients gave written consent to these

study. The subjects' consent was obtained according to

the Declaration of Helsinki. All patients were in pain at the

time of lumbar puncture.

Statistical analysisStatistical analysis

Statistical analysis

The values in µmol/l were expressed as mean ±

SD. The chi-square test (χ2) (without Yates correction) was

used for categorical data comparisons. Mean differences

of continuous measurements were tested by the one-way

analysis of variance - ANOVA (F). Whenever the ANOVA

showed significant differences, the Bonferroni's multiple

comparison test was used to verify between which groups

the differences were found. The Pearson's product-moment

correlation coefficient (r) was used to assess the relationship

between two continuous variables, and point-biserial

correlation coefficients (rpb) were used to assess the

relationship between orexin levels and dichotomic

categorical variables. A p value of less than 0.05 was

considered to indicate statistical significance; all tests were

two-tailed. Ninety-five percent confidence intervals (CI)

were calculated for the difference between means and

the regression coefficients. All statistical analyses were

performed on a personal computer with the statistical

package SPSS 11.5.1 for Windows.

RESULTS

The mean age of patients was 42.9 years, SD 11.6,

mean frequency of headache 28.9 days per month,

SD 2.43 days; mean baseline pain intensity (0 to 10)

was 5.1, SD 1.3; mean exacerbations pain intensity

9.2, SD 0.8.

All CSF studied presented normal levels of protein,

glucose, lactate, as well as the cell count.

Orexin levels were not signifficantly different in CM

patients versus controls (p=0.278), no other demographic

variable was statistically significant.

Orexin-A levels were inversively correlated with anxiety

levels (r=-308,p=0.03). Depression levels (BDI-II) and

Epworth Sleepiness scale levels were not significantly

correlated with orexin-A levels (r=-0.215; p=0.139,

r=0.105; p=0.245, respectively). Body Mass index was

not correlated with orexin-A levels.

No significant correlation with analgesic intake and

orexin levels were determined.

DISCUSSION

The more anxious the chronic migraine patient the

less orexin-A levels were found in the CSF in our study,

suggesting a role of hypothalamic orexinergic neurons in

migraine comorbidity, particulatly in anxious behaviour.

We can hypothesised a hypoactive orexinergic system

underlying anxiety in chronic migraine patients.

In a study in CM and MOH patients, significantly higher

levels of orexin-A were found in the CSF of MOH and to a

lesser extent in patients with CM compared with control

subjects. A significant positive correlation was also found

between CSF orexin-A values and monthly drug intake

group (R=0.39; P < 0.03) and scores of the Leeds

Dependence Questionnaire (LDQ), an instrument to

measure dependence of substances, in the MOH group

(R=0.68; P < 0.0003). The authors interpreted the higher

orexin-A levels found in CM and MOH as a compensatory

response to pain or a hypothalamic overexpression to stress

16. In this study anxiety was not specifically assessed.

Intracerebroventricular injection of orexin-A in two major

anxiety tests, the light-dark exploration test (mouse) and the

elevated plus-maze test (mouse, rat) suggested an

anxiogenic effect of orexin.

OREXIN-A CSF LEVELS CORRELATE WITH ANXIETY BUT NOT EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN CHRONIC MIGRAINE

44 Headache Medicine, v.2, n.2, p.41-45, Apr./May/Jun. 2011

PERES MF, VIEIRA DS, MASRUHA MR, GONÇALVES AL, MERCANTE JP, NAFFAH-MAZZACORATTI MG

In contrast, a recent study in combat related

postraumatic stress disorder showed the opposite. CSF

and plasma orexin-A concentrations were significantly

lower in the patients with PTSD as compared with healthy

subjects, as wel as strongly and negatively correlated with

PTSD severity as measured by the Clinician-Administered

PTSD Scale (CAPS) in patients with PTSD.

These findings,

in the same direction as our study, suggest a low orexin-A

activity in anxiety.

The hypothalamus is a key region in the brain

regulating important aspects of defense mechanisms and

survival such as pain, sleep-wake cycle, appetite, hormonal

and metabolism balance, reproduction. Although limited

evidence is found in the literature, it is not surprising that

an important defense mechanism such as anxiety might

be regulated in the hypothalamus and possibly in

orexinergic neurons. One can hypothesize orexin could

play a role in regulating anxiety in CM, and migrainous

patients with lowered orexin-A levels could develop anxiety

because orexin is deficient. On the other hand, the excess

of anxiety commonly experienced by CM patients could

lead to a depletion in orexin levels.

Lowered orexin-A levels have been extensively linked

to excessive daytime sleepiness in narcolepsy and other

conditions due to a loss of orexinergic neurons.

We have

not found a difference in patients versus controls, nor a

correlation with BMI and EDS in our sample. It is less likely

that a loss in orexinergic neurons happen in this chronic

migraine context.

We could not find a difference between patients and

controls, these could be due to the lack of an adequate

control population, our controls were not absolutely free

of symptoms; they underwent a LP to rule out a

neurological condition and they could have experienced

pain and anxiety during the procedure.

This orexinergic system has been considered as a

potential target for the treatment of sleep disorders, it may

be also a potentially important therapeutic agent for

migraine and anxiety in the future.

We hope to encourage further studies focusing the

orexinergic system and the hypothalamus in migraine and

anxiety.

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Correspondence

DrDr

. Mario F. Mario F

. Mario F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres

Joaquim Eugenio de Lima, 881cj 708

Sao Paulo, SP, Brazil

http://cefaleias.com.br/

marioperes@cefaleias.com.br

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nociceptin/orphanin FQ, and orexin/hypocretin. Brain Res.

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containing neurons in the hypothalamus and stimulates feeding

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interface of sleep, energy homeostasis, and reward system.

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OREXIN-A CSF LEVELS CORRELATE WITH ANXIETY BUT NOT EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN CHRONIC MIGRAINE

46 Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011

The need for preventive therapy in primary

headaches

A necessidade da terapia preventiva nas cefaleias primárias

BSTRACTBSTRACT

BSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: Primary headaches are common conditions.

In Brazil, the prevalence of migraine is 15.2%, tension-type

headache 13% and chronic daily headache (CDH) 6.9%.

Although frequent disorders a proportion of patients are

undertreated. Patients patterns of headache care can trend

toward acute medication only and those in need of prevention

may not receive it.

Objective: Objective:

Objective: To estimate the rates of

preventive treatment in primary headache sufferers.

Methods:Methods:

Methods: A telephone interview containing questions about

headache and socio-demographic characteristics was applied

to 3,848 people from 27 States of Brazil, in its five geographical

regions. We considered MIDAS > 10 points as a marker for

the need of preventive treatment. Patients were asked if they

were taking any medication on a daily basis or any treatment

to prevent headaches from happening. Subjects were divided

into: 1. Those who responded positively for the question

regarding preventive treatment regardless of the treatment

type. 2. Those who responded positively for the question,

but only medications or treatments studied for migraine

prevention, labeled as "Correct treatment" 3. Those who

responded positively for the question, but only medications

or treatments from the prevention consensus (Brazilian

Headache Society), labeled as "Consensus treatment"

Results: Results:

Results: In total, 12.8% of primary headache sufferers had

MIDAS higher than 10, meeting criteria for prophylactic

treatment, but only 8.4% of them reported it, 3.9% were using

a right preventive treatment. The percentage of patients in

need for prevention was 24.7% in migraine, 15.6 % in

probable migraine, 5 % for tension-type headache (TTH)

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Mario Fernando Prieto Peres

1,2,3

, Daniel Krempel Amado

, André Leite Gonçalves

1,2,3

, Reinaldo Ribeiro

1,2,3

Jorge Roberto Pagura

1,2

, Luiz Paulo de Queiroz

Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein – São Paulo, SP

Faculdade de Medicina do ABC

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM – São Paulo, SP

Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC – Florianópolis, SC

Peres MF, Amado DK, Gonçalves AL, Ribeiro R, Pagura JR, Queiroz LP.

The need for preventive therapy in primary headaches. Headache Medicine. 2011;2(2):46-49

and 4% for probable TTH. Only 2.6% of migraineurs, 7.5%

of probable migraine patients, 4.3% of tension-type headache

and 0% of probable TTH received proper preventive treatment

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: Primary headaches are common, debilitating

conditions but a substantial proportion of those who might

need prevention do not receive it. Patient education, public

health initiatives in order to deliver migraine and other primary

headaches treatment for the general population should be

considered not only in Brazil, but worldwide.

eywords:eywords:

eywords: Migraine; Tension-type headache; Prevention,

epidemiology.

RESUMORESUMO

RESUMO

ntrodução:ntrodução:

ntrodução: As cefaleias primárias são condições comuns.

No Brasil, a prevalência da migrânea é 15,2%, da cefaleia

do tipo tensional é 13% e da cefaleia crônica diária (CDH),

6,9%. Apesar de tratar-se de doenças frequentes, uma

proporção dos pacientes é subtratada. Os padrões de

manejo da cefaleia dos pacientes podem levar ao uso

exclusivo de medicamentos para o tratamento agudo das

crises, e aqueles que necessitam de prevenção podem não

recebê-la.

Objetivo: Objetivo:

Objetivo: Estimar as taxas de tratamento

preventivo entre os indivíduos portadores de cefaleias

primárias.

Métodos: Métodos:

Métodos: Uma entrevista telefônica contendo

questões sobre cefaleia e características sociodemográficas

foi aplicado a 3.848 pessoas de 27 estados brasileiros, nas

suas cinco regiões demográficas. Nos consideramos um

escore na escala MIDAS>10 pontos como um marcador

da necessidade de tratamento preventivo. Os pacientes foram

questionados quanto ao uso de qualquer medicação em

Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011 47

INTRODUCTION

Primary headaches are common disorders

worldwide.

In Brazil, the prevalence of migraine is

15.2%,

tension-type headache 13%

and chronic daily

headache (CDH) 6.9%.

Most headache sufferers have

high frequency of attacks during the productive years

of their lives, disrupting their capacity to work on the

migraine days. Even if not absent from work, these

sufferers have lower productivity during the headache

attacks.

5-6

Migraine and other primary headaches treatment can

be acute and preventive. Frequent headaches should be

treated preventively, with cautious use of acute

medications. Patients patterns of headache care can trend

toward acute medication only and those in need of

prevention may not receive it.

In the American Migraine Prevalence Study (AMPP)

25.7% of migraineurs met criteria for prophylaxis, but just

13.0% reported current use of daily preventive migraine

medication. More than one in four migraineurs are

candidates for preventive therapy, but the majority who

might benefit from prevention do not receive it.

Based on the Brazilian Headache Epidemiology

Study we evaluated the number of candidates for

prophylaxis in sufferers of different types of primary

headaches, and the proportion of individuals receiving it,

estimating the degree of under treatment in our population.

METHODS

Sample and SurveySample and Survey

Sample and Survey

The Brazilian Headache Epidemiology Study is an

observational, cross-sectional population-based study.

3,848 telephone interviews were made (2,307 for females

and 1,541 for males). The subjects aged 18-79 year,

and were from 27 States of Brazil, in its five geographical

regions.

A detailed description of its methodology is published

elsewhere.

2-4

The questionnaire included questions about socio-

demographic characteristics of the population, as well as

questions about headache, based on the second edition

of the International Classification of Headache Disorders

(ICHD-II).

atterns of medical treatmentatterns of medical treatment

atterns of medical treatment

The interview contained the MIDAS' questionnaire,

and questions about frequency, intensity, localization,

duration of headache, preventive and acute medication

use. Then we stipulated MIDAS > 10 points as a marker

for the need of preventive treatment. Patients were asked

if they were taking any medication on a daily basis or any

treatment to prevent headaches from happening. The

percentage of subjects who used preventive medication

was divided into 3 groups: 1. Those who responded

positively for the question regarding preventive treatment

regardless of the treatment type; 2. Those who responded

positively for the question, but only medications or

treatments studied for migraine prophylaxis, labeled as

"Correct treatment"; 3. Those who responded positively

for the question, but only medications or treatments from

the prevention consensus (Brazilian Headache Society),

labeled as "Consensus treatment".

THE NEED FOR PREVENTIVE THERAPY IN PRIMARY HEADACHES

um padrão diário ou de qualquer tratamento para prevenir

a ocorrência de crises de cefaleia. Os indivíduos foram

divididos em: 1. Aqueles que responderam positivamente à

questão sobre o tratamento preventivo, independentemente

do tipo de tratamento. 2. Aqueles que responderam

positivamente à questão, mas apenas com medicamentos

ou tratamentos estudados no tratamento preventivo da

migrânea, rotulados como "tratamento correto". 3. Aqueles

que responderam positivamente à questão, mas apenas com

medicamentos ou tratamentos citados no consenso sobre

tratamento profilático da Sociedade Brasileira de Cefaleia,

rotulados como "tratamento consenso".

Resultados: Resultados:

Resultados: No

total, 12,8% dos indivíduos acometidos por cefaleias

primárias apresentaram MIDAS maior que 10, preenchendo

critérios para tratamento profilático, porém apenas 8,4%

deles relataram-no, apenas 3,9% destes utilizando um

tratamento correto. A porcentagem dos pacientes neces-

sitando de prevenção foi 24,7% na migrânea, 15,6% na

migrânea provável, 5% na cefaleia do tipo tensional e 4%

na cefaleia do tipo tensional provável. Apenas 2,6% dos

migranosos, 7,5% pacientes com migrânea provável, 4,3%

daqueles com cefaleia do tipo tensional e 0% daqueles com

cefaleia do tipo tensional provável receberam tratamento

preventivo adequado.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: As cefaleias primárias

são condições debilitantes e comuns, porém uma proporção

substancial daqueles que poderiam necessitar de prevenção

não a recebem. Educação dos pacientes e iniciativas de

saúde pública voltadas a proporcionar à população trata-

mento para a migrânea e outras cefaleias primárias devem

ser consideradas não apenas no Brasil, mas globalmente.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Enxaqueca; Migrânea; Cefaleia do tipo

tensional; Prevenção, Epidemiologia.

48 Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011

Data analysisData analysis

Data analysis

Data from subjects were analyzed as previously

described to estimate prevalence and variation in

prevalence by demographic factors. Fisher or chi square

were used to estimate proportions, p<0.01 was

considered significant.

RESULTS

In total, 12.8% of primary headache sufferers were

in MIDAS higher than 10, meeting study criteria for

prophylactic treatment. Only 8.4% of patients reported

this type of treatment (91.6% did not receive prevention),

and 3.9% were using any right preventive treatment.

Migraine affected 15.2% of the Brazilian population,

24.7% had MIDAS higher than 10, 6.1% of the entire

population should receive a prophylactic treatment,

approximately 11,685,000 individuals (estimated

Brazilian population by 2010 is 190,000,000 inhabitants).

Only 2.6%, however, were receiving a correct preventative

treatment.

Tension-type headache prevalence was 13%, 5%

should receive prevention by the same criteria, 0.65% of

the entire population (1,235,000 individuals), but again,

only 4.3% of TTH sufferers reported using a right

prophylactic medication.

Figure1. One-year prevalences for primary headaches in the general

Brazilian population and proportion of patients with MIDAS higher

than 10. TTH: tension-type headache, PTTH: probable tension-type

headache, PM: probable migraine.

The number of patients who presented MIDAS

higher than 10 was significantly more common in

migraine patients than probable migraine patients

(p<0.001).

Probable migraine and probable tension-type

headache also followed the same pattern (Figure 1 shows

general prevalences of primary headaches and

proportion of patients with MIDAS higher than 10).

Probable migraine was found in 14.9% of the

population, 15.6% needed prevention (2.3 % of the

population, 4,370,000 individuals), but only 7.5%

received proper preventive treatment. Probable tension-

type headache was present in 11%, 4% needed

prevention (0.44% of the population, 860.000

PERES MF, AMADO DK, GONÇALVES AL, RIBEIRO R, PAGURA JR, QUEIROZ LP

Headache Medicine, v.2, n.2, p.46-49, Apr./May/Jun. 2011 49

individuals), none of the patients reported receiving

preventive treatment.

Adding migraine with probable migraine, considering

both as only one disease, 30.1% of the population would

be affected, 8.4% of the whole population would need

prophylaxis, 16,055,000 people. Table 1 describes the

total number of primary headache diagnosis patients,

number of patients with MIDAS higher than 10 and number

of patients who reported any prevention treatment.

DISCUSSION

Our study shows a significant undertreatment of

primary headaches in Brazil. In average more than 90%

of those in need of preventive treatment are not getting

appropriate treatment. Migraine showed the highest rates

of both prevalence and impact.

Migraine and probable migraine patients in need

for prevention, together, accounted for a total of 8.4% of

the Brazilian population. It is a major public health issue

that should be dealt with. However, no public health policy

is current available for the management of migraine

disorders in Brazil. Interestingly probable migraine had a

higher rate for preventive treatment compared to migraine.

We used MIDAS higher than 10 as a criteria for

prevention treatment need. We choose this arbitrary cut

point in order to meet not only a minimum of headache

frequency but also headaches with a certain impact.

Considering MIDAS refers to 3 months, eleven points

would translate into three headache days with at least

50% of disability. Most of the migraine prophylaxis

consensus worldwide suggest start a medication or

intervention with 2 or 3 attacks per month. We think the

measure chosen here is better than just headache

frequency.

Migraine undertreatment is also present in other

countries. The AMPP study

showed that 25.7% of

migraineurs needed prevention, compared to 24.7%

found in our study. Only 13.0% of sufferers in the US

were taking daily preventive medication, but in our sample,

a lot less (2.6%) patients were on prophylaxis.

The national French migraine study (FRAMIG 2000)

found that only 6% of migraine sufferers actually took a

true prophylactic treatment, and another 4% mistakenly

considered the analgesics they took daily as prophylactic

treatments.

Improve the rate of migraine prevention is one of the

most important challenges in neurological practice, public

health initiatives should be focus this issue.

Correspondence

DrDr

. Mario F. Mario F

. Mario F

. P. P

. P

. P. P

. P

ereseres

eres

R. Joaquim Eugenio de Lima, 881 cj 708

Sao Paulo – Brazil

http://cefaleias.com.br

CONCLUSION

Migraine and tension-type headache are common,

severe, debilitating neurological conditions but a

substantial proportion of those who might need prevention

do not receive it.

Patient education, public health initiatives in order to

deliver migraine and other primary headaches treatment

for the general population, as well as continuing medical

education in all levels (medical school, residency, internal

medicine, family medicine, ginecology, pediatrics,

neurology) should be considered not only in Brazil, but

worldwide.

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Souza JA, et al. A nationwide population-based study of tension-

type headache in Brazil. Headache. 2009;49(1):71-8.

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THE NEED FOR PREVENTIVE THERAPY IN PRIMARY HEADACHES

50 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

Cefaleias incomuns na população pediátrica

Uncommon headache syndromes in the pediatric population

RESUMORESUMO

RESUMO

A cefaleia é um dos sintomas mais comuns em crianças e

adolescentes e uma causa frequente de consulta médica nessa

faixa etária. Na segunda edição da Classificação Internacional

das Cefaleias (ICHD-II), constam 196 possíveis condições

diagnósticas de cefaleia, das quais 113 já foram descritas na

população pediátrica. Neste artigo, focamos as cefaleias

incomuns na infância e adolescência. Por razões didáticas

nós as dividimos em quatro subgrupos: cefaleias incomuns

com características de migrânea, cefaleias de curta duração

associadas a manifestações autonômicas, cefaleias de curta

duração sem manifestações autonômicas e cefaleias incomuns

de causa potencialmente grave. Embora raras enquanto

condições clínicas isoladas, os clínicos que atendem crianças

e adolescentes com cefaleia certamente irão deparar com

algumas dessas cefaleias e precisam estar preparados para

diagnosticá-las e tratá-las.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Cefaleia; Dor facial; Neuralgias crania-

nas; Cefaleia em salvas; Hemicrânias paroxísticas; Cefaleia

idiopática em facadas; Migrânea retiniana; Migrânea oftalmo-

plégica; Neuralgia do trigêmeo; Etiologia; Diagnóstico; Classi-

ficação; ICHD-II; Infância; Adolescência

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Headache is one of the most common symptoms in children

and adolescents and headache syndromes respond to an

important reason for medical consulting. According to the

second edition of the International Classification of Headache

Disorders there are 196 possible headache diagnoses of which

113 have been described in pediatric population. Herein we

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Marco A. Arruda

, Renato Arruda

, Regina C. A. P. Albuquerque

, Marcelo E. Bigal

4,5

Diretor, Instituto Glia, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Acadêmico de Medicina, Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil

Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Diretor Global de Assuntos Científicos em Neurociências, Laboratórios de Pesquisa Merck, Whitehouse Station, NJ, EUA

Departamento de Neurologia, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, EUA

Arruda MA, Arruda R, Albuquerque RC, Bigal ME

Cefaleias incomuns na população pediátrica. Headache Medicine. 2011;2(2):50-60

focus on unusual pediatric headache syndrome. We group

them in headaches with migraine features, short-duration

headaches with autonomic features, short duration headaches

without autonomic features and potentially ominous forms of

headaches. Although rare as single entities, providers focusing

on pediatric headaches will certainly face some of these

headaches and need to be comfortable on the diagnostic

approach.

Keywords:Keywords:

Keywords: Headache; Facial pain; Cranial neuralgias;

Cluster headache; Paroxysmal hemicranias; Stabbing

headache; Retinal migraine; Ophthalmoplegic migraine;

Trigeminal neuralgias; Trigeminal autonomic cephalalgias;

Etiology; Diagnosis; Classification; ICHD-II; Childhood;

Adolescence

INTRODUÇÃO

A cefaleia é um dos sintomas mais comuns em

crianças e adolescentes e um motivo frequente de consulta

médica nessa faixa etária. Um recente estudo popula-

cional por nós conduzido mostrou uma prevalência de

cefaleia ao longo da vida em crianças e adolescentes

de 81%. Embora as formas episódicas da migrânea e

da cefaleia do tipo tensional serem os diagnósticos mais

frequentes,

1,7% das crianças apresentava cefaleia

crônica diária e 4,2% dez ou mais dias de cefaleia por

mês.

Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 51

O estudo das cefaleias na população pediátrica não

é importante apenas pela alta prevalência desse sintoma

nessa faixa etária, mas, sobretudo, pelo impacto que

provoca na vida da criança e sua família. Na literatura

encontramos estudos que confirmam tal impacto no

desempenho escolar, na dinâmica familiar, na vida social,

saúde mental e qualidade de vida da criança. Em

segundo lugar, o fenótipo das cefaleias, assim como seu

diagnóstico diferencial, variam em função da idade, e

isso pode representar desafios tanto no diagnóstico como

no tratamento das mesmas na população pediátrica. As

peculiaridades das cefaleias na infância tornam-se mais

marcantes pelo fato de as crianças, sobretudo as de

menor idade, apresentarem limitações na descrição das

características clínicas da cefaleia, fundamentais para o

diagnóstico, o que faz com que os especialistas não se

sintam confortáveis no diagnóstico de cefaleias incomuns

nessa população.

A segunda edição da Classificação Internacional das

Cefaleias (ICHD-II),

descreve 14 categorias de cefaleias

subdivididas num total de 196 possíveis condições diag-

nósticas, das quais 113 já foram descritas na população

pediátrica (dados em preparação para publicação). Para

a grande maioria dessas condições, as características da

cefaleia não são descritas em detalhes, especialmente

para os grupos de cefaleias secundárias (de 5 a 12).

Além disso, muitas das doenças subjacentes a essas

cefaleias são tão raras na população pediátrica (preva-

lência abaixo de 1:1.500) que uma revisão abrangente

delas está além dos objetivos desse artigo (por exemplo:

arterite de Takayasu, feocromocitoma, síndrome da

encefalopatia posterior reversível, lúpus eritematoso sistê-

mico, má formação de Chiari tipo I, dissecção arterial

craniocervical e angioma cavernoso).

O objetivo dessa revisão é abordar as cefaleias

incomuns na população pediátrica que apresentem infor-

mações clínicas recentes e substanciais acerca das carac-

terísticas da cefaleia. Primeiramente apresentamos um

breve algoritmo para abordagem da criança com cefa-

leia e, posteriormente, descrevemos uma série de cefaleias

incomuns na população pediátrica.

ABORDAGEM DE CRIANÇAS COM CEFALEIAS

DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das cefaleias na população pediá-

trica é desafiador em decorrência das limitações da

criança, sobretudo as de menor idade, em descrever as

diversas características clínicas desse sintoma que serão

fundamentais para o diagnóstico. Além disso, esse

diagnóstico pode se tornar mais complicado ainda pelo

fato de que a criança pode apresentar mais de uma

cefaleia concomitantemente.

Faz-se necessária uma abordagem ordenada para

que o diagnóstico seja correto. Elementos cruciais incluem

uma história completa (orientada pelas informações

dadas pela criança e seus pais), complementada por

exame clínico e neurológico, e eventualmente testes labo-

ratoriais e de neuroimagem em pacientes selecionados.

Se mais de uma cefaleia ocorre simultaneamente no

mesmo paciente, o processo algorítmico deve ser repetido

para cada cefaleia.

Um primeiro passo importante é distinguir as cefa-

leias primárias das secundárias, para tanto, é preciso

estar atento para a presença de características de alerta

(as chamadas "red flags") que indicam a possibilidade

de uma cefaleia secundária (Figura 1).

Uma vez

identificadas essas características, o médico precisa

conduzir o processo diagnóstico mais indicado conforme

apresentamos na Tabela 1.

Mesmo que inicialmente afaste a possibilidade de

uma cefaleia secundária, o clínico deve reconsiderar essa

possibilidade se a cefaleia é atípica ou de difícil classi-

ficação.

Uma vez excluídas as cefaleias secundárias e não

sendo possível confirmar o diagnóstico de uma cefaleia

primária (migrânea ou cefaleia do tipo tensional), é útil

estabelecer o diagnóstico diferencial com base nas

características que utilizamos aqui para classificar

Figura 1. Algoritmo para a abordagem de uma criança com cefaleia

(modificado a partir da referência 4)

CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

52 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME

Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 53

cefaleias incomuns da infância em quatro subgrupos

distintos: 1) cefaleias de longa duração com características

de migrânea; 2) cefaleias de curta duração com mani-

festações autonômicas; 3) cefaleias de curta duração sem

manifestações autonômicas; 4) cefaleias de causa poten-

cialmente grave.

Cefaleias de longa duração com caracte-Cefaleias de longa duração com caracte-

Cefaleias de longa duração com caracte-

rísticas de migrânearísticas de migrânea

rísticas de migrânea

Migrânea hemiplégica (MH)

A migrânea hemiplégica é um subtipo da migrânea

com aura, caracterizada por crises de cefaleia associadas

a paresia/plegia totalmente reversíveis e acompanhadas

ou não de outros sintomas de aura (fenômenos visuais

positivos ou negativos, alterações de sensibilidade posi-

tivas ou negativas e/ou disfasia). Sintomas de aura basilar

ocorrem em mais de 70% dos pacientes.

A migrânea

hemiplégica é subdividida em familiar e esporádica.

Na migrânea hemiplégica familiar (MHF) existe o

relato de ao menos um familiar em primeiro ou segundo

grau com migrânea com aura caracterizada por déficit

motor, o que não ocorre na migrânea hemiplégica espo-

rádica (MHS). A prevalência de ambas as formas de

MH é similar e por volta de 1:10.000 indivíduos.

Mutações genéticas vêm sendo identificadas na MHF

nos seguintes sítios gênicos: CACNA1A, ATP1A2 e SCN1A.

Na MHF tipo 1 existem mutações no gene CACNA1A do

cromossomo 19, enquanto que na MHF tipo 2 as muta-

ções ocorrem no gene ATP1A2 do cromossomo 1.

A aura caracteristicamente desenvolve-se gradual-

mente em cinco minutos durando menos de vinte e quatro

horas. A cefaleia começa durante a aura ou em até

sessenta minutos do seu início e suas características

preenchem os critérios para a migrânea sem aura.

Enquanto invariavelmente ocorra hemi ou monoparesia,

a presença de paresia bilateral torna a possibilidade de

MH menos provável.

Durante uma crise de MH, além do déficit motor,

podem ocorrer febre, crise epiléptica, confusão mental e

coma. Portanto, nesses casos mais sintomáticos, sobretudo

quando ocorre pela primeira vez, o diagnóstico de MH

só pode ser confirmado após a exclusão de outras con-

dições diagnósticas. O diagnóstico diferencial de MH

em crianças e adolescentes inclui a migrânea basilar,

infarto (principalmente ataques isquêmicos transitórios),

paralisia de Todd, epilepsia e a síndrome de cefaleia e

déficits neurológicos transitórios com linfocitose no liquor

(HaNDL Syndrome).

O tratamento farmacológico inclui profilaxia com

agentes antiepilépticos e/ou acetazolamida no período

de aura. Os triptanos e compostos de ergotamina são

contra indicados nessas crianças.

Migrânea retiniana (MR)

A MR é caracterizada por crises recorrentes de aura

visual monocular totalmente reversível (escotomas, cintila-

ções ou amaurose) temporariamente associada (dentro

de sessenta minutos) com cefaleia que preenche os

critérios para migrânea sem aura.

O diagnóstico de MR em crianças é difícil e um

procedimento útil pode ser pedir à criança para desenhar

seus sintomas visuais ou indicar num quadro a fim de

confirmarmos a topografia monocular do fenômeno. A

investigação oftalmológica e neurológica complementar

é necessária para a exclusão de outras causas muito raras

de cegueira monocular transitória em crianças, como

descolamento de retina, neuropatia óptica, dissecção

carotídea e vasculites.

A prevalência de MR em crianças ainda é indeter-

minada. Em um estudo multicêntrico francês, com base

em dados de 398 crianças hospitalizadas para inves-

tigação de cefaleia crônica, os autores identificaram

apenas um caso de MR,

embora uma série de casos

pediátricos cuidadosamente analisados sugira que a

prevalência de MR em crianças não seja tão rara (Cohen,

Bigal e Newman, dados em fase de submissão).

O tratamento de MR na população pediátrica é

similar ao indicado em outras idades e consiste basica-

mente na administração de drogas antiepilépticas e

bloqueadores de canais de cálcio como a flunarizina.

Na literatura encontram-se evidências secundárias de

eficácia para o uso de magnésio e vitamina B2.

Migrânea crônica

A migrânea crônica (MC) não é apenas um proble-

ma mundial em adultos, mas também em crianças e

adolescentes,

7-9

embora poucos estudos pediátricos

tenham sido conduzidos com amostras representativas.

Em um estudo populacional conduzido por nós com

1994 crianças com idade entre 5 e 12 anos, 4,2%

apresentavam dez ou mais dias de cefaleia por mês,

sendo a prevalência de cefaleia crônica diária (CCD)

de 1,7%.

O diagnóstico de MC em crianças é idêntico ao de

adultos, ou seja, 15 ou mais dias de cefaleia ao mês

com ao menos metade das crises preenchendo critérios

para a migrânea sem aura. Ainda assim, existem dife-

CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

54 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME

renças substanciais entre a MC em adultos e em crianças.

Enquanto o abuso de analgésicos seja um importante

fator de risco em adultos, o mesmo não é observado na

infância e adolescência. Esse aspecto é de particular

importância pois permite especularmos que a vulne-

rabilidade biológica para cefaleias de alta frequência

provocaria a MC mais precocemente sem a necessidade

da presença de fatores de risco; aqueles com predis-

posição intermediária desenvolveriam a MC mais tardia-

mente e em resposta a fatores de risco específicos como

o abuso de analgésicos, a obesidade e os eventos estres-

santes de vida. Aqueles sem predisposição não desen-

volveriam MC mesmo quando expostos a fatores de risco

para a progressão da migrânea, eles persistiriam com

migrânea episódica ou, eventualmente, evoluir com sua

remissão.

É válido mencionar também que a MC se torna mais

refratária quando se manifesta precocemente na vida

ou quando o intervalo entre a migrânea episódica e o

início da MC é menor que um ano.

Na literatura há o

consenso de que durante o processo de progressão da

migrânea episódica para a MC, enquanto a frequência

de crises aumenta, as características clínicas da migrânea

tornam-se menos evidentes. Dessa forma, adolescentes

com CCD apresentam mais crises típicas de migrânea

do que adultos, conforme demonstrado por um estudo

conduzido em serviços especializados em cefaleia.

Descrever o tratamento da MC está além do objetivo

dessa revisão, para tanto indicamos aos leitores a

referência de número.

Cefaleias de curta duração com manifes-Cefaleias de curta duração com manifes-

Cefaleias de curta duração com manifes-

tações autonômicastações autonômicas

tações autonômicas

Cefaleia em salvas (CS)

O fenótipo da CS em crianças não é significa-

tivamente diferente do observado em adultos,

sendo

caracterizado por crises de dor unilateral intensa e,

algumas vezes, excruciantes, localizada principalmente

nas regiões orbital, supraorbital e/ou temporal. A duração

das crises tipicamente varia de quinze a cento e oitenta

minutos e a frequência pode ser diária ou de até oito

ataques em um só dia. Nas crises ocorre pelo menos

uma das seguintes manifestações autonômicas ipsilateral-

mente à cefaleia: congestão conjuntival, lacrimejamento,

congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, sudorese

frontal e/ou facial, miose e ptose palpebral.

Ao longo do curso da CS, as crises podem se tornar

menos intensas, de menor ou maior duração e menor

frequência.

3,13

Ambas as formas de CS, a episódica

(períodos sem dor perdurando por ao menos um mês) e

a crônica (sem remissões ou remissões mais curtas que

um mês) são descritas em crianças e adolescentes,

embora aproximadamente um quarto dos pacientes

apresentem apenas um único surto.

O pico de incidência da CS ocorre entre a segunda

e a quarta décadas de vida e estudos populacionais

estimam uma prevalência ao longo da vida de 0,1%.

Em adultos jovens, a prevalência se torna significati-

vamente menor. Um estudo realizado com recrutas do

exército sueco de 18 anos de idade estimou uma pre-

valência de CS de 0,09%.

Em um estudo multicêntrico

conduzido na Itália, somente dois casos de CS foram

identificados entre 6.629 crianças e adolescentes

atendidos em 27 centros especializados em cefaleia 16.

Não obstante, na eventualidade de um familiar em

primeiro grau apresentar CS o risco eleva-se em 14 vezes.

Uma recente e extensa revisão da literatura identificou

um total de oitenta casos de CS descritos em crianças e

adolescentes,

16,17,18-22

no entanto, muitos deles não preen-

chiam os critérios diagnósticos da ICHD-II para a CS.

Em muitos desses casos a dor era descrita como bilateral

e outros responderam ao uso de propranolol ou outras

medicações preventivas de migrânea, levantando a

questão se a CS realmente apresenta um fenótipo distinto

na infância ou se houveram equívocos diagnósticos.

Nossa experiência, ao acompanhar por mais de dez anos

três casos de CS em crianças, é de que o fenótipo é

idêntico ao observado em adultos, as manifestações auto-

nômicas são exuberantes (e em um caso bilaterais) e as

remissões ocorrem com frequência (em dois casos por

mais de oito anos).

Hemicrânia paroxística (HP)

Descrita por Sjaastad e Dale em 1974, a HP é

caracterizada por crises de curta duração (dois-trinta

minutos) de dor unilateral e excruciante na primeira divisão

do trigêmeo. A dor é acompanhada por pelo menos

uma das seguintes manifestações autonômicas ipsilateral:

congestão conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal,

rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal e/ou facial,

miose e ptose palpebral. As crises são frequentes (> 5

por dia) e caracteristicamente remitem completamente

em resposta à indometacina. A curta duração e alta fre-

quência das crises, assim como a resposta absoluta à

indometacina diferenciam a HP da CS.

Em contraposição à CS, a maioria dos casos de HP

tem início na infância. O primeiro caso pediátrico foi

Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 55

relatado por Kudrow & Kudrow em 1989 e descrevia um

menino de 9 anos de idade que tinha HP desde os 6

anos. Ele evoluiu da forma episódica da HP para a forma

crônica e respondeu com sucesso à profilaxia com ácido

acetilsalicílico.

Com base em nossa revisão da literatura podemos

relatar que a maioria dos casos de HP descritos na

infância apresentam maior duração e menor frequência

de crises, além de uma resposta apenas parcial à indo-

metacina, o que torna o diagnóstico diferencial com a

CS mais desafiador.

24-27

Cefaleia de curta duração, unilateral, neuralgiforme

com congestão conjuntival e lacrimejamento (SUNCT)

O SUNCT se caracteriza como uma cefaleia trigê-

mino autonômica de ultracurta duração. É uma cefaleia

extremamente rara caracterizada por crises de curta

duração (5-240 segundos) de dor unilateral (orbital,

supraorbital ou temporal) em pontada e acompanhada

por congestão conjuntival e lacrimejamento (congestão

nasal, rinorreia, ptose e edema palpebral podem ocorrer).

A frequência das crises pode variar de três a duzentos

por dia.

Essa cefaleia também foi descrita por Sjaastad e

colaboradores em 1989

e desde então foram descritos

apenas três casos em crianças, duas delas idiopáticas

e outra sintomática (secundária a um astrocitoma pilo-

cítico).

29-31

Diante de uma cefaleia de apresentação clínica tão

exuberante, o clínico obrigatoriamente precisa excluir a

possibilidade de lesões da fossa posterior ou da hipófise,

mesmo quando o caso é típico de SUNCT e não há

anormalidades no exame neurológico. Outras possíveis

causas são: tumores de fossa posterior, hemangioma

cavernoso, má formação arteriovenosa, acidente vascular

em região dorsolateral do tronco cerebral e impressão

basilar.

No SUNCT geralmente não se observa uma boa

resposta aos triptanos e à indometacina. Como opções

para a profilaxia temos a lamotrigina e a gabapentina.

Remissões espontâneas podem ocorrer.

Hemicrânia contínua (HC)

Apesar se tratar de uma cefaleia contínua, sem inter-

valos livres de dor, por razões didáticas a HC foi incluída

nesse grupo de cefaleias. A HC é uma cefaleia primária

extremamente rara em crianças e adolescentes, carac-

terizada por dor estritamente unilateral e contínua de

intensidade moderada e acompanhada por manifes-

tações autonômicas (congestão conjuntival, lacrime-

jamento, congestão nasal, rinorreia, ptose e miose).

Como na HP, observa-se na HC uma resposta absoluta

à indometacina.

O diagnóstico de HC na infância é extremamente

raro,

mas a maioria dos adultos com HC reportam o

início de suas crises na infância, sugerindo a possibilidade

de que a HC seja, de fato, subdiagnosticada na infância.

Em crianças com cefaleias crônicas e unilaterais, pode

ser prudente usar indometacina uma vez que cefaleias

secundárias tenham sido descartadas.

Cefaleias de curta duração sem manifes-Cefaleias de curta duração sem manifes-

Cefaleias de curta duração sem manifes-

tações autonômicastações autonômicas

tações autonômicas

Cefaleia idiopática em facadas (CIF)

No passado denominada como Oftalmodínia

Periódica, Ice-pick headache ou Síndrome de Jabs & Jolts,

a CIF é caracterizada por paroxismo único ou múltiplos

de dor em pontada, bem localizado em região de

distribuição da primeira divisão do nervo trigêmeo,

duração de poucos segundos e frequência de uma a

várias crises por dia. Caracteristicamente, esses paro-

xismos de dor não são acompanhados por outros sinais

ou sintomas. Na literatura é relatada a comorbidade

da CIF com a migrânea (por volta de 40%) e a CS (por

volta de 30%) em adultos.

Numa série de 2.543 crianças atendidas em um

serviço terciário, especializado em cefaleia, foram rela-

tados 83 casos de CIF (3,2%).

Em outras duas amostras

de crianças com cefaleia crônica atendidas em serviços

terciários a prevalência da CIF foi menor (0,5%).

34,35

Assim, como podemos observar em outras cefaleias

primárias, somente uma pequena parte das crianças

com provável CIF preenchem integralmente os critérios

diagnósticos da ICHD-2, o que pode ser decorrente

das limitações da criança em observar e descrever o

sintoma ou peculiaridades dessa cefaleia nessa faixa

etária.

Na revisão da literatura não encontramos estudo

populacional acerca da CIF em crianças e adolescentes.

O diagnóstico diferencial da CIF inclui: cisto

coloide e tumores do terceiro ventrículo e região da

pineal, má formação de Arnold-Chiari, platibasia e

impressão basilar, hematoma subdural crônico e

feocromocitoma.

Alguns estudos não controlados têm mostrado uma

resposta positiva à indometacina enquanto outros indicam

respostas parciais ou negativas.

CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

56 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME

Cefaleia hípnica (CH)

A CH é tipicamente uma cefaleia do idoso, sendo

extremamente rara em crianças. É caracterizada por crises

de cefaleia ocorrendo exclusivamente durante o sono,

provocando o despertar do paciente. Os ataques duram

menos de quinze minutos e acontecem na maioria dos

dias.

Na literatura encontramos dois relatos de casos

recentes de CH em uma criança

e em um adolescente.

O diagnóstico diferencial da CH inclui as cefaleias

trigêmino autonômicas, a cefaleia atribuída ao aumento

da pressão intracraniana e a própria migrânea. De fato,

em nossa experiência, aproximadamente um quarto das

crianças com migrânea apresentam crises noturnas

provocando seu despertar. Outra condição que também

pode dificultar o diagnóstico diferencial são as parasso-

nias, mais frequentes em crianças e adolescentes com

migrânea.

Na literatura encontramos algumas evidências

favoráveis ao uso de cafeína (uma xícara de café na

hora de dormir) ou lítio no tratamento da CH, mas nenhu-

ma referência é feita especificamente ao tratamento dessa

cefaleia em crianças. Outros fármacos utilizados na

profilaxia das cefaleias podem ser uma opção nesses

casos (flunarizina, gabapentina, acetazolamida e indo-

metacina).

Neuralgias cranianasNeuralgias cranianas

Neuralgias cranianas

Neuralgia do Trigêmeo (NT)

A NT é caracterizada por paroxismos estereotipados

de dor intensa e aguda, durando uma fração de segundo

a dois minutos, afetando uma ou mais divisões do nervo

trigêmeo (sobretudo a segunda e a terceira), desen-

cadeados por estímulos tácteis na face (escovar os dentes,

lavar o rosto, barbear-se, fumar, falar, etc.) ou ocorrendo

espontaneamente. Uma contração de músculos faciais

no lado afetado pode ser provocada pela dor, o conhe-

cido tic douloureux.

A NT pode ser idiopática ou sintomática e é extre-

mamente rara em crianças. Enquanto em adultos a causa

mais frequente é a compressão neurovascular do trigê-

meo, em crianças outras etiologias devem ser excluídas

através de investigação complementar apropriada. São

descritos casos de NT em crianças secundários à má

formação de Arnold-Chiari tipo I, rabdomiosarcoma

embrionário, lipoma e astrocitoma pilocítico.

Dessa forma, diante de uma criança com provável

NT, uma investigação completa deve ser realizada,

incluindo ressonância magnética e angioressonância.

Neuralgia glossofaríngea (NG)

A NG é caracterizada por paroxismos de dor

unilateral lancinante durando de uma fração de segundo

a dois minutos em regiões de distribuição dos ramos

faríngeo e auricular do nervo vago, assim como do

nervo glossofaríngeo (parte posterior da língua, fossa

tonsilar, faringe ou abaixo do ângulo da mandíbula e/

ou na orelha). As crises são comumente desencadeadas

pela deglutição, mastigação, por falar, tossir ou bocejar.

Assim como a NT, a NG pode ser idiopática ou

sintomática. No exame neurológico de uma criança com

suspeita de NG, a presença de déficit sensitivo na

distribuição do nervo glossofaríngeo indica fortemente

a possibilidade de uma NG sintomática. Encontramos

na literatura relatos de casos de NG em crianças

secundários à tumores da fossa posterior, esclerose

múltipla, má formação vascular e compressão neuro-

vascular.

Neuralgia do Intermédio (NI)

A NI também conhecida como neuralgia

geniculada, é uma condição extremamente rara cuja

dor é muito similar à dor da NT, mas com distribuição

no território do nervo intermédio. Os paroxismos de dor

são sentidos no canal auditivo, sugerindo outros

distúrbios otológicos. Podem mimetizar a NI: herpes

zoster, disfunção da articulação temporomandibular,

carcinoma da nasofaringe, osteoma do osso petroso e

a neuroborreliose.

Em 2006 reportamos um caso de NI em uma

menina de 2 anos de idade, secundária a um

schwannoma.

A criança apresentava um histórico

de paroxismos iniciados há quatro meses com duração

de oito segundos em que repentinamente começava

a chorar e colocava a mão sobre a região auricular

esquerda, sem qualquer fator desencadeante. Nos

dois meses que antecederam a primeira avaliação,

a frequência aumentou para até vinte crises em um

só dia, inclusive noturnas, provocando o despertar

da criança e sem qualquer manifestação autonômica

associada. O exame neurológico era normal, mas a

ressonância magnética (RM) mostrou uma lesão

expansiva sobre a emergência do nervo trigêmeo

esquerdo. A cirurgia foi realizada com sucesso e o

exame anatomopatológico revelou um schwannoma.

Os paroxismos dolorosos remitiram por completo

após a remoção cirúrgica do tumor e ela permanece

assintomática depois de oito anos de acompanha-

mento.

Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011 57

Cefaleias incomuns de causa potencialmenteCefaleias incomuns de causa potencialmente

Cefaleias incomuns de causa potencialmente

gravegrave

grave

Cefaleia em trovoada (CT)

A CT tem características clínicas exuberantes que

facilitam o seu diagnóstico. Ela caracteriza-se por uma

cefaleia de grande intensidade e instalação abrupta,

atingindo o máximo de dor em menos de um minuto,

podendo durar de uma hora a vários dias. Na grande

maioria dos casos uma causa subjacente é identificada

(hemorragia subaracnóide ou intracerebral, trombose

venosa cerebral, má formação vascular não rota, dissec-

ção arterial, angeíte do sistema nervoso central, síndrome

de vasoconstrição cerebral segmentar reversível e

apoplexia hipofisária) e são poucas as evidências de

que possa ocorrer como uma condição primária. Dessa

forma, crianças com cefaleia de grande intensidade e

instalação abrupta, padrão sugestivo da CT, devem ser

avaliadas e investigadas com urgência.

Na literatura são descritos casos de CT em crianças

e adolescentes secundária à síndrome de vasoconstricção

cerebral segmentar reversível,

41,42

que se caracteriza por

CT, com ou sem sinais neurológicos focais, associada à

vasoconstricção reversível de segmentos proximais de

artérias cerebrais.

Cefaleia atribuída a tumor cerebral (CTC)

Tumores cerebrais são os tumores sólidos mais

comuns em crianças e uma das causas mais frequentes

de morte por câncer na infância. Apesar do fato de

cefaleia secundária a essa condição ser um diagnóstico

raro entre crianças com cefaleia crônica (< 1%),

cefaleia é o "primeiro sintoma" mais frequente em crianças

com tumor cerebral.

Portanto, diante de uma criança com cefaleia, o

clínico deve procurar cuidadosamente por sinais de

alerta (red flags) de CTC, quais sejam: a) cefaleia que

cursa com piora progressiva; b) cefaleia de caráter

contínuo, sem intervalos livres de dor; c) cefaleia

estritamente localizada; d) cefaleia com horário

preferencial pelo período noturno ou início da manhã

provocando o despertar da criança; e) cefaleia

desencadeada ou agravada por manobras que

aumentam a pressão intracraniana (como a manobra

de Valsalva, tosse, espirro e inclinação do corpo para

a frente); e, f) na presença de náuseas e/ou vômito

proeminentes.

Em uma série de duzentas crianças com CTC, em

1/4 delas o diagnóstico inicial foi de migrânea, e, em

10%, de cefaleia do tipo tensional.

O clínico deve

sempre ter em mente que ter migrânea ou cefaleia do

tipo tensional não "imuniza" a criança contra um tumor

cerebral.

Diante de uma criança com cefaleia, os exames

clínico e neurológico detalhados são de suma impor-

tância, uma vez que, na grande maioria das crianças

com CTC, alguma anormalidade é encontrada no

exame neurológico em até seis meses de evolução da

cefaleia.

Síndrome Pescoço-Língua (SPL)

A SPL é caracterizada por cefaleia occipital ou dor

cervical alta de instalação súbita desencadeada pela

rotação cervical e acompanhada de disestesia lingual

ipsilateral. A duração da dor é curta, de segundos a

minutos, e a disestesia pode perdurar de forma residual

por mais tempo.

3,45

Na revisão da literatura encontramos apenas sete

casos de SPL em crianças e adolescentes, cinco deles de

ocorrência familiar, sugerindo um padrão de herança

autossômica dominante.

46,47

No estudo de Vågå, Sjaastad e Bakketeig foram

descritos três casos de SPL cujo início dos sintomas ocorreu

na infância ou adolescência.

Evidências clínicas e cirúrgicas indicam um envolvi-

mento da raiz de C2 na SPL, especialmente com sublu-

xação da articulação atlantoaxial.

Oftalmoplegia dolorosaOftalmoplegia dolorosa

Oftalmoplegia dolorosa

Síndrome Tolosa-Hunt (STH)

A STH é caracterizada por uma evolução crônica

com recorrências e remissões de episódios de dor orbital

unilateral associada à paralisia de um ou mais dos

seguintes nervos cranianos: terceiro, quarto e sexto,

responsáveis pela movimentação ocular extrínseca.

O quadro tende a remitir em até setenta e duas horas

em resposta ao uso de doses adequadas de cortis-

costeroides (prednisolona 1-2 mg/kg/dia), mas, quando

não tratado, pode persistir por semanas.

A demonstração através da RM de lesão granulo-

matosa típica envolvendo o seio cavernoso é imperativa

para o diagnóstico. Outras possíveis causas de oftal-

moplegia dolorosa incluem: migrânea oftalmoplégica,

má formação vascular, vasculites, meningite basal, neuro-

patia craniana secundária ao diabetes mellitus, menin-

gioma, sinusite esfenoidal, linfoma e paquimeningite

tuberculosa.

CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

58 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME

Os dois primeiros casos pediátricos de STH foram

descritos por Terrence e Samaha em 1973 e, a partir de

então, mais outros cinco casos foram relatados.

48,49

"Migrânea" oftalmoplégica (MO)

A MO cursa com crises de cefaleia de características

migranosas seguidas, dentro de um intervalo de até

quatro dias, de déficit do 3º, 4º ou 6º nervo craniano

(principalmente do 3º) na ausência de outra lesão intra-

craniana demonstrável pela RM, exceto as alterações do

nervo craniano afetado.

Anteriormente, a MO era classificada como uma

variante da migrânea, no entanto, evidências atuais a

caracterizam como uma neuropatia desmielinizante recor-

rente: duração da cefaleia maior que uma semana;

período latente de mais de quatro dias entre o início da

cefaleia e o início da oftalmoplegia; tendência de

envolvimento progressivo do(s) nervo(s) craniano(s) afeta-

dos de forma recorrente; presença de déficit neurológico

permanente no nervo craniano afetado de forma recor-

rente (30% dos pacientes); rápida resposta à terapia

corticosteroide; e reforço transitório e reversível do nervo

craniano afetado no estudo contrastado por RM (86%

dos pacientes).

Há pelo menos quarenta casos de MO reportados

em crianças e adolescentes, com início do quadro

variando de 3 meses a 18 anos de idade (média de

idades de 4,2 anos) e 73% deles com idade inferior a 5

anos.

A incidência estimada de MO é de 0,7 por um

milhão de crianças e adolescentes; no entanto, essa

estimativa pode corresponder a 7% de todos os casos

de paralisia oculomotora na infância.

Os sinais mais comuns são ptose palpebral, déficit

de adução ocular, estrabismo e anormalidades pupilares

(77% dos casos).

CONCLUSÃO

As cefaleias incomuns na infância, como podemos

ver nessa revisão, geralmente se apresentam com

características clínicas absolutamente incomuns nessa faixa

etária, o que deve despertar o clínico para essas

possibilidades diagnósticas. Sempre que presentes tais

características a investigação complementar deve ser

conduzida conforme apresentamos no algoritmo da

Figura 1 e na Tabela 1. O diagnóstico diferencial de

cefaleias incomuns na idade pediátrica é bastante amplo

e inclui condições de prognóstico reservado como resume

a Tabela 2. O clínico que atende crianças com cefaleia

deve conhecer os aspectos referentes ao diagnóstico,

investigação complementar e tratamento discutidos nessa

revisão.

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Correspondência

DrDr

. Marco A. Marco A

. Marco A

. Arruda. Arruda

. Arruda

Av. Braz Olaia Acosta, 727, sala 310

14026040 – Ribeirão Preto, SP, Brasil

Telefone: +55 16 3911-9234

arruda@institutoglia.com.br

CEFALEIAS INCOMUNS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA

60 Headache Medicine, v.2, n.2, p.50-60, Apr./May/Jun. 2011

Nesta edição, Arruda et al.

oferecem aos leitores de

Headache Medicine uma revisão oportuna sobre cefaleias

pouco frequentes na população pediátrica. Estes pacientes

tem merecido relativamente pouco espaço na literatura voltada

à cefaleia, como podemos constatar pelas apenas catorze

páginas do capítulo dedicado à cefaleia na infância na

primeira edição do livro texto "The Headaches", espécie de

Bíblia da cefaliatria europeia, lançado em 1993. Na edição

de 2006, mesmo tendo sido criada uma seção dedicada à

cefaleia na infância e na adolescência, temos não mais que

dezessete páginas, as quais abordam principalmente a

migrânea e a cefaleia do tipo tensional, restando menos de

meia página para o assunto enfocado nesta revisão. O texto

de Arruda e colaboradores, escrito de forma clara e objetiva,

foge da abordagem habitual e apresenta um panorama do

comportamento, na infância, de algumas cefaleias primárias

pouco comuns. A riqueza da bibliografia utilizada, a discussão

de conceitos relativamente recentes como a natureza

inflamatória da dita "migrânea oftalmoplégica" 3 e a síndrome

da vasoconstrição cerebral reversível, assim como a menção

ao problema grave da cefaleia crônica diária em crianças,

fazem deste um artigo uma leitura proveitosa. A familiaridade

com doenças pouco frequentes é fundamental, pois "quem

não conhece aquilo que procura, não reconhecerá quando

o encontrar", conforme a velha máxima.

REFERÊNCIAS

1 Arruda MA, Arruda R, Albuquerque RCAP,, Bigal M. Cefaleias

incomuns na população pediátrica. Headache Medicine 2011;

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COMENTÁRIO

DrDr

. F. F

. F

ernando Kernando K

ernando K

owacsowacs

owacs

Centro Clínico do Hospital Moinhos de Vento

R. Ramiro Barcelos, 910 conj. 803

90035-001 – Porto Alegre - RS

fernandokowacs@gmail.com

ARRUDA MA, ARRUDA R, ALBUQUERQUE RC, BIGAL ME

66 Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011

Treatment of migraine attacks before the

twentieth century

Tratamento da crise migranosa antes do século XX

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Migraine accompanies humans throughout their existence

and, for the relieve of their pain, various forms of treatment

were used. From the Neolithic to the Modern Age,

Mesopotamian, Egyptian, Chinese, Greek, among other

people, have suffered intense attacks of chronic headache.

Many different treatments have been used from skull drilling

and bloodletting to the use of herbs and plants. People who

lived before the twentieth century had no knowledge of any

drug treatment.

eywords: eywords:

eywords: Migraine; Treatment; Ancient times

RESUMORESUMO

RESUMO

A migrânea acompanha o ser humano ao longo de sua

existência e, para o alívio de suas dores, diversas formas de

tratamento foram utilizadas. Do período neolítico à idade

moderna, mesopotâmicos, egípcios, chineses, gregos, entre

outros, padeceram de crises intensas de cefaleia. Inúmeros

tratamentos diferentes foram utilizados, desde perfurações

cranianas, sangrias e o uso de ervas e plantas. Os povos

que viveram antes do século XX desconheceram qualquer

tratamento farmacológico.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Migrânea; Tratamento; Antiguidade

REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE

REVIEW ARTICLE

Raimundo Pereira Silva-Néto

, Kelson James Almeida

Neurologist and Member of the Brazilian Society of Headache

Neurology Resident at the Hospital das Clinicas/Universidade de São Paulo

Neurology and Headache Center of Piauí - Teresina PI, Brazil

Silva-Neto RP, Almeida KJ

Treatment of migraine attacks before the twentieth century. Headache Medicine. 2011;2(2):66-69

INTRODUCTION

Pain, especially headache, is one of the great

scourges of humanity. In several regions of the world,

there has always been engagement in the search for

its cure. Its dimensions varies according to each

society and the historical moment in which it finds

itself in.

Migraine is manifested clinically by recurrent

episodes of headache and other associated

manifestations such as nausea, vomiting, photophobia

and phonophobia. However, this type of headache is

the most frequent complaint and, when very intense, it

may prevent the patient from doing his/her routine

activities.

Unfortunately, up to the early years of the nineteenth

century, there is no record indicating any pharmacological

treatment for headache, as the first chemical substance

with analgesics to be isolated in the laboratory was salicin,

from willow bark (Salix Alba) by the Italian chemists

Brugnatelli and Fontana, in 1826.

As time went on, this

drug would lead to acetylsalicylic acid, commercialized

only in the twentieth century, starting on October 10th,

1903.

Throughout ancient times to the years preceding the

twentieth century, man has used different treatments to the

relieve of headache.

Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011 67

BEFORE THE CHRISTIAN ERA

Approximately 7000 years BC, according to

archaeological finds, Neolithic civilizations had already

been suffering from intense attacks of headache. This pain

was associated with a supernatural explanation, such as

a divine punishment or due to possession by evil spirits

inside the skull, which is why the patient would be isolated

for purification or there would be holes opened "in vivo"

in the head to extract the evil spirit.

6-9

Around 1700 BC, in Mesopotamia, the treatments

for headache were described in the Code of Hammurabi,

and it was also common using skull perforations.

2,7

It was also believed among the ancient Greeks that

the headache was the result of a possession. The Greek

god Zeus, according to the mythology of this people,

suffered from a violent headache that forced Hephaestus

to open his skull with a golden ax so that Athena, his

daughter, were born.

6,9

In ancient Egypt, through mythological stories and

especially the Ebers Papyrus (1536-1534 BC) and the

Chester Beatty V (1300 BC), descriptions of intense and

incapacitating headache affecting a half of the head and

that would alleviate with rest are noticed.

It is perceived

that these characteristics are consistent with the diagnosis

of migrane.

Treatment of migraine attacks used at that time was

limited to the Pharaohs and was associated with the rituals

of magic, needing enchantment and prayers from the

gods.

In the paragraphs of the Egyptian papyri more than

800 prescriptions are described with various forms of

palliative treatment for migraine, such as infusion of leaves

of myrtle (Myrtus communis), anointing the head with oil

in which catfish was fried, cooling the painful head, use

of relaxation, massage and hot or cold pads or even

drinking a mixture of crocodile fat with semen and feces

dissolved in urine three times a day.

Another form of

treatment consisted of placing the patient sitting up and

tying securely on his/her head a clay crocodile with wheat

in its mouth, through a strip of white linen with the names

of several gods (Figure 1).

8,10,11

With this technique, the

reports suggested the improvement of patients, probably

due to the compression of enlarged arteries of the scalp.

In 1000 BC, the Chinese came up with the

acupuncture, from the Latin acus (needle) and punctum

(sting), which consisted, as nowadays, of stimulating specific

body areas with needles or magnet, to relieve the

headaches. It is attributed to Chinese surgeon Hua T'o,

as the first to use acupuncture needles for the treatment of

migraine.

In Greece, Hippocrates (460-377 BC) always

involved himself with the treatment of pain, as evidenced

by the famous sentence attributed to him, "Sedare dolorem

opus divinum est" (easing the pain is a divine work). He

treated the migraine with powder made from the bark

and leaves of willow (Salix alba), a plant rich in salicin (a

precursor substance of salicylic acid).

2,12

Hippocrates was

also the first to use bloodletting as treatment of crises of

migraine.

AFTER THE CHRISTIAN ERA

Around the year 80 AD, Arateus, born in Cappadocia

(modern Asiatic Turkey) described migraine for the first

time.

7, 8,13,14

At that time, the treatments, even though very

ineffective, were very popular, such as the habit of tying a

whip around the neck.

In the Roman Empire, during the first years of the

Christian era, opium was the analgesic used for

headaches, a thick juice that was extracted from the opium

poppy (plant of the Papaver genus). Later on, its major

alkaloids would become known: morphine, codeine and

papaverine.

Fig. 1 - Headache treatment

A B

TREATMENT OF MIGRAINE ATTACKS BEFORE THE TWENTIETH CENTURY

68 Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011

In the sixth century, the eminent Greek physician

Alexander of Tralles (525-605 BC) attributed the cause

of headaches to an overflowing of bilious moods which

he treated with emetics (substances for inducing vomiting),

purgatives, laxatives, besides prohibiting greasy foods.

Other methods of pain relief were used in the ninth

and tenth centuries, e.g., Al-Zahrawi or Abu'l Oasim, born

in Spain in 936 AD who treated pain by pressing a hot

iron on the sore spot, or putting garlic on temples after

skin incision.

13,15

The British wore pieces of swallow's nest

on the forehead or drank elderberry juice (plant genus

Sambucus) or ate goat manure.

In the Middle Ages, from the eleventh to the fifteenth

century, some Europeans, to relieve their pain, applied

opium on the head with a vinegar solution that would

open the pores for absorption of the drug. This treatment

was used by the German nun Hildegard von Bingen

(1098-1179), who suffered from migraine with aura.

In South America, from the thirteenth to sixteenth

century, there were the Incan (now Peru) and Aztec (now

Mexico) civilizations, people of a pre-Columbian Andean

culture that used religion, magic and plants, mainly coca

leaves (Erythroxylon coca) and mandrake (Mandragora

officinarum) to control the pain.

In the sixteenth century, during the year 1560, the

French diplomat Jean Nicot (1530-1600) was

ambassador to Portugal and from there he brought to

France the first seedlings of tobacco (Nicotiana tabacum).

He enjoyed snuffing ground tobacco, called snuff, to

relieve his headaches. In 1560, he indicated its use to the

French Queen Catherine de Medici (1519-1589), who

suffered from terrible headaches.

During the eighteenth century and well into the Modern

Age, patients with migraine, epilepsy or other neurological

disorders were often subjected to interventions to remove

the "stone of madness".

17-18

In that same century, the remarkable neurologist Samuel

Auguste Tissot (1728-1797) who lived in Switzerland and

used the knowledge from Hippocrates, also recommended

bloodletting for the treatment of migraine attacks. This

procedure often caused the death of the paciente.

CONCLUSIONS

In the past, migraine was treated only during the

attacks with the knowledge and culture of each civilization.

However, the use of medicinal herbs has contributed to

the emergence of the first analgesic drugs such as

acetylsalicylic acid and dipyrone.

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Correspondence

DrDr

. R. R

. R

aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

ereira da Silva Neto

Neurology and Headache Center of Piauí

Rua São Pedro, 2071 – Centro

Ed. Raimundo Martins – Salas 303/304

64001-260 – Teresina, PI, Brazil

Phone/fax number: + 55 86 3221-9000

neurocefaleia@terra.com.br

SILVA-NETO RP, ALMEIDA KJ

Headache Medicine, v.2, n.2, p.66-69, Apr./May/Jun. 2011 69

O artigo de Silva-Neto e Almeida – Treatment of migraine

attacks before the twentieth century – nos mostra de forma

lúcida que, embora a cefaliatria tenha iniciado no século XX,

o tratamento da migrânea e de outras cefaleias foi registrado

por médicos de diversas civilizações que precederam aquelas

do século XX.

Graças a estes registros, podemos hoje avaliar tanto a

evolução do conhecimento médico quanto a compreensão

dos mecanismos da migrânea e que motivaram algumas das

técnicas de seu tratamento. Não apenas isto, mas conforme

apontado por Silva-Neto e Almeida, alguns tratamentos atu-

ais (ácido acetil-salicílico e dipirona) foram identificados a

partir de observações empíricas daquela época. Mais infor-

mações acerca da história da migrânea e outras cefaléias

pode ser lida nas revisões de Isler, Isler & Clifford Rose e de

Isler & Koehler.

Além de nos ilustrar na história do tratamento da

migrânea, a leitura do artigo de Silva-Neto e de Almeida tem

o dom de nos remeter a outra reflexão: o quanto negli-

genciamos o nosso passado. Talvez seja hora de resgatarmos

a história da compreensão e do tratamento da migrânea e de

outras cefaleias no tempo do Brasil-Império, o que talvez nos

permita entender o que significa uma dor de cabeça e o seu

tratamento no imaginário de nossos pacientes.

REFERÊNCIAS

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KMA. The Headaches. Raven Press, New York, 1993; p. 1-8.

Isler H, Clifford Rose F. Historical Background. In: Olesen J, Tfelt-

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PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches.

Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006; p. 1-7.

COMENTÁRIO

DrDr

. P. P

. P

edro Kedro K

edro K

owacsowacs

owacs

Coordenador, Setor de Cefaleias do

Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas do

HC-UFPR e Chefe do Serviço de Neurologia do

Instituto de Neurologia de Curitiba, PR

TREATMENT OF MIGRAINE ATTACKS BEFORE THE TWENTIETH CENTURY

70 Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011

Why cluster headache is also called "suicide

headache"?

Por que a cefaleia em salvas é também chamada de "cefaleia suicida"?

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: The cluster headache (CH) is characterized

by attacks of excruciating unilateral headache, affecting mainly

the fronto-orbital region associated with autonomic signs like

lacrimation and conjunctival injection, eventually leading the

patient to suicide.

Objective:Objective:

Objective: To report a case in which a

patient committed self-harm during the crises of CH.

CaseCase

Case

report: report:

report: An 85-year-old man was evaluated at the ambulatory

of the Getúlio Vargas Hospital, Pernambuco. The patient was

also subjected to a neurological examination and a cerebral

computed tomography. The patient presented intense pain,

with crises that last around three hours, in the right fronto-

orbital region with spread to the ipsilateral hemicranium. A

relevant fact is that during one of the painful episodes the

patient threw boiling water on the side of the pain, causing a

second-degree burn on part of the head.

Comment: Comment:

Comment: The

pain intensity in some cases may lead the patient to self-harm,

so it is necessary that there be an early specialized approach

with the objective of avoiding severe physical and psychological

damages like the one that was described in this report.

Keywords:Keywords:

Keywords: Cluster headache; Attempted suicide.

RESUMORESUMO

RESUMO

ntrodução:ntrodução:

ntrodução: A cefaléia em salvas (CS) é caracterizada por

crises excruciantes de dor de cabeça unilateral, acometendo

principalmente a região fronto-orbitária, associada a sinais

autonômicos como lacrimejamento e hiperemia conjuntival,

levando muitas vezes o paciente ao suicídio. Objetivo: Relatar

o caso de um paciente que durante a crise de CS cometeu

auto-agressão.

Relato do caso:Relato do caso:

Relato do caso: Avaliou-se um homem de

CASE REPORTCASE REPORT

CASE REPORT

Hugo André de Lima Martins

1,2

, Valdenilson Ribeiro Ribas

, Daniella Araujo Oliveira

, Elder Machado

1,2,

Louana Cassiano da Silva

, Silvya Nery Bernardino

, Marcelo Moraes Valença

Hospital Getúlio Vargas

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE

Martins HA, Ribas VR, Oliveira DA, Machado E, Silva LC, Bernardino SN, Valença MM.

Why cluster headache is also called "suicide headache"?. Headache Medicine. 2011;2(2):70-72

85 anos de idade no ambulatório de cefaléia do Hospital

Getúlio Vargas, Pernambuco. O paciente também foi sub-

metido a exame neurológico e realização de tomografia

computadorizada cerebral. O paciente apresentava dor

intensa, em crises de três horas de duração, em região fronto-

orbitária direita com irradiação para o hemicrânio ipsila-

teralmente. Fato relevante é que durante um dos episódios

dolorosos o paciente jogou água fervendo na região onde

sentia a dor, ocasionando queimadura de segundo grau em

parte da cabeça.

Comentário: Comentário:

Comentário: A intensidade da dor em

alguns casos pode levar o paciente à auto-agressão, havendo

a necessidade de abordagem especializada precocemente com

o objetivo de evitar danos físicos e psicológicos graves como

descrito neste relato.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Cefaleia em salvas; Tentativa de suicídio.

INTRODUCTION

The cluster headache (CH) is the most intriguing

headache of any other type known.

1-10

It is characterized

by attacks of intense unilateral pain associated with

autonomic signs like conjunctival injection, lacrimation,

rhinorrhea and nasal congestion.

2,5,6

This disease has

predominance in men and the proportion of gender has

varied between 5:1 and 6.7:1.

Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011 71

The pain of the CH occurs typically around the eye

and orbit of the affected side. Each attack lasts on average

45-90 min.

It is the most painful of the primary

headaches, it has been called as "suicide headache"

because sufferers have contemplated suicide in fear of

another cluster attack or have even taken their own lives

during an attack.

Below, we present an excerpt of a

patient report depicting his pain: "They say that feeling

pain is to be alive. In this case, I must be the most alive

person on the Earth. I have been to hell thousands of

times, because I suffer of chronic cluster headache and I

have around 210 crises per month. To me, comparing

other types of headache with the cluster headache is like

comparing a twisted ankle with a compound fracture of

the leg. The difference is that the source of my pain is

hidden and makes the other people indifferent to everything

that happens to me".

Sometime the pain is extremely severe that patients

with CH, in frustration with the pain, attempt to alleviate

their headache by hitting their head on the wall, or press

really hard on the eye. Thus, we describe the case of a

patient that committed self-harm during the painful attack

of CH that he considers unbearable.

CASE REPORT

An 85-year-old man was evaluated at the Getúlio

Vargas Hospital, Recife, Pernambuco, Brazil, with a

history of intense pain, and crisis duration of three

hours, in the right fronto-orbital region radiating to

the ipsilateral hemicranium. The crises were always

accompanied by conjunctival injection and eyelid

semiptosis of the same side. The patient reported that

the pain initiated three weeks before and occurred in

a frequency of three times a day. He also said that he

felt intense agitation during the painful crises; he could

not stand still and had difficulties to initiate and

maintain sleep. A relevant fact is that during one of

the painful episodes the patient threw boiling water

on the side of the pain, causing a second-degree burn

(Figure 1).

The neurological examination was normal in the

intercritical period. A computed tomography scan of the

brain was done and showed a hypodense lesion

compatible with cerebral atrophy in the right inferior

temporal region. There was a contraindication for the

use of verapamil and lithium carbonate, but the patient

started to use chlorpromazine 100 mg at night with an

excellent clinical response.

COMMENTS

The reported case presents the typical characteristics

of the CH, although the beginning of the crises in the

ninth decade of life is not common, as well as the

unspecific alteration observed in the image exam that

brings the possibility of a secondary cause to justify the

pain. During the crises, the patient stayed in a state of

agitation and moved constantly. He reported that the

pain worsened when resting, what it was described in

other studies.

Other authors reported that the cluster

patients are restless and occasionally even violent during

an attack. Patients with CH have destructive behavior

that may even result in injuries; some may commit suicide

during an attack.

The intensity of pain in some cases

may lead the patient to self-harm, so it is necessary an

early specialized approach with the objective of avoiding

serious physical and psychological damages, as it is

described in this report. The medical treatment of CH

includes acute, transitional, and maintenance

prophylaxis.

Although the mainstay of prophylactic

therapy is verapamil,

in this present study, the patient

had an excellent therapeutic response using

chlorpromazine, which was already successfully used by

other authors for more than thirty years.

Recently, other

authors used olanzapine, an atypical antipsychotic, in

CH crises.

This drug relieves the pain quickly and had a

consistent response after multiple attacks.

Validated

treatment options are limited

7,9

and it is necessary to look

for other options that may contemplate all the involved

peculiarities in the clinical condition of each patient. The

evaluated patient presented besides the excruciating

pain, tendency to suicide, sleep disorder and

Figure 1. Arrow showing a second-degree burn on the frontal region

caused by boiling water.

WHY CLUSTER HEADACHE IS ALSO CALLED "SUICIDE HEADACHE"?

72 Headache Medicine, v.2, n.2, p.70-72, Apr./May/Jun. 2011

contraindications for drug use of first line in his medical

treatment, what lead us to attempt the use of a drug of

low cost that fit perfectly in his disease profile reaching

an excellent therapeutic response.

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chlorpromazine. Headache.1980; 20(3):128-31.

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Corresponding author

DrDr

. Hugo André Lima Martins. Hugo André Lima Martins

. Hugo André Lima Martins

Rua Josefa Miranda de Farias, 33 – Centro

55750-000 – Surubim-PE

hugomt2001@yahoo.com.br

MARTINS HA, RIBAS VR, OLIVEIRA DA, MACHADO E, SILVA LC, BERNARDINO SN, ET AL

Headache Medicine, v.2, n.2, p.73, Apr./May/Jun. 2011 73

Associated factors to the course of migraine during pregnancy

and the role of exclusive breast-feeding in the recurrence of

migraine in the postpartum period (Abstract)

Fatores associados ao curso da enxaqueca durante a gestação e o papel do

aleitamento materno exclusivo na sua recorrência no pós-parto (Resumo)

The course of migraine during the women's reproductive

life is influenced by cyclical fluctuations in sex hormones, with

attacks that occur predominantly during the menstrual period.

Changes in the frequency of migraine attacks can also occur

during pregnancy, lactation, oral contraceptive use and

menopause.

The objective of the present study was to describe the

course of migraine with and without aura during pregnancy,

its classification and factors that could influence its course,

also to observe migraine recurrence at the first postpartum

week and follow it up prospectively at the fourth postpartum

week, among migraine sufferers before pregnancy and

compare migraine recurrence between women that were

exclusively breastfeeding with those that used other types of

infant feeding.

It is a follow up study with two components, retrospective

and prospective, undertaken at the Instituto de Medicina

Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Brazil, during a

period of six months. Out of 686 consecutively assisted women,

at the first postnatal week, 266 were identified as migraine

sufferers before pregnancy, then, the first part of a formulary

that responded questions related to pregnancy and the

immediate postpartum period was applied. Among those, one

in five women that were exclusively breastfeeding (53 women)

and all the ones consecutively using others forms of infant

feeding (40 women) were part of a subgroup, with a total of

93 women, for the prospective study. A new investigation was

performed at the fourth postpartum week to investigate migraine

recurrence. There was migraine remission in 35.4%, 76.8%

and 79.3% among migraine without aura sufferers and 20.7%,

58.6% and 65.5% among those with migraine with aura,

respectively in the first, second and third trimesters. Statistically

significant difference was found when the first trimester was

Waldmiro Antonio Diégues Serva

Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

(área de concentração: Neurologia). Ph.D. Thesis. Recife, 2011. Orientador: Marcelo Moraes Valença

Serva W. A. D. Associated factors to the course of migraine during pregnancy and the role of exclusive breast-

feeding in the recurrence of migraine in the postpartum period (Abstract). Headache Medicine. 2011;2(2):73

Correspondence

DrDr

. W. W

. W

aldmiro Antonio Diégues Servaaldmiro Antonio Diégues Serva

aldmiro Antonio Diégues Serva

wserva@hotmail.com

compared with the second and third trimesters. However, there

was no difference between the second and third trimesters.

The factors associated with the presence of migraine during

pregnancy were menstrually related migraine without aura prior

to pregnancy in the first trimester, multiparity in the first and

second trimesters and illness during pregnancy in the first and

third trimesters. There was migraine recurrence in 35.5% and

54.8%, respectively, on the first and fourth postpartum week.

After multivariable analysis, exclusive breastfeeding, no

breastfeeding problems and low income (less than half per

capita minimum national wage) were associated with a lower

chance of migraine recurrence at the first postpartum week.

At the fourth postnatal week, exclusive breastfeeding continued

to be a protective factor for migraine recurrence among

antenatal migraine sufferers.

The study contributed to elucidate the course of migraine

during pregnancy and to show that the less frequent postpartum

migraine recurrence in the first and fourth postpartum week,

among antenatal migraine sufferers, seems to be another

advantage of exclusive breastfeeding.

THESESTHESES

THESES

74 Headache Medicine, v.2, n.2, p.74, Apr./May/Jun. 2011

Headache attributed to cold stimulus (HACS) occurs

during the application of this stimulus externally to an individual

or when it is swallowed or inhaled. The pain is described like

a short duration one and can be acute. Most studies show a

greater susceptibility in migraine suffering individuals as for

developing it, but these gears are not well clarified yet.

Objective: Estimating the prevalence and analyzing the

clinical characteristics of HACS and its relation to migraine.

To evaluate if IHS criteria are enough to the diagnosis of HACS

in a population, by using an experimental model of cold

stimulus induced headache test.

Method: 414 volunteers were interviewed in a random

way, through a self-administered questionnaire identifying

age, sex and headache history. Migraine diagnosis was made

based on diagnosis criteria of the IHS. To induce the cold

stimulus headache, it was used a standardized ice cube (20

x 15 x 35 mm) at the palate area for 90s. The HIT questionnaire

test about pain impact was applied to this sample.

Results: Of the 414 volunteers 266 (64.3%) were

females and 148 (35.7%) were males. There was an age

variety from 8 to 84-year-old (30.6 ± 12.4). Of the tested

individuals 153/414 (37%) had cold stimulus induced

headache [106/266 females (39.8%) and 47/148 males

(31.8%), p = 0.126, χ²]. The frontal and temporal areas

were the most affected ones, with bilateral predominance and

of the throbbing type. Among the individuals who presented

previous headache 147/379 (38.8%) referred pain in the

cold stimulus headache test. Among those who had not

presented previous headache, only 7/35 (20%) referred pain

in the test (p = 0.028, χ²). Of the previous headache carriers

240/379 (63.3%) were migraine sufferers and 139/379

(36.7%) were not migraine sufferers. The cold stimulus

induced headache test was positive in 47.9% of the migraine

sufferers (115/240) and in 23% of the non-migraine sufferers

(32/139) (p < 0.0001, χ²). Migraine sufferers presented a

higher percent of sensibility to ice (47.9%) when compared to

those who are not migraine sufferers (23%) and to those who

had not any history of previous headache (20%) (p<0.0001,

χ²). Of the migraine sufferers 133/240 (55.4%) referred

previous history of HACS in relation to the non-migraine

sufferers 58/139 (41.7%) (p = 0.014, χ²). Individuals who

had previous history of HACS are five times as likely to evolve

it (RR 5.52, IC 3.76 - 8.09). There was not statistics difference

in relation to age in the tested groups (positive test 28.6 ±

11.8 versus negative test 31.7± 15.7, p=0.2008 Mann-

Whitney). Individuals with history of previous headache are

twice more likely to evolve HACS (RR 1.939 (0.988 - 3.807).

Of the 147 interviewed individuals with a previous history of

headache who had a positive test, 71 (48.3%) of them referred

HACS at the same habitual place of the previous headache.

Volunteers with a positive cold stimulus induced headache

test had greater scores in HIT (p=0.0001).

Conclusion: HACS is predominantly frontotemporal,

bilateral and throbbing, affecting more commonly migraine

sufferers. IHS criteria are imperfect to HACS diagnosis.

Correspondence

Dra. Daniella Araújo de OliveiraDra. Daniella Araújo de Oliveira

Dra. Daniella Araújo de Oliveira

sabino_daniella@ig.com.br

Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold

stimulus (Abstract)

Cefaleia atribuída à ingestão ou inalação de estímulo frio (Resumo)

Daniella Araújo de Oliveira

Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

(área de concentração: Neurociências). Ph.D. Thesis. Recife, 2009. Orientador: Marcelo Moraes Valença

Oliveira DA. Headache attributed to ingestion or inhalation of a cold stimulus (Abstract).

Headache Medicine. 2011;2(2):74

THESES

Headache Medicine, v.2, n.2, p.75, Apr./May/Jun. 2011 75

A continuum of attacks between tension-type headache and

migraine: elaboration of a diagnostic score based on their

clinical characteristics (Abstract)

Um continuum de crises entre cefaleia do tipo tensional e migrânea: elaboração

de um escore diagnóstico baseado nas suas características clínicas (Resumo)

Joaquim José de Souza Costa Neto

Universidade Federal de Pernambuco. Pós-graduação de Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

(área de concentração: Neurologia). Ph.D. Thesis. Recife, 2011. Orientador: Marcelo Moraes Valença

Costa Neto JJS. A continuum of attacks between tension-type headache and migraine: elaboration of a

diagnostic score based on their clinical characteristics (Abstract). Headache Medicine. 2011;2(2):75

Headaches have been described since time immemorial.

The systematic use of the diagnostic criteria of the International

Headache Society has contributed to homogenize the research

results.

The objective of the present study is to analyze the

epidemiological profile and the clinical characteristics of

headaches diagnosed in a population selected for this reason

so as to make possible the elaboration of a diagnostic score

applicable to migraine and to tension-type headache. In a

cross-sectional study there were evaluated 121 professionals,

all university graduates comprising the corps of nurses of a

university hospital. Ages of these professionals ranged from

27 to 63 years.

The methodological approach to the study can be

summarised in the nosological classification of the existing

headaches, in the classification and analysis of the clinical

characteristics of the occasional attacks during the two months

of observation, in the comparison of characteristics according

to the nosology of the headache and, finally, to elaborate a

diagnostic score based upon the quantitative aspects of the

migraine attacks. There was a slightly higher prevalence of

the tension type headache (71.9% over migraine (70.2%) in

the test group, although there was a higher incidence of attacks

of migraine (47.0%) over attacks of tension-type headache

(41.3%) during the period of the study. The migraine attacks

lasted from 4 to 72 hours (100%), were predominantly bilateral

(61.7%), of pulsating type (54.1%), were of moderate to severe

intensity (93.2%), were aggravated by routine physical activity

(93.2%) and always associated with accompanying symptoms

(100%). Generally the tension-type headache attacks lasted

less than four hours (71.8%), were bilateral (73.6%) of heavy

pressure-like character (84.7%), were of mild to moderate

intensity (98.4%), were not aggravated by routine physical

activity (66.7%) and, habitually, not associated with

accompanying symptoms (84.6%). When varying a succession

of natural numbers from zero to 100, this diagnostic score

showed a common interval for both type of analysed attacks,

thus characterising a continuum between the two.

One concludes that there exists a continuum of attacks

for both tension-type headache and migraine whose

differentiation can be ascertained through the application of

a diagnostic score validated for this objective.

Correspondence

DrDr

. Joaquim José de Souza Costa Neto. Joaquim José de Souza Costa Neto

. Joaquim José de Souza Costa Neto

joaqcosta@yahoo.com.br

THESES