150 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

Consenso Latino-Americano para as

Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica

Latin American Consensus Guidelines for the Treatment of

Chronic Migraine

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Giacomozzi AR, Vindas AP, da Silva Junior AA, Bordini CA, Buonanotte CF, Roesler CA,

Brito CM, Perez C, Carvalho DS, Macedo DD, Piovesan EJ, Sarmento EM, Melhado EM, Éckeli FD,

Kowacs F, Sobrino F, Rabello GD, Rada G, Souza JA, Casanovas JR, Durán JC, Calia LC, Medina LR,

Queiroz LP, Ciciarelli MC, Valença MM, Cusicanqui M, Jimenez MK, Goycochea MT, Peres MF,

Sandoval MV, Vincent MB, Gomes MV, Diez M, Aranaga N, Barrientos N, Kowacs PA, Moreira Filho PF

Consenso Latino-Americano para as Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica.

Headache Medicine. 2012;3(4):150-61

INTRODUÇÃO

A Classificação Internacional das Cefaleias é o

resultado de um esforço grandioso para elaborar um

sistema taxonômico das diferentes condições que ocorrem

com cefaleia, estando nela catalogadas mais de 200

condições mórbidas em sua segunda edição (International

Headache Classification [ICHD-II], 2004).

(1)

De maneira simplificada, pode-se dividir as cefa-

leias em três grupos:

1) Cefaleias primárias: condições cujos mecanismos

são eminentemente neuroquímicos;

2) Cefaleias secundárias ou "atribuídas a": quando

há um mecanismo bem determinado passível de

provocá-la, como cefaleia atribuída à meningite bac-

teriana;

3) Neuralgias cranianas.

A migrânea (ou enxaqueca) é o exemplo típico de

cefaleia primária. Trata-se de uma afecção neurológica

recorrente, por vezes progressiva e altamente prevalente.

Tipicamente, a crise de migrânea se caracteriza por

cefaleia de intensidade moderada a forte, predominante

em um dos lados da cabeça, com caráter pulsátil e que

piora com os esforços físicos. Frequentemente, associa-

se a náusea, vômitos, fotofobia e fonofobia. As pessoas

afetadas devem apresentar exames físico e neurológico

normais.

O termo crônica é usado na ICHD-II em três situ-

ações distintas:

a) Para se referir à cefaleia que persiste por um

período de tempo superior a três meses do evento ou da

resolução do processo que a originou (por exemplo,

cefaleia pós-traumática crônica);

b) Para designar cefaleias que perduram por um

período de tempo maior que o convencionado para

categorizar uma dada cefaleia como episódica (por

exemplo, cefaleia em salvas crônica);

c) Quando a cefaleia está presente em 15 ou mais

dias por mês, por mais de três meses. Essa é a acepção

do termo crônica em migrânea crônica.

A migrânea crônica é uma condição com prevalência

significativa em todo o mundo, com alto impacto socio-

econômico e seu manuseio tem desafiado os neurolo-

gistas. Os avanços na compreensão de seus mecanismos

e das condições a ela associadas, bem como nas novas

terapêuticas, têm sido rápidos e importantes, fato que

motivou a Sociedade Latino-Americana e a Sociedade

Brasileira de Cefaleia a elaborar o presente consenso.

EPIDEMIOLOGIA

De acordo com os dados da Organização Mundial

da Saúde (OMS) (Word Health Organization, 2011,

Geneva), a cefaleia representa um dos motivos mais fre-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 151

quentes de consultas médicas, constando-se a migrânea

entre as vinte doenças mais incapacitantes.

(2)

Essa moda-

lidade de cefaleia apresenta prevalência anual entre 3%

e 24,6% da população mundial, e um trabalho recente

refere que a prevalência pode chegar até a 27,5%.

(3)

América Latina, o sexo masculino é afetado em uma

faixa entre 2,9% e 7,8%, e o feminino, entre 10,1% e

17,4%.

Em 1994, foi publicado o conceito de cefaleia

crônica diária como um grupo heterogêneo de cefaleias

primárias com duração mínima de quatro horas diárias

e ocorrência em 15 ou mais dias por mês, durante os

últimos três meses. Entre as cefaleias crônicas diárias,

foram incluídas a cefaleia do tipo tensional crônica, a

migrânea transformada, a cefaleia diária de início recente

e a hemicrânia contínua, destacando-se migrânea trans-

formada como a principal causa. Em 2004, foi publicada

a segunda edição da Classificação Internacional de

Cefaleias (ICHD-II), que introduz o termo "migrânea

crônica", cujos critérios de diagnósticos foram modificados

em 2006, sendo também motivos de discussão. A falta

de unificação desses critérios dificulta os estudos epide-

miológicos.

De acordo com a OMS, a prevalência anual de

cefaleia crônica diária é de 1,7% a 4% da população

adulta, representando a migrânea crônica aproxima-

damente a metade dos casos. Em revisões sistemáticas

de estudos populacionais mundiais, a prevalência de

migrânea crônica oscila entre 0,9% e 5,1%.

(4,5)

Na América Latina, os estudos epidemiológicos sobre

a migrânea crônica realizados revelaram as seguintes

prevalências: 5,12% (Brasil), 6,9% (Cuba) e 7,76%

(Colômbia) (evidências B e C). Não existem estudos de

incidência na América Latina.

De acordo com estudos realizados nos Estados

Unidos, a prevalência da migrânea crônica em adoles-

centes oscila entre 0,76% e 1,48%. Para a América

Latina, não existem dados para esse grupo populacio-

nal.

Aproximadamente 50% das pessoas com cefaleia

se automedicam (OMS) e um problema frequente é o

uso excessivo de medicamentos sintomáticos, cujos

critérios diagnósticos estão definidos pela International

Headache Society (IHS).

(1)

Os trabalhos publicados

informam prevalência aproximada de 1,4% de cefaleia

atribuída a uso excessivo de medicamentos na popu-

lação geral, e em centros especializados essa por-

centagem aumenta para 30% a 50%.

(6,7)

Em pacientes

com migrânea crônica, entre 31% e 69% apresentam

uso excessivo de medicamentos.

(4)

Em centros espe-

cializados da América Latina relatam-se entre 55% e

70%.

(8)

A história natural de migrânea crônica revela que

26,1% retornam à condição de migrânea episódica,

33,9% persistem como migrânea crônica e 40% fazem

uma transição contínua entre as formas episódica e

crônica.

(9)

A taxa de conversão de migrânea crônica para

episódica aumenta com a idade, variando, no sexo

feminino, de 1,7% (20 anos) a 7,1% (60 anos); no sexo

masculino, a variação é de 4,2% (20 anos) a 8,3% (60

anos).

Em comparação com a migrânea episódica, a

forma crônica proporciona maiores incapacidade,

impacto na qualidade de vida, utilização do sistema de

saúde e número de comorbidades.

(10)

Por paciente, estima-se o custo direto anual da migrâ-

nea crônica em US$4.144,00 e US$1.883,00, respecti-

vamente, para os sistemas de saúde dos Estados Unidos

e do Canadá. Os correspondentes custos para os paci-

entes com migrânea episódica são de US$1.533,00 e

US$687,00. Não se dispõem de dados para a América

Latina.

(11)

Cabe mencionar que há importantes barreiras à

investigação e ao manejo das cefaleias em todos os

níveis, com falta de políticas governamentais, pouca

repercussão das informações nas instâncias de tomada

de decisão, subnotificação do impacto socioeconômico

dessas doenças aos sistemas de saúde e treinamento

insuficiente para os estudantes de graduação e pós-

graduação (Word Health Organization, 2011,

Geneva).

(2)

EVOLUÇÃO NO CONCEITO DE MIGRÂNEA

CRÔNICA A PARTIR DA CEFALEIA CRÔNICA

DIÁRIA

A cefaleia crônica diária é um termo descritivo que

engloba diferentes tipos de cefaleias, as quais se carac-

terizam por sintomas que se apresentam, pelo menos,

15 dias por mês durante mais de três meses, com duração

mínima de quatro horas por dia, na ausência de doenças

orgânicas.

(12,13)

A migrânea crônica é uma doença incapacitante.

Tentou-se classificá-la por meio de diversos nomes:

cefaleia mista crônica,

(14)

migrânea transformada,

(13,15)

e migrânea crônica.

(1,16)

Atualmente, a Sociedade

Internacional de Cefaleias a define conforme mostra

a Tabela 1.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

152 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

MecanismosMecanismos

Mecanismos

A cronificação da migrânea é um processo gradual.

As crises evoluem de esporádicas a frequentes e, final-

mente, para diárias ou quase diárias. Esse mecanismo é

bidirecional, podendo haver remissões espontâneas ou

induzidas. Esse fenômeno apresenta alterações clínicas,

funcionais e estruturais.

(17,18)

O mecanismo fisiopatológico da migrânea crônica

ainda não foi estabelecido com certeza. Provavelmente,

é um distúrbio de fatores múltiplos, tendo a participação

de mais de um nível do sistema nervoso. A hipersensibi-

lidade central do complexo trigêmeo-vascular

(19-21)

aumenta a excitabilidade ou reduz os mecanismos inibi-

dores da dor. A alta frequência de crises de migrânea e

a suscetibilidade genética, entre outros fatores como as

comorbidades, favorecem esse mecanismo fisiopato-

lógico.

COMORBIDADES

Comorbidade é a ocorrência, em um mesmo

paciente, de duas ou mais condições em uma frequência

maior do que a esperada pelo acaso.

Há evidências de comorbidade entre a migrânea e

as condições mencionadas a seguir.

Doenças cerebrovascularesDoenças cerebrovasculares

Doenças cerebrovasculares

As lesões isquêmicas subclínicas na circulação pos-

terior são mais frequentes em pacientes com migrânea,

principalmente com aura.

(22)

Além disso, os acidentes

vasculares encefálicos (AVEs) isquêmicos e a migrânea

estão associados.

(23)

O AVE isquêmico é mais prevalente

na migrânea crônica do que na população geral;

comparativamente, a migrânea episódica apresenta

maior comorbidade com AVE isquêmico do que a migrâ-

nea crônica.

(24)

A migrânea crônica também significa-

tivamente se associa menos à história familiar de AVE do

que a migrânea episódica.

(25)

Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares

Doenças cardiovasculares

A migrânea, particularmente a com aura, associa-

se à maior incidência de infarto do miocárdio e à claudi-

cação vascular.

(26)

Não há dados na literatura que de-

monstrem a associação entre doenças cardiovasculares

e migrânea crônica. Os primeiros trabalhos sugeriram a

associação entre migrânea e forame oval patente,

(27)

porém isso não foi confirmado em estudos subse-

quentes.

(28)

Inexistem trabalhos específicos sobre asso-

ciação de forame oval patente e migrânea crônica.

Cefaleia atribuída ao uso excessivo deCefaleia atribuída ao uso excessivo de

Cefaleia atribuída ao uso excessivo de

drogas até a classificação atualdrogas até a classificação atual

drogas até a classificação atual

A cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-

mentos analgésicos ou antimigranosos é uma cefaleia

secundária do tipo crônico. Resulta da interação entre

o agente terapêutico e a suscetibilidade do paciente.

Até 2004, referia-se a esse problema como "cefa-

leia de rebote". A classificação da IHS (2004) incluiu

o item "cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-

mento", que tem entre os critérios de diagnósticos o

consumo excessivo regular por mais de três meses de

um ou mais medicamentos que podem ser ingeridos

para o tratamento agudo ou sintomático da cefaleia.

Nessa ocasião, estabeleceram-se critérios para o uso

excessivo de medicação e a obrigatoriedade da

melhora da cefaleia, dentro de dois meses a partir da

suspensão da medicação utilizada em excesso para

que se possa firmar o diagnóstico de migrânea

crônica.

(1)

A partir de 2006, propôs-se o estabelecimento do

diagnóstico no momento da consulta, eliminando o

critério anterior.

(16)

O paciente acentua sua cefaleia

enquanto estiver fazendo uso excessivo de analgésicos

(Tabela 2).

Na prática clínica, observou-se que a migrânea

crônica pode apresentar-se com ou sem uso excessivo

de medicação.

Tabela 2. Critérios de cefaleia atribuída ao uso excessivo de

medicação para diversas substâncias de acordo com a ICHD-II

(1)

A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês

B. Consumo regular de um ou mais medicamentos para o tratamento

sintomático agudo, definidos nos seguintes subtipos:

1. Analgésicos comuns não combinados: ingestão, pelo menos,

em 15 dias por mês durante, no mínimo, três meses

2. Ergotamina, triptanas, opiáceos ou analgésicos combinados:

ingestão, pelo menos, em dez dias por mês durante, no mínimo, um

período de três meses

C. A cefaleia foi desenvolvida ou piorou significativamente durante o

período de uso excessivo

Tabela 1. Critérios de diagnóstico de migrânea crônica

(16)

A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês, por um período

superior a três meses

B. Diagnóstico prévio de migrânea episódica sem aura

C. Mais de oito dias por mês: cefaleia com critérios de migrânea ou

alívio da cefaleia com triptanas ou ergóticos

D. Sem uso excessivo de analgésicos

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 153

ranstornos psiquiátricosranstornos psiquiátricos

ranstornos psiquiátricos

Os transtornos do humor, de ansiedade e a migrâ-

nea são condições comórbidas.

(29)

Há poucos trabalhos

sobre a comorbidade entre a migrânea crônica e a

depressão. Tanto na população geral quanto naqueles

que procuram clínicas especializadas, a migrânea

crônica revelou comorbidade com depressão maior,

distimia, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade

generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, soma-

tizações e fobias.

(30)

Um estudo sugere falta de asso-

ciação entre migrânea crônica e transtorno obsessivo-

compulsivo.

(24)

Outros transtornos neurológicosOutros transtornos neurológicos

Outros transtornos neurológicos

Há evidências de comorbidade entre a migrânea

episódica e outras condições neurológicas,

(24)

como

epilepsia,

(31)

síndrome de Ménière, vertigem paroxística

posicional benigna, cinetose

(32)

e esclerose múltipla.

(33)

Com relação à migrânea crônica e epilepsia, um estudo

revelou não haver comorbidade.

(31)

Inexistem trabalhos

relativos à migrânea crônica e às demais condições

neurológicas.

Outras enfermidadesOutras enfermidades

Outras enfermidades

A migrânea crônica é comórbida com hipertensão

arterial sistêmica, hiperlipidemia, sinusite, asma, enfisema

pulmonar, úlcera péptica, insônia e fibromialgia.

(24,34,35)

A síndrome do intestino irritável apresenta comorbidade

com migrânea,

(36)

mas não há dados disponíveis quanto

à associação com migrânea crônica. A relação entre

cefaleias e disfunção temporomandibular é controversa,

embora se descreva comorbidade com migrânea.

(37,38)

Fatores de riscoFatores de risco

Fatores de risco

Os fatores de risco para a cronificação da migrânea

dividem-se em:

• não modificáveis (ou não facilmente modificá-

veis): incluem idade, sexo feminino, etnia branca, fatores

genéticos e baixos níveis educacional e socioeconômico;

• modificáveis (descritos a seguir).

a) Frequência das crises

Quanto maior a frequência das crises de migrânea,

maior o risco de cronificação. Comparados a pacientes

com zero a quatro dias de cefaleia por mês, os pacientes

com cinco a nove dias têm seis vezes mais chance de

desenvolver cefaleia crônica diária, incluindo migrânea

crônica. Os pacientes com dez a 14 dias de cefaleia

apresentam um risco vinte vezes maior.

(39)

b) Uso excessivo de medicação analgésica

O risco para desenvolver migrânea crônica é 19

vezes maior nos pacientes que usam excessivamente

medicações analgésicas, quando comparados àqueles

que não o fazem.

(39)

Os medicamentos utilizados no

tratamento agudo da migrânea apresentam diferentes

potenciais para induzir a cronificação; os opioides e

barbituratos, independentemente da frequência de uso,

elevam esse risco. Por outro lado, a utilização controlada

de triptanas (menos de dez dias ao mês) não mostrou

potencial de cronificação significativo. Os anti-infla-

matórios não hormonais (menos de dez dias ao mês) se

associam à redução do risco de cronificação da

migrânea.

(40)

c) Obesidade

O índice de massa corporal igual ou superior a 30

é um fator de risco para o desenvolvimento de cefaleia

crônica diária.

(41)

A razão de probabilidade de evolução

para migrânea crônica é 1,4 em pacientes com sobre-

peso, 1,7 em obesos e 2,2 em obesos mórbidos,

comparados àqueles com peso normal.

(42)

d) Ronco

O ronco é duas vezes mais prevalente em pacientes

com cefaleia crônica diária, quando comparado àqueles

com cefaleia episódica, sendo, possivelmente, um fator

de risco independente para a progressão.

(43)

Não há

dados específicos disponíveis para migrânea crônica.

e) Consumo de cafeína

O consumo de cafeína na dieta em quantidade

superior a 241 mg/dia revelou-se um fator de risco

moderado para a transformação de cefaleia episódica

em crônica em mulheres abaixo de 40 anos. Além disso,

demonstrou-se que pacientes com cefaleia crônica diária

consomem mais analgésicos contendo cafeína do que

aqueles com cefaleia episódica, especialmente mulheres

abaixo de 40 anos de idade e migranosos.

(44)

Não há

dados específicos disponíveis sobre a migrânea crônica.

f) Comorbidades psiquiátricas e eventos estressantes

A migrânea crônica é três vezes mais frequente em

pacientes com ansiedade e depressão quando compa-

rados àqueles sem comorbidade psiquiátrica.

(45)

A migrâ-

nea crônica também se demonstrou mais frequente em

pacientes que apresentaram importantes mudanças de

vida no último ano, como separação, perdas financeiras

e de familiares.

(46)

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

154 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

POSSÍVEIS CIRCUNSTÂNCIAS QUE SUGEREM

A INTERNAÇÃO DO PACIENTE MIGRANOSO

Eventualmente, o paciente com migrânea crônica

pode necessitar de internação hospitalar. As circunstâncias

para admissão do paciente podem estar relacionadas

com o tratamento da própria doença, suas complicações,

efeitos adversos de medicamentos e doenças associadas.

A hospitalização também pode ser feita para a reava-

liação diagnóstica.

As recomendações a seguir são baseadas em normas

de boas práticas clínicas.

Situações para considerar internação hospitalar:

• Falta de resposta ao tratamento apropriado, em

regime ambulatorial.

• Histórico de atendimentos frequentes em uni-

dade de emergência.

• Estado migranoso ou crise refratária ao trata-

mento agudo na unidade de emergência.

• Náusea intensa, vômitos ou diarreia ocasio-

nando desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e/ou

impedindo o tratamento por via oral. Deve-se dar

atenção especial em condições como gravidez, puer-

pério, insuficiência renal crônica, cardiopatia isquêmica

grave e arritmias.

• Alteração dos dados vitais hemodinâmicos (pres-

são arterial e frequência cardíaca) e respiratórios (fre-

quência respiratória e saturação de O

• Necessidade de interromper o uso excessivo de

medicamentos sintomáticos (analgésicos e antimigra-

nosos agudos) e o tratamento de manifestações relacio-

nadas à toxicidade e/ou fenômenos de dependência/

rebote que não possam ser manejados com segurança

em regime ambulatorial (tratamento parenteral e/ou

monitoramento intensivo de sintomas).

• Crises epilépticas subentrantes ou status epilep-

ticus, reações alérgicas graves, insuficiência renal ou

hepática, plaquetopenia, sangramento, insuficiência

vascular, infecção grave.

• Necessidade concomitante de internação psi-

quiátrica (risco de agressão, suicídio, exposição moral,

psicose grave, desintoxicação de dependentes químicos,

abstinência).

• Quando a revisão do diagnóstico requer

procedimentos mais bem realizados em regime hos-

pitalar.

• Presença de fatores psicossociais que impeçam

o tratamento adequado fora de um ambiente contro-

lado.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA TRADICIONAL:

FARMACOLÓGICA E NÃO FARMACOLÓGICA

O tratamento da migrânea crônica deve ser sempre

precedido por cuidadosa revisão do diagnóstico; detec-

ção de possíveis fatores de agravamento e condições

associadas; estratificação da gravidade/intratabilidade;

estabelecimento de monitoração com diário de dor.

Investigações diagnósticas complementares deverão

ser realizadas, conforme a revisão da anamnese e dos

exames prévios, levando em consideração diagnósticos

comórbidos ou associados.

(47)

Na possível migrânea crônica associada à provável

cefaleia por uso excessivo de analgésicos, deve-se prio-

rizar o tratamento profilático em relação ao tratamento

agudo. Caso os sintomas de dor sejam limitantes, deve-

se estimular a analgesia por métodos não farmacoló-

gicos. No entanto, deve-se tratar de maneira vigorosa

as cefaleias intensas e/ou incapacitantes (rebote/exacer-

bações).

Objetivo do tratamento daObjetivo do tratamento da

Objetivo do tratamento da

migrânea crônicamigrânea crônica

migrânea crônica

Considerar a expectativa do paciente em relação

ao tratamento é fundamental. O objetivo do tratamento

é reduzir a frequência e intensidade das crises e melhorar

sua resposta ao tratamento agudo, diminuindo seu

impacto na qualidade de vida do paciente.

(48,49)

A abordagem da migrânea crônica envolve as

seguintes modalidades de tratamento: das crises; de

transição; preventiva.

ratamento sintomático das crisesratamento sintomático das crises

ratamento sintomático das crises

(exacerbação) de cefaleia(exacerbação) de cefaleia

(exacerbação) de cefaleia

O tratamento farmacológico da cefaleia deve levar

em consideração a medicação em uso excessivo asso-

ciada; o cenário (se extra-hospitalar ou hospitalar); a

formulação do fármaco (se oral ou parenteral); a

eficácia do fármaco relativa à intensidade da dor; o

potencial de desencadear dependência; a história

prévia de intolerância e respostas idiossincrásicas; o

perfil farmacodinâmico; a resposta aos tratamentos

agudos prévios; a estratificação do paciente quanto ao

grau de intratabilidade a tratamentos agudos.

(50,51)

Inexistem estudos classe I de medicamentos sinto-

máticos no tratamento agudo em indivíduos com migrâ-

nea crônica, devendo-se utilizar as evidências existentes

para migrânea episódica. Deve-se realizar tratamento

agudo pensando na sua extensão para a fase de tran-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 155

sição, devendo-se priorizar, nesse sentido, os anti-

inflamatórios não hormonais, os corticosteroides e os

neuromoduladores. O valproato de sódio, o sulfato de

magnésio, a clorpromazina e o haloperidol são

medicamentos com efeitos analgésico e neuromodulador

de possível uso tanto hospitalar quanto extra-hos-

pitalar.

(52-54)

A clorpromazina e o haloperidol também

podem ser utilizados pelo paciente em gotas sublinguais,

considerando-se a mais rápida absorção e o menor

metabolismo de primeira passagem.

O uso parenteral de valproato de sódio,

(55)

sulfato

de magnésio,

(56)

clorpromazina,

(57,58)

haloperidol

(59)

olanzapina,

(60,61)

lidocaína

(57)

e propofol

(62)

é particular-

mente útil no tratamento em ambiente hospitalar, e o uso

dos quatro primeiros e/ou de seus análogos

(63,64)

pode

ser estendido para o tratamento de transição e/ou preven-

ção. A di-hidroergotamina parenteral, particularmente útil

no tratamento de crises de migrânea, de exacerbações

de migrânea crônica e de cefaleias rebote,

(57)

não está

disponível no Brasil e apenas em alguns países da

América Latina.

ratamento de transiçãoratamento de transição

ratamento de transição

Compreende-se por tratamento de transição

aquele que envolve medidas de duração limitada

(menor que trinta dias) precedentes ou concomitantes

ao início do tratamento preventivo. São elas: des-

continuação do fármaco em uso excessivo, se presente;

tratamento sintomático da cefaleia rebote com

analgésicos/antimigranosos; tratamento dos sintomas

de abstinência.

A descontinuação do fármaco em uso excessivo,

também chamada de desintoxicação, deve ser feita, se

possível, de forma abrupta, exceto quando em asso-

ciações contendo barbitúricos, benzodiazepínicos e

opioides, situações em que a retirada precisa ser

gradual.

Para tratar as crises de cefaleia, devem ser estimu-

ladas medidas não farmacológicas. Quando utili-

zadas, as medicações sintomáticas deverão ser

diferentes daquelas das quais se vinha fazendo uso

excessivo e numa frequência limitada a dois dias por

semana.

Os sintomas de abstinência podem ser tratados

com antieméticos e corticosteroides, no entanto as evi-

dências quanto à sua eficácia são limitadas ou contra-

ditórias.

(65-68)

Ainda como tratamento de transição, o uso de corti-

costeroides pode ser realizado por curtos períodos,

preferencialmente de até sete dias e em pacientes de

difícil controle submetidos a tratamentos preventivos

(61)

e/ou aqueles pacientes com migrânea crônica asso-

ciada a uso excessivo de analgésicos do tipo "com-

plexo" (mais de um ano de cronicidade, uso excessivo

de medicações combinadas, múltiplas comorbidades

psiquiátricas e tentativa[s] de "desintoxicação" pré-

via[s]).

(69)

ratamento preventivoratamento preventivo

ratamento preventivo

Poucos medicamentos foram testados para o trata-

mento preventivo de migrânea crônica. A onabotulinum-

toxinA

(70,71)

e o topiramato

(72-74)

têm estudos classe I e

nível de evidência A, e o valproato de sódio,

(75)

um estudo

classe I e nível de evidência B. A duração do tratamento

preventivo na migrânea crônica não está estabelecida,

porém há dados demonstrando um substancial índice

de recidiva em pacientes tratados por um ano ou menos

com a suspensão precoce do tratamento (inferior a um

ano).

(54,74)

a) Topiramato

O uso de topiramato no tratamento profilático da

migrânea "episódica" se baseia em estudos classe I com

nível de evidência A.

(76-78)

Estudos duplo-cegos, placebo-

controlados, aleatórios e grupo-paralelos, que ava-

liaram pacientes portadores de migrânea crônica com

uso excessivo de analgésicos, mostraram que o topira-

mato em doses relativamente baixas (50 mg a 100 mg/

dia) reduziu a frequência dos dias com dor

(71,74)

melhorou a qualidade de vida desses pacientes.

(79)

Essa

ação foi mais eficiente após as primeiras quatro semanas

do uso da droga.

(79)

b) Valproato de sódio e divalproato

Também se recomendam valproato de sódio e

divalproato na profilaxia da migrânea episódica

baseado em estudos classe 1 com nível de evidência

(80-82)

Um estudo com valproato de sódio mostrou

também eficácia no tratamento da migrânea crônica,

em doses em torno de 1.000 mg/dia, demonstrando

maior eficácia quando comparado ao da cefaleia do

tipo tensional crônica.

c) Outros fármacos

A amitriptilina, a gabapentina, a pregabalina e a

tizanidina, embora tenham sido estudadas na cefaleia

crônica diária e tenham revelado eficácia (níveis de evi-

dência variando de I a III), não foram pesquisadas espe-

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

156 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

cificamente para a migrânea crônica. A metisergida,

uma medicação profilática bastante útil no manejo de

pacientes de difícil manejo,

(83)

vem se tornando pro-

gressivamente indisponível nos mercados local e interna-

cional.

Os procedimentos de neuroestimulação,

(84)

apesar

de promissores, ainda não têm seu papel bem esta-

belecido. Da mesma forma, os medicamentos compro-

vadamente preventivos para a migrânea em sua forma

"episódica" podem ser usados de forma isolada ou

combinada, ainda que não haja evidência da eficácia

deles para a migrânea crônica.

(53)

d) Toxina botulínica do tipo A

A onabotulinumtoxinA está indicada no tratamento

profilático da migrânea crônica, em pacientes de 18 a

65 anos.

(71,85)

Dois estudos (Phase I/II REsearch Evaluating

Migraine Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMPT

II]),

(70,71)

ao utilizarem um protocolo novo de aplicação

da toxina, demonstraram redução do número de dias

com cefaleia e com migrânea, da intensidade e do

número de horas de dor, do consumo de triptanas e de

outros medicamentos analgésicos,

(71,85)

independente-

mente da interrupção do uso excessivo de analgésicos.

A melhora desses parâmetros promoveu um incremento

na qualidade de vida dos pacientes

(71,85)

(classe I de

evidência).

Cada sessão deve ser repetida após 12 semanas

até resposta satisfatória, por no mínimo 2-3 ciclos.

(86)

Nos pacientes que não obtiveram resposta satisfatória

após esse período não há evidência de benefício na

continuidade do tratamento.

(87)

Não há consenso quanto

à duração do tratamento. Importante salientar que nos

estudos houve seguimento por até 56 semanas.

(71,85)

presença de alodinia

(88)

é considerada um fator preditivo

de boa resposta. A utilização da onabotulinumtoxinA já

é aceita como tratamento profilático de primeira linha

em pacientes com migrânea crônica ou como de

segunda linha naqueles indivíduos farmacorresis-

tentes.

(89)

Estudos recentes demonstraram eficácia semelhante

entre onabotulinumtoxinA e topiramato no tratamento

profilático da migrânea crônica, e os pacientes que

receberam onabotulinumtoxinA revelaram menos efeitos

colaterais e menor índice de abandono ao tratamento

(90)

(classe II de evidência). OnabotulinumtoxinA representa

mais uma arma no modesto arsenal terapêutico para

migrânea crônica.

ratamentos não farmacológicos e terapiasratamentos não farmacológicos e terapias

ratamentos não farmacológicos e terapias

complementarescomplementares

complementares

O uso de medidas não farmacológicas e de

terapias complementares na migrânea crônica é limitado

pela falta de estudos nessa condição específica. Uma

exceção a essa afirmativa é a acupuntura, que foi

avaliada, obtendo-se resultados promissores.

(91)

As medidas não farmacológicas e as terapias

complementares mais utilizadas pelos pacientes, a

despeito de evidências sólidas

(92-95)

incluem: valorizar o

início do tratamento com mudança das atividades, como

interromper as atividades em geral durante uma semana;

ioga; meditação; relaxamento; terapias físicas de relaxa-

mento; massagens; termoterapia; higiene do sono;

hábitos alimentares regulares e saudáveis; restrição

dietética específica para aqueles pacientes que apre-

sentam desencadeantes alimentares; limitação do consu-

mo de cafeína; atividade aeróbica leve a moderada

com regularidade; manejo do estresse; terapia cognitiva

comportamental; busca de atividades e pensamentos

prazerosos; acupuntura e biofeedback.

AUTORES

•

Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi

Alex Rodrigo Espinoza Giacomozzi. Neurólogo

de adultos, professor adjunto da Universidade de Santiago

de Chile e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedad de

Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia (Sonepsyn).

•

Alexander PAlexander P

Alexander P

arajeles Vindasarajeles Vindas

arajeles Vindas. Professor da

Universidade de Costa Rica e chefe do Serviço de Neurologia

do Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.

•

Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior

Ariovaldo Alberto da Silva Junior. Doutor em

Neurociências, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);

professor de Neurologia – Unifenas-BH; assistente do

Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da UFMG.

•

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini. Mestre e doutor em Neuro-

logia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.

Professor de Neurologia da Faculdade de Medicina Barão

de Mauá.

•

Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte

Carlos Federico Buonanotte. Professor de Neuro-

logia da Universidade Nacional de Córdoba, Argentina.

•

Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P

Célia Aparecida de P

aula Raula R

aula R

oesleroesler

oesler. Neurologista

titular da Academia Brasileira de Neurologia e membro das

Sociedades Brasileira e Internacional de Cefaleia.

•

Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito

Cláudio Manoel Brito. Mestre em Neurologia pela

Universidade Federal Fluminense (UFF) e professor de Neuro-

logia do Centro Universitário de Volta Redonda.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 157

•

Cristina PCristina P

Cristina P

erezerez

erez. Professora adida da Faculdade

de Medicina da Universidade da República, Montevidéu,

Uruguai, e chefe do Serviço de Neurologia do Hospital

Maciel.

•

Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho

Deusvenir de Souza Carvalho. Médico neurolo-

gista, professor adjunto doutor de Neurologia Clínica da

Disciplina de Neurologia e chefe do Setor de Investigação e

Tratamento das Cefaleias da Escola Paulista de Medicina

(EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

•

Djacir Dantas PDjacir Dantas P

Djacir Dantas P

ereira de Macedoereira de Macedo

ereira de Macedo. Professor

adjunto de Neurologia da UFRN e membro das Sociedades

Brasileira e Internacional de Cefaleia.

•

Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan

Elcio Juliato Piovesan. Doutor em Clínica Médica

pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e docente em

Medicina pela UFPR.

•

Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento

Elder Machado Sarmento. Mestre em Neurologia

pela UFF e presidente da Associação Latino-americana de

Cefaleia.

•

Eliana Meire MelhadoEliana Meire Melhado

Eliana Meire Melhado. Doutora em Neurologia

pela Universidade Estadual de Campinas e docente de

Neurologia da Faculdade de Medicina de Catanduva (SP).

•

Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli

Fabíola Dach Éckeli. Doutora em Neurologia pela

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de

São Paulo (FMRP-USP). Neurologista do Hospital das Clínicas

da FMRP-USP.

•

Fernando KowacsFernando Kowacs

Fernando Kowacs. Neurologista, doutor em Medi-

cina pela UFRGS. Professor adjunto do Departamento de

Clínica Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde

de Porto Alegre. Membro titular da Academia Brasileira de

Neurologia.

•

Fidel SobrinoFidel Sobrino

Fidel Sobrino. Professor de Pós-graduação de

Neurologia da Universidade de La Sabana, Bogotá, Colôm-

bia.

•

Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello

Getúlio Daré Rabello. Doutor em Neurologia pela

FMUSP.

•

Grisel RadaGrisel Rada

Grisel Rada. Coordenadora da Unidade de Neuro-

logia do Hospital Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.

•

Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza

Jano Alves de Souza. Mestre e doutor em Neuro-

logia pela UFF e professor adjunto de Neurologia da UFF.

•

Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán

Juan Carlos Durán. Professor de Fisiologia da

Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolívia.

•

Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas

Juana Rosa Casanovas. Médica clínico e neuro-

logista adjunto do Hospital Vargas de Caracas da Univer-

sidade Central da Venezuela.

•

Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia

Leandro Cotoni Calia. Doutor em Neurologia pela

EPM/Unifesp e professor titular da Universidade de Santo

Amaro (SP).

•

uis Ruis R

uis R

oberto Poberto P

oberto P

artida Medinaartida Medina

artida Medina. Professor titular de

Pós-graduação de Neurologia da Universidade de Gua-

dalajara, México.

•

uiz Puiz P

uiz P

aulo de Queirozaulo de Queiroz

aulo de Queiroz. Neurologista da Universi-

dade Federal de Santa Catarina e doutor em Ciências/

Neurologia pela Unifesp.

•

Marcelo Cedrinho Ciciarelli

Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli

Marcelo Cedrinho Ciciarelli. Doutor em Neuro-

logia pela FMRP-USP. Docente de Neurologia do Centro

Educacional Barão de Mauá, em Ribeirão Preto.

•

Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V

Marcelo Moraes V

alençaalença

alença. Doutor e livre-docente

da FMRP-USP e professor associado de Neurologia e Neuro-

cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco.

•

Maria CusicanquiMaria Cusicanqui

Maria Cusicanqui. Médica neurologista de adultos

do Hospital das Clínicas e professora de Semiologia da

Universidad Mayor de San Andrés, em La Paz, Bolívia.

•

Maria KMaria K

Maria K

arina Varina V

arina V

elez Jimenezelez Jimenez

elez Jimenez. Médica neurologista

clínico do Hospital Especialidades Centro Médico La Raza.

Membro do Grupo de Cefaleias da Academia Mexicana de

Neurologia.

•

Maria TMaria T

Maria T

ereza Goycocheaereza Goycochea

ereza Goycochea. Médica neurologista

de adultos e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedade

Neurológica Argentina.

•

Mário FMário F

Mário F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres. Professor do Curso

de Pós-graduação de Neurologia e Neurociências da Unifesp.

Pesquisador sênior do Instituto do Cérebro do Hospital Israelita

Albert Einstein.

•

Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval

Mario Victor Fuentealba Sandoval. Professor

associado de Neurologia da Universidade de Concepción,

Chile.

•

Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent

Maurice Borges Vincent

Maurice Borges Vincent. Doutor em Cefaleias/

Neurologia pela Universidade de Trondheim, Noruega.

Membro do Corpo Editorial da Cephalalgia. Professor

associado da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Neuro-

logia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

(HUCFF) da UFRJ.

•

Michel VMichel V

Michel V

olcy Gomesolcy Gomes

olcy Gomes. Médico neurologista especi-

alista em Cefaleias, presidente do Capítulo de Cefaleias da ASS

Colombiana de Neurologia e membro do Comitê de Educação

da AHS.

•

Mónica Diez.Mónica Diez.

Mónica Diez. Médica neurologista da Universidade

de Buenos Aires, Argentina.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

158 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

•

Nayeska AranagaNayeska Aranaga

Nayeska Aranaga. Neurologista clínico da Univer-

sidade Central da Venezuela e médico adjunto do Hospital

Vargas.

•

Nelson BarrientosNelson Barrientos

Nelson Barrientos. Professor titular de Neurologia

da Universidade Diego Portales e da Universidade de

Santiago, Chile.

•

P P

edro André Kedro André K

edro André K

owacsowacs

owacs. Médico neurologista.

•

edro Fedro F

edro F

erreira Moreira Ferreira Moreira F

erreira Moreira F

ilhoilho

ilho. Professor associado

IV de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal Fluminense.

REFERÊNCIAS

1. International Headache Society Classification Subcommittee.

International classification of headache disorders, 2nd edition.

Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):1-160.

2. Atlas of Headache Disorders and Resources in the World 2011.

Geneva: WHO; 2011.

3. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et

al. The global burden of headache: a documentation of headache

prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27

(3):193-210.

4. Natoli JL, Manack A, Dean B, Butler Q, Turkel CC, Stovner L, et al.

Global prevalence of chronic migraine: a systematic review.

Cephalalgia. 2010;30(5):599-609.

5. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart

WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease

burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;

68(5):343-9.

6. Silva Junior AA, Tavares RM, Lara RP, Faleiros BE, Gomez RS,

Teixeira AL. Frequency of types of headache in the tertiary care

center of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal

de Minas Gerais, MG, Brazil. Rev Assoc Med Bras. 2012;

58(6):709-13.

7. Davies P. Medication overuse headache: a silent pandemic. Pain.

2012;153(1):7-8. Comment in: Pain. 2012;153 (1): 56-61.

8. Allena M, Katsarava Z, Nappi G; COMOESTAS Consortium.

From drug-induced headache to medication overuse headache.

A short epidemiological review, with a focus on Latin American

countries. J Headache Pain. 2009;10(2):71-6. Comment in: J

Headache Pain. 2009; 10(6):477-8; author reply 479-80.

9. Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB. Rates,

predictors, and consequences of remission from chronic migraine

to episodic migraine. Neurology. 2011;76(8):711-8. Comment

in: Neurology. 2011; 76(8):682-3.

10. Buse DC, Manack A, Serrano D, Turkel C, Lipton RB. Socio-

demographic and comorbidity profiles of chronic migraine and

episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;

81(4):428-32.

11. Stokes M, Becker WJ, Lipton RB, Sullivan SD, Wilcox TK, Wells L,

et al. Cost of health care among patients with chronic and

episodic migraine in Canada and the USA: results from the

International Burden of Migraine Study (IBMS). Headache.

2011;51(7):1058-77.

12. Cevoli S, Sancisi E, Pierangeli G, Grimaldi D, Zanigni S, Nicodemo

M, et al. Chronic daily headache: risk factors and pathogenic

considerations. Neurol Sci. 2006;27(suppl. 2):S168-S173.

13. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily

and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.

Neurology. 1996;47(4):871-5. Comment in: Neurology.

1997;49(2):638-9.

14. Saper JR. The mixed headache syndrome: a new perspective.

Headache. 1982;22(6):284-6.

15. Mathew NT. Transformed migraine. Cephalalgia. 1993;13

(suppl. 12):78-83.

16. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby

PJ, et al. Headache Classification Committee. New appendix

criteria open for a broader concept of chronic migraine.

Cephalalgia. 2006;26:742-6. Comment in: Cephalalgia.

2007;27(5):469; author reply 469-70.

17. Suh GI, Park JW, Shin HE. Differences in clinical features and

disability according to the frequency of medication use in patients

with chronic migraine. J Clin Neurol. 2012;8(3):198-203.

18. Pozo-Rosich P. Migraña crónica: epidemiología e impacto. Rev

Neurol. 2012 (suppl. 2):S3-S11.

19. Goadsby PJ, Charbit AR, Andreou AP, Akerman S, Holland

PR. Neurobiology of migraine. Neuroscience. 2009;161

(2):327-41.

20. Lipton RB. Tracing transformation: chronic migraine classification,

progression, and epidemiology. Neurology. 2009;72(5 suppl.):

S3-S7.

21. Srikiatkhachom A. Chronic daily headache: a scientist's

perspective. Headache. 2002;42(6):523-37.

22. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD.

Migraine is associated with an increased risk of deep white

matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain

iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study.

Cephalalgia. 2010; 30(2):129-36.

23. Spector JT, Kahn SR, Jones MR, Jayakumar M, Dalal D, Nazarian

S. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-

analysis. Am J Med. 2010;123(7):612-24. Comment in: Am J

Med. 2011;124(8):e9; author reply e11. Evid Based Med.

2010;15(6):193-4.

24. Chen YC, Tang CH, Ng K, Wang SJ. Comorbidity profiles of

chronic migraine sufferers in a national database in Taiwan. J

Headache Pain. 2012;13(4):311-9.

25. Yoon G, Baggaley S, Bacchetti P, Fu YH, Digre KB, Ptácek LJ.

Clinic-based study of family history of vascular risk factors and

migraine. J Headache Pain. 2005;6(5):412-6.

26. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M,

et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based

study. Neurology. 2010; 74(8):628-35. Comment in: Neurology.

2010; 74(8):622-3.

27. Tembl J, Lago A, Sevilla T, Solis P, Vilchez J. Migraine, patent

foramen ovale and migraine triggers. J Headache Pain. 2007;

8(1):7-12.

28. Garg P, Servoss SJ, Wu JC, Bajwa ZH, Selim MH, Dineen A, et

al. Lack of association between migraine headache and patent

foramen ovale: results of a case-control study. Circulation.

2010;121(12):1406-12. Comment in: Circulation. 2010;

121(12):1377-8. Circulation. 2010;122(24):e582; author

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 159

reply e583. Circulation. 2010;122(24):e581; author reply

e583.

29. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology.

Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen

Psychiatry. 1990;47(9):849-53.

30. Teixeira AL, Costa EA, da Silva AA Jr, dos Santos IA, Gómez RS,

Kummer A, et al. Psychiatric comorbidities of chronic migraine

in community and tertiary care clinic samples. J Headache Pain.

2012;13(7):551-5.

31. Ottman R, Lipton RB, Ettinger AB, Cramer JA, Reed ML, Morrison

A, et al. Comorbidities of epilepsy: results from the Epilepsy

Comorbidities and Health (EPIC) survey. Epilepsia. 2011;52

(2):308-15.

32. von Brevern M, Neuhauser H. Epidemiological evidence for a

link between vertigo and migraine. J Vestib Res. 2011;21(6):

299-304.

33. Kister I, Caminero AB, Herbert J, Lipton RB. Tension-type

headache and migraine in multiple sclerosis. Curr Pain

Headache Rep. 2010;14(6):441-8.

34. de Tommaso M, Sardaro M, Serpino C, Costantini F, Vecchio

E, Prudenzano MP. Fibromyalgia comorbidity in primary

headaches. Cephalalgia. 2009;29(4):453-64.

35. Peres MF, Young WB, Kaup AO, Zukerman E, Silberstein SD.

Fibromyalgia is common in patients with transformed migraine.

Neurology. 2001;57(7):1326-8.

36. Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS,

Klapp BF, et al. Somatic comorbidities of irritable bowel

syndrome: a systematic analysis. J Psychosom Res. 2008;64

(6):573-82.

37. Stuginski-Barbosa J, Macedo HR, Bigal ME, Speciali JG.

Signs of temporomandibular disorders in migraine patients:

a prospective, controlled study. Clin J Pain. 2010; 26(5):

418-21.

38. Gonçalves DA, Camparis CM, Speciali JG, Franco AL,

Castanharo SM, Bigal ME. Temporomandibular disorders are

differentially associated with headache diagnoses: a controlled

study. Clin J Pain. 2011;27(7):611-5.

39. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G,

Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity of

headache in patients with episodic migraine. Neurology.

2004;62:788-90.

40. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB.

Acute migraine medications in evolution from episodic to chronic

migraine: a longitudinal population-based study. Headache.

2008;48:1157-68.

41. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with

the onset and remission of chronic daily headache in a

population-based study. Pain. 2003;106:81-9.

42. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed

migraine but not chronic tension-type headache. Neurology.

2006;67(2):252-7.

43. Scher AI, Lipton RB, Stewart WF. Habitual snoring as a risk factor

for chronic daily headache. Neurology. 2003;60(8): 1366-8.

44. Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Caffeine as a risk factor for

chronic daily headache: a population-based study. Neurology.

2004;63:2022-7. Comment in: Neurology. 2005;65(1):180;

author reply 180.

45. Tietjen GE, Peterlin BL, Brandes JL, Hafeez F, Hutchinson S,

Martin VT, et al. Depression and anxiety: effect on the migraine-

obesity relationship. Headache. 2007;47:866-75. Comment

in: Headache. 2007;47(6):876-7.

46. Scher AI, Stewart WF, Buse D, Krantz DS, Lipton RB. Major life

changes before and after the onset of chronic daily headache: a

population-based study. Cephalalgia. 2008;28(8):868-76.

47. Lipton RB, Silberstein SD, Saper JR, Bigal ME, Goadsby PJ.

Why headache treatment fails. Neurology. 2003;60(7):

1064-70.

48. Yu S, Liu R, Zhao G, Yang X, Qiao X, Feng J, et al. The prevalence

and burden of primary headaches in China: a population-based

door-to-door survey. Headache. 2012;52(4):582-91.

49. Stuginski-Barbosa J, Dach F, Bigal M, Speciali JG. Chronic pain

and depression in the quality of life of women with migraine - A

controlled study. Headache. 2012;52(3):400-8.

50. Valença MM, Valença LPAA, Bordini C, Farias da Silva W, Speciali

JG. Cefaleia de "difícil controle". Migrâneas & Cefaleias.

2003;6(4):117-20.

51. Silberstein SD, Dodick DW, Pearlman S. Defining the

pharmacologically intractable headache for clinical trials and

clinical practice. Headache. 2010;50(9):1499-506. Comment

in: Headache. 2010; 50(10):1637-9. Headache. 2011;

51(2):310-1.

52. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendações para o

tratamento da crise migranosa. Arq Neuropsiquiatr. 2000; 58(2-

A):371-89.

53. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendações para o

tratamento profilático da migrânea. Arq Neuropsiquiatr. 2002;

60(1)159-69.

54. Pascual J. Chronic migraine: treatment. Rev Neurol. 2012;

54(suppl. 2):S31-8. [Article in Spanish]

55. Schwartz TH, Karpistikiy VV, Sohn RS. Intravenous valproate

sodium in the treatment of daily headache. Headache. 2002;

42(6):519-22.

56. Demirkaya S, Vural O, Dora B, Topçuoglu MA. Efficacy of

intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute migraine

attacks. Headache. 2001;41(2):171-7.

57. Paemeleire K, Crevits L, Goadsby PJ, Kaube H. Practical

management of medication-overuse headache. Acta Neurol Belg.

2006;106(2): 43-51.

58. Lane RL, Ross R. Intravenous chlorpromazine - preliminary results

in acute migraine. Headache. 1985;25(6):302-4.

59. Monzillo PH, Nemoto PH, Costa AR, Sanvito WL. Acute treatment

of migraine in emergency room: comparative study between

dexametasone and haloperidol. Preliminary results. Arq

Neuropsiquiatr. 2004;62(2B):513-8. [Article in Portuguese].

60. Hill CH, Miner JR, Martel ML. Olanzapine versus droperidol for

the treatment of primary headache in the emergency department.

Acad Emerg Med. 2008;15(9):806-11.

61. Silberstein SD, Peres MF, Hopkins MM, Shechter AL, Young WB,

Rozen TD. Olanzapine in the treatment of refractory headache.

Headache. 2002;42(6):515-8.

62. Mendes PM, Silberstein SD, Young WB, Rozen TD, Paolone MF.

Intravenous propofol in the treatment of refractory headache.

Headache. 2002;42(7):638-41.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

160 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

63. Dusitanond P, Young WB. Neuroleptics and migraine. Cent Nerv

Syst Agents Med Chem. 2009;9(1):63-70.

64. Krymchantowski AV, Jevoux C, Moreira PF. An open pilot study

assessing the benefits of quetiapine for the prevention of migraine

refractory to the combination of atenolol, nortriptyline, and

flunarizine. Pain Med. 2010;11(1):48-52.

65. Obermann M, Katsarava Z. Management of medication-overuse

headache. Expert Rev Neurother. 2007;7(9):1145-55.

66. Pageler L, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V. Prednisone

vs. placebo in withdrawal therapy following medication

overuse headache. Cephalalgia. 2008;28(2):152-6.

Comment in: Cephalalgia. 2008; 28(9):999-1000; author

reply 1000.

67. Katsarava Z, Holle D, Diener HC. Medication overuse headache.

Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9(2):115-9.

68. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication

overuse in headache patients: recovery of therapeutic

responsiveness. Cephalalgia. 2006;26:1192-8. Comment in:

Cephalalgia. 2007; 27(6):568; author reply 568-9.

69. Rossi P, Jensen R, Nappi G, Allena M; COMOESTAS Consortium.

A narrative review on the management of medication overuse

headache: the steep road from experience to evidence. J

Headache Pain. 2009;10(6):407-17. Erratum in J Headache

Pain. 2010; 11(1):85.

70. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein

SD, Lipton RB, et al; PREEMPT Chronic Migraine Study Group.

Onabotulinumtoxina for treatment of chronic migraine: pooled

results from the double-blind, randomized, placebo-controlled

phases of the PREEMPT clinical program. Headache.

2010;50(6):921-36. Comment in: Curr Pain Headache Rep.

2011;15(1):4-7. Headache. 2011; 51(6):1002-3; author reply

1003-5.

71. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE,

Lipton RB, et al.; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group.

OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine:

results from the double-blind, randomized, placebo-controlled

phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia. 2010;30(7):804-

14.

72. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N,

Mathew N, et al.; Topiramate Chronic Migraine Study Group.

Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic

migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Headache. 2007;47(2):170-80. Comment in: Nat Clin Pract

Neurol. 2007; 3(8):434-5.

73. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R,

Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine.

Cephalalgia. 2003;23(8): 820-4.

74. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S,

Goadsby PJ; TOPMAT-MIG-201(TOP-CHROME) Study Group.

Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a

randomized, double-blind, placebo-controlled study.

Cephalalgia. 2007;27(7): 814-23. Erratum in: Cephalalgia.

2007;27(8):962.

75. Yurekli VA, Akhan G, Kutluhan S, Uzar E, Koyuncuoglu HR,

Gultekin F. The effect of sodium valproate on chronic daily

headache and its subgroups. J Headache Pain. 2008;9(1):37-

41. Comment in: J Headache Pain. 2008; 9(1):3-4

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

76. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D; MIGR-001 Study

Group. Topiramate in migraine prevention: results of a large

controlled trial. Arch Neurol. 2004;61(4):490-5.

77. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J,

et al.; MIGR-002 Study Group. Topiramate for migraine

prevention: a randomized controlled trial. JAMA.

2004;291(8):965-73. Comment in: J Pediatr. 2004; 145(3):419-

20. Expert Opin Pharmacother. 2004 5(8):1837-40.

78. Silberstein SD, Hulihan J, Karim MR, Wu SC, Jordan D, Karvois

D, et al. Efficacy and tolerability of topiramate 200 mg/d in the

prevention of migraine with/without aura in adults: a

randomized, placebo-controlled, double-blind, 12-week pilot

study. Clin Ther. 2006; 28(7):1002-11. Erratum in: Clin Ther.

2006;28(9):1482.

79. Silberstein S, Lipton R, Dodick D, Freitag F, Mathew N, Brandes J,

et al. Topiramate treatment of chronic migraine: a randomized,

placebo-controlled trial of quality of life and other efficacy

measures. Headache. 2009; 49(8):1153-62.

80. Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate in the prophylactic

treatment of migraine: a double-blind study versus placebo.

Cephalalgia. 1992;12(2):81-4. Comment in: Cephalalgia.

1992;12(2):67.

81. Silberstein SD, Collins SD. Safety of divalproex sodium in

migraine prophylaxis: an open-label, long-term study. Long-term

Safety of Depakote in Headache Prophylaxis Study Group.

Headache. 1999;39(9):633-43. Comment in: Headache.

2001;41(5):515-7.

82. Freitag FG, Collins SD, Carlson HA, Goldstein J, Saper J,

Silberstein S, et al.; Depakote ER Migraine Study Group. A

randomized trial of divalproex sodium extended-release tablets

in migraine prophylaxis. Neurology. 2002;58 (11):1652-9.

83. Rowe A, Iachinski R, Rizelio V, Sato HK, Nascimento MT, Souza

RK, et al. Hospital management of intractable headaches. The

Instituto de Neurologia de Curitiba approach. Headache

Medicine. 2011;2(4):194-9.

84.Lionetto L, Negro A, Palmisani S, Gentile G, Del Fiore MR,

Mercieri MS, et al. Emerging treatment for chronic migraine

and refractory chronic migraine. Expert Opin Emerg Drugs.

2012;17(3):393-406.

85. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et al.; PREEMPT 1 Chronic

Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of

chronic migraine: results from the double-blind, randomized,

placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia.

2010;30(7):793-803.

86. Diener HC. Detoxification for medication overuse headache is

not necessary. Cephalalgia. 2012;32(5):423-7.

87. Aurora S. Letter to the Editor. Cephalalgia. 2011;31(3):378-9.

88. Cutrer, FM, Mathew P, Garza I. Cutaneous allodynia as a

prognostic factor in the treatment of migraine with Botulinum

toxin. [Abstract PO-69]. Paper presented at: 52

Annual Service

Meeting of the American Headache Society. 2010 Jun 24-27;

Los Angeles (CA).

89. Frampton JE. OnabotulinumtoxinA (Botox®): a review of its

use in the prophylaxis of headaches in adults with chronic

migraine. Drugs. 2012;72(6):825-45.

90. Mathew NT, Jaffri SF. A double-blind comparison of ona-

botulinumtoxinA (Botox®) and topiramate (Topamax) for the

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 161

Recebido: 01/11/2012

Aceito: 03/11/2012

Correspondência

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini

Faculdade de Medicina Barão de Mauá

cabord@com4.com.br

prophylactic treatment of chronic migraine: a pilot study.

Headache. 2009;49(10):1466-78. Comment in: Headache.

2009;49(10):1401.

91. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwang KL, et al.

Acupuncture versus topiramate in chronic migraine

prophylaxis: a randomized clinical trial. Cephalalgia. 2011;

31(15):1510-21.

92. Rossi P, Di Lorenzo G, Malpezzi MG, Faroni J, Cesarino F, Di

Lorenzo C, et al. Prevalence, pattern and predictors of use of

complementary and alternative medicine (CAM) in migraine

patients attending a headache clinic in Italy. Cephalalgia.

2005;25(7):493-506.

93. Gaul C, Eismann R, Schmidt T, May A, Leinisch E, Wieser T, et al.

Use of complementary and alternative medicine in patients

suffering from primary headache disorders. Cephalalgia. 2009;

29(10):1069-78.

94. Wells RE, Bertisch SM, Buettner C, Phillips RS, McCarthy EP.

Complementary and alternative medicine use among adults

with migraines/severe headaches. Headache. 2011;51 (7):

1087-97.

95. Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell

MB. Management of primary chronic headache in the general

population: the Akershus study of chronic headache. J Headache

Pain. 2012; 13(2):113-20.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

162 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

Consenso Latinoamericano para las Directrices

de Tratamiento de la Migraña Crónica

Latin American Consensus Guidelines for the Treatment of

Chronic Migraine

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Giacomozzi AR, Vindas AP, da Silva Junior AA, Bordini CA, Buonanotte CF, Roesler CA, Brito CM, Perez C,

Carvalho DS, Macedo DD, Piovesan EJ, Sarmento EM, Melhado EM, Éckeli FD, Kowacs F, Sobrino F,

Rabello GD, Rada G, Souza JA, Casanovas JR, Durán JC, Calia LC, Medina LR, Queiroz LP, Ciciarelli MC,

Valença MM, Cusicanqui M, Jimenez MK, Goycochea MT, Peres MF, Sandoval MV, Vincent MB, Gomes MV,

Diez M, Aranaga N, Barrientos N, Kowacs PA, Moreira Filho PF

INTRODUCCIÓN

La Clasificación Internacional de las Cefaleas es el

resultado de un gran esfuerzo para elaborar un sistema

taxonómico de las diferentes condiciones que ocurren con

la cefalea, estando catalogadas en ella más de 200

condiciones mórbidas en su segunda edición (International

Headache Classification [ICHD-II], 2004).

(1)

De manera simplificada, las cefaleas se pueden

dividir en tres grupos:

1) Cefaleas primarias: condiciones cuyos meca-

nismos son eminentemente neuroquímicos;

2) Cefaleas secundarias o "atribuidas a": cuando

existe un mecanismo bien determinado responsable de

provocarla, como la cefalea atribuida a la meningitis

bacteriana;

3) Neuralgias craneanas.

La migraña (o jaqueca) es el ejemplo típico de

cefalea primaria. Se trata de una afección neurológica

recurrente, a veces progresiva y altamente prevalente.

Típicamente, la crisis de migraña se caracteriza por

cefalea de intensidad moderada a severa, predominante

en uno de los lados de la cabeza, con carácter pulsátil y

que empeora con los esfuerzos físicos. Frecuentemente,

asociada a náusea, vómitos, fotofobia y fonofobia. Las

personas afectadas deben presentar exámenes físico y

neurológico normales.

El término crónica es usado en la ICHD-II en tres

situaciones distintas:

a) Para referirse a la cefalea que persiste por un

período de tiempo superior a tres meses del evento o de

la resolución del proceso que la originó (por ejemplo,

cefalea postraumática crónica);

b) Para designar cefaleas que perduran por un

período de tiempo mayor que el convencional para

categorizar una cefalea como episódica (por ejemplo,

cefalea en salvas crónica);

c) Cuando la cefalea está presente en 15 o más

días por mes, por más de tres meses. Esta es la acepción

del término crónica en migraña crónica.

La migraña crónica es una condición con un

predominio significativo en todo el mundo, con alto

impacto socioeconómico y su manejo ha desafiado a

los neurólogos. Los avances en la comprensión de sus

mecanismos y de las condiciones asociadas a ella, así

como, en las nuevas terapéuticas, han sido rápidos e

importantes, hecho que motivó a la Sociedad Latino-

americana y Sociedad Brasileña de Cefalea a elaborar

el presente consenso.

EPIDEMIOLOGIA

De acuerdo con los datos de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) (Word Health Organization,

Consenso Latinoamericano para las Directrices de Tratamiento de la Migraña Crónica.

Headache Medicine. 2012;3(4):162-72

Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 163

2011 Ginebra) la cefalea representa uno de los motivos

más frecuentes de consultas médicas, siendo la migraña

una de las 20 enfermedades más incapacitantes.

(2)

Este

tipo de cefalea presenta prevalencia una anual entre el

3% y 24,6% de la población mundial y un trabajo reciente

relata que la prevalencia puede llegar al 27,5%.

(3)

América Latina, el sexo masculino es afectado en un rango

de 2,9% a 7,8% y el femenino, entre el 10,1% y 17,4%.

En 1994, se publico el concepto de cefalea crónica

diaria como un grupo heterogéneo de cefaleas primarias

con duración mínima de cuatro horas diarias e incidencia

en 15 o más días por mes, durante los últimos tres meses.

Entre las cefaleas crónicas diarias, se incluyó la cefalea

tipo tensional crónica, la migraña transformada, la cefalea

diaria de inicio reciente y la hemicránea continua,

destacándose la migraña transformada como la principal

causa. En el 2004, se publicó la segunda edición de la

Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-II) la cual,

introduce el término "migraña crónica", cuyos criterios de

diagnósticos fueron modificados en el 2006, siendo

también motivos de discusión. La falta de unificación de

estos criterios dificulta los estudios epidemiológicos.

De acuerdo con la OMS, la prevalencia anual de

cefalea crónica diaria es de 1,7% a 4% de la población

adulta, representando la migraña crónica aproxima-

damente la mitad de los casos. En revisiones sistemáticas

de estudios poblacionales mundiales, la prevalencia de

migraña crónica oscila entre el 0,9% y 5,1%.

(4,5)

En América Latina, los estudios epidemiológicos

realizados sobre la migraña crónica revelaron las

siguientes prevalencias: 5,12% (Brasil), 6,9% (Cuba) y

7,76% (Colombia) (evidencias B y C). No existen estudios

de incidencia en América Latina.

De acuerdo con los estudios realizados en Estados

Unidos, la prevalencia de la migraña crónica en ado-

lescentes oscila entre el 0,76% y 1,48%. Para América

Latina, no existen datos para este grupo poblacional.

Aproximadamente el 50% de las personas con

cefalea se automedican (OMS) y un problema frecuente

es el uso excesivo de medicamentos sintomáticos, cuyos

criterios diagnósticos están definidos por la International

Headache Society (IHS).

(1)

Los trabajos publicados informan

una prevalencia aproximada de 1,4% de cefalea atribuida

al uso excesivo de medicamentos en la población en

general y en centros especializados este porcentaje

aumenta para un 30% a 50%.

(6,7)

En pacientes con migraña

crónica, aproximadamente un 31% al 69% presentan uso

excesivo de medicamentos.

(4)

En centros especializados

de América Latina, se relata del 55% al 70%.

(8)

La historia natural de la migraña crónica revela que

el 26,1% vuelve a la condición de migraña episódica, el

33,9% persiste como migraña crónica y el 40% pasa a

una transición continua entre las formas episódicas y

crónica.

(9)

La tasa de conversión de migraña crónica para

episódica aumenta con la edad, variando en el sexo

femenino, de 1,7% (20 años) a 7,1% (60 años); en el

sexo masculino, la variación es de 4,2% (20 años) a 8,3%

(60 años).

En comparación con la migraña episódica, la forma

crónica proporciona mayor incapacidad, impacto en la

calidad de vida, frecuencia del sistema de salud y número

de comorbilidades.

(10)

Por paciente, se estima el costo directo anual de la

migraña crónica en US$ 4.144,00 y US$ 1.883,00 res-

pectivamente para los sistemas de salud de los Estados

Unidos y del Canadá. Los costos correspondientes para

los pacientes con migraña episódica son de US$ 1.533,00

y US$ 687,00. No se tienen datos para América Latina.

(11)

Cabe mencionar que existen importantes barreras

para la investigación y manejo de las cefaleas en todos

los niveles, principalmente por la falta de políticas

gubernamentales, poca repercusión de las informaciones

en las instancias de toma de decisión, subnotificación

del impacto socio económico de estas enfermedades a

los sistemas de salud e insuficiente entrenamiento para

los estudiantes de graduación y post-graduación (Word

Health Organization, 2011, Ginebra).

(2)

EVOLUCIÓN EN EL CONCEPTO DE

MIGRAÑA CRÓNICA A PARTIR DE LA CEFALEA

CRÓNICA DIARIA

La cefalea crónica diaria es un término descriptivo

que engloba diferentes tipos de cefaleas, las cuales se

caracterizan por síntomas que se presentan por lo menos

15 días al mes, en un período de más de tres meses, con

duración mínima de cuatro horas por día, en la ausencia

de enfermedades orgânicas.

(12,13)

La migraña crónica es una enfermedad incapacitante.

Ya se la intentó clasificar con diversos nombres: cefalea

mixta crónica,

(14)

migraña transformada

(13,15)

y migraña

crónica.

(1,16)

Actualmente, la Sociedad Internacional de

Cefaleas la define conforme se muestra en la Tabla 1.

Cefalea atribuida al uso excesivo de drogasCefalea atribuida al uso excesivo de drogas

Cefalea atribuida al uso excesivo de drogas

hasta la clasificación actual.hasta la clasificación actual.

hasta la clasificación actual.

La cefalea atribuida al uso excesivo de medica-

mentos analgésicos o antimigrañosos es una cefalea

CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA

164 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

secundaria del tipo crónico. Resulta de la interacción

entre el agente terapéutico y la susceptibilidad del

paciente.

Hasta el 2004, este problema era mencionado como

"cefalea de rebote". La clasificación de la IHS (2004)

incluyó el ítem "cefalea atribuida al uso excesivo de

medicamento", que tiene entre los criterios de diagnósticos,

el consumo excesivo regular por más de tres meses de

uno o más medicamentos que pueden ser ingeridos para

el tratamiento agudo o sintomático de la cefalea. En esta

oportunidad, se establecieron criterios para el uso

excesivo de medicamentos y la obligatoriedad de la

mejoría de la cefalea en dos meses a partir de la

suspensión del medicamento utilizada en exceso para

que se pueda firmar el diagnóstico de migraña crónica.

(1)

A partir de 2006, se propuso establecer el diag-

nóstico en el momento de la consulta, eliminando el crite-

rio anterior.

(16)

El paciente acentúa su cefalea cuando utiliza

en forma exagerada los analgésicos (Tabla 2).

En la práctica clínica, se observó que la migraña

crónica puede presentarse con o sin uso excesivo de

medicamento.

El mecanismo fisiopatológico de la migraña crónica

aún no fue establecido con seguridad. Probablemente

es un disturbio de múltiples factores, participando más

de un nivel del sistema nervioso. La hipersensibilidad

central del complejo trigémeo-vascular

(19-21)

aumenta la

excitabilidad o reduce los mecanismos inhibidores del

dolor. La alta frecuencia de crisis de migraña y la suscep-

tibilidad genética, entre otros factores como las comor-

bilidades, favorecen este mecanismo fisiopatológico.

COMORBILIDADES

Comorbilidad es la presencia en un mismo paciente,

de dos o más condiciones en una frecuencia mayor que

la esperada por casualidad.

Existen evidencias de comorbilidad entre la migraña

y las condiciones mencionadas a seguir.

Enfermedades cerebrovascularesEnfermedades cerebrovasculares

Enfermedades cerebrovasculares

Las lesiones isquémicas subclínicas en la circulación

posterior son más frecuentes en pacientes con migraña,

principalmente con aura.

(22)

Además de esto, los acci-

dentes vasculares encefálicos (AVE) isquémicos y la

migraña están asociados.

(23)

El AVE isquémico es más

prevalente en la migraña crónica que en la población

general; comparativamente, la migraña episódica pre-

senta mayor comorbilidad con AVE isquémico que la

migraña crónica.

(24)

La migraña crónica también se asocia

significativamente menos a la historia familiar de AVE

que la migraña episódica.

(25)

Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares

Enfermedades cardiovasculares

La migraña, particularmente aquella con aura, se

asocia a la mayor incidencia de infarto del miocardio y a la

claudicación vascular.

(26)

No existen datos en la literatura

que demuestren la asociación entre enfermedades

cardiovasculares y migraña crónica. Los primeros trabajos

sugirieron la asociación entre la migraña y el foramen oval

permeable,

(27)

sin embargo, esto no fue confirmado en

estudios posteriores.

(28)

No existen trabajos específicos sobre

la asociación del foramen oval patente y la migraña crónica.

rastornos psiquiátricosrastornos psiquiátricos

rastornos psiquiátricos

Los trastornos del humor, de ansiedad y la migraña

son condiciones comórbidas.

(29)

Hay pocos trabajos sobre

la comorbilidad entre la migraña crónica y la depresión.

Tanto en la población general, como en las que buscan

clínicas especializadas, la migraña crónica reveló comor-

bilidad con depresión mayor, distimia, trastorno bipolar,

Tabla 1. Criterios de diagnóstico de migraña crónica

(16)

A. Cefalea que ocurre en quince o más días por mes, por un período

superior a tres meses

B. Diagnóstico previo de migraña episódica sin aura

C. Más de ocho días por mes: cefalea con criterios de migraña o

alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos

D. Sin uso excesivo de analgésicos

MecanismosMecanismos

Mecanismos

La cronificación de la migraña es un proceso

gradual. Las crisis evolucionan de esporádicas a frecuentes

y finalmente pasan para diarias o casi diarias. Este

mecanismo es bidireccional, pudiendo existir remisiones

espontáneas o inducidas. Este fenómeno presenta

alteraciones clínicas, funcionales y estructurales.

(17,18)

Tabla 2. Criterios de cefalea atribuida al uso excesivo de medicamento

para diversas sustancias de acuerdo a ICHD-II

(1)

A. Cefalea ocurre 15 ó más días por mes

B. Consumo regular de uno o más medicamentos para el tratamiento

sintomático agudo, definidos en los siguientes subtipos:

1. Analgésicos comunes no combinados: ingestión de por lo menos

15 días por mes durante un mínimo de tres meses

2. Ergotamina, triptanes, opiáceos o analgésicos combinados:

ingestión de por lo menos diez días por mes durante un período

mínimo de tres meses

C. La cefalea se desarrolló o empeoró significativamente durante el

período de uso excesivo

Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 165

trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-

compulsivo, somatizaciones y fobías.

(30)

Un estudio sugiere

falta de asociación entre migraña crónica y trastorno

obsesivo-compulsivo.

(24)

Otros trastornos neurológicosOtros trastornos neurológicos

Otros trastornos neurológicos

Hay evidencias de comorbilidad entre la migraña

episódica y otras condiciones neurológicas,

(24)

como

epilepsia,

(31)

síndrome de Ménière, vértigo paroxístico

posicional benigno, cinetosis

(32)

y esclerosis múltiple.

(33)

Con relación a la migraña crónica y epilepsia, un estudio

reveló que no existe comorbilidad.

(31)

No hay trabajos

relativos a la migraña crónica y demás condiciones neuro-

lógicas.

Otras enfermedadesOtras enfermedades

Otras enfermedades

La migraña crónica es comórbida con hipertensión

arterial sistémica, hiperlipidemia, sinusitis, asma, enfisema

pulmonar, úlcera péptica, insomnio y fibromialgia.

(24,34,35)

síndrome del intestino irritable presenta comorbilidad con

migraña,

(36)

pero no existen datos disponibles al respecto

de la asociación con migraña crónica. La relación entre

cefaleas y disfunción temporomandibular es controvertido,

aunque se describa comorbilidad con migraña.

(37,38)

Factores de riesgoFactores de riesgo

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la cronificación de la

migraña se dividen en:

• no modificables (o no fácilmente modificables):

incluyen edad, sexo femenino, etnia blanca, factores

genéticos y bajos niveles educacionales y socioeconómicos;

• modificables (descritos a seguir).

a) Frecuencia de las crisis

Cuanto mayor la frecuencia de las crisis de migraña,

mayor el riesgo de cronificación. Comparados a los

pacientes con cero a cuatro días de cefalea por mes, los

pacientes con cinco a nueve días tienen seis veces más

chance de desarrollar cefalea crónica diaria, incluyendo

migraña crónica. Los pacientes con diez a 14 días de

cefalea presentan un riesgo veinte veces mayor.

(39)

b) Uso excesivo de medicamento analgésico

El riesgo para desarrollar migraña crónica es dieci-

nueve veces mayor en pacientes que usan en exceso

medicaciones analgésicas, comparados a los que no lo

hacen.

(39)

Los medicamentos utilizados en el tratamiento

agudo de la migraña presentan diferentes potenciales

para inducir la cronificación; los opioides y barbituricos

independientemente de la frecuencia de uso, elevan este

riesgo. Por otro lado, el uso controlado de triptanes

(menos de diez días por mes) no mostró potencial de

cronificación significativo. Los antiinflamatorios no hormo-

nales (menos de diez días por mes) se asocian a la

reducción del riesgo de cronificación de la migraña.

(40)

c) Obesidad

El índice de masa corporal igual o superior a 30 es

un factor de riesgo para el desarrollo de cefalea crónica

diaria.

(41)

La razón de probabilidad de evolución para

migraña crónica es 1,4 en pacientes con sobrepeso, 1,7

en obesos y 2,2 en obesos mórbidos, comparados a los

que tienen peso normal.

(42)

d) Ronco

El ronco es dos veces más prevalente en pacientes

con cefalea crónica diaria, cuando es comparado a los

de cefalea episódica, siendo probablemente, un factor

de riesgo independiente para la progresión.

(43)

No existen

datos específicos disponibles para migraña crónica.

e) Consumo de cafeína

El consumo de cafeína en la dieta en cantidad

superior a 241 mg/día se reveló un factor de riesgo mode-

rado para la transformación de cefalea episódica en

crónica en mujeres con edad inferior de 40 años. Además

de esto, se demostró que pacientes con cefalea crónica

diaria consumen más analgésicos conteniendo cafeína

que aquellos con cefalea episódica, especialmente

mujeres con edad inferior a los 40 años de edad y migra-

ñosos.

(44)

No hay datos específicos disponibles sobre la

migraña crónica.

f) Comorbilidades psiquiátricas y eventos estresantes

La migraña crónica es tres veces más frecuente en

pacientes con ansiedad y depresión cuando son

comparados con aquellos sin comorbilidad psiquiá-

trica.

(45)

La migraña crónica también se demostró más

frecuente en pacientes que presentaron importantes

cambios de vida en el último año, como separación,

pérdidas financieras y de familiares.

(46)

POSIBLES CIRCUNSTANCIAS QUE SUGIEREN LA

INTERNACIONE DEL PACIENTE MIGRAÑOSO

Eventualmente, el paciente con migraña crónica

puede necesitar de internación hospitalaria. Las circuns-

tancias para admisión del paciente pueden estar rela-

CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA

166 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

cionadas con el tratamiento de la propia enfermedad,

sus complicaciones, efectos adversos de medicamentos

y enfermedades asociadas. La hospitalización también

puede ser realizada para la reevaluación diagnóstica.

Las siguientes recomendaciones están basadas en

normas de buenas prácticas clínicas.

Situaciones para considerar internación hospitalaria:

• Falta de respuesta al tratamiento apropiado, en

régimen ambulatorio.

• Historial de atenciones frecuentes en unidad de

emergencia.

• Estado migrañoso o crisis refractaria al trata-

miento agudo en la unidad de emergencia.

• Náusea intensa, vómitos o diarrea ocasionando

deshidratación, disturbio hidroelectrolítico y/o impidiendo

el tratamiento por vía oral. Debe prestarse atención especial

en condiciones como embarazo, puerperio, insuficiencia

renal crónica, cardiopatía isquémica grave y arritmias.

• Alteración de los datos vitales hemodinámicos

(presión arterial y frecuencia cardíaca) y respiratorios

(frecuencia respiratoria y saturación de O

• Necesidad de interrumpir el uso excesivo de

medicamentos sintomáticos (analgésicos y antimigrañosos

agudos) y el tratamiento de manifestaciones relacionadas

a la toxicidad y/o fenómenos de dependencia/rebote

que no pueden ser manejados con seguridad en régimen

ambulatorio (tratamiento parenteral y/o monitoreo inten-

sivo de síntomas).

• Crisis epilépticas sub-entrantes o status epilepticus,

reacciones alérgicas graves, insuficiencia renal o hepática,

plaquetopenia, sangrado, insuficiencia vascular, infección

grave.

• Necesidad concomitante de internación psiquiá-

trica (riesgo de agresión, suicidio, exposición moral,

psicosis grave, desintoxicación de dependientes químicos,

abstinencia).

• Cuando la revisión del diagnóstico requiere

procedimientos que sean mejor realizados en régimen

hospitalario.

• Presencia de factores psicosociales que impidan

el tratamiento adecuado fuera de un ambiente contro-

lado.

ENFOQUE TERAPÉUTICO TRADICIONAL:

FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento de la migraña crónica debe ser

siempre precedido por: una cuidadosa revisión del

diagnóstico; detección de posibles factores de agrava-

miento y condiciones asociadas; estratificación de la

gravedad/intratabilidad; establecimiento de monitoreo

con diario de dolor.

Investigaciones diagnósticas complementarias

deberán ser realizadas, conforme la revisión de la

anamnesis y de los exámenes previos, tomando en consi-

deración diagnósticos comorbidos o asociados.

(47)

En la posible migraña crónica asociada a la

probable cefalea por uso excesivo de analgésicos, se

debe priorizar el tratamiento profiláctico con relación al

tratamiento agudo. En el caso que los síntomas de dolor

sean limitantes, se debe estimular la analgesia por

métodos no farmacológicos. Sin embargo, las cefaleas

intensas y/o con incapacidades (rebote/exacerbaciones)

debe tratarse de manera enérgica.

Objetivo del tratamiento de la migrañaObjetivo del tratamiento de la migraña

Objetivo del tratamiento de la migraña

crónicacrónica

crónica

Considerar la expectativa del paciente con relación

al tratamiento es fundamental. El objetivo del tratamiento

es reducir la frecuencia e intensidad de las crisis y mejorar

su respuesta al tratamiento agudo, disminuyendo su

impacto en la calidad de vida del paciente.

(48,49)

El enfoque de la migraña crónica involucra las

siguientes modalidades de tratamiento: de las crisis; de

transición; preventiva.

ratamiento sintomático de las crisisratamiento sintomático de las crisis

ratamiento sintomático de las crisis

(exacerbación) de cefalea(exacerbación) de cefalea

(exacerbación) de cefalea

El tratamiento farmacológico de la cefalea debe

llevar en consideración: la medicación en uso excesivo

asociada; al escenario (si es extrahospitalario u hospi-

talario); la formulación del fármaco (si es oral o paren-

teral); la eficacia del fármaco relativa a la intensidad del

dolor; el potencial de desencadenar dependencia; la

historia previa de intolerancia y respuestas idiosincrásicas;

el perfil farmacodinámico; la respuesta a los tratamientos

agudos previos; la estratificación del paciente en lo

referente al grado de intratabilidad a tratamientos

agudos.

(50,51)

No existen estudios clase I de medicamentos sinto-

máticos en el tratamiento agudo en individuos con

migraña crónica, se debe utilizar las evidencias existentes

para migraña episódica. Se debe realizar tratamiento

agudo pensando en su extensión para la etapa de tran-

sición, debiéndose priorizar, en ese sentido, los anti-

inflamatorios no hormonales, los corticosteroides y los

neuromoduladores. El valproato de sodio, sulfato de

magnesio, la clorpromazina y el haloperidol son medi-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 167

camentos con efectos analgésicos y neuromoduladores

de posible uso tanto hospitalario como extrahospi-

talario.

(52-54)

La clorpromazina y el haloperidol también

pueden ser utilizados por el paciente en gotas sublin-

guales, considerándose la más rápida absorción y el

menor metabolismo de primer pasaje.

El uso parenteral de valproato de sodio,

(55)

sulfato

de magnesio,

(56)

clorpromazina,

(57,58)

haloperidol,

(59)

olanzapina,

(60,61)

lidocaína

(57)

y propofol

(62)

es particu-

larmente útil en el tratamiento en ambiente hospitalario,

y el uso de los cuatro primeros y/o de sus análogos

(63,64)

puede ser extendido para el tratamiento de transición y/

o prevención. La dihidroergotamina parenteral, particu-

larmente útil en el tratamiento de crisis de migraña, de

exacerbaciones de migraña crónica y de cefaleas

rebote,

(57)

no está disponible en Brasil y apenas en algunos

países de América Latina.

ratamiento de transiciónratamiento de transición

ratamiento de transición

El tratamiento de transición es aquel que involucra

medidas de duración limitada (menor que 30 días)

precedentes o concomitantes al inicio del tratamiento

preventivo. Ellas son: discontinuidad del fármaco en uso

excesivo, si está presente; tratamiento sintomático de la

cefalea rebote con analgésicos/antimigrañosos; trata-

miento de los síntomas de abstinencia.

La discontinuidad del fármaco en uso excesivo,

también llamada de desintoxicación, debe ser realizada,

si es posible, de forma abrupta, excepto cuando están

asociadas con barbitúricos, benzodiacepinas y opioides,

situaciones en que la retirada necesita ser gradual.

Para tratar las crisis de cefalea, se debe estimular

medidas no farmacológicas. Cuando son utilizadas, las

medicaciones sintomáticas deberán ser diferentes de

aquellas de las cuales se venía haciendo uso excesivo y

en una frecuencia limitada a dos días por semana.

Los síntomas de abstinencia pueden ser tratados con

antieméticos y corticosteroides, sin embargo las evidencias

en lo referente a su eficacia son limitadas o contra-

dictorias.

(65-68)

Aún como el tratamiento de transición, el uso de

corticosteroides puede ser realizado por cortos períodos,

preferencialmente de hasta siete días, y en pacientes de

difícil control sometidos a tratamientos preventivos

(61)

y/o

aquellos pacientes con migraña crónica asociada a uso

excesivo de analgésicos del tipo "complejo" (más de un

año de cronicidad, uso excesivo de medicaciones

combinadas, múltiples comorbilidades psiquiátricas y

tentativa[s] de "desintoxicación" previa[s]).

(69)

ratamiento preventivoratamiento preventivo

ratamiento preventivo

Pocos medicamentos fueron probados para el

tratamiento preventivo de migraña crónica. La onabo-

tulinumtoxinA

(70,71)

y el topiramato

(72-74)

tiene estudios clase

I y nivel de evidencia A, y el valproato de sodio,

(75)

estudio clase I y nivel de evidencia B. La duración del

tratamiento preventivo en la migraña crónica no está

establecida, pero hay datos demostrando un substancial

índice de recidiva en pacientes tratados por un año o

menos con la suspensión precoz del tratamiento (inferior

a un año).

(54,74)

a) Topiramato

El uso de topiramato en el tratamiento profiláctico

de la migraña "episódica" se basa en estudios clase I con

nivel de evidencia A.

(76-78)

Estudios doble ciegos, placebo

controlados, aleatorios y grupo paralelos, que evaluaron

pacientes portadores de migraña crónica con uso excesivo

de analgésicos, mostraron que el topiramato en dosis

relativamente bajas (50 mg a 100 mg/día) redujo la

frecuencia de los días con dolor

(71,74)

y mejoró la calidad

de vida de esos pacientes.

(79)

Esta acción fue más eficiente

después de las primeras cuatro semanas do uso de la

droga.

(79)

b) Valproato de sodio y divalproato

También se recomiendan valproato de sodio y dival-

proato en la profilaxis de la migraña episódica basado

en estudios clase 1 con nivel de evidencia A.

(80-82)

Un estudio

con valproato de sodio mostró también eficacia en el

tratamiento de la migraña crónica, en dosis en torno de

1.000 mg/día, demostrando mayor eficacia cuando

comparado al de la cefalea del tipo tensional crónica.

c) Otros fármacos

La amitriptilina, gabapentina, pregabalina y la tiza-

nidina, aunque hayan sido estudiadas en la cefalea

crónica diaria y hayan revelado eficacia (niveles de

evidencia variando de I a III), no fueron investigados

específicamente para la migraña crónica. La metisergida,

un medicamento profiláctico muy útil en el manejo de

pacientes de difícil manejo,

(83)

se viene tornando progre-

sivamente indisponible en los mercados local e interna-

cional.

Los procedimientos de neuroestimulación,

(84)

apesar

de promisorios, aún no tienen bien establecido su papel.

De la misma forma, los medicamentos comprobada-

mente preventivos para la migraña en su forma "episó-

dica" pueden ser usados de forma aislada o combinada,

CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA

168 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

aunque no haya evidencia de la eficacia de ellos para

la migraña crónica.

(53)

d) Toxina botulínica del tipo A

La onabotulinumtoxinA está indicada en el trata-

miento profiláctico de la migraña crónica, en pacientes

de 18 a 65 años.

(71,85)

Dos estudios (Phase I/II REsearch Evaluating Migraine

Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMPT II]),

(70,71)

utilizar un protocolo nuevo de aplicación de la toxina,

demostraron reducción del número de días con cefalea

y con migraña, de la intensidad y del número de horas

de dolor, del consumo de triptanes y de otros medica-

mentos analgésicos,

(71,85)

independientemente de la

interrupción del uso excesivo de analgésicos. La mejora

de esos parámetros promovió un incremento en la cali-

dad de vida de los pacientes

(71,85)

(clase I de evidencia).

Cada sesión debe repetirse después de 12 semanas

hasta obtener una respuesta satisfactoria, por 2-3 ciclos

(86)

como mínimo. En los pacientes que no obtengan respuesta

satisfactoria después de ese período no existe evidencia

de beneficio en la continuidad del tratamiento.

(87)

No existe

consenso en lo referente a la duración del tratamiento. Es

importante resaltar que en los estudios hubo acompa-

ñamiento durante 56 semanas.

(71,85)

La presencia de alo-

dinia

(88)

es considerada un factor predictivo de buena

respuesta. El uso de la onabotulinumtoxinA ya es aceptada

como tratamiento profiláctico de primera línea en pacientes

con migraña crónica o como de segunda línea en aquellos

individuos farmacorresistentes.

(89)

Estudios recientes demostraron eficacia semejante

entre onabotulinumtoxinA y el topiramato en el tratamiento

profiláctico de la migraña crónica, y los pacientes que

recibieron onabotulinumtoxinA revelaron menos efectos

colaterales y menor índice de abandono al tratamiento

(90)

(clase II de evidencia). La OnabotulinumtoxinA representa

un arma más en el modesto arsenal terapéutico para la

migraña crónica.

ratamientos no farmacológicos y terapiasratamientos no farmacológicos y terapias

ratamientos no farmacológicos y terapias

complementariascomplementarias

complementarias

El uso de medidas no farmacológicas y de terapias

complementarias en la migraña crónica es limitado por

la falta de estudios en esa condición específica. Una

excepción a esta afirmación es la acupuntura, que fue

evaluada, obteniéndose resultados promisorios.

(91)

Las medidas no farmacológicas y las terapias

complementarias más utilizadas por los pacientes, a pesar

de evidencias sólidas,

(92-95)

incluyen: valorizar el inicio del

tratamiento con cambio de las actividades, tales como

interrumpir las actividades en general durante una

semana; yoga; meditación; relajamiento; terapias físicas

de relajamiento; masajes; termoterapia; higiene del

sueño; hábitos alimentarios regulares y saludables;

restricción dietética específica para aquellos pacientes

que presentan desencadenantes alimentarios; limitación

del consumo de cafeína; actividad aeróbica ligera a

moderada con regularidad; manejo del estrés; terapia

cognitiva comportamental; busca de actividades y

pensamientos placenteros; acupuntura y biofeedback.

AUTORES

•

Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi

Alex Rodrigo Espinoza Giacomozzi. Neurólogo

de adultos, profesor adjunto de la Universidad de Santiago

de Chile y miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad de

Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn).

•

Alexander PAlexander P

Alexander P

arajeles Vindasarajeles Vindas

arajeles Vindas. Profesor de la Univer-

sidad de Costa Rica y jefe del Servicio de Neurología del

Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.

•

Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior

Ariovaldo Alberto da Silva Junior. Doctor en

Neurociencias, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG);

profesor de Neurología - Unifenas-BH; asistente del Ambu-

latorio de Cefaleas del Hospital das Clínicas de la UFMG.

•

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini. Máster y doctor en Neuro-

logía en la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Profesor

de Neurología de la Facultad de Medicina Barão de Mauá.

•

Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte

Carlos Federico Buonanotte. Profesor de Neurología

de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

•

Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P

Célia Aparecida de P

aula Raula R

aula R

oesleroesler

oesler. Neuróloga

titular de la Academia Brasileña de Neurología y miembro de

las Sociedades Brasileña e Internacional de Cefalea.

•

Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito

Cláudio Manoel Brito. Máster en Neurología en la

Universidad Federal Fluminense (UFF) y profesor de Neuro-

logía del Centro Universitario de Volta Redonda.

•

Cristina PCristina P

Cristina P

erezerez

erez. Profesora adida de la Facultad de

Medicina de la Universidad de la República, Montevideo,

Uruguay, y jefe del Servicio de Neurología del Hospital Maciel.

•

Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho

Deusvenir de Souza Carvalho. Médico neurólogo,

profesor Adjunto Doctor de Neurología Clínica de la Disciplina

de Neurología y jefe del Sector de Investigación y Tratamiento

de las Cefaleas de la Escuela Paulista de Medicina (EPM) de la

Universidad Federal de São Paulo (Unifesp).

•

Djacir Dantas PDjacir Dantas P

Djacir Dantas P

ereira de Macedoereira de Macedo

ereira de Macedo. Profesor adjunto

de Neurología de la UFRN y miembro de la Sociedad Brasileira

e Internacional de Cefaleia.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 169

•

Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan

Elcio Juliato Piovesan. Doctor en Clínica Médica

en la Universidad Federal de Paraná (UFPR) y docente en

Medicina en la UFPR.

•

Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento

Elder Machado Sarmento. Máster en Neurología por

la UFF y presidente de la Asociación Latinoamericana de Cefalea.

•

liana Meire Melhadoliana Meire Melhado

liana Meire Melhado. Doctora en Neurología en

la Universidad Estatal de Campinas y docente de Neurología

de la Facultad de Medicina de Catanduva (SP).

•

Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli

Fabíola Dach Éckeli. Doctora en Neurología en la

Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de

São Paulo (FMRP-USP). Neuróloga del Hospital das Clínicas

da FMRP-USP.

•

Fernando KowacsFernando Kowacs

Fernando Kowacs. Neurólogo. Doctor en Medicina en

la UFRGS. Profesor adjunto del Departamento de Clínica Médica

de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto

Alegre. Miembro titular de la Academia Brasileira de Neurologia.

•

idel Sobrinoidel Sobrino

idel Sobrino. Profesor de Posgrado de Neurología

de la Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia.

•

Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello

Getúlio Daré Rabello. Doctor en Neurología en la

FMUSP.

•

Grisel RadaGrisel Rada

Grisel Rada. Coordinadora de la Unidad de Neuro-

logía del Hospital Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.

•

Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza

Jano Alves de Souza. Máster y doctor en Neurología

en la UFF y profesor adjunto de Neurología de la UFF.

•

Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán

Juan Carlos Durán. Profesor de Fisiología de la

Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.

•

Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas

Juana Rosa Casanovas. Médica clínica y neuróloga

adjunta del Hospital Vargas de Caracas de la Universidad

Central de Venezuela.

•

Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia

Leandro Cotoni Calia. Doctor en Neurología en la

EPM/Unifesp y profesor titular de la Universidad de Santo

Amaro (SP).

•

uis Ruis R

uis R

oberto Poberto P

oberto P

artida Medinaartida Medina

artida Medina. Profesor titular de

Posgrado de Neurología de la Universidad de Guadalajara,

México.

•

uiz Puiz P

uiz P

aulo de Queirozaulo de Queiroz

aulo de Queiroz. Neurólogo de la Universidad

Federal de Santa Catarina y Doctor en Ciencias/Neurología

en la Unifesp.

•

Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli

Marcelo Cedrinho Ciciarelli. Doctor en Neurología

en la FMRP-USP. Docente de Neurología del Centro Educa-

cional Barão de Mauá, en Ribeirão Preto.

•

Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V

Marcelo Moraes V

alençaalença

alença. Doctor y libre docencia

de la FMRP-USP y Profesor Asociado de la Universidad

Federal de Pernambuco.

•

Maria CusicanquiMaria Cusicanqui

Maria Cusicanqui. Médica neuróloga de adultos

del Hospital das Clínicas y profesora de Semiología de la

Universidad Mayor de San Andrés, en La Paz, Bolivia.

•

Maria KMaria K

Maria K

arina Varina V

arina V

elez Jimenezelez Jimenez

elez Jimenez. Médica neuróloga

clínica del Hospital Especialidades Centro Médico La Raza.

Miembro del Grupo de Cefaleas de la Academia Mexicana

de Neurología.

•

Maria TMaria T

Maria T

ereza Goycocheaereza Goycochea

ereza Goycochea. Médica neuróloga de

Adultos y miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad

Neurológica Argentina.

•

Mário FMário F

Mário F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres. Profesor del Curso

de Posgrado de Neurología y Neurociencias de la Unifesp.

Investigador sénior del Instituto del Cerebro del Hospital Israelita

Albert Einstein.

•

Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval

Mario Victor Fuentealba Sandoval. Profesor aso-

ciado de Neurología de la Universidad de Concepción,

Chile.

•

Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent

Maurice Borges Vincent. Doctor en Cefaleas/Neuro-

logía en la Universidad de Trondheim, Noruega; miembro

del Cuerpo Editorial de Cephalalgia; profesor asociado de la

Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio de

Janeiro (UFRJ); jefe del Servicio de Neurología del Hospital

Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF) de la UFRJ.

•

Michel VMichel V

Michel V

olcy Gomesolcy Gomes

olcy Gomes. Médico neurólogo especialista

en Cefaleas, presidente del Capítulo de Cefaleas de la ASS

Colombiana de Neurología y Miembro del Comité de Edu-

cación de AHS.

•

Mónica DiezMónica Diez

Mónica Diez. Médica neuróloga de la Universidad

de Buenos Aires, Argentina.

•

Nayeska AranagaNayeska Aranaga

Nayeska Aranaga. Neuróloga clínica de la

Universidad Central de Venezuela y médico adjunto del

Hospital Vargas.

•

Nelson BarrientosNelson Barrientos

Nelson Barrientos. Profesor titular de Neurología de

la Universidad Diego Portales y de la Universidad de Santiago,

Chile.

•

edro André Kedro André K

edro André K

owacsowacs

owacs. Médico neurólogo.

•

edro Fedro F

edro F

erreira Moreira Ferreira Moreira F

erreira Moreira F

ilhoilho

ilho. Profesor asociado

IV de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad

Federal Fluminense.

REFERÊNCIAS

1. International Headache Society Classification Subcommittee.

International classification of headache disorders, 2nd edition.

Cephalalgia. 2004;24(suppl 1):1-160.

2. Atlas of Headache Disorders and Resources in the World 2011.

Geneva: WHO; 2011.

CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA

170 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

3. Stovner Lj, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et

al. The global burden of headache: a documentation of headache

prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007;27

(3):193-210.

4. Natoli JL, Manack A, Dean B, Butler Q, Turkel CC, Stovner L,

et al. Global prevalence of chronic migraine: a systematic

review. Cephalalgia. 2010;30(5):599-609.

5. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart

WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease

burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;

68(5):343-9.

6. Silva Junior AA, Tavares RM, Lara RP, Faleiros BE, Gomez RS,

Teixeira AL. Frequency of types of headache in the tertiary care

center of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal

de Minas Gerais, MG, Brazil. Rev Assoc Med Bras. 2012;

58(6):709-13.

7. Davies P. Medication overuse headache: a silent pandemic. Pain.

2012;153(1):7-8. Comment in: Pain. 2012;153 (1): 56-61.

8. Allena M, Katsarava Z, Nappi G; COMOESTAS Consortium.

From drug-induced headache to medication overuse headache.

A short epidemiological review, with a focus on Latin American

countries. J Headache Pain. 2009;10(2):71-6. Comment in: J

Headache Pain. 2009; 10(6):477-8; author reply 479-80.

9. Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB. Rates,

predictors, and consequences of remission from chronic migraine

to episodic migraine. Neurology. 2011;76(8):711-8. Comment

in: Neurology. 2011; 76(8):682-3.

10. Buse DC, Manack A, Serrano D, Turkel C, Lipton RB. Socio-

demographic and comorbidity profiles of chronic migraine and

episodic migraine sufferers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;

81(4):428-32.

11. Stokes M, Becker WJ, Lipton RB, Sullivan SD, Wilcox TK, Wells L,

et al. Cost of health care among patients with chronic and

episodic migraine in Canada and the USA: results from the

International Burden of Migraine Study (IBMS). Headache.

2011;51(7):1058-77.

12. Cevoli S, Sancisi E, Pierangeli G, Grimaldi D, Zanigni S, Nicodemo

M, et al. Chronic daily headache: risk factors and pathogenic

considerations. Neurol Sci. 2006;27(suppl. 2):S168-S173.

13. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M. Classification of daily

and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.

Neurology. 1996;47(4):871-5. Comment in: Neurology.

1997;49(2):638-9.

14. Saper JR. The mixed headache syndrome: a new perspective.

Headache. 1982;22(6):284-6.

15. Mathew NT. Transformed migraine. Cephalalgia. 1993;13

(suppl. 12):78-83.

16. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby

PJ, et al. Headache Classification Committee. New appendix

criteria open for a broader concept of chronic migraine.

Cephalalgia. 2006;26:742-6. Comment in: Cephalalgia.

2007;27(5):469; author reply 469-70.

17. Suh GI, Park JW, Shin HE. Differences in clinical features and

disability according to the frequency of medication use in patients

with chronic migraine. J Clin Neurol. 2012;8(3):198-203.

18. Pozo-Rosich P. Migraña crónica: epidemiología e impacto. Rev

Neurol. 2012 (suppl. 2):S3-S11.

19. Goadsby PJ, Charbit AR, Andreou AP, Akerman S, Holland PR.

Neurobiology of migraine. Neuroscience. 2009;161 (2):327-41.

20. Lipton RB. Tracing transformation: chronic migraine classification,

progression, and epidemiology. Neurology. 2009;72(5 suppl.):

S3-S7.

21. Srikiatkhachom A. Chronic daily headache: a scientist's

perspective. Headache. 2002;42(6):523-37.

22. Kruit MC, van Buchem MA, Launer LJ, Terwindt GM, Ferrari MD.

Migraine is associated with an increased risk of deep white

matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain

iron accumulation: the population-based MRI CAMERA study.

Cephalalgia. 2010; 30(2):129-36.

23. Spector JT, Kahn SR, Jones MR, Jayakumar M, Dalal D, Nazarian

S. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated meta-

analysis. Am J Med. 2010;123(7):612-24. Comment in: Am J

Med. 2011;124(8):e9; author reply e11. Evid Based Med.

2010;15(6):193-4.

24. Chen YC, Tang CH, Ng K, Wang SJ. Comorbidity profiles of

chronic migraine sufferers in a national database in Taiwan. J

Headache Pain. 2012;13(4):311-9.

25. Yoon G, Baggaley S, Bacchetti P, Fu YH, Digre KB, Ptácek LJ.

Clinic-based study of family history of vascular risk factors and

migraine. J Headache Pain. 2005;6(5):412-6.

26. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M,

et al. Migraine and cardiovascular disease: a population-based

study. Neurology. 2010;74(8):628-35. Comment in: Neurology.

2010; 74(8):622-3.

27. Tembl J, Lago A, Sevilla T, Solis P, Vilchez J. Migraine, patent

foramen ovale and migraine triggers. J Headache Pain. 2007;

8(1):7-12.

28. Garg P, Servoss SJ, Wu JC, Bajwa ZH, Selim MH, Dineen A, et al.

Lack of association between migraine headache and patent

foramen ovale: results of a case-control study. Circulation.

2010;121(12):1406-12. Comment in: Circulation. 2010;

121(12):1377-8. Circulation. 2010;122(24):e582; author reply

e583. Circulation. 2010;122(24):e581; author reply e583.

29. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology.

Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen

Psychiatry. 1990;47(9):849-53.

30. Teixeira AL, Costa EA, da Silva AA Jr, dos Santos IA, Gómez RS,

Kummer A, et al. Psychiatric comorbidities of chronic migraine

in community and tertiary care clinic samples. J Headache Pain.

2012;13(7):551-5.

31. Ottman R, Lipton RB, Ettinger AB, Cramer JA, Reed ML, Morrison

A, et al. Comorbidities of epilepsy: results from the Epilepsy

Comorbidities and Health (EPIC) survey. Epilepsia. 2011;52

(2):308-15.

32. von Brevern M, Neuhauser H. Epidemiological evidence for a

link between vertigo and migraine. J Vestib Res. 2011;21(6):

299-304.

33. Kister I, Caminero AB, Herbert J, Lipton RB. Tension-type headache

and migraine in multiple sclerosis. Curr Pain Headache Rep.

2010;14(6):441-8.

34. de Tommaso M, Sardaro M, Serpino C, Costantini F, Vecchio E,

Prudenzano MP. Fibromyalgia comorbidity in primary headaches.

Cephalalgia. 2009;29(4):453-64.

35. Peres MF, Young WB, Kaup AO, Zukerman E, Silberstein SD.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 171

CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA

Fibromyalgia is common in patients with transformed migraine.

Neurology. 2001;57(7):1326-8.

36. Riedl A, Schmidtmann M, Stengel A, Goebel M, Wisser AS, Klapp

BF, et al. Somatic comorbidities of irritable bowel syndrome: a

systematic analysis. J Psychosom Res. 2008;64 (6):573-82.

37. Stuginski-Barbosa J, Macedo HR, Bigal ME, Speciali JG. Signs

of temporomandibular disorders in migraine patients: a

prospective, controlled study. Clin J Pain. 2010; 26(5):418-21.

38. Gonçalves DA, Camparis CM, Speciali JG, Franco AL,

Castanharo SM, Bigal ME. Temporomandibular disorders are

differentially associated with headache diagnoses: a controlled

study. Clin J Pain. 2011;27(7):611-5.

39. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G,

Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity of

headache in patients with episodic migraine. Neurology.

2004;62:788-90.

40. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB.

Acute migraine medications in evolution from episodic to chronic

migraine: a longitudinal population-based study. Headache.

2008;48:1157-68.

41. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with

the onset and remission of chronic daily headache in a

population-based study. Pain. 2003;106:81-9.

42. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed

migraine but not chronic tension-type headache. Neurology.

2006;67(2):252-7.

43. Scher AI, Lipton RB, Stewart WF. Habitual snoring as a risk factor

for chronic daily headache. Neurology. 2003;60(8):1366-8.

44. Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Caffeine as a risk factor for

chronic daily headache: a population-based study. Neurology.

2004;63:2022-7.

45. Tietjen GE, Peterlin BL, Brandes JL, Hafeez F, Hutchinson S,

Martin VT, et al. Depression and anxiety: effect on the migraine-

obesity relationship. Headache. 2007;47:866-75. Comment

in: Headache. 2007;47(6):876-7.

46. Scher AI, Stewart WF, Buse D, Krantz DS, Lipton RB. Major life

changes before and after the onset of chronic daily headache: a

population-based study. Cephalalgia. 2008;28(8):868-76.

47. Lipton RB, Silberstein SD, Saper JR, Bigal ME, Goadsby PJ. Why

headache treatment fails. Neurology. 2003;60(7): 1064-70.

48. Yu S, Liu R, Zhao G, Yang X, Qiao X, Feng J, et al. The prevalence

and burden of primary headaches in China: a population-based

door-to-door survey. Headache. 2012;52(4):582-91.

49. Stuginski-Barbosa J, Dach F, Bigal M, Speciali JG. Chronic pain

and depression in the quality of life of women with migraine - A

controlled study. Headache. 2012;52(3):400-8.

50. Valença MM, Valença LPAA, Bordini C, Farias da Silva W, Speciali

JG. Cefaleia de "difícil controle". Migrâneas & Cefaleias.

2003;6(4):117-20.

51. Silberstein SD, Dodick DW, Pearlman S. Defining the

pharmacologically intractable headache for clinical trials and

clinical practice. Headache. 2010;50(9):1499-506. Comment

in: Headache. 2010; 50(10):1637-9. Headache. 2011;

51(2):310-1.

52. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendações para o

tratamento da crise migranosa. Arq Neuropsiquiatr. 2000; 58(2-

A):371-89.

53. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendações para o

tratamento profilático da migrânea. Arq Neuropsiquiatr. 2002;

60(1)159-69.

54. Pascual J. Chronic migraine: treatment. Rev Neurol. 2012;

54(suppl. 2):S31-8. [Article in Spanish]

55. Schwartz TH, Karpistikiy VV, Sohn RS. Intravenous valproate

sodium in the treatment of daily headache. Headache. 2002;

42(6):519-22.

56. Demirkaya S, Vural O, Dora B, Topçuoglu MA. Efficacy of

intravenous magnesium sulfate in the treatment of acute migraine

attacks. Headache. 2001;41(2):171-7.

57. Paemeleire K, Crevits L, Goadsby PJ, Kaube H. Practical

management of medication-overuse headache. Acta Neurol Belg.

2006;106(2): 43-51.

58. Lane RL, Ross R. Intravenous chlorpromazine - preliminary results

in acute migraine. Headache. 1985;25(6):302-4.

59. Monzillo PH, Nemoto PH, Costa AR, Sanvito WL. Acute treatment

of migraine in emergency room: comparative study between

dexametasone and haloperidol. Preliminary results. Arq

Neuropsiquiatr. 2004;62(2B):513-8. [Article in Portuguese].

60. Hill CH, Miner JR, Martel ML. Olanzapine versus droperidol for

the treatment of primary headache in the emergency department.

Acad Emerg Med. 2008;15(9):806-11.

61. Silberstein SD, Peres MF, Hopkins MM, Shechter AL, Young WB,

Rozen TD. Olanzapine in the treatment of refractory headache.

Headache. 2002;42(6):515-8.

62. Mendes PM, Silberstein SD, Young WB, Rozen TD, Paolone MF.

Intravenous propofol in the treatment of refractory headache.

Headache. 2002;42(7):638-41.

63. Dusitanond P, Young WB. Neuroleptics and migraine. Cent Nerv

Syst Agents Med Chem. 2009;9(1):63-70.

64. Krymchantowski AV, Jevoux C, Moreira PF. An open pilot study

assessing the benefits of quetiapine for the prevention of migraine

refractory to the combination of atenolol, nortriptyline, and

flunarizine. Pain Med. 2010;11(1):48-52.

65. Obermann M, Katsarava Z. Management of medication-overuse

headache. Expert Rev Neurother. 2007;7(9):1145-55.

66. Pageler L, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V. Prednisone vs.

placebo in withdrawal therapy following medication overuse

headache. Cephalalgia. 2008;28(2):152-6. Comment in:

Cephalalgia. 2008; 28(9):999-1000; author reply 1000.

67. Katsarava Z, Holle D, Diener HC. Medication overuse headache.

Curr Neurol Neurosci Rep. 2009;9(2):115-9.

68. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication

overuse in headache patients: recovery of therapeutic

responsiveness. Cephalalgia. 2006;26:1192-8. Comment in:

Cephalalgia. 2007; 27(6):568; author reply 568-9.

69. Rossi P, Jensen R, Nappi G, Allena M; COMOESTAS Consortium.

A narrative review on the management of medication overuse

headache: the steep road from experience to evidence. J

Headache Pain. 2009;10(6):407-17. Erratum in J Headache

Pain. 2010; 11(1):85.

70. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD,

Lipton RB, et al; PREEMPT Chronic Migraine Study Group.

Onabotulinumtoxina for treatment of chronic migraine: pooled results

from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of

172 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012

Recebido: 01/11/2012

Aceito: 03/11/2012

the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50(6):921-

36. Comment in: Curr Pain Headache Rep. 2011;15(1):4-7.

Headache. 2011; 51(6):1002-3; author reply 1003-5.

71. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE,

Lipton RB, et al.; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group.

OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results

from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase

of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia. 2010;30(7):804-14.

72. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N,

Mathew N, et al.; Topiramate Chronic Migraine Study Group.

Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic

migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Headache. 2007;47(2):170-80. Comment in: Nat Clin Pract

Neurol. 2007;3(8):434-5.

73. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R,

Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine.

Cephalalgia. 2003;23(8):820-4.

74. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S,

Goadsby PJ; TOPMAT-MIG-201(TOP-CHROME) Study Group.

Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a

randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia.

2007;27(7): 814-23. Erratum in: Cephalalgia. 2007;27(8):962.

75. Yurekli VA, Akhan G, Kutluhan S, Uzar E, Koyuncuoglu HR,

Gultekin F. The effect of sodium valproate on chronic daily

headache and its subgroups. J Headache Pain. 2008;9(1):37-

41. Comment in: J Headache Pain. 2008; 9(1):3-4

76. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D; MIGR-001 Study

Group. Topiramate in migraine prevention: results of a large

controlled trial. Arch Neurol. 2004;61(4):490-5.

77. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt

J, et al.; MIGR-002 Study Group. Topiramate for migraine

prevention: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291

(8):965-73. Comment in: J Pediatr. 2004;145(3):419-20.

Expert Opin Pharmacother. 2004 5(8):1837-40.

78. Silberstein SD, Hulihan J, Karim MR, Wu SC, Jordan D, Karvois

D, et al. Efficacy and tolerability of topiramate 200 mg/d in the

prevention of migraine with/without aura in adults: a randomized,

placebo-controlled, double-blind, 12-week pilot study. Clin Ther.

2006; 28(7):1002-11. Erratum in: Clin Ther. 2006;28(9):

1482.

79. Silberstein S, Lipton R, Dodick D, Freitag F, Mathew N, Brandes J,

et al. Topiramate treatment of chronic migraine: a randomized,

placebo-controlled trial of quality of life and other efficacy

measures. Headache. 2009; 49(8):1153-62.

80. Hering R, Kuritzky A. Sodium valproate in the prophylactic

treatment of migraine: a double-blind study versus placebo.

Cephalalgia. 1992;12(2):81-4. Comment in: Cephalalgia.

1992;12(2):67.

81. Silberstein SD, Collins SD. Safety of divalproex sodium in

migraine prophylaxis: an open-label, long-term study. Long-term

Safety of Depakote in Headache Prophylaxis Study Group.

Headache. 1999;39(9):633-43. Comment in: Headache.

2001;41(5):515-7.

82. Freitag FG, Collins SD, Carlson HA, Goldstein J, Saper J,

Silberstein S, et al.; Depakote ER Migraine Study Group. A

randomized trial of divalproex sodium extended-release tablets

in migraine prophylaxis. Neurology. 2002;58 (11):1652-9.

83. Rowe A, Iachinski R, Rizelio V, Sato HK, Nascimento MT, Souza

RK, et al. Hospital management of intractable headaches. The

Instituto de Neurologia de Curitiba approach. Headache

Medicine. 2011;2(4):194-9.

84.Lionetto L, Negro A, Palmisani S, Gentile G, Del Fiore MR,

Mercieri MS, et al. Emerging treatment for chronic migraine

and refractory chronic migraine. Expert Opin Emerg Drugs.

2012;17(3):393-406.

85. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, et al.; PREEMPT 1 Chronic

Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of

chronic migraine: results from the double-blind, randomized,

placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia.

2010;30(7):793-803.

86. Diener HC. Detoxification for medication overuse headache is

not necessary. Cephalalgia. 2012;32(5):423-7.

87. Aurora S. Letter to the Editor. Cephalalgia. 2011;31(3):378-9.

88. Cutrer, FM, Mathew P, Garza I. Cutaneous allodynia as a prognostic

factor in the treatment of migraine with Botulinum toxin. [Abstract

PO-69]. Paper presented at: 52

Annual Service Meeting of the

American Headache Society. 2010 Jun 24-27; Los Angeles (CA).

89. Frampton JE. OnabotulinumtoxinA (Botox®): a review of its

use in the prophylaxis of headaches in adults with chronic

migraine. Drugs. 2012;72(6):825-45.

90. Mathew NT, Jaffri SF. A double-blind comparison of ona-

botulinumtoxinA (Botox®) and topiramate (Topamax) for the

prophylactic treatment of chronic migraine: a pilot study.

Headache. 2009;49(10):1466-78. Comment in: Headache.

2009;49 (10):1401.

91. Yang CP, Chang MH, Liu PE, Li TC, Hsieh CL, Hwang KL, et al.

Acupuncture versus topiramate in chronic migraine prophylaxis: a

randomized clinical trial. Cephalalgia. 2011; 31(15):1510-21.

92. Rossi P, Di Lorenzo G, Malpezzi MG, Faroni J, Cesarino F, Di

Lorenzo C, et al. Prevalence, pattern and predictors of use of

complementary and alternative medicine (CAM) in migraine

patients attending a headache clinic in Italy. Cephalalgia.

2005;25(7):493-506.

93. Gaul C, Eismann R, Schmidt T, May A, Leinisch E, Wieser T, et al.

Use of complementary and alternative medicine in patients

suffering from primary headache disorders. Cephalalgia. 2009;

29(10):1069-78.

94. Wells RE, Bertisch SM, Buettner C, Phillips RS, McCarthy EP.

Complementary and alternative medicine use among adults

with migraines/severe headaches. Headache. 2011;51(7):

1087-97.

95. Kristoffersen ES, Grande RB, Aaseth K, Lundqvist C, Russell

MB. Management of primary chronic headache in the general

population: the Akershus study of chronic headache. J Headache

Pain. 2012;13(2):113-20.

Correspondência

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini

Faculdade de Medicina Barão de Mauá

cabord@com4.com.br

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 173

PRACTICE e ICPC-2 na abordagem de pacientes

acometidos por cefaleia crônica diária

PRACTICE and ICPC-2 in the approach of patients affected by

chronic daily headache

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Rafael de Tasso Almada Picardi, Ariovaldo Alberto da ilva Júnior, Ruth Borges Dias, Enio Rodrigues da Silva,

Paulo de Tasso Almada Picardi, Fidel Castro Meira, Vanessa Vilela Caires, Frederico Siqueira Araújo,

Neson Morozini Júnior, Anna Carolina Gelini, Bianca Wilke Carvalho, Bruna Sobreira Britto, Camila Catizani Alvin,

Camila Marcondes dos Santos, Carla Caroline Barreto Cunha, Carla Cassiana Souza Bueno, Francine Luiza

Seganfredo, Jane Carolina Guimarães, Larissa Figueirêdo Carvalho, Laura Campos Egídio, Luiz Paulo Nunes

Ferreira Tomaz, Marcelo Vassalo Visciani, Márcia Andrea Coutinho Mattos, Maria Rita de Souza Costa,

Mariella Perraro Martins, Patrícia Bernardes Silva, Rômulo de Carvalho Quadros Barros, Thays Marchi

Picardi RTA, Silva AA, Jr, Dias RB, Silva ER, Picardi PTA, Meira FC, Caires VV, Araújo FS, Morozini N Jr,

Gelini AC, Carvalho BW, Britto BS, Alvin CC, Santos CM, Cunha CCB, Bueno CCS, Seganfredo FL,

Guimarães JC, Carvalho LF, Egídio LC, Tomaz LPNF, Visciani MV, Mattos MAC, Costa MRS, Martins MP,

Silva PB, Barros RCQ, Marchi T. Practice e ICPC-2 na abordagem de pacientes acometidos por

cefaleia crônica diária. Headache Medicine. 2012;3(4):173-80

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução:Introdução:

Introdução: A CCD caracteriza-se por quinze episódios

dolorosos mensais nos últimos três meses consecutivos. Na

gênese do quadro encontram-se fatores como comorbidades

psiquiátricas, abuso de analgésicos e fragilidade sociofamiliar.

Abordar tais aspectos constitui tarefa importante na sua

condução.

Objetivos:Objetivos:

Objetivos: Descrever a utilização do PRACTICE

e ICPC-2 na abordagem da CCD. Avaliar quantitativamente

o resultado da codificação pelo ICPC-2.

Metodologia:Metodologia:

Metodologia:

Pacientes consecutivos apresentando CCD foram entrevistados

utilizando o PRACTICE. A ferramenta compõe-se de sete

domínios que exploram a dinâmica familiar no enfrentamento

do problema. As informações foram codificadas pela ICPC-

2, que permite a classificação das queixas da maneira

enunciada, utilizando um sistema biaxial compreendendo

sistemas orgânicos, psicológicos e sociais no primeiro eixo e

as características do relato no segundo.

Resultados:Resultados:

Resultados: Foram

abordados 14 pacientes, 86% mulheres e média de idade

42,7 anos. O diagnóstico mais frequente foi cefaleia por abuso

de medicação, abrangendo 86% dos casos, com período de

evolução médio da doença de 18,7 anos, e frequência

semanal média de episódios dolorosos de 5,2 dias. Os códigos

ICPC mais relevantes foram P01 (57,1%); P03 (57,1%); P18

(85,7%); Z10 (50%); Z20 (85,7%).

Conclusões:Conclusões:

Conclusões: A amostra

apresentou características compatíveis com a literatura. A

codificação pela ICPC-2 indicou fatores reconhecidamente

envolvidos na manutenção do quadro. O presente estudo é

o primeiro utilizando as ferramentas PRACTICE e ICPC-2 na

CCD e nas cefaleias em geral. A codificação dos dados

qualitativos obtidos pelo PRACTICE através da ICPC-2,

possibilitando a análise quantitativa dos relatos, não foi

utilizada em outros trabalhos pelo conhecimento dos autores

até o momento.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleia; Cefaleia crônica diária;

Questionários; Atenção primária à saúde

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Chronic daily headache (CDH) is characterized by 15 days

with headache per month in the last three months. In its genesis,

factors such as psychiatric comorbidities and painkillers abuse

can be listed. It is important to address these factors.

Objectives:Objectives:

Objectives: To describe the use of PRACTICE and ICPC-2

in CDH and quantitatively evaluate the result of ICPC-2 coding.

Methodology:Methodology:

Methodology: Consecutive CDH patients were interviewed

using PRACTICE. Seven domains, exploring the family dynamic

facing the problem, compose this tool. The information

obtained was coded using ICPC-2, which allows to classify

the complaints in the manner they were spoken, using a biaxial

system in which the organic, psychological and social systems

are in the first axis and the account characteristics of are in

the second one.

Results:Results:

Results: 14 patients were approached (86%

174 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

rios.

(16)

A migrânea crônica, previamente conhecida por

migrânea transformada na literatura,

(1,2,3)

constitui a mais

prevalente causa de CCD, atingindo cerca de 75% desses

pacientes.

(17)

A cefaleia do tipo tensional atinge 8% de

prevalência na CCD,

(16)

e o abuso de medicação, que

pode ocorrer em todos os tipos de CCD, pode chegar a

80% dos pacientes.

(3,17)

Abuso de medicamentos sinto-

máticos caracteriza dificuldade no diagnóstico diferencial

e tratamento da CCD, uma vez que se relaciona com a

perda das características clínicas clássicas das cefaleias,

(18)

não permitindo o diagnóstico diferencial antes de dois

meses após sua interrupção,

(19)

e também com a perda

em efetividade do tratamento profilático e aumento da

taxa de refratariedade.

(20)

O abuso de medicação anal-

gésica é independentemente associada à piora nos esco-

res de qualidade de vida (QV) dos pacientes.

(21)

A preva-

lência de comorbidades psiquiátricas em pacientes aco-

metidos por CCD e abusadores pode chegar a 87,5%.

(22)

De fato, ainda não se conhece o mecanismo exato pelo

qual a cefaleia se cronifica, mas a inter-relação com o

uso abusivo de analgésicos e as comorbidades psiquiá-

tricas vem sendo bem estabelecida, conforme tem mos-

trado diversos estudos realizados tanto em centros de

atendimento especializado quanto na própria comuni-

dade.

(23,24)

O elevado impacto da CCD na QV é bem docu-

mentado tanto através de estudos com questionários

gerais de QV quanto em questionários específicos para

QV em cefaliatria.

(25)

A presença de estresse atinge até

90% dos pacientes com CCD, sendo que pacientes nessa

situação pontuam significativamente menos nos questio-

nários de QV, sugerindo que estresse e baixa qualidade

de vida estão relacionados tanto ao desenvolvimento

quanto à manutenção da CCD.

(26)

O tratamento da CCD deve ser individualizado e

integral, baseando-se em medidas farmacológicas e não

farmacológicas,

(27)

compreendendo medidas gerais com-

portamentais, como mudança no estilo de vida, atividade

física aeróbica regular e aprendizado da adaptação aos

estressores, e medidas farmacológicas para analgesia e

profilaxia. No caso da CAM, é imperativo o abandono

do abuso de analgésicos para o sucesso do tratamento,

interrupção dificultada pela frequência de sintomas de

abstinência, que podem ocorrem em até 98% dos

casos,

(27)

e pela ocorrência de piora clínica da cefaleia

durante um período de 03 a 06 meses após a cessação

do abuso,

(28)

o que dificulta a aderência do paciente.

Porém cerca de 29,7% dos pacientes não retornam a um

padrão episódico de dor, causa frequente de reincidência

women, average age 42,7 years old). The most frequent

diagnosis was migraine associated to medication overuse

(86%), with an illness average duration of 18,7 years, and

weekly average frequency of painful episodes of 5,2 days.

Conclusions:Conclusions:

Conclusions: The sample characteristics were in accordance

to what is found in the literature. Coding by ICPC-2 indicated

known factors involved in clinical presentation maintenance.

The present paper is the first using the PRACTICE tools and

ICPC-2 in the approach of CDH and migraine. The authors

are not aware of any previous paper describing the qualitative

data coding obtained by PRATICE through ICPC-2.

Keywords: Keywords:

Keywords: Headache; Chronic daily headache;

Questionnaires; Primary health care

INTRODUÇÃO

A Cefaleia Crônica Diária (CCD) constitui síndrome

caracterizada pela presença de cefaleia em pelo menos

15 dias por mês num período mínimo de três meses.

(1)

Trata-se de uma síndrome e não de um diagnóstico etioló-

gico,

(2)

mas o termo CCD é usado de forma corrente nos

centros especializados em cefaleia, tendo em vista que é

muito comum a demanda por atendimento de pacientes

que sofriam de cefaleias episódicas e que com o tempo

passaram a apresentá-la de forma diária ou quase

diária.

(3)

O conceito de CCD foi proposto por Silberstein

et al.

(4)

e abriga cefaleias primárias (as não relacionadas

a alterações estruturais ou funcionais) e secundárias (as

em que uma causa básica pode ser identificada), uma

vez que o conceito expressa temporalidade e não etio-

patogenia.

(2)

As principais afecções que evoluem clinica-

mente como CCD e são nosologicamente contempladas

pela International Classification of Headache Disorders

(ICHD-II)(5) são a migrânea crônica (MC; CID-10

G43.3), a cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC;

G44.2) e a cefaleia por abuso de medicação (CAM;

G44.41).

(1,2,5,6)

Diversos estudos populacionais estimaram a preva-

lência de CCD em cerca de 3% a 5% da população

mundial em geral,

(7-10)

dados corroborados em estudos

conduzidos no Brasil.

(11-14)

Tal prevalência gera impacto

significativo em termos econômicos e de saúde pública.

Estima-se que 9% das consultas em atenção primária

(14)

e quase 30% das consultas a neurologistas

(15)

resultem

de queixa principal de cefaleia, enquanto a CCD é res-

ponsável por 80% ou mais de todos os pacientes aten-

didos em serviços especializados em cefaleia

(3)

e por até

70% dos atendimentos por cefaleias em centros terciá-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 175

no abuso e falha terapêutica.

(29)

O prognóstico da CCD

ainda é motivo de controvérsia, mas sabe-se que longos

períodos de abuso de medicações analgésicas relacio-

nam-se a piores prognósticos.

(27)

Processos psíquicos, sociais e familiares estão envol-

vidos na transformação e manutenção do quadro e não

podem ser negligenciados.

(2)

São comuns na prática

clínica os relatos de pacientes envolverem questões psicos-

sociais e sociofamiliares, seja identificando gatilhos para

as crises, justificando o abuso medicamentoso ou eviden-

ciando impacto da dor nos sistemas sociofamiliares que

muitas vezes retroalimenta e favorece a cronificação,

aspectos reconhecidos por profissionais da área como

desafiadores na sua abordagem, mas pouco estudados

em pesquisas quantitativas e qualitativas adequadas. O

núcleo familiar cada vez mais é valorizado e privilegiado

como foco das políticas sociais no Brasil,

(30)

haja vista a

existência de programas de destaque mundial como Bolsa

Família e a Estratégia de Saúde da Família (ESF), trans-

formando-se na unidade básica de atenção social e à

saúde.

(31)

Tal fato reflete-se bem no manejo de doenças

crônicas de alta prevalência como hipertensão arterial

sistêmica (HAS) e diabetes mellitus no âmbito da ESF,

onde diversas ferramentas específicas de abordagem

familiar são comumente utilizadas com bons resultados,

sendo consideradas um acréscimo ao tratamento conven-

cional.

(32)

O manejo da CCD, no entanto, encontra-se

ainda distante dessa realidade. Pode-se dizer que as

cefaleias como um todo carecem da valorização na

saúde pública que seu impacto econômico e social bem

documentado deveria garantir.

Buscando suprir essa lacuna, ampliar o cuidado,

melhorar a escuta aos pacientes e captar as nuances

sociais e familiares ao mesmo tempo em que se produzam

dados científicos quantitativos, comparáveis e consis-

tentes, o presente estudo buscou ferramentas da medicina

de família e comunidade capazes de auxiliar essa tarefa.

FERRAMENTA PRACTICE

O acróstico PRACTICE (Presenting problem; Roles and

structure; Affect; Communication; Time in life cycle; Illness

in family; Coping with stress; Ecology) consiste num

instrumento de entrevista semiestruturada utilizado para

o entendimento da dinâmica familiar no enfrentamento

de problemas. Pode ser utilizado para organizar infor-

mações adquiridas da família em intervenções individuais

ou grupais, sempre de forma objetiva e focada no pro-

blema em questão. Serve como guia na investigação do

problema e pode-se realizá-lo mais como conversa que

como entrevista, sem seguir rigidamente sua ordem, mas

em geral inicia-se a aplicação do instrumento definindo-

se o problema apresentado, no caso, a cefaleia crônica

diária de um dos membros. Esse primeiro momento

pouco difere da queixa principal de uma avaliação

formal.

No segundo passo, Roles and structure, identificam-

se as regras e estrutura familiar, ou seja, explicita-se o

papel de cada membro do agrupamento familiar no

sistema e propõe-se a reflexão acerca das mudanças de

papéis ocorridas durante as crises de cefaleia ou ao

longo do período de cronificação da doença. Exemplos

de estruturas familiares possíveis são a família nuclear,

formada por familiares consanguíneos do paciente em

foco, possuindo geralmente um núcleo de casal com seus

filhos; as famílias monoparentais, formadas por um dos

pais biológicos e um ou mais filhos; a família reconstituída,

composta por membros de uma família que sofreu uma

ruptura e passou a exibir uma nova configuração.

Affect investiga o afeto entre os membros da família

diante do problema apresentado, os sentimentos de cada

membro, identificando pontos de apoio emocional tanto

quanto de tensão. A seguir busca-se compreender o

padrão de comunicação familiar, tanto verbal quanto

não verbal, em Communication. A definição do momento

no ciclo de vida da família ocorre através da observação

do entrevistador, ou seja, sem a necessidade de exterio-

rizar a questão, e auxilia a identificar as tensões mais

comumente apresentadas ao longo de cada uma das

fases evolutivas do grupamento familiar. Exemplos de

Time in life cycle possíveis são as famílias recém-cons-

tituídas, as famílias com filhos adolescentes e as famílias

chamadas de “ninho vazio”, onde o processo de desliga-

mento dos filhos adultos é iminente ou recente. Em Illness

in family investigam-se também outras doenças impor-

tantes na dinâmica familiar, presentes e passadas. A

penúltima etapa explora as estratégias de enfrentamento

de situações estressoras dos indivíduos. Há indivíduos,

por exemplo, que assumem posturas proativas diante dos

problemas, enquanto outros desestabilizam-se ou depri-

mem, sem direcionar seus esforços para a solução do

problema.

Por fim, em Ecology produz-se o genograma/eco-

mapa que permite ampliar e visualizar graficamente as

relações familiares, entre as diversas gerações (sugere-

se que o genograma estude no mínimo três gerações da

família) e a rede de apoio social, econômico e cultural,

bem como identificar situações de fragilidade social. A

PRACTICE E ICPC-2 NA ABORDAGEM DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

176 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

ferramenta utiliza símbolos padronizados para construir

a representação gráfica da dinâmica familiar capturada

nos itens anteriores, auxiliando a família a perceber

fragilidades na relação entre seus membros e com a

comunidade e demonstrando o impacto de eventos

ocorridos com um dos membros sobre os demais. Por

resgatar essas informações, o genograma/ecomapa

pode ensejar oportunidade de reflexões acerca do

problema; facilitar o planejamento de intervenções;

enfatizar barreiras e padrões de comunicação e explorar

aspectos emocionais. Mais que uma ferramenta de coleta

de dados, é parte do processo terapêutico.

(31)

O Anexo

01 apresenta o PRACTICE de um sujeito da pesquisa

plenamente preenchido. Tal abordagem é comumente

utilizada na atenção primária brasileira e na ESF.

FERRAMENTA ICPC-2

Ao longo das décadas de 60 e 70 diversos pesqui-

sadores buscaram desenvolver uma classificação que

atendesse às necessidades da atenção primária, onde

grande parte das vezes o médico lida com problemas e

não com diagnósticos. Após a conferência de Alma Ata

em 1978 esses esforços foram potencializados pelo

interesse da Organização Mundial de Saúde (OMS), um

processo que culminou em 1987 com a publicação da

International Classification of Primary Care (ICPC). Uma

revisão em 1998 possibilitou a comparabilidade de seus

códigos com a Classificação Internacional de Doenças

(CID-10).

(33)

A International Classification of Primary Care,

edition (ICPC-2)

(34)

consiste nessa revisão da ICPC e

atua de maneira complementar à CID-10 nos serviços

de atenção primária à saúde.

(35)

Sua estrutura permite a

classificação das queixas do paciente da maneira como

são enunciadas, através de um sistema biaxial que com-

preende os sistemas orgânicos, psicológicos e sociais no

primeiro eixo enquanto o segundo eixo contempla as

características do relato.

(35)

O primeiro eixo é sempre com-

posto por uma letra e o segundo sempre por um número.

A ICPC-2 é composta por dezessete capítulos que podem

corresponder ao primeiro eixo do código, a saber, geral

e inespecífico (A); sangue, órgãos hematopoiéticos e linfá-

ticos (B); digestivo (D); olho (F); ouvido (H); circulatório

(K); musculoesquelético (L); neurológico (N); psicológico

(P); respiratório (R); pele (P); endocrinometabólico e

nutricional (T); urológico (U); gravidez e planejamento

familiar (W); aparelho genital feminino (X); aparelho

genital masculino (Y) e problemas sociais (Z). Estudos

nacionais demonstram a confiabilidade interobservador

desse instrumento, sugerindo um bom desempenho do

mesmo na codificação dos dados de inquéritos de saúde

compostos de questões abertas.

(35)

O presente artigo tem como objetivo descrever a

utilização da codificação do PRACTICE através do ICPC-

2 na abordagem da CCD num ambulatório de refe-

rência secundária em neurologia.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal realizado em centro

de atendimento secundário em neurologia.

O CEASC da Unifenas-BH constitui a referência para

atendimento neurológico das Unidades Básicas de Saúde

(UBSs) da Região Norte de Belo Horizonte. A cidade de

Belo Horizonte, com população de aproximadamente

2,4 milhões de habitantes em 2010, localiza-se no sudeste

brasileiro e está dividida em nove regiões administrativas,

cabendo à Regional Norte a responsabilidade por cerca

de 200 mil habitantes, dos quais 11 mil famílias são

beneficiários do Programa Bolsa Família, que repassa

recursos a famílias com renda per capita de até

R$140,00.

(36)

A Regional Norte conta com 19 UBSs

responsáveis pela atenção primária à saúde da

população que referenciam casos de maior comple-

xidade e que demandam atendimento especializado ao

Centro de Especialidades Médicas Norte (CEM-Norte),

que através de parceria com a Unifenas-BH funciona

nas dependências do CEASC. O CEASC constitui unidade

de ensino, contando com a participação de acadêmicos

de medicina, enfermagem e nutrição, entre outros, no

atendimento à população e aliando rigor acadêmico e

científico aos princípios da humanização no atendimento

à saúde presentes no Sistema Único de Saúde (SUS) do

Brasil. Dados de estudo conduzido nessa unidade infor-

mam que a demanda por atendimento no ambulatório

de neurologia por queixas principais de cefaleia é de

30,7%,

(37)

dificultando por limitações de tempo e número

de profissionais a abordagem e intervenção nos aspectos

psicossociais dos pacientes acometidos por CCD, em

suma, o atendimento integral a esses pacientes.

Os participantes foram selecionados por médicos

neurologistas no ambulatório de neurologia do Centro

de Ensino e Atenção à Saúde da Comunidade Edson

Antônio Vellano (CEASC) durante as consultas neuro-

lógicas. Ao longo do primeiro semestre de 2010, 14 paci-

entes consecutivos diagnosticados por neurologistas

através do ICHD-II (International Classification of

Headache Disorders – 2

Edition)

(5)

e apresentando CCD

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 177

foram entrevistados por acadêmicos de medicina utili-

zando a ferramenta PRACTICE.

Os pacientes foram convidados à participação na

pesquisa através da assinatura de Termo de Consen-

timento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifenas. As

informações colhidas foram então codificadas utilizando-

se o ICPC-2.

Os resultados foram utilizados na discussão dos casos

e na elaboração de estratégias de intervenção. O projeto

foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Unifenas.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 14 pacientes, 86% do

sexo feminino. Quanto à idade, a amostra apresentou

média de 42,71 anos, com mediana 38 e DP 12,06. A

escolaridade, avaliada em anos frequentados sem levar

em consideração o nível do ensino, apresentou média

de 10,21 anos, mediana 11 e DP 3,78.

Quanto às características cefaliátricas da amostra,

encontramos 86% de cefaleia por uso excessivo de

medicação sintomática, 7% de migrânea crônica com

aura e 7% de migrânea crônica sem aura. Em média os

pacientes relataram um período de evolução diária ou

quase diária da doença de 18,71 anos, com mediana

12,5 e DP 18,68. A frequência semanal de episódios

dolorosos foi de 5,21 dias por semana em média, com

mediana de 6 e DP 2,04.

A codificação do PRACTICE pelo ICPC-2 encontrou

no domínio Presenting problem relatos mais frequente-

mente pertencentes ao capítulo psicológico do ICPC-2,

como P01 (sensação de ansiedade/nervosismo/tensão)

em 57,1% dos casos; P03 (sensação de depressão) em

57,1%; P04 (sentir/comportar de forma irritável/zangada)

em 35,7%; P06 (perturbação de sono) 14,3%; P18

(abuso de medicação) em 85,7% dos casos.

Os domínios Roles and structure; Affect;

Communication e Ecology foram agrupados por abor-

darem aspectos sociofamiliares. Encontramos nesses

domínios uma queixa psicológica frequente, P04 em

21,4%. As demais queixas pertencem ao domínio social

do ICPC-2, como Z01 (pobreza/problemas econômicos)

em 35,7% dos casos; Z03 (problemas de habitação/

vizinhança) 35,7%; Z05 (problemas com condições de

trabalho) 14,3%; Z06 (problema de desemprego)

14,3%; Z10 (problema relacionado ao sistema de

saúde) 50%; Z11 (problema relacionado a estar doente)

14,3%; Z12 (problema relacional com parceiro) 42,8%;

Z20 (problema relacional com familiares) 85,7%; Z23

(perda/falecimento familiar) 28,6%; Z25 (ato ou

acontecimento violento) 21,4%; Z24 (problema

relacional com amigos) 21,4%. O domínio Time in life

cycle não foi codificado pelo ICPC-2. O domínio Illness

in family encontrou relato de história familiar de N01

(cefaleia) em 50% dos casos.

A Figura 1 representa um exemplo de elaboração

de PRACTICE e posterior codificação pelo ICPC-2

coletado na pesquisa.

DISCUSSÃO

A principal limitação do estudo relaciona-se à

exiguidade da amostra, apesar de termos encontrado

resultados condizentes com a literatura de cefaleias. O

achado de 86% da amostra pertencer ao sexo feminino

encontra eco no estudo de Radat e cols.(38), em que as

mulheres representavam 88,2% da população estudada

em centro terciário. Na série clássica de Mathew e cols.

(3)

a média de idade nos pacientes com migrânea trans-

formada foi 41±12 anos e a duração da migrânea

episódica até a transformação foi de 16±11 anos. Os

participantes do presente estudo apresentaram idade

média de 42,71 anos, com mediana 38 e DP 12,06 e

relataram um período de evolução diária ou quase diária

da doença de 18,71 anos, com mediana 12,5 e DP

18,68.

Quanto às características cefaliátricas da amostra,

o diagnóstico de CUEM em 86% é bem próximo da

série de Mathew et al. que encontrou prevalência de abuso

de medicações analgésicas em 87,2% dos casos.

(3)

abuso, quando presente, é a maior causa de cronificação

da dor

(4)

e relaciona-se à fisiopatologia da transfor-

mação da migrânea episódica em migrânea crônica

possivelmente devido à diminuição do limiar de dor nos

pacientes abusadores e ao prejudicar o efeito protetor

das medicações profiláticas.

(20)

Os pacientes abusadores

também apresentam maior prevalência de comorbidades

psiquiátricas.

(22)

A ferramenta PRACTICE, ao ampliar o foco do relato

para o espectro sociofamiliar, propicia ao paciente e ao

médico a reflexão acerca de fatores relacionados à

cronificação da cefaleia pouco abordados em consultas

formais. A Figura 1 mostra um exemplo de preenchimento

do PRACTICE e também um caso típico do esquema de

cronificação da cefaleia após eventos estressores e seu

impacto na dinâmica familiar da paciente.

PRACTICE E ICPC-2 NA ABORDAGEM DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

178 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 179

A codificação através do ICPC-2 encontrou alta

prevalência de queixas reconhecidas por favorecer a

cronificação. Os dados da codificação não são plena-

mente comparáveis com a literatura, onde os trabalhos

buscam diagnósticos e não queixas, mas propiciam várias

reflexões interessantes. Estudos encontraram transtornos

ansiosos em 30% em pacientes migranosos

(39)

e 57,1%

em pacientes com CCD,

(22)

enquanto outros encontraram

RR de 5,3 para transtorno de ansiedade generalizada,

(40)

enquanto a queixa P01 (sensação de ansiedade/

nervosismo/tensão) foi encontrada em 57,1% da amostra.

A prevalência de transtornos depressivos na CCD pode

chegar a 45,7%;

(22)

encontramos o código P03 (sensação

de depressão) em 57,1% dos casos. Micieli et al.

relacionaram a transformação da migrânea episódica

em crônica com distúrbios do sono em 19% dos casos;

(41)

P06 (perturbação de sono) foi queixa em 14,3% da

amostra. Esses dados sugerem que seria interessante

estudar o valor preditivo positivo das queixas psiquiátricas

utilizando o ICPC-2.

Nos domínios PRACTICE relacionados a aspectos

sócio-familiares, pode-se identificar códigos ICPC como

Z20 (problema relacional com familiares) em 85,7% dos

casos e Z05 (problemas com condições de trabalho) em

14,3%, enquanto Sandrini et al. encontraram situações

de estresse familiar em 21,3% e situações de estresse no

trabalho em 16%, sugerindo que o ICPC-2 possa ser

mais sensível na identificação de atritos familiares. A lite-

ratura aponta que fatores existenciais traumáticos podem

estar relacionados à cronificação na CCD em 11,9%

dos casos;

(41)

segundo nossa amostra o ambiente socio-

familiar em 21,4% dos pacientes se relaciona a Z25 (ato

ou acontecimento violento).

O código Z10 (problema relacionado ao sistema

de saúde) foi identificado em 50% dos casos. O fato

levanta a problemática da elevada demanda desses

pacientes aos serviços de saúde, fato muito comentado

pelos profissionais e que carece de dados objetivos. O

código Z03 (problema relacionado a habitação/vizi-

nhança) encontrado em 35,7% dos casos pode ser

explicado pela condição comum na região estudada de

erigirem-se várias residências no mesmo lote, levando à

convivência com extensos grupamentos familiares.

CONCLUSÃO

A amostra apresentou características compatíveis com

a literatura. A codificação do ICPC-2 indicou fatores

reconhecidamente envolvidos na manutenção do quadro.

O presente estudo é o primeiro utilizando as ferramentas

PRACTICE e ICPC-2 na CCD e nas cefaleias em geral e

a codificação dos dados qualitativos obtidos pelo

PRACTICE através da ICPC-2, possibilitando a análise

quantitativa dos relatos, não foi utilizada em outros

trabalhos pelo que temos conhecimento até o momento.

Os autores não encontraram trabalhos semelhantes na

literatura nacional e internacional. Sua relevância clínica

relaciona-se à possibilidade de ampliar o acolhimento e

cuidado ao paciente através de ferramentas capazes de

perceber o indivíduo como parte de um sistema biopsi-

cossocial. A produção de dados quantitativos acerca de

fenômenos sociofamiliares nessa população possibilita

a materialização objetiva de percepções clínicas pra-

ticamente consensuais entre os cefaliatras que encontram

pouco espaço em pesquisas científicas em parte devido

a pouca familiaridade da maioria dos pesquisadores

da área com pesquisas qualitativas. Sua relevância na

saúde pública se dá através do desbravamento da

utilização na CCD de instrumentos já amplamente

utilizados para outras doenças crônicas no âmbito da

ESF. Isso representa uma movimentação que pode com

o tempo contribuir para corrigir a pouca atenção dada

à CCD na ESF a despeito de sua elevada incidência na

população em geral e do bem documentado impacto

econômico e na qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

1. Silberstein SD. Chronic daily headache. J Am Osteopath Assoc.

2005;105(Suppl 2):23S-29.

2. Jevoux CC, Moreira Filho PF, Souza JA. Cefaléia crônica diária

primária: características clínicas. Arq Neuropsiquiatr. 1998;

56(1):64-8.

3. Mathew NT, Reuveni U, Perez F. Transformed or evolutive migraine.

Headache. 1987;27(2):102-6. Comment in: Headache. 2008;

48(5):728; discussion 729.

4. Silberstein SD, Lipton RB, Solomon S, Mathew NT. Classification

of daily and near-daily headaches: proposed revisions to the

IHS criteria. Headache 1994;34(1):1-7.

5. Society. HCSotIH. The International Classification of Headache

Disorders. 2nd Edition. Cephalalgia. 2004 24(Suppl 1):1-

149.

6. Bigal ME, Tepper SJ, Sheftell FD, Rapoport AM, Lipton RB. Chronic

daily headache: correlation between the 2004 and the 1988

International Headache Society diagnostic criteria. Headache.

2004;44(7):684-91.

7. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of

headache in a general population – a prevalence study. J Clin

Epidemiol. 1991;44(11):1147-57.

8. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia. 1995;

15(1):45-68.

PRACTICE E ICPC-2 NA ABORDAGEM DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

180 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

Correspondência

afael de Tafael de T

afael de T

asso Almada Passo Almada P

asso Almada P

icardiicardi

icardi

Rua Flórida, 40, Apt 01 – Carmo

30310710 – Belo Horizonte, MG

Recebido: 07/12/2012

Aceito: 20/12/2012

9. Sandrini G, Manzoni GC, Zanferrari C, Nappi G. An

epidemiological approach to the nosography of chronic daily

headache. Cephalalgia. 1993;13(Suppl. 12):72-7.

10. Evers S, Suhr B, Bauer B, Grotemeyer KH, Hussted IW. A

retrospective long-term analysis of the epidemiology and features

of drug-induced headaches. J Neurol. 1999;246(9): 802-9.

11. Silva AA, Jr, Krymchantowski AV, Moreira Filho PF, Vasconcelos

LPB, Gomez RS, Teixeira AL. Prevalence of headache in the entire

population of a small city in Brazil. Headache. 2009;49(6):895-9.

12. Queiroz LP, Barea LM, Blank N. An epidemiological study of headache

in Florianopolis, Brazil. Cephalalgia. 2006;26 (2):122-7.

13. Queiroz LP, Peres MF, Kowacs F, Piovesan EJ, Ciciarelli MC,

Souza JA, et al. Chronic daily headache in Brazil: a nationwide

population-based study. Cephalalgia. 2008;28(12):1264-9.

14. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Etiology and distribution of

headaches in two Brazilian primary care units. Headache. 2000;

40(3):241-7.

15. Ferri-de-Barros JE, Nitrini R. Que pacientes atende um neurolo-

gista? Alicerce de um currículo em neurologia. Arq Neuropsiquiatr.

1996;54:637-44.

16. Krymchantowski AV. Primary headache diagnosis among

chronic daily headache patients. Arq Neuropsiquiatr. 2003;

61(2-B):364-7.

17. Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of episodic

migraine into daily headache: analysis of factors. Headache.

1982;22(2):66-8.

18. Diener HC, Limmroth V. Medication overuse headache: a world

wide problem. Lancet Neurol. 2004;3(8):475-83.

19. Krymchantowski AV, Barbosa JSS, Lorenzatto W, Cheim C,

Adriano M. Características clínicas da migrânea transformada.

Arq Neuropsiquiatr. 1999;57(4):990-3.

20. Weiller C, May A, Limmroth V, Jüptner M, Kaube H, Schayck RV,

et al. Brain stem activation in spontaneous human migraine

attacks. Nat Med. 1995; 1(7):658-60.

21. Lipton RB, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF.

Migraine, quality of life and depression. A population- based

case control study. Neurology 2000;55(5):629-35.

22. Costa EAC. Comorbidades psiquiátricas na migrânea com e sem

abuso de medicações analgésicas [dissertação]. Belo Horizonte:

Universidade Federal de Minas Gerais; 2007.

23. Silva AA, Jr, Faleiros BE, Santos TM, Gómez RS, Teixeira AL.

Relative frequency of headache types: a longitudinal study in the

tertiary care. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(6):878-81.

24. Silva AA, Jr, Costa EAC, Gomes JB, Leite FM, Gomez RS,

Vasconcelos LP, et al. Chronic headache and comorbibities: a

two-phase, population-based, crosssectional study. Headache.

2010; 50(8):1306-12.

25. Zukerman E, Guendler VZ, Mercante JPP, Peres MFP. Cefaléia e

qualidade de vida. Einstein. 2004;2(Supl 1):73-5.

26. Galego JCB, Moraes AM, Cordeiro JA, Tognola WA. Chronic

daily headache: stress and impact on the quality of life. Arq

Neuropsiquiatr. 2007;65(4-B):1126-9.

27. Volcy-Gómez M. Cefalea crónica diaria: II. Tratamiento. Rev

Neurol. 2005;40(3):180-7.

28. Oliveira MF, Speciali JG. Cefaléia crônica diária: conceitos e

tratamentos. Medicina, Ribeirão Preto. 2002;35:455-63.

29. Bigal M, Rapoport A, Sheftell F, Tepper S, Lipton R. Transformed

migraine and medication overuse in a tertiary headache center-

clinical characteristics and treatment outcomes. Cephalalgia.

2004; 24(6):483-90.

30. Itaboraí NR. A proteção social da família brasileira

contemporânea: reflexões sobre a dimensão simbólica das

políticas públicas. [site da Internet] 2005 [acessado em 2011

ago 19]:18. Disponível em: http://www.abep. nepo.unicamp.br/

docs/anais/outros/FamPolPublicas/NathalieItaborai.pdf

31. Moimaz SAS, Fadel CB, Yarid SD, Diniz DG. Family Health: the

challenge of a collective attention. Cien Saude Colet. 2011;16

Suppl 1:965-72. [Article in Portuguese].

32. Zanetti ML, Biagg MV, Santos MA, Peres DS, Teixeira CRS. O

cuidado à pessoa diabética e as repercussões na família. Rev

Bras Enferm. 2008;61(2):186-92.

33. Gusso GDF. Diagnóstico de demanda em Florianópolis utilizando

a Classificação Internacional de Atenção Primária: 2a edição

(CIAP-2) [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2009.

34. Comissão de Classificações da Organização Mundial de Ordens

Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais/

Médicos de Família (WONCA). Classificação internacional de

cuidados primários. 2a ed. Oxford: Oxford University Press;1999.

35. Sampaio MMA, Coeli CM, Miranda NN, Faerstein E, Werneck

GL, Chor D, et al. Confiabilidade interobservador da classifi-

cação internacional de cuidados primários. Rev Saúde Pública.

2008;42(3):536-41.

36. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte [homepage]. Belo Hori-

zonte, MG: Prefeitura Municipal de Belo Horizonte; c2009

[atualizado em 2011; acessado em 19 de out. de 2011]. [4

telas]. Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/

comunidade.do?app=regionalnorte

37. Rodrigues JM, Caires VV, Fontoura KBC, Silva TCS, Goulart SF,

Teixeira AL, et al. Prevalence of headaches in individuals refered

from the primary to the secondary care. Headache Medicine.

No prelo 2011.

38. Radat F, Sakh D, Lutz G, El Amrani M, Ferreri M, Bousser MG.

Psychiatric comorbidity is related to headache induced by chronic

substance use in migraineurs. Headache. 1999; 39(7):477 -80.

39. Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders,

and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults.

Psychiatry Res. 1991; 37(1):11-23.

40. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology.

Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen

Psychiatry. 1990;47(9): 849-53.

41. Micieli G, Piazza D, Sinforiani E, Cavallini A, Trucco M, Gabellini

S, et al. Antimigraine drugs in the management of daily chronic

headaches: clinical profiles of responsive patients. Cephalalgia

1985;5(Suppl 2): 219-24.

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.181-187, Oct./Nov./Dec. 2012 181

Revisão dos principais fatores de risco para

cronificação da enxaqueca

Review of major risk factors for chronic migraine

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

A enxaqueca é uma doença crônica com manifestações

episódicas que pode progredir num determinado grupo de

pacientes para uma forma mais frequente (15 ou mais dias

ao mês) e incapacitante. Esse processo ocorre com uma taxa

de cerca de 3% ao ano e denominamos de enxaqueca crônica.

Os fatores de risco que levam a este processo de transformação

de uma enxaqueca episódica em crônica é um assunto

importante no tratamento destes doentes. Nós realizamos uma

revisão sistemática através da United States National Library

of Medicine (PUBMED) usando os termos "chronic migraine"

e selecionamos dentre aqueles que eram pertinentes ao estudo

dos fatores de risco para ocorrência da enxaqueca crônica.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave: Enxaqueca crônica; Fatores de risco

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Migraine is a chronic disease with episodic manifestations

that can progress in a particular group of patients to a more

frequent (15 or more days per month) and disabling form.

This process occurs at a rate of about 3% per year and is

called chronic migraine.The risk factors that lead to this process

of transformation of episodic migraine into a chronic illness is

an important issue in such patients. We performed a systematic

review by the United States National Library of Medicine

(PUBMED) using the terms "chronic migraine" and selected

from among those that were pertinent to the study of risk factors

for the occurrence of chronic migraine.

Keywords:Keywords:

Keywords: Chronic migraine; Risk factors

INTRODUÇÃO

A cefaleia crônica diária (CCD) é um termo que des-

creve diferentes diagnósticos, que têm em comum a alta

frequência das crises de dor de cabeça independente-

mente de sua intensidade, ocorrendo 15 ou mais dias

por mês. Em estudos populacionais, a prevalência da

CCD é de cerca de 3% a 4%

(1,2)

e sua incidência em

cerca de 3/100 indivíduos/ano.

(3)

Os tipos primários de CCD podem ser divididos

naqueles com longa duração, cujas crises duram mais

de quatro horas, que incluem a enxaqueca crônica,

cefaleia tensional crônica, nova cefaleia persistente diária

de início súbito e a hemicrânia contínua. A CCD de curta

duração (duração inferior a quatro horas) inclui cefaleia

em salvas crônica, hemicrânia paroxística crônica, cefaleia

em facada idiopática, cefaleia hípnica, e a cefaleia

neuralgiforme de curta duração com injeção conjuntival

e lacrimejamento (SUNCT).

(4)

A maioria dos pacientes com CCD tem sido diag-

nosticada como enxaqueca crônica ou cefaleia tensional

crônica.

A enxaqueca é uma doença crônica com mani-

festações episódicas que progride em alguns pacientes.

Como não evolui na maioria dos pacientes, a identi-

ficação de fatores de risco que possam levar à trans-

formação de um quadro episódico (menos de 15 crises

ao mês) para um quadro crônico (15 ou mais crises ao

mês) passa ser um importante assunto para a prevenção

de um quadro tão debilitante.

(5,6)

Carlos Alberto da Silva de Jesus

Mario Fernando Prieto Peres

Universidade Federal de São Paulo – Unifesp – São Paulo, SP, Brasil

Jesus CAS, Peres MFP. Review of major risk factors for chronic migraine.

Headache Medicine. 2012;3(4):181-7

182 Headache Medicine, v.3, n.4, p. 181-187, Oct./Nov./Dec. 2012

JESUS CAS, PERES MFP

O processo de cronificação especifica o aumento

da frequência das crises, fato este que pode ser consi-

derado empírico, usando-se como corte o número de

15 dias ou mais ao mês. Mais importante seria compre-

endermos os processos fisiopatológicos envolvidos neste

processo.

Podemos entender o processo de cronificação de

três maneiras complementares: a transformação clínica,

fisiológica e anatômica

(7)

(Figura 1).

a remissão espontânea para um padrão de alta ou baixa

frequência de cefaleia episódica (menos de 180 dias ao

ano) foi observada em 57%, e menos de uma crise por

semana em 14% dos pacientes portadores de cefaleia

crônica.

Katsavara et al.,

(13)

por sua vez, encontraram uma

taxa de conversão de enxaqueca episódica em cefaleia

crônica diária mais alta, de cerca de 14%.

A prevalência da enxaqueca crônica (referida ante-

riormente como enxaqueca transformada) na população,

com ou sem uso abusivo de medicação, é aproximada-

mente de 1%-2%.

(14)

A cronificação da enxaqueca é caracterizada pelo

aumento progressivo da frequência e duração da

cefaleia, frequentemente associada a redução da intensi-

dade e sintomas acompanhantes.

(15)

A fisiopatologia da dor na cefaleia crônica diária

primária ainda é desconhecida e pode depender de

vários mecanismos biológicos: (a) excitação anormal das

fibras periféricas aferentes nociceptivas (talvez pela

inflamação neurogênica repetitiva); (b) responsividade

aumentada núcleo caudal do trigêmeo e dos neurônios

da coluna dorsal (sensibilização central); (c) modulação

alterada do controle da dor central; (d) dor espontânea

central devido à ativação das células no bulbo; (e) uma

combinação destes fatores.

(16)

Observações clínicas indicam que as cefaleias crô-

nicas estão associadas com uma hiperalgesia persistente

e alodínia.

(17)

Estímulos nociceptivos prolongados pode-

riam não apenas iniciar a sensibilização dos circuitos

centrais da dor, mas também poderiam causar uma

neuroplasticidade nestes circuitos levando à transfor-

mação da cefaleia episódica em crônica.

(18,19)

A frequência da cefaleia é um fator de risco impor-

tante para a transformação de uma cefaleia episódica

em crônica,

(12)

sendo que uma frequência basal de

quatro a cinco dias de cefaleia por mês foi identificada

como o limiar para um aumento do risco de transfor-

mação para formas crônicas de cefaleia incluindo a

enxaqueca crônica.

(20)

A substância cinzenta periaquedutal, que constitui o

centro de um circuito neuronal antinoceptivo descendente,

apresenta uma deterioração progressiva na homeostase

do ferro tanto na enxaqueca episódica quanto na CCD,

possivelmente causada por crises repetidas de enxa-

queca, o que sugere o papel da substância cinzenta peri-

aquedutal como possível gerador da crises de enxaqueca,

potencialmente pelo controle disfuncional do sistema

nociceptivo trigeminovascular.

(21)

Figura 1. Podemos entender o processo de cronificação de três

maneiras complementares: a transformação clínica, fisiológica e

anatômica.

A transformação clínica, como já foi citado, refere-

se ao aumento da frequência das crises. Sua incidência

é menos estudada do que a prevalência da enxaqueca

crônica. Vale a pena ressaltar as diversas denominações

que já foram utilizados para discriminar uma mesma

situação, como cefaleia crônica diária, enxaqueca trans-

formada e enxaqueca crônica, o que evidentemente pode

levar a um viés nos estudos epidemiológicos. Isso ocorreu,

pois a definição dos vários termos não ocorreu de

maneira sistemática ao decorrer das diversas classifi-

cações da International Headache Society,

(8-10)

assim

como das propostas paralelas sugeridas.

(11)

Scher et al.

(12)

mostraram que, durante um ano,

portadores de cefaleias episódicas de baixa frequência

(2-104 dias por ano) apresentam um risco anual de 6%

para progredir para um padrão de episódico de alta

frequência (105-179 dias por ano) e um risco de 3%

para desenvolverem uma condição crônica (180 ou mais

dias de cefaleia ao ano); portanto, a incidência da

cefaleia crônica seria ao redor de 3%. No mesmo estudo,

SCP: Substância cinzenta periaquedutal

Headache Medicine, v.3, n.4, p.181-187, Oct./Nov./Dec. 2012 183

Uma das explicações para o acúmulo de ferro na

substância cinzenta periaquedutal, uma estrutura que

normalmente mostra uma alta atividade metabólica e

uma alta circulação de ferro, é que a hiperóxia repetitiva

poderia resultar em lesão celular mediada por radicais

livres, o que predisporia a uma sensibilização central,

que poderia explicar a cefaleia prolongada da enxa-

queca e a mudança do fenótipo da enxaqueca episó-

dica em crônica.

(22)

Haas

(23)

descreveu um caso de um paciente de 16

anos, sem antecedentes de cefaleia, portador de escle-

rose múltipla, em que uma placa desmielinizante na

substância cinzenta periaquedutal causou uma intensa

cefaleia tipo enxaqueca.

No entanto, devemos entender a transformação da

enxaqueca como um processo altamente dinâmico,

sendo que, da mesma forma como existe a cronificação

da enxaqueca, também temos sua remissão no mesmo

paciente.

(24)

O melhor conceito temporal da enxaqueca é que

se trata de uma desordem neurológica crônica caracte-

rizada por episódios recorrentes de cefaleia e sintomas

associados (náuseas, fotofobia, fonofobia, entre outros)

que duram em média de 4 a 72 horas, que, num deter-

minado grupo, pode ocorrer a progressão da cefaleia,

numa condição mais incapacitante.

(5)

Um subgrupo de pacientes que apresentam a

característica de cefaleia diária ou quase diária (dentre

estes a enxaqueca crônica como a mais frequente) tem

um quadro muito incapacitante, com uma diminuição

da qualidade de vida, além de um maior custo finan-

ceiro, levando-se em consideração o valor das medica-

ções e o absenteísmo ou diminuição da qualidade no

trabalho.

O estudo de fatores de risco que levam a um au-

mento da frequência das crises é de suma importância

para atenuarmos uma doença que, mesmo episódica,

já traz grande transtorno para os pacientes.

Em outras doenças crônicas também são estudadas

os fatores de risco para sua piora. Por exemplo, no

diabetes mellitus, o controle do peso, uma dieta espe-

cífica, a realização de exercícios contribuem para uma

evolução melhor. Nos pacientes com epilepsia, o controle

do estresse, evitar a privação do sono são recomenações

rotineiras, e assim por diante podemos enumerar uma

centena de doenças, onde não apenas a prescrição de

uma medicação é a única ferramenta de tratamento.

As comorbidades desempenham um papel impor-

tante neste processo de cefaleia diária ou quase diária.

O conceito de comorbidade é utilizado para se referir à

associação de duas condições que ocorram simultanea-

mente no mesmo indivíduo com uma probabilidade

maior do que o acaso.

(24)

Pacientes com enxaqueca apresentam várias comor-

bidades, as quais podem influenciar a escolha do trata-

mento preventivo. Condições tais como depressão, distúr-

bios do sono, ansiedade, depressão, hipertensão arterial

e obesidade podem aumentar a frequência da cefaleia

e a percepção da dor. Portanto, a identificação e apro-

priado tratamento de todas as condições clinicas comór-

bidas significativas é essencial antes de declarar o paci-

entes com enxaqueca crônica intratável.

(25)

Os fatores de risco podem ser subdividos em modi-

ficáveis e não modificáveis (Tabela 1).

Dentre os fatores de risco não facilmente modificáveis

temos a idade, baixo nível educacional/socioeconômico

e antecedente de trauma de crânio. Dentre os fatores de

risco modificáveis temos a frequência das crises, a obe-

sidade, o uso excessivo de medicações, eventos estres-

santes, uso excessivo de cafeína e o ronco.

(26)

A frequência das crises é um fator de risco importante,

sendo que Sher et al.

(12)

verificaram, num estudo popu-

lacional, que aqueles pacientes que apresentavam mais

do que quatro crises ao mês tinham um risco maior de

cronificação. O risco de cronificação da enxaqueca foi

seis vezes maior naqueles pacientes que tinham frequência

basal de seis a nove dias de cefaleia ao mês, e vinte

vezes maior naqueles que tinham frequência de dez a

14 dias ao mês, num estudo que incluiu 532 pacientes

comparado-os com aqueles com baixa frequência (0 a

4 dias ao mês).

(13)

A explicação fisiopatológica que envolve a frequên-

cia das crises na cronificação da enxaqueca refere-se

REVISÃO DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA CRONIFICAÇÃO DA ENXAQUECA

184 Headache Medicine, v.3, n.4, p. 181-187, Oct./Nov./Dec. 2012

JESUS CAS, PERES MFP

ao processo de sensibilização central. As crises sucessivas

modificam a matrix dos centros modulatórios inibitórios

da dor, o que favorece o aumento das crises até a sua

cronificação.

Nicole Schmitz et al.

(27)

estudaram a frequência e

duração da enxaqueca como indicadores de dano

cerebral.

Infartos cerebrais subclínicos na circulação posterior

e lesões difusas na substância branca são mais evidentes

com o aumento da frequência da enxaqueca. Esta asso-

ciação com a frequência da enxaqueca aumenta a

possibilidade de que os achados de ressonância mag-

nética possam refletir insultos cerebrais cumulativos

devido a crises repetidas. Caso esta interpretação seja

correta, a enxaqueca poderá causar um dano cerebral

progressivo.

(28)

Portanto, as medicações profiláticas têm um papel

teórico importante em evitar o processo de sensibilização

central. Neste sentido vale ressaltar que temos uma

pequena porcentagem de pacientes que se utilizam do

tratamento medicamentoso profilático. Num estudo que

envolveu mais de 162.000 pacientes, apenas 13%

daqueles que poderiam se beneficiar de uma terapia

profilática faziam uso deste tratamento.

(29)

O uso abusivo de medicações é outro fator de risco

muito discutido na literatura como causa da cronificação

da enxaqueca.

(5,6,29-32)

Porém existe ainda um impasse

se o uso excessivo de medicações seria um fator causador

ou uma consequência do aumento da frequência das

crises.

(33)

Do ponto de vista farmacológico não é claro se

episódios repetitivos de curtas abstinências diárias ou um

efeito pró-nociceptivo dos analgésicos é o responsável

pela cefaleia induzida por analgésicos. Foi provado que

o fenômeno da tolerância à analgesia ao opioide pode

induzir a dor paradoxal, portanto muitos pacientes porta-

dores de cefaleia frequente poderiam apresentar um

efeito analgésico diminuído e exibir um aumento no con-

sumo de analgésicos.

(34)

Uma prevalência significativamente maior de trans-

torno depressivo maior, transtorno do pânico, fobia social

e uso de outras substâncias foram encontrados em

pacientes com história de cefaleia crônica por uso abusivo

de medicação.

(35)

A disfunção da substância cinzenta periaquedutal,

que é o centro de um sistema antinoceptivo central, pode

explicar porque o uso frequente de analgésico pode resul-

tar na cefaleia por uso excessivo de medicação em enxa-

quecosos.

(36)

O excesso de peso é outro fator de risco modificável

atribuído à transformação da enxaqueca episódica em

crônica. Vale ressaltar que o mesmo não ocorreu na

cefaleia tensional crônica.

(37)

Winter et al., num estudo que englobou 63.467

participantes do sexo feminino com idade igual ou

superior a 45 anos, das quais 12.613 (19,9%) relataram

história de enxaqueca, encontraram que o índice de

massa corpórea (IMC) não estava relacionado com a

ocorrência da enxaqueca, porém havia uma asssociação

entre o IMC e a sua frequência.

(38)

Muitos dos mediadores inflamatórios que estão

presentes nos pacientes obesos são importantes na

fisiopatologia da enxaqueca, incluindo interleucinas e o

peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, assim como

ambas as entidades são estados pró-trombóticos.

(39)

A disfunção hipotalâmica no circuito da orexinas e

da serotonina parece ser um fator de risco para as duas

condições.

(39,40)

A adiponectina e a leptina são duas adipocito-

cinas que têm um papel central e periférico na regula-

ção da alimentação e também estão alteradas na enxa-

queca.

(40-43)

Apesar disso pouco se sabe sobre a influência do

controle do peso como tratamento preventivo na melhora

da enxaqueca.

Bigal et al.

(44)

não conseguiram confirmar em um

estudo que os enxaquecosos obesos eram mais refratários

ao tratamento preventivo que os não obesos.

O estresse é um fator de piora ligado a várias enti-

dades nosológicas e pode estar relacionado à transfor-

mação da enxaqueca episódica em crônica.

(45-47)

Um estudo onde participaram 5.766 indivíduos de

uma amostra populacional, aqueles com idade inferior

a 50 anos com pelo menos uma crise de migrânea ao

mês apresentavam mais eventos estressantes.

(48)

D'Amico et al.

(49)

estudaram o estresse como fator

transformador na cronificação de uma cefaleia episódica,

avaliando 267 pacientes italianos com cefaleia crônica

e destes, 44,8% relacionaram um evento estressante com

o processo de transformação.

Vários estudos sugerem que existe uma correlação

entre os eventos estressantes da vida e a ocorrência de

cefaleia, que ocorreria principalmente em jovens e poderia

ser evidente apenas em grandes amostras.

(50)

Houle e Nash

(51)

descreveram os possíveis mecanis-

mos pelos quais o estresse influenciaria a cefaleia. A

exposição ao estresse influenciaria na iniciação do ataque

agudo de cefaleia. O medo associado ao estresse levaria

Headache Medicine, v.3, n.4, p.181-187, Oct./Nov./Dec. 2012 185

a uma inabilidade de controlar a dor, levando a um uso

excessivo de medicações, o que pioraria a cefaleia e

poderia influenciar em outras comorbidades relacio-

nados à cronificação, como distúrbios do sono, obesi-

dade e psicopatias.

O estresse que iniciamente poderia ter um efeito

analgésico, em longo prazo levaria a uma sensibilização

central, exaurindo o sistema de controle central da dor.

(51,52)

A experiência da cefaleia levaria a um aumento do

estresse, não apenas pela dor em si, mas também pelas

limitações e perdas associadas, como atividades recre-

ativas e profissionais.

(53)

As comorbidades psiquiátricas também têm sido

implicadas como um potencial fator de risco para a croni-

ficação da enxaqueca. Dentre estas, a depressão e a

ansiedade, fisiopatologicamente explicadas pela disfun-

ção do sistema serotoninérgico, uso excessivo de medi-

cações e fatores psicológicos, estando associados com

um prognóstico de tratamento pior.

(54)

A associação entre a enxaqueca e doenças psiqui-

átricas tem sido observada tanto em estudos clínicos

quanto populacionais.

(55)

A prevalência de doenças

psiquiátricas é maior em pacientes com CCD do que

outras formas de cefaleia, ocorrendo de 64% a 66,1%

até 90%. A maioria destas psicopatias foram ansiedade

e transtorno de humor.

(56)

Os transtornos de ansiedade ocorrem duas vezes

mais frequentemente em pacientes com enxaqueca.

(57)

Dentre os transtornos mais relacionados temos o trans-

torno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada,

transtorno obsessivo compulsivo e fobias e são mais

prevalentes nos casos de enxaqueca crônica.

(54)

Karakurum et al.

(58)

estudaram a depressão, ansie-

dade e transtornos de personalidade como fatores de

risco para a enxaqueca crônica.Verificaram que 74% dos

pacientes com enxaqueca crônica e 26% dos pacientes

com a forma episódica tinham depressão e 80% dos

pacientes com enxaqueca crônica e 36% dos pacientes

com a forma episódica tinham ansiedade. Traços de

personalidade como histeria, hipocondria, psicastenia,

depressão e fobia social estavam associados a enxa-

queca crônica.

Uma possível explicação para a comorbidade

entre a enxaqueca e os transtornos de ansiedade rela-

ciona-se à disfunção comum do sistema serotoninér-

gico. Níveis diminuídos da serotonina plasmática entre

as crises de enxaqueca e o aumento da serotonina

durante as crises foram observados com relativa con-

sistência.

(58,59)

Os distúrbios do sono são outro fator de risco que

está associado ao aumento da frequência e intensidade

das crises,

(47)

sendo que estão mais presentes nas cefaleias

crônicas do que as episódicas, sendo um fator de pior

prognóstico pelo menos nas cefaleias tensionais.

(60)

Pacientes com cefaleias crônicas apresentam várias

queixas de distúrbios do sono. A prevalência de insônia,

sonolência excessiva diurna e roncos associados a apneia

do sono foi significativamente maior em pacientes com

cefaleia crônica do que em cefaleias episódicas, sendo

que a insônia foi um fator de risco independente para

cronificação da cefaleia. Pacientes com cefaleia crônica

também relataram uso maior de drogas hipnóticas do

que pacientes com cefaleia episódica.

(61)

Os traumas de crânio e pescoço também têm sido

associados com uma maior frequência de cefaleia.

Couch et al.,

(62)

através de estudo populacional,

verificaram que o número de episódios de trauma, e

não a sua gravidade, estavam associados a maior risco

para cronificação da cefaleia e, portanto, que os

clínicos que atendiam pacientes com CCD deveriam

estar atentos a este antecedente.

Deste modo, como já foi referido anteriormente, o

estudo de novos fatores de risco para cronificação da

enxaqueca são de suma importância para prevenirmos

sua ocorrência que, por sua vez, diminui ainda mais a

qualidade de vida dos pacientes que, mesmo na forma

episódica, já ocupa lugar entre as vinte doenças mais

incapacitantes, segundo a Organização Mundial de

Saúde.

REFERÊNCIAS

1. Rasmussen BK. Epidemiology of headaches. Cephalalgia.1995;

15(1):45-68.

2. Pascual J, Colas R, Castillo J. Epidemiology of chronic daily

headache. Curr Pain headache Rep. 2001; 5(6):529-36.

3. Sher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Chronic daily headache,

including transformed migraine, chronic tension-type headache,

and medication overuse. In Wolff´s Headache and Other Head

Pain, edn 8. Edited by Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW.

New York: Oxford University Press; 2008:315-377.

4. Midgette LA, Scher AI. The epidemiology of chronic daily headache.

Curr Pain Headache Rep. 2009; 3(1):59-63.

5. Lipton RB, Bigal ME. Migraine: Epidemiology, impact, and risk

factors for progression. Headache. 2005;45(suppl 1):S3-S13.

6. Bigal ME, Lipton RB. Modifiable risk factor for migraine progression

(or for chronic daily headaches) - clinical lessons. Headache.

2006; 46(suppl 3): S144-S146.

7. Bigal ME, Lipton RB.Clinical course in migraine - Conceptualizing

migraine transformation. Neurology. 2008;71(11):848-55.

REVISÃO DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA CRONIFICAÇÃO DA ENXAQUECA

186 Headache Medicine, v.3, n.4, p. 181-187, Oct./Nov./Dec. 2012

JESUS CAS, PERES MFP

8. Classification and diagnostic criteria for headache disorders,

cranial neuralgias and facial pain. Headache Classification

Committe of the International Headache Society. Cephalalgia.

1988;8(suppl 7): 1-98.

9. The International Classification of Headache Disorders: 2nd

Edition. Headache Classification Subcommittee of the

International Headache Society. Cephalalgia. 2004;24 (suppl

1): 9-160.

10. Headache Classification Committee, Olesen J, Bousser MG,

Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, Göbel H, Lainez

MJ, Lance JW, Lipton RB, Nappi G, Sakai F, Schoenen J,

Silberstein SD, Steiner TJ. New appendix criteria open for a

broader concept of chronic migraine. Cephalalgia. 2006;

26(6):742-6. Comment in: Cephalalgia. 2007;27(5): 469;

author reply 469-70.

11. Silberstein SD, Lipton RB, Sliwinski M.Classification of daily

and near-daily headaches: field trial of revised IHS criteria.

Neurology. 1996;47(4):871-5. Comment in: Neurology.

1997;49(2):638-9.

12. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with

the onset and remission of chronic daily headache in a

population-based study. Pain. 2003;106(1-2):81-9.

13. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G,

Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity of

headache in patients with episodic migraine. Neurology. 2004;

62(5):788-90.

14. Scher AI, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. Prevalence of frequent

headache in a population sample. Headache. 1998; 38(7):497-

506. Comment in: Headache. 1999;39(1):58.

15. De Simone R, Ranieri A, Fiorillo C, Bilo L, Bonavita V. Is idiopathic

intracranial hypertension without papilledema a risk factor for

migraine progression? Neurol Sci. 2010; 31(4):411-5.

16. Moschiano F, D'Amico D, Schieroni F, Bussone G. Neurobiology

of chronic migraine. Neurol Sci. 2003; 24(Suppl 2):S94-6

17. Kitaj MB, Klink M. Pain thresholds in daily transformed migraine

versus episodic migraine headache patients. Headache. 2005;

45(8):992-8.

18. Welch KMA, Goadsby PJ. Chronic daily headache. Curr Opinion

Neurol. 2002;115(3):287-95.

19. Lovati C, D'Amico D, Rosa S, Suardelli M, Mailland E, Bertora P,

et al. Allodynia in different forms of migraine. Neurol Sci.

2007;28(Suppl 2):S220-1.

20. Limmroth V, Biondi D, Pfeil J, Schwalen S. Topiramate in patients

with episodic migraine: reducing the risk for chronic forms of

headache. Headache. 2007;47(1):13-21.

21. Welch KMA, Nagesh V, Aurora SK, Gelman N. Periaqueductal

gray matter dysfunction in migraine: cause or the burden of

illness? Headache. 2001;41(7):629-37.

22. Welch KMA. Contemporary concepts of migraine pathogenesis.

Neurology. 2003; 61(8 Suppl 4):S2-8.

23. Haas DC, Kent PF, Friedman DI. Headache caused by a single

lesion of multiple sclerosis in the periaqueductal area.

Headache.1993; 33(8):452-5.

24. Lipton RB, Silberstein SD. Why study the comorbity of migraine?

Neurology. 1994;44(10 Suppl 7):S4-5

25. D'Amico D,Leone M,Grazzi L,Bussone G. When should "chronic

migraine" patients be considered "refractory" to pharmacological

prophylaxis? Neurol Sci. 2008;29(Suppl 1):S55-8.

26. Lipton RB, Bigal ME.Looking to the future: research designs for

study of headache disease progression. Headache. 2008;48

(1):58-66.

27. Schmitz N, Admiraal-Behloul F, Arkink EB, Kruit MC, Schoonman

GG, Ferrari MD, et al. Attack frquency and disease duration as

indicators for brain damage in migraine. Headache. 2008;

48(7):1044-55.

28. Lipton RB, Pan J. Is migraine a progressive brain disease?

JAMA. 2004;291(4):493-4. Comment in: JAMA. 2004; 291

(4):427-34.

29. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart

WF; AMPP Advisory Group. Migraine prevalence, disease

burden, and the need for preventive therapy. Neurology. 2007;

68(5):343-9.

30. Mathew NT, Stubits E, Nigam MP. Transformation of episodic

migraine into daily headache: analysis of factors. Headache.

1982; 22(2):66-8.

31. Bigal ME, Lipton RB. Overuse of acute migraine medications

and migraine chronification. Curr Pain headache Rep. 2009;

13(4):301-7.

32. Bigal ME, Sheftell FD, Rapoport AM, Tepper SJ, Lipton RB. Chronic

daily headache: identification of factors associated with induction

and transformation. Headache. 2002;42(7):575-81.

33. Tepper SJ. Analgesic overuse is a cause, not consequence, of

chronic daily headache. Headache. 2002;42(6):543-54.

34. Cevoli S, Sancisi E, Pierangeli G, Grimaldi D, Zanigni S, Nico-

demo M, et al. Chronic daily headache: risk factors and

pathogenetic considerations. Neurol Sci. 2006;27(Suppl 2):

S168-73.

35. Radat F, Creac'h C, Swendsen JD, Lafittau M, Irachabal S,

Dousset V, et al. Psychiatric comorbity in the evolution from

migraine to medication overuse headache. Cephalalgia. 2005;

25(7):519-22.

36. Boes CJ, Black MD, Dodick DW. Pathophysiology and

management of transformed migraine and medication overuse

headache. Semin Neurol. 2006;26(2):232-41.

37. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed

migraine but not chronic tension-type headache. Neurology.

2006;67(2):252-7.

38. Winter AC, Berger K, Buring JE, Kurth T. Body mass index,

migraine, migraine frequency and migraine features in women.

Cephalagia. 2008;29(2):269-78.

39. Bigal ME, Lipton RB. Putative mechanisms of the relationship

between obesity and migraine progression. Curr Pain Headache

Rep. 2008;12(3):207-12.

40. Peterlin BL, Rapoport AM, Kurth T. Migraine and obesity:

epidemiology, mechanisms, and implications. Headache. 2010;

50(4):631-48. Comment in: Headache. 2010; 50(4):649.

41. Peterlin BL, Alexander G, Tabby D, Reichenberger E.

Oligomerization state-dependent elevations of adiponectin in

chronic daily headache. Neurology. 2008;70(20):1905-11.

42. Berilgen MS, Bulut S, Gonen M, Tekatas A, Dag E, Mungen B.

Comparison of the effects of amitripyline and flunarizine on

weight gain and serum leptin, C peptide and insulin levels when

Headache Medicine, v.3, n.4, p.181-187, Oct./Nov./Dec. 2012 187

used as migraine preventive treatment. Cephalalgia. 2005;

25(11):1048-53.

43. Guldiken B, Guldiken S, Demir M, Turgut N, Tugrul A. Low leptin

levels in migraine: A case control study. Headache. 2008;

48(7):1103-7.

44. Bigal ME, Gironda M, Tepper SJ, Feleppa M, Rapoport AM,

Sheftell FD, et al. Headache prevention outcome and body mass

index. Cephalalgia. 2005;26(4):445-50.

45. Penzien DB, Rains JC, Lipton RB. Introduction to the special series

on the chronification of headache: Mechanisms, risk factors, and

behavioral strategies aimed at primary and secondary prevention

of chronic headache. Headache. 2008; 48:5-6.

46. Bigal ME, Lipton RB. Concepts and mechanisms of migraine

chronification. Headache. 2008;48(1):7-15.

47. Scher A, Midgette L, Lipton R. Risk factors for headache

chronification. Headache. 2008;48(1):16-25.

48. Passchier J, Schouten J, van der Donk J, van Romunde LK. The

association of frequent headaches with personality and life

events. Headache.1991;31(2):116-21.

49. D'Amico D, Libro G, Prudenzano MP, et al. Stress and chronic

headache. J Headache Pain.2000; 1(Suppl):S49–S52.

50. Reynolds DJ, Hovanitz CA. Life event strees and headache

frequency revisited. Headache. 2000;40(2):111-8.

51. Houle T, Nash JM. Stress and headache chronification. Headache.

2008;48(1):40-4.

52. Fanciullacci M, De Cesaris F. Preventing chronicity of migraine.

J Headache Pain.2005; 6(4):331-3.

53. Nash JM, Thebarge RW. Understanding psychological stress, its

biological processes, and impact on primary headache.

Headache. 2006;46(9):1377-86.

54. Smitherman TA, Rains JC, Penzien DB. Psychiatric comorbidities

and migraine chronification. Curr Pain Headache Rep. 2009;

13(4):326-31.

55. Wang SJ, Juang KD. Psychiatric comorbidity of chronic daily

headache: impact, treatment, outcome, and future studies. Curr

Pain Headache Rep. 2002;6(6):505-10.

56. Guidetti V, Galli F. Psychiatric comorbidity of chronic daily

headache: pathophysiology, etiology, and diagnosis. Curr Pain

Headache Rep. 2002;6(6):492-7.

57. Breslau N. Psychiatric comorbidity in migraine. Cephalalgia.

1998;18(Suppl 22):56-8; discussion 58-61.

58. Karakurum B, Soylu O, Karatas, M, Giray S, Tan M, Arlier Z, et

al. Personality, depression, and anxiety as risk factors for chronic

migraine. Intern J Neuroscience. 2004;114(11):1391-9.

59. Ferrari MD, Saxena PR. On serotonin and migraine: a clinical

and pharmacological review. Cephalalgia.1993;13(3):151-65.

60. Rains JC. Chronic headache and potentially modifiable risk

factors: screening and behavioral management of sleep

disorders. Headache. 2008;48(1):32-9.

61. Sancisi E, Cevoli S, Vignatelli L, Nicodemo M, Pierangeli G,

Zanigni S, et al. Increased prevalence of sleep disorders in

chronic headache: a case-control study. Headache. 2010;50

(9):1464-72.

62. Couch JR, Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Head or neck injury

increases the risk of chronic daily headache: a population-based

study. Neurology. 2007;69(11):1169-77.

Correspondência

Mario FMario F

Mario F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres

R Joaquim Eugenio de Lima, 881 cj 708

01403-001 – São Paulo, SP

Submetido: 15/09/2012

Aceito: 05/11/2012

REVISÃO DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA CRONIFICAÇÃO DA ENXAQUECA

188 Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012

Cluster headache and the hypothalamus – causal

relationship or epiphenomenon?

A cefaleia em salvas e o hipotálamo – relação causal ou epifenômeno?

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

Dagny Holle, Mark Obermann

Department of Neurology, University of Duisburg-Essen, Essen, Germany

Holle D, Obermann M. Cluster headache and the hypothalamus – causal relationship or epiphenomenon?

Headache Medicine. 2012;3(4):188-97

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Typical clinical features of cluster headache (CH) include

trigeminal distribution of pain, circadian/circannual rhythmicity,

and ipisilateral cranial autonomic features. This presentation

led to the assumption that the hypothalamus plays a pivotal

role in this primary headache disorder. Several studies using

neuroimaging techniques or measuring hormone levels

supported the hypothesis of a hypothalamic involvement in

the underlying pathophysiology in CH. Animal studies added

further evidence regarding this hypothesis. Based on previous

data even invasive treatment methods such as hypothalamic

deep brain stimulation (DBS) were tried for therapy. However,

the principal question whether these alterations are

pathognomonic for CH or whether they might be detected in

trigeminal pain disorders in general in terms of an

epiphenomenon is still unsolved. This review summarizes

studies on hypothalamic involvement in CH pathophysiology,

demonstrates the involvement of the hypothalamus in other

diseases, and tries to illuminate the role of the hypothalamus

based on this synopsis.

eywords:eywords:

eywords: Hypothalamus; Tegmentum; Deep brain

stimulation; Headache pain; Pain generator; Voxel based

morphometry; Functional imaging

RESUMORESUMO

RESUMO

Características clínicas típicas da cefaleia em salvas (CS)

incluem a distribuição trigeminal da dor, o ritmo circadiano/

circanual e as manifestações autonômicas cranianas

ipsilaterais. Esta apresentação levou à hipótese de que o

hipotálamo exerce um papel fundamental nesta cefaleia

primária. Vários estudos baseados em técnicas de neuro-

imagem ou na medição de níveis hormonais apoiaram a

hipótese de um envolvimento hipotalâmico na patofisiologia

subjacente à CS. Estudos envolvendo animais acrescentaram

evidências adicionais relacionadas a essa hipótese. A partir

de dados prévios, foram tentados até mesmo métodos

invasivos de tratamento, como a estimulação cerebral pro-

funda hipotalâmica. No entanto, a questão principal – se

essas alterações são patognomônicas para a CS ou se elas

podem ser detectadas em transtornos dolorosos trigeminais

em geral, na qualidade de um epifenômeno – está ainda

não solucionada. Esta revisão sintetiza estudos sobre o envol-

vimento hipotalâmico na fisiopatologia da CS, demonstra o

envolvimento do hipotálamo em outras doenças e tenta

elucidar o papel do hipotálamo com base nesta sinopse.

alavrasalavras

alavras

chave: chave:

chave: Hipotálamo; Tegmento; Estimulação

cerebral profunda; Cefaleia; Morfometria baseada em voxel;

Neuroimagem funcional

INTRODUCTION

Cluster headache (CH) is a rare primary headache

disorder that is characterized by strictly unilateral headache

attacks accompanied by ipsilateral trigeminal autonomic

symptoms such as lacrimation, rhinorrhea, conjunctival

injection, tearing, facial sweating or ptosis.

(1)

As of its clinical

presentation CH is classified as a trigeminal autonomic

cephalalgia (TAC). Up to eight headache attacks occur

per day often showing a strict time relationship with a

nocturnal predominance of headache attacks.

(1)

Most

patients have an episodic course of disease with a

circannual periodicity of symptoms that occur mainly in

autumn and spring. These clinical features suggested a

pivotal role of the hypothalamus in CH. It was even

Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012 189

hypothesized that the hypothalamus could be the key "pain

generator" in this primary headache disorder.

The current opinion about the role of the

hypothalamus in CH is based primarily on a strong a

priori hypothesis mainly in regard to the clinical picture.

This review analyses the actual knowledge regarding the

hypothalamus in the pathophysiology of CH and discusses

whether these observations are specific for CH in terms of

a "primum movens" or whether they might be just

epiphenomena in pain/headache diseases in general.

As CH shares many clinical and pathophysiological

similarities with other TACs in general (which are paroxymal

hemicrania, short lasting unilateral neuralgiform headache

attacks with conjuctival injection and tearing (SUNCT)) a

particular comparison with these headache disorders will

not be done in this review.

processing network. However, there is emerging evidence

that it might also be involved in central pain processing

with predominantly antinociceptive effects contributing to

descending pain modulation. The hypothalamus displays

various ascending and descending connections to the

nucleus tractus solitarius, rostroventromedial medulla,

periaqueductal gray, raphe nuclei, and corticolimbic

structures, which have an important function in the central

pain matrix.

(4)

Despite this anatomical evidences there are

also functional data pointing at the hypothalamus to take

part in central pain processing. Stimulation of the

hypothalamic medial preoptic nucleus (MPO) has

antinociceptive effects on spinal cord neurons; after

stimulation of the paraventricular nucleus which is also

localized within the hypothalamus similar antinociceptive

activations on hypothalamic subnuclei was detected.

(5)

Two

hypothalamic neuropetides – orexin-A and orexin-B – also

seem to play an important role in pain central pain

processing of the trigeminal systems as they display

pronociceptive and antinociceptive effects.

(6)

Autonomic nervous systemAutonomic nervous system

Autonomic nervous system

The hypothalamus coordinates the interaction

between autonomic function (facial nerve, para-

sympathetic outflow) and pain processing. The trigeminal

autonomic reflex is thought to be involved in this

connection, which is pictured by the clinical feature of

trigeminal autonomic symptoms in trigeminal autonomic

cephalalgias (TAC) in general, including CH.

(7)

Circadian rhythmsCircadian rhythms

Circadian rhythms

The hypothalamus is often referred to as the

"biological clock" as it is involved in several circadian

patterns such as sleep- wake cycle, temperature, and

hormonal regulation.

(8)

The main anatomic structure for

chronobiological regulation is the hypothalamic

suprachiasmatic nucleus (SCN).

(9)

Via direct neuronal

connections the SCN influences various parts of the brain

and induces, in turn, endocrine and autonomic functions.

CLINICAL PICTURE

The clinical presentation of CH has always been

the foundation to allegedly proof the pathognomonic

involvement of the hypothalamus in this disorder.

However, other diseases share common clinical features

that also suggest hypothalamic involvement. Many

migraneurs report premonitory symptoms that precede

the virtual headache attack up to two days and herald

THE HYPOTHALAMUS

Although the hypothalamus is only a small brain

structure and contributes only to 0.5% of total brain

volume

(2)

it plays a pivotal role in the human organism

being involved in regulation of different biological systems

that are essential for human survival (i.e. hormones,

autonomic nervous system, temperature, emotional

behaviour, arousal, cardiovascular system).

(3)

ain processing and autonomic nervousain processing and autonomic nervous

ain processing and autonomic nervous

systemsystem

system

Interestingly, the hypothalamus is currently not

considered to be part of the classical central pain

CLUSTER HEADACHE AND THE HYPOTHALAMUS – CAUSAL RELATIONSHIP OR EPIPHENOMENON?

190 Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012

HOLLE D, OBERMANN M

the pain ahead.

(10)

The underlying pathophysiology of

these premonitory symptoms which include irritability,

craving for food, hunger, or tiredness are interpreted as

clinical signs of hypothalamic dysregulation. Interestingly,

most migraine attacks occur in the early morning,

although this circadian rhythmicity is not as obvious as in

CH patients.

(11)

In this context, a hypothalamic involvement

has been suggested. Trigeminal autonomic features are

a key clinical feature in CH, what also supports the

hypothesis of a major role of the hypothalamus in the

pathophysiology of CH. However, similar headache

accompanying cranial autonomic symptoms can be also

detected in many migraneurs during the headache,

questioning the uniqueness of this clinical feature.

(12)

Other

primary headache disorders do also share several

important features of CH. Hemicrania continua (HC), a

rare primary headache disorder, is characterized by strictly

unilateral headache attacks accompanied by trigeminal

autonomic symptoms. Hypnic headache (HH) patients

share the characteristic time dependency and sleep

association with CH. Some HH patients even report

trigeminal autonomic symptoms.

(13,14)

NEUROENDOCRINAL ABNORMALITIES

Neuroendocrinal abnormalities in CHNeuroendocrinal abnormalities in CH

Neuroendocrinal abnormalities in CH

Many neuroendocrinological observations suggested

an involvement of the hypothalamus in CH and suggested

a deranged hypothalamic function. Inside bout a reduced

plasma testosterone concentration was measured in male

CH patients.

(15)

Imbalances of other hormones such as

melatonin, cortisol, luteinizing hormone, follicle-stimulating

hormone, prolactin, growth hormone, and thyroid-

stimulating hormone, whose secretion is mainly controlled

by the hypothalamus, have been detected.

(16)

These

hormonal disturbances support the idea of a hypothalamic-

pituitary-adrenal (HPA) axis malfunction in this primary

headache disorder. Interestingly, changes of the CSF

orexin level, which are considered to play a pivotal role

in the pain processing of CH patients, were not observed

during active CH episodes. Cavoli et al. measured orexin-

A in ten patients with CH by radioimmunoassay. CSF

Orexin levels were in normal range and no association

between clinical presentation and orexin-A level could be

observed.

(17)

Several possbilities were discussed regarding the

observed alterations. First, these changes may be result

of the strong CH pain itself. Second, they may reflect a

stress reaction (pain associated or independent) or, third,

are induced by pain accompanying sleep disturbances.

All of these possibilities would suggest that these alterations

are rather unspecific phenomenon. Interestingly, some of

the observed hypothalamic changes can be also detected

in remission periods (i.e. CH outside bout) what would

imply that these changes can be considered to be specific

for CH itself continuing independently of the pain and

therefore might be a kind of trait marker for the disease

itself.

Neuroendocrinal abnormalities in otherNeuroendocrinal abnormalities in other

Neuroendocrinal abnormalities in other

disordersdisorders

disorders

Even though endocrinal evidence suggests a strong

involvement of the hypothalamus in CH, similar changes

were observed in very different disorders as well. Chronic

migraneurs show an abnormal pattern of hypothalamic

hormonal secretion, such as a decreased nocturnal

prolactin peak, increased cortisol concentrations, and

delayed nocturnal melatonin peak. 338 blood samples

(13 per patient) from 17 patients with chronic migraine

and nine age and gender matched controls were

analysed.

(18)

These observations question the exclusivity

of hypothalamic involvement in CH.

A hyporeactive HPA axis similar to the changes

observed in CH can be also detected patients suffering

from fibromyalgia. Changes included disturbance of

cortisol secretion (flattening of the circadian level, increased

daytime levels in plasma and saliva) and increased

nocturnal melatonin levels.

(19)

HPA axis alterations were

also observed in chronic widespread pain,

(19)

chronic

fatigue syndrome

(20)

and irritable bowel syndrome

(21)

(for

meta-analysis of HPA axis activity in functional somatic

disorders, see reference

(22)

GENETIC STUDIES IN CH

Children rarely suffer from CH. In these rare cases

a genetic background is presumable as 2 to 7% have a

positive family medical history for this disorder.

(23)

First-

degree – relatives develop five to 18 times, second-

degrees one to three times more often CH than the

general population.

(24)

Genetic alterations within the

orexinergic system of the hypothalamus were discussed

to be responsible for this observation. It has been shown

that the G1246A polymorphism of the OX

R gene

(HCRTR2) increases the risk for CH.

(25)

However, these

data were not replicated in larger CH patient

populations.

(26)

In migraineurs this gene polymorphism

was not observed.

(27)

Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012 191

CEREBRAL IMAGING: VBM, MRI, PET, SPECT

An increasing number of imaging studies was

performed over the last year in CH. Although initial data

were quite promising in detecting specific morphological

changes in CH and distinct activation patterns, recent

studies were often not able to replicate these findings or

question the specificity of these observations for CH.

Structural imagingStructural imaging

Structural imaging

Structural imaging of the hypothalamus in CH

One of the pioneer studies showing hypothalamic

involvement in CH was performed by May et al. in the

late 90ies of the last century. He used the method of voxel-

based morphometry (VBM), that is an automated,

unbiased, whole brain technique. It allows comparing

structural brain images, especially regarding the volume

or density of gray and white matter. May et al. investigated

25 CH patients compared with 29 healthy controls and

detected isolated increased gray matter in the inferior

posterior hypothalamus.

(28)

Because of the low prevalence

of this headache disorder it took several years to repeat

this investigation in a larger patient population and with

newer probably more accurate analysis algorithm. Up to

now, three studies were performed or are still ongoing,

which did not confirm the initial finding. Matharu et al.

investigated 66 patients suffering from CH, and 96 age-

and gender-matched healthy subjects. This study did not

detect any hypothalamic changes at all.

(29)

Similar findings

were reported by two later studies.

(30,31)

Our own working

group investigated 91 CH patients and failed to detect

any hypothalamic changes. However, we were able to

demonstrate several changes within the central pain-

processing network.

(30)

Structural imaging of the hypothalamus in other pain

and headache disorders

An alteration of the hypothalamic gray matter in a

similar area compared to the area described in CH was

detected in hypnic headache (HH).

(32)

HH is a different

rare primary headache entity that mainly affects elderly

patients. Patients report strictly nocturnal headache attacks,

mostly at the same time at night – that is why this headache

disorder is also called alarm clock headache.

(1)

Interestingly,

hypothalamic structural changes are even observed in

diseases that do not share the sleep relationship as CH

and HH do. Additionally, VBM and cortical thickness analysis

showed an increase of hypothalamic gray matter in 11

patients with irritable bowel syndrome (IBS).

(33)

Structural imaging of the hypothalamus in other

diseases

Despite pain and headache disorders structural

hypothalamic alterations can also be observed in other

diseases without or with less prominent pain symptoms.

Boghi et al. investigated 21 anorexic patients and 27

healthy control subjects using VBM. In the patient group

they observed focal atrophy in the hypothalamus besides

other changes. These changes correlated with the body

mass index (BMI). The authors suggested that these

hypothalamic changes point to hormonal dysfunction and

central dysregulation of homeostasis.

(34)

Hypothalamic

gray matter loss was also observed in 52 children and

adolescents with autism. The authors contemplated that

this alteration underlies the theory of dysfunction of the

hormonal system in autism, mainly an alteration of oxytocin

and arginine vasopressin.

(35)

Reduced hypothalamic gray

matter was also found in boys suffering from fragile X

syndrome.

(36)

Several studies showed changes of the hypothalamus

in patients with narcolepsy and cataplexy.

(37,38)

Narcolepsy

is a sleep disorder, characterized by reduced hypocretin

concentration in the cerebrospinal fluid. As hypocretin

neurons are exclusively localized in the hypothalamus

hypothalamic dysfunction was suggested.

Another VBM study showed gray matter atrophy in

the area of the hypothalamus in patients with Huntington's

disease.

(39)

Functional imagingFunctional imaging

Functional imaging

Functional imaging in CH

Functional imaging allows picturing ongoing pain

in the suffering brain in vivo. This technique thus offers a

possibility to investigate acute pain processing and to

figure out which anatomic structures might be involved.

Nitroglycerine triggered headache attacks in nine chronic

CH patients resulted in a strong activation of the

ipsilateral posterior hypothalamus detected by H

positron emission tomography (PET).

(40)

This activation

pattern was also observed in spontaneous CH attacks in

one patient who had undergone deep brain stimulation

(DBS).

(41)

In four patients with episodic CH functional

magnetic resonance imaging (fMRI) confirmed the

activation pattern within the ipsilateral posterior

hypothalamus.

(42)

However, some authors suggested that the detected

activation pattern in the functional imaging shows activation

of an area only close to the hypothalamus, most likely the

midbrain tegmentum.

(43)

CLUSTER HEADACHE AND THE HYPOTHALAMUS – CAUSAL RELATIONSHIP OR EPIPHENOMENON?

192 Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012

HOLLE D, OBERMANN M

Functional imaging in other pain and headache

conditions showing hypothalamic involvement

Hypothalamic investigation sometimes appears to be

almost a pathognomonic feature in CH or TACs in general,

but carefully crosschecking the literature does not confirm

this first impression.

In several other pain disorders and even experimental

pain conditions distinct hypothalamic activation during the

acute pain state has been demonstrated suggesting that

hypothalamic involvement might be a more general

feature of pain itself.

In seven migraneurs without aura cerebral activations

O PET) were recorded during spontaneous migraine

attacks without aura.

(44)

The observed activation pattern

included several brainstem areas (bilateral ventral

midbrain, dorsal contralateral midbrain in regard to the

headache side, dorsomedial pons), cerebellum, frontal

cortex, and cingulate cortex, which had been shown in

prior studies. Additionally, activation of the bilateral

hypothalamus was detected during the acute migraine

attack. This activation pattern had never been described

before. In contrast, further functional imaging studies

studying migraneurs did not detect any hypothalamic

activation.

(45-47)

In HC an activation of the contralateral posterior

hypothalamus was observed during acute pain

exacerbation using PET.

(48)

Twelve patients with angina pectoris were treated with

intravenous dobutamine to elicit an acute sensation. Due

to this pain experience the blood flow in the pain matrix

and the hypothalamus increased.

(49)

One patient who was implanted with a stimulation

electrode within the left ventro-posterior medial thalamic

nucleus because of a chronic facial pain was also

investigated using functional imaging methods. The patient

was measured when the stimulation electrode was working

(without pain) and without stimulation (with ongoing pain).

During the experience of pain significant increase of blood

flow was observed in common areas of the central pain

matrix and additionally in the hypothalamus.

(50)

Hypothalamic activation is not only shown during pain

disorders but can also be observed during experimental

pain. Twelve healthy volunteers were stimulated with pain

and warm sensations, which were applied to the left leg.

Pain-related skin conductance reactivity was measured and

association with fMRI activation pattern determined. Pain

sensation activated several areas of the central pain

processing system such as the anterior cingulate cortex,

amygdala, and thalamus, but also in the contralateral

hypothalamus.

(51)

In another PET study ethanol was injected

intracutaneously in the right upper arm of four healthy

volunteers to elicit acute traumatic nociceptive pain. Pain

lead to a strong activation of the contralateral (left)

hypothalamus.

(52)

Another study used the cold pressor

test, which applies prolonged tonic painful cold stimulation

to investigate pain associated activation pattern in healthy

subjects. Additionally, cold non-painful stimulation was

applied. Painful and non-painful sensations lead to an

activity increase in brainstem and hypothalamic areas.

Simultanously the galvanic skin response decreased. In

line with the expectations the painful conditions induced a

significantly stronger activation compared with the cold

sensation.

(53)

Resting state fMRIResting state fMRI

Resting state fMRI

The analysis of low-frequency (<0.1 Hz) fluctuations

seen on fMRI scans at rest allows detection of functionally

connected brain regions, so called resting state networks

(RSNs). Synchronous variations of the BOLD signal can

be measured as percentage signal change compared to

the BOLD mean signal intensity over time.

(54-56)

The

fluctuations observed by resting state analysis are thought

to reflect the intrinsic property of the brain to handle the

past and prepare for the future.

(57)

RS alterations were

observed in chronic pain.

(58)

Rocca et al. studied RS in 13

patients with episodic CH compared with healthy controls.

Patients were studied in a pain free state. Apart from other

changes the authors observed functional connectivity within

the network staring from the hypothalamus.

(59)

Magnetic resonance spectroscopyMagnetic resonance spectroscopy

Magnetic resonance spectroscopy

An additional exciting imaging technique to study

brain biochemistry in vivo is magnetic resonance

spectroscopy. In episodic CH patients hypothalamic N-

acetylaspartate/creatine and choline/creatine levels are

significantly reduced compared with healthy controls.

Interestingly, changes were even detectable when the

patients were outside bout, which means that they had no

actual CH attacks anymore.

(60,61)

This observation led to

the assumption that these alterations cannot simply reflect

an epiphenomenon of pain itself.

(61)

DEEP BRAIN STIMULATION: EVIDENCE OF

HYPOTHALAMIC INVOLVEMENT IN CH?

The clinical picture of CH and the results from imaging

studies provided the rationale for hypothalamic deep

brain stimulation (DBS) in the treatment of CH. It was

Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012 193

though that this technique might offer a possibility to "turn

off the CH generator" as high-frequency hypothalamic

stimulation would inhibit hypothalamic hyperactivity.

(62)

The

stimulation area was mainly chosen by adoption of the

results from the initial VBM study.

(28)

To assess to what extent

DBS stimulation is able to abort acute CH attacks Leone

et al. investigated 136 CH attacks in 16 chronic CH

patients.

(63)

Only 23 % of patients reported a reduction of

pain intensity by more than 50%, and only 16% of

headache attacks were completely terminated. These data

indicated that DBS is not sufficient in the treatment of active

CH attacks.

(63)

Further studies showed, that only continuous

stimulation over several weeks markedly reduces or

terminates CH attacks (for review

(64,65)

). Fifty-eight patients

with chronic drug resistant CH and posterior hypothalamic

DBS have been documented in literature, yet. Leone et

al. investigated 16 drug-resistant chronic CH patients who

received hypothalamic implants over a mean period of

four years. After the first two years 83.3% of patients had

experienced a pain termination or at least major pain

reduction. After four years, still 62% of patients were pain

free.

(66)

These results were confirmed by several other

studies.

Interestingly, there were no changes in regard to long-

term stimulation in electrolyte balance, sleep-wake cycle,

or hormone levels of cortisol, prolactin, thyroid hormone,

thyroid-stimulating hormone, which were accused before

to be involved in the occurrence of CH attacks.

(62,66-73)

Although the evidence of the imaging studies seemed

to be overwhelming, some authors raised the question of

the precise anatomical localization of the DBS. Sanchez

del Rio and Linera questioned if the shown diencephalic/

midbrain activity pattern corresponds rather to the midbrain

tegmentum than to the genuine hypothalamus.

(43,74)

Although the anatomical boundaries of the hypothalamus

are quite clear (anterior: lamina terminalis; posterior:

posterior margin of the maxillary bodies; superior:

hypothalamic sulcus; medial: third ventricle; lateral:

subthalamus and internal capsule; inferior: optic chiasm,

median eminence, tuber cinereum, mammillary bodies,

and posterior pituitary), the functional boundaries are more

vaguely determined.

(75)

Matharu et al. re-examined the

statistical parametric maps and coordinates of the

activation pattern of PET studies in CH.

(74)

The observed

activation in the diencephalon and the mesencephalon in

CH are centered over the midbrain tegmentum and are

close to the hypothalamus but more anterior.

(40)

In contrast,

functional imaging studies in CH using BOLD-fMRI studies

detected activation of the posterior and middle

hypothalamus rather than the mesencephalon. The authors

suggest that these differences are most likely based on

methodological issues, mainly the problem of insufficient

spatial resolution (fMRI 4 to 5mm; PET 5 to 10mm). They

conclude that these data can only be interpreted in the

context of other knowledge, but might be, therefore, also

influenced by a priori hypothesis. Moreover, stimulation

of the trigeminal pain processing network by greater

occipital nerve (GON) stimulation in CH patients presented

similar results in regard to pain reduction efficacy suggesting

a rather unspecific role of DBS stimulation in CH.

Additionally, positive DBS results were also observed

in other pain disorders, questioning the patho-

physiological concept of specific hypothalamic alteration

in CH and raising some serious concerns regarding their

validity and specificity. Interestingly, hypothalamic DBS

was also effective in treatment of symptomatic trigeminal

neuralgia (TN) in five multiple sclerosis patients.

(76)

These

patients had to be therapy refractory prior to electrode

implantation. Beneficial effects in regard to pain

reduction were observed in three of the patients even

within the first 24 hours after implantation. Symptomatic

TN seems, therefore, according to the opinion of the

study authors, a possible area of application for DBS.

As long as controlled studies are missing in this regard

the results of such studies should be interpreted with

caution and careless utilization should be avoided.

However, one can conclude based on the reported study

results that DBS of the posterior hypothalamus is not

exclusively effective in CH but also shows beneficial

effects in other pain conditions as well.

In contrast, there are also chronic pain conditions

were hypothalamic DBS seems not to be effective. Franzini

et al. reported on four patients with secondary neuropathic

trigeminal pain (pain after resection of a posterior

mandibular carcinoma, unspecified facial pain; pain after

radiotherapy of a nasopharyngeal carcinoma; and no

description) who did not experienced any relevant pain

reduction after electrode implantation.

(76)

However, the

reported patient population was inhomogenous with not

comparable clinical features, which makes an

interpretation of the study results difficult.

HYPOTHALAMUS: PRIMUM MOVENS IN CH

OR ONLY PART OF THE CENTRAL

PAIN-PROCESSING NETWORK?

Looking at the clinical features of CH with trigeminal

distribution of pain, circadian/circannual rhythmicity, and

CLUSTER HEADACHE AND THE HYPOTHALAMUS – CAUSAL RELATIONSHIP OR EPIPHENOMENON?

194 Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012

HOLLE D, OBERMANN M

ipsilateral cranial autonomic symptoms in combination

with the results from the many imaging studies the patho-

physiological importance of the hypothalamus seems to

be obvious and scientifically proven, but newer data

question the pivotal role of the hypothalamus in CH.

Particularly structural and functional neuroimaging studies

supported the hypothesis of hypothalamic alterations being

involved in the pathophysiology of CH.

(28,41,42)

These data

seemed to be so conclusive that even invasive therapy

methods such as DBS were used to directly influence the

"hypothalamic CH generator". However, other contrary

findings should be also taken into consideration before

prematurely adopt this hypothalamic hypothesis. One

major criticism about most of the interpretations from

previous studies is, that the focus was directed almost

exclusively at results that support the hypothalamic

importance of the hypothalamus in CH, while other data

were often neglected or rendered unimportant. It might

be useful to take a step back and have a look at the

whole picture, as this strong hypothesis driven research

might have led us in the wrong direction.

Hypothalamic activation and structural changes can

also be also detected in other primary headache

disorders such as migraine,

(44)

hemicrania continua

(48)

chronic facial pain

(50)

and hypnic headache

(32)

and is

not an exclusive feature in CH. Interestingly, hypothalamic

changes can even be observed in totally different pain

conditions such as angina pectoris,

(49)

irritable bowel

syndrome

(33)

or even conditions that not involve pain at

all such as anorexia nervosa,

(34)

autism,

(35)

fragile X

syndrome,

(36)

narcolepsy,

(37,38)

and Huntington's

disease.

(39)

However, most of the neuro-imaging studies

that investigated pain disorders other than CH, did not

observe any hypothalamic alterations. However, most

of the CH imaging studies take the involvement of the

hypothalamus a priori as a basis of their analysis, which

allows reduction of the significance level. In contrast, most

of the other studies that investigated pain disorders, did

not predefine the hypothalamus as target anatomic

region, what impedes the dectection of more subtle

activation or structural change below the threshold of

statistical significance.

The exact anatomic localization of the observed

activations or structural alterations in CH has been

discussed quite controversially in the past

(43,74)

in regard

to the limitation of spatial resolution (PET: 2 to 7 mm;

MRI 4 and 5 mm). Based on these methodological

limitations, it was suggested that the observed activations

might be localized in the midbrain tegmentum rather than

in the hypothalamus itself. Taking the limitation of spatial

resolution into consideration, PET and MRI seem to be

not proper methods to distinguish anatomically between

these two regions. This might challenge the validity of

many neuroimaging results presented in regard to

anatomic precision.

Although neuroendocrine

(16)

and genetic studies

(25)

detected changes in CH and also seem to point at

hypothalamic changes, the specificity of these observations

must be questioned. HPA axis disturbances can be also

detected in fibromyalgia,

(19)

chronic fatigue syndrome,

(20)

irritable bowel syndrome,

(21)

and migraine,

(18)

genetic

mutations were not reproducible.

(26)

EXPERT COMMENTARY

Although the clinical picture of CH with trigeminal

distribution of pain, circadian/circannual rhythmicity, and

ipsilateral cranial autonomic features support the

hypothesis of hypothalamic changes in terms of a specific

CH generator as primum movens, more and more

studies results, especially conducted in other pain

conditions, question this hypothesis. Taking all current

information together it seems to be much more probable

that the hypothalamus is only involved in pain processing

in general as part of a pain network.

Previous studies on this topic were often driven by

strong a priori hypothesis and all results were only

interpreted in the context of these hypothesis. We can

mainly learn from this example that overly clear

pathophysiological concepts of any particular disease

evidently lead to overinterpretation and bias. As these

interpretations even lead to invasive treatment

methods, which may even jeopardize patients´

wellbeing, it seems mandatory to question even strong

plausible hypotheses more often, because they might

not explain the whole truth and might point future

science in a wrong direction.

FIVE-YEAR VIEW

There is a need for investigation of the true patho-

physiological background of CH, probably based on a

more multi-causal concept, as research of the last ten

years was at least partly misguided by the main focus

on the hypothalamus in CH pathophysiology. Further

research should concentrate on different structures other

than the hypothalamus that might be involved in the

pathophysiology of CH.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012 195

REFERENCES

1. The International Classification of Headache Disorders: 2nd

edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.

2. Kiernan J. The Human Nervous System: An Anatomical View

Point. New York: Lippincott-Raven; 1998.

3. Settle M. The hypothalamus. Neonatal Netw. 2000;19(6):9-

14.

4. Millan MJ. The induction of pain: an integrative review. Prog.

Neurobiol. 1999;57(1):1-164.

5. Miranda-Cardenas Y, Rojas-Piloni G, Martínez-Lorenzana

G, Rodríguez-Jiménez J, López-Hidalgo M, Freund-Mercier

MJ, u. a. Oxytocin and electrical stimulation of the para-

ventricular hypothalamic nucleus produce antinociceptive

effects that are reversed by an oxytocin antagonist. Pain. 2006;

122(1-2):182-9.

6. Bartsch T, Levy MJ, Knight YE, Goadsby PJ. Differential modulation

of nociceptive dural input to [hypocretin] orexin A and B receptor

activation in the posterior hypothalamic area. Pain. 2004;

109(3):367-8.

7. Goadsby PJ, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias,

SUNCT syndrome and other short-lasting headaches with

autonomic feature, including new cases. Brain. 1997;120 ( Pt

1):193-209.

8. Panda S, Hogenesch JB. It's all in the timing: many clocks, many

outputs. J Biol Rhythms. 2004;19(5):374-87.

9. Davidson AJ, Yamazaki S, Menaker M. SCN: ringmaster of the

circadian circus or conductor of the circadian orchestra? Novartis

Found Symp. 2003;253:110-121; discussion 121-125, 281-

284.

10. Schoonman GG, Evers DJ, Terwindt GM, van Dijk JG, Ferrari

MD. The prevalence of premonitory symptoms in migraine: a

questionnaire study in 461 patients. Cephalalgia. 2006;26

(10):1209-13.

11. Solomon GD. Circadian rhythms and migraine. Cleve Clin J

Med. 1992;59(3):326-9.

12. Yoon M-S, Mueller D, Hansen N, Poitz F, Slomke M, Dommes P,

u. a. Prevalence of facial pain in migraine: a population-based

study. Cephalalgia. 2010;30(1):92-6.

13. Donnet A, Lantéri-Minet M. A consecutive series of 22 cases

of hypnic headache in France. Cephalalgia. 2009;29(9): 928-

34.

14. Holle D, Naegel S, Krebs S, Katsarava Z, Diener H-C, Gaul C,

u. a. Clinical characteristics and therapeutic options in hypnic

headache. Cephalalgia. 2010;30(12):1435-42.

15. Kudrow L. Plasma testosterone levels in cluster headache

preliminary results. Headache. 1976;16(1):28-31.

16. Leone M, Bussone G. A review of hormonal findings in cluster

headache. Evidence for hypothalamic involvement. Cephalalgia.

1993;13(5):309-17.

17. Cevoli S, Pizza F, Grimaldi D, Nicodemo M, Favoni V, Pierangeli G,

u. a. Cerebrospinal fluid hypocretin-1 levels during the active period

of cluster headache. Cephalalgia [Internet]. 2011 März 28 [zitiert

2011 Juni 3];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

21444644

18. Peres MF, Sanchez del Rio M, Seabra ML, Tufik S, Abucham J,

Cipolla-Neto J, u. a. Hypothalamic involvement in chronic

migraine. Neuro Neurosur Psychiatr. 2001;71(6):747-51.

19. Sommer C, Häuser W, Gerhold K, Joraschky P, Petzke F, Tölle T,

u. a. [Etiology and pathophysiology of fibromyalgia syndrome

and chronic widespread pain]. Schmerz. 2008;22(3):267-82.

20. Van Den Eede F, Moorkens G. HPA-axis dysfunction in chronic

fatigue syndrome: clinical implications. Psychosomatics. 2008;

49(5):450.

21. Chang L, Sundaresh S, Elliott J, Anton PA, Baldi P, Licudine A, u.

a. Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis

in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil. 2009;

21(2):149-59.

22. Tak LM, Cleare AJ, Ormel J, Manoharan A, Kok IC, Wessely S, u.

a. Meta-analysis and meta-regression of hypothalamic-pituitary-

adrenal axis activity in functional somatic disorders. Biol Psychol.

2011;87(2):183-94.

23. Bahra A, May A, Goadsby PJ. Cluster headache: a prospective

clinical study with diagnostic implications. Neurology. 2002 12;

58(3):354-61.

24. Russell MB. Epidemiology and genetics of cluster headache.

Lancet Neurol. 2004;3(5):279-83.

25. Rainero I, Gallone S, Valfrè W, Ferrero M, Angilella G, Rivoiro C,

u. a. A polymorphism of the hypocretin receptor 2 gene is associated

with cluster headache. Neurology. 2004;63(7):1286-8.

26. Baumber L, Sjöstrand C, Leone M, Harty H, Bussone G, Hillert

J, u. a. A genome-wide scan and HCRTR2 candidate gene analysis

in a European cluster headache cohort. Neurology. 2006;

66(12):1888-93.

27. Pinessi L, Binello E, De Martino P, Gallone S, Gentile S, Rainero

I, u. a. The 1246G-->A polymorphism of the HCRTR2 gene is

not associated with migraine. Cephalalgia. 2007;27(8):945-9.

28. May A, Ashburner J, Büchel C, McGonigle DJ, Friston KJ,

Frackowiak RS, u. a. Correlation between structural and functional

changes in brain in an idiopathic headache syndrome. Nat Med

1999;5(7):836-8.

29. Matharu MS. Functional and structural neuroimaging in primary

headache disorders [PhD thesis]. 2006;

30. Naegel S, Holle D, Desmarattes N, Theysohn C, Gaul HC,

Diener Z. Course of disease in cluster headache is reflected by

distinct grey matter transformation. 21st Meeting of the European

Neurological Society Lisbon, Portugal. 2011. (AAN Abstract).

31. Absinte M. Selective gray matter atrophy in the pain-matrix

network in cluster headache. Twenty-first Meeting of the European

Neurological Society 28–31 May, 2011. Journal of Neurology.

2011;258(Supp 1).(AAN Abstract).

32. Holle D, Naegel S, Krebs S, Gaul C, Gizewski E, Diener H-C, u.

a. Hypothalamic gray matter volume loss in hypnic headache.

Ann Neurol. 2011;69(3):533-9.

33. Blankstein U, Chen J, Diamant NE, Davis KD. Altered brain

structure in irritable bowel syndrome: potential contributions of

pre-existing and disease-driven factors. Gastroenterology.

2010;138(5):1783-9.

34. Boghi A, Sterpone S, Sales S, D'Agata F, Bradac GB, Zullo G, u.

a. In vivo evidence of global and focal brain alterations in anorexia

nervosa. Psychiatry Res. 2011;192(3):154-9.

CLUSTER HEADACHE AND THE HYPOTHALAMUS – CAUSAL RELATIONSHIP OR EPIPHENOMENON?

196 Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012

HOLLE D, OBERMANN M

35. Kurth F, Narr KL, Woods RP, O'Neill J, Alger JR, Caplan R, u. a.

Diminished Gray Matter Within the Hypothalamus in Autism

Disorder: A Potential Link to Hormonal Effects? Biol Psychiatry

[Internet]. 2011 Apr 29 [zitiert 2011 Juni 3];Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21531390

36. Hoeft F, Lightbody AA, Hazlett HC, Patnaik S, Piven J, Reiss AL.

Morphometric spatial patterns differentiating boys with fragile X

syndrome, typically developing boys, and developmentally

delayed boys aged 1 to 3 years. Arch Gen Psychiatry. 2008;

65(9):1087-97.

37. Kim SJ, Lyoo IK, Lee YS, Lee J-Y, Yoon SJ, Kim JE, u. a. Gray

matter deficits in young adults with narcolepsy. Acta Neurol Scand.

2009;119(1):61-7.

38. Buskova J, Vaneckova M, Sonka K, Seidl Z, Nevsimalova S.

Reduced hypothalamic gray matter in narcolepsy with cataplexy.

Neuro Endocrinol Lett. 2006;27(6):769-72.

39. Douaud G, Gaura V, Ribeiro M-J, Lethimonnier F, Maroy R,

Verny C, u. a. Distribution of grey matter atrophy in Huntington's

disease patients: a combined ROI-based and voxel-based

morphometric study. Neuroimage. 2006;32 (4):1562-75.

40. May A, Bahra A, Büchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ.

Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet.

1998;352(9124):275-8.

41. Sprenger T, Boecker H, Tolle TR, Bussone G, May A, Leone M.

Specific hypothalamic activation during a spontaneous cluster

headache attack. Neurology. 2004;62(3):516-7.

42. Morelli N, Pesaresi I, Cafforio G, Maluccio MR, Gori S, Di Salle

F, u. a. Functional magnetic resonance imaging in episodic cluster

headache. J Headache Pain. 2009;10(1):11-4.

43. Sánchez del Rio M, Alvarez Linera J. Functional neuroimaging of

headaches. Lancet Neurol. 2004;3(11):645-51.

44. Denuelle M, Fabre N, Payoux P, Chollet F, Geraud G.

Hypothalamic activation in spontaneous migraine attacks.

Headache. 2007;47(10):1418-26.

45. Weiller C, May A, Limmroth V, Jüptner M, Kaube H, Schayck RV,

u. a. Brain stem activation in spontaneous human migraine

attacks. Nat Med. 1995;1(7):658-60.

46. Bahra A, Matharu MS, Buchel C, Frackowiak RS, Goadsby PJ.

Brainstem activation specific to migraine headache. Lancet.

2001;357(9261):1016-7.

47. Afridi SK, Giffin NJ, Kaube H, Friston KJ, Ward NS, Frackowiak

RSJ, u. a. A positron emission tomographic study in spontaneous

migraine. Arch Neurol. 2005;62(8):1270-5.

48. Matharu MS, Cohen AS, McGonigle DJ, Ward N, Frackowiak RS,

Goadsby PJ. Posterior hypothalamic and brainstem activation in

hemicrania continua. Headache. 2004;44(8):747-61.

49. Rosen SD, Paulesu E, Frith CD, Frackowiak RS, Davies GJ, Jones

T, u. a. Central nervous pathways mediating angina pectoris.

Lancet. 1994;344(8916):147-50.

50. Kupers RC, Gybels JM, Gjedde A. Positron emission tomography

study of a chronic pain patient successfully treated with

somatosensory thalamic stimulation. Pain. 2000;87(3):295-

302.

51. Dubé A-A, Duquette M, Roy M, Lepore F, Duncan G, Rainville P.

Brain activity associated with the electrodermal reactivity to acute

heat pain. Neuroimage. 2009;45(1):169-80.

52. Hsieh JC, Ståhle-Bäckdahl M, Hägermark O, Stone-Elander S,

Rosenquist G, Ingvar M. Traumatic nociceptive pain activates

the hypothalamus and the periaqueductal gray: a positron

emission tomography study. Pain. 1996;64(2):303-14.

53. Petrovic P, Petersson KM, Hansson P, Ingvar M. Brainstem

involvement in the initial response to pain. Neuroimage. 2004;

22(2):995-1005.

54. Fox MD, Raichle ME. Spontaneous fluctuations in brain activity

observed with functional magnetic resonance imaging. Nat Rev

Neurosci. 2007;8(9):700-11.

55. Biswal B, Yetkin FZ, Haughton VM, Hyde JS. Functional

connectivity in the motor cortex of resting human brain using

echo-planar MRI. Magn Reson Med. 1995 ;34(4):537-41.

56. Damoiseaux JS, Rombouts SARB, Barkhof F, Scheltens P, Stam

CJ, Smith SM, u. a. Consistent resting-state networks across

healthy subjects. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2006;103 (37):

13848-53.

57. Raichle ME, MacLeod AM, Snyder AZ, Powers WJ, Gusnard DA,

Shulman GL. A default mode of brain function. Proc Natl Acad

Sci U.S.A. 2001;98(2):676-82.

58. Baliki MN, Geha PY, Apkarian AV, Chialvo DR. Beyond feeling:

chronic pain hurts the brain, disrupting the default-mode network

dynamics. J Neurosci. 2008;28(6):1398-403.

59. Rocca MA, Valsasina P, Absinta M, Colombo B, Barcella V, Falini

A, u. a. Central nervous system dysregulation extends beyond

the pain-matrix network in cluster headache. Cephalalgia. 2010;

30(11):1383-91.

60. Lodi R, Pierangeli G, Tonon C, Cevoli S, Testa C, Bivona G, u.

a. Study of hypothalamic metabolism in cluster headache by

proton MR spectroscopy. Neurology. 2006;66(8):1264-6.

61. Wang S-J, Lirng J-F, Fuh J-L, Chen J-J. Reduction in hypothalamic

1H-MRS metabolite ratios in patients with cluster headache. J

Neurol Neurosurg Psychiatr. 2006;77(5):622-5.

62. Leone M, Franzini A, Bussone G. Stereotactic stimulation of

posterior hypothalamic gray matter in a patient with intractable

cluster headache. N Engl J Med. 2001;345(19):1428-9.

63. Leone M, Franzini A, Broggi G, Mea E, Cecchini AP, Bussone G.

Acute hypothalamic stimulation and ongoing cluster headache

attacks. Neurology. 2006;67(10):1844-5.

64. Leone M, Proietti Cecchini A, Franzini A, Broggi G, Cortelli P,

Montagna P, u. a. Lessons from 8 years' experience of

hypothalamic stimulation in cluster headache. Cephalalgia.

2008;28(7):787-97; discussion 798.

65. Leone M, Franzini A, Cecchini AP, Broggi G, Bussone G.

Hypothalamic deep brain stimulation in the treatment of chronic

cluster headache. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(3):187-95.

66. Leone M, Franzini A, Broggi G, Bussone G. Hypothalamic

stimulation for intractable cluster headache: long-term

experience. Neurology. 2006;67(1):150-2.

67. Fontaine D, Lazorthes Y, Mertens P, Blond S, Géraud G, Fabre N,

u. a. Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory

cluster headache: a randomized placebo-controlled double-

blind trial followed by a 1-year open extension. J Headache

Pain. 2010;11(1):23-31.

68. Bartsch T, Pinsker MO, Rasche D, Kinfe T, Hertel F, Diener HC, u.

a. Hypothalamic deep brain stimulation for cluster headache:

Headache Medicine, v.3, n.4, p.188-197, Oct./Nov./Dec. 2012 197

experience from a new multicase series. Cephalalgia. 2008;

28(3):285-95.

69. Owen SLF, Green AL, Davies P, Stein JF, Aziz TZ, Behrens T, u. a.

Connectivity of an effective hypothalamic surgical target for

cluster headache. J Clin Neurosci. 2007;14(10):955-60.

70. Starr PA, Barbaro NM, Raskin NH, Ostrem JL. Chronic

stimulation of the posterior hypothalamic region for cluster

headache: technique and 1-year results in four patients. J

Neurosurg. 2007;106(6):999-1005.

71. Leone M, Franzini A, Broggi G, May A, Bussone G. Long-term

follow-up of bilateral hypothalamic stimulation for intractable

cluster headache. Brain. 2004;127(Pt 10):2259-64.

72. Franzini A, Ferroli P, Leone M, Broggi G. Stimulation of the

posterior hypothalamus for treatment of chronic intractable

cluster headaches: first reported series. Neurosurgery. 2003;

52(5):1095-9; discussion 1099-1101.

73. Franzini A, Ferroli P, Leone M, Bussone G, Broggi G. Hypothalmic

deep brain stimulation for the treatment of chronic cluster

headache: a series report. Neuromodulation. 2004; 7:1-8.

74. Matharu MS, Zrinzo L. Deep brain stimulation in cluster

headache: hypothalamus or midbrain tegmentum? Curr Pain

Headache Rep. 2010 ;14(2):151-9.

75. De Armond S, Fusco M, Dewey M. Structure of the Human brain:

A Photographic Atlas. Oxford university press; 1989.

76. Franzini A, Messina G, Cordella R, Marras C, Broggi G. Deep

brain stimulation of the posteromedial hypothalamus: indications,

long-term results, and neurophysiological considerations.

Neurosurg Focus. 2010;29(2):E13.

Correspondence

Mark Obermann, MDMark Obermann, MD

Mark Obermann, MD

Department of Neurology

University of Duisburg-Essen

Hufelandstr. 55

45122 Essen

Phone: + 49-201-723-84385

Email: mark.obermann@uni-due.de

Received: 11/28/2012

Accepted: 12/15/2012

CLUSTER HEADACHE AND THE HYPOTHALAMUS – CAUSAL RELATIONSHIP OR EPIPHENOMENON?

198 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

SHORT COMMUNICATIONSSHORT COMMUNICATIONS

SHORT COMMUNICATIONS

BACKGROUND

Although migraine is more common in women than

in men,

(1)

it is yet little explored whether migraine, migraine

types, or headache frequency are linked to specific events

of the reproductive cycle. Since particular migraine sub-

types seem to be risk factor for more serious diseases (e.g.

cardiovascular disease),

(2)

the topic is of relevance.

OBJECTIVES

To contrast aspects related to women's reproductive

cycle (age of menarche, number of pregnancies,

headaches during pregnancy, menstrual cycle, duration

of period, use of contraceptive pills) as a function of

headache status and of headache type.

METHODS

Sample consisted of 422 college students. A structured

questionnaire was used, allowing the classification of the

headaches according to the second edition of the

International Classification for Headache Disorders.

(3)

Information about reproductive life was obtained (use of

contraceptive pills, age of menarche, duration of period,

menstrual cycle, headaches during pregnancy, number

of pregnancies).

Questionnaire consisted of 44 questions divided in 3

parts. Part 1 assessed demographics. Part 2 (22 questions)

obtained detailed headache information. Part 3 (10

questions) explored temporality of headache relative to

the menstrual cycle, and aspects related to fertility and

reproductive life. Pregnant women and women younger

than 18 or older than 45 years were excluded.

Menstrual headache was defined as headaches

happening from two days before the first day of

menstruation until the third day of the period. It was divided

in pure (not happening in other times) or related. Findings

were contrasted as a function of headache type.

The study was approved by an academically affiliated

Investigation Review Board, and consent forms were

obtained (Conselho de Ética em Pesquisa-FIPA, nº 38/

10 de 14/6/2010).

RESULTS

Median age of the participating sample was 22

years. Of participants, 27.9% had migraine without aura

(MO), 17.8% had migraine with aura (MA), 16.9% had

probable migraine (PM), 6.8% had chronic daily

headaches (CDH), 3.1% had tension-type headache

(TTH) and 6.6% had other headache types.

Figure 1 displays the age of menarche as a function

of current headache status. Overall, median age of

Headache type and aspects of reproductive life

in young women

Eliana Meire Melhado

, Andressa Regina Galego

, João Paulo Galdezzani

Luiz Paulo de Queiroz

, Marcelo Eduardo Bigal

MD, PhD. Department of Neurology – Unicamp. Head of Padre Albino Integrated Colleges,

Department of Neurology, Catanduva, São Paulo, Brazil

College students of Padre Albino Integrated Colleges (Medical School), Catanduva, SP, Brazil

MD, PhD. Department of Neurology – Unifesp, São Paulo, SP, Brazil

M.D., Ph.D. Head of the Merck Investigator Studies Program, Scientific Engagements and Education

(MISP/SEE) Office of the Chief Medical Officer – Merck North Wales, PA, USA

Melhado EM, Galego AR, Galdezzani JP, Queiroz LP, Bigal ME. Headache type and aspects of

reproductive life in young women. Headache Medicine. 2012;3(4):198-9

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 199

menarche was 12.3 years. As seen, women with MA were

significantly more likely to have had their menarche at earlier

ages than women without headaches (p = 0.03) (Figure 1).

Women with CDH were significantly more likely than

women with episodic migraine or with no headaches to

have longer menstrual periods (7 days or more, p < 0.05).

Use of hormonal contraceptive pills was strikingly similar

as a function of having or not migraine headaches, having

or not aura, and as a function of number of headache

days per month (around 73% for all groups) (Table 1).

Pregnancy modified the phenotype of the headache

quite considerably. The relative frequency of CDH and of

MA was significantly increased during pregnancy relative

to outside of pregnancy (p < 0.01) (Figure 2).

CONCLUSIONS

The fact that women with MA are equally likely to

receive hormonal contraceptives relative to women without

headaches or with other headache types raise the question

whether providers are properly assessing risk of

cardiovascular

(2)

outcomes in some women with

headaches. Since we did not assess body mass index or

tabagism, we can't infer on properness of care. We did

however expect lower proportion of women with MA to

be using hormonal medications.

Although headaches tend to improve during

pregnancy

(4-6)

relative frequency of aura or frequent

headaches is increased in pregnancy relative to outside

pregnancy. Reasons for this change need to be further

explored. Studies should also focus on whether these

headache types are associated with complications during

pregnancy.

Finally, the finding that the duration of the menstruation

varied as a function of headache frequency also raises

the suspicion that hormonal fluctuations not only relate to

the prevalence of migraine, but also to the frequency of

headaches.

REFERENCES

1. Macgregor EA, Rosenberg JD, Kurth T. Sex-related differences in

epidemiological and clinic-based headache studies. Headache.

2011;51:843-859.

2. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M,

Lipton RB. Migraine and cardiovascular disease. A population-

based study. Neurology. 2010; 74:628-35.

3. Headache Classification Subcommittee of the International

Headache Society. The International Classification of Headache

Disorders (2nd ed.). Cephalalgia. 2004; 24(Suppl1): 1-151.

4. Melhado EM, Maciel JA, Guerreiro CA. Headache during

gestation: evaluation of 1101 women. Can J Neurol Sci.

2007;34(2):187-92.

5. Sances G, Granella F, Nappi RE, Fignon A, Ghiotto N, Polatti F et

al. Course of migraine during pregnancy and postpartum: a

prospective study. Cephalalgia; 2003; 23(3):197-205.

6. Rasmussen BK. Migraine and tension-type headache in a general

population: precipiting factores, female hormones, sleep pattern

and relation to lifestyle. Pain; 1993; 53:65-72.

Figure 1 – Age of menarche as a function of headache type. PM =

Probable migraine; MO = Migraine without aura; MA = Migraine

with aura; CDH = Chronic daily headache

SHORT COMMUNICATIONS

Figure 2 – Headache diagnoses (the Second Edition of the International

Classification for Headache Disorders) as a function of pregnancy.

200 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

SHORT COMMUNICATIONS

Avaliação do equilíbrio, agilidade e presença

de tontura em pacientes com migrânea com e

sem aura

Carvalho GF, Gonçalves MC, Florêncio LL, Dach F, Ferreira KS, Chaves TC, Speciali JG, Bevilaqua-Grossi D

Faculdade de Medicina de Ribeirão preto, Universidade de São Paulo – USP

Carvalho GF, Gonçalves MC, Florêncio LL, Dach F, Ferreira KS, Chaves TC, Speciali JG, Bevilaqua-Grossi D.

Avaliação do equilíbrio, agilidade e presença de tontura em pacientes com migrânea com e sem aura

Headache Medicine. 2012;3(4):200-3

INTRODUÇÃO

A migrânea pode estar associada ao acidente

vascular cerebral e a complicações isquêmicas

devido à depressão da atividade elétrica e conse-

quente diminuição do fluxo sanguíneo cerebral.

(1,2)

A substância branca cerebral é afetada, especial-

mente nas regiões do cerebelo, tronco encefálico

e o ouvido interno, podendo favorecer o apareci-

mento de sinais e sintomas como vertigem, dese-

quilíbrio, aumento da oscilação postural, incoor-

denação dos movimentos, dismetria e/ou disfa-

gia, além de prejuízos na força e ritmo da con-

tração muscular.

(3)

Segundo Etminan (2005) essas

alterações são maiores quando há a presença

de aura.

(1)

OBJETIVO

Avaliar a oscilação do centro de pressão

(COP), a agilidade, o relato e impacto da tontura

em pacientes com migrânea com aura (MA) e sem

aura (M) e indivíduos controle (GC).

MÉTODOS

Os pacientes, todos do gênero feminino e

idade entre 18 e 55 anos, foram triados do am-

bulatório de cefaleia de um hospital terciário e

diagnosticadas com migrânea com aura ou sem

aura por neurologistas especialistas em cefaleia

de acordo com a ICHD-II (2004). Foram excluídos

pacientes obesos, com relato de vestibulopatias,

doenças sistêmicas, outros tipos de cefaleia ou em

uso de medicamentos que afetem o equilíbrio. O

grupo controle foi composto de funcionários e acom-

panhantes, pareados pela idade.

Foram avaliadas 92 voluntárias, sendo 31 do grupo

M, 31 do grupo MA e 30 do GC. A amostra foi homo-

gênea, exceto pelo índice de massa corporal (IMC), maior

no grupo MA em relação ao GC (Tabela 1).

O COP foi mensurado através da estabilometria com

uma plataforma de força (AMTI - OR6-7-1000) em apoio

bipodal e unipodal, com olhos abertos e fechados du-

rante trinta segundos. A coleta foi aleatorizada por sorteio.

A agilidade foi avaliada pelo teste Timed Up and

Go (TUG), no qual o paciente é orientado a se levantar

de uma cadeira, andar três metros e retornar a sentar em

um menor tempo possível.

A tontura foi avaliada pelo questionário Dizziness

Handicap Inventory (DHI), que considera os aspectos

psicológicos, físicos e funcionais relacionados a este

sintoma.

Para análise entre os grupos, foi utilizado um modelo

de regressão linear com efeitos mistos para a plataforma

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 201

de força e teste TUG e um modelo de regressão logística

para o DHI, com nível de significância de α<0,05.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local

(processo n° 4126/2010).

RESULTADOS

Os resultados revelaram maior oscilação do COP no

grupo MA em relação ao grupo M e GC em apoio bipodal

com olhos abertos e fechados (p<0,02). Pacientes com

MA apresentaram maior deslocamento do COP em rela-

ção ao grupo M nas situações unipodal com olhos abertos

(p<0,02) (Figura 1). Os pacientes com migrânea não

conseguiram executar a coleta em apoio unipodal com

os olhos fechados, sendo este dado dispensado da análise.

Os dados de controle dos pacientes, inclusive o IMC, não

exerceram influência nos dados da plataforma de força,

teste TUG e relato de tontura.

Não houve diferença no tempo de realização do

TUG (segundos) entre os grupos MA (8,5 segundos) e

M (8,2 segundos), porém ambos os grupos foram dife-

rentes do GC (6,5 segundos; p<0,01) (Figura 2). Além

da presença da migrânea, o aumento da idade se mos-

trou relacionado com a diminuição da mobilidade.

Sintomas de tontura foram verificados em 80% do

grupo MA e 65% do grupo M, apresentando um risco

de 58 vezes no grupo MA e de 25 vezes no grupo M

para o desenvolvimento deste sintoma em relação a indi-

víduos sem a patologia. A tontura exerceu influência signi-

ficante nas atividades de vida diária destes pacientes,

com impacto moderado segundo os escores do questio-

nário (p<0,001) (Tabela 2).

Figura 1 – Log. da média e intervalo de confiança das áreas de oscilação corporal (cm

) em apoio bipodal com olhos abertos (OA), olhos

fechados (OF), Apoio unipodal direito (DOA) e esquerdo (EOA) com olhos abertos do Grupo Controle (GC), Grupo Migrânea sem Aura (M) e

Grupo Migrânea com Aura (MA).**Transformação da variável em Logaritmo. *p=0,001;

†

p=0,02.

SHORT COMMUNICATIONS

202 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

Figura 2 – Log. da média e intervalo de confiança das áreas do

tempo de execução do teste Timed Up and Go (TUG).

* p<0,001;

†

p<0,01.

em atividades diárias onde haja diminuição da lumi-

nosidade, por exemplo.

Nossos resultados também apontaram para a

influência da idade e da migrânea sobre os resultados

do teste TUG. É possível inferir que idosos com história

de migrânea apresentem um aumento particular do

risco de quedas quando comparado a idosos sem

migrânea.

Além da idade, a cronicidade parece ser um fator

agravante para o desequilíbrio.

(5)

Em pacientes com

migrânea crônica foram detectadas disfunções subclínicas

nos sistemas vestibular e cerebelar, além de alterações

da motricidade ocular, sugerindo que a maior oscilação

tenha causa central.

(5,6)

Esses achados são coerentes com

estudos de imagem que relacionam o aumento da fre-

quência de crises com a maior incidência de lesões corti-

cais, encontradas especialmente no cerebelo de migra-

nosos com aura.

(1,2)

É possível que em uma amostra com-

posta de pacientes com migrânea crônica fosse possível

verificar um maior espectro de diferença em relação ao

grupo controle.

Apesar de estar bem estabelecida a associação entre

as patologias vestibulares e relato de vertigem/tontura

em pacientes com migrânea,

(7)

pouco se sabe sobre o

impacto dessas condições nesse grupo de pacientes.

Os dados revelaram que houve um impacto mode-

rado da tontura nos aspectos físicos, funcionais e psico-

lógicos nos pacientes com migrânea, independente da

presença de aura. Escores semelhantes do DHI foram

encontrados em outros estudos. A melhora dos escores

do DHI com a reabilitação vestibular

(8)

sugere que estes

pacientes precisem ser orientados quanto ao risco de

quedas em atividades funcionais, especialmente durante

a crise.

CONCLUSÕES

Nossos dados demonstraram que pacientes com

migrânea (com e sem aura) apresentam alterações no

equilíbrio estático, na agilidade e mobilidade, além da

alta prevalência de tontura, com impacto em vários

aspectos da vida diária. A aura parece influenciar de

forma significativa a estabilidade postural destes paci-

entes.

REFERÊNCIAS

1. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic

stroke in people with migraine: systematic review and meta-

analysis of observational studies. BMJ. 2005;330:63.

DISCUSSÃO

Nossos resultados mostraram que houve maior

oscilação em pacientes com migrânea em nas situações

OA e OF, contudo, houve uma diferença maior entre os

grupos quando o teste foi realizado com os olhos

fechados. Outros estudos já sugeriram uma tendência

de deslocamento maior em migranosos e piores resul-

tados nos testes com olhos abertos

(4)

ou com olhos

fechados.

(3)

É importante salientar que os indivíduos com migrâ-

nea com aura apresentaram prejuízo quanto à oscilação

postural nas posições de apoio bipodal e unipodal com

olhos abertos, todavia, foram capazes de realizar a

função. Já com apoio unipodal e olhos fechados, espe-

cialmente com o membro não dominante, ambos os

grupos com migrânea apresentaram uma limitação

funcional para esta tarefa. Este dado sugere maior risco

de quedas em situações que exijam tal função, como

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 203

2. Swartz RH, Kern RZ. Migraine Is Associated With Magnetic

Resonance Imaging White Matter Abnormalities A Meta-

analysis. Arch Neurol. 2004;61:1366-8.

3. Ishizaki K, Mori N, Takeshima T, Fukuhara Y, Ijiri T. Static

stabilometry in patients with migraine and tension-type headache

during a headache-free period. Psychiatry Clin Neurosci. 2002;

56(1):85-90.

4. Rossi C. et al. Balance disorders in headache patients: evaluation

by computerized static stabilometry. Acta Neurol Scand. 2005;

111(6):407-13

5. So CW, Bent LR. Increased vestibular contribution to posture

control in individuals with chronic headache. J Vestib Res. 2009;

19(1-2)49-58.

6. Harno H, et al. Subclinical vestibulocerebellar dysfunction in migraine

with and without aura. Neurology. 2003;61(12): 1748-52.

7. Parker, W. Migraine and the vestibular system in adults. Am J

Otol. 1991;12(1):25-34.

8. Wrisley DM, Whitney SL, Furman JM. Vestibular rehabilitation

outcomes in patients with a history of migraine. Otol Neurotol.

2002; 23(4):483-7.

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 204

Qualidade de vida e incapacidade relacionada

à saúde de crianças com migrânea

Gabriela Natália Ferracini

, Fabíola Dach

, José Geraldo Speciali

Fisioterapeuta, doutoranda em Neurociências da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Doutora em Neurologia, Médica assistente do Ambulatório de Cefaleia do Hospital das Clínicas de

Ribeirão Preto (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Professor associado de Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do

Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Ferracini

GN, Dach

F, Speciali JG. Qualidade de vida e incapacidade relacionada à

saúde de crianças com migrânea. Headache Medicine. 2012;3(4):203-5

RESUMORESUMO

RESUMO

A migrânea leva a uma redução da participação de crianças

nas atividades de casa e de lazer e no rendimento escolar,

além de comprometer os aspectos psicológicos, gerando

um impacto negativo na qualidade de vida relacionada à

saúde. Este estudo objetivou avaliar a incapacidade que

esta condição causa na vida diária de crianças de 6 a 12

anos de idade de ambos os gêneros e se influencia a

qualidade de vida. A amostra foi composta por 50 crianças

com migrânea sem aura e 50 crianças sem histórico de

cefaleia. Para verificar a incapacidade aplicou-se o

questionário Pediatric Migraine Disability Score e para

qualidade de vida o questionário Pediatric Quality of Life

Inventory4.0

. Os meninos perderam em média 13 (DP

26,36) dias e as meninas em média 15 (DP 22,43) dias

sobre atividade e rendimento escolar, tarefas de casa e lazer,

em três meses. De acordo com o grau de incapacidade, 19

(38%) apresentaram pouca ou ausência de incapacidade

(Grau I), 17 (34%) leve (Grau II), sete (14%) moderada

(Grau III) e sete (14%) incapacidade grave (Grau IV) sobre

atividade e rendimento escolar, tarefas de casa e lazer. A

qualidade de vida, pela percepção dos pais, é pior nas

crianças com migrânea [IC95% (-16,92 – -6,18) p<0,01],

mas na percepção das crianças é semelhante nos dois

grupos. Quando se analisam separadamente os vários

domínios do questionário, pela percepção dos pais, há

diferenças nos domínios físico [IC95% (-15,24 – -1,88)

p<0,01] e psicossocial [IC95% (-17,96 – -6,74) p<0,01].

Enquanto que pela autoavaliação das crianças, houve

diferença nos domínios emocional [IC95% (-16,95 – -5,70)

p<0,01] e escolar [IC95% (-15,90 – -5,74) p<0,01]. Não

foi encontrada correlação entre os dias perdidos devido à

migrânea e a qualidade de vida.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleia; Crianças; Qualidade de vida

INTRODUÇÃO

Cefaleia é a causa mais comum de dor na infância,

com alto risco para tornar-se crônica e persistente na

idade adulta.

(1)

A incapacidade que a migrânea causa

durante e entre as crises leva a uma redução da parti-

cipação da criança nas atividades familiar, social e

SHORT COMMUNICATIONS

205 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

escolar, além do comprometimento dos aspectos

psicológicos, gerando um impacto negativo na qualidade

de vida.

(2)

A Qualidade de Vida relacionada à saúde (QVRS)

compreende os efeitos que as doenças e os tratamentos

têm sobre a vida diária e a satisfação pessoal.

(3)

impacto sobre a QVRS pode ser avaliado por meio de

instrumentos multidimensionais, que mensuram a per-

cepção subjetiva e individual (autorrelato) nos aspectos

físico, emocional, psicológico e social.

(3)

Um instrumento

genérico, utilizado para a população pediátrica e com

validação para a população brasileira

(4)

é o Pediatric

Quality of Life Inventory (PedsQL™ 4.0),

(5)

que analisa a

percepção da criança e de seus pais perante a do-

ença. Além disso, há um instrumento mais específico

para se mensurar a incapacidade que a migrânea causa

na vida de crianças denominado Pediatric Migraine

Disability Score (PedMIDAS),

(6)

desenvolvido por meio

da versão utilizada em adultos, o Migraine Disability

Assessement Score.

(7)

OBJETIVO

Avaliar a incapacidade que a migrânea causa na

vida diária de crianças de 6 a 12 anos de idade de

ambos os gêneros e se ela influencia a qualidade de

vida.

METODOLOGIA

A amostra foi composta por 100 crianças (68

meninas e 32 meninos) de 6 a 12 anos de idade (média

9,9 anos, DP 1,6), divididas em dois grupos: grupo de

estudo composto por crianças com diagnóstico de migrâ-

nea sem aura de acordo com a segunda edição da

Classificação Internacional de Cefaleias,

(8)

do ambu-

latório de Cefaleia e Algias Craniofaciais da Infância do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto; grupo controle composto por crianças sem

histórico de cefaleia há pelo menos seis meses, sele-

cionadas do Ambulatório de Problemas de Crescimento

e Desenvolvimento. Foram excluídas as crianças que

apresentassem doenças musculares, dermatológicas,

neurológicas graves e inflamatórias crônicas, as que não

compreendessem o que era explicitado ou as que não

concordassem em participar do estudo. O consenti-

mento foi dado pelos pais ou responsáveis, com assina-

tura de um termo de consentimento livre e esclarecido.

Para verificar a incapacidade, foi aplicado o questio-

nário Pediatric Migraine Disability Score

(6)

e, para

qualidade de vida, o questionário Pediatric Quality of

Life Inventory 4.0

(5)

RESULTADOS

Os meninos perderam em média 13 (DP 26,36) dias

e as meninas em média 15 dias (DP 22,43) sobre ativi-

dade e rendimento escolar, tarefas de casa e lazer, em

três meses, não havendo diferença significativa entre os

gêneros [IC95% (-14,02 - 16,67); p=0,86].

De acordo com o grau de incapacidade, 19 (38%)

crianças apresentaram pouca ou ausência de incapa-

cidade (Grau I), 17 (34%) incapacidade leve (Grau II),

sete (14%) moderada (Grau III) e sete (14%) incapacidade

grave (Grau IV) sobre atividade e rendimento escolar,

tarefas de casa e lazer. Na análise em separado de

meninos e meninas, 40% das meninas apresentaram

pouca ou ausência de incapacidade (Grau I), 29%

incapacidade leve (Grau II), 17% moderada (Grau III) e

14% grave (Grau IV). Os meninos apresentaram 32%

pouca ou ausência de incapacidade (Grau I), 50% leve

(Grau II), 12% moderada (Grau III) e 6% grave (Grau IV)

(Figura 1).

A qualidade de vida, pela percepção dos pais, é

pior nas crianças com migrânea [IC95% (-16,92 – -6,18)

p<0,01], mas na percepção das crianças a qualidade

de vida é semelhante nos dois grupos. Quando se

analisa separadamente os domínios do questionário, pela

percepção dos pais, há diferenças nos domínios físico

[IC95% (-15,24 – -1,88), p<0,01] e psicossocial [IC95%

(-17,96 – -6,74), p<0,01]. Enquanto que pela auto-

avaliação das crianças, houve diferença nos domínios

emocional [IC95% (-16,95 – -5,70) p<0,01] e escolar

[IC95% (-15,90 – -5,74) p<0,01] (Tabela 1).

SHORT COMMUNICATIONS

Figura 1 – Graus de incapacidade do PedMIDAS entre os gêneros do

Grupo estudo.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 206

Não foi encontrada correlação entre os dias perdidos

devido à cefaleia e a qualidade de vida.

CONCLUSÃO

O grau de incapacidade foi em geral ausente ou

leve em 72% das crianças, e apenas 14% apresentaram

o grau de incapacidade grave.

A qualidade de vida não se apresentou pior em

crianças com migrânea, pela percepção das crianças,

mas pela percepção dos pais, a qualidade de vida

relacionada á saúde é pior em crianças com migrânea.

A incapacidade que a migrânea causa nas ativi-

dades diárias não parece interferir na qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

1. Abu-arafeh I, Razak S, Sivaraman B, Graham C. Prevalence of

headache and migraine in children and adolescents: a systematic

review of population-based studies. Dev Med Child Neurol

2010;52(12):1088-97.

2. Isigkeit AR, Thyen U, Stöven H, Schwarzenberger J, Schmucker P.

Pain among children and adolescents: Restrictions in daily living

and triggering factors. Pediatrics. 2005;115(2): e152-e162.

3. The Whoqol Group. The development of the World Health

Organization quality of life assessment instrument (the

WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W editors. Quality of life

assessment: international perspectives. Heidelberg: Springer

Verlag 1994 p. 41-60.

4. Klatchoian DA, Len CA, Terreri MTRA, Silva M, Itamoto C,

Ciconelli RM, et al. Qualidade de vida de crianças e ado-

lescentes de São Paulo: confiabilidade e validade da versão

brasileira do questionário genérico Pediatric Quality of Life

InventoryTM versão 4.0. Jornal de Pediatria. 2008; 24(4):

308-15.

5. Varni Jw, Seid M, Kurti PS. PedsQl 4.0: reliability and validity of

the Pediatric Quality of Life InventoryTM Version 4.0 generic

core scales in healthy and patient populations. Med Care.

2001;39: 800-12.

6. Hershey Ad, Power Sw, Vockell Al, Lecates Sl, Kabbouche Ma,

Maynard MK. PedMIDAS: development os a questionnaire to

assess disability of migraines in children. Neurology. 2001;

57: 2034-9.

7. Stewart Wf, Lipton R, Dowson Aj, Sawyer J. Development and

testing of the migraine disablity; The Migraine Disability

Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache related

disability. Neurology, 2001;56 (6 Suppl): S20-8.

8. Headache Classification Subcommitte Of The International

Headache Society. The International Classifications of Headache

Disordes. 2 ed. Cephalalgia. 2004;24 (1): 9-160.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo - HCFMRP/USP, sob protocolo

3694/2010.

SHORT COMMUNICATIONS

xxx-xxx

207 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

O que motiva o paciente a procurar assistência

médica por cefaleia?

Pedro Augusto Sampaio Rocha Filho

, Liliana Raulino Gonçalves

, José de Ribamar Coutinho Junior

Neurologista,

Psicóloga médica,

Residente Neurologia

Hospital Universitário Oswaldo Cruz – Universidade de Pernambuco, Brasil

Rocha FilhoPA

, Gonçalves LR

, Coutinho Junior JR. O que motiva o paciente a procurar

assistência médica por cefaleia? Headache Medicine. 2012;3(4):206-7

INTRODUÇÃO

A cefaleia encontra-se entre as queixas mais comuns

da humanidade e é também um motivo frequente de

consultas médicas, equivalendo a 10% de todos os aten-

dimentos realizados no programa de saúde da família

(1)

e sendo a principal causa de atendimento nos ambula-

tórios de neurologia.

(2)

Estima-se que a prevalência de cefaleia em todo o

mundo seja de 47%, de migrânea, 10%; de cefaleia tipo

tensional, 38% e de cefaleia crônica diária, 3%.

(3)

A dor

de cabeça, em muitos casos não é percebida pela popu-

lação como uma condição necessária para procurar

assistência médica, devido à sua natureza episódica, ou

por aliviar com uso de analgésicos de fácil acesso e baixo

custo.

Com isso cresce o número de cefaleias por uso

abusivo de medicamentos e cefaleias crônicas e, em

consequência, há aumento dos custos diretos e indiretos

provocados pelas cefaleias.

(¹)

OBJETIVOS

Verificar expectativas do paciente quanto ao

atendimento e o que influencia nessa expectativa.

MÉTODOS

Pacientes atendidos pela primeira vez no Ambulatório

de Cefaleias do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da

Universidade de Pernambuco no período de 08/01/

2007 a 15/05/2012 foram entrevistados utilizando-se

questionário padronizado e o Hospital Anxiety and

Depression Scale.

A associação das variáveis foi verificada através do

teste do χ

RESULTADOS

Entrevistaram-se 532 pacientes, idade média = 42,3

anos (DP = 16,1), 82,5% do sexo feminino; 37,4% tinham

escolaridade superior ao primeiro grau. Média de médicos

consultados anteriormente por cefaleia = 2,5 (DP =3,5);

32% já haviam procurado mais de dois médicos. Tempo

médio com cefaleia = 14 anos (DP=12,5); 60% tinham

mais de cinco anos com cefaleia. Frequencia média de

cefaleia = 16 dias por mês (DP = 11,2), 48,1% tinham

cefaleia crônica diária, 23,4% tinham cefaleia tipo

tensional, 71,2% tinham migrânea (Tabela 1).

Figura 1 – Motivos alegados para se ter a consulta

Os motivos alegados para se ter a consulta foram:

"Preocupação em ter doença grave" (26,2%); "Fazer um

exame complementar" (22,2%), "Alívio da dor" (19,5%);

"Ter uma explicação" (18,9%) e "Ter acompanhamento

Médico" (13,2%) (Figura 1).

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 208

Não houve associação entre o motivo ser "Preocu-

pação em ter doença grave/Fazer um exame comple-

mentar" e o gênero, a escolaridade, em ter passado em

consulta por mais de dois médicos, em ter diagnóstico

de migrânea, de cefaleia tipo tensional, de ansiedade

ou depressão, ter cefaleia há mais de dois anos ou ter

cefaleia crônica diária.

CONCLUSÕES

Os motivos mais freqüentemente alegados para

se ter a consulta foram: "Preocupação em ter doença

grave" (26,2%); "Fazer um exame complementar"

(22,2%). Nenhuma das variáveis estudadas influiu

nesses motivos.

REFERÊNCIAS

1. Oliveira DR, Leite AA, Rocha-Filho PA. Which patients with

headache do not seek medical attention? Headache. 2011;

51:1279-84.

2. Ferri-de-Barros JE, Nitrini R. Which patients does the neurologist

assist? Basis for a curriculum in neurology. Arq Neuropsiquiatr.

1996;54:637-44.

3. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton RB, Scher AI,

Teiner TJ, Zwart J-A. The global burden of headache: a

documentation of headache prevalence and disability worldwide.

Cephalalgia. 2007;27:193-210

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 209

As crises de cefaleia podem ter duração realmente menor

que duas horas na infância e na adolescência?Análise

crítica prospectiva dos critérios diagnósticos da ICHD II

Márcia M. F. Lima

, Luis C. Martin

Professora Assistente da Disciplina de Neurologia Infantil e Responsável pelo Ambulatório de

Cefaleias na Infância e na Adolescência do HC da FM da UNESP Botucatu

Professor Dr. Clínica Médica – HC Botucatu, UNESP – Assessoria estatística

Lima MF, Martin LC. As crises de cefaléia podem ter duração realmente menor que duas horas na

infância e na adolescência?Análise crítica prospectiva dos critérios diagnósticos da ICHD II.

Headache Medicine. 2012;3(4):207-8

INTRODUÇÃO

Os critérios diagnósticos da ICHD foram revistos,

o que resultou em algumas mudanças na ICHD II,

(¹)

como reconhecer que a duração das crises de migrânea

poderiam durar de uma a 72 horas.

Alguns autores observaram duração menor que

duas horas (11%-81%) e menos que uma hora (8%-

25%).

Winner et al.

(2)

referiram que esta redução aumen-

taria a sensibilidade de 66% para 78% usando o critério

clínico diagnóstico como gold standard”.

Maytal et al.

(3)

demonstraram que, diminuindo a

duração para menos de uma hora, haveria poucos

ganhos e redução na especificidade.

Em relação à validação da ICHD II continua a ser

testada, Lima et al.

(4)

observaram que a sensibilidade

para o diagnóstico da migrânea sem aura aumentou de

21% para 53% e da migrânea com aura de 27% para

71% sem alteração da especificidade.

Um estudo da American Headache Society

Pediatric-Adolescent Section

(5)

demonstrou que com a

diminuição da duração da dor os critérios são diag-

nosticados em 80,8%.

OBJETIVO

Analisar criticamente os critérios da Classificação

Internacional das Cefaleias (ICHD II)-2004 prospecti-

vamente, visto que, na classificação, há uma proposição

que esta verificação se faça para termos uma maior

validação e evidência científica.

SHORT COMMUNICATIONS

210 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

MÉTODO

Analisamos prospectivamente 150 indivíduos de

Serviço ambulatorial, não tratados, orientando o preen-

chimento do diário da dor durante a primeira consulta,

com retorno após 30 dias. Observamos todos os critérios

da classificação ICHD II com crises > 2 horas (Grupo

ICHD II) e os mesmos critérios, mas sendo que o critério

duração das crises em crianças seria menor que 2 horas

(Grupo ICHD II-P). Empregou-se o critério diagnóstico

clínico intuitivo (DCI) como padrão gold standard. A

comparação entre CDI, ICHDII, ICHDII – P foi realizada

através do teste de Mc Nemar.

RESULTADOS

Idade de 11 ± 2 anos, 34% sexo masculino/66%

sexo feminino; em relação aos sintomas: náusea – 65%,

vômitos – 52%, fotofobia – 96%, fonofobia – 97%, tontura

– 52%, osmofobia – 54%, sendo que este último não

acrescenta ao diagnóstico, pois todos que a apresenta-

vam também tinham foto/fonofobia. Duração: ICHD II -

88 crises > 2 horas e ICHD II-P – 62 crises < 2 horas.

Observamos que os critérios da ICHD II apresentam

uma sensibilidade (S) de 58% quando comparadas aos

critérios do CDI – 100% e os da ICHDII-P – 94% com

Mc Nemar p < 0,001.

CONCLUSÕES

O uso dos critérios atuais da ICHD II, através da

evidência de um estudo prospectivo demonstra um

aumento importante (94%) da sensibilidade comparada

a (S = 58%) da duração (> 2horas). Podemos então

aceitar a duração < 2horas para as cefaleias na infância

e na adolescência.

REFERÊNCIAS

1. Headache Classification Sub-Committee of the International

Headache Society. The International Classification of

Headache Disorder, 2

ed. Cephalalgia. 2004;24:1-160

2. Winner P, Martinez W, Mate L, Bello L. Classification of

pediatric migraine: proposed revisions to the IHS criteria.

Headache. 1995;35(7):407-10

3. Maytal J, Young M, Shechter A, Lipton RB. Pediatric migraine

and the International Headache Society (IHS) criteria.

Neurology. 1997;48(3):602-7

4. Lima MM, Padula NA, Santos LC, Oliveira LD, Agapejev S,

Padovani C. Critical analysis of the international

classification of headache disorders diagnostic criteria

(ICHD I-1988) and (ICHD II-2004), for migraine in

children and adolescents. Cephalalgia. 2005;25

(11):1042-7.

5. Hershey AD, Winner P, Kabbouche MA, Gladstein J, Yonker M,

Lewis D, et al. Use of the ICHD-II criteria in the diagnosis of

pediatric migraine. Headache. 2005;45(10):1288-97.

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

211 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

Decúbito como fator agravante da cefaleia na

crise migranosa

Juliana P. Macci

, Carolina P. Jabarra

, Mayara C. M. Teles

, Gustavo de F. Ferreira

Jano Alves De Souza

, Pedro Ferreira Moreira Filho

Médico residente em Neurologia;

Professor adjunto II de Neurologia da UFF;

Professor associado IV da UFF

Setor de Investigação de Cefaleia da Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói, RJ, Brasil

Macci JP, Jabarra CP, Teles MC, Ferreira GF, De Souza JA, Moreira Filho PF. Decúbito como fator agravante

da cefaleia na crise migranosa. Headache Medicine. 2012;3(4):208-9

INTRODUÇÃO

As crises de migrânea são frequentemente incapa-

citantes. A atividade física e os movimentos de abaixar a

cabeça são fatores reconhecidos de aumento transitório

da intensidade da dor durante as crises. Por esse motivo,

muitos pacientes buscam o repouso. Na prática clínica,

verifica-se que uma parcela de pacientes se queixa de

agravamento da cefaleia pelo decúbito, durante as crises

de migrânea, preferindo permanecer na posição recos-

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 212

CONCLUSÃO

O agravamento da cefaleia pelo decúbito é mais

frequente no sexo feminino, assim como a migrânea.

Acreditamos que o aumento do retorno venoso no

decúbito e consequentemente da pressão de pulso seja

possivelmente um dos responsáveis pelo agravamento

da cefaleia pelo decúbito.

REFERÊNCIAS

1.Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade

Internacional de Cefaléia. Classificação Internacional das

Cefaléias. 2.Ed. Trad. Sociedade Brasileira de Cefaléia. São

Paulo: Segmento Farma Editores, 2004.

2. Lerusalimschy R.; Moreira Filho PF. Fatores desencadeadores

de crises de migrânea em pacientes com migrânea sem aura.Arq

Neuropsiquiatr. 2002;60(3-A):609-13.

3. Hung CI, Liu CY, Wang SJ.Precipitating or aggravating factors for

headache in patients with major depressive disorder. J Psychosom

Res. 2008;64(2):231-5

4. Spierings EL, Ranke AH, Honkoop PC. Precipitating and

aggravating factrs of migraine versus tension-type headaches.

Headache. 2001;41(6):554-8.

Gráfico 1 – Porcentagem dos pacientes com migrânea que se

queixaram de agravamento da cefaleia pelo decúbito

Gráfico 2 – Distribuição por gênero dentre os pacientes que se

queixaram de agravamento da cefaleia pelo decúbito

tada ou sentada. Esse dado, até onde sabemos, não

foi estudado.

OBJETIVOS

Verificar, numa amostra de pacientes migranosos,

a porcentagem daqueles que se queixam de agrava-

mento da cefaleia, durante a crise, pelo decúbito. Avaliar

se existem diferenças com relação à piora pelo decúbito

entre os sexos.

METODOLOGIA

Estudo retrospectivo de análise de prontuários.

Foram avaliados os dados da anamnese de 734

pacientes consecutivos, com queixa principal de

cefaleia, atendidos numa clínica terciária, desde que

se passou a utilizar o programa HIPATIA (tutorial e banco

de dados em cefaleias). Utilizando-se de filtros de

pesquisa, foram selecionados os pacientes que rece-

beram o diagnóstico de migrânea em qualquer de suas

modalidades (1.1 a 1.6 da Classificação da IHS 2004)

num total de 563 (76,7%). Todos os pacientes foram

interrogados quanto a fatores de agravamento da

cefaleia, no período da crise, entre eles, o decúbito.

Os que afirmaram apresentar agravamento pelo

decúbito foram contabilizados e divididos de acordo

com o gênero.

RESULTADOS

Dos 563 pacientes (482 mulheres – 85,6%; 81

homens – 14,4%) com diagnóstico de migrânea, 20,8%

(n = 117) queixaram-se de agravamento pelo decúbito.

Destes, 89,7% (n = 105) eram mulheres e 10,3% eram

homens (n = 12).

SHORT COMMUNICATIONS

xxx-xxx

213 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

INTRODUÇÃO

Um dos fatores que podem influenciar o quadro de

migrânea nas mulheres são as alterações hormonais

observadas durante a gravidez. Estudos evidenciam que

a maioria das mulheres grávidas que apresentavam cefa-

leia pré-gestacional exibiu melhora ou desaparecimento

da mesma durante a gestação, especialmente quando

se refere à migrânea menstrual.

OBJETIVO

Relacionar a frequência da migrânea com os tri-

mestres gestacionais das pacientes, que foram admitidas

no âmbito ambulatorial em uma clínica de pré-natal, e

comparar com a incidência das crises de cefaleia no

período pré-gravidez.

MATERIAIS E MÉTODOS

O trabalho constou em um estudo de corte trans-

versal, realizado mediante uma entrevista sobre enxa-

queca em gestantes que apresentaram cefaleia no perío-

do anterior ou durante a gestação. Essas foram diag-

nosticadas como portadoras de migrânea, através dos

critérios da Classificação Internacional. O presente estudo

foi realizado no período entre julho de 2011 e fevereiro

de 2012, em um grupo de 200 gestantes que aceitaram

participar do estudo, com idade entre 18 e 50 anos e se

encontravam no terceiro trimestre de gestação. As par-

ticipantes foram selecionadas sequencialmente entre todas

as gestantes que compareceram ao serviço ambulatorial

e preencheram os critérios de inclusão. A análise estatística

foi realizada com os recursos de processamento estatístico

do Software Stata 9.2.; foram construídas as distribuições

de frequência e calculadas as porcentagens médias e

desvio padrão indicados para cada variável. As propor-

ções foram comparadas em tabelas de contigência RxC

e as médias em tabelas de Anova.

No tocante aos aspectos éticos não houve conflitos

de interesse, e a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de

Ética em Pesquisa da UNIPAC (CEP-UNIPAC) sob o nº

828/2011.

RESULTADOS

O grupo foi composto por 200 pacientes, onde se

observou que 82 (41,0%) eram migranosas e as restantes

118 (59,0%) não preenchiam os critérios para diagnóstico

de migrânea. As comparações de portadoras ou não de

migrânea segundo a faixa etária são apresentadas na

Tabela 1. As pacientes migranosas e não migranosas

apresentaram idade média igual a 28,3 e 26,3 anos,

respectivamente. Os resultados observados sobre a

evolução da dor de cabeça durante os trimestres da

gestação em relação ao período pré-gestacional estão

representados na Tabela 2. A comparação das crises de

Migrânea durante a gestação – perfil clínico

Mauro Eduardo Jurno

, Dilermando Fazito de Rezende

, Érica Cristina de Almeida Pereira

Gustavo Henrique Souza Rocha

, Janaíne Coelho

, Laíza de Castro Alvarenga

, Naiana Ribeiro Borges

Neurologista, professor da Faculdade de Medicina de Barbacena;

Estatístico, professor da Faculdade de

Medicina de Barbacena;

Alunos da Faculdade de Medicina de Barbacena, MG

Jurno ME, Rezende DF, Pereira EC, Rocha

GH, Coelho J, Alvarenga LC, Borges NR. Migrânea durante a

gestação – perfil clínico. Headache Medicine. 2012;3(4):210-1

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 214

migrânea quando classificadas se melhoraram, pioraram

ou mantiveram inalteradas, no terceiro trimestre da ges-

tação em relação ao primeiro, se encontram descritas

na Tabela 3.

DISCUSSÃO

A gravidez altera substancialmente a enxaqueca, já

que geralmente irá reduzir a frequência e severidade das

crises de migrânea, devido à relação entre o aumento

do estrogênio e a melhora da cefaleia. Os resultados

obtidos neste trabalho relacionando as pacientes migra-

nosas com os trimestres investigados condizem com relatos

da literatura, em que as crises de enxaqueca, muitas

vezes, têm a frequência aumentada no primeiro trimestre,

mas se espera diminuir nos segundo e terceiro trimestres

da gravidez.

CONCLUSÃO

Os dados obtidos com a realização do nosso tra-

balho estão em concordância com estudos anterior-

mente apresentados, nos quais foi demostrada uma

diminuição gradual de dores de cabeça ao longo dos

três trimestres de gestação. Acreditamos que os

resultados obtidos com esse estudo ajudarão as

próprias pacientes a avaliarem sua qualidade de vida

e aos profissionais da área a orientar e entender melhor

suas pacientes.

REFERÊNCIAS

Kvisvik EV et al. Headache and migraine during pregnancy and

puerperium: the MIGRA-study. J Headache Pain (2011) 12:

443-51.

Melhado EM. Cefaleia na gestação. [Tese].Campinas: Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas; 2005.

Melhado EM. Cefaleia na mulher. Rio de Janeiro: Atheneu, 2011.

Melhado E, Maciel JJA, Guerreiro CAM. Headaches during pregnancy

in women with a prior history of menstrual headaches. Arq

Neuropsiquiatr 2005;63(4):934-940.

Serva WAD et al. Course of migraine during pregnancy among

migraine sufferers before pregnancy. Arq Neuropsiquiatr 2011;

69(4):613-9.

Subcomitê de Classificação das Cefaléias. Classificação Internacional

das Cefaléias. 2ªed. São Paulo: Alaúde Editorial; 2004.

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 215

Análise do tempo de profilaxia da migrânea

Raimundo P. Silva-Néto

, K.J. Almeida

, Marcelo Moraes Valença

Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí, Teresina, PI, Brasil

Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Silva-Néto RP, Almeida KJ, Valença MM. Análise do tempo de profilaxia da migrânea.

Headache Medicine. 2012;3(4):211-3

INTRODUÇÃO

Atualmente, existe consenso sobre o tratamento

profilático da migrânea respaldado em evidências clínicas

e na experiência pessoal de quem o prescreve.

(1)

Para

diminuir a frequência e intensidade das crises, os medica-

mentos profiláticos são administrados, diariamente, por

meses ou anos.

(2)

Comumente, são utilizados bloque-

adores beta-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos,

antagonistas dos canais de cálcio, antagonistas da

serotonina e anti-epilépticos.

(1)

Apesar do conhecimento das medicações profilá-

ticas, ainda permanece a incerteza sobre a duração desse

tratamento.

(3)

Há divergência de condutas. Contudo, há

um estudo que preconiza a manutenção da profilaxia

por 8 a 12 meses após diminuição dos parâmetros de

SHORT COMMUNICATIONS

216 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

dor superior a 50%.

(4)

Por outro lado, há também

recomendação de se manter tal tratamento por, no mínimo,

seis meses após alcançar uma melhora da frequência e

intensidade das crises superior a 75%,

(1)

a qual é observada

através do diário da cefaleia e, a seguir, descontinuar

gradativamente. Porém, se houver recidiva, prolongar o

tratamento pelo tempo que for necessário, considerando

as limitações de cada medicação.

(1)

OBJETIVO

Determinar o tempo de maior eficácia para suspen-

são da profilaxia da migrânea após desaparecimento

da cefaleia.

MÉTODO

Foi um estudo prospectivo, com comparação de

grupos, em uma população de 1.600 pacientes migra-

nosos atendidos em uma clínica de cefaleia no período

de março de 2004 a março de 2007. Todos pre-

encheram os critérios diagnósticos da International

Classification of Headache Disorders - second edition;

usavam profilaxia estandardizada com atenolol, nortri-

ptilina e flunarizina e não apresentavam cefaleia por,

no mínimo, três meses.

Empregou-se amostra aleatória constituída de 50

pacientes, os quais foram distribuídos em dois grupos

iguais: grupo A manteve profilaxia por mais 12 meses, e

grupo B por mais 24 meses. Determinou-se a frequência

de crises de cefaleia antes da profilaxia e decorridos um,

dois e três anos após suspensão do tratamento, utilizando-

se o diário da cefaleia padronizado para este estudo e

previamente testado.

No seguimento foram definidas como variáveis de

estudo o tempo livre de cefaleia e o número de episódios

de recidiva de cefaleia por ano.

A análise estatística foi realizada pelos testes de

Kruskal-Wallis para diferença de médias e do qui-

quadrado com correção de Yates para prova de contin-

gência, ambos com nível de significância de 0,05.

O estudo foi aprovado por Comitê de Ética em Pes-

quisas e todos os pacientes assinaram o termo de

consentimento livre esclarecido.

RESULTADOS

Na Tabela 1 observam-se as distribuições por sexo,

idade, frequência inicial da cefaleia e seu tempo de desa-

parecimento, segundo grupos de profilaxia. Identificou-

se que os grupos A e B não diferiram significantemente

na fase terapêutica, embora o tempo médio de desa-

parecimento das crises tenha sido maior no grupo A que

no grupo B.

Constatou-se que 11 (44,0%) pacientes do grupo A

e 19 (76,0%) do grupo B permaneceram assintomáticos

(número de crises igual a zero), durante os três anos sem

profilaxia (Tabela 2).

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 217

Em ambos os grupos, identificou-se tendência de

aumento da frequência de crises ao longo dos três

anos sem profilaxia, tendo o grupo B mantido uma

frequência média significantemente menor que o do

grupo A (Tabela 3).

Na Figura 1, observa-se o comportamento temporal

da frequência média de cefaleia em cada grupo de

profilaxia, identificando-se forte correlação do aumento

dessa frequência com o tempo, após suspensão da

profilaxia, mantendo o grupo B tendência de aumento

do número de dias igual a 0,5 por ano, menor que a do

grupo A que se iguala a 3,2 por ano.

CONCLUSÃO

O tempo de profilaxia da migrânea por 24 meses,

após desaparecimento da cefaleia, apresentou maior

eficácia.

REFERÊNCIAS

1. Comitê Ad Hoc da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Reco-

mendações para o tratamento profilático da migrânea. Arq

Neuropsiquiatr. 2002;60(1):159-69.

2. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Migraine: diagnosis and

treatment. In: Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache

in clinical practice. Oxford: Isis Medical Media 1998, chap. 6,

p. 61-90.

3. Dodick, D.W. Acute and prophylactic management of migraine.

Clin Cornerstone. 2001;4(3):36-52.

4. Dodick DW. Preventing migraine pharmacologically. Manag Care

Interface. 2004;17(Suppl D):14-7.

Figura 1 – Comportamento temporal da frequência média de cefaleia

por ano após suspensão da profilaxia em 50 pacientes com migrânea

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 218

Raciocínio não verbal, funções motoras e praxia

construtiva em crianças com migrânea: um estudo

controlado

Andréa Regina Correa Moutran, Rosely Aparecida Pereira, Leonardo Vaz,

Thaís Rodrigues Villa, Deusvenir de Souza Carvalho

Setor de Investigação e Tratamento das Cefaleias – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp;

Instituto de Psicologia Aplicada e Formação Lev Vygostsky

Moutran AR, Pereira RA, Vaz L, Villa TR, Carvalho DS. Raciocínio não verbal, funções motoras, e praxia

construtiva em crianças com migrânea: um estudo controlado. Headache Medicine. 2012;3(4):213-4

OBJETIVO

Comparar o raciocínio não verbal, funções motoras

e a praxia construtiva de crianças com migrânea e

controles sem cefaléia.

MÉTODO

Grupo migrânea: 10 crianças de ambos os sexos (6

meninas), diagnosticadas segundo os critérios da

International Headache Society (ICHD-II, 2004), 6 com

SHORT COMMUNICATIONS

219 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

aura e 4 sem aura, idade entre 8 e 11 anos e 8 meses

(10,2 ± 1,2 anos) e com uma média de 8,6 dias de

cefaleia /mês (DP ± 4,9). Grupo controle: 10 crianças

(5 meninas), mesma faixa etária (10,2 ± 0,9 anos) sem

história prévia de cefaleia.

Todas as crianças avaliadas são estudantes da rede

pública de ensino. Para a avaliação foram utilizados:

matrizes progressivas coloridas de Raven (raciocínio não

verbal); bateria neuropsicológica Tübinger Luria-Chris-

tensen para crianças – TUKI, organizada segundo a teoria

relacional sistêmica e dinâmica de Luria avaliando a coor-

denação global do corpo, função motora das mãos,

motricidade fina, praxia oral, regulação verbal do ato

motor, sensações cutâneas/sinestésica e estereognosia;

teste de figuras complexas de Rey para avaliar a praxia

construtiva gráfica e memória imediata visual. Critérios

de exclusão: antecedentes mórbidos gestacionais, prema-

turidade, atraso no desenvolvimento psicomotor, defi-

ciência intelectual, epilepsia, trauma craniano, doenças

sistêmicas, meningite, síndromes genéticas, doenças

psiquiátricas, uso de medicação profilática para cefaléia

ou qualquer outra com efeito no sistema nervoso central.

Para todos os participantes foi obtido o consentimento

livre e esclarecido dos pais ou responsáveis, além do

termo de assentimento da própria criança.

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. A análise

estatística foi realizada por meio do teste t e Mann-Whitney

sendo considerado significativo p<0,05

RESULTADOS

O grupo migrânea apresentou escores significati-

vamente menores que o grupo controle nas matrizes

progressivas coloridas de Raven escore bruto (p < 0,004)/

percentil (p < 0,001); figuras complexas de Rey - cópia

(p < 0,016)/percentil ( p < 0,003) e regulação do ato

motor (p< 0,012) (ver Tabela 1).

CONCLUSÃO

Crianças com migrânea quando comparadas aos

controles apresentaram pior desempenho em testes de

raciocínio não verbal, dificuldades na organização e

integração perceptomotora, ou seja, na praxia construtiva

gráfica, além de se mostrarem menos eficiente na regulação

do ato motor, tarefa esta que está relacionada ao

funcionamento executivo e o processo atencional.

Desta forma, estes déficits podem gerar um impacto

negativo tanto no desempenho escolar, quanto nas

atividades cotidianas da criança.

REFERÊNCIAS

1. Headache Classification Subcommittee of the International

Headache Society The international classification of headache

disorders; 2nd edition. Cephalalgia.2004; 24(suppl 1): 9-160;

2. Deegener G, Dietel B, Kassel H, Matthaei R, Nödl H.

Neuropsychologische Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen:

Handbuch zur TÜKI - Tübinger Luria-Christensen neuropsychologische

für kinder. Weinheim:Psychologie-Verlags-Union; 1992

3. Angelini AL, Alves IRC, Custódio E M, Duarte WF, Duarte JLM. Manual

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven: escala especial. Centro

Editor de Testes e Pesquisas em Psicologia, São Paulo, 1999.

4. Oliveira, MS. Figuras Complexas de Rey: teste de cópia e de

reprodução de memória de figuras geométricas. Casa do

Psicólogo, São Paulo, 2010.

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 220

INTRODUCTION

Migraine and probable migraine in childhood has

prevalence rates that range between 3.76% and 17.1%

in Brazil.

(1)

Children with migraine have attention deficits,

and experience negative consequences with regard to

school performance as well as familial and social

relationships.

(2-3)

A possible role for the neurotransmitters was

suggested, as was a close link between migraine and visual

attention deficits.

(3)

In continuation of our line of research,

(3)

we herein aimed to evaluate the visual attention

performance of children undergoing migraine prophylaxis

in comparison with children with untreated migraine and

a healthy control group.

METHODS

Eighty-two children were enrolled and divided into

three groups: untreated migraine (n = 30), migraine

prophylaxis (n = 22), and control (n = 30). Participants

in the untreated migraine group had been newly admitted

to the outpatient childhood headache service at the

Division of Investigation and Treatment of Headaches

(DITH) of the Federal University of São Paulo; all were

diagnosed with migraine with (n = 5) or without aura

(n = 25) according to the International Headache Society

criteria (ICDH-II, 2004).

(4)

They were aged 8-12 years

(mean age, 10.8 ± 1.5 years); 15 were boys. On

average, they experienced 5.8 ± 3.2 days of headache

per month, confirmed by a 30-day headache diary, without

previous or current use of migraine prophylaxis. However,

all children were free of pain and migraine symptoms in

the two days preceding the assessment.

Participants in the migraine prophylaxis group were

regular patients at DITH; all were diagnosed with migraine

with (n = 6) or without aura (n = 16). They were aged

8-12 years (mean age, 10.8 ± 1.5 years); 10 were

boys. They had experienced an average of 6.3 ± 2.0

days of headache per month prior to treatment.

Prophylactic treatment started 3-6 months before

evaluation, and children were free of pain and migraine

symptoms in the two months preceding the assessment.

Eight of them were taking sodium valproate (500-1000

mg/day), six of them propranolol (40-80 mg/day), five

amitriptyline (25-50 mg/day), and three flunarizine (5 mg-

10 mg/day). All of these prophylactic drugs have been

shown to be well tolerated and efficient in the treatment

of migraine in this age group. The control group

comprised children without headache aged 9.9 ± 1.3

years; 16 were boys. Children were selected through

questionnaires completed by parents in two public

schools in the city of São Paulo.

All children were subjected to medical and

psychological evaluations. They were also evaluated using

the Weschler Intelligence Scale for Children, 3

edition

(WISC-III) which was applied by a DITH psychologist.

Exclusion criteria were as follows: any other concomitant

systemic illness; abnormalities revealed on neurological

examination; intelligence quotient (IQ) less than 80;

psychiatric disturbances; learning disabilities; history of

epilepsy; head trauma or use of other drugs acting on the

central nervous system, including alcohol consumption,

smoking, and illicit drugs abuse; prior use of migraine

prophylaxis (in the untreated migraine group) and a history

of episodes of primary headache (in the control group).

Each child was subjected to the following visual

attention tests, between July 2010 and January 2012

under the direction of a DITH psychologist: Trail Making

Tests (TMT) parts A and B), the Letter – Cancellation Test

and the Test of Visual Attention 3

edition, a computerized

test, standardized for the Brazilian population.

SHORT COMMUNICATIONS

Visual attention in children with migraine: the

importance of prophylaxis

Thaís Rodrigues Villa, Andréa Regina Correa Moutran, Alberto Alain Gabbai, Deusvenir de Souza Carvalho

Division of Investigation and Treatment of Headaches (DITH), Department of Neurology and Neurosurgery

Federal University of São Paulo – Unifesp, São Paulo,SP, Brazil

Villa TR, Moutran AR, Gabbai AA, Carvalho DS. Visual attention in children with migraine:

the importance of prophylaxis. Headache Medicine. 2012;3(4):215-7

221 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

All children were students of public schools in São

Paulo city and had similar socio economic backgrounds.

None of them had a prior history of frequent school

absences. Informed consent was obtained from the

parents, and the study was approved by our Local

Research Ethics Committee. For statistical analysis, the

Student t-test and Mann-Whitney test were used. The

significance level was set at p < 0.05.

RESULTS

Children with untreated migraine performed

significantly worse in TMT parts A and B (p < 0.001) and

had a greater number of action errors in tasks 1 (p = 0.032)

and 2 (p = 0.015) of the Visual Attention Test when

compared with control group (Table 1). Children with

untreated migraine performed significantly worse in TMT

part B (p = 0.004) and had a greater number of

omission errors in task 1 (p = 0.019) of the Visual

Attention Test when compared to the migraine prophylaxis

group (Table 2). The migraine prophylaxis and control

group showed similar results. The only variable that was

significantly different between these two groups was the

reaction time in task 1 of the Visual Attention Test (p =

0.038) (Table 3).

DISCUSSION

Children with untreated migraine performed

significantly worse in all tests applied in comparison to

control children or children undergoing migraine

prophylaxis. Nonetheless, the performance in attention

tasks was within the normal range in all groups.

Compared to the other groups, the untreated migraine

group presented deficits in selective and alternate

attention.

In this study, we were unable to evaluate

differences between prophylactic treatments due to

small number of children taking each type of

medication. However, clinical observation revealed no

performance differences between children taking

different prophylactic drugs. Importantly, all the children

who underwent migraine prophylaxis experienced an

improvement in their symptoms, regardless of the drug

being administered.

Attention is the capacity to respond to significant

stimuli, irrespective of other stimuli. This is an important

SHORT COMMUNICATIONS

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 222

cognitive function, highly dependent on a set of

anatomical structures such as the brain stem, the cerebral

cortex, and the limbic system, as well as on a combination

of neurotransmitters, chiefly noradrenaline and

dopamine.

(5)

Disturbances of these neurotransmitters can cause

attention deficits. In addition, they play a role in the

physiopathology of migraine, including pain and other

symptoms in the crisis and intercrisis periods.

(6-8)

With an effective prophylactic treatment, it is possible

that the equilibrium of neurotransmitters is re-established,

consequently restoring attention. This hypothesis being

proposed, could attention deficit be considered a migraine

symptom in some patients? Further large-scale studies are

needed to address this question. It is necessary to

investigate cognitive dysfunction in children with migraine,

and to administer effective prophylactic treatment when

indicated.

SHORT COMMUNICATIONS

REFERENCES

1. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, et al. Primary headaches in childhood-

-a population-based study. Cephalalgia. 2010; 30(9):1056-64.

2. Riva D, Usilla A, Aggio F, et al. Attention in children and adolescents

with headache. Headache. 2012;52(3): 374-84.

3. Villa TR, Correa Moutran AR, Sobirai Diaz LA, et al. Visual attention

in children with migraine: a controlled comparative study.

Cephalalgia. 2009; 29(6): 631-4

4. Headache Classification Committee of the International Headache

Society. The International Classification of Headache Disorders:

2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24 Suppl 1: 9-160.

5. Posner MI, and Petersen ES. The attention system of the human

brain. Annual Reviews Neurosci. 1990;13: 25-42.

6. Mulder EJ, Linssen WH, Passchier J, et al. Interictal and postictal

cognitive changes in migraine. Cephalalgia. 1999;19:557-65.

7. Peroutka SJ. Migraine: a chronic sympathetic nervous system

disorder. Headache 2004;44: 53-64.

8. Akerman S and Goadsby PJ. Dopamine and migraine: biology

and clinical implications. Cephalalgia. 2007; 27:1308-14.

xxx-xxx

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 223

Headache complaints increase the risk for

temporomandibular disorder among Brazilian

adolescents: A population-based study

Ana L. Franco, DDS. MSc

; Giovana Fernandes, DDS. MSc

; Daniela Gonçalves, AG. DDS. MSc. PhD

;

Cinara Camparis, M. DDS. MSc. PhD

; Richard Ohrbach, DDS. PhD.

Post Graduate student;

Professor - Discipline of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain,

Department of Dental Materials and Prosthodontics, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Unesp - Univ

Estadual Paulista.

Associate Professor - Department of Oral Diagnostic Sciences, University at Buffalo, NY

Franco AL, Fernandes G, Gonçalves D, Camparis C, Ohrbach R. Headache complaints increase the risk for

temporomandibular disorder among brazilian adolescents: A population-based study.

Headache Medicine. 2012;3(4):217-20

SHORT COMMUNICATIONS

INTRODUCTION

Headaches (HA) are one of the most frequent

symptoms observed in children and adolescents diagnosed

with temporomandibular disorders (TMD).

(1)

A Brazilian

research with adolescents from a tertiary care center found

a significant increase in signs and symptoms of TMD in

those with HA,

(2)

similarly to what was recently observed in

adults.

(3)

Although the association between HA and TMD has

been studied in adolescents, results are not yet conclusive,

in part because of methodological design. Indeed, there is

a lack of studies in population-based samples, and in most

cases, TMD pain characteristics are not explored deeply.

AIM

The aim of the present study was to verify if headache

complaints (HAc) are associated to TMD diagnosis and

pain characteristics, by using standardized methods of

sampling and data collection in a population-based

sample of adolescents.

224 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

SHORT COMMUNICATIONS

MATERIALS AND METHODS

The sample consisted of public school students, 12

to 14 years age, from Araraquara - SP, Brazil. Overall,

24 public schools were visited and 3,117 adolescents

were invited to participate of the present study.

This study received full approval of the Research

Ethic Committee of Faculdade de Odontologia de

Araraquara, UNESP – Universidade Estadual Paulista

(process # 70/10).

The Research Diagnostic Criteria for Temporo-

mandibular Disorders (RDC/TMD)

(4)

Axis I (intra-

examiner kappa values 0.529-0.884) and questions #3

(Have you had pain in the face, jaw, temple, in front of

the ear or in your ear in the past month?), #4 (How

many time did your facial pain begin for the first time?),

#14 (Have you ever had your jaw lock or catch so that

it won´t open all the way) and #18 (During the last six

months have you had a problem with headaches or

migraines? - kappa= 0.688) of Axis II questionnaire

were used to collect data.

RESULTS

The sample consisted of 1,307 individuals, 56.8%

(n=742) girls. Among them, 80.7% (n=599) already

presented menarche, mean age was 12.72 years. Overall,

397 (30.4%) adolescents were diagnosed with TMD and

595 (45.5%) presented HAc.

Comparing to boys, girls showed higher risks for

presenting both, TMD and HAc (Relative Risk (RR) = 1.39;

95% Confidence Interval (CI) = 1.15-1.67), significantly

those with menarche (1.38; 1.16-1.66) (Table 1).

Individuals reporting HAc presented higher risks for

TMD (1.88; 1.62-2.17). The risk was particularly

significant for painful TMD diagnosis (1.51; 1.40-1.62)

(Table 2).

Regarding TMD painful subtypes, risks were higher

for combined (muscle and joint) painful TMD (1.24; 1.18-

1.31), followed for muscle TMD (1.23; 1.16-1.30) and

joint TMD (1.04; 1.01-1.07) (Table 3).

Considering chronicity, not only HAc slightly increased

the risk for acute TMD pain (1.09; 1.05-1.14), but also

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 225

SHORT COMMUNICATIONS

increased the risk in higher magnitude for chronic TMD

pain (1.41; 1.32-1.51) (Table 4).

DISCUSSION

The first finding of the present study refers to the high

prevalence rates of HAc and TMD. According to literature,

headache prevalence are up to 51% in children/

adolescents,

(5)

although mostly rates are of 2% to 5%.

(6)

Brazilian data about TMD and HAc in adolescents agree

with international rates for headaches prevalence but not

for TMD, which was surprisingly very high (about 30%).

However, a recent study with adolescents from Mexico

demonstrated similar prevalence of TMD, with 33.2%.

(7)

The reasons which may underlie this higher prevalence

should be further explored.

The second finding of this study refers to gender

differences. After stratifying adolescents by gender, females

demonstrated significant risks for the presence of HAc but

not for TMD, as similar previously observed in adults.

(3)

However, in the presence of both conditions, higher risks

were observed for girls with menarche. Based on this find,

we suggest that the hormonal related pain changes should

be explored in the future. It would be important to verify

how these changes affect the relationship between

headache and TMD, since most of researches exploring

gender differences in pain never consider these conditions

together.

Although a strong association between headaches

and TMD has been demonstrated, this relationship is still

poorly explored in adolescents. Considering TMD and

HA pain characteristics, it becomes also evident that the

relationship between them is complex, from both

pathophysiological and clinical perspectives. Basically,

there are two hypotheses to justify the association.

Clinically, TMD pain can characterize a "secondary

headache", since the temporalis is a masticatory muscle

located in the head. Considering pathophysiology, the

comorbidity of these two chronic pain conditions seems

to be related to central sensitization,

(8)

especially in

trigeminal subnucleus caudalis.

When interpreting the results, some points deserve

attention. First, HAc are based on adolescents responses

to one question, and consequently, no headache

diagnosis could be attributed. Second, a cross sectional

study allows the detection of association, but no causal

226 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

relationship can be established. Strengths include the

standardized methodology for epidemiology and for TMD

classification.

It could be concluded that HAc increased the risk for

TMD in adolescents, especially in girls with menarche.

The risk was particular higher for painful and chronic TMD.

REFERENCES

1. LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT et al. Predictors of onset of

facial pain and temporomandibular disorders in early

adolescence. Pain. 2007;129(3):269-78.

2. Bertoli FMP, Antoniuk SA, Bruck I et al. Evaluation of the signs and

symptoms of temporomandibular disorders in children with

headaches. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2007;65(2A):251-5.

3. Franco AL, Gonçalves DA, Castanharo SM, et al. Migraine is the most

prevalent primary headache in individuals with temporo

mandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24 (3):287-92.

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

4. Dworkin SF, LeResche L. 1992. Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and

specifications, critique. J Craniomand Disorders. 1992; 6(4):

301-55.

5. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R et al. The global burden of headache:

a documentation of headache prevalence and disability

worldwide. Cephalalgia. 2007;27(3):193-210.

6. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns

of temporomandibular disorder pain among Swedish

adolescents. J Orofac Pain. 2007;21(2):127-32.

7. Moyaho-Bernal A, Lara-Muñoz M C, Espinosa-De Santilhana I et

al. Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular

disorders in children in the state of Puebla, Mexico, evaluated

with the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders (RDC/TMD). Acta Odontol Latinoam. 2010;23 (3):

228-33.

8. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the

diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):

S2-S15.

227 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

SHORT COMMUNICATIONS

Sleep bruxism, painful temporomandibular

disorders, and self reported headache in a

sample population of adolescents

Giovana Fernandes, DDS, MSc

; Ana L Franco, DDS, MSc

; Fernanda Bonafé, SS DDS

;

Daniela Gonçalves, AG DDS, PhD

; Cinara Camparis, M DDS, PhD

1,2,3

Graduated Student,

Assistant Professor,

Associated Professor, Araraquara Dental School, UNESP –

Universidade Estadual Paulista, Department of Dental Materials and Prosthodontics, Araraquara, SP, Brazil

Fernandes G, Franco AL, Bonafé F, Gonçalves D, Camparis C. Sleep bruxism, painful temporomandibular

disorders, and self reported headache in a sample population of adolescents. Headache Medicine. 2012;3(4):220-2

INTRODUCTION

Headache (HA) is the most common manifestation

of pain in adolescence. Its prevalence rate is 51% in

adolescents and it is being perceived as a significant health

problem by pediatricians and parents.

(1)

Moreover, HA is

a frequent cause of disability, affecting the adolescence

life.

(2)

Investigations of risk factors for HA are essential to

prevention and treat this neurological disorder to minimize

its impact on quality of life.

Among the risk factors for HA, temporomandibular

disorder (TMD) and sleep bruxism (SB) have been

considered. HA are often observed in adolescents

diagnosed with TMD

(3)

and SB adolescents frequently

reported HA.

(6)

However, there is a lack of population-based studies

and a multiple association among SB, HA and TMD are

not explored. Based on these statements, the aim of the

present study is to investigate a possible association among

these three entities.

MATERIAL AND METHOD

The sample consisted of public school students, 11

to 16 years aged, from Araraquara – SP, Brazil. Overall,

24 public schools were visited and 3,117 adolescents

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 228

increase the risk for headache self-report. The association

between TMD and SB had significantly increased the risk

for headache self-report (OR=7.8; 95% CI=4.81-12.62),

followed by painful TMD only (OR=4.2; 95% CI=2.89-

6.01) (Table 4).

DISCUSSION

To the best of our knowledge, studies investigating

the multiple associations among painful TMD, SB, and

HA in a sample population of adolescents are missing.

were invited to participate. This study received full approval

of the Research Ethic Committee of Faculdade de

Odontologia de Araraquara, UNESP – Universidade

Estadual Paulista (process # 70/10).

For TMD pain characterization and HA assessment,

data were obtained from Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) Axis I (intra-

examiner kappa values range from 0.529 to 0.884), in

addition to questions #3 (Have you had pain in the face,

jaw, temple, in front of the ear or in your ear in the past

month?), #4 (How many time did your facial pain begin

for the first time?), #14 (Have you ever had your jaw lock

or catch so that it won´t open all the way) and #18 (During

the last six months have you had a problem with

headaches or migraines?) (kappa= 0.688) of Axis II

history questionnaire.

(5)

SB was diagnosed according to

validated

(6)

clinical criteria proposed by the American

Academy of Sleep Medicine.

(7)

Data were analyzed by

chi-square and Odds Ratio (OR) test with a 95%

confidence interval (CI) and the significance level adopted

was 0.05.

RESULT

The sample consisted of 1,122 adolescents (54.7%

girls), with average age of 12.7 years. It was found

association among SB, painful TMD and headache self-

report (p<0.0001). The SB increased the risk for painful

TMD (OR=2.5; 95% CI=1.91-3.39) (Table 1).

SHORT COMMUNICATIONS

Similarly, painful TMD and SB increased the risk for

headache self-report. The magnitude of association was

higher for painful TMD (OR=5.1; 95% CI=3.76-6.83),

followed by SB (OR=1.7; 95% CI=1.30-2.21) (Tables 2

and 3).

When the sample was stratified by the presence of

SB and painful TMD, the presence of SB only did not

229 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

Since all those conditions are highly prevalent and present

great impact on individuals' lives, our findings contribute

to the current knowledge. Our study found association

among these three entities.

The present study showed that SB patients presented

a greater risk of painful TMD and it is suggested that

when painful TMD remains over the course of time, there

may be several mechanisms involved. The main

mechanisms are peripheral and central sensitization. At

the periphery, the sensitivity of nociceptors can be altered

by various substances released after tissue injury or

inflammation (post-exercise muscle soreness), and can

modify the excitatory potential of pain receptors,

facilitating neuronal transmission, featuring a peripheral

sensitization. If the peripheral sensitization is continuous

and it comes from deep structures, a central process is

established. This source of ongoing pain could act in

the perpetuation of TMD.

(8)

Therefore, SB could be

considered a risk factor for TMD.

An important result found was the increased odds

for HA self-report notably in patients with painful TMD

and SB. It can be suggested that since TMD has been

deeply associated with HA3, SB could be a risk factor

for TMD8 and this, in turn, a risk factor for headache

self-report.

However, attention should be taken when interpreting

the results because some limitations might be identified.

The present study is a cross-sectional model and thus only

provides a possible association and not a cause-and-

effect relationship. Moreover, the HA was not diagnosed,

but was based on adolescent's response. Future studies

with an accurate diagnose using the international

classification of headache society are highly

recommended.

SHORT COMMUNICATIONS

In conclusion, the present study shows that SB - painful

TMD greatly increases the risk for adolescent´s headache

self-report. For this reason, it was strongly recommend

interaction between neurologists and dentists when

evaluating and managing adolescents suffering from

facial pain and HA.

REFERENCES

1. Stovner LJ, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et

al. The global burden of headache: a documentation of headache

prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007; 27:

193-210.

2. Mild-Busch A, Boneberger A, Heinrich S, Thomas S, Kuhnlein A,

Radon K, et al. Higher prevalence of psychopathological

symptoms in adolescents with headache. A population-based

cross-sectional study. Headache. 2010; 50:738-48.

3. LeResche L, Mancl LA, Drangsholt MT, Huang G, Von Korff M.

Preditors of onset of facial pain and temporomandibular

disorders in early adolescence. Pain. 2007;12: 269-78.

4. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, Albuquerque RCAP, Bigal ME.

Childhood periodic syndromes: a population-based study.

Pediatr Neurol. 2010;43:420-24.

5. Dworkin SF, LeResche L. Research Diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations

and specifications, critique. J Craniomand Disord. 1992;

6:301-55.

6. Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of

clinical research diagnostic criteria in a controlled poly-

somnographic study. J Dent Res. 1996; 75: 546-52.

7. American Academy of Sleep Medicine. Sleep Related Movement

Disorders. In: Sateia MJ, ed. International classification of

sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed.

Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine.

2005:189-91.

8. Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ. Orofacial Pain: From

basic science to clinical management. São Paulo: Quintessence;

2002.

xxx-xxx

230 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

SHORT COMMUNICATIONS

Fiber-type composition, fiber diameter and

capillary density of the human jaw muscles

Thatiana B. Guimarães

, Mariana B.F. Cabrini

, A. Wakamatsu

, Antônio S. Guimarães

, Suely K.N. Marie

Cirurgião dentista. Ambulatório de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial/Unifesp,

Farmacêutica e Bioquímica/USP,

Neurologista/USP

Guimarães TB

, Cabrini MBF

, Wakamatsu A

, Guimarães AS

,Marie SKN. Fiber-type composition, fiber

diameter and capillary density of the human jaw muscles. Headache Medicine. 2012;3(4):222-5

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 231

Figure 1 – Imunohistochemical preparations on sequential sections of

masseter muscle of 3rd decade male with the antibodies against MyHC

slow (A) and fast (B), showing the double staining. C: single muscle

fiber manually teased from the masseter muscle of 4th decade male

prepared with antibody agaist MyHC slow demonstrating the presence

of a portion of the fiber stained and other without reactio, proving the

presence of hybrid fiber. D: temporalis muscle from 2nd decade male

prepared with antibody againt MyHCneonatal showing the presence

of neonatal fibers stained (in brown)

INTRODUCTION AND OBJECTIVES

Successful performance of daily oral activities, such

as biting, swallowing, chewing, and talking require a

synchronized function of jaw muscles. Precise position

control of the mandible combined with a change of jaw

muscle strength is feasible due to the complex architecture

of the involved muscles. The speed of muscle contraction

depends on the composition of the myosin heavy chain

(MyHC) isoform composition.

Muscle fibers have been classified according to the

differences in contraction speed, and propensity to

fatigability based on immunohistochemical findings.

Contraction velocity increases progressively from type I,

type IIA, type IIX to type IIB. The fiber-type composition

differs within different muscle groups (jaw-closers and jaw-

openers), different regions of the same muscle. It is likely

that specific function is reflected in specific fiber-type

composition.

Jaw-muscles notably present more hybrid fibers,

containing more than one MyHC isoform, than limb or

trunk muscles. These hybrid fibers have contractile

properties that differ from the pure fiber, and present

intermediate characteristics from each of the MyHC

isoforms they express. Thus, hybrid fiber expressing both

MyHC-I and IIA, for instance, will be faster than pure

MyHC-I fiber but slower than pure MyHC-IIA fiber.

During muscle maturation, developmental MyHC

isoforms (embryonic and neonatal) are replaced by adult

slow and fast MyHC isoforms in normal adult limb and

trunk muscle fibers. However, developmental MyHC

isoforms persist in some adult cranial muscles, including

the masseter and they may even increase in relative amount

with aging.

There are several differences between jaw muscles

and limb and trunk muscles. For example, the jaw muscles

contain many hybrid fibers, in contrast to limb and trunk

muscles. Many of these fibers co-express MyHC-neonatal.

Also, there is a difference in the fiber diameter between

the two fiber types. Type II fibers are larger than type I

fibers in limb and trunk muscles, while in jaw muscles the

opposite is observed. Another difference is the jaw muscle

fibers are 50% smaller than limb and trunk muscle fibers.

The aims of the present study were to determine: 1)

the fiber-type and fiber cross sectional area distribution in

masseter and temporal muscles through the aging process,

in both genders, 2) the proportion of hybrid and neonatal

fibers, and their capillary density along the nine decades

of life.

METHODS

We studied the differences of the fiber types in

masseter and temporalis muscles along the first to ninth

decades in both genders. Seventy-four (74) samples

were obtained from the Pathology Department of School

of Medicine of University of São Paulo, according to the

rules of the necropsy service, within an 8-18 hours post

mortem interval, of both genders, and from subjects in

the first to ninth decade of life. It included at least two

samples per decade per gender. Fragments of 2x2x1cm

were collected from deep and posterior portions of

masseter by extraoral access, and from medium and

superficial temporalis by superior access.

For statistical analysis, the samples were grouped into

three subgroups: young (0 to 25 years of age), adult (26

to 59 years of age) and old (60 and above years of

age). Comparisons between two groups was used the t

student test or the Mann-Whitney, and for three groups

used the ANOVA or the Kruskal-Wallis test. The significance

level was set at p<0.05.

ImmunohistochemistryImmunohistochemistry

Immunohistochemistry

The muscle specimens were mounted for transverse

sectioning and snap frozen in liquid nitrogen. Serial 6µm

thick cross-sections were prepared in a cryostat microtome

(MICROM HM 505E) at -25°C, and were kept stored in

SHORT COMMUNICATIONS

232 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

-80°C until used for histological, and immuno-

histochemical stainings.

Fiber-type classification was based on the staining

pattern for immunohistochemical myosin heavy chain slow

antibody (clone WB-MHCs, Novocastra, dilution 1:80),

and myosin heavy chain fast antibody (clone WB-MHCf

Novocastra, dilution 1:40). The presence of neonatal fiber

was determined by myosin heavy chain neonatal antibody

(cloneWB-MHCn, Novocastra, dilution 1:40), and the

capillary density with ulex europaeus aglutinin I (clone B-

1065 Vector, dilution 1:800) staining.

The cross-sections were photographed in 3 to 4 areas

using the Nikon-Eclipse E800. Classification of fiber type

was performed in at least 500 muscle fibers from each

muscle sample at 200 times magnification.

The histograms were obtained from a computer

program (CELL) developed specifically for cellular

morphometric studies for the myopathy laboratory of

the Department of Neurology at the University of São

Paulo.

SHORT COMMUNICATIONS

Figure 2 – Graphics of cross section area (A), hybrid fiber (B), capillary

density (C) showing the linear and tendency of the alterations along

the nine decades of age

Isolation of fixed single muscle fibersIsolation of fixed single muscle fibers

Isolation of fixed single muscle fibers

The isolation of fixed single muscle was prepared

from muscle biopsies obtained from one specimen from

a 39-year-old. The biopsy specimen was removed and

pinned to sylgard-coated dishes for fixation with 2%

paraphormaldeyde, followed by PBS rinses and fixation

in cold methanol. The permeabilized fibers were then

incubated with primary antibody overnight at 4°C, washed

in PBS, incubated with second antibody for 2h at room

temperature, washed and mounted in Vectashield (Vector

Laboratories, Burlingame, CA) on glass slides for analysis

by confocal microscopy.

RESULTS

Slow and fast muscle fiber distribution was similar in

both muscles in both genders. Hybrid fiber was observed

in all decades, and its frequency decreased significantly

(p<0.001) with aging in masseter.

Neonatal myosin expression was observed in all

decades; its expression was more frequent in masseter

(p=0.01), and males in temporalis (p=0.025).

Decrease of the cross-sectional area of fast and slow

fibers and decrease in capillary density were detected

with aging.

CONCLUSIONS

The jaw muscles proved to be highly unusual compared

to limb and trunk muscles. Masseter and temporalis muscles

contain many hybrid fibers, which numbers decrease with

aging, and numerous neonatal fibers in the majority of

samples over nine decades of age.

We also observed a decreased in the capillary density

and of the cross sectional area; together, all findings can

be related to the decrease in bite force with aging.

This muscles are essential components in the

stomatognatic system. Their complex architecture allows

them to execute several motor tasks. One of the structural

peculiarities is the presence of hybrid and neonatal fibers

in all decades.

REFERENCES

1. Bottinelli R, Canepari M, Pellegrino MA, Reggiani C. Force-velocity

properties of human skeletal muscle fibers: myosin heavy chain

isoform and temperature dependence. J Physiol. 1996; 495:

573-86.

2. Hoh JF 'Superfast' or masticatory myosin and the evolution of jaw

closingmuscles of vertebrates. J Exp Biol. 2002;205:2203-10.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 233

3. Korfage JA, Koolstra JH, Langenbach GE, van Eijden TM. Fiber-type

composition of the human jaw muscles--(part 1) origin and functional

significance of fiber-type diversity. J Dent Res. 2005; 84(9):774-83.

4. Korfage JAM, Koolstra JH, Langenbach GEJ, Van Eijden TMGJ.

Fiber-type composition of the human jaw muscles-(Part 2) Role

of hybrid fibers and factors responsible for inter-individual

variation. J Dent Res. 2005;84:784-93.

xxx-xxx

SHORT COMMUNICATIONS

5. Osterlund C, Liu JX, Thornell LE, Eriksson PO. Muscle spindle

composition and distribution in human young masseter and

biceps brachii muscles reveal early growth and maturation. Anat

Rec (Hoboken). 2011; 294(4):683-93.

6. Van Eijden TM, Turkawski SJ. Morphology and physiology of

masticatory muscle motor units. Crit Rev Oral Biol Med. 2001;

12:76-91.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012 234

SHORT COMMUNICATIONS

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

Coagulopatias hereditárias são doenças hemorrá-

gicas resultantes da deficiência quantitativa e/ou

qualitativa de uma ou mais proteínas plasmáticas

(fatores) da coagulação. Entre as coagulopatias

hereditárias, as mais comuns são a hemofilia e a doença

de Von Willebrand. A hemofilia é um distúrbio

hereditário da coagulação resultante de herança

genética ligada ao cromossomo X recessiva e, como

tal, é transmitida quase exclusivamente a indivíduos do

gênero masculino por meio de mãe portadora (maioria

dos casos) aparentemente normal ou ainda por

mutações novas. Clinicamente, caracteriza-se por

sangramentos, os quais podem ocorrer em qualquer

estrutura ou órgão do indivíduo acometido. Pode ser

devida à deficiência do fator VIII, condição esta

denominada hemofilia A ou, deficiência do fator IX

conhecida como hemofilia B. Clinicamente, ambas as

entidades são indistinguíveis.

A hemofilia A ocorre em cerca de 1:10.000 indiví-

duos do gênero masculino. As manifestações hemor-

rágicas podem ocorrer já no primeiro ano de vida e sua

gravidade depende dos níveis plasmáticos do fator VIII.

As hemorragias podem se apresentar de diversas

formas: espontâneas ou precedidas por traumas. As

hemorragias podem se expressar clinicamente como

hematúria, epistaxe, hematêmese, melena ou por meio

de hematomas, sangramentos retroperitoniais e intra-

articulares (hemartroses), que constituem um dos

aspectos mais característicos das formas graves da

doença.

A classificação da hemofilia A varia de acordo com

o nível de atividade coagulante do fator VIII (fator VIII:C),

sendo o nível de normalidade definido como 1 UI/ml

de fator VIII:C (100%). Recomenda-se classificar os

pacientes como: graves, aqueles que possuem fator

VIII:C inferior a 1% do normal ou < 0,01 UI/ml;

moderados, aqueles que possuem fator VIII:C entre 1%-

5% do normal ou 0,01 - 0.05 UI/ml e; leves, aqueles

que possuem fator VIII:C > 5%-<40 % do normal ou

> 0,05 - <0,40 UI/ml.

As características da hemofilia B são semelhantes

quanto ao quadro clínico e classificação em relação à

forma A, da qual difere quanto ao fator plasmático

deficiente que, neste caso, é o fator IX. A hemofilia B

apresenta uma incidência 3-4 vezes menor que a

hemofilia A.

Prevalência de disfunção temporomandibular

em pacientes com hemofilia

Thatiana B. Guimarães

, Mariana B. F. Cabrini

, Sonia M. B. Guimarães

, Antônio S. Guimarães

Camila Q. Leite

, Sandra V. Antunes

, Luis G. Alonso

Cirurgião dentista- Ambulatório de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial/Unifesp,

Hematologista - Ambulatório de Hemofilia/Unifesp,

Médico- Professor Adjunto da Disciplina de Anatomia

Descritiva e Topográfica do Departamento de Morfologia e Genética/Unifesp

Guimarães TB

, Cabrini MBF

, Guimarães SMB

, Guimarães AS

, Leite CQ

, Antunes SV

, Alonso LG

Prevalência de disfunção temporomandibular em pacientes com hemofilia. 2012;3(4):225-6

235 Headache Medicine, v.3, n.4, p.198-235, Oct./Nov./Dec. 2012

À exceção do hematoma superficial, a hemorragia

intra-articular é a complicação mais comum da hemofilia.

As articulações mais afetadas em ordem decrescente são:

joelhos, cotovelos, tornozelos, pés, quadris e ombros. A

articulação temporomandibular (ATM) parece ser rara-

mente envolvida.

Episódios de hemartrose, nas articulações das extre-

midades em pacientes com hemofilia, são bem docu-

mentados. Entretanto, hemartrose na ATM (e no com-

partimento estomatognático) em pacientes com coagulo-

patias parecem ser eventos raros ou, talvez, não tão bem

documentados.

Uma das complicações mais prevalentes da hemo-

filia é a artropatia crônica, que resulta de repetidos san-

gramentos na articulação, podendo levar à limitação

de movimento. A limitação de movimento mandibular

pode ser um dos sinais dos pacientes que apresentam

disfunção temporomandibular (DTM) que, por defi-

nição, é um termo coletivo que abrange um largo

espectro de problemas clínicos da articulação e dos

músculos da área orofacial, sendo tal disfunção carac-

terizada por dor, ruídos nas ATM e função mandibular

irregular ou limitada. A DTM é considerada um sub-

grupo distinto das desordens musculoesqueléticas e

reumatológicas, e representa uma causa importante de

dor não dental na região orofacial.

Os sinais e sintomas da DTM são extremamente

comuns. Estudos epidemiológicos sugerem que 40% a

75% da população geral possui algum sinal de DTM. A

população adulta jovem, de 20 a 40 anos, é a mais

atingida. A prevalência de DTM é maior entre indivíduos

de 20 a 50 anos. O objetivo deste estudo foi verificar a

prevalência de disfunção temporomandibular em

pacientes com hemofilias A e B.

MÉTODOS

Foram avaliados 39 pacientes hemofílicos do

gênero masculino (18-51 anos) com idade mediana

de 26 anos e 79 controles do gênero masculino (18-

51anos) com idade mediana de 27 anos. Os indivíduos

foram submetidos ao questionário da Academia

Europeia das Desordens Craniomandibulares para

avaliação da presença de sintomas de DTM. Aqueles

que responderam afirmativamente a, pelo menos, uma

pergunta foram submetidos aos eixos I e II do RDC

(critério diagnóstico para pesquisa em disfunção

temporomandibular). A análise estatística foi realizada

com o teste do qui-quadrado considerando-se um nível

de significância p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Sinais ou sintomas de hemartrose na ATM não foram

verificados na casuística estudada e não foram obser-

vadas diferenças significantes entre os grupos avaliados.

CONCLUSÕES

A articulação temporomandibular é muito

solicitada com cargas elevadas durante a mastigação

e apertamentos. No entanto, a hemartrose da ATM

em pacientes com coagulonopatias parece ser rara. A

presença de DTM tem sido pouco avaliada em

pacientes com hemofilia. Os sinais e sintomas asso-

ciados à ATM não apresentaram significância estatística

na comparação do grupo controle em relação ao

grupo de estudo.

REFERÊNCIAS

1. Alpkiliç Baskirt E, Ak G, Zulfikar B. Oral and general health-

related quality of life among young patients with haemophilia.

Haemophilia. 2009; 15(1):193-8.

2. Antunes SV. Hemorragia intracraniana em hemofílicos A: Análise

de 36 episódios. [Tese Mestrado]. São Paulo. Escola Paulista de

Medicina, 1992.

3. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for

temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and

specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992 Fall;

6(4):301-55.

4. Greer RB, Ballard JO. Musculoskeletal bleeding in hemophilia.

Pediatr Ann. 1982;11:521-7.

5. Hitchings EJ. The oral health of individuals with haemophilia: a

review of the literature. N Z Dent J. 2011;107(1):4-11.

6. Soucie JM, Cianfrini C, Janco RL, Kulkarni R, Hambleton J, Evatt B,

et al. Joint range-of-motion limitations among young males with

hemophilia: prevalence and risk factors. Blood.

2004;103(7):2467-73.

7. Nishioka GJ, Van Sickels JE, Tilson HB. Hemophilic arthropathy

of the temporomandibular joint: review of the literature, a case

report, and discussion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;

65(2):145-150.

SHORT COMMUNICATIONS

xxx-xxx