Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 5

O médico e a migrânea: conhecimento e

procedimentos ao acolhimento a pacientes em

um serviço de pronto-atendimento

The physician and migraine: knowledge and procedures on

an emergency care service

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLEARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

Anita Chávez Azevedo

, Caroline Salgado Petrin

, Laís Andrade Rezende

, Luisa Cássia Santos Michel

, Talita

Vieira Kfuri

, Sebastião Rogerio Gois Moreira

, Mauro Eduardo Jurno

Alunas da Faculdade de Medicina de Barbacena

Doutor em Psicologia, professor da Faculdade de Medicina de Barbacena

Doutor em Neurologia, professor da Faculdade de Medicina de Barbacena, professor externo da

Pós-graduação em Neurologia da Universidade Federal Fluminense, coordenador da

Residência de Clínicas Médica da FHEMIG/Barbacena

Azevedo AC, Petrin CS, Rezende LA, Michel LC, Kfuri TV, Góis Moreira SR, Jurno ME

O médico e a migrânea: conhecimento e procedimentos ao acolhimento a pacientes em um serviço de

pronto-atendimento. Headache Medicine. 2013;4(1):5-12

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Este trabalho analisou o conhecimento de um grupo

de médicos em unidades de emergência, de uma cidade de

médio porte localizada em Minas Gerais, a respeito da migrâ-

nea/enxaqueca e de como foi o acolhimento realizado por

eles.

Método Método

Método: Este trabalho de caráter qualitativo utilizou instru-

mentos como a Ficha de Identificação e Estratificação da Amos-

tra e o Roteiro de Entrevista Semiestruturada, tendo como base

os critérios de diagnóstico das cefaleias da Sociedade Interna-

cional de Cefaleia e as Recomendações da Sociedade Brasileira

de Cefaleia para o tratamento das crises de migrânea.

ResulResul

Resul

tadotado

tado: Nas unidades de emergência desta cidade é frequente o

atendimento de pacientes com crise migranosa. De acordo

com os entrevistados, a maioria dos pacientes superestima sua

dor, porém, o mesmo não ocorre com os médicos, que dizem

subestimar a dor de seu paciente. Segundo os entrevistados há

uma relação de migrânea com distúrbios psicológicos e seus

pacientes necessitam de um atendimento especial, inclusive de

um ambiente adequado para atendimento. Nota-se também

que não há um critério estabelecido para a escolha de medi-

camentos assim como para realização de exames comple-

mentares e internação.

ConclusãoConclusão

Conclusão: Diante do estudo realizado

nota-se uma deficiência no acolhimento do paciente migranoso

e no conhecimento dos médicos em relação a essa patologia.

alavrasalavras

alavras

chave: chave:

chave: Médicos; Migrânea; Acolhimento; Atendi-

mento; Unidades de Emergência

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

ObjectiveObjective

Objective: This study analysed a group of emergency room

doctors from a mid-size Brazilian town knowlegde about

migraine and how they provide care for XXX acute migraine

patients.

MethodsMethods

Methods: This qualitative study used instruments

such as the Sample – Identification and Stratification Card

and the Semi-Structured Interview Roadmap, based on the

International Headache Society set of criteria for headache

diagnosis and the Brazilian Headache Society acute migraine

attacks treatment recommendations.

ResultsResults

Results: In this town

emergency rooms the attendance to patients with acute migrane

is frequent. According to the interviewees, most patients tend

to overestimate their pain. On the other hand the physicians

affirm that themselves tend to underestimate their patient pain.

According to the interviewees there is a relationship between

migraine and psychological disorders, and their patients need

special services, including suitable care facilities. It is also

notable that there is no established criteria regarding drug

treatment options, as well as complementary tests or

hospitalization.

ConclusionConclusion

Conclusion: This study shows deficiencies

in acute migraine patients emergency care and in physicians'

knowledge regarding this disease.

KeywordsKeywords

Keywords: Physicians; Migraine; Host; Service; Emergency

units

6 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

INTRODUCTION

A migrânea é uma das mais frequentes causas de

cefaleia primária e provoca grande impacto social e

econômico na vida dos indivíduos.

(1-3)

Essa doença apre-

senta uma prevalência anual de 18% em mulheres e 6%

em homens, aproximadamente.

(1,2)

É caracterizada por

várias combinações de alterações neurológicas, gastro-

intestinais e autonômicas. Seu diagnóstico é baseado

apenas nas características clínicas da dor e dos sintomas

associados.

(4-6)

A cefaleia é um dos sintomas mais comuns na clínica

médica, havendo estimativas de que 90% dos homens e

95% das mulheres tenham uma crise de cefaleia, anual-

mente.

(7)

Alguns trabalhos avaliam que a doença seria

responsável por 1% a 16% de todas as visitas às unidades

de emergência.

(8)

Sabe-se que as cefaleias correspondem a 7,2% de

todas as consultas neurológicas em uma unidade de emer-

gência

(9)

e os diagnósticos mais comuns entre as cefaleias

primárias foram migrânea (47,7%), seguida pela cefaleia

do tipo tensional (37,6%).

(10,11)

Embora outros pesquisadores já tenham abordado

este tema, foi constatado que o tratamento efetuado, na

maioria dos casos, não foi o recomendado por consensos

ou estudos clínicos.

(10,12)

Nesta pesquisa abordamos, através da metodologia

científica de caráter qualitativo, as atitudes e conceitos

dos médicos das unidades de emergência de uma cidade

de médio porte em Minas Gerais, frente a pacientes em

crise aguda de migrânea. Avaliamos também o perfil

demográfico e as características de formação pessoal

destes médicos.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi realizada após a aprovação pelo

Comitê de Ética em Pesquisa, credenciado pelo CONEP

(protocolo n° 920/2011).

Utilizaram-se recursos da metodologia científica

de caráter qualitativo tendo como participantes da pes-

quisa médicos que atendem nas Unidades de Emer-

gência de Saúde de uma cidade de médio porte em

Minas Gerais.

Os instrumentos utilizados foram a Ficha de Identifi-

cação e Estratificação da Amostra e o Roteiro de Entrevista

Semiestruturada, tendo como base os critérios de diag-

nóstico das cefaleias da Sociedade Internacional de

Cefaleia

(9)

e as Recomendações da Sociedade Brasileira

de Cefaleia para o tratamento das crises de dor de crises

de migrânea.

(13)

Foram apresentados aos participantes os objetivos

da pesquisa e o termo de Consentimento Livre Esclarecido

(TCLE), tendo sido solicitado ao participante que respon-

desse aos questionamentos para o preenchimento da

ficha de identificação, e logo após foi realizada a entre-

vista utilizando-se o roteiro semiestruturado composto por

dez perguntas de caráter subjetivo. As entrevistas foram

realizadas com os dez primeiros médicos que se dispu-

seram a participar do estudo. Cada participante foi entre-

vistado individualmente, em local reservado, sendo as

entrevistas gravadas em aparelho de áudio de alta defi-

nição e, posteriormente, transcritas respeitando-se a lin-

guagem dos entrevistados.

A análise dos resultados foi realizada segundo a

proposta desenvolvida por Bardin

(14)

e Franco,

(15)

sendo

transcritas as respostas apresentadas pelos participantes.

Em respeito ao anonimato dos médicos entrevis-

tados, eles foram identificados como: Médico 1, Médico

2, Médico 3, Médico 4, Médico 5, Médico 6, Médico 7,

Médico 8, Médico 9 e Médico 10.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos dez médicos entrevistados todos estavam, no

momento da entrevista, trabalhando como plantonistas

em unidades de emergência.

Para o melhor entendimento do perfil demográfico

e das características de formação pessoal dos sujeitos

do estudo, segue-se abaixo uma tabela com a carac-

terização dos participantes da pesquisa (Tabela 1).

Durante a entrevista foram abordados pela entrevista

semiestruturada, temas como: o entendimento dos médi-

cos em relação à dor de seu paciente, o impacto da dor,

as comorbidades, o atendimento do paciente migranoso,

a propedêutica e o tratamento.

Primeira questão: “Vocês atendem pacientes com

migrânea?”. Todos responderam que sim.

A respeito do impacto da dor perguntou-se se os

pacientes migranosos superestimam ou subestimam a sua

dor e a maioria dos médicos disse que os pacientes

superestimam a dor. Seguem-se as justificativas a essa

questão:

"É difícil até de responder isso; eu acho que a grande

maioria deles superestima a dor porque é uma dor crônica,

já estão cansados de ter aquele quadro de enxaqueca,

então eu acho que, em algumas situações, talvez a grande

maioria superestima, mas não por uma questão... essa

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 7

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

superestimação que fazem da dor não é proposital, acho

que é mais pelo cansaço de estarem com aquela dor

crônica, então eles acabam sentindo mais dor do que

realmente sentem." (Médico 1)

"Acho que na maioria das vezes eles superestimam a

dor. Dizem que estão com muita dor, e quando vamos

analisar o paciente, ver o comportamento dele, a frequência

cardíaca, vemos que a dor não é tão intensa assim. E

quando o paciente distrai um pouco precebemos que ele

está conversando normal, sem demonstração de dor."

(Médico 7)

"Superestima, eu acho que superestima, é para ser

atendido na frente." (Médico 10)

Os pacientes migranosos têm significativas limitações

na qualidade de vida em relação a população saudá-

vel

(16)

, e a dor pode contribuir de maneira significativa

neste aspecto, o que demonstra que deve ser um sintoma

valorizado pelos médicos que atendem os pacientes com

migrânea.

O impacto da enxaqueca em termos de produ-

tividade do trabalho é muito importante. Estima-se que

só os Estados Unidos sejam responsáveis pela perda de

113 milhões de dólares a cada dia útil, representando

perdas econômicas superiores a 13 bilhões de dólares

anuais.

(17)

Além disso, muitos migranosos evitam

situações sociais ou festas que possam desencadear

crises, o que indica que a migrânea diminui significa-

tivamente a qualidade de vida não somente durante os

ataques, como também nos períodos intercríticos,

quando ansiedade, medo e incerteza contribuem para

uma gradual retirada da maioria dos contatos sociais.

Um estudo recente

(18)

indica que a enxaqueca prejudica

mais a qualidade de vida que a osteoartrite, diabetes,

hipertensão e lombalgia e é tão incapacitante quanto

a depressão.

Quando o assunto abordado foi o entendimento

do médico a respeito da dor, foi perguntado se o profis-

sional subestima ou superestima a migrânea do paciente,

e observou-se respostas diretas, afirmando que o médico

subestima a dor:

"A maioria dos profissionais subestima a migrânea

do paciente." (Médico 3)

"Pelo fato da gente achar que a dor dele está

superestimada, a gente acaba subestimando um pouco a

dor." (Médico 4)

"É aquilo que eu já respondi, não podemos ignorar a

dor do paciente pois pode ser algo grave, como um tumor

ou um aneurisma, por exemplo. " (Médico 7)

8 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

"Nós trabalhamos com triagem e onde há triagem

ninguém passa na frente de ninguém. Quem faz esta triagem

é o enfermeiro e aí ele seleciona pelo grau da intensidade

da dor e atende-se o mais grave primeiro." (Médico 8)

Conforme observado por outros autores, a migrânea

costuma ser subestimada pelos médicos generalistas

embora apareça em grande frequência nas unidades

de emergência.

(13)

Neste contexto, médicos de cuidados

primários desempenham um papel fundamental na

melhoria da abordagem do diagnóstico e gestão da

enxaqueca.

No quesito comorbidades, foi proposta a seguinte

pergunta: "Há relação de migrânea com distúrbios

psicológicos?" :

"Ah, sem dúvida, sem dúvida nenhuma. Geralmente

pacientes que relatam que estava tudo bem e então teve

um aborrecimento, um estresse, algum tipo de problema

emocional, que desencadeia essa enxaqueca. Sem dúvida

nenhuma, tem sim." (Médico 1)

"Com certeza! Os pacientes que têm migrânea se

apresentam mais ansiosos durante a consulta e sempre

deixam transparecer algum fator psicológico ou familiar."

(Médico 4)

"Em alguns casos eu noto algum problema psico-

lógico, emocional, relacionado ao trabalho. Em alguns

casos dá para perceber isso, alguns mais, outros menos.

Mas essa relação existe sim." (Médico 6)

"Sim, acho sim, tem muita relação com fator psico-

lógico, ansiedade, depressão." (Médico 10)

Por outro lado, alguns entrevistados responderam que

não há relação da doença com distúrbios psicológicos:

"Até o momento nunca presenciei não, também nunca

questionei." (Médico 5)

"Não, isso não. O que eu posso dizer é que quem

tem enxaqueca, tem enxaqueca. Bom, quando é um quadro

psicológico, você vê na hora que a pessoa está simulando

alguma coisa." (Médico 8)

A associação entre transtornos psiquiátricos e migrâ-

nea tem sido observada em diversos estudos clínicos e

epidemiológicos.

(19,20)

Depressão e ansiedade ocorrem

com maior frequência entre pacientes com dor de cabeça

recorrente.

(21)

Os fatores que contribuem para essa associação

ainda não estão bem estabelecidos, a hipótese mais

provável é de que os mesmos neurotransmissores estão

relacionados com enxaqueca, depressão e ansiedade.

(21)

Algumas pessoas apresentam mudanças no humor

ou no comportamento acompanhando seus ataques de

enxaqueca. Queixas de depressão, euforia, irritabili-

dade, ansiedade, hiperatividade, queda de concen-

tração, distúrbios do sono, anorexia ou aumento do

apetite são também comumente relatadas nos pródro-

mos da crise.

(22)

De acordo com os trabalhos anteriormente citados

nota-se que há relação de transtornos psicológicos com

migrânea, e esse transtorno pode exacerbar o impacto

da doença, piorar a qualidade de vida e complicar a

resposta ao tratamento.

Na questão relativa ao atendimento do paciente,

questionou-se se o ambiente de emergência para atendi-

mento do paciente migranoso seria apropriado, e a

maioria dos entrevistados respondeu que não. Seguem-

se as respostas:

"Não. No ambiente de emergência tem paciente de

tudo quanto é etiologia. O simples fato de haver muito

barulho, estresse, gente passando mal do lado, o paciente

não vai ter uma resposta, um atendimento tão adequado

como num consultório, por exemplo." (Médico 2)

"Ah, não é não. Num é porque o paciente quer um

ambiente mais tranquilo, mais calmo, um ambiente mais

próprio pra tratar da dor. Aqui é barulho, é urgência,

emergência, entra um, entra outro, não é um ambiente

adequado para tratar de enxaqueca." (Médico 1)

"Não, pois é um ambiente tumultuado, tenso, de

confronto, com muitas pessoas. Então essa situação é

ruim para o enxaquecoso. O PA nunca foi ambiente

adequado para isso." (Médico 7)

"Olha, normalmente uma pessoa que está com

enxaqueca tem uma fotofobia, tem uma certa intolerância

ao barulho, tem uma irritação muito grande, então o

atendimento de emergência não é um local apropriado."

(Médico 8)

Com base nas respostas dos médicos entrevistados,

nota-se que o ambiente de emergência para atendimento

do paciente migranoso não é o adequado, embora o

consenso da SBCe sugira que, mesmo para cefaleias

leves a moderadas, o paciente seja colocado em local

com pouca luz e barulho.

(23)

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 9

Ainda quando se analisava o atendimento, obser-

vou-se que o paciente com migrânea necessita de aten-

dimento especial segundo os relatos:

"Ah, precisa. Porque, na verdade, a enxaqueca é um

sintoma, é um sinal de um conjunto de coisas que estão

erradas com aquele paciente. Então, muitas vezes, se ele

tem uma dor de cabeça, uma enxaqueca por problemas

psicológicos, ou por algum estresse, por alguma outra

coisa, não adianta você tratar a dor se não tratar daquela

causa que desencadeou a enxaqueca. Às vezes o paciente

bebeu demais, ou usou muito alimento à base de chocolate

ou de amendoim, que são alimentos sabidamente enxa-

quecosos; então, se você não tratar do doente, do ritmo

de vida, do estresse, da atividade física, você vai acabar

tratando só da dor, sem tentar evitar ou espassar essas

crises de enxaqueca." (Médico 1)

"Com certeza, visto que a migrânea possui outros

fatores. Não é só um fator, é multifatorial, eu acho que o

atendimento tinha que ser mais especial." (Médico 4)

"Olha, quando você percebe que o paciente está

vindo com muita frequência no plantão e está sempre

muito queixoso e choroso, aí, sim, eu acho que necessita

também do acompanhamento de um psicólogo."

(Médico 8)

"Sim,sim. Pelo menos uma consulta com

neurologista para saber se é mesmo enxaqueca, se ela

é desencadeada por fator psicológico, e então

encaminhar ao psicólogo ou psiquiatra, acho necessário.

Porque normalmente tem a crise e volta para casa, passa

um tempo tem outra crise, não investiga, e é preciso

investigar." (Médico 10)

As causas da migrânea são diversas, deve-se dar

uma atenção especial a elementos essenciais da história

do paciente migranoso. O exame físico nunca deve ser

negligenciado mesmo que a história seja sugestiva de

cefaleia primária.

(24)

A respeito do acolhimento do paciente migranoso

várias respostas foram dadas, cada médico segue uma

rotina pré-estabelecida, sendo elas:

"Aqui neste hospital a gente tem uma equipe de

enfermagem, uma enfermeira formada, de nível superior,

que faz o acolhimento; nesse acolhimento ela nos traz

um resumozinho da história, geralmente vem acompa-

nhada de náusea, vômitos, distúrbios visuais, escotoma.

Ela faz a medição da PA para descartar uma crise de

cefaleia por hipertensão arterial, faz uma anamnese

sucinta, aferição da PA, temperatura, pulso, oxigênio e

manda prá gente já com um pré-diagnóstico, e no

consultório a gente vai explorar mais aqueles sintomas

e tratar da enxaqueca." (Médico 1)

"O acolhimento ocorre na triagem, pelo pessoal da

enfermagem e depois eles passam o caso prá gente."

(Médico 3)

"São triados pela ordem da gravidade dos casos. Aí

quem está mais grave passa na frente, e então uma crise

de dor fica em segundo plano, a menos que essa dor seja

muito intensa. Por exemplo, a enxaqueca pode vir junto

com vômitos e se isso ocorrer o paciente vai passar na

frente." (Médico 8)

"Vem triado. Faz uma triagem pelo protocolo de

Manchester, pela enfermagem. Faz o protocolo de Man-

chester, que não é adequado também para este tipo de

situação." (Médico 9)

"A enfermagem faz a triagem primeiro, pelo critério

de Manchester; ela vai avaliar quantos dias, quanto tempo

tem a queixa, e o paciente já vem avaliado. Ele é classi-

ficado com papéis nas cores azul, amarelo ou verde, e a

gente atende conforme a prioridade. Na maioria das vezes,

o paciente com cefaleia vai estar na prioridade verde, 4

horas ou mais de espera." (Médico 10)

Não há um consenso entre os médicos entre-

vistados a respeito do acolhimento do paciente migra-

noso. O que se preconiza em unidades de emergência é

o acolhimento com classificação de risco, em que os

objetivos são: avaliar o paciente logo na sua chegada

humanizando o atendimento; reduzir o número de pessoas

aguardando na recepção; diminuir o tempo para o

atendimento médico, fazendo com que o paciente seja

examinado precocemente de acordo com a sua gravi-

dade e determinar a área de atendimento primário,

devendo o paciente ser encaminhado diretamente à sua

especialidade.

(25)

Quando questionado "o modo como a equipe se

refere ao estado do paciente influencia no atendimento

médico", a maioria respondeu que sim:

"Ah, influencia. Por mais que a gente já esteja

acostumado a tratar, vem um paciente com enxaqueca, é

um ‘pitizão’, então você já vai atender o doente de uma

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

10 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

maneira diferente. É lógico que na consulta isso pode

mudar; durante a entrevista, a anamnese, isso muda,

mas de uma certa maneira traz uma influência para quem

está atendendo o doente, traz sim". (Médico 1)

"Com certeza! Geralmente esses pacientes migra-

nosos, assim... a enfermagem vem falar com a gente

como se fosse um paciente mais ansioso, às vezes os

chamam até de ‘pitizentos’." (Médico 4)

"Com certeza. Às vezes chega paciente, principalmente

de madrugada, o enfermeiro nos informa que paciente

está sentindo determinada patologia e às vezes eles estão

subestimando ou superestimando as crises álgicas."

(Médico 5)

Porém, também encontraram-se respostas

negativas:

"Não o meu atendimento porque eu sou muito

calma, até com ‘piti’. Porque eu acho que até um ‘piti’

pode ter um fundo importante. Eu acho que não há

fumaça sem fogo e alguma coisa está acontecendo.

Então, eu levo em consideração cada queixa do

paciente." (Médico 8)

"No caso da cefaleia não, porque a informação tem

que ser obtida dele, do paciente. Eu nem escuto a enfer-

magem nesse caso, porque ela tem que me dar parâ-

metros, parâmetros no exame físico; aqui, neste caso,

ela não me dá parâmetro nenhum." (Médico 9)

Quanto ao tratamento foi interrogado aos médicos

o critério para escolha de medicamentos, e as repostas

variaram de acordo com a intensidade da dor, duração,

característica da cefaleia, ausência de sinais de alarme,

gravidade, responsividade e alergia. Os relatos abaixo

exemplificam:

"Medicação de uso habitual. Se já tem algum médico

que o acompanha, quais medicações que faz uso, se tem

alergia. Aí a gente vai usar o analgésico de menos

intensidade até o de maior intensidade conforme o caso."

(Médico 2)

"Existe um critério, normalmente a gente faz o trata-

mento abortivo, corta a dipirona, dipirona não funciona

muito bem; depois pode-se utilizar os anti-inflamatórios,

que são a primeira escolha para abordagem num pronto

atendimento. Tem também os derivados da ergotamina,

os triptanos, alguns antidepressivos também são utilizados,

e também tem um estudo mostrando o uso de beta-

bloqueador, né, então você vai jogando, vai escalonando,

o tratamento, né? Se não for melhorando você vai

passando as fases do tratamento." (Médico 5)

"É como eu falei anteriormente. Descartando alguma

patologia mais grave, a minha conduta é tirar o sofrimento

do paciente, eu sempre associo anti-inflamatório com

analgésico mais potente e deixo para o neurologista tomar

uma decisão mais refinada." (Médico 6)

"Bom, primeiro temos que diferenciar algumas coisas:

se você vai tratar a crise ou fazer um tratamento profilático

contínuo. Na emergência o objetivo é tirar a dor, daí você

entra primeiro com medicações mais simples para ver se

resolve, e se não resolver você aumenta a potência do

medicamento que pode ser desde analgésicos simples,

como a dipirona endovenosa e anti-inflamatórios, como

o cetoprofeno, até opioides e narcóticos. O critério é de

acordo com a intensidade da dor e da responsividade do

tratamento." (Médico 7).

Em nosso meio, boa parte dos hospitais públicos

não possuem medicações que são específicas para o

tratamento da crise migranosa, como compostos ergota-

mínicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgésicos e

anti-inflamatórios não hormonais parenterais. Em unida-

des de emergência pública no Brasil, boa parte dos

esquemas internacionalmente propostos são, portanto,

inexequíveis. A dipirona via endovenosa é a droga mais

prescrita como analgésico para tratamento agudo da

cefaleia.

(24)

Finalizando as entrevistas, os médicos responderam

quais seriam os critérios para realização de exames

complementares/internação:

"Quando é uma enxaqueca que você não consegue

com medicação habitual, você tenta usar os anti-infla-

matórios não esteroides, tenta usar o corticoide, até os

antienxaquecosos. Se não melhorou, não trouxe nenhum

tipo de melhora para o paciente, aí a gente aconselha o

doente a ficar internado, até para tentar uma medicação

mais forte, uma analgesia mais forte, que deve ser feita

só em ambiente hospitalar... E aqui não é uma referência

para a Neurologia, então a gente quase não interna doente

aqui com esse quadro de migrânea, a não ser que seja

uma coisa mais grave, uma suspeita de meningite, alguma

coisa que possa justificar essa internação... E, se nunca

tiver tido nada, se for a primeira crise, ou ela não procurou

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 11

um neurologista, a gente interna, ou manda fazer uma

ressonância, ou uma tomografia de crânio pra excluir

malformação ou alguma outra doença neurológica grave,

uma encefalopatia hipertensiva, um tumor cerebral, uma

malformação arteriovenosa importante." (Médico 1)

"Resposta à medicação e o quadro neurológico, que

às vezes necessita de um diagnóstico diferencial com

outras patologias que não seja a enxaqueca. Depende

do quadro clínico do paciente, do principal quadro clínico,

e deixa exame complementar pra ajudar, mas a gente

não depende do exame complementar para fazer o

diagnóstico." (Médico 2)

"Bom, se o paciente tiver uma cefaleia súbita, uma

dor de cabeça que se iniciou subitamente, de grande

intensidade, um déficit neurológico focal, a gente sempre

realiza exame de imagem. Se o paciente chegar com febre

a gente faz screening infeccioso, enfim, isso vai depender

da clínica que o paciente apresentar, mas se houver algum

dado secundário sugestivo de uma cefaleia secundária, a

gente tem que recorrer a propedêuticos mais avançados."

(Médico 3)

"Aqui eu não peço muito exame complementar para

diagnosticar se é mesmo migrânea não. Geralmente eu

oriento para procurar um neuro." (Médico 4)

"Muito raro. Eu particularmente nunca pedi interna-

ção de um paciente desse tipo. Cmo eu disse na outra

resposta, a gente normalmente encaminha para o serviço

de neurologia para ele ser acompanhado. Nunca

chegamos a ponto de pedir internação para um paciente

desse tipo.” (Médico 5)

"Acho que é necessário a avaliação de um neuro-

logista porque eu jamais internaria um paciente com

enxaqueca. Eu medico e encaminho para o neuro e daí

ele faz o eletroencefalograma e vai dar o diagnóstico. Eu

encaminho todos os pacientes, pois eu acho que todos

merecem uma investigação para a possível causa."

(Médico 8)

"Migrânea eu não interno não, oriento o procurar

neurologista em ambulatório." (Médico 9)

"Se for uma cefaleia intensa, de início curto, sem

historia prévia de enxaqueca, nem nada, pode ser que eu

peça uma TC de crânio para o paciente... mas fora isso,

só se tiver lesão motora, distúrbio de fala ou qualquer

outra coisa que chame atenção. Só a cefaleia mesmo

muito difícil, só se ela for rebelde ao tratamento, faz

analgesia e nada, faço uma Dipirona ou Tenoxicam e não

melhora, faço Tramal e nada, aí provavelmente vou pedir

uma TC. Aguardar observação, mas internar por causa de

cefaleia é muito difícil." (Médico 10)

Nota-se uma falha entre os médicos quanto à esco-

lha correta dos exames complementares e critérios de

internação. Há uma alta porcentagem de solicitação de

exames complementares entre não especialistas, mesmo

sem evidências de que esses exames possam contribuir

para o esclarecimento diagnóstico.

(12)

A maioria dos médicos não neurologistas desconhece

os critérios utilizados para diagnóstico e classificação das

formas mais frequentes de cefaleias primárias. A Socie-

dade Internacional das Cefaleias promoveu uma padro-

nização dos critérios diagnósticos, com o objetivo de

uniformizar os sintomas e síndromes presentes nas cefa-

leias primárias. O intuito é evitar variações no diagnóstico

dessas cefaleias pelos diversos observadores e assim

melhorar a acurácia diagnóstica e a orientação terapêutica,

tornar esse transtorno reconhecido como doença

neurobiológica e minimizar os prejuízos ao seu portador.

(13)

Diante dos frequentes equívocos observados nas

entrevistas, nota-se a necessidade de se estabelecerem

critérios para investigação laboratorial das cefaleias

agudas e padronizar as condutas, com drogas disponíveis

em hospitais públicos, frente aos principais tipos de

cefaleia primária.

Considerando que a enxaqueca deve ser vista como

um problema de saúde pública, é necessária a intro-

dução de ferramentas e programas de triagem eficazes

para garantir que os pacientes migranosos não sejam

subjulgados ou mesmo subdiagnosticados.

No decorrer da nossa pesquisa, uma dificuldade

encontrada para a realização das entrevistas foi a

disponibilidade dos médicos, como se trata de um

ambiente de emergência muitos estavam ocupados no

momento da visita dos pesquisadores. Além disso, o

receio dos médicos de se exporem foi considerado

também uma limitação.

CONCLUSÃO

Como pôde ser observado, a totalidade dos médi-

cos entrevistados relatou ter contato com pacientes

migranosos nos serviços de pronto-atendimento. Tal fato

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

12 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

Correspondência

Mauro Eduardo JurnoMauro Eduardo Jurno

Mauro Eduardo Jurno

Rua Fernando Laguardia 45 – Santa Tereza II

36201-118 – Barbacena, MG

e-mail: jurno@uol.com.br

demonstra que por ser frequente, é importante o manejo

correto dos pacientes em crise migranosa nesses ambi-

entes.

Diante do estudo realizado notou-se uma

deficiência no acolhimento do paciente migranoso e

no conhecimento dos médicos em relação a essa

patologia, o que reflete em uma propedêutica e

tratamento ineficazes.

O fato de que 60% dos entrevistados afirmaram

desconhecer as diretrizes para tratamento das dores de

cabeça da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe)

demonstra a necessidade de programas de educação

continuada para médicos de atendimento primário em

relação aos critérios de tratamento da migrânea.

REFERÊNCIAS

1. Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches. Raven

Press,1993.

2. Specialli JG, Farias da Silva W. Cefaléias. São Paulo: Lemos

Editorial, 2002.

3. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine - currente

understanding and treatment. N Engl J Med. 2002 Jan

24;346(4):257-7. Comment in: N Engl J Med. 2002;

347(10):764-6; author reply 764-6.

4. Silberstein SD. Preventive treatment of migraine: an overview

Cephalalgia.1997;17(2): 67-72.

5. Krymchantowski AV, Moreira Filho PF. Atualização no tratamento

profilático das migrâneas. Arq. Neuro-psiquiatr. 1999; 57(2B),

513-19.

6. Silberstein SD, Goadsby PJ. Migraine: preventive treatment.

Cephalalgia. 2002;22(7):491-512. Comment in: Cephalalgia.

2004; 24(10):908; author reply 908-9.

7. Rasmussen BK, Jansen R, Olesen J. A population-based analysis

of the diagnostic criteria of the International Headache Society.

Cephalalgia. 1991;11(3):129-34.

8. Bigal ME, Fernandes LC, Bordini CA, Speciali JG. Custos

hospitalares das cefaléias agudas em uma unidade de

emergência pública brasileira. Arq Neuro-Psiquiatr. 2000;

58(3A):664-70.

9. Lange MC, Braatz VL, Tomiyoshi C, Nóvak FM, Fernandes AF,

Zamproni LN, et al. Neurological diagnoses in the emergency

room: differences between younger and older patients. Arq

Neuropsiquiatr. 2011;69(2A):212-6.

10. Ruiz Jr FB, Santos MS, SiqueiraI HS, Cotta UC. Clinical features,

diagnosis and treatment of acute primary headaches at an

emergency center: why are we still neglecting the evidence? Arq

Neuropsiquiatr. 2007;65(4B):1130-3.

11. The International Classification of Headache Disorders, 2nd

Edition ICHD II Tradução da Sociedade Brasileira de Cefaléia

com autorização da Sociedade Internacional de Cefaléia, 2004.

12. Galdino GS, Paz e Albuquerque TI, Medeiros JL. Primary

headaches: a diagnostic approach by non-neurologist doctors.

Arq Neuropsiquiatr 2007; 65(3-A):681-4. [Article in Portuguese]

13. Comitê AD HOC. Recomendações para o tratamento da crise

migranosa. Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Arq

Neuropsiquiatr 2000;58(2A):371-389.

14. Bardin L. Análise de Conteúdo. Edições 70, Lisboa, 1997.

15. Franco MLPB. Análise de conteúdo. Líber Livro Editora, Brasília,

2007.

16. Stang PE, Osterhaus J. Impact of migraine in the United States:

data from the National Health Interview survey. Headache.

1993;33(1):29-35.

17. Stewart WF, Ricci JA, Chee E, Morganstein D, Lipton R. Lost

productive time and cost due to common pain conditions in the

US workforce. JAMA. 2003;290(18):2443-54. Comment in:

JAMA. 2004 Feb 11; 291(6):694; author reply 694.

18. Breslau N, Andreski P. Migraine, personality, and psychiatric

comorbidity. Headache. 1995;35(7):382-6. Comment in:

Headache. 1995; 35(7):380-1.

19. Radat F, Swendsen J. Psychiatric Comorbidity in migraine: a

review. Cephalalgia. 2005;25(3):165-78. Comment in:

Cephalalgia. 2005; 25(11):1099-100.

20. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology.

Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen

Psychiatry. 1990;47(9):849-53.

21. Merikangas KR, Stevens DE. Comorbidity of migraine and

psychiatric disorders. Neurol Clin. 1997;15(1):115-23.

22. Silberstein SD, Young WB. Migraine aura and prodrome. Semin

Neurol. 1995;15(2):175-82

23. Gherpelli JL. Tratamento profilático da migrânea na infância.

Disponível em: http://www.sbcefaleia.com/associados/

index.php?option...id

24. Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Protocolos para tratamento

da cefaléia aguda, em unidade de emergência. Medicina,

Ribeirão Preto. 1999;32:486-91.

25. Acolhimento e classificação de risco nos serviços de urgência /

Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política

Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. -

Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013 13

Sintomatologia depressiva em adolescentes com

cefaleia primária

Depressive symptomatology in adolescents with primary headache

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLEARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Dayzene da Silva Freitas

, Clarice Nicéas Barreto da Costa

, Gisela Rocha Siqueira

Marcelo Moraes Valença

, Daniella Araújo de Oliveira

Departamentos de Fisioterapia e

Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),

Recife, Pernambuco

Freitas DS, Costa CN, Siqueira GR, Valença MM, Oliveira DA. Sintomatologia depressiva em adolescentes

com cefaleia primária. Headache Medicine. 2013;4(1):13-9

RESUMORESUMO

RESUMO

Objetivo:Objetivo:

Objetivo: Investigar a relação entre os sintomas depressivos

e a cefaleia primária em adolescentes. Métodos: Foram

avaliados 117 estudantes (68 meninas) de escolas da rede

pública estadual na cidade de Recife, com idade variando

entre 11 e 17 anos (14 ± 2 anos). Para classificar a cefaleia

primária foram utilizados os critérios diagnósticos estabelecidos

pela Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-II) e para o

rastreamento de sintomatologia depressiva foi utilizado o

Inventário de Depressão Infantil.

Resultados:Resultados:

Resultados: Não houve

associação estatística entre presença de sintomatologia

depressiva e cefaleia no último mês em adolescentes com

cefaleia [66/80 (82,5%)] quando comparados aos sem

cefaleia [30/37 (81,1%)], p>0,05; χ

]. 68,4% da amostra

referiu cefaleia no último mês, sendo 53/68 (77,9%) meninas

e 27/49 (55,1%) meninos. A sintomatologia depressiva foi

observada em 96/117 (82,1%) dos alunos [62/68 (91,2%)

meninas e 34/49 (69,4%) meninos, p=0,003; χ

]. As meninas

apresentaram maiores médias nos domínios problemas

interpessoais p=0021; humor deprimido p=0,013;

inefetividade p=0,024 e autoestima negativa p<0,001.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: Cefaleia primária e sintomas depressivos são

frequentes entre os adolescentes estudados, porém não houve

associação entre essas duas condições.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Cefaleia; Depressão; Adolescente;

Transtornos de enxaqueca

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Objective:Objective:

Objective: The study aimed to investigate the relationship

between depressive symptoms and primary headache in

adolescents.

Methods:Methods:

Methods: 117 students (68 girls) of Public

School from Recife, aged between 11 and 17 years (14.0 ±

1.7 years), were evaluated. To sort out the primary headache,

was used the diagnose criteria by the International Headache

Society (ICHD-II) and for tracing of depressive symptoms was

used The Children's Depression Inventory.

esults: esults:

esults: There was

no statistical association between the presence of depressive

symptoms and headache in the last month, in adolescents

with headache [66/80 (82.5%)] compared to those without

headache [30/37 (81.1%)], p> 0.05, χ

]. 68.4% of the sample

reported headache in the last month, 53/68 (77.9%) girls

and 27/49 (55.1%) boys. Depressive symptomatology was

observed on 96/117 (82.1%) students [62/68 (91.2%) girls

and 34/49 (69.4%) boys, p = 0.003, χ

]. Girls had higher

averages in the fields interpersonal problems p = 0021;

depressed mood p = 0.013; ineffectiveness p = 0.024 and

negative self-esteem p < 0.001.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: Primary

headache and depressive symptoms are common among

adolescents studied, but there was no association between

these two conditions.

Keywords:Keywords:

Keywords: Headache; Depression; Adolescent; Migraine

disorders

14 Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013

FREITAS DS, COSTA CN, SIQUEIRA GR, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA

INTRODUÇÃO

Nos últimos 25 anos, estudos envolvendo adoles-

centes com idades entre 10 e 18 anos mostraram um

aumento significativo na prevalência de dor de cabeça,

com uma média estimada em 54,4% para esta faixa

etária.

(1)

As cefaleias mais frequentes nas crianças e

adolescentes são a migrânea e a cefaleia do tipo tensional

(CTT), que apresentam um perfil incapacitante trazendo

sérios prejuízos à vida dos jovens como o absenteísmo e

o baixo rendimento escolar.

(2-5)

Presente na infância e adolescência, a cefaleia pode

estar associada a uma série de comorbidades, tanto de

origem física como mental, podendo estas determinar

suas variedades clínicas e etiológicas.

(6,7)

Dentre as

doenças associadas, a depressão é a que tem apre-

sentado correlação significativa com as dores de cabeça

ao longo dos anos.

(8,9)

A ocorrência dos sintomas depressivos na adoles-

cência é comum, se evidenciando, por meio de estudos

epidemiológicos, um aumento na sua prevalência e o

aparecimento cada vez mais cedo nesta população.

(10-13)

A associação entre a cefaleia e os sintomas

depressivos tem sido observada em pesquisas tanto na

população adulta

(14-16)

quanto na adolescente.

(8,17)

Brasil, tem se aumentado no meio científico o interesse

por investigar a relação entre essas duas condições.

Recentemente, um estudo brasileiro constatou que, das

crianças estudadas, 15% (64/140) com migrânea e 7,4%

(40/126) com CTT mostraram maior predisposição aos

sintomas de depressão em comparação aos seus contro-

les,

(18)

evidenciando a importância de se entender qual o

papel exercido pelas doenças mentais no desenca-

deamento da dor de cabeça e quais agravamentos estas

podem trazer para o seu quadro clínico.

Diante do exposto, o presente artigo tem por

finalidade verificar a relação existente entre sintomas

depressivos e cefaleia primária nos adolescentes.

MÉTODOS

articipantesarticipantes

articipantes

O estudo de caráter transversal e analítico foi

realizado entre fevereiro e maio de 2012, com 117

adolescentes (68 meninas) de escolas públicas da Rede

Estadual da cidade de Recife, com idades variando entre

11 e 17 anos (14 ± 1,7 anos), estudantes do ensino

fundamental (6º a 9º anos) e ensino médio (1º a 3º

anos) devidamente matriculados no ano letivo de 2012.

A ampla faixa etária foi escolhida em decorrência

da literatura que aponta para uma maior incidência de

sintomas depressivos e cefaleia neste período.

(19,20

)

Foram excluídos do estudo estudantes que

apresentaram algum déficit cognitivo comprometendo o

fornecimento correto das informações e que mostraram

diagnóstico prévio de cefaleias secundárias.

Instrumentos e procedimentosInstrumentos e procedimentos

Instrumentos e procedimentos

Para avaliar a queixa de cefaleia foi utilizado um

questionário de rastreamento dos sintomas das cefaleias

primárias (migrânea e CTT), elaborado de acordo com

os critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia.

(21)

Adolescentes que apresentavam características tanto de

migrânea quanto de CTT foram classificados como

migranosos.

Para avaliar a presença de depressão foi utilizado o

Chindren's Depression Inventory (Inventário de depressão

Infantil – CDI) elaborado por Kovacs,

(22)

a partir do Beck

Depression Inventory

(23)

para adultos e traduzido para a

língua portuguesa por Gouveia,

(24)

que visa detectar a

presença e a gravidade dos sintomas de depressão em

crianças e adolescentes de 7 a 17 anos e tem sido descrito

como o mais satisfatório para essa população, com um

Alpha de Cronbach de 0,81.

(25)

É composto por 27 ítens,

relacionados aos sintomas afetivos, cognitivos e psico-

motores da depressão. Estes ítens ainda são subdivididos

em cinco domínios: Humor Deprimido, que engloba seis

ítens, Problemas Interpessoais e Inefetividade, contendo

quatro ítens cada, Anedonia com oito ítens e Autoestima

Negativa com cinco ítens. Cada item é composto por 3

alternativas, pontuadas em 0 (ausência de sintoma), 1

(presença de sintoma) e 2 (sintoma grave) e o participante

deve assinalar aquela que melhor se enquadra ao seu

estado. Apresenta escore máximo de 54 pontos, tendo

ponto de corte de 19 pontos para sugerir sintomas

depressivos.

Para análise da associação entre cefaleia e

sintomatologia depressiva, foi utilizada a queixa de

cefaleia no último mês, tendo vista que o CDI se baseia

nas duas últimas semanas.

Os questionários foram aplicados por um único

examinador em grupo (máximo de cinco adolescentes)

em salas de aula cedidas pelas escolas, com os alunos

que apresentavam o termo de consentimento livre e

esclarecido assinado pelos responsáveis. Todos os

participantes receberam uma orientação padrão quanto

ao preenchimento dos questionários, bem como no

esclarecimento dos termos de difícil compreensão. O

Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013 15

estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa

com seres humanos da Universidade Federal de

Pernambuco, sob o protocolo nº 066/2011, CAAE -

0012.0.172.000-11.

Análise estatísticaAnálise estatística

Análise estatística

Os dados são mostrados como média e desvio-

padrão e em valores absolutos e percentuais. Foi utilizado

Kolmogorov-Smirnov para verificar o tipo de distribuição

das variáveis a serem estudadas. Foi utilizado o teste não-

paramétrico de Mann-Whitney para comparação de dois

grupos independentes. Na análise das variáveis categó-

ricas foi utilizado o qui-quadrado.

(2)

O nível de significân-

cia considerado como diferente estatisticamente foi p < 0,05.

Os dados foram digitados e analisados em planilha do

programa estatístico SPSS versão 13.0.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 117 adolescentes, 68

meninas (58,1%) e 49 meninos (41,9%). A média de idade

no grupo variou de 11 a 17 anos (14 ± 1,4 anos). Não

houve diferença entre a média de idade e o gênero (13,9

± 1,8 meninas e 14,2 ± 1,7; p= 0,342, Mann- Whitney).

A Tabela 1 mostra a distribuição de cefaleia

(incluindo migrânea e CTT) por período de tempo entre

os gêneros, mostrando associação estatisticamente

significativa entre os gêneros no último mês e na última

semana.

Sintomatologia depressiva esteve presente em 96/

117 (82,1%) dos alunos [62/68 (91,2%) meninas e 34/

49 (69,4%) meninos, p=0,003; χ

]. Na amostra estudada

não houve diferença estatisticamente significativa entre

presença de sintomatologia depressiva e cefaleia no último

mês, onde 66/80 (82,5%) dos alunos com cefaleia

apresentavam sintomatologia depressiva vs. 30/37

(81,1%) sem cefaleia, p>0,05; χ

No último mês dos 80/117 (68,4%) estudantes que

referiram cefaleia, 57 (48,7%) preencheram os critérios

para migrânea [36/68 (52,9%) meninas e 21/49

(42,9%) meninos, p=0,022; χ

]. E 23 (19,7%) alunos

preencheram os critérios para CTT [17/68 (25,0%)

meninas e 6/49 (12,2%) meninos, p=0,012; χ

]. Em

relação ao tipo de cefaleia, dos alunos com

sintomatologia depressiva 47/96 (49%) apresentaram

migrânea; 19/96 (19,9%) CTT e 30/96 (31,3%) sem

cefaleia p=0,983; χ

Quanto à série escolar e tipo de cefaleia no último

mês, 80/117 (68,4%) eram alunos do ensino funda-

mental, destes 37/80 (46,3%) eram migranosos e 13/

80 (16,3%) apresentaram CTT. No ensino médio, 37/

117 (31,6%) apresentaram cefaleia no último mês, sendo

20/37 (54,1%) migranosos e 10/37 (27%) com CTT;

p= 0,102; χ

. Não foi observada diferença estatística

entre as séries e a sintomatologia depressiva [64/80 (80%)

do ensino fundamental e 32/37 (86,5%) do ensino

médio; p=0,45; χ

Dentre os cinco domínios avaliados pelo CDI, os

que apresentaram maior média foram "anedonia e

autoestima negativa", tanto nos alunos com escore < 19

quanto aqueles com escore ≥ 19 (Figura 1). Adolescentes

com cefaleia, no último mês, apresentaram maior

pontuação nos domínios: "anedonia" [5,93 ± 2,38 vs.

5,84 ± 2,5 sem cefaleia], "autoestima negativa e humor

deprimido" (4,11 ± 1,5) quando comparados aos sem

cefaleia (3,9 ± 1,8); p=0,552, Mann Whitney.

A Figura 2 mostra a média dos domínios do CDI

entre os gêneros. Houve diferença estatística entre os domí-

nios "problemas interpessoais, humor deprimido, inefeti-

vidade e autoestima negativa" em relação ao gênero.

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA EM ADOLESCENTES COM CEFALEIA PRIMÁRIA

16 Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013

DISCUSSÃO

Neste trabalho não houve associação entre estas

variáveis, embora pesquisas anteriores apontem para

uma associação de sintomatologia depressiva em

adolescentes com cefaleia primária.

(8,17,26)

Provavelmente

este fato se deve as diferenças metodológicas utilizadas

nos estudos, como, tamanho da amostra, faixa etária,

seleção dos sujeitos, instrumento de avaliação e limitação

da região do estudo.

Em 2002, um estudo investigou a prevalência de

queixa de cefaleia e sua associação com possíveis fatores

causais, como os sintomas depressivos, em 1.135

escolares na Finlândia, todos com idade de 12 anos e

provenientes de 35 escolas municipais, distribuídos de

forma equivalente entre os gêneros.

(26)

Apesar dos dados

sobre os sintomas depressivos terem sido coletados por

meio de questionários elaborados com base nos critérios

da associação americana de Psiquiatria,

(27)

este instru-

mento não era validado para esta população. A preva-

lência de sintomas depressivos foi de 17% (n=138) dos

estudantes com CTT (p<0,001), quando comparados

aos sem cefaleia.

No presente estudo o rastreamento de sintomatologia

depressiva foi realizado utilizando um questionário

validado para adolescentes na língua portuguesa do

Brasil,

(24)

o que permite uma padronização das perguntas,

aumentando a confiabilidade dos resultados. Além disso,

foi realizado em três escolas situadas no mesmo bairro,

com uma média de idade de 14,0 ± 1,4 anos, fato que

pode explicar as divergências entre os resultados deste

estudo com o acima citado.

Outro estudo avaliou 28 adolescentes (14 meninas)

com dor de cabeça, também relacionando com a sinto-

Figura 2. Distribuição dos gêneros vs. média dos domínios do CDI; *teste de Mann Whitney.

FREITAS DS, COSTA CN, SIQUEIRA GR, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA

Figura 1. Distribuição das pontuações médias de cada domínio do CDI, com separação entre os grupos com escore de CDI < 19 e escore de

CDI

≥

19; *p<0,05

Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013 17

matologia depressiva e encontrou presença significativa

destes sintomas em mais de 50% dos jovens estudados;

(8)

os sintomas de depressão foram rastreados pelo Beck

Depression Inventory,

(23)

que não é específico para a

população de adolescentes e não houve um grupo de

adolescentes sem cefaleia para comparação, diferente

deste artigo. Os autores não classificaram o tipo de

cefaleia primária, mas alertam para o fato de que

cefaleia crônica diária, na amostra, pode ter influenciado

no aparecimento dos sintomas depressivos, uma vez que

a presença constante da dor de cabeça pode limitar o

bem estar físico e mental do indivíduo, trazendo prejuízos

sócio-ocupacionais.

(28)

No nosso estudo não classificamos a cefaleia em CTT

episódica e crônica nem a migrânea em seus subtipos,

porém, foi observado que os pacientes migranosos (49%)

apresentavam mais sintomatologia depressiva quando

comparados aos com CTT (19,9%) e sem cefaleia (31,3%).

O maior percentual de sintomas depressivos para esse

tipo de dor de cabeça talvez possa ser explicado pelo

fato da migrânea ser considerada a causa mais comum

de cefaleia crônica na infância e adolescência e por essas

duas variáveis compartilharem as mesmas vias de

transmissão nervosa, as serotoninérgicas, envolvidas no

seu desencadeamento.

(29)

Mesmo sem ter sido encontrada associação entre

as cefaleias primárias e sintomas depressivos neste

trabalho, quando essas variáveis foram analisadas sepa-

radamente na amostra, se mostraram bem frequentes.

Neste estudo, a frequência de cefaleia ao longo da

vida (97,4%) e no último ano (93,2%) foi elevada entre

os adolescentes, sendo semelhante a outro estudo

realizado no Brasil

(2)

onde a prevalência de cefaleia

numa população de 538 adolescentes foi de 93,2% ao

longo da vida e 82,9% no último ano.

Em relação à frequência de cefaleia, observamos

que houve um percentual maior nas meninas no último

mês (77,9% vs. 55,1% dos meninos) e na última semana

(58,8% vs. 32,7% dos meninos). Esses achados corro-

boram com o estudo brasileiro acima citado,

(2)

onde foi

encontrada uma prevalência de cefaleia na última

semana (31,4%) significativa, com uma relação de duas

meninas para cada menino com dor de cabeça. Outro

estudo realizado na cidade de São Paulo

(30)

mostrou

resultados semelhantes, com relação à frequência de

cefaleia entre os gêneros [2.384/2.766 (86,2%) de meni-

nas com cefaleia vs. 1.978/2.413 (81,9%) de meninos;

p<0,001]. As diferenças hormonais ocorridas na adoles-

cência, mais acentuadas nas meninas, podem explicar

os resultados encontrados no presente trabalho e nos

outros.

(31,32)

Com relação ao tipo de cefaleia, a maior frequência

na amostra estudada foi de migranosos (57/117,

48,7%), diferente dos achados no estudo realizado no

sul do Brasil,

(3)

onde, tomando como referência a queixa

de cefaleia na última semana, encontrou-se uma preva-

lência de CTT de 25,6% (138/538) em comparação com

a de 5,7% de migrânea (31/538). De acordo com o

autor, apesar de a migrânea ser menos frequente que a

CTT, esta apresenta uma acentuada variação nas taxas

de prevalência entre crianças e adolescentes, sendo tal

fato justificado pela falta da padronização dos critérios

diagnósticos para o rastreamento das populações

estudadas.

A maior frequência de migranosos nesse estudo pode

estar relacionada aos critérios utilizados para classificar

os tipos de cefaleia na amostra, considerando-se

adolescentes que preenchiam os critérios tanto para

migrânea quanto para CTT como migranosos. Foi

observado, durante as entrevistas, que os adolescentes

apresentavam certa dificuldade para caracterizar a dor

e seus sintomas associados. Similarmente ao nosso

achado, uma pesquisa

(26)

observou que crianças com CTT

episódica frequente referem características de dor

semelhante aos migranosos, o que pode servir de fator

de confusão para análise dos dados.

O uso do diário de cefaleia ajudaria a reduzir

possíveis vieses nos resultados, permitindo um acom-

panhamento mais fidedigno das crises, com o registro

das características destas pelo adolescente no momento

em que ocorrem.

A presença de sintomatologia depressiva no presente

trabalho foi de 82,1%, sendo maior no sexo feminino,

onde as meninas representavam 67,7% e os meninos

32,3% deste grupo (média dos escores: meninas

23,50±3,3 e meninos 19,71±7,6; p=0,003). De modo

semelhante, um estudo paranaense utilizando o CDI em

463 adolescentes, encontrou uma média maior dos

escores de sintomas depressivos em meninas

(14,2±10,19 meninas e 5,5 ± 4,33 meninos) e adotan-

do o mesmo ponto de corte que o nosso, observou que

dos jovens que apresentavam sintomas indicativos de

depressão, 72,3% eram meninas e 27,7% eram

meninos.

(12)

Um estudo afirma que no início da puberdade é

comum haver um aumento da frequência dos sintomas

de depressão nas meninas, quando relacionadas aos

meninos, tendo vista todas as alterações hormonais

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA EM ADOLESCENTES COM CEFALEIA PRIMÁRIA

18 Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013

sofridas por elas com a chegada da menarca e que

influenciam na tanto o seu físico quanto o psíquico.

(33)

Autores de um estudo franco-canadense

(34)

relatam

que na manifestação depressiva, as garotas quando

comparadas com os meninos, apresentam sintomas mais

subjetivos como sentimentos de tristeza e vazio, têm uma

maior preocupação com a popularidade e uma menor

satisfação com a aparência.

Quanto à distribuição dos domínios do CDI, a

anedonia (6,56) e a autoestima negativa (6,17) foram

os que apresentaram maiores médias dos escores entre

os alunos, corroborando com os resultados expostos

por outros autores

(35,36)

onde a Anedonia foi o domínio

mais pontuado entre os indivíduos com sintomas

depressivos.

Entre os gêneros houve associação estatisticamente

significativa nas médias dos domínios "problemas

interpessoais" (p= 0,021), "humor deprimido" (p=0,013),

"inefetividade" (p=0,024) e "autoestima negativa"

(p<0,001), sendo maiores nas meninas; Nos achados de

um estudo com adolescentes portugueses

(37)

há uma

concordância com o nosso, no domínio "autoestima

negativa", onde as meninas

(6,11) mostraram média maior.

Nos adolescentes com queixa de cefaleia, a "ane-

donia", "autoestima negativa" e o "humor deprimido"

mostraram-se mais frequentes. Esses dados são seme-

lhantes ao que se encontra na literatura, onde se afirma

que adolescentes com cefaleia apresentam uma dimi-

nuição na disposição para realização de suas atividades

habituais, um estado de espírito menos alegre e uma

menor interação tanto familiar quanto social.

(38)

A presença elevada de adolescentes com cefaleia

primária e sintomas depressivos encontrada neste artigo,

talvez possa estar correlacionada com uma disfunção

das vias serotoninérgicas. Um estudo

(29)

sugere que a

ocorrência desses dois fatores bem como a proximidade

existente entre eles se origine de uma produção deficiente

de serotonina, neurotransmissor que age no sistema

límbico regulando o humor, percepção de dor e

sensação de bem-estar. De acordo com os autores,

pessoas deprimidas e com queixas de cefaleia

apresentam níveis plasmáticos e plaquetários de

serotonina diminuídos.

Em meninas, esses eventos podem ser ainda mais

evidentes, tendo em vista a maior ação dos hormônios

sobre estas, principalmente no período menstrual.

Evidências clínicas demostram que 60% das mulheres que

sofrem de enxaqueca relacionam a periodicidade de suas

crises com o ciclo menstrual.

(39)

Ainda não foram totalmente esclarecidos os meca-

nismos que promovem essa interação, o que têm gerado

muitos questionamentos entre os especialistas no assunto;

não se sabe se a depressão seria a causa da dor de

cabeça

(40)

ou consequência de viver com uma dor

crônica,

(41)

ou ainda se ambas as patologias seriam oriun-

das de algumas desordens neurometabólicas.

(29)

Apesar de não existir ainda um consenso entre os

autores quanto a esses mecanismos envolvidos na

interação entre as cefaleias primárias e os sintomas

depressivos, muitos artigos têm mostrado que essa

correlação existe. Assim, sugere-se que sejam realizados

mais estudos com essa temática, de caráter

epidemiológico, com a finalidade tanto de confirmar a

existência dessa associação quanto de esclarecer os seus

processos desencadeadores.

CONCLUSÃO

Cefaleia primária e sintomas depressivos são

frequentes entre os adolescentes estudados, porém não

houve associação entre essas duas condições.

REFERÊNCIAS

1. Wöber-Bingöl C. Epidemiology of migraine and headache in

children and adolescents. Curr pain Headache Rep. 2013;

17(6):1-11.

2. Arruda MA, Bigal ME. Migraine and migraine subtypes in

preadolescent children Association with school performance.

Neurology. 2012;79(18):1881-8.

3. Barea LM, Tannhauser M, Rotta NT. An epidemiological study of

headache among children and adolescents of southern Brazil.

Cephalalgia. 1996;16(8):545-9.

4. Bugdayci R, Ozge A, Sasmaz T, Kurt AO, kaleagasi KH, Tezcan

H, et al. Prevalence and factors affecting headache in Turkish

schoolchildren. Pediatr Inter. 2005;47(3):316-22.

5. Arruda MA, Guidetti V, Galli F, Albuquerque RC, Bigal ME. Primary

Headaches in childhood - a population-based study. Cephalalgia.

2010;30(9):1056-64.

6. Just U, Oelkers R, Bender S, Parzer P, Ebinger F, Weisbrod M, et al.

Emotional and behavioural problems in children and adolescents

with primary headache. Cephalalgia. 2003; 23(3):206-13.

7. Lateef TM, Cui L, Nelson KB, Nakamura EF, Merikangas KR.

Physical comorbidity of migraine and other headaches in US

adolescents. J Pediatr. 2012;161(2):308-13.

8. Kaiser RS. Depression in adolescent headache patients.

Headache. 1992; 32(7):340-4.

9. Holm JE, Penzien DB, Holroyd KA, Brown TA. Headache and

depression: confounding effects of transdiagnostic symptoms.

Headache. 1994; 34(7):418-23.

10. Bahls SC. Aspectos clínicos da depressão em crianças e

adolescentes. J Pediatr. 2002a;78(5):359-66.

FREITAS DS, COSTA CN, SIQUEIRA GR, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA

Headache Medicine, v.4, n.1, p.13-19, Jan./Feb./Mar. 2013 19

11. Versiani M, Reis R, Figueira I. Diagnóstico do transtorno

depressivo na infância e adolescência. J Bras Psiquiatr. 2000;

49(10-12):367-82.

12. Bahls SC. Epidemiology of depressive symptoms in adolescents

of a public school in Curitiba, Brazil. Rev Bras Psiquiatr.

2002b;24(2):63-7.

13. Baptista M, Baptista A, Dias R. Estrutura e suporte familiar como

fatores de risco na depressão de adolescentes. Psicol Cienc

Prof. 2001;21(2):56-61.

14. Kowacs PA, Kowacs F. Depressão e migrânea. Einstein.

2004;2(1):40-4.

15. Matta APC, Filho PFM. Sintomas depressivos e ansiedade em

pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica e episódica.

Arq Neuropsiquiatr. 2003;61(4): 991-4.

16. Marlow RA, Kegowicz CL, Starkey KN. Prevalence of Depression

Symptoms in Outpatients with a Complaint of Headache. J Am

Board Fam Med. 2009; 22(6):633-7.

17. Braccili T, Montebello D, Verdecchia P, Crenca R, Redondi A,

Turri E, et al. Evaluation of anxiety and depression in childhood

migraine. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999;3(1):37-9.

18. Arruda MA, Bigal ME. Behavioral and emotional symptoms and

primary headaches in children: A population-based study.

Cephalalgia. 2012; 32(15):1093-100.

19. Steinberg L. Adolescence. 5ª ed. New York: McGraw-Hill, 1999.

20. Hershey AD. Pediatric headache: Update on recent research.

Headache. 2012; 52(2):327-32.

21. Headache Classification Subcommittee of the International

Headache Disorders. The international classification of

headache disorders. 2ª ed. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:1-

160.

22. Kovacs M. Children's Depression Inventory (CDI): Technical

manual update. Toronto: Multhi-Health Systems Inc., 2003.

23. Beck AT. Beck Depression Inventory. New York: Psychological

Corporation; 1978.

24. Gouveia V, Barbosa G, Almeida H, Gaião A. Inventário de

Depressão Infantil - CDI: Estudo de adaptação com escolares

de João Pessoa. J Bras Psiquiatr. 1995;44(7):345-9.

25. Cole DA, Tram JM, Martin JM, Hoffman KB, Ruiz MD, Jacquez

FM, et al. Individual differences in the emergence of depressive

symptoms in children and adolescents: A longitudinal

investigation of parent and child reports. J Abnorm Psychol.

2002;111(1):156-65.

26. Anttila P, Metsahonkala L, Aromaa AM, Sourander A, Salminen J,

Helenius H, et al. Determinants of tension-type headache in

children. Cephalalgia. 2002;22(5):401-8.

27. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical

manual of mental disorders (DSM-IV). Washington (Distrito de

Columbia): American Psychiatric Association; 1994.

28. Stancioli, F. G.; Vasconcelos, L. P. B. Cefaleia crônica diária. Rev

Bras Med. 2007;64(1):5-10.

29. Chugani DC, Niimura, K.; Chaturvedi, S. Muzik O, Fakhouri M,

Lee ML, et al. Increased brain serotonin synthesis in migraine.

Neurology. 1999;53(7):1473-83.

30. Albuquerque RP, Santos AB, Tognola WA, Arruda MA. An

epidemiologic study of headaches in Brazilian schoolchildren

with a focus on pain frequency. Arq NeuroPsiquitr.

2009;67(3b):798-803.

SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA EM ADOLESCENTES COM CEFALEIA PRIMÁRIA

Correspondence

Daniella Araújo de OliveiraDaniella Araújo de Oliveira

Daniella Araújo de Oliveira

Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária, Recife, PE,

Brasil, 50740-560.

Fone:(55-81) 21268937, Fax: (55-81) 21268491

sabino_daniella@ig.com.br

31. Fendrich K, Vennemann M, Pfaffenrath V, Evers S, May A, Berger

K, et al. Headache prevalence among adolescents: the German

DMKG headache study. Cephalalgia. 2007;27(4):347-54.

32. MacGregor EA, Rosenberg JD, Kurth T. Sex?Related Differences

in Epidemiological and Clinic?Based Headache Studies.

Headache. 2011;51(6): 843-59.

33. Lima, D. Depressão e doença bipolar na infância e adolescência.

J Pediatr. 2004;80 Suppl 2:S11-20.

34. Baron P, Campbell TL. Gender differences in the expression of

depressive symptoms in middle adolescents: an extension of

early findings. Adolescence. 1993;28(112): 903-11.

35. Baptista MN, Santos AM, Angelloti GS, Dotto MC, Catão EC,

Miglioli FA. Estudo exploratório da incidência de depressão em

adolescentes. Infanto rev Neuropsiquiatr infanc adolesc.

1998;6(1):16-20.

36. Barreto FJN, Cipolotti R. Sintomas depressivos em crianças e

adolescentes com anemia falciforme. J Bras Psiquiatr. 2011;

60(4):277-83.

37. Borges AI, Manso DS, Tomé G, Matos MGD. Depressão e

coping em crianças e adolescentes portugueses. Rev Bras Ter

Cogn. 2006;2(2):73-84.

38. Langeveld JH, Koot HM, Loonen MC, Hazebroek- Kampschreur

AAJM, Passchier J. A quality of life instrument for adolescents

with chronic headache. Cephalalgia. 1996;16(3):183-96.

39. Allais G, Benedetto C. Update on menstrual migraine: from

clinical aspects to therapeutical strategies. Neurol Sci. 2004;25

Suppl 3:S229-31.

40. Blanchard EB, Kirsch CA, Applebaum KA, Jaccard J. The role of

sychopathology in chronic headache: cause or effect? Headache.

1989;29(5):295-301.

41. Bakal DA. The psychobiology of chronic headache. New York:

Springer; 1982.

20 Headache Medicine, v.4, n.1, p.20-24, Jan./Feb./Mar. 2013

Síndrome serotoninérgica e as triptanas

Serotonin syndrome and the triptans

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

Roldão Faleiro de Almeida

, Fernando Kowacs

Ambulatório de Cefaleia do Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais, Hospital Belo Horizonte,

Belo Horizonte, MG, Brasil

Departamento de Clínica Médica, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Hospital Mmoinhos de Vento, Porto Alegre, RS, Brasil

Almeida RF, Kowacs F. Síndrome serotoninérgica e as triptanas. Headache Medicine. 2013;4(1):20-4

RESUMORESUMO

RESUMO

A síndrome serotoninérgica (SS) é uma reação adversa

decorrente da ação combinada de duas ou mais drogas

serotoninérgicas, ou até mesmo de uma única droga, que

pode colocar em risco a vida do paciente. Esta condição é

uma reação tóxica aguda às substâncias que realçam a

atividade serotoninérgica em certas sinapses do sistema

nervoso central e periférico. O quadro clínico da SS é cons-

tituído pela tríade: alteração do estado mental, hiperatividade

autonômica e anormalidades neuromusculares. A sua

severidade varia de casos leves a casos fatais. Esta síndrome

tem início rápido e curso, geralmente autolimitado, melho-

rando assim que a medicação envolvida é retirada. Em

2006, o FDA (Food and Drug Administration, órgão

regulador do governo norteamericano) emitiu um alerta sobre

a possibilidade da SS ocorrer em pacientes que fazem uso

combinado de triptanas e inibidores seletivos da recaptação

da serotonina ou inibidores seletivos da recaptação da

noradrenalina e serotonina (os chamados inibidores duais).

No entanto, a despeito desta declaração, os dados parecem

ser insuficientes para que se possa dizer se esta combinação,

de fato, aumenta o risco da ocorrência desta síndrome.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Síndrome serotoninérgica; Toxicidade;

Interaçõoes farmacolóogicas; Triptanas; Inibidores da

receptação da serotonina; Inibidores da recaptação

adrenérgica; Agonistas dos receptores serotonérgicos

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Serotonin syndrome (SS) is a potentially life-threatening adverse

drug reaction that can result from interaction between two or

more serotoninergic drugs and even from the use of a single

serotoninergic drug. This condition is an acute toxic reaction

to substances that enhance serotoninergic activity at certain

synapses either within the central or the periphery. Clinical

features of SS consist of the triad: altered mental status,

autonomic hyperactivity and neuromuscular abnormalities. The

severity of SS cases ranges from mild to fatal. This syndrome

has a rapid onset and, in most of the cases, is a self-limiting

condition that improves on cessation of the offending drugs.

In 2006, US Food and Drug Administration (FDA) issued an

alert about the presumptive ocurrence of SS with combined

use of triptans and selective serotonin re-uptake inhibitors or

selective serotonin/norepinephrine re-uptake inhibitors (The

so called dual selective inhibitors). Nonetheless, despite this

statement, insufficient data are available to judge whether this

combination actually increases the risk of serotonin syndrome.

eywords:eywords:

eywords: Serotonin syndrome; toxicity, drug interactions;

triptans; serotonin reuptake inhibitors; adrenergic reuptake

inhibitors, serotonin receptors agonists.

INTRODUÇÃO

A síndrome serotoninérgica (SS), também conhecida

como toxicidade serotoninérgica, é uma condição

formada por uma constelação de manifestações clíni-

cas, decorrentes do aumento da atividade serotoni-

nérgica ao nível do sistema nervoso, central e periférico.

Esta, por sua vez, é consequência da ação combinada

(ou até mesmo isolada) de drogas que aumentam,

através de mecanismos e sítios diferentes, o tônus seroto-

ninérgico.

(1)

É muito importante salientar que a SS não é

uma condição idiopática ou idiossincrásica, mas sim

previsível, mesmo que inevitável.

(2-5)

A SS é definida como

Headache Medicine, v.4, n.1, p.20-24, Jan./Feb./Mar. 2013 21

uma tríade formada por alterações do estado mental,

sinais de hiperatividade autonômica e anormalidades

neuromusculares, porém nem sempre todas estas altera-

ções estão presentes.

(2,6)

A síndrome serotoninérgica pode

ocorrer como uma reação adversa a doses terapêuticas

ou excessivas de uma droga, bem como pela combi-

nação de drogas serotoninérgicas, também em doses

habituais ou excessivas.

(1)

Outro aspecto importante a ser

salientado é que mais de 85% dos médicos desconhecem

esta síndrome.

(2,6)

A incidência da SS reflete o crescente número de

agentes serotoninérgicos na prática médica diária. Em

2002, o Toxic Exposure Surveillance System reportou

26.733 casos de exposição aos inibidores seletivos da

recaptação da serotonina (ISRSs) que causaram efeito

tóxico significativo em 7.349 pacientes, resultando em

93 mortes.

(2)

A SS ocorre entre 14% e 16% das pessoas

que fazem uso dos ISRS, de modo que este grupo de

medicamentos parece ser o mais comumente implicado

nesta síndrome.

(1,2)

Em relação à idade, esta condição

pode afligir pacientes de todas as idades, incluindo

idosos e crianças.

(2)

DROGAS ENVOLVIDAS NA SÍNDROME

SEROTONINÉRGICA

Existem vários fármacos que, agindo em diferentes

sítios ou por diferentes mecanismos, podem causar a

síndrome serotoninérgica: L-triptofano, lítio, inibidores

seletivos da recaptação da serotonina ou de ação dual,

antidepressivos tricíclicos, medicamentos redutores de

peso, selegilina, tramadol, inibidores da enzima mono-

aminoxidade (IMAOs) e hipericum perfuratum, conhecida

também como "erva de São João".

(1,2,3,7)

Ao que parece,

a buspirona, a bromocriptina e o LSD não estão

envolvidos na SS.

(5)

FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da síndrome serotoninérgica ainda

não está totalmente compreendida. A serotonina (5-

hidroxitriptamina) é uma monoamina encontrada no

sistema nervoso central, plaquetas e, principalmente, nos

intestinos (vem daí a denominação enteramina), sendo

sintetizada a partir do aminoácido L-triptofano e cata-

bolizada pela enzima monoaminoxidase.

(4,8)

A serotonina

age tanto perifericamente, sobre os vasos e músculos,

regulando o tônus vascular e a motilidade gastrointestinal,

como de forma central, influenciando a percepção da

dor, o humor, o comportamento afetivo e o sono.

(2,4)

Até

o momento, conhecemos sete tipos de receptores seroto-

ninérgicos, com seus respectivos subtipos. O papel de

muito deles não está totalmente esclarecido, mas há fortes

evidências de que os receptores 5-HT2A estão implicados

no desencadeamento da SS.

(1-4,6)

É provável, por outro

lado, que não haja participação dos receptores 5-HT1A

no seu desencadeamento.

(5)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O quadro clínico da síndrome serotoninérgica

repousa-se sobre três pilares, quais sejam, a alteração

do estado mental, anormalidades neuromusculares e

hiperatividade autonômica.

(1,2)

Os achados estatistica-

mente mais associados à SS são primariamente as

manifestações neuromusculares, como clônus ocular,

clônus muscular (espontâneo ou induzido), hipertonia

muscular e hiperreflexia osteotendinosa profunda.

(1,2)

Geralmente, o aumento dos reflexos tendinosos e o clônus

muscular são mais acentuados nos membros inferiores.

(1,2)

Dentre as manifestações autonômicas, as mais encon-

tradas são a taquicardia, a midríase e a diaforese; e

dentre as alterações do estado mental, são encontradas

a agitação e o delirium.

(2)

A hipertermia (>38 graus),

que é consequência da hipertonia muscular, não está

fortemente associada à SS, mas a sua presença denota

os casos mais severos.

(2)

O início das manifestações geral-

mente é rápido, sendo que em torno de 60% dos casos

os sintomas surgem entre seis e oito horas após o início

(ou aumento da dose) da medicação envolvida ou o

acréscimo de uma segunda droga serotoninérgica.

(2,3)

DIAGNÓSTICO

Diante de um caso suspeito, é fundamental fazer

um rápido levantamento sobre os medicamentos utiliza-

dos pelo paciente, e também se foi introduzido um novo

fármaco. Desta forma, ao abordarmos um paciente que

se apresenta agitado, sudoreico, taquicárdico, com

pupilas midriáticas, e, principalmente com hipertonia

muscular, clônus muscular e aumento dos reflexos

ostendinosos profundos, há que considerar o diagnóstico

da síndrome serotoninéergica. Lembramos que o clônus

talvez seja o achado mais importante, e que a

hipertermia, quando ocorre, indica os casos mais

graves.

(2)

Os exames complementares não confirmam

o diagnóstico da síndrome serotoninérgica, mas sim as

suas complicações.

(2,3)

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA E AS TRIPTANAS

22 Headache Medicine, v.4, n.1, p.20-24, Jan./Feb./Mar. 2013

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Os critérios de Hunter apresentam maior sensibi-

lidade e especificidade, sendo, portanto, os mais

recomendados.

(1-3)

Por outro lado, oss critérios de

Sternbach apresentam sensibilidade e especificidade

menores, podendo excluir assim, os casos leves ou de

evolução subaguda.

(1-3)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dentre várias condições incluídas no diagnóstico

diferencial da SS, a síndrome anticolinérgica, a síndrome

neuroléptica maligna e a hipertermia maligna figuram-

se como as mais importantes.

(1-3)

Outra condição de rara

ocorrência, mas vque pode colocar a vida do paciente

em risco, é a síndrome decorrente da retirada do baclofen,

a qual se caracteriza por aumento de temperatura,

instabilidade autonômica, espasmo e rigidez musculares.

Esta síndrome apresenta boa resposta aos antagonistas

dos receptores 5-HT2A, como a ciproheptadina.

(1)

TRATAMENTO

Com finalidade terapêutica, podemos dividir a

síndrome serotoninérgica (SS) em três graus de seve-

ridade:

(1-3)

–

Síndrome serotoninégica com manifestaçõesSíndrome serotoninégica com manifestações

Síndrome serotoninégica com manifestações

levesleves

leves: este quadro geralmente decorre de uma reação

adversa a uma única droga usada em doses terapêuticas.

Os sintomas e sinais desaparecem assim que a medica-

ção envolvida é retirada. Neste caso, além da moni-

torização do paciente, são indicados os benzo-

diazepínicos;

–

Síndrome serotoninégica com manifestaçõesSíndrome serotoninégica com manifestações

Síndrome serotoninégica com manifestações

moderadasmoderadas

moderadas: geralmente decorre do uso excessivo de

uma única droga, sendo que nestes casos, a cipro-

heptadina (antagonista dos receptores 5-HT2A) pode ser

indicada.

–

Síndrome serotoninégica com manifestaçõesSíndrome serotoninégica com manifestações

Síndrome serotoninégica com manifestações

graves (crise serotoninérgica)graves (crise serotoninérgica)

graves (crise serotoninérgica): geralmente este

quadro surge em decorrência da combinação de drogas

serotoninérgicas que agem em sítios diferentes (ISRS +

IMAO). Neste caso, em decorrência da hipertonia mus-

cular, ocorre acentuada hipertermia (temperatura acima

de 41 graus), podendo consequentemente ocorrer rabdo-

miólise, insuficiência renal e coagulação intravascular

disseminada. Este quadro configura, portanto, uma

emergência médica, sendo necessárias medidas urgentes

e mais agressivas como sedação, relaxamento muscular,

intubação e o resfriamento corporal. Como a hipertermia

é decorrente da rigidez muscular, e não de alteração

hipotalâmica, os medicamentos antipiréticos são inefi-

cazes. A mortalidade varia de 2% a 12%.

Com o tratamento adequado, o quadro clínico é

revertido dentro de 24 horas em 60% dos pacientes, mas

quando a SS decorre de drogas de meia-vida longa, os

sinais e sintomas podem permanecer por mais tempo.

(7)

DISCUSSÃO

Há quase 50 anos a serotonina tem sido implicada

na fisiopatologia da enxaqueca, embora o seu meca-

nismo ainda não tenha sido totalmente elucidado. A

hipótese de que pacientes migranosos apresentam

cronicamente baixos níveis de serotonina é sustentada

há muito tempo.

(8)

Existe uma anormalidade da atividade

serotoninérgica na enxaqueca e na depressão, e os

medicamentos que modificam esta atividade podem ser

efetivos nestas duas moléstias, ou seja, as triptanas e os

antidepressivos. Portanto, não é surpreendente saber que

portadores de enxaqueca fazem uso combinado destes

fármacos.

(7,9)

Em julho de 2006, o FDA emitiu um alerta, sugerindo

que a combinação de uma triptana com antidepressivos

de ação dual ou inibidores seletivos de recepção da

serotonina (ISRSs) aumentaria o risco de ocorrência da

síndrome serotoninérgica. Foram citados 29 casos e

posteriormente, mais onze casos foram reportados ao

FDA, todos com nível de evidência IV.

(7)

Dentre os 29

casos citados pelo FDA, apenas um terço preencheu os

critérios de Sternbach e nenhum deles preencheu os

critérios de Hunter.

(7,9,11,12)

Durante o período de 2003 a

2004, 3.874.367 pacientes fizeram uso de triptanas,

50.402.149 usaram ISRSs ou antidepressivos de ação

dual e 694.276 usaram simultaneamente estes fárma-

cos.

(12)

Estima-se que a incidência anual da SS decorrente

do uso combinado de triptanas e ISRS seja de <0,03%,

sendo a dos casos que podem colocar a vida do

paciente em risco <0,002%.

(11)

Portanto, a incidência dos

casos de SS decorrentes do uso combinado de uma

triptana e um ISRS seria menor que a dos casos decorrentes

do uso isolado deste antidepressivo.

(11)

Mas, será que o uso das triptanas aumenta o risco

de ocorrência da síndrome serotoninérgica? No relato

de onze casos de suposta SS decorrente do uso de

triptanas, os autores não detalharam os casos, nem

citaram se eles preencheram os critérios de Sternbach ou

ALMEIDA RF, KOWACS F

Headache Medicine, v.4, n.1, p.20-24, Jan./Feb./Mar. 2013 23

de Hunter.

(7)

Por outro lado, esta síndrome pode ocorrer

quando os ISRSs são usados isoladamente.

(11)

Acredita-

se que a síndrome serotoninérgica seja devida a estimu-

lação dos receptores 5-HT2A, sendo pouco provável a

participação dos receptores 5-HT1A.

(5)

Por outro lado,

as triptanas são agonistas dos receptores 5-HT1B,

5-HT1D e 5-HT1F, possuindo alta afinidade por estes

receptores, e baixa afinidade pelos receptores 5-HT1A.

(7)

As triptanas não apresentam atividade farmacológica

sobre os receptores 5-HT2A, se usadas em doses indica-

das para o uso clínico.

(6,11)

Portanto, se esta síndrome

decorre da ativação excessiva dos receptores 5-HT2A, a

adição das triptanas não aumentaria o risco.

(11)

Em um grupo de 1.874 pacientes que fizeram uso

combinado de sumatriptana subcutâneo e ISRS, nenhum

caso de síndrome serotoninérgica foi relatado.

(11)

Em doze

pacientes que usaram concomitantemente paroxetina e

rizatriptana, também nenhum caso de SS foi relatado,

sendo que o mesmo ocorreu em 16 pacientes que usaram

zolmitriptana e fluoxetina.

(11)

Mathew e colaboradores

(13)

relataram seis pacientes

migranosos que teriam desenvolvido suposta síndrome

serotoninérgica, sendo que cinco faziam uso combinado

de sumaptriptana ou diidroergotamina com drogas

serotoninérgicas, porém sem preencher os critérios de

Hunter.

(5)

No Brasil, Kavazzalli e Grezesuik

(14)

relataram, em

1999, o primeiro caso de síndrome serotoninérgica

desencadeada pelo uso isolado de paroxetina, e em

dose terapêutica (20 mg/dia). No Canadá, Franck

também relatou um caso se SS atribuída ao uso de dose

terapêutica de paroxetina em um paciente masculino de

80 anos de idade.

(3)

Bonetto e colaboradores

(15)

relataram um caso de

síndrome serotoninérgica acompanhada de crises con-

vulsivas e rabdomiólise induzidas pelo uso concomitante

de fluoxetina (60 mg/dia), Hypericum perfuratum ("erva

de São João") e eletriptana, citando que crises epilépticas

poderiam ocorrer em casos severos. Em relação a esta

publicação, Evans posicionou-se da seguinte forma

(10)

"Eu li o artigo ‘Síndrome serotoninérgica e rabdomiólise

induzida pelo uso concomitante de triptanas, fluoxetina e

hypericum, por Bonetto et al, com preocupação…”

Acreditamos que Evans tinha razão para preocupar-se,

pois este relato gerou algumas dúvidas, e, além do mais,

as manifestações descritas não preenchiam os critérios

de Hunter, mais sensíveis e específicos que aqueles de

Sternbach.

(1-3)

CONCLUSÃO

A síndrome serotoninérgica provavelmente é uma

condição mais prevalente do que podemos imaginar,

uma vez que ela é desconhecida pela vasta maioria dos

médicos, não sendo, portanto, diagnosticada e repor-

tada. Os casos mais severos desta síndrome decorrem

da combinação de medicamentos que atuam em sítios

diversos, como os IMAOs e os ISRSs ou os antidepressivos

duais, levando a uma estimulação excessiva dos recep-

tores 5-HT2A.

Quanto às triptanas, não há dados suficientes para

que possamos julgar se estas drogas, agindo isolada-

mente, ou associadas aos ISRSs ou antidepressivos de

ação dual possam, de fato, desencadear a síndrome

serotoninérgica. Como concluiu John Rothrock, editor do

periódico Headache:

(9)

"Não obstante, o uso simultâneo

de antidepressivos e triptanas parece ser justificado sob o

ponto- de- vista clínico". Devido à seriedade desta síndro-

me, devemos ser prudentes e aguardar novos relatos.

Apesar de tudo, podemos concluir que, em relação ao

envolvimento das triptanas na síndrome serotoninérgica,

talvez haja "muita fumaça e pouco fogo".

REFERÊNCIAS

1. Isbister GK. Buckley NA, Whyte IM. Serotonin toxicity: a practical

approach to diagnosis and treatment.Med J Aust. 2007;

187(6):361-5.

2. Boyer EW, Shannon Michael. The serotonin syndrome.N Engl J

Med. 2005;352(11):1112-20.

3. Franck C. Recognition and treatment of serotonin syndrome. Can

Fam Physician. 2008;54(7):988-92.

4. Hall M & Buckley. Serotonin syndrome. Aust Prescr 2003;26:62-

3. [consultado em 10 de junho de 2013]. Disponível em: http:/

/www.australianprescriber.com/magazine/26/3/62/3.

5. Gillman PK.Triptans, serotonin agonists, and serotonin syndrome

(serotonin toxicity): a review. Headache. 2010;50(2):264-72.

6. Shapiro RE.Serotonin syndrome with triptans: Facts vs. Fear.

Information for health care professionals [Internet]. New Jersey:

American Headache Society; [consultado em 10 de junho de

2013]. Available in: http://www.americanheadachesociety.org/

assets/1/7/ahs_shapiro.pdf.

7. Evans RW, Tepper SJ. Shapiro RE, Sun-Edelstein C. Tietjen GE.

The FDA alert on serotonin syndrome with use of triptans

combined with serotonin reuptake inhibitors or selective

serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: American

Headache Society Position Paper. Headache. 2010:

50(6):1089-99.

8. Kimball RW. Friedman AP, Vallejo E. Effect of serotonin in migraine

patients. Neurology. 1960;10:107-11.

SÍNDROME SEROTONINÉRGICA E AS TRIPTANAS

24 Headache Medicine, v.4, n.1, p.20-24, Jan./Feb./Mar. 2013

Correspondence

Roldão Faleiro de AlmeidaRoldão Faleiro de Almeida

Roldão Faleiro de Almeida

Rua Castelo de Guimarães, 471/401 - Bairro Castelo

31330-250 – Belo Horizonte, MG

E-mail: roldaoalmeida@ig.com.br

9. Rothrock JF. Triptans, SSRIs/SNRIs and serotonin syndrome.

Headache. 2010;50(6):1101-2.

10. Evans RW. Triptans and serotonin syndrome. Cephalalgia,

2008;28(5):573-5.

11. Shapiro RE, Tepper SJ. The serotonin syndrome, triptans and the

potencial for drug-drug interactions. Headache. 2007;47(2):

266-9.

12. Sclair DA, Robinson LM, Skaer TL. Concomitant triptan and SSRI

or SNRI use: a risk for serotonin syndrome. Headache. 2008;

48(1):126-9.

13. Mathew NT, Tietjen GE, Lucker C. Serotonin syndrome

complicating migraine pharmacology. Cephalalgia. 1996;

16(5):323-7.

14. Cavallazzi LO, Grezesiuk AK. Serotonin syndrome associated

to the use of paroxetine. Case report. Arq Neuropsiquiatr. 1999;

57(3B):886-9.

15. Bonetto N, Santelli L, Battistin L, Cagnin A. Serotonin syndrome

and rhabdomyolisis induced by concomitant use of triptans,

fluoxetine and hypericum. Cephalalgia. 2007;27(12):1421-3.

ALMEIDA RF, KOWACS F

Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 25

Comorbidades psiquiátricas em pacientes de

cefaleias primárias

Psychiatric comorbidities in patients with primary headache

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

Camila Cordeiro dos Santos

, Glauce Regina Lippi

Aluna do Programa de Mestrado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE), Recife - PE, Brasil. Núcleo de Neurociência - Departamento de Pós-Graduação Lato

Sensu, Faculdade de Ciências Humanas ESUDA, Recife - PE, Brasil

Aluna do Programa de Mestrado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE), Recife - PE, Brasil. Fonoaudióloga da Memóriativa, Ambulatório de

Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Hospital Geral de Areias, Recife -PE, Brasil

Santos CC, Lippi GR. Comorbidades psiquiátricas em pacientes de cefaleias primárias.

Headache Medicine. 2013;4(1):25-30

RESUMORESUMO

RESUMO

O presente estudo buscou realizar uma revisão não

sistemática de publicações referentes à cefaleia e

comorbidades psiquiátricas. É constatado que a cefaleia

possui várias comorbidades, incluindo depressão e

ansiedade. Cerca de 30% de portadores de cefaleia

apresentam quadros depressivos e 60% apresentam

sintomatologia ansiosa. Acredita-se que a própria

fisiopatologia da cefaleia possa ser favorável ao

desenvolvimento dessas comorbidades. Além disso, o

desconforto e as dores causadas pela cefaleia que muitas

vezes limita o paciente no exercício de suas atividades diárias

também funcionem como fatores predisponentes a essas

comorbidades. Ressalta-se também a importância do

conhecimento adequado do médico sobre a sintomatologia

dessas comorbidades e que este facilite o diagnóstico e um

tratamento eficiente no controle e/ou remissão dos sintomas.

Neste contexto, o presente estudo busca oferecer informações

baseadas em estudos realizados com pacientes portadores

de cefaleia com o objetivo de descrever os tratamentos atuais

e novas descobertas a respeito da cefaleia, favorecendo assim

melhor compreensão da referida patologia bem como os

impactos causados por suas comorbidades, e estratégias

que possibilitem melhor qualidade de vida aos pacientes

que convivem com a cefaleia frequentemente.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Cefaleia; Comorbidade psiquiátrica;

Depressão

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

This study sought to conduct a non-systematic review of

publications related to headache and psychiatric comorbidity.

It is noted that headache has several comorbidities, including

depression and anxiety. About 30% of headache patients

have depression and 60% have anxiety symptoms. It is

believed that the pathophysiology of headache may be

conducive to the development of these comorbidities.

Furthermore, the discomfort and pain caused by headaches

that often limits the patient ability to perform activities of

daily living also act as predisposing factors for these

comorbidities. It is also emphasized the importance of

adequate knowledge about these symptoms and comorbidities

by the doctor in order to facilitate the diagnosis and offer

effective treatment in controlling and/or remission of the

symptoms. In this context, this study seeks to provide

information based on studies of headache patients in order

to describe the current treatments and new discoveries

concerning headache, thus promoting better understanding

of said pathology as well as the impacts of their comorbidities

and strategies that will enable better quality of life for patients

living with frequent headaches.

eywords:eywords:

eywords: Headache, psychiatric comorbidity, depression

26 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

SANTOS CC, LIPPI GR

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, as doenças crônicas vêm desem-

penhando um grande papel em nossa sociedade,

acometendo não só idosos, mas também, jovens em

idade produtiva. Dentre as doenças crônicas mais

conhecidas, destaca-se a cefaleia, que embora, bem

estudada e conhecida, ainda hoje se faz presente na

vida de milhões de pessoas exercendo seu impacto na

qualidade de vida das pessoas acometidas.

Recentes estudos apontam que muitos pacientes com

cefaleia apresentam diversos sintomas psicopatológicos

quando comparados com a população sem cefaleia.

Sua prevalência é alarmante, acometendo homens e

mulheres de diversas idades e classes sociais, sendo

mais prevalente, porém, em mulheres.

Resultados obtidos em pesquisas demonstram que

pacientes com cefaleia são mais suscetíveis a apre-

sentarem sintomatologia ansiosa e depressiva. Estudiosos

referem que a própria fisiopatologia da cefaleia pode

estar relacionada ao surgimento dos sintomas depres-

sivos e ansiosos, além da própria qualidade de vida

que se mostra comprometida, principalmente nas esferas

sociais e ocupacionais, restringindo cada vez mais as

atividades cotidianas dos sujeitos.

Isso nos leva a inferir que, assim como a cefaleia,

suas comorbidades como depressão e ansiedade,

também precisam ser tratadas adequadamente, uma

vez que estas patologias também interferem na funcio-

nalidade do sujeito em seu meio. A negligência no

tratamento dessas desordens psíquicas pode contribuir

para uma má qualidade de vida dos pacientes acome-

tidos.

Este estudo tem como objetivo descrever a asso-

ciação da cefaleia com a depressão e ansiedade,

baseado nos resultados de pesquisas atuais e sugerir

métodos de tratamentos adequados e eficazes com o

objetivo de promover a saúde e qualidade de vida dos

pacientes em questão.

CEFALEIA E COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

Cefaleia é um termo médico utilizado para designar

a dor de cabeça. É uma das principais queixas atuais

nos consultórios médicos. Muitos desses pacientes são

tratados farmacologicamente, contudo, boa parte desses

fármacos possuem efeitos indesejáveis que aumentam

quando utilizados em longo prazo, interferindo nas esferas

emocionais, cognitivas e comportamentais.

(1,2)

conhecimento adequado da fisiopatologia do tipo da

cefaleia em questão oferece subsídios importantes para

o médico prescrever o medicamento apropriado para

cada tipo de paciente, evitando então efeitos colaterais

desnecessários e auxilie na promoção da qualidade

de vida do mesmo.

(2)

As cefaleias podem ser classificadas em primárias

ou secundárias. Quando falamos em cefaleia primária,

nos referimos àquelas cefaleias que ocorrem sem uma

doença de base, como por exemplo: cefaleia tensional,

cefaleia em salvas, migrânea, entre outras. As cefaleias

secundárias correspondem às cefaleias que ocorrem

devido a uma condição clínica anterior à cefaleia, como

tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, hidro-

cefalia, traumatismo craniano, etc.

(3,4)

Estudos populacionais indicam uma prevalência de

10% a 15%, podendo variar de acordo com a popu-

lação estudada de pacientes portadores de migrânea,

a mais conhecida e mais estudada cefaleia primária,

embora estudos com a população brasileira sejam

relativamente poucos quando comparados a publi-

cações internacionais; acredita-se que a prevalência da

migrânea seja semelhante a dados americanos. Afeta

três vezes mais mulheres do que homens e apresenta-se

mais frequente entre os 25-34 anos em mulheres e 55-

64 anos nos homens.

(5)

A cefaleia apresenta etiologia multifatorial. É

possível verificar que alguns casos de cefaleia apre-

sentam alterações estruturais nervosas e extranervosas,

sistêmicas ou quadros disfuncionais.

(3,6)

Seu diagnóstico

é realizado após criteriosa avaliação clínica, histórico

familiar, uma vez que observa-se alta incidência de

migrânea em pessoas cujo histórico familiar é positivo

para a patologia em cerca de 55%. Exames de imagem,

como, por exemplo, tomografia e/ou ressonância mag-

nética de crânio, exames laboratoriais com análise do

líquor e sangue, entre outros, a fim de auxiliar o diag-

nóstico diferencial e excluir doenças que possam

produzir sintomatologia semelhante, como também para

verificar se a cefaleia é subjacente a uma condição

clínica pré-existente, que neste caso se configuraria como

uma cefaleia secundária.

(6)

Comorbidade é um termo que se refere a condições

clínicas distintas em um mesmo paciente. Esta associação

ocorre de forma provavelmente não causal, entre uma

doença inicial e uma ou mais doenças físicas ou

psicológicas. O termo comorbidity foi cunhado por

Feinstein em 1970 para definir a coexistência de mais

de uma condição mórbida numa mesma pessoa.

Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 27

Muitas vezes, entretanto, há o desconhecimento de

possíveis comorbidades, podendo levar ao erro na

identificação de uma afecção e as características de

uma outra subjacente, porém ignorada. A importância

em observar essas possíveis comorbidades reside no

fato de que as mesmas dificultem o diagnóstico e

posteriormente o tratamento.

(7)

Baseado em estudos clínicos e observações,

conclui-se que pacientes com migrânea têm cerca de

cinco vezes mais chances de apresentar comorbidades

quando comparados a sujeitos controles.

(8)

Abaixo, o

Quadro 1 demonstra as comorbidades mais frequentes

em migrânea, vale ressaltar que o mesmo encontra-se

ainda em crescimento, relacionando-se a doenças

neurológicas, psiquiátricas e sistêmicas.

(9,10)

Em determinada revisão, o autor destaca as dificul-

dades e limitações que os estudos retrospectivos apre-

sentam em relação ao estudo das comorbidades em

migrânea, dentre as quais enfatiza o pequeno tamanho

de amostras, a qualidade (representa apenas uma parte

da população) e muitas vezes a inexistência de um grupo

controle para verificação e comparação dos dados.

(12)

O mesmo autor ainda refere que muitos estudos

foram realizados antes da classificação da International

Headache Society com sua primeira edição em 1988,

posteriormente reclassificada em 2004, o que dificulta

muitas vezes uma compreensão e diagnóstico mais claro

devido a grande variabilidade das definições de migrâ-

nea empregadas.

(12)

Os estudos sobre a prevalência e incidência dos

transtornos podem ser realizados em populações gerais

e clínicas. Estudos populacionais apresentam vieses de

seleção diminuídos, entretanto, estudos em populações

clínicas podem reforçar os dados obtidos e auxiliar no

monitoramento do curso evolutivo, bem como as

comorbidades e ainda verificar a eficácia do tratamento.

As comorbidades entre as patologias podem

apresentar-se de forma uni ou bidirecional, como no caso

da depressão que aumenta o risco do surgimento da

migrânea, e esta o risco da depressão, sugerindo,

portanto, partilharem de uma etiologia em comum, alguns

autores enfatizam que a hipofunção das atividades

serotoninérgicas seria uma possibilidade etiológica em

comum.

(13)

Estudos sobre epilepsia por sua vez,

demonstram que a aparecimento da migrânea, facilitaria

o surgimento da epilepsia e vice-versa apontando fatores

genéticos e provavelmente a excitabilidade neuronal

como sendo responsáveis pela etiologia.

(12)

O tratamento da migrânea é geralmente influ-

enciado pelas comorbidades apresentadas contribuindo

para uma resposta mais fraca ao tratamento. Acredita-

se que as comorbidades podem representar oportu-

nidades, quando uma única medicação pode ser eficiente

para ambas, ou limitações, quando a medicação pode

ser útil em uma doença e contra-indicada para outra.

Sobretudo, o erro muitas vezes ressalta numa má obser-

vação do quadro clínico, sua evolução e no desco-

nhecimento de comorbidades, o que dificultaria um diag-

nóstico correto.

(7)

CEFALEIA, DEPRESSÃO E ANSIEDADE

Wolf, em 1937 realizou um dos primeiros estudos

que demonstravam uma associação entre cefaleias e

Essas afeccoes secundárias podem aparecer como

um transtorno (alterações comportamentais e psicológicas)

e/ou doença (entidades clínicas definidas).

Comorbidades podem existir entre transtornos de

grupos diagnósticos diferenciados, como por exemplo,

depressão e migrânea, ou entre transtornos do mesmo

grupo, no caso, depressão e distimia. A análise cuida-

dosa permite o estudo da etiologia, evolução e prog-

nóstico do quadro apresentado, fornecendo subsídios

importantes para o auxílio na prescrição do tratamento

adequado.

(11)

Outro fato que vale a pena ser ressaltado é o

impacto na qualidade de vida que pessoas portadoras

de migrânea e comorbidades exercem sobre o

paciente. Estudos demonstram que pacientes

migranosos possuem um custo de assistência médica

60% maior do que os não migranosos, sugerindo que

as comorbidades possivelmente seriam responsáveis

por este aumento.

(8)

As comorbidades, de acordo com

os estudiosos exerceriam um aumento em cerca de

33%, comprometendo significativamente a qualidade

de vida dos pacientes .

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM PACIENTES DE CEFALEIAS PRIMÁRIAS

28 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

SANTOS CC, LIPPI GR

transtornos psiquiátrico, no qual denominou o termo

personalidade migranosa para caracterizar pacientes

migranosos que apresentavam comportamentos perfec-

cionistas, obsessivos, e de personalidade inflexível.

(14)

Embora não mais utilizado, este termo deu início a uma

vasta investigação posteriormente entre a correlação de

cefaleias e quadros psiquiátricos.

A maioria das características psicológicas apre-

sentadas pelos pacientes migranosos pode ser melhores

definidas como sintomas psicopatológicos ao invés de

traços de personalidade.

(15)

Estudos apontam que em

pacientes com quadros intensos de cefaleia, apresentavam

altos níveis de comorbidade psiquiátrica.

(16-19)

Em estudos

com familiares, foram encontrados não apenas grande

associação positiva para migrânea entre familiares como

também a depressão foi fortemente relacionada, diferen-

temente dos achados em grupos de pessoas sadias.

(15)

Estudos em crianças e adolescentes identificaram

sinais de instabilidade emocional, imaturidade mental,

ansiedade e depressão quando comparadas a grupos

controles. Estudos com jovens adultos conseguiram

replicar os mesmos achados, sobretudo os transtornos

psiquiátricos.

(20)

Pesquisas recentes referem que a cefaleia apresenta-

se duas vezes mais frequentes em adolescentes com

depressão, e que o surgimento da depressão maior na

adolescência era preditiva de cefaleia em adultos jovens

conforme os critérios diagnósticos do DSM IV (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994). Abaixo

o quadro com os critérios da referida classificação, para

o diagnóstico de depressão é necessário que cinco dos

sintomas listados deva estar presentes, dentre os quais o

estado deprimido ou falta de motivação deva estar

presente há pelo menos duas semanas.

Atualmente acredita-se que pacientes com migrânea

apresentam o risco de 30% a mais de desenvolverem

depressão do que pessoas sem migrânea (10%), enfa-

tizando que pacientes migranosos tem o risco três vezes

maior de apresentar depressão do que os não migra-

nosos, através de estudos populacionais, a associação

entre a depressão e migrânea encontra-se bem estabe-

lecida, o que foi replicado em estudos clínicos e epide-

miológicos, possuindo prevalências semelhantes em

migrânea (mulheres 24%, homens 9%) e depressão maior

(mulheres 24% e homens 13%).

(15,16,21)

Estudos referem o grande sofrimento vivenciado por

pacientes deprimidos, seja pelos seus sintomas, como

também pelo prejuízo causado pela depressão. Em muitos

casos é possível observar alterações em sua dinâmica

social e laboral.

(22,23)

Percebe-se que apesar de poder

acometer indivíduos nas mais variadas faixas etárias, a

depressão é mais prevalente em idades médias, nas quais

os indivíduos, estudam, trabalham e formam novos

grupos familiares, devido a isto, muitas vezes o impacto

causado pela depressão em seu cotidiano e qualidade

de vida assume dimensões imensas.

(23,24)

O diagnóstico da depressão pode ser auxiliado

através da utilização de escalas e inventários como os

de Beck (BDI), Montgomery-Asberg e Hamilton, escalas

muito utilizadas em estudos clínicos e epidemiológicos,

possuindo grande sensibilidade para a depressão.

(25)

Em relação à ansiedade, percebemos uma alta

prevalência em pessoas com cefaleia, principalmente em

pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica, cefaleia

mista e cefaleia por abuso de analgésicos.

(26)

A ansiedade é considerada um transtorno com sinais

e sintomas bem definidos. Em portadores de cefaleia, a

ansiedade possui a alarmante prevalência de 60%, os

dados são baseados em estudos realizados com o

Inventário de ansiedade de Beck, entre outras escalas.

(27,28)

Muitos pacientes referem grande receio ansiogênico

de serem portadores de doenças mais graves, como

tumores cerebrais ou doenças cerebrovasculares, isso

denota a importância de explicar ao paciente corre-

tamente a etiologia de sua dor, buscando inteirar o

paciente com a sua condição clínica real, eliminando

receios desnecessários, facilitando então a adesão ao

tratamento.

(27)

Acredita-se que a depressão e a ansiedade facilitem

as aferências dolorosas quando atuam em níveis centrais,

participando desta forma da patogênese da dor.

A prevalência de transtornos ansiosos é aumentada

em pacientes migranosos ao longo da vida quando estes

Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 29

são comparados a sujeitos controles. Foram observadas

as seguintes proporções: transtorno de pânico (10,9%

vs. 1,8%), transtorno de ansiedade generalizada (10,2%

vs. 1,9%), transtorno obsessivo compulsivo (8,6% vs. 1,8%)

e transtornos fóbicos (39,8% vs. 20,6%). Foi constatado

em um dos estudos sobre comorbidades em cefaleia que

pacientes migranosos com aura tinham a prevalência mais

aumentada a vários transtornos de ansiedade enquanto

que pacientes migranosos sem aura, possuíam maior

prevalência em transtorno de pânico e transtornos

fóbicos.

(29-31

O mesmo autor percebeu em suas amostras longi-

tudinais que a ansiedade precedia a idade de início da

migrânea e esta era seguida pela depressão, com isto,

sugeriu uma relação sindrômica entre essas patologias,

iniciando com a ansiedade, seguida da migrânea e

posteriormente episódios depressivos.

(29,30)

Esses achados nos levam a repensar a migrânea e

seu impacto na qualidade de vida dos sujeitos acome-

tidos, ressaltando a importância da compreensão dessas

patologias como entidades clínicas diferenciadas, porém

podem aparecer num mesmo paciente simultaneamente

ou separadamente ao longo de sua vida. O conhe-

cimento dos sintomas auxiliaria a médico na prescrição

do tratamento adequado e individualizado com a fina-

lidade de obter a remissão ou controle dos sintomas

evitando recidivas, oferecendo portanto melhor qualidade

de vida. Desconhecer essas e outras comorbidades

poderia indicar insucesso no tratamento.

(32)

TRATAMENTOS

As crises apresentadas pelos pacientes podem ser

incapacitantes, impedindo-os muitas vezes de realizarem

suas atividades cotidianas, devido à dor e o desconforto

sentidos, sobretudo quando a cefaleia apresenta comor-

bidades, muitas vezes favorecidas pelas dificuldades nas

relações laborais, pessoais e sociais apresentadas por

esses pacientes. É importante o conhecimento do médico

sobre as patologias para que então possa ajudar o

paciente em suas dificuldade e limitações. Sabe-se que

as crises migranosas associadas ou não a comorbidades

psiquiátricas podem ser desencadeadas por fatores

internos e externos, por isto faz-se necessário o

conhecimento da fisiopatologia da mesma.

O tratamento a ser implantado deverá ser funda-

mentado na história clínica do paciente, levando em

consideração as comorbidades e efeitos indesejáveis que

possam surgir.

Em pacientes que apresentam depressão e migrâ-

nea, se não houver a possibilidade de tratar simulta-

neamente as duas patologias, é interessante priorizar a

que cause mais sofrimento ao paciente. Alguns estudos

referem que antidepressivos tricíclicos podem ser eficientes

na profilaxia da migrânea em pequenas doses. Embora

seja útil no controle dos sintomas ansiosos, para o controle

da depressão é necessário doses mais altas, o que

poderia acarretar alguns sintomas indesejáveis. Os inibi-

dores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) por

sua vez, auxiliariam no bem-estar do paciente, entretanto,

estudos sobre os ISRS na profilaxia da migrânea ainda

são poucos.

(33)

Atualmente, muitos médicos vêm receitando o uso

do topiramato, obtendo ótimos resultados, porém poucos

estudos descrevem melhora no controle da depressão.

Fármacos como a lamotrigina e carbonato de lítio,

também se mostraram muito eficientes na estabilização

do humor e no controle das crises migranosas, assim como

o valproato de sódio.

(34)

Os betabloqueadores por sua vez, são contra-

indicados em pacientes com história de depressão, por

induzirem sintomatologia depressiva.

Levando em consideração que dependendo do

histórico clínico do paciente algumas vezes a

politerapia é contraindicada, é importante optar por

medicamentos que ofereçam boa relação entre

eficácia terapêutica e efeitos colaterais, esclarecendo

ao paciente sobre os possíveis efeitos indesejáveis que

possam surgir, evitando assim o abandono do

tratamento pelo paciente.

O tratamento não medicamentoso baseia-se na

reeducação do paciente, no esclarecimento da doença,

como sendo fundamentalmente biológica e muitas vezes

hereditária, informando a importância de evitar fatores

desencadeantes e/ou agravantes como por exemplo

alimentação e hábitos de vida em alguns casos,

facilitando e motivando então a adesão ao tratamento

por parte do paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hipótese de que a fisiopatologia das cefaleias

poderia contribuir para o surgimento e evolução de

sintomatologia depressiva e ansiosa, bem como as

limitações e dificuldades apresentadas pelos pacientes

devidos as dores e impacto na vida cotidiana, foram

confirmadas através do levantamento de vários autores

apresentados.

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM PACIENTES DE CEFALEIAS PRIMÁRIAS

30 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

Correspondence

Camila Cordeiro dos SantosCamila Cordeiro dos Santos

Camila Cordeiro dos Santos

Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária

50670-901 – Recife, PE

Fone PABX: (81) 2126.8000

camilachristielly@hotmail.com

O presente estudo teve como pretensão oferecer

informações baseadas em recentes estudos publicados

na área de cefaleias e comorbidades psiquiátricas,

ressaltando a importância do conhecimento do

profissional de saúde sobre o tema, favorecendo sua

prática e eficiência no tratamento, além da adesão do

paciente, auxiliando então, a promoção da sua

qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

1. Lipton RB, Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF.

Migraine, quality of life and depression. A population- based

case control study. Neurology. 2000; 55(5):629-35.

2. Lipton RB, Silberstein MD, Stewart WF. An update on the

epidemiology of migraine. Headache. 1994; 34: 319-328.

3. Fauci, AS. et al. Harrison. Medicina Interna. 17ª. ed. Rio de

Janeiro: Mc Graw Hill, 2008.

4. Headache Classification Committee of the International Headache

Society. The International Classification of Headache Disorders,

2nd Edition. Cephalalgia. 2004; 24 (Suppl. 1): 1-152.63

5. Costa, EAC. Comorbidades psiquiátricas na migrânea com e

sem abuso de medicações analgésicas [Dissertação] , 2007.

6. Goldman, Lee. Cecil Tratado de Medicina Interna. 23ª Ed.

Elsevier, 2009.

7. Kessler R, et al. The epidemiology of psychiatric comorbidity.

Texbook os psychiatric epidemiology. New York: John Wiley &

Sons; 1995. p. 179-98.

8. Moschiano F, et al. Neurobiolog of chronic migraine. Neurol

Sci. 2003; Suppl 2:S 94-6

9. Juang KD, Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Su TP. Comorbidity of depressive

and anxiety disorders in chronic daily headache and its subtypes.

Headache 2000;40:818-23.

10. Radat F, Swendsen J. Psychiatric Comorbidity in migraine: a

review. Cephalalgia. 2004; 25:165-178

11. Mitsikostas DD. Comorbity of headache and depressive

disorders. Cephalalgia. 1999;19:211-217.

12. Carvalho J. Enxaqueca e comorbidades. Por que estuda-las?

2004; 2(Supl 1 ): 23-26

13. Ressler KJ, Nemeroff CB. Role of serotoninergic and

noradrenergic systems in the pathophysiology o depression and

anxiety disorders. Depression and Anxiety 2000; 12(suppl I):

S2-S19.

14. Wolff HG. Personality features and reactions of subjects with

migraine. Arch Neurol Psychiat. 1937; 37:895.

15. Merikangas KR. Psychopathology and headache syndromes in

the community. Headache. 1994; 34:S17-S26

16. Breslau N, Davis GC, Schultz LR, Peterson EL. Migraine and

major depression. Headache. 1994; 34:387-93.

17. Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton RB, Lucia VC, Welch

KMA. Headache and major depression. Is the association specific

to migraine? Neurology. 2000; 54:308-13.

18. Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders,

and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults.

Psychiatry Res. 1991;37:11-23.

19. Breslau N, Davis GC. Migraine, physical health and psychiatric

disorder: a prospective epidemiologic study in young adults. J

Psychiatr Res. 1993; 27:211-21.

20. Arruda, M.A., Guidetti, V.(eds) 2007. Cefaleias na Infância e

Adolescência, 1ª ed., Instituto Glia SP, Ribeirão Preto. Wainer.

21. Mercante JPP, Peres MFP, Guendler V, Zukerman E, Bernik MA.

Depression in Chronic: Severity and clinical features Arq

Neuropsiquiatr. 2005;63(2A):217-220.

22. Galego JCB, Cipullo JP, Cordeiro JA, Tognola WA. Depression

and Migraine. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2004; 62:774-777

23. Wainer, R., Pergher, G.K. & Piccoloto, N.M. Terapia cognitivo

comportamental das depressões. In Caminha (Org).

Psicoterapias cognitivos comportamentais: Teoria e prática. Casa

do Psicólogo: São Paulo, 2003.

24. Ballone G.J. Depressão. PsiqWeb, Internet, disponível em

www.psiqweb.med.br, revisto em 2007. Acesso em 11/02/

2012.

25. Kowacs P, Kowacs F. Depressão e Migrânea. Einstein, 2004;

2(Supl 1 ): 40-44.

26. Choi YC, Kim WJ, Kim CH, Lee MS. A clinical study of chronic

headaches: clinical characteristics and depressive trends in

migraine and tension-type headache.Yonsei Med J

1995;36:508-514.

27. Matta, APC and MOREIRA FILHO, PF. Sintomas depressivos e

ansiedade em pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica

e episódica. Arq. Neuro-Psiquiatr]. 2003;.61(4): 991-4.

28. Kaplan HI et al. Compêndio de Psiquiatria. Ciências do

Comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2006

29. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology:

Results of the Zurich Cohort Study of Young Adults. Arch Gen

Psychiatry 1990; 47: 849-53.

30. Merikangas KR, Merikangas JR, Angst J. Headache syndromes

and psychiatric disorders: Association and familial transmission.

J Psychiatr Res 1993; 27:197-210.

31. Mercante J, Bernik M. Cefaleias primárias e transtornos de

ansiedade. 2004; 2(Supl 1 ): 45-48.

32. Devlen J. Anxiety and depression in migraine. J Roy Soc Med

1994; 87:338-41. 65.

33. Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendações para o tratamento

profilático da migrânea:Consenso da Sociedade Brasileira de

Cefaléia. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2002;.60(1):159-69.

34. Kowacs F. Avaliação dos sintomas de ansiedade e de transtorno

mental inespecífico em pacientes portadores de migrânea

[Dissertação]. Rio Grande do Sul. Universidade do Rio Grande

do Sul. 1999.

SANTOS CC, LIPPI GR

Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 31

Protrusão da cabeça em adultos com cefaleia

Forward head in adults with headache

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

Gabriela Natália Ferracini

, José Geraldo Speciali

Fisioterapeuta, doutoranda da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP)

Ribeirão Preto, SP, Brasil

Professor Associado de Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil

Ferracini GN, Speciali JG. Protrusão da cabeça em adultos com cefaleia.

Headache Medicine. 2013;5(1):31-5

RESUMORESUMO

RESUMO

Justificativa e objetivos:Justificativa e objetivos:

Justificativa e objetivos: Algumas disfunções musculo-

esqueléticas da região crânio-cervical, como protrusão da

cabeça, diminuição da mobilidade cervical e os pontos

gatilhos miofasciais, têm sido estudados nos indivíduos com

cefaleias. A protrusão da cabeça parece ser uma postura

antálgica e um fator perpetuador das cefaleias, e não um

fator causativo. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura

as alterações posturais da coluna cervical e do posicionamento

do crânio em indivíduos com cefaleia.

Conteúdo:Conteúdo:

Conteúdo: Conduziu-

se uma busca sistemática nos bancos de dados bibliográficos

Pubmed (National Library of Medicine) e Lilacs (Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), para

identificar estudos científicos relevantes. Após análise de 51

artigos científicos encontrados, 8 preencheram os critérios

estabelecidos, sendo selecionados para essa revisão,

totalizando 314 indivíduos, 128 com diagnóstico de cefaleia

do tipo tensional crônica, 51 com cefaleia do tipo tensional

episódica, 20 com migrânea e 115 indivíduos sem cefaleia.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: Os resultados dos estudos revisados sugerem

que os indivíduos com migrânea e cefaleia do tipo tensional

(episódica e crônica) apresentam mais protrusão da cabeça

do que os controles sem cefaleia.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleia; Cefaleia tipo tensional; Postura;

Disfunção musculoesquelética

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Background and objectives:Background and objectives:

Background and objectives: Some musculoskeletal

disorders of the cranio-cervical region, as head protrusion,

decreased mobility and cervical myofascial trigger points, have

been studied in subjects with headache. The protrusion of the

head seems to be an antalgic posture and a factor perpetuating

the headache, not a causative factor. The aim of this study

was to review the literature regarding changes in the cervical

spine and skull positioning in patients with headache.

Content: Content:

Content: We carried out a systematic search in bibliographic

databases PubMed (National Library of Medicine), and Lilacs

(Latin American and Caribbean Health Sciences) to identify

relevant scientific studies. After analysis, eight met the criteria

and were selected for this review, resulting in total of 51 papers,

only eight articles met all the selection criteria, totaling 314

individuals, 128 with a diagnosis of chronic tension-type

headache, 51 with headache episodic tension-type, 20 and

115 individuals with migraine without headache.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The results of these studies suggest that

individuals with migraine and tension-type headache (episodic

and chronic) have more protrusion of the head than the

controls without headache.

eywords:eywords:

eywords: Headache; Tension-type headache; Posture;

Musculoskeletal dysfunction

INTRODUÇÃO

A cefaleia está entre os principais problemas de

saúde na população geral, gerando incapacidade e

diminuição da qualidade de vida.

(1)

Dentre os vários tipos

de cefaleia, a cefaleia do tipo tensional (CTT) é a mais

comum na população e mais frequente entre adultos,

com prevalência de 38,3% para cefaleia do tipo tensional

episódica (CTTE) e 2,2% para cefaleia do tipo tensional

crônica (CTTC),

(2)

enquanto que a prevalência da migrâ-

nea é de 16% na população mundial.

(1)

A CTTC difere-

32 Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013

FERRACINI GN, SPECIALI JG

se da CTTE não somente pela frequência, mas também

em relação à fisiopatologia, ao pior nível de incapa-

cidade, a falta de respostas aos tratamentos, a maior

uso de medicação analgésica e maior custo socio-

econômico.

(3)

A fisiopatologia das cefaleias do tipo tensional ainda

não está bem compreendida. Bendtsen

(4)

descreve que

mecanismos periféricos (sensibilidade miofascial das

estruturas periféricas) e centrais (sensibilização dos

neurônios supraespinhais e diminuição da atividade

antinociceptiva das estruturas supraespinhais) poderiam

explicar alguns dos sintomas das CTT.

Algumas disfunções musculoesqueléticas da região

crânio-cervical, como protrusão da cabeça, diminuição

da mobilidade cervical e a presença de pontos gatilhos

miofasciais (PGM),

(2)

têm sido estudadas nos indivíduos

com cefaleias. Estas disfunções foram observadas em

indivíduos com cefaleia tipo tensional episódica

(2,3

) e

crônica

(3,5,6,8-10)

e com migrânea.

(2)

Supõe-se que a dor

miofascial no segmento cefálico atua como estímulos

periféricos que facilitam a ativação do sistema trigeminal,

contribuindo para o aumento da frequência e intensidade

da dor.

(6)

A alteração postural mais frequentemente observada

nos indivíduos com cefaleia é a protrusão (anteriorização)

da cabeça

(3)

com rotação posterior do crânio em relação

à coluna cervical alta e fechamento do triângulo sub-

occipital, podendo gerar pontos miofasciais nos músculos

dessa região e presença de dor referida no segmento

cefálico.

Um melhor entendimento das disfunções musculo-

esqueléticas da região crânio-cervical pode prover mais

informações sobre a fisiopatologia da CTT e da cefaleia

cervicogênica especificamente, facilitando o desenvol-

vimento de novos programas de tratamentos por meio

da fisioterapia.

(5)

A associação entre a postura crânio-cervical e

cefaleia tem sido amplamente pesquisada e discutida

na literatura,

(2,3,5-10)

mas ainda os resultados são

inconclusivos. Alguns estudos

(2,3,5)

demonstraram que

indivíduos com cefaleia do tipo tensional episódica e/ou

crônica e migrânea apresentam alteração no posicio-

namento do crânio (aumento do ângulo crânio-cervical),

mas ainda nos questionamos se esta é uma postura

antálgica e também se é um fator perpetuador das

cefaleias. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar

uma revisão de literatura observando o posicionamento

do crânio (protrusão da cabeça) em indivíduos com

cefaleia.

DESENVOLVIMENTO

Foi conduzida uma busca sistemática nos bancos

de dados bibliográficos Pubmed (National Library of

Medicine) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciências da Saúde), por um dos autores (GNF),

para identificar os estudos. Foram utilizadas as palavras-

chave: "protrusão da cabeça", combinado com "cefaleia",

"migrânea", "cefaleia cervicogênica", "cefaleia tipo

tensional".

Os artigos foram selecionados entre 1994 e 2012.

Foram incluídos os estudos clínicos, de coorte e casos

controlados que continham dados epidemiológicos das

amostras. Os artigos foram selecionados a partir das

informações contidas no título e resumo. Os dados

relevantes foram: o tipo de estudo, o perfil da amostra e

os métodos de avaliação postural. Os estudos possivel-

mente relevantes foram selecionados, seguindo os

seguintes critérios de inclusão:

• Artigo completo em língua inglesa ou portuguesa

do Brasil.

• Indivíduos com idade entre 18 e 60 anos.

• Indivíduos com diagnóstico de uma das seguintes

cefaleias: migrânea, migrânea crônica, cefaleia tensional

episódica e crônica e cefaleia cervicogênica, seguindo

os critérios de 1998 e 2004 da Classificação Interna-

cional das Cefaleias

(11)

da Sociedade Internacional de

Cefaleia.

• Utilizado a técnica de fotografia e/ou raios-X

como método de avaliação postural.

Excluíram-se os relatos de casos e revisão de

literatura.

RESULTADOS

A busca realizada resultou no total de 51 artigos

científicos. Destes, 15 foram selecionados como artigos

em potencial para o estudo, de acordo com as

informações constantes do título e/ou resumo. Oito

artigos preencheram todos os critérios de seleção,

totalizando 314 indivíduos, 128 com diagnóstico de

cefaleia do tipo tensional crônica, 51 com cefaleia do

tipo tensional episódica, 20 com migrânea e 115

indivíduos sem cefaleia. Dos artigos incluídos

inicialmente, dois foram descartados, por não

apresentarem os critérios utilizados para o diagnóstico

da cefaleia.

Todos os estudos identificaram estatisticamente que

os indivíduos com cefaleia (migrânea, CTTE e CTTC)

Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 33

apresentam mais protrusão da cabeça do que os

indivíduos sem cefaleia. Todos os participantes foram

avaliados fora da crise de cefaleia e deveriam ter sofrido

a última crise há pelo menos uma semana.

Na tabela 1 estão apresentados os dados dos

estudos incluídos.

Para avaliação postural da coluna cervical, todos

os estudos

(2,3,6-10)

utilizaram a técnica de fotografia de

perfil. O método consistia em posicionar a base da

câmera na altura dos ombros dos indivíduos.

(2)

O trágus

e o processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7)

eram demarcados. Os indivíduos eram instruídos a

manter o olhar em um ponto a sua frente, a fim de

evitar uma flexão ou extensão da cabeça

(2)

fotografados em duas posições, sendo uma foto

sentada relaxadamente e uma em posição ortostática,

também relaxada. A partir dessas fotos era avaliado o

ângulo crânio-cervical (protrusão da cabeça) o que é

feito por meio do traçado de duas linhas, a primeira

horizontal, passando por C7, e a segunda ligando o

trágus ao processo espinhoso de C7 (Figura 1). Quanto

menor o ângulo, maior é a protrusão da cabeça.

(2)

dos primeiros grandes estudos de análise postural data

de 1941, realizado por Cureton,

(12)

que avaliou a

posição dos ombros e da cabeça de adolescentes,

obtendo o valor médio de 53,6° (DP 6,4°) para o

ângulo crânio-cervical, o qual desde então é seguido

pelas pesquisas. Este modo de mensuração do ângulo

crânio cervical apresenta boa reprodutibilidade

(ICC=0,88).

(13)

PROTRUSÃO DA CABEÇA EM ADULTOS COM CEFALEIA

34 Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013

FERRACINI GN, SPECIALI JG

DISCUSSÃO

Nesta revisão foi observada que poucos estudos

abordam as alterações posturais cervicais em indivíduos

com cefaleia, e estes,

(3,5-10)

em sua maioria, limitaram-se

ao estudo da cefaleia do tipo tensional, apenas um

estudo

(2)

avaliou indivíduos com migrânea. Os indivíduos

com cefaleia cervicogênica parecem ter sido avaliados

em um estudo,

(14)

mas este não foi incluído nesta revisão,

por não apresentar claramente os critérios diagnósticos,

o que gerou dúvidas no diagnóstico diferencial entre

cefaleia do tipo tensional ou cervicogênica. Acredita-se

que isto tenha ocorrido devido a publicação ter sido em

1993, quando ainda não estavam claramente definidos

os critérios diagnósticos das cefaleias cervicogênicas pela

Sociedade Internacional de Cefaleia.

Em relação aos métodos de avaliação da postura

cervical, a inspeção visual é considerada o gold

standard.

(15)

A técnica de fotografia permite uma análise

quantitativa das alterações posturais, de forma não

invasiva e com baixo custo. Todos os estudos

(2,3,5-10)

utilizaram a técnica fotográfica para avaliação postural,

porém este método de avaliação não reproduz todas e

as reais curvaturas da coluna cervical,

(12)

devido às

influências dos tecidos. O melhor método é a radiografia,

pois abrange todos os ângulos, por outro lado, tem os

inconvenientes do custo mais elevado e da exposição

aos raios-x.

Na análise das oito publicações, sete

(2,3,5-7,9,10)

demons-

traram que os indivíduos com cefaleia apresentam mais

protrusão da cabeça do que os indivíduos sem cefaleia.

Apenas um estudo

(2)

avaliou indivíduos com migrâ-

nea, demonstrando que estes apresentaram maior

protrusão da cabeça, ou seja, um menor ângulo crânio-

cervical, do que os indivíduos sem cefaleia, em duas

posições (ortostática e sentada). Nenhuma diferença foi

encontrada entre os indivíduos com migrânea com e sem

aura ou aqueles que estavam em tratamento profilático

e os que não faziam uso de qualquer medicamento. E

ainda, não foi encontrada diferença entre os gêneros

em nenhum dos grupos.

Os estudos

(3,5,6,8-10)

que avaliaram indivíduos com

cefaleia do tipo tensional crônica e/ou episódica,

(2,7)

encontraram também um menor ângulo crânio-cervical,

ou seja, maior protrusão da cabeça do que os sem

cefaleia, na posição sentada. Um estudo

(9)

encontrou que

os indivíduos sem cefaleia apresentaram maior protrusão

da cabeça em pé comparada à posição sentada,

enquanto que nos com cefaleia não houve diferença.

Outra observação feita foi que a protrusão da

cabeça era maior quanto maior o tempo de início da

cefaleia.

(9)

Não é possível concluir se a protrusão da

cabeça está relacionada ao aumento da frequência,

intensidade e duração das crises de cefaleia. Dois

estudos

(5,10)

mostraram que a protrusão da cabeça foi

maior quanto maior a frequência e a duração da cefaleia.

Outro estudo

(8)

não demonstrou qualquer correlação entre

protrusão da cabeça e a frequência, intensidade e

duração das cefaleias nos indivíduos com cefaleia do

tipo tensional crônica.

A protrusão da cabeça parece estar associada com

a presença de pontos miofasciais tanto ativos como

latentes, nos músculos esternocleidomastoideos, escale-

nos, temporais, trapézio superior e os suboccipitais. Todos

os estudos

(2,3,5-10)

avaliaram a presença de pontos mio-

fasciais, conjuntamente com a avaliação da protrusão

da cabeça, e sete

(2,3,5-7,9-10)

encontraram que os indivíduos

com cefaleia (do tipo tensional episódica e crônica e

migrânea), que apresentam maior protrusão da cabeça,

possuem mais pontos miofasciais ativos nestes músculos,

principalmente nos músculos suboccipitais

(10)

do que os

indivíduos sem cefaleia.

Estes músculos, quando apresentam pontos mio-

fasciais, referem dor para a cabeça

(10)

e, dessa forma,

estes estímulos nociceptivos produzem uma aferência

contínua para o núcleo caudal do nervo trigeminal,

contribuindo na sensibilização, reforçando assim a hipótese

Figura 1 – Mensuração do ângulo crânio-cervical. O traçado é realizado

a partir de uma linha horizontal passando por C7 e outra ligando o

trágus.

Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 35

de que os pontos miofasciais dos músculos da cabeça,

pescoço e ombros tem grande importância na etiologia

das CTT, especialmente os pontos ativos, que poderiam

ser causativos, mantenedores e perpetuadores das CTT.

(10)

Qualquer postura conjuntamente com uma contração

muscular prolongada pode causar disfunção na placa

motora e o desenvolvimento de pontos miofasciais, assim

as alterações da coluna cervical podem ser ativadores e

perpetuadores destes pontos.

(5)

E, por outro lado, o

encurtamento de um músculo devido à hiperatividade

de um ponto miofascial pode causar alterações posturais

e perpetuar a atividade do ponto.

(5)

• Dentre os estudos selecionados foram obser-

vadas algumas limitações:

• Estudos não encobertos e não controlados.

• Incluídos somente pacientes com um diagnóstico

de cefaleia, não permitindo comparações entre os sub-

tipos de cefaleias.

• Tamanho da amostra pequeno.

• Centro de atendimento terciário.

Dos oito artigos selecionados para esta revisão,

sete

(2,3,5-7,9,10)

são do mesmo autor.

Os pacientes oriundos de ambulatórios terciários

geralmente apresentam um perfil diferente dos encon-

trados na população em geral no que diz respeito à sua

doença. Esses pacientes apresentam uma doença com

maior gravidade, além de complicações, refratariedade

a tratamentos instituídos e abuso de medicamentos.

CONCLUSÃO

De acordo com os estudos revisados, os indivíduos

com migrânea e cefaleia do tipo tensional (episódica e

crônica) apresentam mais protrusão da cabeça do que

os indivíduos sem cefaleia. Pelos artigos avaliados não

foi possível dizer se tal fato é causa de agravamento das

cefaleias ou, ao contrário, se pacientes com cefaleias

mais graves têm maior anteriorização do segmento

cefálico. Há necessidade da realização de estudos com

metodologia mais adequada, (duplo-cego por exemplo),

que utilizem diversos métodos de avaliação postural do

segmento cefálico e que avaliem a importância prática

desse conhecimento, na indicação de tratamentos não

medicamentosos, como por exemplo, os fisioterápicos.

REFERÊNCIAS

1. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of

headache in a general population: a prevalence study. J Clin

Epidemiol 1991; 44:1147-57.

2. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML & Pareja JA. Myofascial

trigger points, neck mobility and forward head posture in

unilateral migraine. Cephalalgia 2006; 26:1061-1070.

3. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML & Pareja

JA. Forward head posture and neck mobility in chronic tension-type

headache: a blinded, controlled study. Cephalalgia 2006;26:314-19.

4. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache: possible

pathophysiological mechanisms. Cephalalgia. 2000; 29:486-508.

5. J-H Sohn, H-C Choi, S-M Lee, et al. Differences in cervical

musculoskeletal impairment between episodic and chronic

tension-type headache. Cephalalgia. 2010;30(12):1514-23.

6. Fernández-de-las-Peñas C, Pérez-de-Heredia M, Miangolarra-

Page JC. Performance of the Craniocervical Flexion Test, Forward

Head Posture, and Headache Clinical Parameters in Patients

With Chronic Tension-Type Headache: A Pilot Study. Journal of

orthopaedic & sports physical therapy, 2007, 37(02).

7. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML & Pareja JA. Myofascial

trigger points, neck mobility, and forward head posture in episodic

tension-type headache. Headache (2007); 47:662-72.

8. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, et

al. Neck mobility and forward head posture are not related to

headache parameters in chronic tension-type headache.

Cephalalgia. 2006;27:158-64.

9. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, et

al. Myofascial trigger points and their relationship to headache

clinical parameters in chronic tension-type headache. Headache.

2006;46:1264-72.

10. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, et

al. Triggers points in the suboccipital muscles and forward head

posture in tension-type headache. Headache 2006;46:454-60.

11. Classificação Internacional das Cefaleias - Segunda edição

Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade

Internacional de Cefaléia. (revista e ampliada). Trad. Sociedade

Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial Ltda., 2004.

12. Cureton TK. Bodily posture as an indicator of fitness. Res Q.

1941;12: 348-67.

13. Kwok Tung Lau, Ka Yuen Cheung, kwok Bun Chan, et al.

Relationships between sagittal postures of thoracic and cervical

spine, presence of neck pain, neck pain severity and disability.

Manual Therapy 15 (2010) 457e462.

14. Watson DH, Trott PH. Cervical headache: an investigation of

natural head posture and upper cervical flexor muscle

performance. Cephalalgia. 1993;13:272-84.

15. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos: Provas e

Funções - com postura e dor. 5a. ed. São Paulo: Manole, 2007.

Correspondence

rofrof

rof

. Dr. Dr

. Dr

. José Geraldo Speciali.. José Geraldo Speciali.

. José Geraldo Speciali.

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Avenida dos Bandeirantes, 3900

14048-900. Ribeirão Preto, SP, Brasil.

E-mail: josespeciali@yahoo.com.br.

Telefone: (16) 3602-2548

PROTRUSÃO DA CABEÇA EM ADULTOS COM CEFALEIA

36 Headache Medicine, v.4, n.1, p.36-39, Jan./Feb./Mar. 2013

Cefaleia e arte: ex-voto como arte da devoção e

gratidão

Headache and art: ex-voto as art of devotion and gratitude

NEUROARTNEUROART

NEUROART

Moema Peisino Pereira,

Luciana Patrízia A. Andrade-Valença,

1,3

Amanda Araújo da Silva,

Raimundo Silva-Néto,

Louana C. Silva,

Daniella Araújo de Oliveira,

Hugo André de Lima Martins,

Carlos Alberto Bordini,

4,5

Marcelo Moraes Valença

1,3

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria,

Universidade Federal de Pernambuco, Brasil

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Brasil

Hospital Esperança, Recife Brasil

Neurologia, Faculdade de Medicina Barão de Mauá, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

Clinica Neurológica Batatais, Batatais, São Paulo, Brasil

Pereira MP, Andrade-Valença LP, da Silva AA, Silva-Néto R, Silva LC, Oliveira DA, Martins HA,

Bordini CA, Valença MM. Cefaleia e arte: ex-voto como arte da devoção e gratidão.

Headache Medicine. 2013;4(1):36-39

RESUMORESUMO

RESUMO

Neste artigo, os autores revisam o uso do ex-voto como uma

forma de arte para expressar devoção e gratidão. Ex-voto

pode ser manifestado como objetos ou pinturas, como uma

forma de ação de graças por uma oração respondida ou

benção recebida. Muitos santos são invocados quando se

está lidando com dores de cabeça incapacitantes, como São

Denis, Santo Acacius, Santa Gemma e Santa Teresa de Ávila,

além do uso de objetos de arte, incluindo esculturas e pinturas,

que são produzidos comercialmente como base dessas práticas

religiosas.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Ex-voto; São Denis; Arte; Pintura;

Religião.

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

In this article the authors review the use of ex-vote as an art

form expressing devotion and gratitude. Ex-voto may be

manifested as objects or paintings, as a form of thanksgiving

for an answered prayer or a blessing received. Several saints

are invoked when one is dealing with incapacitating

headaches, such as St. Denis, St. Acacius, Saint Gemma

and St. Teresa of Avila. Objects of art, including sculptures

or paintings, are commercially produced on the basis of

these religious practices.

eywords:eywords:

eywords: Ex-voto; St. Denis; Art; Painting; Religion.

INTRODUÇÃO

O ex-voto é uma manifestação artístico-religiosa que

desperta crescente interesse de historiadores, arqueólogos,

antropólogos, médicos e colecionadores. O termo ex-

voto é a abreviatura de ex-voto suscepto – ou voto

realizado e as palavras "votivo, votiva" vêm de votum

(desejo), donde deriva também "devoção". Uma

oferenda "votiva" é um dom que se faz como home-

nagem, desejo ou cumprimento de graça alcançada à

alguma divindade.

(1,2)

A prática votiva apresenta três etapas: realização

do voto, manifestação do milagre e pagamento da

promessa na forma uma pintura, escultura, fotografia,

placa, carta, bilhete, peça de vestuário, fios de cabelos

e órteses, entre outros, fazendo referência peculiar ao

sofrimento subido e graça alcançada.

(3-5)

Os ex-votos são uma "fé-pública", e não silenciosa.

Servem como testemunhos para outros fieis, reforçam a

devoção e credibilidade de um determinado Santo. São

expostos em recintos denominados "salas de milagres"

ou "salas de promessas" de templos sagrados, centros

de romarias e de peregrinações.

(1,6)

Atualmente, até a

internet é local de divulgação de ex-votos, havendo

endereços eletrônicos especializados.

(7)

Headache Medicine, v.4, n.1, p.36-39, Jan./Feb./Mar. 2013 37

A arte votiva brasileira, mais especificamente a da

região nordeste do Brasil, tem grande representatividade

no animismo – herança da cultura africana. As esculturas

são confeccionadas com traços retos e formas geomé-

tricas, triangulares e retangulares.

(1,8)

Do ponto de vista artístico-estético, este gênero tem

características marcantes da arte popular, destacando-

se o anonimato, o tom sentimental e simbólico das obras

e a simplificação de cores, volumes e formas.

(1,9)

preocupação formal com a técnica está em segundo

plano, e grande parte dos artistas conhecidos como

"santeiros" ou "milagreiros" são artesãos locais com acesso

restrito a tradicionais escolas de arte.

(1)

Entretanto, há

exceções, com artistas que obtiveram sucesso e obras

clássicas com rigor à norma estética, como por exemplo

a Madonnna di Foligno de Raffaello Sanzio (Figura 1).

EX-VOTO ANATÔMICO

Quando o ex-voto é esculpido em formato de parte

do corpo humano – cabeça, perna, braço ou órgao

interno – é denominado "ex-voto anatômico".

(10)

Figura 2 três esculturas representando cabeças humanas

são apresentadas. Notamos que diferem entre si em seus

traços fisionômicos e penteados. Não sabemos ao certo

se representam o fenótipo dos contemplados na ação

de graças ou se foram comissionadas a São Denis ou

Santo Acácio – santos protetores contra cefaleia,

(10)

mas

são arte e, como tal, segundo Pablo Picasso, uma mentira

que nos faz perceber a realidade.

Figura 1. Madonnna di Foligno de Raffaello Sanzio. Esta pintura

(1511-1512) foi uma encomenda de Sigismondo de' Conti, secretário

do papa Júlio II, para comemorar um milagre por sua casa ter sido

preservada após ter sido atingida por um raio. Note que na parte

superior do quadro se pode perceber o formato de um encéfalo (perfil

direito). Curioso é o fato de Michelangelo ter pintado o afresco "A

Criação de Adão" em 1511-1512 (Capela Sistina, Roma), onde também

se percebe imagem de um encéfalo (perfil esquerdo)

Figura 2. Ex-votos cefálicos anônimos esculpidos em madeira.

Exposiçao no Museu do homem do Nordeste-Fundação Joaquim

Nabuco, Recife, Brasil.

SÃO DENIS, SÃO ACÁCIO E OUTROS

SANTOS INVOCADOS PARA CURAR CEFALEIA

São Denis foi o primeiro bispo de Paris e mártir da

igreja católica. Foi perseguido e em 258 d.C. foi

decapitado no Montemartre (monte do mártir, em

referência ao martírio de São Denis). Diz a lenda que,

após ser decapitado, São Denis levantou-se e segurando

sua cabeça caminhou 10 km até sua igreja (hoje Basílica

de Saint-Denis), onde morreu e foi sepultado. São Denis

é invocado para a cura da cefaleia e é um dos Catorzes

Santos Auxiliares (The Fourteen Holy Helpers) cujo culto

surgiu no século XIV em local hoje pertencente à

Alemanha, vinculado com a epidemia da peste negra.

(11)

Esses 14 santos são venerados pela Igreja Católica

por se acreditar que podem ajudar na cura de várias

doenças. São eles: São Denis e São Acácio (ambos contra

CEFALEIA E ARTE: EX-VOTO COMO ARTE DA DEVOÇÃO E GRATIDÃO

38 Headache Medicine, v.4, n.1, p.36-39, Jan./Feb./Mar. 2013

PEREIRA MP, ANDRADE-VALENÇA LP, DA SILVA AA, SILVA-NÉTO R, SILVA LC, OLIVEIRA DA, MARTINS HA, BORDINI CA, VALENÇA MM

dores e males da cabeça), São Vito (contra epilepsia),

São Pantaleão (contra o câncer e a tuberculose, e pelos

médicos), Santa Margarida de Antióquia (contra os

ataques diabólicos e um bom parto), Santo Egídio (contra

a praga), São Jorge (em prol da saúde dos animais

domésticos), Santo Eustáquio (contra a discórdia familiar),

Santo Erasmo (contra doenças do ventre, intestinos e dores

no parto), São Cristóvão (contra a peste bubônica), Santa

Catarina de Alexandria (contra morte súbita), São Brás

(contra doenças da garganta), São Ciríaco (contra a

tentação no leito da morte) e Santa Bárbara (contra febre

e morte súbita). Como cada um tinha uma "especia-

lidade" ou incumbência especial todos juntos podiam

combater uma doença grave em toda sua plenitude, com

seus sintomas e manifestações. Essa incumbência foi

determinada na Idade Média de acordo com a lenda

ou martírio relacionada ao respectivo santo.

(11)

Esses poderes concedidos por Deus eram para afastar

certos perigos, curar doenças específicas e patrocinar

determinados ofícios. Muito interessante esse conceito de

"especialidade médica" vinculada a cada um desses

santos, algo que se desenvolveu somente muito tempo

depois na Medicina moderna.

Muitas vezes se usa uma oração para invocar esses

santos, como a que se encontra a seguir:

Oração aos Catorze Santos Auxiliares:Oração aos Catorze Santos Auxiliares:

Oração aos Catorze Santos Auxiliares:

"Deus todo poderoso e misericordioso, que honrastes

com privilégios especiais vossos eleitos Jorge, Brás,

Erasmo, Pantaleão, Guido, Cristóvão, Dinis, Ciríaco,

Acácio, Eustáquio, Gil, Margarida, Catarina e Bárbara,

dignai-vos conceder a todos os que, em suas

necessidades, implorarem o socorro desses santos, a

graça de serem atendidos em vista da salvação eterna.

Por Nosso Senhor Jesus Cristo, vosso Filho, que convosco

vive e reina na unidade do Espírito Santo. Amém."

Outros recomendam: "Mergulhar uma fita branca em

água da chuva, e colocar no meio algumas pétalas de

cravo, um pouco de alho esmagado e uma pitada de canela

em pó. A fita deve ser amarrada ao redor da cabeça e se

fala a oração abaixo":

"Bem-aventurado São Denis,

Por favor, interceda em meu nome com o Senhor

para curar essa dor de cabeça, que está sobrecarregando

meu espírito, para que eu possa também ser, como se

estivesse em seu martírio, claro em meus pensamentos e

ser capaz de venerar nosso Senhor. Amém".

Quando a cefaleia for curada, a fita, o alho e a

canela devem ser mantidos por três dias. A fita pode ser

jogada fora, mas o alho deve ser preservado em água

pura e envolto em um saquinho verde ou pano. Esse servirá

como amuleto para evitar futuras dores de cabeça.

Santo Acácio (que também é conhecido por

Agathius, Achatius, Acacius) foi um centurião romano

natural da Capadócia que foi também decapitado. Na

Idade Média, Santo Acácio foi muito popular na Europa,

e lhe é atribuído o poder de curar dores de cabeça.

Gilberto Freyre refere que Santo Acácio já era invocado

em Pernambuco no século XVI por pessoas que sofriam

de cefaleia.

(11)

Santo Avertinus, Santo Atazano, Santa Catarina de

Siena e Santa Teresa de Ávila também são santos para

os quais orações são oferecidas para receber uma graça

de cura de uma dor de cabeça.

Outra santa invocada contra cefaleia é Santa

Bibiana. Com a morte de seus pais, a órfã Bibiana foi

aliciada para ser prostituta e, com a sua recusa, Bibiana

foi presa e torturada até a morte a chibatadas por não

ceder. Aqueles que a tocavam, de acordo com a lenda,

eram acometidos de loucura. Por conta disso, ela foi

transferida para um hospício, onde os doentes se

curavam. Tendo morrido em 361 d.C., seus restos mortais

foram lançados aos cães numa rua de Roma. No entanto,

eles não encostaram em seu corpo. No local onde o

corpo de Santa Bibiana foi enterrado floresceu um belo

jardim onde ervas eram colhidas para curar diversas

doenças, como dor de cabeça e epilepsia. Nesse local

foi construída a Igreja de Santa Bibiana.

Outros santos que supostamente podem curar outros

tipos de dor ou condições vinculadas a manifestação

dolorosa, são: São Madron (contra dor), Santa Apolônia

(contra dor de dente), São Policarpo (contra dor de

ouvido), São Wolfgang (contra dor de estômago), São

Bernardo (contra dor na coluna), Santa Amélia (contra

doenças dos braços), São João de Deus (contra doenças

do coração), Santa Juliana Falconiere e São Brice (contra

doenças do estômago), São Aldegundo e São Pharaildis

(contra doenças da infância) e São Lorenzo (Doenças

das juntas).

(12)

Ainda outra santa da Igreja Católica que é frequen-

temente invocada para interceder na cura de cefaleia é

Gemma Galgani (Maria Humberta Pia Galgani).

(13)

Santa

Gemma tinha fortes crises de cefaleia que se iniciavam

na quinta-feira e cediam na tarde da sexta-feira, ocasião

que falava receber sobre a cabeça a coroa de espinho

de Jesus.

Headache Medicine, v.4, n.1, p.36-39, Jan./Feb./Mar. 2013 39

Concluímos que a prática do ex-voto vem se

tornando uma forma de arte muito presente nos dias

atuais Figuras 3 e 4.

7.Brunetti R. Gli ex voto. Disponível em http://www.

riccardobrunetti.it/exvoto.htm acesso em 1 maio, 2013

8. Barros S. Arte, folclore e subdesenvolvimento (2ª ed.). Rio de

Janeiro: Civilização Brasileira 1977

9. Leite RR. Arte e Religião: um estudo dos aspectos estéticos e

religiosos dos ex-votos. Dissertaçao (Mestrado em

Antropologia). Universidade Federal de Sergipe. São Cristovão

2012.

10. Neves GP. A arte de ser grato. Aparentemente toscas, as figuras

ex-votivas revelam-se ricas em significados. Disponível em http:/

/www.revistadehistoria.com.br/secao/capa/a-arte-de-ser-grato,

acesso em 30 de abril, 2013

11. Andrade LE. Quartorze Santos de Emergencia. Objetiva, 2006.

http://www.objetiva.com.br/arquivos/capas/8573028114.pdf

12. http://www.idagospel.com/2013/04/7-perguntas-aos-

catolicos-sobre-a-intercessao-dos-santos.html

13. http://pt.wikipedia.org/wiki/Gemma_Galgani

Figura 3. Ex-voto da ceramista pernambucana Delly Figueiredo.

Figura 4. Quadro da artista plástica Ana Veloso com o tema ex-voto,

onde se encontram varias imagens representando cabeças e membros.

REFERÊNCIAS

1. Duarte AHSD. Ex-votos e poiesis: representações simbólicas na

fé e na arte. 2011 397 f. Tese (Doutorado em História) Pontífica

Universidade Católica, São Paulo.

2. Assumpção, l. Ex-voto, mídia das camadas populares. Disponível

emhttp://www2.metodista.br/unesco/agora/

mapa_animadores_pesquisadores_lilian.pdf acesso em 01 de

maio, 2013

3. Abreu JLN. Difusão, produção e consumo das imagens visuais: o

caso dos ex-votos mineiros do século XVIII. Rev. Bras. Hist.,

São Paulo. 2005 ; 25(49).

4. Frade C. Santo de casa faz milagre: a devoção a Santa Perna. São

José dos Campos, SP: Fundação Cultural Cassiano Ricardo,

Centro de Estudos da Cultura Popular.

5. Teixeira lC, Cavalcante MM, Barreira KS, Aguiar AC, Gonçalves

SD, & Aquino EC. O corpo em estado de graça: ex-votos,

testemunho e subjetividade. Psicologia & Sociedade. (2010) ;

22(1):121-9.

6. Oliveira JCA. Ex-votos da sala de milagres do Santuário de Bom

Jesus da lapa na Bahia: semiologia e simbolismo no patrimônio

cultural. Revista Museu. 2006;1(1):13-21.

Correspondence

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alença.alença.

alença.

Neurology and Neurosurgery Unit,

Department of Neuropsychiatry,

Federal University of Pernambuco, Cidade Universitária,

50670-420 – Recife, PE, Brazil

Phone: +55 81 99229394; +55 81 34263501;

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CEFALEIA E ARTE: EX-VOTO COMO ARTE DA DEVOÇÃO E GRATIDÃO