Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013 45
Adaptação transcultural da versão em português do
Brasil do questionário Quality of Life Headache-Youth
(QLH-Y)
Cross-cultural adaptation of the Brazilian Portuguese version of Quality of
Life Headache-Youth (QLH-Y) Questionnaire
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Gabriela Almeida da Silva
1
, Dayzene da Silva Freitas
1
, Clarice Nicéas Barreto da Costa
1
,
Sheva Castro Dantas de Sousa
1
, Marcelo Moraes Valença
2
, Daniella Araújo de Oliveira
1,2
1
Departamentos de Fisioterapia e
2
Neuropsiquiatria,
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
Silva GA, Freitas DS, Costa CN, Sousa SC, Valença MM, Oliveira DA. Adaptação transcultural da
versão em português do Brasil do questionário Quality of Life Headache-Youth (QLH-Y).
Headache Medicine. 2013;4(2):45-53
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
Objetivos:Objetivos:
Objetivos:Objetivos:
Objetivos: Traduzir para a língua portuguesa, adaptar
transculturalmente e validar o Quality of Life Headache-
Youth (QLH-Y), avaliando sua confiabilidade por meio da
consistência interna dos seus itens, em uma amostra de
adolescentes de ambos os gêneros, estudantes de escolas
públicas na cidade de Recife.
Método: Método:
Método: Método:
Método: O instrumento
original foi traduzido do inglês para o português, gerando
uma síntese consensual. A versão em português do instru-
mento foi retrotraduzida, e então desenvolvida uma versão
pré-final para um teste de campo. Após a adequação do
instrumento para o português, foi realizado um estudo piloto
com 100 estudantes.
Resultados:Resultados:
Resultados:Resultados:
Resultados: Os resultados encon-
trados na consistência interna da versão brasileira foram
muito satisfatórios, com o valor de alfa de Cronbach de
0,906 (superior a 0,7) indicando um grau elevado de
consistência interna.
Conclusão:Conclusão:
Conclusão:Conclusão:
Conclusão: A versão em português
do QLH-Y apresenta uma consistência interna excelente e
uma boa compreensão dos seus itens pela adaptação
transcultural na cidade do Recife.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Adolescentes; Cefaleia; Transtornos de
enxaqueca; Qualidade de vida
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Objectives:Objectives:
Objectives:Objectives:
Objectives: To translate into Portuguese, culturally adapt
and validate the Quality of Life Headache - Youth (QLH-Y),
assessing its reliability through internal consistency of its items
in a sample of adolescents of both sexes, attending public
schools in the city of Recife.
Methods:Methods:
Methods:Methods:
Methods: The original
instrument was translated from English into Portuguese,
generating a synthetic consensus. The Portuguese version of
the instrument was back translated, and then developed a
pre-final version for a field test. After the suitability of the
instrument into Portuguese was conducted a pilot study with
100 students.
Results: Results:
Results: Results:
Results: The findings of the internal consistency
of the Brazilian version were very good, with the alpha value
of 0.906 (greater than 0.7) indicating a degree high internal
consistency.
Conclusion:Conclusion:
Conclusion:Conclusion:
Conclusion: The Portuguese version of QLH -
Y has an excellent internal consistency and a good
understanding of its items for cross-cultural adaptation in
the city of Recife.
Keywords:Keywords:
Keywords:Keywords:
Keywords: Adolescents; Headache; Migraine disorders;
Quality of life
46 Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013
SILVA GA, FREITAS DS, COSTA CN, SOUSA SC, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA
INTRODUÇÃO
A cefaleia é uma das queixas somáticas mais
frequentes relatadas entre crianças e adolescentes.
(1)
Pode
causar um grande impacto na vida diária das crianças e
dos pais, como nas atividades sociais, atividades com a
família e absenteísmo escolar.
(2)
A qualidade de vida é uma medida importante da
efetividade do tratamento da cefaleia, que reflete o
impacto da doença na avaliação subjetiva do paciente,
no bem-estar emocional e funcionamento físico.
(3-5)
Crianças com cefaleia apresentam menor qualidade de
vida do que crianças saudáveis. Comparando com
crianças que sofrem doenças crônicas (como reumatismo
ou câncer), os valores de qualidade de vida foram seme-
lhantes no que diz respeito à deficiência escolar e
funcionamento emocional.
(6)
A prevalência da cefaleia tende a aumentar com o
avançar da idade.
(7)
Um estudo realizado em São José
do Rio Preto - SP
(8)
avaliou a prevalência e a frequência
de cefaleia em escolares brasileiros. O resultado mostrou
que 91,8% dos alunos tiveram cefaleia no último ano.
Destes, 53,7% relataram que a dor acontecia frequente-
mente. Em relação ao gênero, 36,6% das meninas e
28,2% dos meninos queixavam-se de cefaleia pelo
menos uma vez por semana. No caso da cefaleia diária,
o número de meninas chega a quase o dobro dos
meninos. Uma das causas prováveis dessa desigualdade
entre os sexos em determinada faixa etária são as
alterações hormonais.
(9)
Em outro estudo realizado com
adolescentes brasileiros, a frequência de cefaleia do tipo
tensional foi maior no sexo feminino, enquanto que a
migrânea ocorreu com mesma frequência entre homens
e mulheres.
(10)
Um estudo com crianças, realizado na Suécia, fez
uma comparação entre dor nas costas e dor de cabeça,
(11)
observou-se que a dor de cabeça atrapalha mais a escola
do que as dores lombares no que se refere às habilidades
de concentração, ao uso de analgésicos ou ao absen-
teísmo escolar.
(12)
Além disso, recentes pesquisas sugerem
que crianças com dor de cabeça apresentam um risco
maior de problemas psicológicos, incluindo sintomas de
ansiedade e depressão.
(13,14)
Crianças com dor de cabeça
mostram menor participação social e mais queixas
somáticas. Elas são menos felizes na escola e são mais
ansiosas do que uma criança sem dor.
(15)
Apesar de elevada, a cefaleia é frequentemente sub-
estimada e subdiagnosticada na infância e adoles-
cência,
(10,16)
causando impacto na qualidade de vida.
Portanto, é necessária a elaboração de um instrumento
validado e adaptado transculturalmente para a língua
portuguesa, específico para adolescentes com cefaleia.
A escolha de um instrumento que avalie a qualidade de
vida possibilita a realização de comparações interculturais
de intervenções e de diferentes estados de saúde com
benefícios relativos de tempo e custo.
Na literatura existem alguns questionários específicos
para avaliar a qualidade de vida em crianças e adoles-
centes com migrânea, dentre eles: o Migraine Specific
Questionnaire (MSQ), o Migraine Specific Quality of Life
Measure (MSQOL) e o Quality of Life Headache-Youth
Questionnaire (QLH-Y). O QLH-Y é um instrumento
desenvolvido para o uso em adolescentes com cefaleia
ou migrânea
(17)
, o qual avalia a qualidade de vida em
seis domínios: funcionamento psicológico, status funcional,
funcionamento físico, funcionamento social, satisfação
com a vida em geral e satisfação com a saúde. Os limites
cronológicos da adolescência são definidos pela Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS) entre 10 e 19 anos.
(18)
Assim, este estudo tem como proposta traduzir para
a língua portuguesa, adaptar e validar o Quality of Life
Headache-Youth Questionnaire, avaliando a consistência
interna de seus itens pela análise do alfa de Cronbach
em uma amostra de adolescentes de ambos os gêneros,
estudantes de escolas públicas na cidade de Recife.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo metodológico, onde foi
solicitada a autorização dos autores para a realização
da validação e adaptação transcultural do Quality of
Life Headache-Youth Questionnaire para a região da
cidade do Recife-PE. Foram incluídos130 adolescentes
entre 10 a 19 anos de idade (14 ± 2 anos), de ambos
os sexos, cursando do 6ºano do ensino fundamental ao
3ºano do ensino médio, matriculados em cinco escolas
públicas estaduais de Recife, nos meses de janeiro a junho
de 2012, conforme descrito na Figura 1. O início da
coleta de dados do presente estudo se deu após a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres
humanos, com número CAAE 02043612.6.0000.5208.
Os responsáveis pelos adolescentes assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídos
do estudo alunos com histórico de doenças neuro-
psicológicas ou incapacidade cognitiva.
O instrumento utilizado foi o Quality of Life Headache-
Youth Questionnaire, um questionário que possui 71 itens,
sendo 69 questões do tipo Likert e duas escalas visuais
Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013 47
analógicas de satisfação com a vida em geral e com a
saúde. Do item 1 ao item 55, existem quatro possíveis
respostas: "Raramente ou nunca", "Às vezes", "Muitas
Vezes" ou "Várias Vezes ou sempre". Do item 56 ao item
69, existem quatro possíveis respostas: "De jeito nenhum",
"Pouco", "Mais ou menos" ou "Muito". As respostas são
todas em relação à semana anterior.
(17)
Na primeira etapa, o instrumento original foi
traduzido do inglês para o português do Brasil por dois
profissionais independentes bilíngues, ambos orientados
sobre a população alvo em que o instrumento foi
utilizado (adolescentes da rede pública de ensino).
Na segunda etapa, as versões foram comparadas
entre os tradutores para identificar discrepâncias, gerando
uma síntese consensual.
Na terceira etapa, a versão em português do
instrumento foi traduzida para o inglês por outros dois
tradutores independentes. A retrotradução assegura que
a versão reflete o mesmo conteúdo da versão original.
Os dois tradutores não estavam cientes nem informados
dos conceitos explorados e possuíam o inglês como língua
materna.
Na quarta etapa, foi realizada uma revisão por um
comitê especialista, essencial para alcançar a equiva-
lência semântica transcultural, consolidar todas as versões
dos questionários e desenvolver uma versão pré-final
para o teste de campo.
Na quinta etapa, a versão pré-final foi aplicada para
a avaliação da compreensão e verificação da aceita-
bilidade do instrumento e para a realização de correções
necessárias. O pré-teste foi realizado em uma amostra
de 30 adolescentes, com idade 10 a 19 anos.
A análise semântica tem como objetivo verificar se
todos os itens são compreensíveis para todos os membros
da população à qual o instrumento se destina. Esses
adolescentes comentaram as questões da versão de
consenso, apontando dificuldades e sugerindo termos
de mais fácil compreensão. A partir dessas sugestões, foi
elaborada a versão final em português do Quality of
Life Headache-Youth Questionnaire.
Após a adequação do instrumento ao idioma
português do Brasil, foi realizado um estudo piloto com
100 estudantes, 51 do sexo feminino, estudantes de
escolas públicas estaduais da região metropolitana do
Recife, com idade entre 10 e 19 anos (14±2).
Para que a adaptação transcultural seja alcançada,
é também necessário um estudo de equivalência de
mensuração, com avaliação da medida de confiabilidade
através do alfa de Cronbach para cada domínio e cada
subescala. A consistência interna é determinada com uma
única aplicação do instrumento, verificando-se a
homogeneidade dos itens de modo que meçam as
mesmas dimensões.
(21)
Convém ressaltar que a interpretação do alfa de
Cronbach relaciona-se a interpretações dadas por estima-
tivas de confiabilidade baseadas no método "Split-half",
Figura 1 – Fluxograma de seleção da amostra, Recife, Pernambuco,
2012
O processo de tradução e adaptação cultural foi
realizado segundo a proposta de Beaton et al.,
(19)
através
de várias etapas metodológicas: tradução, síntese, retro-
tradução, revisão por um comitê de especialistas, pré-
teste e a verificação das propriedades psicométricas
(Figura 2).
Figura 2 – Etapas do processo de tradução e adaptação transcultural
de acordo com os critérios estabelecidos por Beaton et al., 2000.
(20)
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL DO QUESTIONÁRIO QUALITY OF LIFE HEADACHE-YOUTH (QLH-Y)
48 Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013
SILVA GA, FREITAS DS, COSTA CN, SOUSA SC, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA
já que representa a média de todos os coeficientes "Split-
half" para um dado instrumento.
Em geral, escalas com alfa de Cronbach maior que
0,70 são evitadas, pois indicam pouca confiabilidade.
No entanto é válido lembrar que o valor de alfa de
Cronbach tende a aumentar conforme o número de
questões do instrumento.
O programa utilizado para a digitação dos dados
e obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) na versão 20.
RESULTADOS
No pré-teste foram avaliados 30 adolescentes (17
meninas) com idade entre 12 e 16 anos (12± 2 anos).
No estudo piloto foram avaliados 100 adolescentes (51
meninas), com idade entre 12 e 18 anos (14±2 anos).
Durante o processo de tradução e adaptação do
QLH-Y, alguns termos foram alterados com o objetivo
de manter o mesmo significado da versão original. Tais
ajustes foram descritos na Tabela 1. Os demais itens do
Questionário não apresentaram necessidade de altera-
ções nesta etapa do processo.
DISCUSSÃO
No presente estudo, a tradução e a retrotradução
do QLH-Y para a língua portuguesa foram realizadas
de maneira cuidadosa e satisfatória, com o propósito
de adaptar esse instrumento para a língua portuguesa,
respeitando os valores socioculturais da população
brasileira de adolescentes. Foi realizado o mínimo de
alteração na estrutura do instrumento original, mantendo-
os itens da escala, a fim de não promover maiores
alterações das propriedades psicométricas e permitindo
a comparação das duas versões.
Nos itens: "Vigoroso", "Eu me senti depressivo" e
"Rigidez muscular", houve uma mudança na tentativa de
facilitar o entendimento dos termos. A incompreensão
dos itens pode estar associada a limitações intelectuais.
Houve adequação dos termos para "Ativo", "Eu me senti
O valor do alfa de Cronbach para todo o questio-
nário (69 questões) foi de 0,906. Os valores do alfa de
Cronbach por domínio foram todos acima de 0,70. O
valor por subescala foram todos acima de 0,7 exceto
nas subescalas de "Interação social com irmãos e irmãs"
e "Interação social com jovens". A Tabela 2 apresenta
medidas de alfa de Cronbach para cada domínio e para
o questionário completo (69 questões do tipo Likert).
A Tabela 3 mostra o valor de alfa de Cronbach em
cada subescala na versão final em português e na versão
original.
(17)
Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013 49
triste" e "Tensão muscular". Após as mudanças, o número
de indivíduos com dúvidas reduziu consideravelmente.
No item "Se houve atividades em casa, em que todos
nós pudéssemos fazê-las juntas, eu também participava"
um número significativo de indivíduos entrevistados não
compreendeu a questão. Optou-se por transformá-lo em
"Participei de atividades na minha casa em que todos
puderam participar", tornando a questão mais clara.
Como exemplo da intensidade de correlação entre
os itens de um questionário, pode-se verificar se esse
coeficiente aumenta depois de eliminar um item da escala
de medição (questionário). Se isso ocorrer, pode-se
assumir que esse item não é altamente correlacionado
com os outros itens da escala. Por outro lado, se o
coeficiente diminuir pode ser assumido que esse item é
altamente correlacionado com os outros itens da escala.
Dessa forma, o alfa de Cronbach determina se a escala
é realmente confiável, pois avalia como cada item reflete
sua confiabilidade. Após a eliminação do item 26 (Eu
tive uma discussão com um dos meus irmãos ou irmãs),
na subescala "Interação social com irmãos e irmãs", houve
uma elevação do valor do alfa de Cronbach de 0,454
para 0,779, mostrando que esse item não é altamente
correlacionado com os outros itens da escala, justificando
a sua exclusão.
Muitos pesquisadores avaliam a validade de um
instrumento pelo seu nível de confiabilidade. Conceitual-
mente, a confiabilidade reflete o quanto os valores
observados estão correlacionados aos verdadeiros
valores.
(20)
Um instrumento é confiável se ele mede consis-
tentemente as condições que poderiam causar erros.
Existem três tipos de Confiabilidade: interexaminadores
(inter-rater), teste-reteste (intraexaminadores) e consistência
interna. Este estudo realizou a avaliação da consistência
interna.
Os resultados encontrados na consistência interna
do presente estudo foram satisfatórios, com o valor de
alfa de Cronbach 0,906 (superior a 0,7). Os achados
revelam um valor elevado e, portanto, um grau elevado
de consistência interna.
Comparando-se com os valores encontrados da
consistência interna da versão original em inglês, observa-
se uma redução do valor de alfa de Cronbach de 0,72
para 0,651 na subescala "Interação social com jovem".
O QLH-Y também foi traduzido e validado na Itália.
(19)
A análise dos dados da versão italiana foi realizada de
modo a obter uma redução de itens mantendo a
consistência interna máxima. Esta versão possui 52 itens
divididos em 9 subescalas que avaliam 4 domínios da
Qualidade de vida. O valor do alfa de Cronbach foi
superior a 0,70 em todas as subescalas, exceto nas de
Depressão (0,66), Sintomas somáticos (0,64), Interação
social com irmão e irmãs (0,65) e Funcionamento em
casa e na escola (0,53). Estas duas últimas estão incluídas
no domínio Funcionamento Social.
As subescalas com valores alfa de Cronbach abaixo
de 0,70 foram: Interação social com irmãos (0,454) e
irmãs e Interação social com jovens (0,651). Ambas
pertencem ao domínio Funcionamento social.
O item 26, "Eu tive uma discussão com um dos meus
irmãos ou irmãs," pode não ter se correlacionado com
os outros itens devido a uma incompreensão da questão
ou devido ao fato de muitos adolescentes não terem
irmãos ou não possuírem contato com estes.
As medidas de qualidade de vida podem amparar
os estudos de custo benefício identificando quais
intervenções devem ser priorizadas. Existe a necessidade
de criação e utilização de instrumentos de avaliação da
qualidade de vida que valorizem as experiências das
crianças e dos adolescentes de maneira adequada a
sua fase de desenvolvimento.
O questionário QLH-Y foi devidamente traduzido e
adaptado transculturalmente para a língua portuguesa.
O questionário QLH-Y apresentou uma consistência
interna bastante satisfatória, tanto para as 69 questões
quanto para os domínios separadamente. A consistência
interna do QLH-Y, medida pelo coeficiente alfa de
Cronbach padronizado, foi satisfatória. Obteve-se um
índice geral de 0,906, cujo valor excede o valor mínimo
de referência.
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Anexo 1Anexo 1
Anexo 1Anexo 1
Anexo 1
Questionário Quality of Life HeadacheQuestionário Quality of Life Headache
Questionário Quality of Life HeadacheQuestionário Quality of Life Headache
Questionário Quality of Life Headache
--
--
-
YY
YY
Y
outh - QLH-outh - QLH-
outh - QLH-outh - QLH-
outh - QLH-
YY
YY
Y
VV
VV
V
ersão em português do Brasilersão em português do Brasil
ersão em português do Brasilersão em português do Brasil
ersão em português do Brasil
Nome:____________________________________________________ Idade:_____________________
Data do preenchimento deste questionário:_________________________________________________
Responda cada uma das questões com sua opinião própria. Você pode não ter mais que uma resposta por
questão. É muito importante que você responda TODAS as questões.
Quanta satisfação que você teve semana passada em relação a sua vida em geral?
Dê sua resposta para esta questão desenhando um "X" na linha. O quanto mais satisfeito você esteve em relação
a sua vida, mais para a direita você deve desenhar o "X". Quanto mais insatisfeito você esteve em relação a sua vida,
mais para a esquerda você deve desenhar o "X".
EXEMPLO:
Quanta satisfação que você teve semana passada em relação aos programas de televisão?
0 10
Completamente Completamente
Insatisfeito satisfeito
AGORA RESPONDA:
Quanta satisfação você teve semana passada com sua vida em geral?
Marque um "X" na linha abaixo.
0 10
Completamente Completamente
insatisfeito satisfeito
XX
XX
X
XX
XX
X
Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013 51
Nós gostaríamos de saber a frequência de cada uma destas situações aplicadas a você na SEMANA PASSADA.
Circule ao redor da resposta que se encaixa mais próximo da sua situação.
EXEMPLO:
Se você achou que na semana passada aquele programa de televisão foi "várias vezes ou sempre" interessante,
desenhe um círculo ao redor do número 3.
Semana passada, eu achei os programas de televisão:
"raramente "as vezes" "muitas "várias
ou nunca vezes" vezes ou
sempre"
Interessante 0 1 2 3
RESPONDA
Semana passada eu estava me sentindo:
Dê uma resposta que se encaixe mais próximo da sua situação SEMANA PASSADA:
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL DO QUESTIONÁRIO QUALITY OF LIFE HEADACHE-YOUTH (QLH-Y)
52 Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013
SILVA GA, FREITAS DS, COSTA CN, SOUSA SC, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA
Responda esta questão do mesmo jeito que a primeira no começo deste questionário:
Marque um "X" na linha.
RESPONDA:
O quanto você esteve satisfeito com sua saúde na semana passada?
0 10
Completamente Completamente
insatisfeito satisfeito
SEMANA PASSADA eu estava incomodado por:
Headache Medicine, v.4, n.2, p.45-53, Apr./May/Jun. 2013 53
As questões seguintes são relacionadas com o modo que as dores de cabeça interferiram em você na semana
passada. Se você NÃO SENTIU DOR DE CABEÇA na semana passada. Neste caso, desenhe círculos ao redor do
número 0.
Para responder as questões, desenhe um círculo ao redor de um dos quatros números no final de cada questão.
Os números agora significam:
0="de jeito nenhum"; 1="pouco"; 2= "mais ou menos"; 3="muito".
Conflito de interesse: nada a declarar.
Fonte financiadora do projeto: Recursos próprios
Recebido em 5 de março 2013
Aceito em 27 de maio 2013
Correspondência
Daniella Araújo de OliveiraDaniella Araújo de Oliveira
Daniella Araújo de OliveiraDaniella Araújo de Oliveira
Daniella Araújo de Oliveira
Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária,
50740-560 - Recife, PE, Brasil
Fone:(55-81) 21268937, Fax: (55-81) 21268491
sabino_daniella@ig.com.br
Este é o fim do questionário. Por favor, confira cuidadosamente se você não esqueceu nenhuma questão ou deu
mais de uma resposta a uma questão. Obrigado pela sua colaboração.
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA VERSÃO EM PORTUGUÊS DO BRASIL DO QUESTIONÁRIO QUALITY OF LIFE HEADACHE-YOUTH (QLH-Y)
54 Headache Medicine, v.4, n.2, p.54-58, Apr./May/Jun. 2013
Health related quality of life in children with
migraine. A controlled study
Saúde e qualidade de vida em crianças com migrânea.
Estudo controlado
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Mateus Lage Martins
1
, Rafael Corrêa Valério
1
, Tales José Corrêa de Almeida
1
, Vitor Rodrigues Laender
1
,
Dilermando Fazito de Resende
2
, Mauro Eduardo Jurno
3,4
, Pedro Ferreira Moreira Filho
4
1
Medical Students, School of Medicine at Barbacena, MG, Brazil;
2
Professor of Statistics, School of Medicine
at Barbacena, MG, Brazil;
3
Professor and Preceptor, Internal Medicine Residency, School of Medicine at
Barbacena, MG, Professor of Post-Graduation, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
4
Professor of Post-Graduation, Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Martins
ML, Valério RC, Almeida TJ, Laender VR, Resende DF, Jurno ME, Moreira Filho PF.
Health related quality of life in children with migraine. A controlled study.
Headache Medicine. 2013;4(2):54-8
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Background:Background:
Background:Background:
Background: Headaches are prevalent in the pediatric
population. Migraine significantly impacts the health-related
quality of life (HRQoL) of sufferers.
Objective:Objective:
Objective:Objective:
Objective: To measure
the impact of migraine on the HRQoL of children, by applying
the Brazilian version of the SF-36 in children with migraine
and in controls.
Methods:Methods:
Methods:Methods:
Methods: In this cross-sectional study,
HRQoL was measured with the SF-36, and scores for the 8
domains of the test were contrasted comparing children (5
to 14 years) with and without migraine.
ResultsResults
ResultsResults
Results
::
::
: Sample
consisted of 66 children (30 with migraine and 36 controls).
Mean age was 10.9 years for migraine (Standard Deviation
- SD = 3 years) and 10.4 for controls (SD = 3.1 years).
Proportion of children with low HRQoL scores was significantly
higher in the migraine group, relative to controls, for the 8
domains of the test: vitality, physical functioning, bodily pain,
general health perceptions, physical role functioning,
emotional role functioning, social role functioning, and
mental health.
Conclusion: Conclusion:
Conclusion: Conclusion:
Conclusion: Children with migraine are
significantly impacted in their HRQoL, relative to children
without migraine.
Keywords:Keywords:
Keywords:Keywords:
Keywords: Migraine; Migraine at childhood; Quality of life;
Short form 36; Brazilian SF-36
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
IntroduçãoIntrodução
IntroduçãoIntrodução
Introdução
::
::
: As dores de cabeça são prevalentes na
população pediátrica. A migrânea afeta significativamente
a qualidade de saúde de vida (QV) dos doentes pediátricos.
Objetivo:Objetivo:
Objetivo:Objetivo:
Objetivo: Avaliar o impacto da migrânea sobre a qualidade
de vida (QV) de crianças, através da aplicação da versão
brasileira do SF-36 em crianças migranosas e nos controles
sadios.
Métodos:Métodos:
Métodos:Métodos:
Métodos: Estudo transversal, onde a QVRS foi
medida através do SF-36, e a pontuação para os oito
domínios do teste foram contrastadas comparando-se
crianças (5-14 anos) com e sem migrânea.
Resultados:Resultados:
Resultados:Resultados:
Resultados: A
amostra foi composta por 66 crianças (30 com migrânea e
36 controles). A média de idade foi de 10,9 anos para
migrânea (Desvio Padrão - DP ± 3 anos) e 10,4 para os
controles (DP ± 3,1 anos). Proporção de crianças com
baixos índices de QV foi significativamente maior no grupo
de enxaqueca, em relação aos controles, para os oito
domínios do teste: capacidade funcional, aspectos físicos,
dor, vitalidade, aspectos emocionais, saúde mental, estado
geral de saúde mental, e mais uma questão de avaliação
comparativa de condições atual e de anos atrás.
ConcluConclu
ConcluConclu
Conclu
--
--
-
são:são:
são:são:
são: As crianças com enxaqueca são significativamente
afetadas em sua QV, em relação às crianças sem enxaqueca.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Migrânea; Migrânea na infância;
Qualidade de vida; SF-36 versão brasileira
Headache Medicine, v.4, n.2, p.54-58, Apr./May/Jun. 2013 55
INTRODUCTION
Migraines represent an important public health
problem, burdening the individual sufferers, their families,
and the society. Costs associated with migraine are
significative as well, as it is the impact of the disease on
health-related quality of life (HRQoL) of the affected
sufferers.
(1,2)
Migraine is prevalent at all ages, including among
children and adolescents, being indeed the most common
primary headaches in the pediatric population.
(2,3)
Age
directly influences the prevalence of migraine and its
gender distribution. In adolescents and young adults, the
prevalence is higher in women. Before menarche,
prevalence is higher in boys than in girls.
(4)
Migraine at childhood is associated with impact on
the HRQoL at several domains, including social,
psychological and physical. It also impacts performance
at school, by being associated with absenteeism, early
dismissals, and missing physical or recreational activities.
Furthermore, pediatric migraine affects interpersonal and
family relationships.
(5)
It has been suggested that children
with migraine are sometimes as burdened as those with
arthritis or cancer.
(6)
The burden of migraine is complicated and
modified by its comorbidities. It has been reported that
children with headaches have levels of stress, fatigue
and somatic symptoms that are significantly different
than of those without headaches. They are also less
likely to report themselves as being happy and seem to
have an overall 10% decrease in their quality of life,
relative to controls.
(7)
Although the impact of migraine on the HRQoL is
well described for the adult population, important data
gaps exist for the pediatric population. Accordingly, the
aim of this study was to define the impact of migraine on
the HRQoL of children from 5 to 15 years, by applying
the Brazilian version of the SF-36 in children with migraine
and in controls. We found the topic of relevance, since it
provides an estimate of the impact of the disease from
the perspective of the affected sufferer, instead of their
parents or providers.
METHODS
This was a cross-sectional study, comparing two
groups of children from 5 to 14 years, with migraine with
or without aura (n = 30), and without headaches (control
group - n = 36).
Children with migraine were diagnosed by a
headache specialist as per the Second Edition of the
International Classification of Headache Disorders.
(8)
They
were selected among those registered at the neurology
service of the City Public Health Service (DEMASP).
Controls consisted of volunteers without headache,
selected among healthy children that were accompanying
their parents who were, in turn, patients at the same clinic.
All parents consented for their children to participate.
After consultation and agreeing to participate, all
children responded to the Brazilian SF-36, a validated
version of the Medical Outcome Study 36.
(9)
This
questionnaire assesses self-perception of health in its most
representative domains.
(10)
It is a non-disease specific self-
applied questionnaire
(10)
consisting of closed questions
clustered among 8 sections: vitality, physical functioning,
bodily pain, general health perceptions, physical role
functioning, emotional role functioning, social role
functioning, and mental health. For each section, scores
range from 0 to 100.
(9,11)
Based on the scores, the
following categories were defined: impaired quality of
life (0-60 points) and not impaired (61- 100).
The questionnaire was responded by the children,
who could consult their parents if difficult in comprehension
was evident. For children younger than seven, the
questionnaire was responded by the parents or
guardians.
(2,12)
Data were analyzed using Stata 10 (Stata Corp.,
College Station, Texas). Summary tables and
descriptive statistics (mean, standard deviation and
proportions) were calculated for each variable. For
proportions, contingency tables or ANOVA tables were
developed, and the Chi-squared (χ
2
), Fischer Test and
Fischer for ANOVA comparisons were used.
Multivariate analyses (multinomial logistic regression)
adjusted for age and gender. Significance level was
defined at the 5% level.
The study was approved the Ethics in Research
Committee of Universidade Presidente Antônio Carlos
(UNIPAC) (approval number 827/2010).
RESULTS
As mentioned, the migraine group consisted of 30
children (63.3% girls), contrasted with 36 controls (44.5%
girls, Chi
2
(2) = 2.3440, p = 0.126). A total of 13 children
with migraine had age from 5 to 10 year (43.3%), while
17 were from 11 to 15 (56.7%). In the control group,
50% of the children were in each age range. No significant
HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE IN CHILDREN WITH MIGRAINE. A CONTROLLED STUDY
56 Headache Medicine, v.4, n.2, p.54-58, Apr./May/Jun. 2013
MARTINS ML, VALÉRIO RC, ALMEIDA TJ, LAENDER VR, RESENDE DF, JURNO ME, MOREIRA FIHO PF.
differences were seen when comparing the age categories
between groups (Chi
2
(1) = 0.2920, P = 0.589). Mean
age was 10.9 years in the migraine group (SD = 3) and
10.4 among controls (SD = 3.1). Differences were not
significant (F= 0.45, p = 0.5044).
Table 1 displays the frequency of participants that
were impaired in their HRQoL or each of the 8
components of the SF-36, with respective results of the
Fisher exact test or Chi-squared test. Proportion of
children with low HRQoL scores was significantly higher
in the migraine group, relative to controls, for the eight
domains of the test: vitality, physical functioning, bodily
pain, general health perceptions, physical role
functioning, emotional role functioning, social role
functioning, and mental health.
girls were numerically over-represented in the migraine
group. Children with migraine were slightly older as well.
Findings are discussed in the context of each category of
the SF-36.
Functional capacityFunctional capacity
Functional capacityFunctional capacity
Functional capacity
While nearly one third of the children with migraine
had low scores on this domain, the same was not seen in
the control group (p<0.001), suggesting the impact of
migraine. For the studied age, this impact is probably
reflected in school performance (although absenteeism
was not assessed by us), either directly driven by migraine
or due to conditions comorbid to migraine.
(12)
In a study
conducted in Austria, children with migraine lost an
average of 9 school days per year, while in Italy,
absenteeism could be as high as 17 days in 3 months.
(13,14)
Physical functioningPhysical functioning
Physical functioningPhysical functioning
Physical functioning
Nearly 70% of the children with migraine had low
scores in this domain, relative to 2.8% in those with control,
demonstrating the impact of migraine on physical
functioning. Previous studies suggest that nearly 80% of
the children with migraine have symptoms that are
important enough to interfere in their ability to play sports
or games, which, per se, impacts the HRQoL at this age.
(15)
Furthermore, children with migraine are more likely than
those without migraine of reporting fatigue and tiredness.
(2)
PP
PP
P
ainain
ainain
ain
While the vast majority of controls (97%) had high
scores on this domain, less than half of those with migraine
had it ( p<0.001), suggesting that children with migraine
have other types of pain more frequently than controls.
Several of migraine comorbidities cause pain, and children
with migraine also seem more likely to be diagnosed with
conditions such as ear infections or gastric problems, which
also cause pain.
(13)
General health perceptionGeneral health perception
General health perceptionGeneral health perception
General health perception
Children with migraine were significantly more likely
to have low scores in this domain relative to controls
(36.7% vs. 5.6%, p<0.002) a finding supported by
previous reports. In a study conducted in Italy, children
with headaches had psychological, physical and social
impairments, and higher levels of stress and somatic
DISCUSSION
Herein we contrasted the HRQoL of children as a
function of migraine status. Groups did not differ
significantly as a function of age and gender, although
Headache Medicine, v.4, n.2, p.54-58, Apr./May/Jun. 2013 57
symptoms, relative to controls.
(16)
Of interest is that children
with migraine indeed detect that their health is negatively
affected when fulfilling the SF-36, relative to children without
migraine.
VitalityVitality
VitalityVitality
Vitality
As for the other categories, important differences were
seen between groups (low scores in 43.3% vs. 5.6%,
p<0.001). In a study conducted in India, 58% of children
with migraine had low scores in this domain, affecting
their daily activities,
(15)
and confirming the impact of
migraine on vitality.
Social aspectsSocial aspects
Social aspectsSocial aspects
Social aspects
While 97.2% of controls had high score in this
domain, the same happened in 63.3% of children with
migraine (p<0.001), meaning that over one third of
children with migraine are socially impacted, a fact that
has been previously reported. Children with headaches
are nearly three times more likely to have emotional
symptoms and behavioral problems that impact their
relationships within family, at school, while playing, and
overall.
(17)
Due to their headaches, children with migraine
may avoid certain activities that are common for the age
and are relevant to group playing.
Emotional aspectsEmotional aspects
Emotional aspectsEmotional aspects
Emotional aspects
Once more, differences were significant when
comparing children negatively affected in this domain
(43.3% vs 11.1%, p = 0.003). Several studies suggest
that children with migraine are more likely to report
symptoms of anxiety and depression, relative to children
without headaches.
(2)
Vulnerability, defined as the
personality trait that predisposes to anxiety and
depression, also contribute to HRQoL impact.
(17)
It has
also been reported that excessive concerning and even
catastrophism is more likely in those with migraine,
negatively affecting their emotional health.
(2)
Mental healthMental health
Mental healthMental health
Mental health
Only 2.8% of the control children had low scores in
this domain, relative to 43.3% in those with migraine
(p <0.001). Of all HRQoL domains, psychological
functioning is likely the best investigated, often with the
use of disease-specific questionnaires for depression and
anxiety. These studies confirm the high prevalence of
anxiety and depression symptoms in children with
migraine.
(2)
Stress, mainly at school, also influences the
relationship between migraine and HRQoL, and
dissatisfaction with life was higher in migraineurs with high
levels of stress, relative to migraineurs without increased
stress.
(18)
CONCLUSIONS
Migraine impacts HRQoL in all of the domains
measured by the SF-36. Limitations of this study include
the relatively small sample size, although we emphasize
that all comparisons were significant. Since the study was
conducted in a general neurology clinic (not pediatric
neurology), available cases were indeed limited.
Nonetheless, our study adds to the field, since few studies
on the topic of HRQoL in children with migraine have
been conducted. Our findings suggest that therapeutic
interventions aiming not only to improve migraine, but
also to improve HRQoL of affected children are of
importance.
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Correspondence
Mauro Eduardo JurnoMauro Eduardo Jurno
Mauro Eduardo JurnoMauro Eduardo Jurno
Mauro Eduardo Jurno
Rua Fernando Laguardia, 45 -
Santa Tereza II
36201-118 – Barbacena, MG, Brazil
jurno@uol.com.br
MARTINS ML, VALÉRIO RC, ALMEIDA TJ, LAENDER VR, RESENDE DF, JURNO ME, MOREIRA FIHO PF.
Headache Medicine, v.4, n.2, p.59-62, Apr./May/Jun. 2013 59
Fibromialgia e Cefaleias
Fibromyalgia and Headaches
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEW
Pedro Augusto Sampaio Rocha-Filho
1, 2
1
Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brazil
2
Ambulatório de Cefaleias, Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife, Brazil
Rocha-Filho PA. Fibromialgia e Cefaleias. Headache Medicine. 2013;4(2):59-60
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
A fibromialgia é uma doença caracterizada por dor genera-
lizada sem lesão ou inflamação tecidual. Este artigo revisa
as evidências de associação entre as cefaleias e a fibromialgia
do ponto de vista epidemiológico, fisiopatológico e em
relação às características dessas condições. Pacientes com
migrânea e cefaleia do tipo tensional atendidos em clínicas
especializadas têm prevalência de fibromialgia de respecti-
vamente 9,8% a 35,6% e de 35% a 59%. Estudos popula-
cionais demonstram que a fibromialgia é comorbidade tanto
da migrânea como da cefaleia do tipo tensional. Dentre as
cefaleias primárias, a fibromialgia tem uma associação maior
com a migrânea crônica e com cefaleia do tipo tensional
crônica, sendo a sensibilização central o provável ponto de
união entre a fisiopatologia dessas três condições. Pacientes
com cefaleia e fibromialgia têm maior gravidade tanto da
cefaleia quanto da fibromialgia, devendo-se abordar essas
duas condições para melhorar a qualidade de vida desses
pacientes.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Dor; Fibromialgia; Cefaleia; Transtornos
de Enxaqueca; Cefaleia do tipo tensional
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Fibromyalgia is characterized for chronic widespread
musculoskeletal pain for which no tissue inflammation or
damage can be identified. This review aims to examine the
studies on fibromyalgia and headache focusing on
prevalence, pathophysiology and clinical features. Population
studies show that fibromyalgia is a comorbidity of migraine
and tension-type headache. Fibromyalgia prevalence in
migraine and tension-type headache patients from headache
and pain clinics varies from 9.8% to 35.6% and from 35%
to 59%, respectively. Chronic forms of migraine and tension-
type headache show a high frequency of fibromyalgia
comorbidity and central sensitization could be the link among
these conditions. Patients with primary headaches and
fibromyalgia have a higher impact of both conditions.
KK
KK
K
eywords:eywords:
eywords:eywords:
eywords: Pain; Fibromyalgia; Headache; Migraine
disorders; Tension-type headache
INTRODUÇÃO
A fibromialgia é uma doença caracterizada por dor
generalizada e múltiplos sintomas como fadiga, distúrbios
do sono, disfunção cognitiva e sintomas depressivos.
(1)
Essa condição deve ser suspeitada em indivíduos com
dor multifocal que não pode ser explicada por lesão
tecidual ou inflamação.
(2)
A prevalência global de fibromialgia é de 2,7%,
afetando três mulheres para cada homem. Essa preva-
lência aumenta com a idade.
(3)
Dentre as comorbidades
associadas a essa doença estão condições caracterizadas
por alterações funcionais como cefaleias, disfunção
temporomandibular, lombalgias e cervicalgias, síndrome
do intestino irritável, cistite intersticial e síndrome da fadiga
crônica.
(4-5)
O objetivo desse artigo é revisar as evidências de
associação entre fibromialgia e as cefaleias.
AS EVIDÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
A Tabela 1 revisa os estudos realizados em ambula-
tórios terciários de dor ou de cefaleia.
(6-13)
A prevalência
de fibromialgia em pacientes com cefaleia tipo tensional
varia de 35% a 59%, e, naqueles com migrânea, de
60 Headache Medicine, v.4, n.2, p.59-62, Apr./May/Jun. 2013
ROCHA-FILHO PA
9,8% a 35,6%. A prevalência de fibromialgia nesses
pacientes é bem maior do que a esperada para a
população geral. Os pacientes com migrânea crônica e
cefaleia do tipo tensional crônica têm significativamente
maior prevalência de fibromialgia do que aqueles com
outros tipos de cefaleia.
(12)
Apesar dessas prevalências
não representarem a população geral, provavelmente
se aproximam dos pacientes atendidos em ambulatórios
terciários de dor e de cefaleia, devendo-se pesquisar
ativamente essa condição.
Um estudo transversal que avaliou a associação entre
nove doenças em 3.937 gêmeos, dentre elas fibromialgia
e cefaleia do tipo tensional (CTT), encontrou uma relação
bidirecional entre essas duas doenças. Quem tinha
fibromialgia tinha um odds ratio de 5 (IC95%: 4,3- 5,7)
de ter CTT e quem tinha CTT tinha um odds ratio de 6,6
(IC95%: 6,6- 6,7) de ter fibromialgia.
(4)
Recentemente, um estudo com a finalidade de avaliar
as comorbidades da migrânea avaliou 31.865 gêmeos
participantes de um estudo de coorte prospectivo. Esses
gêmeos eram representativos da população dinamar-
quesa. Encontrou-se uma prevalência de migrânea de
25,2% e de fibromialgia de 0,8%. Dos pacientes com
migrânea, 1,2% tinham fibromialgia. Encontrou-se um
risco significamente aumentado para fibromialgia entre
os pacientes migranosos (migrânea com aura: OR= 6,6;
migrânea sem aura: OR= 2,04). Quando esse risco foi
ajustado por sexo, o risco permaneceu significativamente
mais alto nas mulheres.
(14)
CONSIDERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS
A fisiopatologia da fibromialgia envolve sensibi-
lização central. No entanto, a fonte periférica do estímulo
doloroso nunca foi encontrada. Provavelmente ocorre
um mau funcionamento do sistema antinociceptivo do
tronco cerebral com deficiência da noradrenalina e
serotonina, neurotransmissores que atuam nesse sistema.
As alterações do sono encontradas na fibromialgia
também podem favorecer a hiperalgesia encontrada
nessa doença.
(15)
Ocorre também funcionamento anor-
mal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
(2,16)
envolvido
no manejo do estresse.
Estima-se que a contribuição da genética e do
ambiente para o desenvolvimento de fibromialgia seja
de 50% cada um.
(17)
Parentes de primeiro grau de
pacientes com fibromialgia têm chance oito vezes maior
de desenvolver a doença.
(18)
Entre os fatores ambientais
citados como desencadeantes da fibromialgia estão
traumas físicos, infecções, vacinas, estresse psicológico,
síndromes dolorosas periféricas, drogas, hipotireoidismo
e catrástofes.
(2)
Dentre as cefaleias primárias, a cefaleia tipo tensio-
nal crônica e a migrânea crônica têm significativamente
Headache Medicine, v.4, n.2, p.59-62, Apr./May/Jun. 2013 61
maior prevalência de fibromialgia que outras cefaleias.
A frequência de crises da cefaleia está positivamente
associada à fibromialgia.
(11)
Estas cefaleias, a fibromi-
algia, disfunção temporomandibular, lombalgias e
cervicalgias crônicas, síndrome do intestino irritável, cistite
intersticial têm como ponto fisiopatológico comum o
processo de sensibilização central.
(5,19)
Uma pergunta importante é se uma cefaleia primária
pode desencadear um quadro fibromiálgico em indiví-
duos predisponentes. A migrânea pode cursar com
alodínea fora do segmento cefálico durante a crise
migranosa devido ao envolvimento talâmico.
(20)
Centonze
e colaboradores descreveram uma série de 100 casos
com migrânea que mostraram uma progressão para
fibromialgia. Esses pacientes iniciavam a migrânea entre
7 e 19 anos de idade. Esta permaneceu como episódica
por uma média de 14 anos, com posterior cronificação
gradual. A migrânea crônica permaneceu em média por
6,5 anos. Após este período, os pacientes desenvolviam
um quadro fibromiálgico.
(21)
Marcus e colaboradores,
avaliando 100 pacientes com fibromialgia, encontraram
prevalência de cefaleia de 76%. A cefaleia começou
primeiro em 47% e ao mesmo tempo que a fibromialgia
em 27% dos casos.
(7)
São necessários estudos de coorte
prospectivos para confirmar essa progressão.
CONDIÇÕES SECUNDÁRIAS RELACIONADAS
A CEFALEIA E A FIBROMIALGIA
Ifergane e colaboradores descreveram um caso em
que uma lesão de tronco esteve relacionada temporal-
mente com o desenvolvimento de migrânea crônica e
fibromialgia. Esta paciente desenvolveu migrânea com
frequência maior que 15 dias por mês associada à
fibromialgia dois meses após o sangramento de angioma
cavernoso de ponte.
(22)
Recentemente, Valença e colabo-
radores descreveram o caso de um homem com cefaleia
cervicogênica, distúrbio do sono, depressão e "hemifi-
bromialgia" do mesmo lado da cefaleia.
(23)
O PACIENTE COM FIBROMIALGIA E CEFALEIA
É UM PACIENTE DIFERENTE?
A maioria dos trabalhos que avaliaram a relação
entre migrânea e fibromialgia encontrou que os que
tinham migrânea associada à fibromialgia apresentavam
maior impacto da cefaleia e pior qualidade de vida.
Tietjen e colaboradores, analisando pacientes com
migrânea, verificaram que aqueles que possuíam como
comorbidades migrânea, fibromialgia, ansiedade e
depressão tinham maior impacto da cefaleia e pior
qualidade de vida.
(9)
Ifergane e colaboradores
(22)
, comparando mulheres
com migrânea e fibromialgia com aquelas que tinham
apenas migrânea, não encontraram diferença em rela-
ção às características e impacto da cefaleia. No entanto,
nesse trabalho não se comparou a frequência das crises
de migrânea. As mulheres com fibromialgia e migrânea
tiveram significativamente pior qualidade de vida e maior
comprometimento psiquiátrico.
(8)
Kucuksen e colaboradores, comparando pacientes
com migrânea episódica que tinham ou não fibromialgia,
verificaram que aqueles com fibromialgia tiveram
cefaleias significativamente mais intensas, com maior
impacto (Headache Impact Test) e pior qualidade de vida.
Não houve diferença em relação à frequência da cefaleia
nos dois grupos.
(13)
Peres e colaboradores verificaram que os pacientes
com migrânea transformada e fibromialgia tiveram
significativamente mais cefaleia incapacitante do que
aqueles apenas com migrânea transformada.
(6)
Poucos trabalhos avaliaram pacientes com outros
tipos de cefaleia.
Marcus e colaboradores
(7)
avaliaram pacientes
com diagnóstico de fibromialgia. Comparando-se os
pacientes com e sem cefaleia, não se encontrou
diferença em relação à intensidade da dor, à
gravidade da fibromialgia, à qualidade do sono, à
ansiedade, depressão ou qualidade de vida. No
entanto, esses pacientes eram pacientes de uma clínica
de dor e foram selecionados através de anúncios, o
que pode ter levado a selecionar aqueles casos mais
graves de fibromialgia.
Tommaso e colaboradores realizaram dois estudos
bem desenhados com a finalidade de avaliar a fibro-
mialgia em pacientes portadores de cefaleias primá-
rias.
(11-12)
A gravidade da fibromialgia (Fibromyalgia
Impact Questionnaire) se correlacionou positivamente com
a frequência e impacto da migrânea (MIDAS). A dor nos
tender points se correlacionou com a frequência da
cefaleia. Os pacientes com cefaleia e fibromialgia
tiveram maior número de sintomas alodínicos, mais
sintomas depressivos e ansiosos e pior qualidade de vida
do que aqueles apenas com cefaleia. As variáveis que
melhor discriminavam os pacientes com fibromialgia e
cefaleia foram a pontuação de tender points cranio-
cervicais, ansiedade, adequação do sono, frequência
de cefaleia e componente físico da escala de qualidade
FIBROMIALGIA E CEFALEIAS
62 Headache Medicine, v.4, n.2, p.59-62, Apr./May/Jun. 2013
Correspondência
PP
PP
P
edro Aedro A
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edro A
ugusto Sampaio Rugusto Sampaio R
ugusto Sampaio Rugusto Sampaio R
ugusto Sampaio R
ocha Focha F
ocha Focha F
ocha F
ilhoilho
ilhoilho
ilho
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de vida Short-Form 36 (SF36). Essas variáveis classifi-
caram corretamente 80% dos casos de fibromialgia.
Não há ensaios clínicos que avaliem o tratamento
dos pacientes com migrânea ou cefaleia do tipo tensional
e fibromialgia. Na medida do possível deve-se tentar
usar uma droga que trate das duas como um anti-
depressivo tricíclico.
CONCLUSÕES
1 - A fibromialgia é comorbidade da migrânea e da cefa-
leia do tipo tensional, tendo uma associação maior
com as formas crônicas dessas cefaleias.
2 - A sensibilização central é o ponto de união entre a
fisiopatologia da migrânea crônica, cefaleia tipo
tensional crônica e da fibromialgia.
3 - Pacientes com cefaleia e fibromialgia têm maior gra-
vidade tanto da cefaleia quanto da fibromialgia.
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ROCHA-FILHO PA
Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013 63
Migrânea e os fatores alimentares desencadeantes
Migraine and the triggering food factors
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEW
Laís Bhering Martins
1
, Joyce Fernandes Menezes Azevedo
2
, Daniela Cunha de Lima
2
,
Aline Bárbara Pereira Costa
3
, Antônio Lúcio Teixeira
4
, Dirce Ribeiro de Oliveira
5
, Adaliene Versiani Matos Ferreira
5
1
Aluna de Mestrado em Ciências de Alimentos, Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG
2
Nutricionista graduada na UFMG
3
Nutricionista, Mestre em Prevenção e Controle de Agravos à Saúde pela Escola de Enfermagem da UFMG
4
Professor do Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da UFMG
5
Professora do Departamento de Nutrição, Escola de Enfermagem da UFMG
Martins LB, Azevedo JF, Lima
DC, Costa AB, Teixeira AL, Oliveira DR, Ferreira AV.
Migrânea e os fatores alimentares desencadeantes. Headache Medicine. 2013;4(2):63-9
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
A migrânea (ou enxaqueca) é um transtorno comum e
incapacitante que pode estar relacionado a diversos fatores,
inclusive aos dietéticos. Acredita-se que exista associação entre
as crises de migrânea e a ingestão de determinados alimentos
e bebidas como queijos maturados, vinho, iogurte, frutas
cítricas, cerveja e chocolate. Outros aspectos dietéticos como
aditivos alimentares, jejum prolongado e ingestão insuficiente
de líquidos também podem estar envolvidos no desen-
cadeamento desse tipo de cefaleia. Apesar dos estudos
publicados não serem conclusivos, a análise do consumo
alimentar se mostra uma estratégia relevante na prática clinica
para a eventual identificação e controle da ingestão de
alimentos que podem desencadear ou agravar crises de
enxaqueca. Por esse motivo, mais estudos são necessários
para esclarecer a possível associação entre alimentos e
migrânea.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave:chave:
chave:chave:
chave: Migrânea; Fatores desencadeantes;
Componentes dietéticos
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
The migraine is a common and disabling disorder that may be
related to several factors, including the diet. It is postulate that
there is an association between migraine attacks and intake of
certain foods and beverages such as ripened cheese, wine,
yoghurt, citrus fruits, beer and chocolate. Other dietary aspects
as food additives, starvation and insufficient intake of fluids
may also trigger migraine. Although published studies are not
conclusive, good clinical practice recommends the analysis of
food consumption pattern for identification and control of the
INTRODUÇÃO
A migrânea ou enxaqueca é um transtorno comum
e incapacitante que está entre as doenças menos
diagnosticadas e inadequadamente tratadas na prática
clínica.
(1)
Muitos pacientes relatam que o medo de ter
crises de enxaqueca prejudica a capacidade de planejar
eventos sociais, férias e outras atividades em família.
(2)
A
migrânea é frequentemente acompanhada por náuseas
e vômitos, sintomas que dificultam a administração de
analgésicos por via oral e interferem na manutenção do
balanço hidroeletrolítico. Além disso, o tratamento da
migrânea com drogas é frequentemente insatisfatório,
sendo que o abuso de medicação pode levar a croni-
cidade da doença.
(3,4)
Apesar do impacto gerado pela doença, sua fisio-
patologia não está totalmente esclarecida e tem sido
extensivamente pesquisada. Atualmente, acredita-se
que o desenvolvimento da crise de enxaqueca decorre
da ativação de fibras aferentes do nervo trigeminal,
gerada provavelmente por um estado de depressão
intake of specific foods that trigger or exacerbate migraine
attacks. Therefore, more studies are needed to clarify the possible
association between food and migraine.
KK
KK
K
eywords:eywords:
eywords:eywords:
eywords: Migraine; Trigger factors; Dietary components
64 Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013
MARTINS LB, AZEVEDO JF, LIMA DC, COSTA AB, TEIXEIRA AL, OLIVEIRA DR, FERREIRA AV.
alastrante cortical, e evidências experimentais sugerem
que o córtex cerebral de pacientes que possuem
enxaqueca é hiperexcitável e extremamente sensível a
estímulos externos.
(5-7)
Postula-se que uma porção relevante dos pacientes
que possuem migrânea destaca fatores alimentares como
precipitantes de crises, variando de 12% a 60% em
diferentes estudos.
(8)
Certos alimentos como queijos
maturados, vinho tinto, cerveja, chocolate, iogurte e frutas
cítricas contêm aminas vasoativas, como tiramina,
fenilalanina e octopamina, que podem causar crises de
migrânea em pacientes sensíveis, além dos aditivos
alimentares como glutamato monossódico, aspartame e
nitrato de sódio, os quais também são reconhecidos
como "ativadores" de enxaqueca.
(9-11)
Portanto, para obter melhora significativa na fre-
quência e gravidade das crises de migrânea, modifica-
ções nos hábitos alimentares são necessárias para a
parcela da população mais sensível a esses fatores, além
de mudança em outros aspectos ambientais, tais como
cuidado com o sono, controle do estresse e realização
de exercício aeróbico regular.
(10)
ALIMENTOS, BEBIDAS, ADITIVOS E OUTROS
FATORES COMO POSSÍVEIS DESENCADEANTES
DE CRISES
As crises de enxaqueca são influenciadas por
diversos fatores, os quais podem ser genéticos, hormo-
nais, comportamentais, dietéticos ou ambientais.
(7,12)
Kelman
(13)
avaliou e definiu os desencadeantes de
crises de migrânea em 1.207 pacientes. Entre os fatores
dietéticos relatados, 26,9% dos participantes indicaram
alimentos como fator desencadeante, 57,3% o jejum e
37,8% o álcool. Fukui et al.
(14)
entrevistaram 200 pacientes
migranosos acerca de possíveis gatilhos para as crises
e concluíram que os fatores dietéticos são frequentes,
recomendando a abstenção dos mesmos para redução
da frequência de crises e melhora da qualidade de vida.
Na Tabela 1 são listados fatores dietéticos que têm
sido relatados como desencadeantes das crises de
migrânea, seguidos dos constituintes químicos provavel-
mente envolvidos no mecanismo da doença.
Glutamato monossódicoGlutamato monossódico
Glutamato monossódicoGlutamato monossódico
Glutamato monossódico
O glutamato monossódico (MSG) é um sal sódico
de ácido glutâmico que pode ser encontrado em
alimentos congelados, sopas enlatadas, molhos para
saladas, carnes processadas e em outros produtos
industrializados.
(3)
Embora ocorra naturalmente em muitos
alimentos, o MSG é frequentemente adicionado como
realçador de sabor e, apesar de sua associação com a
cozinha asiática, alimentos ricos nessa substância são
comuns no Ocidente.
(15,16)
O glutamato naturalmente encontrado em alimentos
e o glutamato derivado do MSG são idênticos e utilizados
da mesma maneira pelo corpo humano.
(17)
Depois de
captado pelas células, pode ser usado para fins metabó-
licos (síntese proteica, fonte de energia e fixação de
amônia) ou como neurotransmissor.
(18)
O glutamato é
o principal neurotransmissor excitatório no sistema
nervoso central, sendo responsável pelo desenvol-
vimento da sensitização central na fisiopatologia da
cefaleia.
(19)
Radnitz
(20)
descreveu que o MSG também
intervém na síntese do neurotransmissor acetilcolina e que
a administração de um anticolinérgico, como a atropina,
antes da ingestão do glutamato reduziu os sintomas
apresentados pelos pacientes, incluindo cefaleia.
Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013 65
Além disso, o MSG possui ação vasoconstritora
potente e essa pode ser a causa do surgimento de
diferentes sintomas entre 15 e 60 minutos após a ingestão
de quantidades relativamente grandes de MSG por
indivíduos em jejum.
(21)
Em um estudo duplo cego, rando-
mizado e controlado, doses de 2,5 g e 5,0 g de MSG
induziram, com mais frequência, dor de cabeça e outros
sintomas em comparação ao grupo que recebeu
placebo. Já doses de 1,25 g de MSG não produziram
qualquer efeito.
(22)
Jinap & Hajeb alegam que não existem dados
clínicos consistentes para afirmar que o glutamato é um
potencial desencadeador de migrânea. Os autores
sugerem que sejam feitas pesquisas clínicas mais extensas
para estabelecer essa associação.
(18)
AspartameAspartame
AspartameAspartame
Aspartame
O aspartame é um edulcorante artificial, largamente
utilizado desde a sua aprovação pelo Food and Drug
Administration (FDA), na década de 1980.
(23)
Alguns relatos
sugerem que certas pessoas sofram reações neurológicas
ou comportamentais após seu consumo, e um dos
componentes do aspartame que pode estar envolvido no
desenvolvimento desses sintomas é a fenilalanina.
(24)
O
nível sérico de fenilalanina eleva-se em 62% após o
consumo de aspartame e esse aminoácido pode ser
neurotóxico.
(2)
Sabe-se que a fenilalanina compete com
outros aminoácidos, como o triptofano e a tirosina, pelo
mesmo transporte ativo para o cérebro e, por esse motivo,
o aumento em um desses componentes pode diminuir o
transporte dos demais e afetar a síntese de neuro-
transmissores.
(25)
O déficit dessas substâncias, por sua vez,
pode causar rigidez e espasmos musculares dolorosos, e
levar à morte por paralisia dos músculos respiratórios.
(24)
O estudo realizado por Schiffman et al. não encon-
trou associação entre o consumo de aspartame e a
manifestação de cefaleia, ocorrendo, na verdade, menor
incidência no grupo que ingeriu o edulcorante (35%) em
relação ao grupo placebo (45%).
(26)
Contudo, outros
estudos conduzidos com pacientes diagnosticados com
enxaqueca ou outros tipos de cefaleia mostraram essa
associação.
(25,27)
Todos os três trabalhos recrutaram
pacientes que identificavam o aspartame como compo-
nente desencadeador de crises e utilizaram doses mode-
radas ou altas dessa substância, variando de 900-3.000
mg por dia. No primeiro estudo citado utilizou-se o
período de tratamento de apenas um dia, enquanto nos
outros dois, o período variou de 14 a 24 dias, o que
pode ter contribuído para a divergência dos resultados.
Ademais, Wöber & Wöber-Bingol
(28)
relataram que
a proporção de pacientes que identificaram o aspartame
como desencadeador de crises de enxaqueca varia entre
4% e 12%, mas que os resultados de triagens duplo-
cego controladas por placebo são controversos.
Alimentos gordurososAlimentos gordurosos
Alimentos gordurososAlimentos gordurosos
Alimentos gordurosos
Durante a crise de enxaqueca, ocorre aumento
significativo dos níveis séricos de ácidos graxos livres e
lipídeos, concomitante ao aumento da agregação
plaquetária, diminuição dos níveis séricos de serotonina
e elevação de prostaglandina.
(3)
Bic et al.
(29)
sugerem que o consumo de uma dieta
restrita em gordura ocasiona a diminuição nas concen-
trações plasmáticas de lipídeos e ácidos graxos e conse-
quente redução na agregação plaquetária, o que pode
contribuir para a menor duração e frequência das crises
de enxaqueca.
Entretanto, o estudo experimental realizado por Rossi
et al., que procuraram examinar o efeito da dieta rica
em gordura no comportamento da dor facial em animais
de diferentes linhagens e sexo, não encontrou associação
entre o consumo de dieta contendo 45% ou 60% de
gordura e alteração do limiar de nocicepção térmica do
sistema trigeminal desses animais.
(30)
Porém, a trans-
posição desse resultado para condição humana requer
cautela e deve ser avaliada criticamente.
Como poucos trabalhos na literatura abordam a
influência da gordura dietética na ocorrência de enxaqueca
tal hipótese torna-se um importante objeto de estudo.
Bebidas alcoólicasBebidas alcoólicas
Bebidas alcoólicasBebidas alcoólicas
Bebidas alcoólicas
Existe uma ampla literatura acerca do efeito das
bebidas alcoólicas no desenvolvimento de crises de
migrânea e esse fator é apontado como gatilho para
crises em diversos estudos, incluindo estudos popula-
cionais,
(31-35)
prospectivos
(36,37)
e retrospectivos,
(38-44)
os quais
demostraram que esse pode ser um desencadeante de
crises para cerca de um terço dos pacientes migranosos.
(45)
Na classificação da Sociedade Internacional de
Cefaleia são relatados dois tipos de cefaleia induzidos
por álcool: a cefaleia induzida imediatamente pelo álcool,
que se desenvolve dentro de três horas após a ingestão
de bebidas alcoólicas, e a cefaleia induzida tardiamente
pelo álcool, que se desenvolve após a concentração sérica
de álcool diminuir ou reduzir a zero.
(46)
O mecanismo exato
pelo qual ocorre a dor de cabeça induzida pelo álcool é
desconhecido, mas pode envolver vasodilatação da
vasculatura intracraniana, alteração dos padrões de sono,
MIGRÂNEA E OS FATORES ALIMENTARES DESENCADEANTES
66 Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013
MARTINS LB, AZEVEDO JF, LIMA DC, COSTA AB, TEIXEIRA AL, OLIVEIRA DR, FERREIRA AV.
ou mecanismo inflamatório que leva a mudanças no perfil
de citocinas e liberação de prostaglandinas.
(47)
Segundo
Panconesi et al.,
(48)
o mecanismo mais plausível de ação
do álcool no desenvolvimento de cefaleias ocorre prova-
velmente a nível subcortical.
Com relação ao impacto da ingestão de bebida
alcoólica no desenvolvimento da enxaqueca, Nicolodi
& Sicuteri
(36)
observaram, em seu estudo prospectivo com
duração de 14 meses envolvendo 307 pacientes com
migrânea sem aura, que baixas quantidades de álcool
não induziram aumento significativo na frequência das crises
de migrânea. Por outro lado, Martin & Behbehani relata-
ram que o vinho não precisa ser ingerido em grande
quantidade para desencadear crises e que as substâncias
presentes nessa bebida que teoricamente poderiam
provocar enxaqueca, além do próprio álcool, incluem
tiramina, sulfitos, histamina e flavonoides fenólicos.
(49)
No trabalho de Paconesi et al,
(44)
os autores obser-
varam que o álcool foi gatilho das crises apenas em
pacientes com migrânea sem aura ou crônica, sendo
ainda identificado como tal por poucos pacientes (4,9%).
Os autores observaram também que o vinho branco foi
a bebida mais frequentemente associada ao início das
crises de enxaqueca.
Ingestão insuficiente de fluidosIngestão insuficiente de fluidos
Ingestão insuficiente de fluidosIngestão insuficiente de fluidos
Ingestão insuficiente de fluidos
O estudo realizado por Blau
(50)
ressaltou a relação
entre a ingestão insuficiente de líquidos e episódios de
enxaqueca. O autor verificou que a privação de água
provocou crises de migrânea em 34 dos 95 pacientes
entrevistados, e sugeriu que esse item seja acrescentado
na lista dos desencadeantes da doença. Outro estudo
relatou melhora das crises em 33 dos 34 pacientes dentro
de três horas após a ingestão de 500 a 1.000 ml de
água.
(51)
Em concordância com esses achados, um ensaio
clínico randomizado realizado por Spigt et al.,
(52)
envol-
vendo 102 pacientes, observou melhora de 4,5 pontos
na escala Migraine-Specific Quality of Life (MSQOL) no
grupo que foi orientado a aumentar em 1,5 litros o
consumo diário de água. Além disso, 47% dos pacientes
do grupo intervenção relataram melhora na dor de
cabeça comparado a 25% no grupo controle. Entretanto,
os efeitos sobre a frequência e duração da cefaleia não
foram significativos.
Já no estudo de caso relatado por Martins &
Gouveia
(53)
observou-se redução na frequência das crises
de enxaqueca, de 10,5 para 5,4 crises por mês, com o
aumento na ingestão diária de água de 80-100 ml para
1.500 ml. Os autores relataram que a manutenção do
balanço hidroeletrolítico é essencial para a maioria dos
sistemas biológicos, particularmente para as células neuro-
nais que são dependentes do balanço iônico trans-
membranar.
(53)
O impacto de mudanças na ingestão de
água sobre a frequência de migrânea sugere que modi-
ficações no balanço hídrico, dentro de limites fisiológicos,
que são normalmente assintomáticos, podem permitir que
ocorram disfunções celulares reversíveis em indivíduos
susceptíveis e, por isso, pode ser um campo potencial
para intervenção terapêutica.
(54)
Há ainda o relato de caso em que o paciente ingeria
500-700 ml de água por dia nos meses de verão e,
nesta condição de desidratação, a migrânea era preci-
pitada. Porém, com a ingestão de 500-1.000 ml de água
na fase inicial das crises, era observada melhora das
mesmas. Os autores afirmaram que essa quantidade de
água pode restaurar a pressão sanguínea e o volume
intravascular dentro de 15-35 minutos, corrigindo a
hipotensão intracraniana e melhorando a dor.
(55)
CafeínaCafeína
CafeínaCafeína
Cafeína
O papel da cafeína nas crises de enxaqueca é de
grande interesse, visto que a exposição a essa substância
é bastante ampla.
(56)
A cafeína é considerada a subs-
tância psicoativa mais utilizada no mundo e está presente
em fontes alimentares como café, chá, refrigerantes do
tipo cola e chocolate.
(57)
Os efeitos clínicos da cafeína sobre o sistema nervoso
central dependem da dose, bem como da frequência de
consumo. Quando ingerida esporadicamente, a cafeína
é efetiva no tratamento da dor de cabeça, pois possui
efeito analgésico, ajuda na absorção de outros analgésicos
e atravessa rapidamente a barreira hematoencefálica, o
que a torna um componente útil em combinação com esse
tipo de medicamento.
(10)
Em doses baixas a moderadas
(50-300 mg), a cafeína pode produzir aumento do estado
de alerta, concentração e energia. Já o consumo regular
de doses mais elevadas de cafeína (> 300 mg) está
associado com dor de cabeça, ansiedade, agitação,
insônia e irritabilidade em indivíduos suscetíveis.
(58)
A retirada abrupta de cafeína em pessoas que conso-
mem regularmente pelo menos 100 a 200 mg por dia
resulta em síndrome de abstinência, podendo levar a
dores de cabeça, sonolência, diminuição da atividade,
ansiedade, irritabilidade, desconforto gastrointestinal,
fadiga e náuseas.
(57,59)
Os sintomas de abstinência
geralmente começam por volta de 12-24 horas após a
cessação abrupta do consumo de cafeína e atingem o
Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013 67
pico no primeiro ou no segundo dia, podendo perdurar
de dois a nove dias.
(60)
A síndrome de abstinência da cafeína é mais
apontada como causadora de crises de enxaqueca do
que propriamente o consumo da substância em si. Essa
relação foi encontrada no estudo de Juliano et al.,
(60)
no
qual observou-se uma frequência significativamente maior
de relatos de dores de cabeça ocasionadas pela retirada
da cafeína quando comparado com a administração
da mesma. Portanto, averiguar o consumo ou a retirada
dessa substância pode contribuir para o tratamento de
migrânea.
ChocolateChocolate
ChocolateChocolate
Chocolate
Os componentes do chocolate que podem precipitar
crises de migrânea incluem a feniletilamina, a teobromina,
a cafeína e a catequina. A feniletilamina é uma amina
biogênica que atravessa a barreira hematoencefálica e
é metabolizada pelas enzimas monoamino-oxidases; a
teobromina e a cafeína são metilxantinas e a catequina
é um composto fenólico. Acredita-se que os efeitos
biológicos que podem desencadear dores de cabeça
gerados por essas substâncias incluem alterações no fluxo
sanguíneo cerebral e liberação de noradrenalina pelas
terminações nervosas simpáticas.
(3)
O efeito do chocolate no desencadeamento da crise
de migrânea foi verificado em um grupo de voluntários,
no qual se observou que as crises ocorriam após a inges-
tão de pequenas quantidades de produtos derivados de
cacau. Nesse estudo, conduzido por Gibb et al.,
(61)
42%
dos indivíduos que ingeriram chocolate desenvolveram
crises de enxaqueca, enquanto nenhum indivíduo do
grupo que recebeu placebo sentiu dor.
Segundo Martin & Behbehani,
(49)
o papel do
chocolate como precipitante das crises de migrânea
ainda é controverso. Os autores ressaltaram que existe
a possibilidade de haver subgrupos de pacientes que
são sensíveis ao chocolate, porém sugerem que esse
alimento não provoca crises na maioria dos portadores
de migrânea.
Jejum e hipoglicemiaJejum e hipoglicemia
Jejum e hipoglicemiaJejum e hipoglicemia
Jejum e hipoglicemia
A ocorrência de crises de migrânea durante o jejum
é bem conhecida e pode estar envolvida com alterações
nos níveis de serotonina e norepinefrina, liberação de
hormônios do estresse, hipoglicemia, desidratação e
abstinência de cafeína, podendo ocorrer dentro de 16
horas de jejum.
(3,62)
Pacientes migranosos tiveram aumento
de três vezes na frequência de crises, maior duração das
mesmas e presença de aura durante o mês de jejum do
Ramadan, uma prática comum entre mulçumanos.
(62)
Rockett et al.,
(63)
em um estudo transversal que
envolveu 123 pacientes migranosos, observou que o
jejum ou a não realização de refeições era o gatilho
dietético mais comum para a ocorrência de enxaqueca,
citado por 85,3% dos participantes do estudo. Esse
achado corrobora com os resultados encontrados em
um estudo anterior desenvolvido por Banyas,
(64)
o qual
relatou que 39% a 66% dos pacientes que jejuam ou
pulam refeições têm crises de migrânea. O autor sugere
que a redução do número de refeições e a perda das
reservas hepáticas de glicogênio resultam na liberação
de serotonina e epinefrina, causando alterações vascu-
lares.Wöber & Wöber-Bingol
(28)
reforçaram que a
principal modificação de estilo de vida em pacientes com
migrânea é evitar a realização de refeições irregulares e
longos períodos de jejum.
FF
FF
F
rutas cítricasrutas cítricas
rutas cítricasrutas cítricas
rutas cítricas
As frutas cítricas possuem em sua composição
octopamina, uma amina vasoativa relacionada a crises
de enxaqueca. D'Andrea et al.
(65)
sugerem que durante
crises de migrânea ocorram alterações no metabolismo
da tirosina, levando ao aumento da síntese de aminas
derivadas desse aminoácido, tais como a octopamina.
Os autores também destacam que as catecolaminas e
as aminas bioativas modulam a função de estruturas
subcorticais que influenciam na regulação do limiar da
dor. Eagle
(66)
propõe, ainda, que componentes presentes
nas frutas cítricas possuem a propriedade de inibir enzimas
citosólicas sulfotransferase (SULTs), impedindo a desati-
vação das catecolaminas e levando ao aumento nas
concentrações plasmáticas desse composto químico e
consequente desenvolvimento de enxaqueca.
O estudo transversal realizado por Bener et al.
(67)
destacou o consumo de frutas cítricas como um fator de
risco para o desenvolvimento de crise de enxaqueca aos
participantes da amostra. No entanto, alguns estudos
sugerem que apenas pequena parcela de migranosos
desenvolvem crises após o consumo desse alimento.
Dentre eles, o trabalho desenvolvido no Brasil por Fukui
et al.,
(68)
no qual observou-se que apenas 4% da amostra
de 200 migranosos citaram as frutas cítricas como fator
desencadeante de crises de enxaqueca, concordando
com o achado do estudo anterior realizado por Van den
Bergh, Amery & Waelkens
(69)
envolvendo 217 portadores
de migrânea, no qual 5% da amostra destacou as frutas
cítricas como possível gatilho para crises.
MIGRÂNEA E OS FATORES ALIMENTARES DESENCADEANTES
68 Headache Medicine, v.4, n.2, p.63-69, Apr./May/Jun. 2013
MARTINS LB, AZEVEDO JF, LIMA DC, COSTA AB, TEIXEIRA AL, OLIVEIRA DR, FERREIRA AV.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A terapia instituída ao paciente com migrânea
envolve o tratamento medicamentoso assim como
medidas preventivas para ocorrência das crises. Embora
sejam controversos os dados da literatura é possível que,
em bases individuais, sejam identificados fatores alimen-
tares responsáveis pelo desencadeamento ou agrava-
mento das crises de migrânea. Dessa forma, a análise
do consumo alimentar se mostra uma estratégia interes-
sante na prática clinica, objetivando identificar possíveis
alimentos e componentes desencadeantes das crises.
Nesse sentido, os pacientes podem preencher um diário
de dor de cabeça associado a hábitos alimentares para
que a possível relação entre alimentos e migrânea possa
ser estabelecida. Ressalta-se, porém, que as crises de
enxaqueca podem ocorrer até 48 horas após o consumo
de determinado alimento, tornando difícil identificar a
substância envolvida.
(70)
Diante do exposto, conclui-se
que orientações quanto à alimentação e à nutrição
parecem ser componentes importantes na condução do
tratamento clínico da migrânea.
Conflitos de interesseConflitos de interesse
Conflitos de interesseConflitos de interesse
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
na elaboração deste trabalho.
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MIGRÂNEA E OS FATORES ALIMENTARES DESENCADEANTES
Correspondência
AA
AA
A
daliene Vdaliene V
daliene Vdaliene V
daliene V
ersiani M. Fersiani M. F
ersiani M. Fersiani M. F
ersiani M. F
erreiraerreira
erreiraerreira
erreira
Departamento de Nutrição, Escola de Enfermagem,
Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Alfredo Balena, 190. Santa Efigênia, 30130-100
Belo Horizonte, MG
E-mail: adaliene@gmail.com
70 Headache Medicine, v.4, n.2, p.70-76, Apr./May/Jun. 2013
Há envolvimento dos músculos cervicais na
patogênese da migrânea e da cefaleia do
tipo tensional? Uma revisão
Are cervical muscles involved in migraine and tension-type headache
pathogenesis? A review
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW
VIEW AND REVIEW
Débora Wanderley Bezerra e Silva
1
, Thaís Ferreira Lopes Dinis Maia
1
,
Camila Caroline Silva de Almeida
1
, Carlanne do Rêgo Barros Lacerda
1
, Juliana Elias de Albuquerque
1
,
Joaquim José de Souza Costa Neto
2
, Gisela Rocha Siqueira
1
,
Alberto Galvão de Moura Filho
1
, Luciana Rodrigues Belo
2
, Daniella Araújo de Oliveira
1,2
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco - Recife, PE, Brasil
2
Programa de Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento,
Universidade Federal de Pernambuco - Recife, PE, Brasil
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
A fisiopatologia da migrânea e da cefaleia do tipo tensional
(CTT) ainda é pouco conhecida e controversa. Estudos
sugerem uma associação entre a presença destes tipos de
cefaleia e os desequilíbrios na musculatura flexora profunda
e superficial da cervical. Desta forma, poder-se-ia suspeitar
que a presença destas alterações estruturais e compor-
tamentais da musculatura cervical estaria associada de
alguma forma à patogênese da migrânea e da CTT,
promovendo modificações na biomecânica da cabeça e
região cervical, bem como limitações na mobilidade cervical.
O objetivo deste estudo foi revisar as publicações mais
relevantes sobre o papel da musculatura cervical na pato-
gênese da migrânea e da CTT, a fim de fundamentar e
direcionar o tratamento não farmacológico de pacientes com
desordens musculares associadas a estas doenças. Foi feito
um levantamento da literatura, entre janeiro/2012 e junho/
2013, nas bases de dados PubMed, Cochrane e Bireme.
Os descritores utilizados foram: 'transtornos de enxaqueca',
'cefaleia do tipo tensional', 'músculos do pescoço', 'ultrasso-
nografia', 'eletromiografia', e seus equivalentes em inglês.
Foram identificados 73 artigos, dos quais 8 foram excluídos,
segundo os critérios de elegibilidade. Evidências sugerem o
envolvimento de mecanismos periféricos provenientes dos
músculos cervicais na sensibilização do sistema nervoso
central e no surgimento da migrânea e da CTT, indicando
que ambas podem apresentar alterações musculoesqueléticas
Bezerra e Silva DW, Maia TF, Almeida CC, Lacerda CR, Albuquerque JE, Costa Neto JJ,
Siqueira GR, Moura Filho AG, Belo LR, Oliveira DA. Há envolvimento dos músculos cervicais na patogênese
da migrânea e da cefaleia do tipo tensional? Uma revisão. Headache Medicine. 2013;4(2):70-6
cervicais. Entretanto, a maioria destes estudos é baseada
em modelos experimentais com animais, os quais apresentam
sistemas de processamento da dor diferentes dos humanos.
Além disso, os aspectos metodológicos destas pesquisas
comprometem a evidência encontrada nos resultados.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chave: chave:
chave: chave:
chave: Transtornos de enxaqueca; Cefaleia do
tipo tensional; Músculos do pescoço; Ultrassonografia;
Eletromiografia
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Migraine and tension-type headache (TTH) physiopathology
is still unclear and controversial. According to researches,
there is an association between these primary headaches
and musculoskeletal dysfunctions of deep and superficial
cervical flexor muscles. Therefore, it is possible to suspect
that these structural and behavioral muscles dysfunction are
associated with migraine and CTT pathogenesis, causing
some changes in head and neck biomechanics, as well as
limitations in cervical mobility. Thus, the need for more
information required a review of more relevant studies to
clarify the role of neck muscles in migraine and CTT
pathogenesis, in order to support and direct the non-
pharmacological treatment of patients with headache and
muscular disorders. The Pubmed, Cochrane and Bireme
databases were searched, between January/2012 and June/
2013, using the keywords: 'migraine disorders', 'tension-type
Headache Medicine, v.4, n.2, p.70-76, Apr./May/Jun. 2013 71
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS),
a cefaleia é uma das principais razões para o indivíduo
procurar um médico.
(1)
Dentre os diversos tipos existentes,
as cefaleias primárias são consideradas pela OMS como
um problema importante de saúde pública devido à
elevada prevalência na população mundial e ao
impacto relevante na sociedade.
(2)
Com base em estimativas da prevalência global de
pessoas com transtornos da cefaleia, achados da
literatura indicam que a dor de cabeça representa a
terceira queixa mais comum nos ambulatórios médicos.
(3)
Além disso, estima-se que 46% da população mundial
apresentaram um episódio do sintoma no último ano e
64% já tiveram alguma crise de cefaleia na vida.
(2)
A migrânea e a cefaleia do tipo tensional (CTT) são
as cefaleias primárias mais frequentes, caracterizadas
clinicamente por crises recorrentes e manifestações
associadas.
(4)
Com mecanismos controversos e fisio-
patologias complexas e ainda pouco esclarecidas, estes
tipos de cefaleia são agravados por fatores desen-
cadeantes, envolvendo processos centrais, de alteração
antinociceptiva, e periféricos, de acometimento muscular.
Contudo, não se sabe até que ponto tais fatores contri-
buem para o desenvolvimento destes tipos de dor de
cabeça.
(5)
Neste contexto, é amplamente divulgado em estudos
que as disfunções musculoesqueléticas cervicais podem
ter um papel importante na origem da cefaleia.
(6)
A
convergência de vias cervicais superiores e vias trigeminais
nociceptivas permite que a dor do pescoço seja referida
nas áreas inervadas pelo nervo trigêmeo na face e na
cabeça. Desta forma, a dor no segmento cefálico poderia
ser uma dor referida da coluna cervical ou dos tecidos
headache', 'neck muscles', 'ultrasound', 'electromyography'.
The selection identified 73 articles, of which 8 were excluded
according to the eligibility criteria. Evidences suggest the
existence of a cause and effect relationship between cervical
structures and migrainous and TTH pain, indicating that both
peripheral and central mechanisms of sensitization are
involved. However, most of these studies are based on
experimental animal models, which have different pain-
processing systems from humans. Furthermore, the
methodological aspects decrease the strength of evidence
found in their results.
KK
KK
K
eywords:eywords:
eywords:eywords:
eywords: Migraine disorders; Tension-Type headache; Neck
muscles; Ultrasonography; Electromyography
moles do pescoço
(7)
e a capacidade funcional alterada
e prejudicada da musculatura cervical poderia ser tanto
a causa quanto a consequência das cefaleias.
(6)
Todavia, existem divergências na literatura se a dor
causa mudanças no controle motor da coluna vertebral
ou se as alterações musculoesqueléticas da coluna
desencadeiam a dor.
(8)
Ademais, apesar de alguns
estudos apontarem a presença de alterações musculo-
esqueléticas cervicais em pacientes com migrânea e CTT,
devido à baixa qualidade metodológica dos mesmos,
há evidências insuficientes sobre o tema.
Observa-se ainda que as investigações acerca deste
assunto são realizadas em populações não homogêneas,
muitas vezes em idades mais avançadas, nas quais é
mais frequente a presença de doenças crônicas, cujos
impactos podem contribuir para o surgimento das
disfunções musculoesqueléticas, tornando questionável a
associação de determinados aspectos à cefaleia. Tais
achados apontam para a importância do conhecimento
dos fatores associados à cefaleia e do desenvolvimento
de estudos com maior rigor metodológico em seres
humanos.
Em decorrência da lacuna existente, o presente
estudo iniciou-se a partir de suspeitas levantadas na
literatura sobre os possíveis fatores associados ao
surgimento da migrânea e da CTT. Assim, o objetivo
deste estudo foi revisar os estudos mais relevantes
relativos à elucidação do papel da musculatura cervical
na patogênese da migrânea e da CTT, a fim de
fundamentar e direcionar o tratamento fisioterapêutico
de pacientes com desordens musculares associadas a
estas afecções.
MÉTODOS
Foi feito um levantamento da literatura, no período
de janeiro de 2012 a junho de 2013, nas bases de dados
PubMed, Cochrane e Bireme, utilizando os descritores
'transtornos de enxaqueca', 'cefaleia do tipo tensional',
'músculos do pescoço', 'ultrassonografia', 'eletromiografia',
além de seus equivalentes em inglês. Os limitadores foram:
artigos nos idiomas inglês, francês, espanhol e português.
A análise utilizada nesta revisão avaliou os seguintes
aspectos nos estudos: 1 – análise do papel da musculatura
cervical na patogênese da migrânea e da cefaleia tipo
tensional; 2 – análise das alterações musculoesqueléticas
na migrânea e na cefaleia tipo tensional; 3 – análise dos
métodos de avaliação das disfunções musculoesqueléti-
cas cervicais em pacientes com cefaleia.
HÁ ENVOLVIMENTO DOS MÚSCULOS CERVICAIS NA PATOGÊNESE DA MIGRÂNEA E DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL? UMA REVISÃO
72 Headache Medicine, v.4, n.2, p.70-76, Apr./May/Jun. 2013
REVISÃO DE LITERATURA
O papel da musculatura cervical naO papel da musculatura cervical na
O papel da musculatura cervical naO papel da musculatura cervical na
O papel da musculatura cervical na
patogênese da migrânea e da cefaleia tipopatogênese da migrânea e da cefaleia tipo
patogênese da migrânea e da cefaleia tipopatogênese da migrânea e da cefaleia tipo
patogênese da migrânea e da cefaleia tipo
tensionaltensional
tensionaltensional
tensional
A fisiopatologia da migrânea e da CTT ainda é
pouco conhecida e controversa.
(9)
Pesquisas mostram que
a origem destas cefaleias é multifatorial
(10-12)
e ocorre
tanto a partir de mecanismos periféricos, como as
alterações nos tecidos miofasciais, quanto de mecanismos
centrais encefálicos.
(10,13-15)
Durante muitos anos acreditava-se que o mecanismo
envolvido na CTT era decorrente da contração aumen-
tada e prolongada dos músculos da cabeça, pescoço,
ombros e face. Por consequência, a contração induzia
uma isquemia muscular, na qual eram produzidas e
liberadas substâncias algogênicas. No entanto, estudos
mais atuais evidenciaram que a fisiopatologia da CTT
envolve um aumento dos estímulos aferentes nociceptivos
sobre um sistema no qual a modulação da dor já é
alterada, sugerindo a existência de mecanismos centrais
e periféricos na patogênese da CTT.
(16)
Por outro lado, a existência de fatores que
promovam uma contração acentuada dos músculos
pericranianos contribui para o agravamento ou
precipitação da cefaleia. Desta forma, o surgimento
da dor é associado a um incremento nos inputs noci-
ceptivos sobre os tecidos miofasciais pericranianos, em
decorrência da sensibilização de vias aferentes sensitivas
periféricas.
(10,12,16-20)
Observa-se, portanto, que os mecanismos de
sensibilização periférica podem desencadear a sensi-
bilização central, através do prolongamento da estimu-
lação nociceptiva. O acúmulo de estímulos nociceptivos
promove a sensibilização dos neurônios supraespinhais
de segunda e terceira ordens, bem como a diminuição
da inibição ou facilitação aumentada da transmissão
nociceptiva no corno dorsal da medula.
(10,12,20)
Por
consequência, este processo de sensibilização resulta na
conversão da CTTE em CTTC.
(10, 21)
Além disso, o acúmulo de impulsos nociceptivos nos
tecidos periféricos pode induzir alterações no com-
portamento dos neurônios do corno dorsal,
(22)
favo-
recendo o surgimento de pontos-gatilho (PG) mio-
fasciais.
(23)
Por sua vez, a presença dos PG ativos é
responsável pelas queixas de dor, devido ao aumento
dos níveis de substâncias algogênicas liberadas nos
tecidos.
(24)
Já a migrânea é percebida dentro dos dermátomos
do nervo trigêmeo e dos nervos cervicais superiores (C2,
C3), o que requer a ativação do núcleo trigemino-
cervical.
(15)
Este núcleo localiza-se na porção superior da
medula espinhal, no qual convergem as fibras sensitivas
do nervo trigêmeo e as fibras sensitivas das raízes nervosas
cervicais superiores.
(25)
Portanto, sugere-se que as
estruturas cervicais nele situadas podem estar envolvidas
na patogênese da migrânea.
(15)
Evidências atuais mostram que descargas aferentes
das estruturas cervicais com disfunção podem desen-
cadear a dor craniocervical associada à migrânea,
através da sensibilização central do núcleo trigêmino-
cervical.
(26-30)
Os estímulos mantidos e prolongados,
enviados pelas fibras aferentes nociceptivas A-delta e
C,
(31-33)
podem evocar mudanças em neurônios de
segunda e terceira ordens, localizados no núcleo
trigêmino-cervical
(34)
e no tálamo, respectivamente.
(35)
Posteriormente os estímulos são transmitidos a regiões
corticais de percepção da dor,
(35)
facilitando os ataques
migranosos.
(36,37)
As fibras nociceptivas são dotadas de receptores
para diversas substâncias algogênicas,
(33)
as quais são
liberadas durante a migrânea pelo núcleo caudal do
trigêmeo, produzindo vasodilatação, aumento da per-
meabilidade vascular e o consequente extravasamento
de proteínas e ativação plaquetária.
(30)
Este processo
resulta em dor pulsátil e sensibilização periférica, carac-
terísticas deste tipo de cefaleia.
(30)
No entanto, os modelos teóricos que sugerem que
os inputs aferentes cervicais são capazes de facilitar a
dor na migrânea são baseados em estudos com
animais.
(27,38)
Assim, devido às diferenças anatômicas
entre os sistemas de processamento da dor entre as
espécies, é necessário que os dados encontrados nestes
estudos sejam interpretados com cautela.
(15)
Alterações musculoesqueléticas na migrâneaAlterações musculoesqueléticas na migrânea
Alterações musculoesqueléticas na migrâneaAlterações musculoesqueléticas na migrânea
Alterações musculoesqueléticas na migrânea
e cefaleia tipo tensionale cefaleia tipo tensional
e cefaleia tipo tensionale cefaleia tipo tensional
e cefaleia tipo tensional
Em decorrência dos mecanismos centrais e perifé-
ricos, anormalidades musculoesqueléticas cervicais têm
sido frequentemente relacionadas tanto aos pacientes
migranosos, quanto aos com CTT.
(39-42)
Assim, pesquisas
são realizadas com o intuito de evidenciar quais são os
principais músculos envolvidos e as alterações mais
encontradas em pacientes com cefaleia para funda-
mentar e direcionar o tratamento das desordens muscu-
lares associadas a estas doenças.
(43)
BEZERRA E SILVA DW, MAIA TF, ALMEIDA CC, LACERDA CR, ALBUQUERQUE JE, COSTA NETO JJ, ET AL
Headache Medicine, v.4, n.2, p.70-76, Apr./May/Jun. 2013 73
Neste sentido, estudos revelaram que diferentes
músculos cervicais contribuem para a estabilização
cervical e podem estar comprometidos em pacientes
com dor, como é o caso da dor cervical crônica e da
cefaleia. No entanto, apesar do grande número de
músculos avaliados, a musculatura flexora profunda
cervical destaca-se por desempenhar uma função
postural, auxiliando na manutenção do alinhamento
cervical.
(44-46)
Vários autores concordam que em pacientes com
dor cervical crônica observa-se a presença de disfunções
na musculatura flexora profunda da cervical, como os
músculos flexor longo da cabeça (FLC) e o flexor longo
do pescoço (FLP).
(44,47-49)
A partir dos achados, poder-
se-ia suspeitar que as disfunções encontradas nesta
musculatura também podem estar presentes em pacientes
com cefaleia.
(47)
Todavia, há uma escassez de pesquisas
avaliando a musculatura flexora profunda da cervical
em pessoas com migrânea e CTT.
Em relação a outras disfunções encontradas em
pacientes com cefaleia, estudos mostram que pacientes
com CTTE e CTTC apresentam um aumento da tensão
pericranial.
(39)
Já os pacientes com migrânea, além do
aumento da tensão dos músculos pericraniais, apre-
sentam um aumento da sensibilidade à palpação mus-
cular e maior número de trigger points.
(41)
Além disso, a postura de anteriorização da cabeça
é frequentemente observada em pacientes com migrânea,
CTTE ou CTTC.
(9,24,41,50)
Por outro lado, alguns autores
consideram que a mobilidade cervical pode estar limita-
da nestes pacientes.
(40)
Avaliação das disfunções musculoesqueléticasAvaliação das disfunções musculoesqueléticas
Avaliação das disfunções musculoesqueléticasAvaliação das disfunções musculoesqueléticas
Avaliação das disfunções musculoesqueléticas
cervicais em pacientes com cefaleiacervicais em pacientes com cefaleia
cervicais em pacientes com cefaleiacervicais em pacientes com cefaleia
cervicais em pacientes com cefaleia
Devido à importância da musculatura flexora
profunda da cervical, há na literatura uma grande
variedade de estudos que avaliam esta estrutura por meio
de diferentes técnicas. Porém, por serem músculos muito
profundos, os métodos tradicionais, como a palpação e
o teste de força muscular, não são eficazes.
(44)
Outros meios permitem avaliar músculos profundos
da cervical, dentre eles a ultrassonografia (USG) e a
ressonância magnética (RM).
(51-52)
Considerada como
padrão-ouro, a RM é o método mais eficaz para deter-
minar o tamanho do músculo,
(53)
no entanto, devido aos
seus altos custos, não é acessível a toda população.
(44)
Por outro lado, a USG é um procedimento de baixo
custo, que tem a vantagem de não ser invasivo,
(44,53)
podendo ser utilizado para garantir a segurança e o
conforto dos participantes de pesquisas. Desta forma, a
USG apresenta-se como uma alternativa de avaliação,
útil para direcionar o tratamento de pacientes com
disfunções na musculatura flexora profunda da cervical.
(53)
No exame de USG é possível avaliar os músculos
da coluna durante repouso e atividade, além de permitir
a obtenção de medidas diretas dos flexores profundos
da região cervical.
(54)
Os dados obtidos indicam que a
menor ativação dos músculos flexores profundos cervicais
pode estar associada à presença de mudanças no
tamanho muscular.
(53)
Assim, o tamanho do músculo pode
indicar uma medida indireta de força para a musculatura
do pescoço.
(55)
Pesquisas recentes com USG indicam que pacientes
com dor cervical crônica apresentam medidas reduzidas
do FLP, como a área de secção transversa (AST), quando
comparados a sujeitos saudáveis. A diferença na AST
entre os grupos é atribuída a uma possível atrofia no FLP
em pacientes com dor crônica cervical.
(47)
Apesar das
evidências encontradas sobre a importância dos músculos
profundos no controle e suporte da lordose cervical e na
manutenção do alinhamento da coluna cervical,
(44-46)
a
utilização da USG na avaliação destes músculos em
pacientes com migrânea e CTT ainda é escassa.
(44,47)
Outro método frequentemente utilizado na prática
clínica de muitos profissionais para avaliar a atividade
muscular é a eletromiografia (EMG).
(44)
Nos dados obtidos
pela EMG de superfície, a amplitude do sinal eletro-
miográfico é avaliada a partir dos valores da Root Mean
Square (RMS), raiz quadrada da média dos quadrados
da voltagem ao longo do ciclo. As alterações do espectro
de potência do sinal eletromiográfico podem ser consta-
tadas pelos valores de frequência média e mediana, em
virtude de mudanças na taxa de disparo das unidades
motoras.
(56)
No caso dos músculos profundos, a capa-
cidade contrátil do FLP e FLC pode ser avaliada por meio
de EMG invasiva, via orofaríngea.
(57)
Segundo alguns autores, em pacientes com dor
cervical foi observada uma diminuição da atividade
elétrica na EMG desta musculatura.
(58)
Esta redução pode
ser acompanhada da redução na eficiência neuro-
muscular dos músculos flexores superficiais, com atraso
no início do relaxamento
(59-60)
e maior fatigabilidade,
(61)
aferidas através de EMG de superfície.
(59-60)
Já em estudos com portadores de dor cervical
associada à migrânea,
(61)
os participantes foram sub-
metidos à EMG de superfície do músculo ECM, na qual
foi observado um aumento da atividade desta mus-
HÁ ENVOLVIMENTO DOS MÚSCULOS CERVICAIS NA PATOGÊNESE DA MIGRÂNEA E DA CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL? UMA REVISÃO
74 Headache Medicine, v.4, n.2, p.70-76, Apr./May/Jun. 2013
culatura em compensação a menor ativação do músculo
FLP.
(61-63)
Os resultados sugerem que, em pacientes com
cefaleia, há uma menor estabilidade da musculatura
estabilizadora primária da região cervical e um aumento
compensatório da atividade dos músculos superficiais
quando comparados aos sujeitos do grupo controle.
(61)
Pesquisas com EMG sugerem que, ao contrário do
que se acreditava durante muito tempo, a CTT não é
consequência apenas do estresse psicológico ou da
contração muscular exacerbada da região cefálica e
cervical. Da mesma forma, observou-se que a migrânea
não envolve apenas mecanismos centrais. Tais suspeitas
foram levantadas a partir da avaliação eletromiográfica
de pacientes com e sem cefaleia. Estes estudos revelaram
que alguns dos pacientes não tinham CTT ou tinham
apenas migrânea episódica, mas apresentavam maior
contração muscular. Por outro lado, os resultados também
mostraram que, no mesmo grupo avaliado, alguns
participantes tinham CTT grave, mas apresentavam um
nível de contração muscular menor do que o grupo sem
cefaleia.
(16)
Portanto, é possível observar que alguns
pacientes com cefaleia podem ter um aumento da ativi-
dade elétrica da musculatura cervical quando comparado
a um grupo controle saudável,
(64)
e outros casos nos quais
se encontra uma atividade normal em ambos os
grupos.
(65)
Assim, existem disponíveis na literatura variados
métodos de investigação das disfunções musculo-
esqueléticas cervicais em pacientes com dor, tal como a
cefaleia. Neste contexto, cabe ressaltar que apesar de
muitos estudos mostrarem que os métodos de investigação
selecionados são eficazes na identificação das disfunções
musculoesqueléticas, é preciso considerar alguns aspectos
metodológicos antes de fazer inferências sobre os
resultados encontrados. Portanto, os critérios de elegi-
bilidade dos estudos, como as características dos
participantes incluídos na amostra e os protocolos de
avaliação utilizados devem ser previamente analisados.
(15)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Estudos sugerem o envolvimento de mecanismos
periféricos provenientes dos músculos cervicais na
sensibilização do sistema nervoso central e no surgimento
dos sintomas de dor na migrânea e na CTT. Os achados
indicam que pacientes migranosos e com CTT podem
apresentar alterações musculoesqueléticas cervicais, como
o controle motor deficitário, modificando a estabilidade,
a mobilidade e a biomecânica cervical. Todavia, muitos
dos estudos que defendem a existência de inputs
nociceptivos aferentes cervicais como facilitadores da
cefaleia são baseados em estudos com animais, os quais
apresentam sistemas de processamento da dor diferentes
da espécie humana.
Apesar da grande variedade na literatura de
métodos de investigação das disfunções musculo-
esqueléticas, os aspectos metodológicos das pesquisas
analisadas comprometem a eficácia encontrada no
resultado das mesmas. Ademais, há uma escassez de
estudos utilizando métodos não invasivos e de baixo custo,
como a USG e a EMG de superfície, na avaliação
muscular em pacientes com migrânea e CTT.
Desta forma, sugere-se o delineamento de novos
estudos com seres humanos, em uma população mais
homogênea, analisando a associação entre a presença
de migrânea e CTT e as disfunções musculoesqueléticas
cervicais, com maior rigor metodológico e protocolos
descritos de maneira mais detalhada e reprodutível, no
intuito de direcionar o tratamento alternativo, não
farmacológico, de pacientes com desordens musculares
associadas a estas doenças.
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Correspondência
Daniella Araújo de Oliveira.Daniella Araújo de Oliveira.
Daniella Araújo de Oliveira.Daniella Araújo de Oliveira.
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