Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013 85

Experiência de ampliação de escuta com utilização

da ferramenta PRACTICE para atendimento

voluntário de paciente com dor orofacial crônica

Expansion of listening experience with use of the PRACTICE tool for

voluntary assistance of patients with chronic orofacial pain

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

Justificativa e Objetivos:Justificativa e Objetivos:

Justificativa e Objetivos: A dor crônica afeta aproxima-

damente 30% da população mundial e exige do médico

considerável perspicácia para efetivar um diagnóstico que

permita estabelecer relações entre as expressões dolorosas

e o que esteja por trás delas. Este trabalho objetiva descrever

a experiência prática de um grupo de estudantes de

medicina, no exercício da ampliação da escuta de pacientes

com dor crônica.

Método: Método:

Método: Relato de experiência de

estudantes de medicina que foram inseridos numa equipe

multidisciplinar e atenderam, como voluntários, durante mais

de dois anos, pacientes com dor crônica, utilizando como

roteiro das entrevistas a ferramenta PRACTICE.

Resultados:Resultados:

Resultados:

A ferramenta PRACTICE se mostrou útil para direcionar a

anamnese, que demandou maior tempo quando comparada

a uma anamnese sem sua utilização. Os estudantes se

consideraram mais preparados para abordar paciente com

dor crônica em sua futura prática profissional.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão:

A ampliação da escuta deve ser valorizada no atendimento

do paciente com dor crônica e deve ser estimulada ainda

no período de formação médica. A ferramenta PRACTICE

pode auxiliar a ampliação da escuta de paciente com dor

crônica.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

: Dor crônica; Ferramenta PRACTICE;

Ampliação da escuta

Helen Conceição Moreira Camargos

, Karina Viana Brandão

, Luiz Paulo Nunes Ferreira Tomaz

Ariovaldo Alberto da Silva Júnior

, Paulo Henrique Faleiro dos Santos

Discente do 5º ano do curso de Medicina na Universidade José do Rosário Vellano

Docente, Doutor em Neurologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG

Camargos HC, Brandão KV, Tomaz LP, Silva Júnior AA, Santos PH. Experiência de ampliação de escuta com

utilização da ferramenta PRACTICE para atendimento voluntário de paciente com dor orofacial crônica.

Headache Medicine. 2013;4(4):85-90

RESUMORESUMO

RESUMO

Background and Objectives:Background and Objectives:

Background and Objectives: Chronic pain affects

approximately 30% of the world population and requires

considerable insight to the doctor to confirm a diagnosis which

would establish relations between expressions painful and what

is behind them. This paper aims to describe the experience of

a group of medical students, in enlargement exercise of listening

to patients with chronic pain.

Method: Method:

Method: Experience report of

medical students who were entered in a multidisciplinary team

and met as volunteers for more than two years, patients with

chronic pain, using series of interviews as the tool PRACTICE.

esults:esults:

esults: PRACTICE proved useful tool to guide the interview,

which required more time when compared to an interview

without their use. Students felt more prepared to address patient

with chronic pain in their future professional practice.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The expansion of listening should be considered

for treatment of patients with chronic pain and should be

encouraged even in the period of medical training. PRACTICE

The tool can assist the expansion of listening to patients with

chronic pain.

KeywordsKeywords

Keywords: Chronic pain; PRACTICE tool; Expansion of

listening

86 Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

Para a Associação Internacional de Estudo da Dor

(IASP),

(1)

a dor se constitui como uma experiência emo-

cional e sensitiva desagradável, associada com uma

lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos

de tal lesão.

A dor, enquanto sintoma ou até mesmo um sinal,

pode ter diversas causas, o que exige do médico consi-

derável perspicácia para efetivar um bom diagnóstico,

ou seja, um diagnóstico que permita estabelecer relações

entre as expressões dolorosas e o que esteja por trás

delas.

(2)

Estima-se que a dor crônica acometa aproxima-

damente 30% da população mundial, no entanto, sua

epidemiologia ainda é pouco descrita no Brasil.

(3)

Desta

forma, estudiosos do assunto já a consideram um

problema de saúde pública e ensejam maior dedicação

ao seu estudo.

(4)

Observa-se que alguns pacientes com dor crônica,

mesmo adequadamente tratados, com terapia farma-

cológica, não apresentam melhora ou mesmo a apre-

sentam de forma bastante modesta e que estes, em sua

maioria, apresentam sinais e sintomas que lhes conferem

uma demanda de caráter psicossocial. Diante desta

constatação, um grupo de estudantes de medicina, da

Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas-Belo

Horizonte), sob a orientação do professor neurologista

Dr. Ariovaldo da Silva Júnior, decidiram lançar mão da

pesquisa científica no intuito de compreender o mister

que envolve tal fato, até então pouco abordado na

literatura médica, embora já relatado em outras áreas

da saúde.

Sabe-se que o subjetivo, o impalpável, só pode ser

compreendido se soubermos ouvir não apenas no sentido

estrito da palavra, mas ouvir dando significados ao que

se ouve e ao que se vê, pois, é dito que "o corpo fala",

talvez até mais do que é expresso verbalmente.

"Se o corpo não falasse a palavra não teria sentido.

Seria como a fala de um robô, absolutamente

sem expressão."

Gaiarsa

(5)

Para Neubern

(2)

o corpo é assemelhado, pelo mé-

dico, a um laboratório, onde as influências indesejáveis

e subjetivas, capazes de contaminar a validade do saber

médico, são afastadas ou pretensamente controladas.

Corroborando com o autor Stengers,

(6)

que afirmou que

a fala, a emoção, a história e o símbolo ligados à dor

são convertidos (pelo médico) em sinais secundários ou

apenas ignorados em sua complexidade.

Prova da dificuldade da classe médica em saber

ouvir o paciente são os dados de um estudo recente,

publicado no The Journal of the American Medical

Association,

(7)

constatando que 72% dos médicos ameri-

canos interrompem a fala do paciente depois de apenas

23 segundos, em média.

Cientes da responsabilidade dos profissionais da

saúde em abordar adequadamente o paciente portador

de dor crônica, este trabalho propõe-se a descrever a

experiência de um grupo de estudantes de medicina,

inseridos num contexto multidisciplinar, exercitando a

ampliação da escuta direcionada pela ferramenta

PRACTICE.

MÉTODO

Estruturação e dinâmica do Projeto AmbDofEstruturação e dinâmica do Projeto AmbDof

Estruturação e dinâmica do Projeto AmbDof

De março de 2010 a julho de 2012, uma equipe

multidisciplinar constituída por neurologista, dentistas,

psicólogo, assistente social e acadêmicos de medicina

atenderam, voluntariamente, em ambulatórios, pacientes

com algum tipo de dor crônica, em sua maioria porta-

dores de dor orofacial, formando assim um ambulatório

de estudo da dor (AmbDof). Os atendimentos foram

realizados por meio de encontros mensais no Centro de

Especialização e Treinamento da Odontologia (Cetro-

Unidade Belo Horizonte, Belo Horizonte/MG).

Inicialmente foi realizada entrevista semiestruturada

que investigava semiologicamente o quadro doloroso

do paciente, bem como a presença de hábitos para-

funcionais, como apertamento mandibular, bruxismo,

entre outros. Posteriormente, dentistas realizaram a

palpação muscular pericraniana e cervical destes paci-

entes, procurando pontos álgicos (trigger points). Prosse-

guia-se com avaliação neurológica, por meio da qual

eram adequados os diagnósticos segundo os critérios

da ICDH-2004. Após esta avaliação multiprofissional, a

equipe selecionava casos nos quais percebiam maior

dificuldade de abordagem ou mesmo sinais de demanda

psicossocial, encaminhando-os para uma avaliação mais

ampla, realizada por acadêmicos de medicina, que

efetivaram a escuta destes pacientes fazendo uso da

ferramenta PRACTICE (descrita a seguir), sob a supervisão

de psicólogo e/ou uma assistente social com formação

em psicoterapia.

CAMARGOS HC, BRANDÃO KV, TOMAZ LP, SILVA JÚNIOR AA, SANTOS PH

Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013 87

EXPERIÊNCIA DE AMPLIAÇÃO DE ESCUTA COM UTILIZAÇÃO DA FERRAMENTA PRACTICE PARA

ATENDIMENTO VOLUNTÁRIO DE PACIENTE COM DOR OROFACIAL CRÔNICA

Comunicação: Comunicação:

Comunicação: Como acontecem as diversas

formas de comunicação entre as pessoas.

empo no ciclo de vida:empo no ciclo de vida:

empo no ciclo de vida: Correlaciona o proble-

ma com as dificuldades e as tarefas esperadas dentro

das diversas fases do ciclo de vida.

Doenças na família (passadas e presenteDoenças na família (passadas e presente

Doenças na família (passadas e presente

):):

Resgata a morbidade familiar e o modo de enfrentamento

nas situações pregressas. Trabalha com a longitudinalidade

do cuidado e a importância do suporte familiar.

Enfrentando o estresseEnfrentando o estresse

Enfrentando o estresse: Como a pessoa/família

lida com o estresse. A equipe parte das experiências ante-

riores e analisa a atual. Identifica fontes de recursos

internos, explora alternativas de enfrentamento se reque-

ridas e interfere se a crise estiver fora de controle.

Ecologia (ou meio ambiente)Ecologia (ou meio ambiente)

Ecologia (ou meio ambiente): Identifica o tipo

de sustentação familiar e como podem ser usados os

recursos disponíveis. Representada por meio do instru-

mento "ecomapa", um diagrama das relações entre a

família e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e

suportes disponíveis e sua utilização pela família.

Deste modo, o PRACTICE objetivou direcionar a

ampliação da escuta dos pacientes, o que foi facilitado

pelos profissionais da área psicossocial que

oportunamente interviam na entrevista, a fim de pontuar

situações nas quais percebiam necessidade de maior

esclarecimento e aprofundamento.

Critérios utilizados para finalizar aCritérios utilizados para finalizar a

Critérios utilizados para finalizar a

experiênciaexperiência

experiência

Após cada dia de atendimento, os alunos, conjun-

tamente com o psicólogo e com a assistente social, faziam

discussões crítico-reflexivas acerca dos casos atendidos,

pontuando as visões de cada um sobre o caso, bem como

as dificuldades encontradas na exploração da(s) queixa(s).

Muitas vezes, os alunos foram também submetidos à escuta

ampliada, no contexto de trazer à tona suas questões

pessoais que se manifestavam direta ou indiretamente em

sua condução das anamneses e/ou em suas reações frente

aos conteúdos apresentados pelos pacientes.

Com o decorrer do tempo, visto que a experiência

adquirida pelos alunos já os deixavam confortáveis o

suficiente para abordar o paciente de maneira mais

integral, os profissionais envolvidos e os estudantes, em

comum acordo, decidiram finalizar o período de

experiência clínica e compartilhá-la com a comunidade

científica. Ao refletir sobre a riqueza do aprendizado

adquirido, pensou-se na melhor maneira de transmiti-lo,

a fim de incentivar ações semelhantes.

A ferramenta PRACTICEA ferramenta PRACTICE

A ferramenta PRACTICE

O PRACTICE8 é um instrumento que funciona como

um roteiro para obtenção de informações, focado na

resolução de problemas. Cada letra significa uma área

de investigação. Todos os acadêmicos envolvidos no

Projeto AmbDof foram previamente familiarizados com

a ferramenta e treinados para sua utilização como

instrumento direcionador da anamnese.

O PRACTICE, portanto, nada mais é senão um

mnemônico cujas letras, derivadas do inglês, significam:

Para Gusso et al.

(8)

o PRACTICE geralmente é usado

em conferências familiares, porém, no contexto deste

estudo, a ferramenta foi utilizada como direcionador na

entrevista de pacientes, que, em sua maioria, partici-

pavam da consulta desacompanhados. Desta forma

abordou-se em cada atendimento:

Problema:Problema:

Problema: Como o paciente percebe, define e

enfrenta o problema atual (por exemplo, sua dor).

apéis e estrutura:apéis e estrutura:

apéis e estrutura: Aprofunda aspectos do

desempenho dos papéis de cada um dos familiares e

como eles evoluem a partir dos seus posicionamentos.

Afeto:Afeto:

Afeto: Como se estabelecem as trocas de afeto entre

os membros e como esta troca reflete e interfere no

problema apresentado.

88 Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013

Delineamento do tipo de estudo paraDelineamento do tipo de estudo para

Delineamento do tipo de estudo para

divulgação dos resultadosdivulgação dos resultados

divulgação dos resultados

A natureza deste objeto impôs a adoção dos preceitos

metodológicos do estudo qualitativo que, de acordo com

Pope & Mays,

(9)

está relacionado aos significados que as

pessoas atribuem às experiências do mundo social e como

o compreendem. Tenta interpretar os fenômenos sociais

em termos dos sentidos que as pessoas lhes dão.

Diferente da pesquisa quantitativa, os métodos

qualitativos consideram a comunicação do pesquisador

em campo como parte explícita da produção de

conhecimento, em vez de simplesmente encará-la com

uma variável a interferir no processo. A subjetividade do

pesquisador, bem como dos sujeitos do estudo, tornam-

se parte do processo de pesquisa (Flick).

(10)

Além disso,

as pesquisas qualitativas fazem emergir aspectos subje-

tivos e atingem motivações não explícitas, ou mesmo

conscientes, de maneira espontânea. Estes aspectos nos

levaram a usar como instrumento de coleta de dados a

entrevista semiestruturada focalizada, uma vez que ela

permite obter dados, opiniões sobre tema bem definido

e explicitamente delimitado.

(11)

No total foram quatro

estudantes que permaneceram até o final do Projeto e

concordaram em relatar suas experiências, procedendo

a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Escla-

recido (TCLE), de acordo com as determinações da

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde

(Brasil, 1996), a qual discorre sobre o respeito devido à

dignidade humana. Neste trabalho, fez-se cumprir ainda

o direito do anonimato, omitindo-se os nomes dos entre-

vistados e foram

descritos apenas seus relatos.

Os dados das entrevistas foram organizados de acordo

com os pressupostos de pesquisa qualitativa apontados por

Minayo

(12)

: leituras e releituras de cada entrevista a fim

familiarizar com o conteúdo expresso e, assim, estabelecer

uma compreensão dos dados coletados, confirmando ou

não os pressupostos da pesquisa e/ou responder às questões

formuladas e ampliar o conhecimento sobre o assunto

pesquisado. Procedeu-se então o pinçamento das unidades

de registro, relendo-as quantas vezes se fizeram necessárias

no intuito de apreender o sentido latente e expresso nelas

para uni-las por convergência e formar as unidades

temáticas de análise.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A entrevista com os acadêmicos, que participaram

do projeto AmDof, constou das seguintes questões:

1) Descreva como foi a sua experiência de atendi-

mento aos pacientes no ambulatório do CETRO. O que

mais lhe chamou atenção nesse processo?

2) O que é ampliação de escuta para você?

3) Sua experiência no atendimento ao paciente com

dor crônica, utilizando o PRACTICE, foi diferente em

algum aspecto quando comparado à sua anamnese em

outros ambulatórios nos quais não a utilizou? Se sim, em

que diferiu?

4) Você acredita que esta prática da ampliação da

escuta auxiliará em sua futura prática profissional? Se

sim, como?

A análise compreensiva permitiu localizar na fala

dos entrevistados as unidades de registro que Minayo

(12)

diz referir-se aos elementos obtidos através de decom-

posição do conjunto da mensagem.

As unidades de registro foram obtidas por meio do

pinçamento central das respostas de cada pergunta e

foram agrupadas de acordo com a similaridade de seus

conteúdos, que receberam um título abrangente para

caracterizar a ideia geral das respostas.

Os estudantes demonstraram, por meio de suas

falas, que a experiência de atendimento aos pacientes

no ambulatório de dor foi positiva, o que lhes permitiu

ampliar a escuta, compreender o paciente em sua

totalidade e os ajudaram a criar uma visão crítica sobre

a anamnese tradicional:

1) Aprender a ouvir o outro:

"Foi uma experiência ímpar, na qual pude dedicar meu

tempo para ouvir, mas ouvir de verdade."

"Chamou-me atenção o quanto que as pessoas

precisam falar, expressar seus sentimentos, e como que

somos carentes do ouvir em nossa sociedade."

2) Compreender o paciente em sua totalidade:

"Me permitiu ver o paciente como um ser humano

único, fragilizado por sua dor, inserido em um contexto

biopsicossocial, e com uma história de vida impregnada

de valores culturais, espirituais e sociais.”

"Acho que o que mais me chamou atenção foi como

cada um de nós enfrenta ou simplesmente vive e convive

com a dor de maneiras diferentes."

3) Questionar a anamnese tradicional

"O que mais me chamou atenção foi a falta de

sensibilidade e a estruturação desnecessária que durante

a formação médica adquirimos."

Sabe-se que a medicina foi fundamentada no

estudo dos componentes biológicos do corpo para

CAMARGOS HC, BRANDÃO KV, TOMAZ LP, SILVA JÚNIOR AA, SANTOS PH

Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013 89

construir suas teorias, elaborar seus diagnósticos e

determinar seus tratamentos.

(13)

Assim, o século XIX foi

marcado por um processo de rápido desenvolvimento

do saber, no qual houve uma supervalorização do

método científico. Isso, na medicina, implicou em incon-

testáveis avanços, mas trouxe consigo certo esquecimento

de seu lado humanístico que agora se faz ressurgir. Para

Cassel,

(14)

a tarefa da medicina no século XXI será a

descoberta da pessoa, descobrindo as origens da doença

e do sofrimento e com este conhecimento desenvolver

métodos para o alívio da dor, e, ao mesmo tempo,

revelar o poder da própria pessoa.

Ao serem questionados quanto ao conceito de

ampliação de escuta, os estudantes a definiram como:

saber ouvir em profundidade e considerar os aspectos

biopsicossociais do paciente.

1) Ouvir em profundidade

"É ir além do que o paciente nos conta. É ouvir e

saber explorar em profundidade o que é contado."

"Enxergar através das entrelinhas do discurso verbal

e não verbal do paciente."

2) Considerar aspectos biopsicossociais do paciente

"É ter uma visão holística, não apenas ouvir a

queixa física do paciente e sim conhecê-lo melhor e

ver que por trás de um sintoma há uma realidade

psíquica e espiritual individualizada, que interage com

seu meio ambiente, sociedade e cultura da sociedade

na qual está inserido."

"É conseguir atender o paciente na sua integralidade,

observando as peculiaridades individuais de cada um."

De modo geral, os estudantes consideraram a

ferramenta PRACTICE como útil e facilitadora do processo

de ampliação da escuta, embora aumente o tempo da

consulta:

"Com o PRACTICE ao alcance dos olhos durante a

anamnese eu me sentia mais segura e não esquecia de

abordar os aspectos biopsicossociais do paciente, o que

nem sempre fazemos numa consulta comum."

"Observei que o tempo de atendimento em uma

consulta, utilizando o PRACTICE, é maior, porém o

paciente se sente acolhido e acredita mais no tratamento."

"A ferramenta PRACTICE em minha opinião possi-

bilita conectar informações que poderiam passar des-

percebidas, contribuindo para o diagnóstico e trata-

mento. Utilizá-lo é de suma importância para garantir

qualidade de vida e em última análise ter a sensibilidade

de intervir no fator complicador e perpetuador da

referida dor."

"Aprofundamos nos aspectos psicossociais em

detrimento dos aspectos puramente biológicos, tentando

ao fim correlacioná-los."

Os acadêmicos que participaram do projeto consi-

deraram que a experiência da ampliação da escuta será

um fator diferencial em suas formações e que certamente

os auxiliará na futura prática profissional e apontaram

como aspectos positivos: maior segurança na abordagem

do paciente, redução do número de consultas, diferen-

ciação no mercado de trabalho e facilitação do diag-

nóstico etiológico da dor. Exemplos:

1) Maior segurança na abordagem do paciente:

"Sinto-me bem mais segura em abordar o paciente e

sempre reservo um tempinho da anamnese para explorar

estas questões de como o paciente lida com seu problema,

tento encontrar coincidências entre suas queixas e sua

história de vida, seus problemas pessoais...(...) o vínculo

que formamos é muito maior."

2) Redução do número de consultas

"Ao desprender um tempo maior na consulta, permite

compreender o contexto em que o paciente está inserido,

podendo desta forma realizar a melhor conduta, evitando

assim que o paciente retorne várias vezes ao atendimento."

3) Diferencial no mercado de trabalho

"A familiarização com a ampliação de escuta será

com certeza um diferencial importante para o atendimento

clínico profissional. (...) tendo em mente, que a medicina

também é uma arte, saber conectar, a sensibilidade da

escuta atenta ao paciente (...); fica claro que ter participado

do projeto contribuiu de sobremaneira para formação de

uma opinião sólida sobre a necessidade de médicos que

tenham este perfil, já que atualmente são escassos."

4) Facilitação do diagnóstico etiológico da dor

"Se aprendermos a deixar o paciente falar, ele nos

dará toda a informação necessária, seja por meio do

discurso ou por linguagem corporal. Uma vez feito isso,

saberemos o que perguntar e identificaremos de forma

mais fácil o "gatilho" da dor do paciente e não apenas

tratar a consequência da mesma, mas sim a causa."

A integralidade é um dos princípios doutrinários do

Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela Constituição

desde 1988. E embora, desde então, o Brasil tenha se

esforçado por fazê-lo cumprir, ainda há muito que se

fazer para que a pessoa doente não seja vista sob a

ótica reducionista das subespecialidades. Para se alcançar

uma visão completa do sujeito adoecido e assim,

EXPERIÊNCIA DE AMPLIAÇÃO DE ESCUTA COM UTILIZAÇÃO DA FERRAMENTA PRACTICE PARA

ATENDIMENTO VOLUNTÁRIO DE PACIENTE COM DOR OROFACIAL CRÔNICA

90 Headache Medicine, v.4, n.4, p.85-90, Oct./Nov./Dec. 2013

compreender a causa dessa(s) doença(s) o médico

necessita de habilidades de comunicação para fazer uma

leitura global do contexto daquela doença, considerando

o que o paciente expressa, verbalmente ou não.

Sobre isso, Helman (1994) apud Caprara & Franco

(15)

trazem que, em se tratando dos padrões de comunicação

verbal e não verbal, assim como a variedade de padrões

comunicacionais, são muitos os problemas que surgem

na relação médico-paciente destacando-se: a dificuldade

de compreensão, por parte do médico, das palavras

utilizadas pelo paciente para expressar a dor, o sofrimento;

a falta ou a dificuldade de transmitir informações

adequadas ao paciente; a dificuldade do paciente na

adesão ao tratamento. Desta forma, o PRACTICE se mostra

como um facilitador do processo de aprofundamento da

escuta, mas não exclui a necessidade de um treinamento

do profissional para a captação da linguagem corporal

do paciente, o que permitirá uma melhor compreensão

do problema apresentado.

CONCLUSÃO

Percebe-se surgir um novo cenário da medicina, no

qual o paciente é reconhecido como principal instrumento

de cura, exercendo papel fundamental no sucesso do

seu próprio tratamento. Desta forma, vê-se a construção

de uma nova relação médico-paciente, no qual o médico

se colocará cada vez mais como facilitador ou orientador

do processo de autocura, ombreando com o paciente a

responsabilidade de buscar sempre a origem e o trata-

mento para sua doença. Assim sendo, saber ouvir e

interpretar sua linguagem verbal e corporal, bem como

compreender o contexto social, cultural e ambiental no

qual se insere o sujeito adoecido, se faz de suma

importância para se exercer a medicina do século XXI.

A integralidade do cuidado parece ser viabilizada

pelo atendimento conjunto multiprofissional. A ferramenta

PRACTICE somada à orientação de profissionais da área

psicossocial se mostrou como facilitadora do processo

de ampliação da escuta.

Diante de tais fatos, conclui-se que a escuta

ampliada deve ser valorizada no atendimento do paciente

com dor crônica e certamente também naqueles com

outras afecções à saúde. Sua estimulação, ainda no

período de formação médica, se mostra um diferencial

importante, que contribui para maior segurança e

humanização no atendimento, interferindo positivamente

na relação médico-paciente e facilitando assim o cuidado

integral ao sujeito adoecido.

REFERÊNCIAS

1. International Association for the Study of Pain - IASP. Part III: Pain

Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage. 2ed.

Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/

PainDefinitions/default.htm>. Acesso em 15 de Março de 2013.

2. Neubern MS. Hipnose, dor e subjetividade: considerações

teóricas e clínicas. Psicologia em Estudo. 2009;14(2):303-10.

3. Anderson C, Almeida DB, Vall J. Perfil do paciente com dor

crônica atendido em um ambulatório de dor de uma grande

cidade do sul do Brasil. Rev Dor 2011;12(4). Disponível em

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-

00132011000400003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 30

de março 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-

00132011000400003.

4. Holtz VV, Stechman J. Epidemiologia da dor em pacientes de

Curitiba e região metropolitana. Rev Dor. 2008;9(2):1217-24.

5. Gaiarsa JA. O corpo fala? Motriz. 2002;8(3):85-90.

6. Stengers I. Le médecin et le charlatan. In Neubern MS. Hipnose,

dor e subjetividade: considerações teóricas e clínicas. Psicologia

em Estudo. 2009;14(2), p. 303-10 .

7. Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the

patient's agenda: have we improved? JAMA. 1999; 281(3): 283-7.

8. Gusso G, Lopes JMC, et al. Tratado de Medicina de Família e

Comunidade - Princípios, Formação e Prática. Artmed, Vol. I, 2012.

9. Pope C, Mays N. Pesquisa Qualitativa na Atenção à Saúde. 2a.

ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.

10. Flick U. Introdução à pesquisa qualitativa. 3a. ed. Porto Alegre:

Artmed, 405p, 2009.

11. Lima MC. Monografia: a engenharia da produção acadêmica.

São Paulo: Saraiva, 2004.

12. Minayo MCS. (Org.). (2001). Pesquisa social: teoria, método e

criatividade. Rio de Janeiro: Vozes.

13. Gallian DMC. A (re)humanização da medicina. Centro de História

e Filosofia das Ciências da Saúde da Unifesp-EPM. Volume 34,

número 4, 2001-2002. Disponível em: < http://www.unifesp.br/

dpsiq/polbr/ppm/especial02a.htm>. Acesso em 07 de Abril de

2013.

14. Cassel E. The nature of suffering and the goals of medicine.

Oxford: Oxford University Press, 1991.

15.Caprara A, Franco ALS. A relação paciente-médico: para uma

humanização da prática médica. Cad Saúde Pública 1999;

15:647-54.

Correspondência

Helen Conceição Moreira CamargoHelen Conceição Moreira Camargo

Helen Conceição Moreira Camargo

Núcleo de Pesquisa UNIFENAS

Rua Líbano, 66 – Bairro Itapoã

31710-030 – Belo Horizonte, MG

Tel.:(31)3497-4300 - email: helencamargos@oi.com.br

CAMARGOS HC, BRANDÃO KV, TOMAZ LP, SILVA JÚNIOR AA, SANTOS PH

Received: December 2, 2013

Accepted: December 20, 2013

Headache Medicine, v.4, n.4, p.91-95, Oct./Nov./Dec. 2013 91

Aspectos socioeconômicos da cefaleia em idosos

Socio-economic aspects of headache in the elderly

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

IntroduçãoIntrodução

Introdução: Dentre os comprometimentos da saúde de

idosos, a cefaleia se apresenta como a principal queixa

motivadora da busca por socorro médico, cuja qualidade

depende das condições sociais.

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Delinear o cenário

socioeconômico da cefaleia em idosos, por meio de uma

revisão crítica.

Método Método

Método: Procedeu-se à revisão crítica de

artigos publicados entre 2000 e 2013, independente de

idioma, disponíveis com texto integral nas bases de dados

PubMed, Scopus, EBSCO Information Service, Scientific

Electronic Library on line (Scielo) e Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs), tendo por tema

aspectos socioeconômicos de pacientes com cefaleia, inves-

tigados em estudos de base populacional ou multicêntricos.

ResultadosResultados

Resultados: Foram localizados 59 artigos, dos quais 40

foram excluídos por título e resumo e 12 por não detalharem

a análise socioeconômica de pacientes com cefaleia. Sete

artigos compuseram a revisão, com os quais se identificou

que a menor condição econômica inviabiliza o acesso dos

idosos a serviços de saúde especializados no diagnóstico e

no tratamento de cefaleia, seja por busca espontânea seja

por encaminhamento.

Considerações finaisConsiderações finais

Considerações finais: Os fatores

dificultadores do acesso ao diagnóstico e ao

tratamento

adequado da cefaleia por idosos são seu baixo nível

socioeconômico e a falta de treinamento específico dos

profissionais de saúde. A inclusão da cefaleia em idosos nos

cursos de formação médica, inicial e continuada, é necessária

e particularmente importante tendo em vista o envelhecimento

da população.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

: Epidemiologia; Envelhecimento; Cefaleia;

Fatores socioeconômicos

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: Among the health impairments of the elderly,

headache is the main complaint for seeking medical help,

and its quality depends on social conditions.

Objective:Objective:

Objective: To

delineate the socioeconomic scenario of headache in elderly,

through a critical review.

Method:Method:

Method: We carried out a critical

review of articles published between 2000 and 2013,

independently of idiom, with full text available on PubMed,

Scopus, EBSCO Information Services, Scientific Electronic

Library Online (SciELO) and Latin American Literature and

Caribbean Health Sciences (LILACS) databases. These articles

should have socioeconomic aspects of patients with headache

as theme, investigated in population-based or multicenter

studies.

esults:esults:

esults: We localized 59 articles, among which 40

were excluded by title and abstract and 12 because they did

not detail socioeconomic analysis of patients with headache.

Seven articles were included in the review. With them it is

identified that the lower economic status impede access of

elderly to specialized health services in the diagnosis and

treatment of headache, either by spontaneous search or

through referral.

Final considerationsFinal considerations

Final considerations: The hindering factors

for the access of elderly to diagnosis and appropriate treatment

of headache were their low socioeconomic status and the lack

of specific training of health professionals. The inclusion of

headache of elderly in initial and continuing medical education

is necessary and particularly important due to population

aging.

KeywordsKeywords

Keywords: Epidemiology; Aging; Headache; Socioeconomic

factors

Valéria Moura Moreira Leite

, Katia Magdala Lima Barreto

, Marcelo Moraes Valença

Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Leite VM, Barreto KM, Valença MM. Aspectos socioeconômicos da cefaleia em idosos.

Headache Medicine. 2013;4(4):91-5

92 Headache Medicine, v.4, n.4, p.91-95, Oct./Nov./Dec. 2013

INTRODUÇÃO

Em decorrência da redução da taxa de fecundidade

e da melhoria das condições de vida observa-se

envelhecimento populacional. Esse fenômeno caracteriza-

se pela transição demográfica, mas também pela

transição epidemiológica, as quais têm exigido modifi-

cações sociais e nos serviços de saúde para atenção à

população idosa.

(1)

Ambas as transições requerem a preocupação de

criar as melhores condições para um envelhecimento

ativo, quebrando o paradigma de idosos enquanto

pessoas dependentes.

Para tanto, é imprescindível assegurar aos idosos a

manutenção da capacidade funcional em todos os

aspectos – mental, físico, social e econômico – ou seja,

o pleno gozo de sua cidadania.

(2,3)

O envelhecimento ativo, saudável, depende da

interação multidimensional de vários fatores, dentre

os quais a saúde. Dentre os comprometimentos da

saúde de idosos, a cefaleia se apresenta como a

principal queixa motivadora da busca por socorro

médico, seja primária, seja secundária, já que a

idade atua como fator de risco independente para

sua instalação.

(4,5)

Estudos nacionais e internacionais têm sido desen-

volvidos priorizando diagnóstico, tratamento e prevenção

de crises de cefaleia, mas são escassas as pesquisas que

abordam os aspectos sociais e econômicos da doença,

ou seja, que admitem o paciente como foco de atenção.

Também são numerosos os estudos sobre capacidade

funcional de idosos, mas poucos têm base populacional

e um número ainda menor associa capacidade funcional

e cefaleia nessa população.

Duas pesquisas de base populacional foram

desenvolvidas na região rural da Itália e se constituem

em estudos de referência. Camarda e Monastero,

(6)

2003, em população de 1.031 idosos, identificaram

prevalência de 22% de cefaleia. Prencipe et al.,

(7)

2001, investigaram a prevalência de cefaleia no último

ano em 1.147 idosos, por meio de entrevista porta-a-

porta e exame neurológico. Relataram prevalência de

72,6% e detalharam que 44,5% deles apresentavam

cefaleia associada à incapacidade para as atividades

de vida diária (AVD), embora não as tenham

detalhado.

Além dessa escassez de informações, outro

aspecto relevante da cefaleia em idosos diz respeito à

dificuldade de diagnóstico preciso dessa enfermidade,

LEITE VM, BARRETO KM, VALENÇA MM

bem como à associação direta do poder econômico

do idoso com seu atendimento por especialista em

cefaleia.

Identifica-se a necessidade de investigar o conhe-

cimento sobre o contexto em que se insere o idoso com

cefaleia, contemplando o impacto da doença sobre

seu envelhecimento e a realidade do suporte a que tem

acesso. O objetivo deste artigo foi delinear o cenário

socioeconômico da cefaleia em idosos por meio de

uma revisão crítica.

MÉTODO

Procedeu-se à revisão crítica buscando nas bases

de dados PubMed, Scopus, EBSCO Information

Service, Scientific Electronic Library on line (Scielo) e

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências

da Saúde (LiLacs), os descritores "aging", "eld*",

"cephalalgia", "headache", "socioeconomic*" e

"economic status", para localização de artigos

publicados entre 2000 e 2013, independente de

idioma, disponíveis com texto integral, que tivessem

como tema aspectos socioeconômicos de pacientes

com cefaleia, investigados em estudos de base

populacional ou multicêntricos.

Dois juízes fizeram a seleção dos artigos inicialmente

pelo título e pelo resumo, para, em uma segunda etapa,

por meio da leitura do texto completo, selecionar os

artigos que integraram a revisão.

RESULTADOS

Foram localizados 59 artigos, submetidos à análise

crítica por título e resumo, do que resultou a exclusão de

40 artigos. Dentre os 19 artigos submetidos à crítica pela

leitura do texto completo, 12 foram excluídos por não

detalharem a análise socioeconômica de pacientes com

cefaleia, do que resultou sete artigos comporem esta

revisão, conforme se observa no fluxograma (Figura 1)

e no Quadro 1.

Dos sete artigos, três apontaram a influência do status

socioeconômico sobre a cefaleia.

(8-10)

Detalhando essa influência, identificou-se a

contextualização de que a menor condição econômica

inviabiliza o acesso a serviços de saúde especializados

no diagnóstico e no tratamento da cefaleia,

(10,11)

aspecto considerado relevante para maior eficácia e

menor impacto social e econômico dessa mor-

bidade.

(7,11-13)

Headache Medicine, v.4, n.4, p.91-95, Oct./Nov./Dec. 2013 93

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS DA CEFALEIA EM IDOSOS

Figura 1. Fluxograma de definição dos artigos que integraram a revisão crítica

94 Headache Medicine, v.4, n.4, p.91-95, Oct./Nov./Dec. 2013

DISCUSSÃO

O conteúdo dos artigos permitiu construir um

raciocínio lógico quanto à importância da associação

entre aspectos socioeconômicos e cefaleia em idosos,

tema raramente abordado.

A maioria dos estudos sobre cefaleia tem como foco

de atenção a doença, suas características epidemio-

lógicas e a adequação das condutas diagnósticas e

terapêuticas, voltando-se pouco para o paciente e para

as condições de acesso ao cuidado médico.

Dessa forma, buscou-se, inicialmente, identificar

estudos que dessem conta das desvantagens socio-

econômicas que a cefaleia pode causar, tema que se

identificou controverso. Estudo realizado em hospital

indiano, com o objetivo de identificar fatores socio-

demográficos que comprometem a qualidade de vida

de pacientes com cefaleia entre 18 e 60 anos de idade,

constatou que houve prejuízo do domínio social.

(13)

Quando se considera tal prejuízo em idosos com cefaleia,

depreende-se outro aspecto não valorizado pelos

autores, uma vez que a restrição social prejudica também

a vida funcional, hoje considerada um paradigma de

saúde para o idoso.

Não se pode mais considerar saudável exclusi-

vamente o idoso sem doença, posto que o envelhe-

cimento se associa à predisposição do comprometimento

de múltiplas funções, favorecendo o isolamento social

do idoso, dentre outros aspectos.

(2)

Daí decorre a

pertinência de valorizar a associação de cefaleia com

redução da qualidade de vida pelo comprometimento

do domínio social. Significa dizer que o idoso com cefaleia

estará exposto a outros prejuízos funcionais.

Adicionalmente, se tem demonstrado que a cefaleia

tem impacto também em aspectos socioeconômicos.

Estudo realizado com 22.718 adultos e idosos com

cefaleia, na Noruega, comprovou que o baixo status

socioeconômico tem associação significativa com a

frequência da cefaleia mais que com o tipo, fato que,

na opinião dos autores, pode estar relacionado com a

acurácia diagnóstica.

(9)

A ponderação dos autores da relação entre baixo

status socioeconômico e acurácia diagnóstica da cefaleia

é de fundamental importância para idosos, já que sua

condição econômica dificulta o acesso a serviços

especializados, do que decorrem frequentes consultas

ambulatoriais como também atendimentos em serviços

de emergência, aumentando os custos sociais e econô-

micos derivados da cefaleia.

(9,10)

Admitindo o modelo causal social, o baixo nível

socioeconômico pode desencadear outros prejuízos, tais

como aumento do estresse e alimentação inadequada,

(9)

bem como redução de atividades instrumentais de vida

diária, particularmente o lazer, que é de fundamental

importância para o bem-estar dos idosos, ou seja, para

um envelhecimento ativo. Admitindo o aumento mundial

da população idosa, esses achados demandam atenção

especial. Não se trata apenas de considerar a cefaleia

como doença a ser investigada em idosos, mas valorizar

suas consequências em aspectos não diretamente

relacionados à suas características clínicas. Para os idosos

com cefaleia, especialmente no Brasil, parece pertinente

afirmar que a associação da doença com o status

socioeconômico está a merecer maior atenção.

Reforçando a relação entre status socioeconômico,

qualidade de vida e cefaleia, pesquisa de base

populacional incluindo 31.865 pacientes dinamarqueses,

entre 20 e 71 anos de idade, demonstrou que o baixo

nível educacional contribui para baixo nível socioeco-

nômico, comprometendo também a qualidade de vida.

Os autores detalham essa relação ponderando que

menor escolarização dificulta melhores oportunidades de

emprego, do que decorre redução do nível socioeco-

nômico, portanto redução de resposta aos estímulos

sociais e ambientais e de opções de estilo de vida.

(8)

Observa-se que esse estudo apoia a afirmação de

que a cefaleia compromete a qualidade do envelhe-

cimento, período de vida que se associa à redução da

renda pessoal pelo afastamento das atividades profis-

sionais formais, o que contribui para a restrição social

do ambiente de trabalho, mas também da comunidade

e da família. Na medida em que a renda pessoal é

reduzida, diminuem também a autonomia e a inde-

pendência para escolhas sociais.

(10)

A redução das escolhas não se restringe, entretanto,

aos aspectos sociais, como ressaltado, mas reduz também

o acesso a serviços de saúde especializados, o qual tem

sido enfatizado na literatura sobre cefaleia, como a

pesquisa realizada em uma população de 1.188

indivíduos com 63 a 75 anos de idade, que concluiu

que a conduta diagnóstica e terapêutica mais eficaz para

cefaleia é feita por especialistas, quando comparada

àquela realizada por não especialistas.

(12)

Adicional-

mente, pesquisa incluindo 833 idosos a partir dos 65

anos de idade demonstrou que as consultas com espe-

cialista são ainda mais importantes nos idosos com

cefaleias discretas, dadas as dificuldades diagnósticas

pela particularidade dos sintomas.

(7)

LEITE VM, BARRETO KM, VALENÇA MM

Headache Medicine, v.4, n.4, p.91-95, Oct./Nov./Dec. 2013 95

Diante dessas evidências, o baixo status socio-

econômico adquire maior importância, porque a impos-

sibilidade de atendimento especializado em cefaleia

somada à dificuldade diagnóstica potencializam todos

os prejuízos de vida funcional dos idosos, impossi-

bilitando ainda mais o envelhecimento ativo.

O contexto de status socioeconômico e consulta a

especialista pode ter, na adesão a planos privados de

saúde, uma solução ou um fator facilitador. No Brasil,

dada a vigência do Sistema Único de Saúde, essa opção

é quase que a única para tais consultas. Esse aspecto foi

objeto de estudo de base populacional realizado nos

Estados Unidos. Dentre 6.814 consultas de pacientes com

cefaleia a serviços ambulatoriais, emergenciais e hos-

pitalares, os atendimentos realizados por especialista em

cefaleia resultaram em diagnósticos mais precisos, trata-

mento adequado às crises e instituição de terapêutica

preventiva, do que derivaram menores custos sociais e

econômicos para o sistema de saúde.

(11)

Os custos sociais estão representados pela neces-

sidade de constante busca por atendimento, em virtude

da ineficácia do tratamento instituído, bem como pelos

custos indiretos infringidos pela dor, pelos prejuízos sociais

que a doença acarreta e pelo desgaste emocional do

insucesso na busca de cuidados médicos. Quanto aos

custos econômicos, há que se considerar o número de

consultas realizadas de forma inadequada e os gastos

com medicação, internamento e atendimento médico.

Em sistemas de saúde com escassez de recursos finan-

ceiros, de disponibilidade de leitos hospitalares e de

vagas para consultas ambulatoriais, a associação entre

cefaleia e status socioeconômico, tendo a adesão a

planos privados de saúde, é preocupante e pode não

ser a solução para a maioria dos idosos.

CONCLUSÃO

Nesse contexto, depreende-se das evidências apre-

sentadas a necessidade de prover treinamento às equipes

médicas sobre diagnóstico e tratamento de cefaleia

desenvolvido por especialistas; aumento desses profis-

sionais nos serviços de saúde e inclusão da cefaleia em

idosos nos cursos de formação médica, como tema de

especial importância devido ao envelhecimento da

população. Essas providências são indubitavelmente as

únicas viáveis para o Sistema Único de Saúde, quando

comparadas à possibilidade de adesão a planos

privados de saúde pelos idosos.

A implantação de tais condutas deverá, entretanto,

Correspondência

aléria Moura Moreira Laléria Moura Moreira L

aléria Moura Moreira L

eiteeite

eite

Avenida Moraes do Rego s/n - Cidade Universitária

50670-901 - Recife, PE, Brasil

Telefone: (81) 2126-8931

Endereço eletrônico: vmmleite@hotmail.com

estar associada a pesquisas sobre o impacto da cefaleia

na vida funcional de idosos, para melhor adequação

das condutas terapêuticas, contribuindo para uma

assistência que efetive o envelhecimento ativo.

REFERÊNCIAS

1. Chaimowicz F. Saúde do idoso. 2a ed. Belo Horizonte: NESCON

UFMG; 2013.

2. World Health Organization. Envelhecimento ativo: uma política

de saúde. Brasilia: 2005.

3. Alves LC, Rodrigues RN. Determinantes da autopercepção de

saúde entre idosos do Município de São Paulo , Brasil 1. Rev.

Panam. Saúde Pública. 2005;1991(1):333-41.

4. Souza JA, Moreira Filho PF, Jevoux CC, Albertino S, Sarmento EM,

Brito CM. Idade como um fator de risco independente para cefaléias

secundárias. Arq. Neuropsiquiatr. 2004; 62(4):1038-45.

5. Jonsson P, Hedenrud T, Linde M. Epidemiology of medication

overuse headache in the general Swedish population.

Cephalalgia. 2011 Jul;31(9):1015-22.

6. Camarda R, Monastero R. Prevalence of primary headaches in

Italian elderly: preliminary data from the Zabút Aging Project.

Neurol. Sci. 2003 May;24 Suppl 2:S122-4.

7. Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, Santini M, Pezzella F, Scaldaferri

N, et al. Prevalence of headache in an elderly population?: attack

frequency , disability , and use of medication. J. Neurol. Neurosurg.

Psychiatry. 2001;70:377-81.

8. Le H, Tfelt-Hansen P, Skytthe A, Kyvik KO, Olesen J. Association

between migraine, lifestyle and socioeconomic factors: a

population-based cross-sectional study. J. Headache Pain.

2011;12(2):157-72.

9. Hagen K, Vatten L, Stovner LJ, Zwart J, Krokstad S, Bovim G. Low

socio-economic status is associated with increased risk of

frequent headache?: a prospective study of 22 718 adults in

Norway. 2002;310(26):672-9.

10. Voley-Gómez M. Impacto social , económico y en el sistema de

salud de la migraña y otras cefaleas primarias. Rev. Neurol.

2006;43(4):228-35.

11. Wilper A, Woolhandler S, Himmelstein D, Nardin R. Impact of

insurance status on migraine care in the United States: a

population-based study. Neurology. 2010;74(15): 1178-83.

12. Tzourio C, Gagnière B, Amrani M El, Bousser M-G, Alpérovitch

A. Lay versus expert interviewers for the diagnosis of migraine in

a large sample of elderly people. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.

2003;74(2):238-41.

13. Vaish S, Shekhawat B. Impact of socio-demographic factors on

quality of life of primary chronic daily headache patients. Indian

J. Pain. 2013;27(2):92.

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS DA CEFALEIA EM IDOSOS

96 Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013

Impacto da cefaleia primária na qualidade de vida

de policiais militares e sua relação com transtorno

mental comum

Impact of primary headache on quality of life in military policemen and

its relation to common mental disorder

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

Objetivo:Objetivo:

Objetivo: Determinar o impacto gerado pela cefaleia primária

na qualidade de vida dos policiais militares do Recife e sua

relação com a presença de transtornos mentais comuns.

Métodos:Métodos:

Métodos: Trata-se de um estudo transversal, com 211

policiais militares de rua, homens, atualmente da ativa, com

idade entre 20 e 50 anos (33,0±7,7 anos). A presença de

cefaleia foi avaliada por meio de um questionário baseado

no ICHD-II, considerando a presença de cefaleia nos últimos

três meses. Para avaliar o impacto causado pela cefaleia foi

utilizado o questionário Headache Impact Test-6. Para o

rastreamento de transtorno mental comum foi utilizado o

questionário Self Reporting Questionnaire-20. A intensidade

da dor foi mensurada através da escala numérica da dor.

Resultados:Resultados:

Resultados: 142/211 policiais (67,3%) apresentaram cefaleia

nos últimos três meses. Destes 57/142 (40,1%) apresentavam

impacto muito grave de acordo com o HIT-6. A presença de

transtornos mentais comuns foi observada em 82/142 (57,7%).

Houve correlação significativa entre a intensidade da dor

referida pelos indivíduos e o escore obtido no HIT-6

=0,2466; p<0,0001), como também entre a intensidade

da dor e o escore encontrado no SRQ-20 (r

=0,0887;

p<0,0003).

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: A presença da cefaleia, nos últimos

três meses, em policiais militares do Recife, causou impacto

negativo na qualidade de vida, com maiores índices de

indicativo de morbidade psiquiátrica não psicótica nestes

indivíduos.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave: Cefaleia; Qualidade de vida; Ocupações;

Polícia; Estresse psicológico

Lorena Costa Leite¹, Nahãmi Cruz de Lucena², Marcelo Moraes Valença

, Daniella Araújo de Oliveira¹

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

Departamento de Fisioterapia, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - Imip, Recife, PE, Brasil

Departamento de

Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

Leite LC, Lucena NC, Valença MM, Oliveira DA. Impacto da cefaleia primária na qualidade de vida de policiais

militares e sua relação com transtorno mental comum. Headache Medicine. 2013;4(4):96-101

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Objective:Objective:

Objective: To determine the impact caused by primary

headache on quality of life in military policemen of Recife and

its relation to the presence of common mental disorders.

Methods:Methods:

Methods: This is a transversal study with 211 active policemen,

aged between 20 and 50 years (33.0 ± 7.7 years). The

presence of headache was evaluated by using a questionnaire

based on ICHD-II, in the last three months. To evaluate the

impact of the headache it was used the Headache Impact

Test-6. The indicative of probable case of common mental

disorder was done by the Self Reporting Questionnaire-20.

Pain intensity was measured using a numeric pain rating scale.

Results:Results:

Results: 142/211 officers (67.3%) had headache in the last

three months. 57/142 (40.1%) were placed in the most severe

category in HIT-6. Common mental disorders were observed

in 82/142 (57.7%). There was a significant correlation between

the intensity of pain reported by the subjects and the score

obtained in HIT-6 (r

=0.2466; p<0.0001), as well as between

the intensity of pain and the score found in the SRQ-20

=0.0887; p<0.0003). The ten officers who reported to have

never had an episode of headache in their lifetime had neither

symptoms of mental distress nor were dissatisfied with their

work activity.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The presence of headache in the

military policemen of Recife, in the last three months, caused

a negative impact on their quality of life, as well as, a higher

indicative of non-psychotic psychiatric morbidity in these

individuals.

eywords:eywords:

eywords: Headache; Quality of life; Occupation; Police;

Psychological stress

Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013 97

INTRODUÇÃO

A cefaleia é um sintoma bastante frequente, sendo

considerada um importante problema de saúde pública

no Brasil e no mundo devido ao impacto individual e

social que causa.

(1-4)

Qualquer evento que possa alterar a rotina diária

do indivíduo de forma positiva ou negativa, através de

fonte geradora de estresse, provocará respostas variadas

na qualidade de vida. As respostas adaptativas ao

estresse são mediadas por características individuais em

consequência de uma ação externa, situação ou acon-

tecimento que impõe à pessoa exigências físicas ou psico-

lógicas especiais.

(5)

Neste contexto, sabe-se que a cefaleia é capaz de

gerar impacto direto e indireto na vida dos indivíduos,

(6,7)

e o estilo de vida sob tensão, causado por fatores

psicológicos, socioculturais, ambientais e físicos, contribui

para o déficit nas atividades diárias e resulta em

diminuição da qualidade de vida.

(8,9)

Certas atividades laborais podem trazer sérias

consequências na qualidade de vida de seus traba-

lhadores devido ao ambiente de trabalho no qual estão

expostos, fazendo com que se tornem mais susceptíveis

a desencadear ou tolerar a cefaleia.

(10,11)

O papel do policial militar é de fundamental impor-

tância para garantir o bem estar social da população.

(11)

No entanto, para que isso aconteça, os policiais de rua

são constantemente expostos ao perigo e à violência no

seu dia-a-dia. Tal fato faz com que estejam entre os

profissionais que exercem atividades de alto risco, como

também os que mais sofrem de estresse.

(11,12)

Diante do exposto, o estudo tem como objetivo

avaliar o impacto da cefaleia primária na qualidade de

vida em policiais militares do Recife e sua relação com a

presença de transtornos mentais comuns.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional, do tipo trans-

versal. A pesquisa foi realizada entre abril e setembro de

2012. Foram entrevistados 218 policiais militares de rua,

homens, atualmente da ativa, da cidade do Recife, Per-

nambuco, Brasil. A idade dos 211 policiais variou entre

20 e 50 anos (33,0 ± 7,7 anos). Os policiais foram

aleatoriamente selecionados nos seus respectivos Bata-

lhões: 11º (Batalhão 17 de Agosto), 12º (Batalhão Arraial

Novo do Bom Jesus), 13º (Batalhão Coronel João Nunes),

16º (Batalhão Frei Caneca) e 19º (Batalhão André Vidal

de Negreiros). Foram excluídos sete questionários devido

ao preenchimento incompleto.

Todos os participantes responderam um formulário

contendo informações sociodemográficas e ocupacionais,

como também questões sobre estresse laboral e presença

de cefaleia com suas características. Para avaliar o

impacto causado pela cefaleia foi utilizado o questionário

Headache Impact Test-6 (HIT-6).

(13)

A presença de

sofrimento mental foi avaliada pelo questionário Self

Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20).

(14)

O Headache Impact Test-6 (HIT-6) foi desenvolvido

por especialistas internacionais em cefaleia, cujo objetivo

é medir o impacto da cefaleia na capacidade do indi-

víduo no trabalho, nos estudos, em casa e em situações

sociais. O questionário é composto por seis questões que

avaliam a gravidade da dor, perda de trabalho,

atividades sociais, alterações cognitivas e de humor. O

impacto da cefaleia é classificado de acordo com o

escore em: "pequeno ou nenhum impacto" – naqueles

indivíduos que obtiverem um escore de 36 a 49 pontos;

"algum impacto" – nos que pontuarem de 50 a 55 pontos;

"impacto acentuado" – nos indivíduos com escore entre

56 e 59; "impacto muito grave" – naqueles que alcan-

çarem mais de 60 pontos.

(13)

O Self Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20),

desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, é

utilizado para mensuração do indicativo de transtornos

mentais comuns, que se caracterizam por sintomas não

psicóticos, como insônia, fadiga, irritabilidade, esque-

cimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas.

Utilizado em estudos brasileiros, especialmente em grupos

de trabalhadores, o questionário possui vinte questões e

aqueles que obtiverem pontuação maior ou igual a cinco

terão indicativo de provável caso de morbidade psi-

quiátrica não psicótica. O instrumento avalia se há algum

transtorno, sem, contudo, oferecer um diagnóstico do tipo

de transtorno existente.

(14)

A mensuração da intensidade da dor foi realizada

através da escala numérica da dor e seu escore foi

classificado em dor leve (1-3), dor moderada (2-7) e

dor grave (8-10).

Para efeito de análise estatística, nos questionários

HIT-6 e SRQ-20 foram utilizados os dados dos policiais

militares com cefaleia nos últimos três meses.

Os dados obtidos na pesquisa são mostrados como

média ± desvio padrão. Utilizamos o teste D'Agostino-

Pearson para verificar o tipo de distribuição das variáveis

a serem estudadas. Para as variáveis que não apre-

sentaram uma distribuição normal utilizamos o teste não

IMPACTO DA CEFALEIA PRIMÁRIA NA QUALIDADE DE VIDA DE POLICIAIS MILITARES E SUA RELAÇÃO COM TRANSTORNO MENTAL COMUM

98 Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013

LEITE LC, LUCENA NC, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA

paramétrico de Mann-Whitney. Na análise das variáveis

categóricas aplicamos o teste exato de Fisher. O nível de

significância considerado como diferente estatisticamente

foi p <0,05. Correlação entre variáveis dependentes foi

analisada pela regressão linear. Para o processamento

e análise dos dados foi o utilizado o programa SPSS

versão 13.0 para Windows.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética

em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães (HAM),

no mês de novembro de 2011, cuja numeração é 232;

CAAE 0206.0.236.000-11.

RESULTADOS

No estudo, 211/218 (96,8%) policiais militares

preencheram corretamente os questionários. Não houve

diferença na média de idade entre os batalhões estu-

dados, p=0,116. Em relação à presença de cefaleia,

201/211 (95,3%) referiram ter apresentado algum

episódio ao longo da vida, 186/211 (88,2%) no último

ano, 142/211 (67,3%) nos últimos três meses e 91/211

(43,1%) apresentaram cefaleia na última semana. E

ainda, 10/211 (4,7%) policiais relataram que nunca

tiveram cefaleia.

A Tabela 1 mostra as características sociodemo-

gráficas e ocupacionais dos 211 participantes. O fator

remunerativo [186/211 (88,2%)], seguido do trânsito

intenso [181/211 (85,2%)] e da temperatura elevada

[178/211 (84,4%)] foram os fatores estressantes mais

frequentemente relatados pelos participantes.

Quantificando a dor de acordo com a escala

numérica da dor, houve diferença significativa entre os

policiais que se queixaram de cefaleia nos últimos três

meses (5,3±1,9) em relação aos sem cefaleia no mesmo

período (3,9±1,6); p<0,001. Quando avaliada a

intensidade da dor por categoria, observou-se que

indivíduos com cefaleia nos últimos três meses apresentam

escores mais graves quando comparados aos sem

cefaleia neste mesmo período, (p<0,05) (Tabela 2).

Houve correlação positiva entre o escore do HIT-6 e

a escala de intensidade da dor (r

=0,2466; p<0,0001).

Também ocorreu correlação positiva entre a intensidade

da dor e o escore obtido no SRQ-20 (r

=0,0887;

p<0,0003) (Figura 1).

Os policiais com queixa de cefaleia nos últimos três

meses apresentaram maior impacto na qualidade de vida

quando comparados aos sem cefaleia neste mesmo

período, [(56±8,2) com cefaleia e (47,0±6,9) sem

cefaleia]; p<0,05. Na Tabela 3, 57/142 (40,1%) dos

Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013 99

policiais com cefaleia nos últimos três meses apresentaram

escores elevados, sendo enquadrados na categoria mais

grave no HIT-6. No questionário SRQ-20, 93/201

(46,3%) policiais apresentam sofrimento mental, dos

quais 82/93 (88,2%) queixaram-se de cefaleia nos

últimos três meses, p<0,0001 (Tabela 4).

Na amostra total, 10/211 (4,7%) afirmaram nunca

ter sofrido de algum episódio de cefaleia ao longo da

vida. Os dez policiais apresentaram escores abaixo de

cinco pontos no questionário SRQ-20, mostrando que

eles não apresentam sintomas de transtornos mentais

comuns. Quanto à satisfação com o trabalho, foi

observado que 1/10 (10%) estava muito satisfeito, 8/10

(80%) estavam satisfeitos e apenas 1/10 (10%) estava

pouco satisfeito.

DISCUSSÃO

Os efeitos prejudiciais da cefaleia na capacidade

funcional e qualidade de vida estão bem estabelecidos

na literatura e a avaliação da incapacidade causada

pela cefaleia pode facilitar a tomada de decisões de

tratamento adequado,

(15-17)

que pode ser iniciado de

forma aguda ou preventiva.

(18)

Neste estudo destacou-se a investigação do impacto

da cefaleia na qualidade de vida de policiais militares

do Recife, atuantes nas ruas e constantemente vivenciando

situações de estresse físico e psicológico durante sua

atividade laboral.

Figura 1. Correlação entre a intensidade da dor (0-10) e o escore

obtido no questionário HIT-6 (Headache Impact Test-6, r

=0,2974;

p<0,0001; painel superior) e entre a intensidade da dor (0-10) e o

escore obtido no questionário SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire-20,

=0,0887; p=0,0003; painel inferior) nos 142 indivíduos com cefaleia

nos últimos três meses.

IMPACTO DA CEFALEIA PRIMÁRIA NA QUALIDADE DE VIDA DE POLICIAIS MILITARES E SUA RELAÇÃO COM TRANSTORNO MENTAL COMUM

100 Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013

LEITE LC, LUCENA NC, VALENÇA MM, OLIVEIRA DA

O impacto na qualidade de vida gera custos diretos

e indiretos. Os custos diretos englobam gastos em

assistência médica, ambulatorial e medicamentosa.

(19)

Estes

dados corroboram os achados no presente estudo, pois

observou-se que a maioria dos policiais com cefaleia nos

últimos três meses [76/142 (53,5%)] fazia uso de remédio

para cefaleia e neste mesmo grupo 82/142 (57,7%) houve

maior presença de transtorno mental comum. Atualmente

sabe-se que o uso excessivo de medicações para cefaleia,

associado às alterações comportamentais e psicológicas

(ansiedade, depressão e distúrbios do sono, bem como

anormalidades nos testes de avaliação psicológica), está

associado à cronificação da cefaleia.

(20)

Os custos indiretos estão relacionados à diminuição

na produtividade do trabalho,

(19,21)

que no estudo pode

ser visto através da pouca satisfação ou insatisfação dos

policiais com o trabalho, onde 12/23 policiais que

estavam pouco satisfeitos (52,2%) atribuíram maior escore

grave(i. e. 8-10) na escala numérica da dor.

A intensidade da dor observada no grupo com

cefaleia nos últimos três meses obteve um de escore de

5,3 (±1,9), o qual pode ter ocorrido devido ao fato dos

homens apresentarem menos queixa de dor que as

mulheres. Há relato na literatura que mostra a diferença

desse escore entre gêneros. Nesse mesmo estudo, a

prevalência de condições dolorosas, especialmente a

cefaleia, foi maior e com dor mais grave nas mulheres,

que pode estar relacionada às flutuações cíclicas de

estrogênio e progesterona.

(22)

O grupo de policiais com cefaleia nos últimos três

meses obteve um resultado de maior impacto na qua-

lidade de vida dos indivíduos que apresentaram maior

escore na intensidade da dor de cabeça, coincidindo

com estudos prévios que mostram influência direta da

intensidade da dor na qualidade de vida profissional,

por gerar incapacidade nos indivíduos que a apre-

sentam.

(23,24)

É importante considerar a organização do trabalho

a que os funcionários estão submetidos, pois quando

certas situações são apresentadas como natural, existe a

desconsideração da organização do trabalho como fator

relevante na presença de sofrimento.

(25)

Existe na literatura uma demonstração de que uma

resposta psicológica à cefaleia está associada à

diminuição na qualidade de vida, independentemente

das características da dor de cabeça e de outras variáveis

demográficas e psicológicas.

(26)

Respostas do estresse são medidas por características

individuais que podem ser de natureza cognitiva,

comportamental, afetiva ou fisiológica, englobando

estados de apatia, insatisfação, fadiga e ansiedade,

podendo ainda gerar distúrbios psicossomáticos de maior

gravidade,

(5)

evidenciando que tanto a cefaleia quanto

os transtornos mentais podem coexistir no mesmo

indivíduo.

(27)

Indo de acordo com o que foi dito, no pre-

sente estudo observou-se que nos policiais com presença

de transtornos mentais comuns houve uma maior pon-

tuação na intensidade da cefaleia.

Os policiais que nunca apresentaram cefaleia na

vida também não sofriam de transtornos mentais comuns,

nem estavam insatisfeitos com o trabalho. Esse fato

poderia sugerir que esses indivíduos se adaptam com

mais facilidade a situações de estresse, como visto em

estudo anterior, o qual relata que a presença de agentes

estressores impõe exigências físicas ou psicológicas

especiais às pessoas que são capazes de executar

respostas adaptativas ao estresse.

(5,28)

De acordo com o que foi visto no presente estudo,

a presença de fatores estressantes nas atividades laborais

estão relacionadas com o prejuízo na qualidade de vida

dos policiais militares com cefaleia. Dessa forma, vale

ressaltar a importância de um acompanhamento

multidisciplinar para o tratamento, como também

trabalhos de prevenção da cefaleia para uma melhora

na promoção e proteção da qualidade de vida desses

profissionais.

CONCLUSÃO

A presença da cefaleia, nos últimos três meses, em

policiais militares do Recife, causou impacto negativo

na qualidade de vida, com maiores índices indicativo

de morbidade psiquiátrica não psicótica nestes

indivíduos.

REFERÊNCIAS

1. Queiroz LP, Peres MFP, Kowacs F, Piovesan EJ, Ciciarelli MC,

Souza JA, Zukerman E. Um estudo epidemiológico nacional da

cefaleia no Brasil. Migrâneas cefaleias. 2008;11(3):190-6.

2. Tsuji SR, Carvalho DS. Aspectos psíquicos das cefaleias primárias.

Rev. Neurociências. 2002;10(3):129-36.

3. Lipton RB, Bigal ME. Epidemiology of migraine in Latin America:

an editorial. Headache. 2005;45:103-4.

4. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia.

2001;21:774-7.

5. Bernardi MT, Bussadori SK, Fernandes KPS, Biasotto-Gonzalez

DA. Correlação entre estresse e cefaleia tensional. Fisioter.

Mov. 2008;21(1):87-93.

Headache Medicine, v.4, n.4, p.96-101, Oct./Nov./Dec. 2013 101

Correspondência

Daniella Araújo de OliveiraDaniella Araújo de Oliveira

Daniella Araújo de Oliveira

Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária, Recife, PE,

Brasil, 50740-560.

Fone:(55-81) 21268937, Fax: (55-81) 21268491

email:sabino_daniella@ig.com.br

Received: Dec 12, 2013

Accepted: Dec 16, 2013

6. Pinto BFB, Santos A, Oliveira CMG, Silva MAJ, Costa BY,

Carvalho MC, et al. Prevalência e impacto da cefaleia nos

funcionários de uma empresa: avaliação com a colaboração da

Associação de Trabalhadores. Migrâneas cefaleias. 2008;11

(4): 229-32.

7. Bigal ME, Speciali JG. Classificação, epidemiologia e impacto

das cefaleias crônicas diárias. Einstein. 2004;2 (Supl 1):1-4.

8. Berg J. Economic evidence in migraine and other headache: a

review. Eur J Health Econ. 2004;5 (Supl 1):S543-S554.

9. Belam J, Kernick D, Kline F, et al. A qualitative study of migraine

involving patient researchers. Br J Gen Pract. 2005;55: 87-93.

10. Farias SMC, Teixeira OLC, Moreira W, Oliveira MAF, Pereira

MO. Caracterização dos sintomas físicos de estresse na equipe

de pronto atendimento. Rev Esc Enferm USP. 2011;45(3): 722-9.

11. Patterson GT, Chung IW, Swan PG. The effects of stress

management interventions among police officers and recruits.

Campbell Systematic Reviews. 2012;7:1-53.

12. Costa M, Accioly Jr H, Oliveira J, Maia E. Estresse: diagnóstico

dos policiais militares em uma cidade brasileira. Rev Panam

Salud Publica. 2007;21(4):217-22.

13. The Headache Impact Test (HIT) <www.amlhealthy.com.>

14. Santosa KOB, Araújo TM, Pinho PS, Silva ACC. Avaliação de

um instrumento de mensuração de morbidade psíquica: estudo

de validação do self-reporting questionnaire (SRQ-20). Rev

Baiana Saude Publica Miolo. 2010;34(3):544-60.

15. Shin HE, Park JW, Kim YI, Lee KS. Headache Impact Test-6 (HIT-

6) scores for migraine patients: their relation to disability as

measured from a headache diary. J Clin Neurol. 2008;4:158-

63.

16. Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M, Groenen SM, Picavet HS,

Launer LJ. The impact of migraine on quality of life in the general

population: the GEM study. Neurology. 2000;55:624-9.

17. Lipton RB, Liberman JN, Kolodner KB, Bigal ME, Dowson A,

Stewart WF. Migraine headache disability and health-related

quality of-life: a population-based case-control study from

England. Cephalalgia. 2003;23:441-50.

18. Peres MFP, Amado DK, Gonçalves AL, Ribeiro R, Pagura JR,

Queiroz LP. The need for preventive therapy in primary headaches.

Headache Medicine. 2011;2(2):46-9.

19. Oliveira DA, Brito JKC, Souza CMS, Cruz CKR, Silva LC,

Siqueira GR, et al. Cefaleia do tipo tensional e migrânea em

funcionários de uma instituição de ensino superior: grau de

incapacidade. Headache Medicine. 2011;2(2):61-5.

20. Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache -

guideline of the EFNS headache panel. European Journal of

Neurology. 2011;18:115-2.

21. Lambert J, Carides GW, Meloche JP, Gerth WC, Marentette MA.

Impact of migraine symptoms on health care use and work loss

in Canada in patients randomly assigned in a phase III clinical

trial. Can J Clin Pharmacol. 2002;9:158-64.

22. Palmeira CCA, Ashmawi HA, Posso IP. Sexo e percepção da dor

e analgesia. Rev Bras Anestesiol. 2011;61(6).

23. Sauro KM, Rose MS, Becker WJ, Christie SN, Giammarco R,

Mackie GF et al. HIT-6 and MIDAS as measures of headache

disability in headache referral population. Headache. 2010;

50:383-95.

24. Magnusson JE, Becker WJ. Migraine frequency and intensity:

Relationship with disability and psychological factors. Headache.

2003;43:1049-59.

25. Louzada RCR, Silva Filho JF. Formação do pesquisador e

sofrimento mental: um estudo de caso. Psicologia em Estudo.

2005;10(3):451-61.

26. Holroyd KA, Drew JB, Cottrell CK, Romanek KM, Heh V. Impaired

functioning and quality of life in severe migraine: the role of

catastrophizing and associated symptoms. Cephalalgia. 2007;

27(10):1156-65.

27. Jette N, Patten S, Williams J, Becker W, Wiebe S. Comorbidity of

migraine and psychiatric disorders - a national population-based

study. Headache. 2008;48:501-16.

28. Marco PF, Cítero VA, Moraes E, Martins LAN. O impacto do

trabalho em saúde mental: transtornos psiquiátricos menores,

qualidade de vida e satisfação profissional. J Bras Psiquiatr.

2008;57(3):178-83.

Conflito de interesse: sem conflito de interesse

Fonte financiadora do projeto: Recursos próprios

IMPACTO DA CEFALEIA PRIMÁRIA NA QUALIDADE DE VIDA DE POLICIAIS MILITARES E SUA RELAÇÃO COM TRANSTORNO MENTAL COMUM

102 Headache Medicine, v.4, n.4, p.102-104, Oct./Nov./Dec. 2013

Headache and celiac disease or gluten sensitivity –

a review

Cefaleia e doença celíaca ou sensibilidade ao glúten – uma revisão

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The aim of this study is to do a review of the relationship of

celiac disease (CD) or gluten sensitivity (GS) with headache.The

authors conclude that there is a connection between

headaches and gluten intolerance.

KeywordsKeywords

Keywords: Headache; Gluten; Migraine

RESUMORESUMO

RESUMO

O objetivo do estudo foi fazer uma revisão sobre a relação

da doença celíaca (DC) ou sensibilidade ao glúten (GS) com

as cefaleias em geral. Os autores concluem que existe

associação entre cefaleia e intolerância ao glúten.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave: Cefaleia; Glúten; Migrânea

disease. It is associated with the genes of the main

histocompatibility complex (MHC) and, in particular, to

the HLA-DQ2 or HLA-DQ8 allelic variants. The intestinal

lesion is mediated by humoral and cellular components

of the immune response. The existing treatment is a diet

free of prolaminas, especially gluten.

The diagnosis is established by the demonstration of

the histological characteristics of the duodenum changes.

(1)

In gluten sensitivity (GS), there are gastrointestinal and

extraintestinal symptoms, and the tests usually do not meet

histological alterations of the mucous membrane of the

small intestine and autoimmune antibodies [tissue

transglutaminase (tTG) and endomysial (EMA)]; However,

an increased level of anti-gliadinal antibodies (AGA) is

frequently observed. In GS, allergy to gluten is also absent.

The exact criteria for the diagnosis of this nosology is not

identified, but most researchers believe that the prevalence

of gluten intolerance is much higher than of celiac disease.

A gluten free diet leads to the disappearance of clinical

symptoms.

Population studies indicate that between 0.5% and

1% of the population of Western Europe and North

America, respectively, suffer from CD. This corresponds

to about three to six million people, and the largest part

of them remain undiagnosed.

(2)

Most complaints related to CD or GS have no

familiarity in the case of headaches. None of the authors

say migraine headache, they just say headache. In other

words the headache, probably by homeostatic-metabolic

changes of the disease, might be migraine-like.

Eliana Meire Melhado, Ana Carolina Botelho Cardoso, Stella Regina Mastrangi Ignácio Ribeiro,

Mariana de Lima Frachia, Thaís Figueiredo de Castro

Integrated Medical School of Catanduva – FIPA – Catanduva, SP, Brazil

Melhado EM, Cardoso AC, Ribeiro SR, Frachia ML, Castro TF. Headache and celiac disease or

gluten sensitivity – a review. Headache Medicine. 2013;4(4):102-4

INTRODUÇÃO

Celiac disease (CD) is an absence of intestinal

peptidase that digest gluten protein, whose intolerance

results in a total or subtotal atrophy of the proximal small

intestine causing malabsorption of nutrients. Gluten,

derived from the Latin gluten is the main ingredient for a

wide variety of pastas and breads, it is an amorphous

protein composed by mixing long protein chains of gliadin

and glutenin.

Interaction between genetic, immunological and

environmental factors account for the heterogeneity of the

Headache Medicine, v.4, n.4, p.102-104, Oct./Nov./Dec. 2013 103

The aim of this study is to do a review of the

relationship of celiac disease (CD) or gluten sensitivity (GS)

with headache.

METHODS

The method used was searching scientific literature.

We researched articles and bibliographic reference on

the internet. Bireme, MedLine, Scielo, Lilacs and PubMed

are websites that we used. The articles were requested

in their entirety through the College Library.

Bibliographic sources were cited by the Vancouver

guidelines.

RESULTS

In a German study of 72 patients (that were recruited

through advertisements in the Journal of the German

Celiac Society), 28% of them with CD reported

migraines. In most cases there was no decrease in the

frequency and intensity of migraine crises after the

introduction of gluten free diet.

(1)

In an Italian study taken between 2003 and 2006,

there was a retrospective portion, which included patients

with diagnosed CD in Bari and Catania. All patients

(and their caregivers) received a questionnaire asking

how their headaches were before their diagnosis. Among

them, 88 (24.8%) with CD complained of headaches

before the diagnosis of CD versus 16 (8%) from the

control group. After introducing a gluten free diet, 77.3%

showed an improvement in headaches (27.3%

disappeared), and 23.9% did not improve. In almost

50% of children who did not improve, diet adherence

was poor.

In the prospective study, there were 67 children with

diagnosed headaches between 2002 and 2005. They

were followed by the Department of Pediatrics of Catania

and agreed to perform a screening for CD between 2006-

2007. Only 4 of 79 children (5%) were positive TgA and

EmA, and the biopsies confirmed diagnosis of CD (injury

March IIIB). None complained of gastric symptoms

suggestive of CD, it was impossible to identify headaches

with some food or a meal. Therefore, the prevalence of

CD was high in these patients with headache, 5% versus

0.6% of the population in the same geographical area,

featuring comorbidity.

(3)

An Israeli study conducted between 1977 and 2001

included 111 patients with DC (with biopsy) and 211

controls. The patients were an average age of 20. In both

groups the majority of patients were women (58% of the

patients versus 59% in the control group). 52.5% of

patients with mal absorption syndrome featured classic

CD. 51.4% of patients had neurologic manifestations

versus19% of the control group, the most common

neurological disorder being headache at 18%. There

was a predominance of female headaches (2.1: 1 F:M),

and 64.5% of patients with headaches started CD later

or were asymptomatic; therefore, 35.5% had classic CD

during childhood. And as for the headaches, 45% meet

criteria for migraine; 19.4% for tension-type headache;

and 35.5% had headaches that could not be specified.

In 16 patients (80%) the headaches disappeared or

improved with gluten free diet.

(4)

athogenesis of headache in DC and GSathogenesis of headache in DC and GS

athogenesis of headache in DC and GS

Association between headache and CD may be due

to a long state of malnutrition, leading to vitamin deficiency

and to lower levels of serotonin, a well-known cause of

headache. There is a hypothesis in which an autoimmune

process and immunoinflammatory disorder would induce

a vascular tonus disordered (CD and migraine) this was

supported by the study of positron emission tomography

(PET) Scans, demonstrating the presence of abnormalities

of cortical regional blood flow, improved after 6 months

of gluten free diet in adult patients with CD and migraine

with aura.

(5)

Where headaches related to CD/GS wouldWhere headaches related to CD/GS would

Where headaches related to CD/GS would

enter in classificationenter in classification

enter in classification

These headaches would best be classified under item

10. Headaches attributed to homeostasis disorders, and

sub-item 10.7 Headaches attributed to other homeostasis

disorders.

(6,7)

CONCLUSIONS

` There is a connection between headaches and

gluten intolerance;

` Headache related to CD/GS would be headache

attributed to homeostasis disorder;

` CD and GS appear to be triggering factor of

migraines and do not have a spurious association; and

` The highest percentage of headache in celiacs

relative to the control group in most studies indicates that

these entities are comorbidities.

HEADACHE AND CELIAC DISEASE OR GLUTEN SENSITIVITY – A REVIEW

104 Headache Medicine, v.4, n.4, p.102-104, Oct./Nov./Dec. 2013

REFERENCES

1. Bürk K, Farecki ML, Lamprecht G, Roth G, Decker P, Weller M, et

al. Neurological symptoms in patients with biopsy proven celiac

disease. Mov Disord. 2009;24(16):2358-6.

2. Tjon JM, van Bergen J, Koning F. Celiac disease: how complicated

can it get? Immunogenetics. 2010 ;62(10):641-51.

3. Lionetti E, Francavilla R, Maiuri L, Ruggieri M, Spina M, Pavone P,

et al. Headache in pediatric patients with celiac disease and its

prevalence as a diagnostic clue. J Pediatr Gastroenterol Nutr.

2009;49(2):202-7.

4. Zelnik N, Pacht A, Obeid R, Lerner A. Range of neurologic disorders

in patients with celiac disease. Pediatrics. 2004;113(6):1672-6.

5. Lionetti E, Francavilla R, Maiuri L, Ruggieri M, Spina M, Pavone P,

Francavilla T, Magistà AM, Pavone L. Headache in paediatric

patients with celiac disease and its prevalence as a diagnostic

clue. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49(2):202-7.

6. Headache Classification Subcommittee of the International

Headache Society (IHS). The International Classification of

Headache Disorders (2nd ed). Cephalalgia. 2004;24(Suppl

1):1-160.

7. Headache Classification Committee of the International Headache

Society (IHS). The International Classification of Headache

Disorders, 3

edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9)

629-808.

Correspondência

Eliana Meire MelhadoEliana Meire Melhado

Eliana Meire Melhado

neuroeliana@hotmail.com

Received: September 17, 2013

Accepted: December 2, 2013

MELHADO EM, CARDOSO AC, RIBEIRO SR, FRACHIA ML, CASTRO TF

Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013 105

Cefaleia antecedendo paralisia de Bell: Podemos

prevenir a paralisia diagnosticando e tratando

precocemente?

Headache anticipating Bell's palsy: can we prevent the facial palsy by

diagnosing and treating early?

CASE REPORTCASE REPORT

CASE REPORT

RESUMORESUMO

RESUMO

A paralisia de Bell é uma paralisia facial periférica com alta

incidência, que apresenta alguns fatores associados, como a

gravidez, diabetes mellitus e hipertensão arterial, além da

infecção por alguns subtipos do vírus do herpes, o herpes

simples e o herpes zoster sine herpete. Uma característica

comum aos pacientes com a paralisia de Bell é a ocorrência

da cefaleia dias antes da instalação da paralisia, do mesmo

lado e em localização periauricular. Questiona-se, portanto,

se é possível a identificação de um padrão característico da

dor associada à paralisia e, assim, evitar a progressão da

doença ou atenuação do possível desenvolvimento do déficit

motor por se iniciar um adequado e imediato tratamento com

supressão do processo inflamatório responsável pelo acome-

timento do nervo facial. Relatamos o caso de um homem de

50 anos de idade, com paralisia facial do lado direito, com

dor na região retroauricular ipsilateral "em queimor", sem

apresentar piora durante esforço, sem náusea, vômito, foto

ou fonofobia. Aos 15 anos de idade, relatou ter apresentado

paralisia facial também do lado direito, com forte dor

retroauricular, semelhante à recidiva atual. Estamos propondo

critérios diagnósticos para a cefaleia retroauricular associada

à paralisia facial periférica idiopática.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Paralisia de Bell; Cefaleia; Critérios

diagnósticos; Dor; Diagnóstico

Marcelo Moraes Valença,

1,4

Luciana Patrízia A. Andrade-Valença,

1,4

Laryssa Azevedo,

Mário Luciano de Mélo Silva Júnior,

Hugo André de Lima Martins,

Amanda Araújo da Silva,

Louana C. Silva,

Daniella Araújo de Oliveira

, Mariana de Carvalho Leal Gouveia,

Sílvio Caldas Neto

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Departamento de Neuropsiquiatria,

Departamento de Fisioterapia,

Serviço de Otorrinolaringologia, Universidade Federal de Pernambuco,

Recife, PE, Brasil,

Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Hospital Esperança, Recife, PE, Brasil

Valença MM, Andrade-Valença LP, Azevedo L, Silva Júnior ML, Martins HA, Silva AA, Silva LC, Oliveira DA,

Gouveia MC, Caldas Neto S. Cefaleia antecedendo paralisia de Bell: Podemos prevenir a

paralisia diagnosticando e tratando precocemente? Headache Medicine. 2013;4(4):105-11

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Bell's palsy is a peripheral facial palsy with high incidence,

which has some associated factors such as pregnancy, diabetes

mellitus and hypertension, in addition to infection by some

subtypes of the herpes virus, i.e. herpes simplex and herpes

zoster sine herpete. A common feature of patients with Bell's

palsy is the occurrence of ipsilateral headache of periauricular

location, days before the onset of the paralysis. It is

questionable, therefore, whether it is possible to identify a

characteristic pattern of this pain in order to prevent disease

progression or mitigate the possible development of motor

deficit by initiating appropriate and immediate treatment to

suppress the inflammatory process of the facial nerve. We

report the case of a 50-year-old man with facial palsy on the

right side, with pain in the ipsilateral retroauricular. At the age

of 15 he reported a previous episode of facial palsy, also on

the right side, with severe retroauricular pain, similar to the

current recurrence. We propose diagnostic criteria for the

retroauricular headache associated with idiopathic peripheral

facial palsy.

Keywords: Keywords:

Keywords: Facial palsy; Diagnostic criteria; Diagnosis;

Headache

106 Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013

VALENÇA MM, ANDRADE-VALENÇA LP, AZEVEDO L, SILVA JÚNIOR ML, MARTINS HA, SILVA AA, ET AL.

INTRODUÇÃO

Muitos pacientes com paralisia facial periférica de

Bell apresentam cefaleia dias antes da instalação da

paralisia.

(1)

Essa cefaleia ocorre no mesmo lado da

paralisia e é de localização periauricular.

A paralisia de Bell é a mais comum neuropatia

craniana,

(2)

com incidência alta (10-30 indivíduos/

100,000/ano). Gravidez, diabetes mellitus e hipertensão

arterial são descritos como fatores associados.

(3-7)

Muitas

vezes infere-se que infecção pelo herpes simples

(8)

pode

ser o motivo da paralisia e o herpes zoster, na sua forma

zoster sine herpete,

(9)

pode causar paralisia do sétimo

nervo craniano (em 6,9% dos casos)

(1)

clinicamente

semelhante à forma idiopática (de causa indeterminada)

da paralisia facial periférica que chamamos de paralisia

de Bell.

(1,10)

Nesse sentido, quando encontramos as lesões

cutâneas, caracterizadas por pequenas vesículas, no

conduto auditivo externo, pavilhão auricular e palato

associadas com paralisia facial periférica, o diagnóstico

da síndrome de Ramsay-Hunt

(11,12)

causada pelo herpes

zoster se torna fácil.

A instalação da paralisia é repentina e não se pode

prever o início do quadro paralítico por não haver pró-

domo, com exceção da dor que, em muitos indivíduos,

antecede em vários dias o déficit motor.

Diante desse fato, questionamos se podemos

identificar algumas características da dor associada com

a paralisia facial periférica, de forma que um diagnóstico

precoce e o pronto tratamento com corticoide e antiviral

evitaria a progressão da doença, impedindo ou atenu-

ando o possível desenvolvimento do déficit motor por

acometimento do nervo facial.

Neste artigo descrevemos o caso de um paciente

que apresentou recidiva de uma paralisia facial periférica

que foi antecedida por dor intensa na região periauricular

ipsilateral.

RELATO DO CASO

Homem com 50 anos de idade procurou a emer-

gência do Hospital Esperança, Recife, referindo paralisia

do lado direito da face. Cinco dias antes da instalação

da paralisia surgiu dor na região retroauricular direita

"em queimor" (Figura 1), não pulsátil, contínua, cuja

intensidade variava entre 4 e 9/10, não piorava no

esforço, sem náusea ou vômito, foto ou fonofobia. A

dor persistiu até sete dias após o aparecimento da

paralisia, mesmo durante o uso do corticoide. Relatou

cefaleia do tipo tensional em raras ocasiões. Ao exame

observou-se paralisia facial periférica total do lado

direito (escala de House-Brackmann grau VI), com

preservação do lacrimejamento. Mencionava

hiperacusia. Foi medicado com prednisona e aciclovir

por 10 dias e recomendada uma proteção do olho

direito. Passado de hipertensão arterial leve em uso

contínuo de captopril.

O paciente informou que aos 15 anos de idade

apresentou paralisia facial periférica também do lado

direito, antecedida por dor forte retroauricular

semelhante à que ocorreu na recidiva atual. Uma tia

sua também apresentou dois episódios de paralisia

facial periférica.

Dois meses após o início da paralisia houve recu-

peração praticamente completa do déficit motor,

porém o paciente ainda percebe hiperacusia, ainda

que mais leve. No nono dia após a paralisia facial o

paciente foi submetido a um exame por ressonância

magnética do encéfalo sem contraste que foi

considerado normal (Figura 2).

Figura 1. Local da dor (retroauricular) mencionado pelo paciente.

Desenho de Laryssa Azevedo

Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013 107

CEFALEIA ANTECEDENDO PARALISIA DE BELL: PODEMOS PREVENIR A PARALISIA DIAGNOSTICANDO E TRATANDO PRECOCEMENTE?

referiam dor retroauricular a dor precedeu a paralisia

1-12 dias. Em apenas dois pacientes a dor surgiu após

a paralisia facial. Baseado em provas sorológicas (anti-

corpos IgG e IgM para vírus vericella-zoster, quatro

(6,9%) dos 58 pacientes foram considerados como

apresentando herpes zoster sine herpete. A dor foi muito

mais frequente nos pacientes com zoster sine herpete

(4/4, 100%) em relação à paralisia idiopática (22/54,

40,6%) (odds ratio 13,0, IC 95% 0,67-253,8). Esses

autores

(1)

também observaram que, quando o intervalo

entre a dor retroauricular e a paralisia foi maior ou igual

a quatro dias, o prognóstico da recuperação da paralisia

foi melhor. Eles acreditam que a dor retroauricular deve

ser causada por uma neuralgia herpética, inflamação

do nervo, incluindo gânglio geniculado e/ou edema

do nervo facial com pressão no canal ósseo do facial.

Considerando a fisiopatogenia acima comentada,

poderíamos afirmar que a paralisia facial de Bell seria

uma síndrome compartimental, i.e. uma elevação da

pressão dentro de um espaço anatômico limitado que

causaria diminuição significativa da perfusão sanguínea

de estruturas que trafegam por ele, como no exemplo o

nervo facial.

Perguntamos também se haveria maior susceti-

bilidade individual quando o espaço no canal ósseo for

pequeno em relação ao sétimo nervo (e.g. estenose do

canal de Falópio ou do conduto auditivo interno)

(12)

com

risco maior de dano neural no caso de edema, com-

pressão e hipóxia do nervo facial. Se isso for verdade,

alguns pacientes podem apenas apresentar dor retro-

auricular sem o acometimento paralítico do sétimo nervo

craniano quando este espaço for bem maior do que o

volume do nervo.

Berg e colaboradores

(2)

estimam que 33% a 70%

dos pacientes com paralisa de Bell referiam na fase

aguda dor ipsilateral envolvendo as regiões

periauricular, da face ou do pescoço. Em seus 826

pacientes com paralisia de Bell, 412 (50%)

apresentaram dor ipsilateral dentro das 72 horas do

início da paralisia, e 128/717 (18%) ainda

apresentavam dor ipsilateral após um mês de seguimento

ambulatorial.

(2)

Além disso, 0,8% (6/717) e 0,9% (6/

637) dos pacientes apresentaram a dor tardiamente,

um mês e dois meses, respectivamente, após a

instalação do déficit. Isso sugere que a dor pode

aparecer semanas após o aparecimento da paralisia.

Todavia o tratamento com prednisolona ou valacyclovir

não influenciou a incidência ou intensidade da dor.

Em outro estudo

(14)

também não foi observado efeito

Figura 2. Corte coronal de um exame por ressonância magnética do

crânio mostrando os condutos auditivos internos

DISCUSSÃO

Neste artigo, relatando um caso clínico, estamos

lançando a ideia de que seria possível se chegar a um

diagnóstico da cefaleia que antecederia a paralisia facial

periférica idiopática estudando suas características, e,

desta forma, por ser peculiar entre outros tipos de

cefaleias teríamos tempo de iniciar uma estratégia

terapêutica de proteção do nervo facial, prevenindo um

possível dano funcional do nervo facial que ocorreria

horas ou dias após.

Em estudo preliminar estudamos retrospectivamente

o prontuário de 31 pacientes com paralisia facial

periférica idiopática que foram atendidos no Serviço

de Eletroneuromigrafia da Unidade Funcional de

Neurologia e Neurocirurgia do Hospital das Clínicas

da Universidade Federal de Pernambuco.

(13)

Desses

pacientes, 22 (71%) referiam cefaleia antes do

surgimento da paralisia e sete (23%) afirmaram que a

cefaleia surgiu no dia da instalação do déficit motor

facial. Nesse grupo, o intervalo entre a dor e o início

da paralisia foi de 2,7 ± 2,0 dias (0-7 dias). Dor leve

foi referida por 14 pacientes; moderada, por um, e

forte, por sete.

Chida e colegas

(1)

estudaram 58 pacientes com

paralisia de Bell e 26 (44,8%) tinham queixa de dor

retroauricular ipsilateral. Em 21 pacientes dos 26 que

108 Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013

VALENÇA MM, ANDRADE-VALENÇA LP, AZEVEDO L, SILVA JÚNIOR ML, MARTINS HA, SILVA AA, ET AL.

Figura 3. Corte coronal de um exame por ressonância magnética de uma mulher que apresentou paralisia facial periférica associada com dor

retroauricular com recuperação espontânea. Seta mostra presença de neoplasia no osso temporal esquerdo

benéfico do tratamento com prednisona sobre a dor.

Porém, em estudo

(15)

não randomizado houve sugestão

de benefício do uso do corticoide sobre a dor, pelo

fato dos pacientes relatarem retorno da dor com a

retirada da prednisona. Pacientes com dor que ocorre

entre o 11° a 17° dia após a paralisia parecem ter um

prognóstico pior em relação à recuperação do déficit

motor.

Em estudo por ressonância magnética do segmento

no nervo facial que trafega através do conduto auditivo

interno distal, gânglio geniculado, tímpano e mastoide,

Jun e colegas

(16)

observaram em um grupo de 44 paci-

entes com paralisia de Bell, que no lado da paralisia

havia um maior grau de captação do contraste pelo

gânglio geniculado quando comparado com o lado

contralateral, sugerindo que o gânglio geniculado é o

segmento do nervo facial mais acometido no processo

fisiopatogênico da paralisia de Bell. Esse maior realce

do nervo que ocorre após a infusão do gadolínio é

entendido como inflamação e edema, pela quebra de

barreira. Na interpretação do resultado de um exame

por ressonância magnética é importante destacar que,

em indivíduos normais, pode haver captação do contraste

pelo nervo facial,

(17)

daí a importância de se comparar

com a área contralateral. No entanto, o grau de captação

do contraste pelo nervo facial não apresentou correlação

com o prognóstico final (duração média do seguimento

ambulatorial dos pacientes foi de 13,5 meses).

(16)

Esses

autores concluem, portanto, que a realização de uma

ressonância magnética do osso temporal não se faz

necessária. Todavia, nós acreditamos que uma inves-

tigação por ressonância magnética com uso do gadolínio

seja necessária porque não é raro se encontrar casos de

paralisia facial periférica de instalação aguda com

recuperação completa espontânea e, anos após, na

recidiva, se chegar ao diagnóstico de um processo

neoplásico como causa. Na Figura 3 mostramos o caso

de uma mulher que, aos 25 anos de idade, apresentou

paralisia facial periférica esquerda acompanhada por

dor retroauricular (iniciada no momento da paralisia cuja

duração foi de um dia), havendo recuperação completa

da paralisia após três meses. Três anos após houve

recidiva da paralisia no mesmo lado, desta vez sem dor

e sem recuperação. Na investigação diagnosticou-se um

volumoso tumor glômico.

Dor retroauricular foi considerada como fator predi-

tivo de mau prognóstico.

(18)

Outros indicadores de que

pode haver uma recuperação parcial do déficit motor

são: idade avançada, pressão arterial sistólica alta,

alteração no lacrimejamento, queimor no olho, gosto

alterado, grau elevado no House-Brackmann, atraso no

início da terapia com corticoide ou o não uso do

corticoide.

(5,18)

A dor retroauricular pode recorrer tempo depois da

paralisia de Bell, como nos dois casos descritos por

Jacome

(19)

de mulheres que referiam o ressurgimento de

dor durante a menstruação.

Fisiopatogenia da dorFisiopatogenia da dor

Fisiopatogenia da dor

Partido do pressumposto que os nervi nervorum

inervam as bainhas do nervo facial.

Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013 109

Han

(20)

explica o fato da dor na paralisia de Bell se

localizar na região periauricular por ser uma dor referida

pelo acometimento das bainhas do nervo facial, mani-

festando-se ao longo do segundo arco branquial com

uma distribuição metamérica primária.

O nervo intermédio de Wrisberg contém fibras sen-

sitivas, sensoriais e parassimpáticas (fibras envolvidas na

gustação dos dois terços anteriores da língua e fibras

secretomotoras das glândulas lacrimal e salivar) e no

gânglio geniculado ele se junta à parte motora do nervo

facial. As fibras sensitivas trazem informação da orelha

externa, mucosa da nasofaringe (palato) e nariz. No

gânglio geniculado estão localizados os corpos neuronais

das fibras sensitivas do nervo facial, responsáveis pelo

meato auditivo externo e grande parte do pavilhão

auricular.

Semiologia e nível de lesão do nervo facialSemiologia e nível de lesão do nervo facial

Semiologia e nível de lesão do nervo facial

Do ponto de vista clínico e prático podemos localizar

a região do nervo facial onde houve acometimento. A

lesão do nervo facial quer no tronco cerebral ou ao longo

do seu trajeto periférico pode resultar na paralisia dos

movimentos faciais do mesmo lado, e muitas vezes

perturbações da sensibilidade gustativa e das funções

secretoras. Assim, uma lesão do nervo na saída do forame

estilomastoideo provocaria paralisia de todos os

movimentos faciais daquele lado (e.g. não se franze a

testa, nem se fecha o olho, ou mesmo se mostra os dentes

adequadamente). Dessa forma somente haveria déficit

motor.

(7)

Quando a lesão ocorre mais alta, mas distal ao

gânglio geniculado, o déficit motor persiste, porém

associado a uma alteração da secreção das glândulas

salivares sublinguais e submandibulares. Há também

hiperacusia e, às vezes, uma perturbação da gustação

dos dois terços anteriores da hemilíngua ipsilateral.

Explica-se a secreção salivar anormal pela interrupção

das fibras parassimpáticas pré-ganglionares proveni-

entes do núcleo salivar superior. A hiperacusia é

motivada pela paralisia do músculo estapédio, que

tem a função de amortecer oscilações dos ossículos

do ouvido médio.

(7)

Assim sendo, o indivíduo se queixa

do timbre desconfortável de sons que antes não

incomodavam, como o toque do telefone. Interessante

notar que tal fenômeno somente ocorre se o sétimo

nervo craniano for lesado na sua periferia, não apa-

recendo quando a lesão se estabelece no tronco cere-

bral. Nem sempre a gustação está alterada, pois algu-

mas fibras podem tomar um trajeto aberrante e acom-

panhar o nervo grande petroso.

(7)

Esse local de acome-

timento do nervo facial deve ter ocorrido no caso apre-

sentado agora, pois nosso paciente referia hiperacusia

e negava distúrbios da gustação e da secreção

lacrimal.

Se a lesão do nervo facial se posiciona na porção

proximal ao gânglio geniculado, o paciente apresen-

taria todos os sinais descritos acima e invariavelmente

teria perda completa da gustação dos dois terços ante-

riores da língua. O lacrimejamento (epífora) também

estaria alterado no lado da lesão (destruição das fibras

parassimpáticas do gânglio esfenopalatino ou pterio-

palatino).

Como informação importante anatomofuncional,

vale citar que o nervo facial que trafega pelo canal facial

emite um ramo (o nervo petroso superficial maior) para

o gânglio esfenopalatino logo após o gânglio geni-

culado. Mais distalmente um novo ramo parte do nervo

facial, que se junta ao nervo corda do tímpano, que

segue em direção ao músculo estapédio (músculo do

estribo).

RecorrênciaRecorrência

Recorrência

Pode haver recorrência da paralisia facial periférica

idiopática em 7% a 15% dos casos, denominando-se

tais casos como forma recorrente, recidivante, "em

bascule" ou alternante.

(3,21,22)

Alguns autores chamam de

recidivante quando ocorre no mesmo lado da face, e

alternante quando ocorre no lado oposto da face, nas

paralisias faciais consecutivas recorrentes.

(21)

Em estudo nosso anterior

(21)

envolvendo 190 paci-

entes, houve 209 episódios de paralisia facial periférica,

sendo 16 recorrências (8,4%) e, em um dos indivíduos

estudados, a paralisia se instalou bilateralmente, havendo

recidiva no lado direito 3 anos após o primeiro episódio.

O intervalo de tempo entre o primeiro evento e o segundo

foi de 45 ± 50 meses (mediana de 18 meses, mínimo 3

meses, máximo 13 anos). Em 57% dos pacientes a

recidiva ocorreu até 2 anos após a primeira paralisia.

Em dois pacientes houve uma terceira recidiva 5 meses e

6 anos, respectivamente, após a segunda recidiva. Das

18 recorrências 72% ocorreram no mesmo lado.

(21)

A grande maioria das recorrências é da forma idio-

pática, porém devemos lembrar que recorrências podem

acontecer na síndrome de Melkersson Rosenthal, no

neurinoma do nervo facial e na otite média, como bem

escrevem Li e colaboradores.

(23)

CEFALEIA ANTECEDENDO PARALISIA DE BELL: PODEMOS PREVENIR A PARALISIA DIAGNOSTICANDO E TRATANDO PRECOCEMENTE?

110 Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013

Li e colaboradores

(23)

afirmam que na recidiva da

paralisia facial periférica há uma tendência de haver

mais sequelas vinculadas a uma recuperação parcial

do déficit neurológico.

(24)

Por causa do risco de sequela

e pela relativa alta chance de haver outra recorrência,

alguns autores recomendam a realização de proce-

dimento cirúrgico descompressivo sobre o nervo facial

para aqueles indivíduos que apresentaram pelo menos

dois episódios da paralisia facial periférica.

(23,25,26)

Evidência mostra que o risco de haver recorrência

aumenta de 15% no segundo episódio para 50% no

quarto evento.

(23,27)

Apesar do procedimento continuar

a ser realizado até os dias atuais,

(23)

ainda há con-

trovérsia sobre como realizar a descompressão e acre-

ditamos não haver consenso sobre a indicação de tal

procedimento cirúrgico.

Critérios para cefaleia retroauricularCritérios para cefaleia retroauricular

Critérios para cefaleia retroauricular

associada à paralisia facial periféricaassociada à paralisia facial periférica

associada à paralisia facial periférica

Com base na informação encontrada na

literatura

(1,2)

entendemos que a dor é estritamente

unilateral, contínua por varias horas ou dias, de

intensidade variável no mesmo indivíduo (flutua de

intensidade ao longo do dia), referida como queimante,

surda, não pulsátil, localizada preferentemente na

região retroauricular. O exame físico da cabeça,

incluindo avaliação otológica do paciente, não revela

anormalidade. Não há febre.

Diante do exposto acima, tentaremos criar critérios

diagnósticos para a cefaleia retroauricular associada à

paralisia facial periférica de Bell:

A. Dor retroauricular ou periauricular, que pode se

estender para regiões do pescoço e face homolaterais;

B. Dor contínua, porém com variação na intensi-

dade, por mais de oito horas;

C. Sem evidência de processo inflamatório visível

periauricular;

D. Nunca sentiu esse tipo de dor antes ou dor com

características semelhantes à percebida na ocasião da

paralisia facial prévia, se assim for o caso;

E. Não preenche nenhum dos critérios para outro

tipo de cefaleia listada no ICDH-3 Beta.

Desta forma, quando um paciente preencher esses

critérios diagnósticos gostaríamos de sugerir o uso de

corticoide "preventivo" no sentido de atenuar o processo

inflamatório e progressão para uma paralisia facial

periférica, principalmente naqueles pacientes com história

de paralisia facial periférica anterior.

REFERÊNCIAS

1. Chida K, Okita N, Takase S. Retroauricular pain preceding Bell's

palsy: report of three cases and clinical analysis. Tohoku J Exp

Med. 2002;197:139-43.

2. Berg T, Axelsson S, Engstrom M, et al. The course of pain in

Bell's palsy: treatment with prednisolone and valacyclovir. Otol

Neurotol. 2009;30:842-6.

3. Valenca MM, Valenca LP, Lima MC. Idiopathic facial paralysis

(Bell's palsy): a study of 180 patients. Arq Neuropsiquiatr.

2001;59:733-9. [Article in Portuguese].

4. Hohman MH, Hadlock TA. Etiology, diagnosis, and management

of facial palsy: 2000 patients at a facial nerve center.

Laryngoscope. 2013 Nov 27.

5. Kondo Y, Moriyama H, Hirai S, Qu N, Itoh M. The relationship

between Bell's palsy and morphometric aspects of the facial

nerve. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269:1691-5.

6. Jenke AC, Stoek LM, Zilbauer M, Wirth S, Borusiak P. Facial

palsy: etiology, outcome and management in children. Eur J

Paediatr Neurol. 2011;15:209-13.

7. Valença MM, Valença LPAA. Nervo facial: aspectos anatômicos

e semiológico. Neurobiologia. 1999;62:77-84.

8. Murakami S, Mizobuchi M, Nakashiro Y, Doi T, Hato N, Yanagihara

N. Bell palsy and herpes simplex virus: identification of viral DNA in

endoneurial fluid and muscle. Ann Intern Med. 1996; 124:27-30.

9. Lee HY, Kim MG, Park DC, Park MS, Byun JY, Yeo SG. Zoster

sine herpete causing facial palsy. Am J Otolaryngol. 2012;

33(5):565-71.

10. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500

peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta

Otolaryngol Suppl. 2002:(549):4-30.

11. Chodkiewicz HM, Cohen PR, Robinson FW, Rae ML. Ramsay

Hunt syndrome revisited. Cutis. 2013;91(4):181-4.

12. Zainine R, Sellami M, Charfeddine A, Beltaief N, Sahtout S,

Besbes G. Ramsay Hunt syndrome. Eur Ann Otorhinolaryngol

Head Neck Dis. 2012;129(1):22-5.

13. Nascimento MPR, Motta FMA, Oliveira DA, Souza JR, Valença

MM, Lins OG. Caracterização da cefaléia na paralisia facial

periférica de Bell. Migraneas Cefaleias. 2008;11:127-75.

14. Austin JR, Peskind SP, Austin SG, Rice DH. Idiopathic facial nerve

paralysis: a randomized double blind controlled study of placebo

versus prednisone. Laryngoscope. 1993;103(12):1326-33.

15. Adour KK, Wingerd J, Bell DN, Manning JJ, Hurley JP. Prednisone

treatment for idiopathic facial paralysis (Bell's palsy). N Engl J

Med 1972;287(25):1268-72.

16. Jun BC, Chang KH, Lee SJ, Park YS. Clinical feasibility of

temporal bone magnetic resonance imaging as a prognostic

tool in idiopathic acute facial palsy. J Laryngol Otol

2012;126(9):893-6

17. Kinoshita T, Ishii K, Okitsu T, Okudera T, Ogawa T. Facial nerve

palsy: evaluation by contrast-enhanced MR imaging. Clin Radiol.

2001;56(11):926-32.

18. Shaheen HA, Shalaby NM, El-Shazly N, Abd Allah FA, Shaker E.

Acute lower motor neuron facial palsy clinical and quantitative

electromyography (QEMG) predictive value. Egypt J Neurol

Psychiat Neurosurg. 2007;44:19-36.

VALENÇA MM, ANDRADE-VALENÇA LP, AZEVEDO L, SILVA JÚNIOR ML, MARTINS HA, SILVA AA, ET AL.

Headache Medicine, v.4, n.4, p.105-111, Oct./Nov./Dec. 2013 111

Correspondência

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alença, MDalença, MD

alença, MD

, PhD, PhD

, PhD

mmvalenca@yahoo.com.br

Received: December 5, 2013

Accepted: December 20, 2013

19. Jacome DE. Catamenial synkinetic retroauricular pain.

Cephalalgia 2003;23(3):214-7.

20. Han DG. Pain around the ear in Bell's palsy is referred pain of

facial nerve origin: the role of nervi nervorum. Med Hypotheses

2010;74(2):235-6.

21. Cauás M, Valença LPAA, Andrade AFA, Martins C, Valença MM.

[Recurrent facial palsy]. Revista de Cirurgia e Traumatologia

Buco-Maxilo-Facial. 2004;4.

22. Reixach-Casulá R, Beramendi PG, Sanches EP. Paralisia facial

periférica recidivante e alternante: registro de um caso com 5

episódios. Arquivos de Neuropsiquiatria. 1982;40:382-84.

23. Li Y, Li Z, Yan C, Hui L. The effect of total facial nerve

decompression in preventing further recurrence of idiopathic

recurrent facial palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;4.

24. van Amstel AD, Devriese PP. Clinical experiences with recurrences

of Bell's palsy. Arch Otorhinolaryngol 1988;245(5):302-6.

25. Yetiser S, Satar B, Kazkayasi M. Immunologic abnormalities and

surgical experiences in recurrent facial nerve paralysis. Otol

Neurotol. 2002;23(5):772-8; discussion 778.

26. Doshi J, Irving R. Recurrent facial nerve palsy: the role of surgery.

J Laryngol Otol. 2010;124(11):1202-4.

27. Pitts DB, Adour KK, Hilsinger RL, Jr. Recurrent Bell's palsy: analysis

of 140 patients. Laryngoscope. 1988;98(5):535-40.

CEFALEIA ANTECEDENDO PARALISIA DE BELL: PODEMOS PREVENIR A PARALISIA DIAGNOSTICANDO E TRATANDO PRECOCEMENTE?