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Análise da confiabilidade da carga e da avaliação

da dor utilizando os monofilamentos SORRI® em

pacientes com migrânea

Reliability analysis of load and pain assessment using the SORRI®

monofilaments in patients with migraine

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

O objetivo foi avaliar a alodínia e verificar a confiabilidade

da resposta dolorosa e da carga real aplicada pelo mono-

filamento SORRI® em pacientes com migrânea e identificar a

relação entre essas variáveis. Foram avaliadas 40 mulheres,

20 grupo migrânea (GM) e 20 grupo controle (GC) com

idade entre 18 a 55 anos, em duas avaliações de sensibilidade

com um intervalo de 15 minutos em cinco regiões: frontal e

músculo masseter bilateralmente e antebraço direito. Também

foi aplicada a técnica de Brush e no GM o Questionário

ASC-12 Brasil para avaliação da alodínia. Para verificar a

carga os monofilamentos foram acoplados à célula de carga

do Von Frey eletrônico IITC Inc. Life Science Almemo® 2450.

No GC 10% relataram dor à pressão com os monofilamentos,

e no GM 70%; dessas 35% relataram dor durante a técnica

de Brush e 7% foram classificadas com alodínia leve, 35%

alodínia moderada e 57% alodínia severa. A confiabilidade

da avaliação dor foi calculada pelo índice de correlação de

Kappa e foi observada uma variabilidade da concordância

de pobre a moderada (0,167 - 0,692) no GM e não houve

variabilidade no GC. A confiabilidade da carga aplicada foi

calculada pelo Coeficiente de Correlação de Intraclasse (ICC)

Jaqueline Nisa de Cássia Grunewald

, Maria Claudia Gonçalves

, Lidiane Lima Florencio

Gabriela Ferreira Carvalho

, Marisa de Cássia Registro Fonseca

, Fabíola Dach

, Débora Bevilaqua Grossi

Aluna de graduação do curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo,

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Fisioterapeuta estudante de doutorado Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho funcional da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

Profa associada do curso de fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP)

Médica neurologista do ambulatório de cefaléia do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto-USP

Profa associada do curso de fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP)

Grunewald JNC, Gonçalves MC, Florencio LL, Carvalho GF, Fonseca MCR, Dach F, Grossi DB. Análise da

confiabilidade da carga e da avaliação da dor utilizando os monofilamentos SORRI® em pacientes com migrânea.

Headache Medicine. 2014;5(1):7-13

e demonstrou que todos os monofilamentos apresentaram

uma variação entre pobre a excelente. Foi observada uma

variação da carga, em relação à pré-definida de 150% no

monofilamento verde, de 0 a 50% para o azul e de 0,5% a

25% para os lilás, vermelho e laranja. A confiabilidade da

carga e do relato de dor dos monofilamentos da SORRI®

são muito variáveis e por isso não devem ser utilizados como

único instrumento na avaliação da sensibilidade a dor de

pacientes com migrânea.

alavrasalavras

alavras

chaveschaves

chaves

: Migrânea; Alodínia; Monofilamentos

Semmen-Weinstein

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The objective was to evaluate allodynia and verify the reliability

of the pain response and the actual load applied by

monofilament SORRI® in patients with migraine and to identify

the relationship between these variables. We evaluated 40

women , 20 migraine group (GM) and 20 control group (CG)

aged 18-55 years in two assessments of sensitivity with an

interval of 15 minutes in five regions: Front and masseter

muscles bilaterally and right forearm. We also applied the

8 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

technique of brush and only the GM Questionnaire-12 ASC

Brazil. To check the actual load monofilaments were coupled

to the load cell of the Electronic von frey IITC Life Science Inc..

In GC 10% reported pain with the application monofilament

and GM 70%, 7% of these were classified as mild allodynia,

35% moderate and 57% severe allodynia and 35% also

reported pain in the brush technique. The reliability of pain

assessment was calculated by correlation index Kappa and a

variation was observed concordance of poor to moderate

(0.167 to 0.692) in GM and there was no change in GC.

The reliability of the actual load applied was calculated by

Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and demonstrated that

all monofilament showed a variation between poor to excellent.

We observed a change in load in relation to the pre-set

150% monofilament green, 0 to 50% for the blue and from

0.5 % to 25 % for purple and red and orange. The reliability

of freight and reporting pain of monofilament of SORRI®

are variable and therefore should not be used as the only

tool in the evaluation of the sensitivity of the face of patients

with migraine.

KeywordsKeywords

Keywords: Chronic pain; PRACTICE tool; Expansion of

listening

INTRODUÇÃO

A migrânea é uma das cefaleias primárias mais

comuns e incapacitantes, caracterizada por uma dor

pulsátil ou em pressão que piora com o esforço físico,

podendo ser acompanhada por náusea e/ou vômito,

fotofobia e fonofobia entre outros sintomas. Alguns

podem se manifestar antes da crise de dor, na fase

chamada pródromo e estão intimamente relacionados

com disfunção no sistema nervoso central e sistema

vascular craniano.

(1,2)

De acordo com a Associação Internacional do Estudo

da dor (IASP), a alodínia é uma mudança na interpreta-

ção de um estímulo normalmente não doloroso que passa

a ser reconhecido como dor.

(3)

A alodínia ocorre por uma

sensibilização no sistema nervoso central e por uma

sensibilização periférica nas fibras de transmissão nervosa

(fibras C, Aβ, Aα). Essa sensibilização periférica se inicia

pela presença de mediadores inflamatórios que causam

lesão nas fibras de dor e nas fibras adjacentes.

(3-5)

Está estabelecida a relação entre a migrânea e a

alodínia cutânea, sendo que esta pode ser considerada

como fator agravante e um marcador da cronificação

desse tipo de cefaleia.

(4-6)

A presença de alterações

de sensibilidade tátil ou dolorosa em pacientes migra-

nosas pode ser avaliada por exames físicos e questio-

nários.

(3,5,7-9)

A avaliação da sensibilidade através da aplicação

de monofilamentos foi inicialmente desenvolvida por Von

Frey sendo então aprimorada por Simmes e Weinstein.

Esses monofilamentos consistem em um filamento de

Nylon com o comprimento nominal fixo em 38 mm e o

diâmetro variado, fixado a uma base rígida de

plástico.

(10-12)

Os monofilamentos Semmes-Weinstein são capazes

de ativar as fibras responsáveis pela transmissão do

estímulo doloroso (Aβ, C, A) quando estas estão sensi-

bilizadas, sendo que os monofilamentos finos de menor

carga irão estimular principalmente Aβ-aferentes sensi-

bilizadas e os grossos irão estimular principalmente fibras

A sensibilizadas.

(13)

A empresa SORRI® (Sociedade de Reabilitação e

Reintegração do Incapacitado), empresa nacional,

desenvolveu um Kit que é formado por seis desses

monofilamentos baseando-se na sua teoria de origem.

Com o objetivo de eliminar complicações na com-

preensão dos resultados do teste optou-se por usar um

simples valor de força, arredondado em gramas para

expressar a pressão aplicada por cada monofilamento

representada também pela cor 0,05 g (verde); 0,2 g

(azul); 2 g (lilás); 4 g (vermelho); 10 g (laranja) e 300 g

(rosa).

(14)

Trata-se de dispositivos acessíveis, nacionais e de

fácil utilização na prática clínica para avaliação da sen-

sibilidade cutânea frequentemente utilizados em pacientes

com diabetes e hanseníase.

(14)

No entanto, não está esta-

belecida na literatura a carga aplicada pelos monofila-

mentos da SORRI® e sua variação, ou a sua utilidade

na avaliação do limiar doloroso em pacientes migra-

nosas.

O objetivo desse estudo foi verificar a alodínia e a

confiabilidade dos monofilamentos Semmes-Weinstein da

SORRI® para a avaliação dor e da carga aplicada em

pacientes com migrânea, bem como a relação entre essas

variáveis.

MÉTODO

Foram avaliadas 40 mulheres divididas em dois

grupos, esperando-se um poder amostral de 80%

baseado em estudo piloto prévio, calculado utilizando

as médias e desvios-padrão da variação da carga

aplicada pelos monofilamentos encontrada nos grupos,

adotando um nível de significância de 0,05 e variando

o poder do teste.

(15-17)

No grupo Migrânea (GM) foram

incluídas 20 voluntárias com média de idade 41(15)

Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 9

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

anos, com média de frequência de crises de 10(10) por

mês, selecionadas durante a consulta no ambulatório de

cefaleia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

No grupo controle (GC) foram inclusas 20 voluntárias

com média de idade 38(18) anos, selecionadas entre os

membros da comunidade, alunas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto USP e funcionárias do Hospital

das Clínicas de Ribeirão Preto.

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram

doenças que interferissem na sensibilidade, como hanse-

níase, diabetes, neuralgia do trigêmeo, problemas cogni-

tivos, dores crônicas e outros tipos de cefaleia. O estudo

foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribei-

rão Preto (processo HCRP nº 12732/2011) e todas

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE).

Foram realizadas duas avaliação de dor com os

monofilamentos SORRI® com um intervalo de 15

minutos entre elas. A fim de verificar a carga aplicada

durante as avaliações, os monofilamentos SORRI®

foram acoplados à célula de carga do Von Frey

eletrônico IITC Inc. Life Science Almemo®2450. O

sistema do Von Frey eletrônico permite testar o limar

doloroso visualizando seus valores em um sistema fácil

de utilizar, preciso e compacto. O sistema calcula a

carga aplicada em gramas com base na pressão

aplicada e exibe suas leituras. Uma célula de carga

interna está ligada à ponta do monofilamento, que é o

elemento central do sistema, e que ligada ao sistema

Figura 1 - Monofilamento da SORRI® (1) acoplado ao Von Frey eletrônico (2) com Visor digital (3).

eletrônico permite a demonstração digital do valor do

resultado do teste 18 (Figura1).

As voluntárias foram posicionadas na posição

sentada, com os joelhos fletidos e pés apoiados no chão,

antebraços supinados e mãos descansando sobre os

membros inferiores. Inicialmente as voluntárias foram

esclarecidas de como seria a avaliação e nas voluntárias

do GM foi aplicada a versão Brasileira do Questionário

ASC-12 Brasil.

(7,19)

A coleta de dados prosseguia pela

avaliação com os monofilamentos SORRI® e da aplica-

ção da técnica de Brush em cinco regiões; essa técnica é

considerada na literatura como o padrão ouro para se

detectar alodínia dinâmica e consiste na aplicação de

dez repetições de um pincel macio e de tamanho

pequeno questionando a paciente se esse estímulo foi

capaz de causar dor.

(3,20)

Os monofilamentos foram posicionados perpen-

dicularmente à pele aplicando-se uma força até que o

monofilamento curvasse, e esse estímulo foi mantido

durante dois segundos seguindo as recomendações do

fabricante.

(10,11,14)

A aplicação dos monofilamnetos foi realizada em

cinco pontos aleatoriamente em todas as avaliações.

(9,21)

onto 1 e 2onto 1 e 2

onto 1 e 2: Região Frontal bilateralmente, 2 cm

acima da parte medial da sobrancelha, região inervada

pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo.

onto 3 e 4onto 3 e 4

onto 3 e 4: Ventre do músculo masseter bila-

teralmente, 2 cm acima do ângulo da mandíbula, região

inervada pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo.

onto 5onto 5

onto 5: Região anterior e proximal de antebraço

direito.

10 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

A sequência de aplicação dos monofilamentos foi

realizada três vezes em cada uma das duas avaliações;

em todas as aplicações a carga real mostrada no visor

digital foi anotada. Ao relatar dor, a voluntária era ques-

tionada quanto à intensidade da dor de forma verbal,

classificando-a por uma escala entre 0 a 10, sendo 0

sem dor e 10 a dor mais forte que já sentiu.

(22)

O teste sempre se iniciou com o monofilamento

de 0,05 g. Na ausência de resposta, a dor prosseguia

com os demais monofilamento e assim progressi-

vamente até encontrar o limiar de dor da paciente para

aquele ponto ou até o final do exame com o mono-

filamento de 300 g.

(9,14)

Durante a realização das coletas

foi observada uma incoerência ao se aplicar o mono-

filamento rosa (300 g), o que levou à opção de não se

utilizar esse monofilamento.

O limiar doloroso foi considerado o monofilamento

de menor calibre capaz de produzir dor,

(8,9)

e com relação

à região de aplicação foi analisado aquele que apresentava

uma maior frequência do limiar de dor. Para a análise

estatística da confiabilidade do relato de dor e da carga

dos monofilamentos foi selecionada a segunda repetição,

por considerarmos mais confiável já que a voluntária já

havia passado pelo estímulo na primeira repetição e os

monofilamentos já estavam aquecidos.

(14)

Para análise estatística da confiabilidade da avalia-

ção dor foi aplicado o Índice de Kappa, considerando

valores < 0 (sem concordância), 0-0,19 (concordância

pobre), 0,20-0,39 (concordância razoável), 0,40-0,59

(concordância moderada), 0,60-0,79 (concordância

substancial) e 0,8-1,0 (concordância excelente).

(23)

Para

análise da confiabilidade da carga aplicada pelos

monofilamentos em cada ponto foi aplicado o teste de

correlação de intraclasses (ICC)

(24,25)

segundo a escala

ICC < 0,4 pobre, 0,4 ≤ ICC < 0,75 moderada e ICC ≥ 0,75

excelente

(25)

e a análise da variação da carga aplicada

com relação à carga pré-definida dos monofilamentos

foi feita através da diferença entre a mediana da carga

aplicada e a carga pré-definida.

RESULTADOS

Das 20 voluntárias do GM 14 (70 %) relataram dor

ao estímulo do monofilamento com uma intensidade

média de dor 3(2) na EVA, sendo que 7% apresentaram

como limiar de dor a cor laranja (10 g), 14% a cor azul

(0,2 g), 21% a cor verde (0,05 g) e a cor vermelha (4 g)

e 35% a cor lilás (2 g). No GC houve relato por apenas

10% das voluntárias com média de intensidade de dor

de 2(0), sendo 50% como limiar de dor a cor vermelha e

50% a cor laranja (Tabela 1).

Das voluntárias que relataram dor ao estímulo dos

monofilamentos 35% também relataram dor na técnica

de brush e 100% foram classificadas pelo ASC-12 Brasil

com alidínia, sendo 1 (7%) com alodínia leve, 5 (35%)

alodínia moderada, 8 (58%) alodínia severa. Além disso,

64% relataram dor de cabeça no momento da avaliação.

Com relação à região de menor limiar doloroso 58 %

das voluntárias apresentaram o antebraço direito, 22 %

na região frontal esquerdo e 22% na região do músculo

masseter direito.

No GM para a concordância do relato de dor teste e

reteste ocorreu uma concordância pobre (k =0, 167) para

frontal direito, concordância razoável (k =0, 375; k= 0,

210; k=0, 286) para músculos masseteres direito e

esquerdo e antebraço direito, e concordância substancial

(k =0,692) para frontal esquerdo. No grupo controle não

ocorreu variação entre as resposta de teste e reteste.

A variação da carga aplicada pelos monofilamentos

com relação à carga pré-definida pelo fabricante foi

analisada através das diferenças das cargas (Tabela 2).

O monofilamento verde variou 150% da carga pré-

definida pelo fabricante de 0,05 g. O monofilamento

azul não apresentou variação da carga pré-definida pelo

fabricante de 0,2 g nos pontos frontais e antebraço direito,

já nos pontos masseter direito e esquerdo apresentou uma

variação de até 50% da carga. O monofilamento lilás

variou de sua carga pré-definida de 2 g de 10 a 20%.

O monofilamento vermelho apresentou uma variação

de sua carga pré-definida de 4 g de 15 a 25% e o

monofilamento laranja variou sua carga pré-definida de

10 g de 0,5 a 10 % (Tabela 2).

Na análise da confiabilidade da carga aplicada o

monofilamento verde, azul, laranja e vermelho apre-

sentaram confiabilidade de moderada a excelente. Já o

monofilamento lilás apresentou confiabilidade pobre

(Tabela 3).

Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 11

A avaliação da dor com os monofilamentos da

empresa SORRI® apresentou uma concordância razo-

ável entre teste e reteste e uma relação de 100% com

a detecção de alodínia pelo questionário ASC-12

Brasil. A confiabilidade da carga dos monofilamentos

nas regiões avaliadas apresentou uma variabilidade

entre pobre a excelente e foi observada uma varia-

bilidade da carga pré-definida pelo fabricante.

DISCUSSÃO

No GM, 70% apresentaram dor à aplicação dos

monofilamentos abaixo de 10 g em regiões antebraço

direito, frontal esquerdo e músculo masseter direito, com

uma concordância entre teste e reteste predominantemente

razoável. Nas voluntárias que apresentaram relato de

dor, foi observada um maior presença de classificação

de alodínia moderada e intensa no questionário ASC-

12 Brasil,

(7)

relato de dor na técnica de brush e dor de

cabeça no momento da avaliação.

Foi observada uma variação da carga definida pelo

fabricante dos monofilamentos em relação à carga apli-

cada, sendo o monofilamento laranja o que apresentou

menor variação de 0,5 a 10% da carga de 10 g. Com

relação à confiabilidade teste e reteste da carga, os

monofilamentos apresentaram uma variação de confia-

bilidade pobre para o monofilamento lilás e excelente

para o monofilamento vermelho.

A variação da carga apresentada neste estudo pode

ser explicada por fatores extrínsecos e intrínsecos ao

equipamento como geometria, diâmetro e tipo de

material.

(12,26,27)

Nossos dados corroboram com outros

estudos realizados em monofilamentos de outros fabri-

cantes que utilizaram balanças para verificar a carga e

que também observaram variação em relação à carga

pré-definida.

(26-28,29)

Dessa forma, todos esses fatores

parecem ter contribuído para a variação da carga. Uma

possível solução para essa questão seria definição de

variação da carga como ocorre com outros fabricantes

dos monofilamentos Simmen-Weinstein que pré-definem

uma variabilidade esperada como, por exemplo, de

5%;

(28)

a empresa SORRI® não define qual a variação

da carga prevista para os seus monofilamentos e os

dados deste trabalho mostraram que a variabilidade da

carga dos monofilamentos é em média 10% a 20% da

carga pré-definida.

Os monofilamentos SORRI® demonstraram uma

diferença em produzir a percepção de dor em voluntárias

com migrânea em relação a pacientes controles. Essa

diferença entre os grupos pode estar relacionada à

diferença da definição e percepção da dor em pacientes

que apresentam dores crônicas como a migrânea, e

ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DA CARGA E DA AVALIAÇÃO DA DOR UTILIZANDO OS MONOFILAMENTOS SORRI®

EM PACIENTES COM MIGRÂNEA

12 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

também às alterações decorrentes da fisiopatologia da

migrânea que leva essas pacientes a apresentarem um

menor limiar doloroso em regiões cefálicas e extra-cefá-

licas.

(5,8,9)

Em nosso estudo encontramos limiar de dor nas

voluntárias migranosas de 0,05 g a 10 g e em algumas

não houve relato de dor assim como em grande parte

do grupo controle. Estudo realizado com monofilamentos

Von frey em 15 pacientes migranosas encontrou um limiar

de dor de 10 a 50 g para os migranosos, uma diferença

de até 180 g com o grupo controle variando entre as

regiões, observando a região frontal a de menor limiar.

Também encontrou a associação de limiar doloroso

relatado com os monofilamentos com a detecção de

alodínia por autorrelato como no presente estudo.

(8)

Burstein et al.

(9)

com o kit de 20 monofilamentos Von

Frey encontrou em uma paciente migranosa, um limiar

doloroso após quatro horas de crise de 2 g em região

frontal.

(9)

Keizer et al.

(13)

utilizaram os monofilamentos Von

Frey e observaram que, em 20 das 22 voluntárias, foi

possível determinar o limiar de dor, sendo encontrado

como limiar o monofilamento em torno de 4 g, enquanto

que no grupo controle não houve relato de dor.

(13)

Pacientes com migrânea apresentam uma maior

percepção de dor diante do estímulo dos monofilamentos

quando comparado com o estímulo do brush (estático

versus x dinâmico) assim como os dados do presente

trabalho. A literatura sugere que ambas as alterações de

sensibilidade estática e dinâmica podem coexistir no

mesmo paciente, porém o estímulo por pressão estática

é mais sensível para detectar alterações de sensibi-

lidade.

(8,20)

A confiabilidade da avaliação da dor com os

monofilamentos Ssimmen-Wweinstein foi de pobre a

moderada, assim como observada

(30,31)

em avaliações

de sensibilidade na região da mão e em pacientes

saudáveis em dermátomos da escala ASIA, demonstrando

que essa diferença da percepção do monofilamento pode

estar relacionada à geometria que varia com a área de

contato.

(10,31)

CONCLUSÃO

O kit de monofilamentos da SORRI® ao ser aplicado

na região da face apresentou grande variabilidade da

carga e resposta a dor no teste e reteste em pacientes

com e sem migrânea, além de variação em comparação

a carga informada pelo fabricante. Portanto, os fila-

mentos da SORRI® devem ser utilizados de forma

cautelosa para a avaliação da dor principalmente com

relação à interpretação de seus resultados e devem ser

complementados com a utilização de outros métodos

complementares para avaliação de alterações do limiar

doloroso nesses pacientes.

Órgão financiador: Órgão financiador:

Órgão financiador: Fundação de amparo a ensino e pequisa

do estado de São Paulo, (FAPESP)

Processo 2012/02867-9

Aprovação do comitê de ética: Aprovação do comitê de ética:

Aprovação do comitê de ética: Processo HCRP nº 12732/

2011

REFERÊNCIAS

1. Subcomitê de Classificação das Cefaléias da Sociedade

Internacional de Cefaléia. Classificação internacional das

Cefaléias - Segunda Edição (revista ampliada). Trad.

Sociedade Brasileira de Cefaléia. São Paulo: Alaúde Editorial

Ltda, 2006.

2. Xichun zhang, et al Activation of Meningeal Nociceptors by

Cortical Spreading Depression: Implications for Migraine with

Aura. The J of Neuroscience. 2010;30(26):8807- 14.

3. Chou Ch, Fuh JL, Wu JC, Wang SJ, Comparison of self-reported

cutaneous allodynia and brushing allodynia during migraine

attacks. Cephalalgia. 2010;30(6):682-5.

4. Ashina s, Lyngberg A, Jensen R. Headache characteristics and

chronification of migraine and tension type headache. A

population-based study. Cephalalgia. 2010;30(8):943-54.

5. Zappaterra M .et al, Basal cutaneous pain threshold in headache

patients, J Headache Pain. 2011;12:303-310.

6. Carolyn B, Rami B. Sensitization of the Trigeminovascular

Pathway: Perspective and Implications to Migraine

Pathophysiology.J Clin Neurol. 2012;8:89-99.

7. Florêncio LL, et al. 12 item Allodynia Symptom Checklist/Brasil:

cross-cultural adaptation, internal consistency and reproducibility.

Arquivos de Neuro-Psiquiatria. 2012;70:852-6.

8. Cooke L, Eliasziw M, Becker WJ, Cutaneous allodynia in

transformed migraine patients, Headache. 2007;47:531-9.

9. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D, The development of cutaneous

allodynia during a migraine attack. Clinical evidence for the

sequential recruitmentof spinal and supraspinal nociceptive

neurons in migraine. Brain. 2000;123:1703-09.

10. Bell-krotoskI Ja, Tomancik E, The repeatability of testing with

Semmes-Weinstein monofilaments. J Hand Surg.1987;(12):

155- 61.

11. Levin S, Pearsal LG, Ruderman RJ. 'Von Frey's method of

measuring pressure sensibility in the hand: An engineering

analysis of the Weinstein-Semmes pressure aesthesiometer.' The

Journal of Hand Surgery.1978; 3(3),211-216.

12. Weinstein S. Fifty years of somatosensory research: from the

Semmes-Weinstein monofilaments to the Weinstein Enhanced

Sensory Test. J Hand Therapy.1993;6:11-22.

13. Keizer D, Wijhe van M, Post WJ, Quantifying allodynia in patients

suffering from unilateral neuropathic pain using Von Frey

monofilaments. Clin J Pain; 2007; 23:85-90.

Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 13

Correspondência

Jaqueline Nisa de Cássia GrunewaldJaqueline Nisa de Cássia Grunewald

Jaqueline Nisa de Cássia Grunewald

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Avenida Bandeirantes 3900

14049-900 – Ribeirão Preto, SP, Brasil.

(016) 36020737/(016) 988383083

ackgrunew@outlook.com.br

jackgrunw@gmail.com/mcg@yahoo.com.br

14. Manual para kit de sensibilidade estesiômetro SORRI®,

Av.Nações unidas; Bauro-SP.

15. Pagano, M.; Gauvreau, K. Princípios de Bioestatística. São Paulo:

Thomson. 2004.

16. SAS/STAT® User's Guide, Version 9.0, Cary, NC, USA: SAS

Institute Inc., 2002.

17. Ludbrook J. Statistical techniques for comparing measurers and

methods of measurement: a critical review. Clin Exp Pharmacol

Physiol. 2002;527-36.

18. Electronic von Frey Anesthesiometer; IITC Inc. Life Science

23924 Victory Blvd Woodland Hills, CA 91367.

19. Ashkenazi A, Silberstein S, Jakubowski MP, Burstein R. Improved

identification of allodynic migraine patients using a questionnaire

Cephalalgia. 2007; 27(4): 325-9.

20. LOpinto C, Young W B, Ashkenazi A. Comparison of dynamic

(brush) and static (pressure) mechanical allodynia in migraine.

Cephalgia. 2006;26(7):852-6.

21. Bevilaqua-Grossi D et al. Temporomandibular disorders and

cutaneous allodynia are associated in individuals with migraine.

Cephalalgia. 2010; 30:425-32.

22. Freitas CC et al. Avaliação da dor com o uso das escalas

unidimensionais.Rev Dor. 2009;10(1): 56-62.

23. Landis RJ, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement

for Categorical Data. Biometrics .1977;33:159-74.

24. Florêncio LL et al. Concordância e confiabilidade de dois

métodos não-invasivos para a avaliação da amplitude de

movimento cervical em adultos jovens.Rev Bras Fisioter. 2010;

14(2):175-81

25. Donner A, Wells G. A comparison of confidence interval methods

for the Intraclass Correlation Coefficient. Biometrics.

1986;2:401-12.

26. Lambert GA , George M, Alessandro SZ. Von Frey's hairs - a

review of their technology and use - a novel automated von Frey

device for improved testing for hyperalgesia. Journal of

Neuroscience Methods. 2009;177:420-6.

27. Bove G. Mechanical sensory threshold testing using nylon

monofilaments: the pain field's "tin standard". Pain. 2006 ;124(1-

2):13-7.

28. Booth J, Young MJ. Differences in the performance of

commercially available 10-g monofilaments. Diabetes Care.

2000;23:984-8.

29. McGill M, Molyneaux L, Yue DK. Use of the Semmes-Weinstein

5.07/10 gram monofilament: the long and the short of it.

Diabetic Med. 1998;15:615-7.

30. Massy-Westropp N. The effects of normal human variability and

hand activity on sensory testing with the full Semmes-Weinstein

monofilaments kit. J Hand Ther. 2002;15:48-52.

31. Ellaway P H, Catley M. Reliability of the electrical perceptual

threshold and Semmes-Weinstein monofilament tests of

cutaneous sensibility. Spinal Cords. 2013;51:120-125.

Recebido: 02/02/2014

Aceito: 20/02/2014

ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DA CARGA E DA AVALIAÇÃO DA DOR UTILIZANDO OS MONOFILAMENTOS SORRI®

EM PACIENTES COM MIGRÂNEA

14 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

Relação entre cefaleia primária e restrição de

amplitude de movimento cervical: um estudo piloto

Relation between primary headache and restriction of cervical range of

motion: a pilot study

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

IntroduçãoIntrodução

Introdução: As cefaleias constituem a sintomatologia neuro-

lógica mais comum em todo o mundo; a presença desta

alteração pode promover diversas consequências na biome-

cânica dos músculos cervicais, que podem limitar a mobilidade

cervical e causar prejuízos aos pacientes que sofrem com

cefaleia.

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Avaliar a relação entre a presença de

cefaleia primária e a restrição na amplitude de movimento

cervical.

MétodosMétodos

Métodos: Foi realizado um estudo piloto com 33

indivíduos (27 mulheres) com idade entre 20 e 38 anos (26

± 5 anos). Para avaliar a mobilidade cervical ativa foi utilizado

o goniômetro universal. O grau de disfunção cervical foi

avaliado pelo questionário de Índice de Disfunção relacionado

ao Pescoço. Para classificar a cefaleia primária foram utilizados

os critérios estabelecidos pela International Classification of

Headache Disorders (ICHD-III beta version, 2013).

ResultadosResultados

Resultados: Não houve diferenças estatísticas entre os grupos

em relação ao gênero e última crise de cefaleia. A mobilidade

cervical apresentou diferenças entre os grupos com cefaleia e

saudáveis, mas essas não foram estatisticamente significantes.

Também houve diferenças entre os grupos cefaleia e saudáveis

em relação à classificação do Índice de Disfunção relacionado

ao Pescoço, sem diferença significante (p<0,05).

ConclusãoConclusão

Conclusão:

O estudo não demonstrou diferença entre a mobilidade

cervical em pacientes com cefaleia primária, quando com-

parados a indivíduos saudáveis.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

: Cefaleia; Mobilidade; Cervical.

Manuella Moraes Monteiro Barbosa Barros, Angélica da Silva Tonório, Thaís Ferreira Lopes Diniz Maia,

Camila Carolinne Silva de Almeida, Daniella Araújo de Oliveira

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco

Barros MMMB, Tonório AS, Maia TFLD, Almeida CCS, Oliveira DA. Relação entre cefaleia primária e restrição de

amplitude de movimento cervical: um estudo piloto. Headache Medicine. 2014;5(1):14-20

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

IntroductionIntroduction

Introduction: Headache is the most common neurological

symptom across the world. The presence of this alteration

promotes different effects on the biomechanics of cervical

muscles, which may limit cervical mobility and also bring

damage to patients suffering with headache.

ObjectiveObjective

Objective:

Evaluate the relation between the presence of primary headache

and cervical range of motion restriction.

MethodsMethods

Methods: Pilot study

conducted by using a sample of 33 subjects aged between 20

and 38 years (26 ± 5 years). To evaluate active cervical

mobility, universal goniometer was used. The degree of cervical

dysfunction was assessed by Neck Disability Index

questionnaire. To sort the primary headache were used criteria

established by the International Classification of Headache

Disorders (ICHD-III beta version, 2013).

ResultsResults

Results: There was

no statistical difference between the groups in relation to gender

and last headache crisis. The cervical mobility differs between

groups with headache and healthy, but this was not statistically

significant. There were also differences between the headache

and the healthy group regarding to the Neck Disability Index

(NDI).

ConclusionConclusion

Conclusion: The study does not demonstrate a

difference between the cervical mobility in patients with primary

headache compared to healthy subjects.

KeywordsKeywords

Keywords: Headache; Mobility; Neck.

INTRODUÇÃO

A cefaleia é a desordem neurológica mais prevalente

na população em geral. Dados epidemiológicos

estimam que 50% da população mundial apresentou

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 15

cefaleia no último ano e 90% já relataram ter experi-

mentado episódios de cefaleia alguma vez na vida.

(1,2)

Entre os tipos de cefaleias primárias, a cefaleia tipo

tensional (CTT) é a mais frequente na população, com

uma prevalência de aproximadamente 52%, em seguida

vem a migrânea, com uma prevalência de 18%.

(3,4)

relação aos aspectos clínicos, são encontradas em ambos

os sexos e atingem todas as faixas etárias, com início

mais frequente após os 20 anos de idade, sendo encon-

trado maior número de casos entre os 20 e 50 anos.

(5-11)

A fisiopatologia da CTT ainda é pouco conhecida,

alguns estudos sugerem que pode originar-se a partir de

mecanismos periféricos (alterações nos tecidos mio-

fasciais) e mecanismos centrais do sistema nervoso.

(11-15)

Durante muito tempo, a migrânea foi considerada uma

cefaleia de origem vascular. Hoje, acredita-se que as

anormalidades vasculares são secundárias a uma disfun-

ção do sistema nervoso central; também é relacionada

a um forte componente genético.

(16,17)

Diversos estudos demonstram que indivíduos com

cefaleias primárias podem apresentar um aumento da

sensibilidade à palpação dos tecidos miofasciais

pericranianos, alterando a ativação do músculo dolorido

e a coordenação entre os músculos agonistas e anta-

gonistas cervicais. A coativação das musculaturas agonista

e antagonista ocorre como estratégia de proteção,

limitando a velocidade, força e amplitude de movimento

articular.

(3,13,15)

A função muscular da região cervical

também pode ser afetada pela presença de trigger points

localizados nos músculos da cabeça, pescoço e ombros

(mais encontrados em suboccipitais, trapézio superior e

esternocleidomastoídeo).

(11,14)

Outro fator considerável de

alteração da cervical frequentemente encontrado é a

anteriorização da cabeça, que associada à dor na região

cervical é caracterizada por um encurtamento dos

músculos extensores cervicais posteriores e fraqueza dos

músculos flexores cervicais anteriores.

(16-18)

A anterio-

rização da cabeça também pode causar compressão

mecânica da coluna cervical superior, produzindo

diminuição na mobilidade dos tecidos moles e articu-

lações deste segmento.

(19)

Todas as alterações citadas

contribuem para a modificação da biomecânica da

região do pescoço, resultando em dor e prejuízos à

mobilidade cervical.

(17,20)

Apesar de ser uma doença extremamente frequente

em todas as faixas etárias na população global e diversos

estudos comprovarem sua relação direta com alterações

cervicais, as consequências da presença de cefaleia para a

mobilidade cervical ainda não foram bem definidas. Logo,

o presente estudo tem como objetivo avaliar a amplitude

de movimento cervical em indivíduos com cefaleias

primárias e analisar as possíveis alterações ocorridas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo piloto observacional e des-

critivo, com uma amostra espontânea por conveniência

composta por 33 indivíduos (27 mulheres), com idade

entre 20 e 38 anos de idade (26 ± 5 anos). Os voluntários

foram abordados e convidados a participar da pesquisa,

afirmando sua participação por meio da assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; aqueles que

se encontravam dentro da faixa etária de 20 a 40 anos

eram incluídos no estudo. Eram excluídos os que pos-

suíam alguma patologia neurológica conhecida, que

apresentassem alguma alteração degenerativa ou trau-

mas na região cervical. O estudo foi realizado no Labo-

ratório de Eletrotermofototerapia do Departamento de

Fisioterapia. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa do CCS-UFPE com CAAE -

01661812.9.0000.5208.

Os voluntários responderam a um questionário

elaborado pelas pesquisadoras para obtenção dos

dados sociodemográficos: gênero, Índice de Massa

Corpórea (IMC) e prática de atividade física. O IMC foi

dividido em dois grupos: saudáveis (aqueles que se

encontravam com IMC<25) e sobrepeso (IMC>25),

utilizando os critérios da Organização Mundial de

Saúde.

(21)

Quanto à prática de atividade física, foram

considerados como praticantes aqueles que realizavam

alguma atividade física com uma frequência de, no

mínimo, três vezes por semana; e os sedentários os que

não realizavam nenhuma atividade física (OMS, 2005).

Para caracterizar a cefaleia utilizou-se um questionário

adaptado do Procefaleia,

(22)

baseado nos critérios

estabelecidos pela Sociedade Internacional de Cefaleia

(ICHD-II, 2004).

(4)

Foram considerados indivíduos sem

cefaleia aqueles não apresentaram nenhum episódio de

cefaleia no último mês (

oito voluntários), e foram conside-

rados como grupo cefaleia, os voluntários que preenchiam

aos critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-

II, 2004) para as cefaleias primárias (25 voluntários).

O questionário sobre Índice de Disfunção relacio-

nado ao Pescoço (NDI - Neck Disability Index) foi desen-

volvido em 1989 por Howard Vernon com o objetivo de

avaliar a incapacidade em indivíduos com dor na região

cervical e, posteriormente, adaptado e validado para a

população brasileira.

(23)

Ele é constituído por dez seções,

RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

16 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

BARROS MMMB, TONÓRIO AS, MAIA TFLD, ALMEIDA CCS, OLIVEIRA DA

subdivididas em seis itens (variam de 0-5) com escores

que variam entre 5 e 50, que é a pontuação total. A

partir da pontuação obtida, classifica-se em: sem disfun-

ção (0-4 pontos), disfunção leve (5-14 pontos), disfunção

moderada (15-24 pontos), disfunção grave (25-34

pontos) ou disfunção completa (>35 pontos).

(24,25)

Para avaliar o movimento cervical foi feita a gonio-

metria ativa utilizando o goniômetro universal (Carci,

Indústria e Comércio de Aparelhos Cirúrgicos e Ortopé-

dicos Ltda, Brasil) com escala de medida de dois em

dois graus para realizar as medições (Figura 1).

Todas as medidas foram obtidas pelo mesmo

examinador e utilizando o mesmo protocolo. O voluntário

era orientado a se sentar confortavelmente, mantendo a

coluna apoiada no encosto da cadeira e os pés apoiados

no chão. Inicialmente se marcava pontos de referência

no processo espinhoso de C7, no centro do lóbulo da

orelha e no centro do nariz e alinhava-se a coluna cervical.

Todos os movimentos cervicais ativos (flexão, extensão,

inclinação lateral direita, inclinação lateral esquerda,

rotação direita, rotação esquerda) foram avaliados

usando como referência os pontos descritos previamente

em outro estudo.

(26)

Na flexão, o braço fixo do goniômetro

era posicionado em nível do acrômio, paralelo ao solo

e no mesmo plano transverso do processo espinhoso de

C7 e, o braço móvel era dirigido ao ponto marcado no

lóbulo da orelha, amplitude de movimento (ADM)

esperada de 0 a 65°; para extensão utilizou-se os mesmos

pontos de referência da flexão, com ADM esperada entre

0 a 50°. A inclinação lateral foi obtida com o eixo do

goniômetro posicionado sobre o processo espinhoso de

C7, braço fixo paralelo ao solo e braço móvel dire-

cionado na linha média da coluna cervical e protu-

berância occipital externa, ADM esperada de 0 a 40°.

Na rotação, o eixo do goniômetro localiza-se no centro

da cabeça e, os braços fixo e móvel encontram-se na

sutura sagital, ADM esperada de 0-55° (Figura 2).

Figura 1. Goniômetro Universal Carci

Figura 2. Goniometria ativa dos movimentos cervicais; A - Rotação à direita, B - Rotação à esquerda, C - Flexão, D - Extensão, E - Inclinação

lateral esquerda, F - Inclinação lateral direita.

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 17

Foram obtidas três medidas de cada movimento e

utilizada média aritmética entre as mesmas para análise.

Os dados estatísticos são mostrados como média ±

desvio padrão. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado

para verificar o tipo de distribuição das variáveis a serem

estudadas. Como as variáveis não apresentarem uma

distribuição normal foi utilizado o teste não-paramétrico

Mann-Whitney. Na análise das variáveis categóricas foi

aplicado o qui-quadrado (χ

), conforme a frequência

esperada nas células. O nível de significância considerado

como diferente estatisticamente foi p<0,05. Os dados foram

tabulados no programa Microsoft Excel, versão 2007 e

posteriormente processados usando o programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 33 voluntários, sendo

27 mulheres (81,8%) e seis homens (18,2%), com idades

variando de 20 a 38 anos (26 ± 5 anos). O IMC da

amostra demonstrou que 85% (28 indivíduos) encontrava-

se com IMC normal (<25), e 15% (5 indivíduos)

encontravam-se com sobrepeso (>25). Não houve

diferença entre indivíduos com cefaleia e a média de

IMC (22,69 Kg/m

com cefaleia e 22,7 Kg/m

sem

cefaleia; p=0,985; Teste de Mann Whitney). Compa-

rando-se os níveis de atividade física, 63% (21 voluntários)

da amostra total foram considerados sedentários. Dos

indivíduos com cefaleia, 16/25 (75,8%) eram sedentários.

Em relação à última crise, 25 (75,8%) voluntários

apresentaram cefaleia no último mês e foram classifi-

cados como grupo cefaleia e os 8 (24,2%) restantes que

não apresentaram cefaleia no último mês foram consi-

derados como o grupo sem cefaleia (Tabela 1). Não

houve diferença significativa entre os grupos quando foi

feita a relação entre gênero e última crise (21/27 mulheres

no último mês e 4/6 homens com p=0,566).

A Tabela 2 mostra a relação entre a presença de

cefaleia e o movimento cervical. O grupo com cefaleia

apresentou menores amplitudes de movimento cervical

quando comparado com os indivíduos sem cefaleia, porém

não houve diferença estatística entre os grupos; p<0,05.

Relacionando os grupos cefaleia e sem cefaleia com

a disfunção cervical (Tabela 3), mostrou-se que indivíduos

com cefaleia possuem os seguintes graus de disfunção

cervical: 24% sem disfunção, 28% disfunção leve, 36%

com disfunção moderada e 12% disfunção grave. O

grupo sem cefaleia apresentou: 50% sem disfunção,

37,5% disfunção leve, 12,5% com disfunção moderada

e nenhum caso de disfunção grave. A mobilidade cervical

entre os indivíduos com menor disfunção cervical e os

com disfunções mais graves não mostrou diferença

estatística; p<0,05 (Tabela 4).

RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

18 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

BARROS MMMB, TONÓRIO AS, MAIA TFLD, ALMEIDA CCS, OLIVEIRA DA

DISCUSSÃO

Apesar dos mecanismos fisiopatológicos que

desencadeiam as cefaleias primárias ainda não

estarem totalmente definidos, alguns estudos apontam

uma possível relação da cefaleia com alterações na

função da musculatura da região cervical e

ombros.

(3,12,13,16)

Alterações na ativação muscular em pacientes com

cefaleias primárias foram avaliadas em estudos que

propõem que o controle motor está afetado em indivíduos

acometidos, alterando a biomecânica da cabeça e da

região cervical. Em consequência às modificações

biomecânicas, podem ser observadas alterações posturais

(anteriorização da cabeça), diminuição na produção da

força máxima dos músculos da região cervical e da

cabeça e mecanismos compensatórios na ativação desses

músculos; favorecendo as restrições na mobilidade

cervical.

(14,16)

A disfunção cervical é constituída por diversos

fatores, como: presença de dor, limitação do movimento

e alterações posturais que vão resultar em compro-

metimento funcional deste segmento corporal.

No presente estudo, indivíduos com cefaleia apre-

sentaram índices de disfunção cervical mais altos (76%)

do que os sem cefaleia (50%), avaliados pelo NDI. Estu-

dos anteriores mostram que existe uma relação entre a

presença de cefaleias primárias e a disfunção cervical,

porém estes não fizeram uso do NDI para esta com-

paração.

(3,10)

A disfunção cervical nesses estudos geral-

mente é identificada através de eletromiografia (análise

da ativação muscular), mensuração da amplitude de

movimento cervical, análise postural (anteriorização da

cabeça, presença de encurtamentos musculares), pre-

sença de trigger points à palpação.

(11,14,15,17)

São escas-

sos os estudos que comparam as variáveis cefaleia e

disfunção cervical através do NDI, ou que compare os

níveis de disfunção do NDI com a presença da cefaleia,

apesar ser comprovada a presença da disfunção cervical

em portadores de cefaleias primárias.

(18,20)

Em relação à mobilidade cervical ativa, foram

encontradas diferenças entre os grupos nos movimentos

de flexão/extensão, inclinação lateral direita/esquerda

e rotação direita/esquerda; com o grupo cefaleia apre-

sentando mobilidade diminuída em relação ao grupo

sem cefaleia, mas o resultado não foi significativo

(p< 0,05). Dados semelhantes foram encontrados em

um estudo realizado em 1997, onde a mobilidade

cervical foi relacionada com a presença de cefaleia. Este

estudo continha uma população de 141 indivíduos que

se dividia em: 51 controles, 28 pacientes com migrânea,

34 com cefaleia tipo-tensional (CTT) e 28 com cefaleia

cervicogênica; estes foram submetidos à avaliação da

ADM cervical e não houve diferença significativa entre a

mobilidade dos indivíduos com migrânea e CTT e o grupo

controle.

(27)

Outros estudos, em desacordo com os resul-

tados obtidos nesta pesquisa, encontraram diferenças

estatisticamente significantes em todos os movimentos

cervicais (flexão, extensão, inclinação direita/esquerda,

rotação direita/esquerda) entre os grupos de cefaleia e

sem cefaleia.

(10,14)

Resultados diferentes dos achados em estudos ante-

riores podem ser justificados pelas diferenças meto-

dológicas entre os estudos. Em relação à amostra,

estudos anteriores utilizaram amostras cujas médias de

idade variavam de 42±18 anos

(10)

a 51±15 anos,

(14)

sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 70 anos.

Em nosso estudo, a média de idade foi de 26±5 anos,

variando de 20 a 38 anos. O tamanho da amostra

também foi menor (n=33) e não equivalente entre os

grupos (25 cefaleia e oito sem cefaleia), além de não

haver subdivisões entre os subtipos de cefaleias

primárias. Tal fato dificulta a comparação entre os

estudos.

Outro fator que pode interferir nos resultados é a

da cronicidade da cefaleia, em uma amostra mais

jovem, a prevalência da cefaleia crônica é menor e,

consequentemente, as alterações biomecânicas também

estão diminuídas, visto que a cronicidade da cefaleia

relaciona-se diretamente proporcional ao aumento da

idade.

(10,14)

Na amostra estudada, apenas seis volun-

tários (24%) apresentaram uma frequência de crises

maior do que cinco vezes por mês e, todas as crises

possuíam duração menor do que 24 horas, não

caracterizando nenhum indivíduo como cefaleia crônica.

Segundo os critérios da Sociedade Internacional de

Cefaleia (ICHD-III beta version, 2013), é considerada

cefaleia crônica quando as crises ocorrem durante 15

dias ou mais em um período de um mês, com média

maior ou igual a 180 dias por ano.

(4)

O instrumento utilizado, goniômetro universal,

apesar de ser de baixo custo, fácil manuseio e mais

difundido na prática clínica, não é o mais empregado

atualmente em pesquisas. Estudos semelhantes utilizaram

o goniômetro cervical, que reproduz medidas mais

exatas,

(10,12,14,16)

por possuir uma confiabilidade intra-

observador entre 0,7-0,9 e a confiabilidade interobser-

vador entre 0,8-0,87.

(28)

Porém, estudo realizado para

comparar os métodos de mensuração da mobilidade

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 19

cervical ativa mostrou que o goniômetro universal

alinhado nos pontos de referência seguidos no presente

estudo, é o método que mais se assemelha aos resultados

obtidos pelo goniômetro cervical (CROM).

(29)

Apesar deste estudo não ter demonstrado nenhuma

significância estatística entre os grupos, houve uma

diferença de amplitude de movimento cervical ativo em

todos os movimentos (flexão/extensão, inclinação lateral

direita/esquerda e rotação direita/esquerda), e uma clara

diferença na classificação da disfunção cervical pelo NDI

entre os indivíduos com cefaleia e os sem cefaleia. Tal

fato nos leva a identificar a importância da avaliação

cervical por um fisioterapeuta nos indivíduos com cefaleia

primária para identificação da provável disfunção cervical

e posterior abordagem terapêutica dos indivíduos

acometidos, direcionando o tratamento desses para suas

implicações clínicas, melhorando assim a qualidade de

vida e auxiliando na diminuição da frequência de crises

nos mesmos.

Sugere-se que então que novos estudos sejam

realizados com amostras maiores e metodologia mais

rigorosa, pois já é definido que a presença da cefaleia

primária gera alterações na região cervical.

Diante do exposto, conclui-se que neste estudo não

foram encontradas diferenças na mobilidade cervical

entre indivíduos com cefaleia e sem cefaleia.

REFERÊNCIAS

1. Manzoni GC, Stovner LJ. Epidemiology of Headache. Handb Clin

Neurol. Elsevier. 2008;3-22.

2. Jensen R, Stovner LJ. Epidemiology and comorbidity of Headache.

Lancet Neurol. 2008;(7):354-61.

3. Fernández-de-las-Peñas C, Falla D, Arendt-Nielsen L, Farina D.

Cervical muscle co-Activation in isometric contractions is

enhanced in chronic tension-type headache patients.

Cephalalgia. 2008; 28(7):744-51.

4. ICHD - II Headache Classification Subcommittee of the

International Headache Society. The International Classification

of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;

24(Supl 1):9-160.

5. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of

tension-type headache. JAMA. 1998;279:381-3.

6. Silva WF da, Filho PMF. Cefaleia do tipo-tensional (CTT). Cefaleia

do tipo-tensional e outras cefaleias primárias. Sociedade

Brasileira de Cefaleia. 2005;9-57.

7. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, Jensen R. Prognosis

of migraine and tension-type headache: a population-based

follow-up study. Neurology. 2005;65(4):480-85.

8. Matta AP da, Filho PFM. Cefaleia do tipo tensional episódica:

Avaliação clínica de 50 pacientes. Arq Neuropsiq. 2006;

64(1):95-9.

9. Alonso-Blanco C, Fernández-de-las-Peñas C, Fernández-

Mayoralas DM, de-la-Llave-Rincón AI, Pareja JA, Svensson P.

Prevalence and anatomical localization of muscle referred pain

from active trigger points in head and neck musculature in adults

and children with chronic tension-type headache. Pain Med.

2011;12(10):1453-63.

10. Fernández-de-las-Peñas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML,

Pareja JA. Forward head posture and neck mobility in chronic

tension-type headache: A blinded, controlled study. Cephalalgia.

2006;26(3):314-19.

11. Fernández-de-las-Peñas C, Simons D, Cuadrado ML, Pareja JA.

The role of myofascial trigger points in musculoskeletal pain

syndromes of the head and neck. Current Pain an Headache

Reports. 2007;11(5):365-72.

12. Castien RF, van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effectiveness

of manual therapy for chronic tension-type headache: A

pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia. 2011;

31(2):133-43.

13. Sohn JH, Choi HC, Lee SM, Jun AY. Differences in cervical

musculoskeletal impairment between episodic and chronic

tension-type headache. Cephalalgia. 2010; 30(12):1514-23.

14. Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado LM, Pareja JA. Myofascial

trigger points, neck mobility, and forward head posture in episodic

tension-type headache. Headache. 2007;47(5):662-72.

15. Oksanen A, Pöyhönen T, Ylinen JJ, Metsähonkala L, Anttila P,

Laimi K, et al. Force production and EMG activity of neck muscles

in adolescent Headache. Disabil Rehabil. 2008;30(3):231-39.

16. Anttila V, Stefansson H, Kallela M, Todt U, Terwindt GM, Calafato

MS, et al. Genome-wide association study of migraine implicates

a common susceptibility variant on 8q22.1. Nature genetics.

2010;42:869-73.

17. Bevilaqua-grossi D, Pegoretti KS, Goncalves MC, Speciali JG,

et al. Cervical mobility in women with migraine. Headache. 2009;

49(5):726-31.

18. Fernández- Mayoralas DM, Fernández-de-las-Peñas C, Palácios-

Ceña D, Cantarero-Villanueva I, Fernández-Lao C, Pareja JA.

Restricted neck mobility in children with chronic tension type

headache: a blinded, controlled study. J Headache Pain. 2010;

11(5):399-404.

19. Vidal P, Huijbregts P. Dizziness in orthopedic Physical Therapy

Practice: history and physical examinantion. J Man Manip Ther.

2005;3(4):225-51.

20. Laimi K, Salminen JJ, Metsähonkala L, Vahlberg T, Mikkelsson M,

Anttila P, et al. Characteristics of neck pain associated with

adolescent headache. Cephalagia. 2007; 27(11):1244-54.

21. World Health Organization. Obesity: preventing and managing

the global epidemic. Report of a World Health Organization

Consultation. Geneva: World Health Organization. 2000;

256-84.

22. Procefaleia. Disponível em: www.procefaleia.com.br

23. Cook C, Richardson JK, Braga L, Menezes A, Soler X, Kume P, et

al. Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian

Portuguese version of the Neck Disability Index and Neck Pain

and Disability Scale. Spine. 2006; 31(14):621-27.

24. Vernon HT, Mior SA. The Neck Disability Index: a study of reliability

and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14:409-15.

RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

20 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

Correspondência

Daniella Araújo de Oliveira

Departamento de Fisioterapia

Av.Jorn. Anibal Fernandes, s/n

Cidade Universitária,

50740-560– Recife, Pernambuco, Brasil,

(55-81) 2126-8937; Fax: (55-81)21268491

sabino_daniella@ig.com.br

Recebido: 20/12/2013

Aceito: 20/02/2014

Conflito de interesses: A pesquisa não foi financiada. Os autores

declaram que não há conflitos de interesse.

25. Vernon HT. The Neck Disability Index: State of the art, 1991-

2008. J Manipulative Physiol Ther. 2008; 31:491-502.

26. Marques AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual

de Goniometria. 2 ed. Rio de Janeiro: Manole, 2003; cap.

3:49-57.

27. Zwart JA. Neck mobility in different headache disorders.

Headache. 1997, 37:6-11.

28. Fletcher JP, Brandy WD. Intrarater reliability of CROM

measurement of cervical spine active range of motion in persons

with and without neck pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;

38(10):640-345.

29. Whitcroft KL, Massouh L, Amirfeyz R, Bannister G. Comparison

of methods of measuring active cervical range of motion. Spine.

2010; 35(19):976-80.

BARROS MMMB, TONÓRIO AS, MAIA TFLD, ALMEIDA CCS, OLIVEIRA DA

Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014 21

Cefaleia associada a compressão do terceiro nervo

craniano por um aneurisma da artéria

comunicante posterior

Headache associated with compression of the third cranial nerve by an

aneurysm of the posterior communicating artery

CASE REPORTCASE REPORT

CASE REPORT

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Continuous unilateral pain in the orbital area may be a sign of

an intracranial structural lesion. We report a case of a 64-year-

old woman with continuous headache of moderate intensity at

the region of the left eye bulb. There was a complete paralysis

of the left third oculomotor nerve. The patient was admitted

with headache, vomiting, palpebral ptosis, divergent strabismus

of the left eye, diplopia when looking to the left, upwards and

downwards and paralytic mydriasis on the left. The Angiography

revealed a saccular aneurysm dilation in the internal carotid

artery with origin at the origin of the left posterior communicating

artery. A microsurgery was performed on the aneurysm of the

left internal carotid artery and the aneurysm was occluded by

clipping. On four months follow up the patient is asymptomatic,

with a complete recovery of the third nerve palsy. There is still

much controversy about microsurgical and endovascular therapy

in cerebral aneurysms, this case represents the good outcome

in a patient with paralysis of the oculomotor nerve after

microsurgery occlusion of a posterior communicating aneurysm.

In conclusion, all patients with a continuo pain in the orbital

area need to be evaluated by angiography in order to display a

intracranial aneurysm.

KeywordsKeywords

Keywords: Anaurysm, third cranial nerve, headache, pain,

treatment

Marcelo M. Valença

1,2

, Joacil Carlos da Silva

1,2

, Marcos Barbosa

1,2

, Martina F. Valença

, Laryssa Azevedo Almeida

Maria Carolina M. Oliveira

, Cássia L. S. França

, Raíza R. B. Oliveira

, Míriam C. Soares

, Eduardo C. Nunes

Rafael G. Costa

, Helysândia S. S. Farias

, Isabela S. Saraiva

, Arthur C. Holanda

, Válter R. Souza Junior

Mário L. M. Silva Júnior

, Maria Carolina Cavalcanti Lima

, Marília Apolinário Batista

, Paloma P. Travassos

Ulyscélio S. M. Ferreira

, Maria de Fátima V. Aragão

, Luciana P. A. Andrade Valença

1,2

Grupo de Pesquisa Avanços em Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Serviço de Neurocirurgia, Hospital Esperança, Recife, Brasil

University of Basel, Basel, Switzerland

Valença MM, Silva JC, Barbosa M, Valença MF, Almeida LA, Oliveira MC, França CL, Oliveira RR,

Soares MC, Nunes EC, Costa RG, Farias HS, Saraiva IS, Holanda AC, Souza Junior VR, Silva Júnior ML,

Lima MC, Batista MA, Travassos PP, Ferreira US, Aragão MF, Valença LP. Cefaleia associada a compressão do

terceiro nervo craniano por um aneurisma da artéria comunicante posterior. Headache Medicine. 2014;5(1):21-24

RESUMORESUMO

RESUMO

Dor unilateral contínua na área orbital pode ser um sinal de

uma lesão estrutural intracraniana. Relatamos o caso de uma

mulher de 64 anos de idade, com dor de cabeça contínua,

de intensidade moderada na região do olho esquerdo. Havia

uma completa paralisia do nervo oculomotor esquerdo. A

paciente foi internada com dor de cabeça, vômitos, ptose

palpebral, estrabismo divergente do olho esquerdo, diplopia

ao olhar para a esquerda, para cima e para baixo e midríase

paralítica do lado esquerdo. A angiografia revelou um

aneurisma sacular na artéria carótida interna com origem na

saída da artéria comunicante posterior esquerda. A

microcirurgia foi realizada e o aneurisma foi ocluído com um

clipe. Em quatro meses do acompanhamento a paciente está

assintomática, com uma recuperação completa do déficit do

terceiro nervo craniano. Ainda há muita controvérsia sobre

como devemos tratar um aneurisma cerebral, se por

abordagem microcirúrgica ou por via endovascular. Neste

artigo apresentamos o caso de uma paciente com uma boa

recuperação da paralisia do nervo oculomotor, após a oclusão

microcirurgia de um aneurisma da comunicante posterior.

Em conclusão, todos os pacientes com dor contínua na região

da órbita têm de ser avaliados por angiografia, a fim de se

excluir ou confirmar a presença de um aneurisma cerebral

como causa da dor.

22 Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014

VALENÇA MM, SILVA JC, BARBOSA M, VALENÇA MF, ALMEIDA LA, OLIVEIRA MC, ET AL.

alavrasalavras

alavras

chaveschaves

chaves

: Aneurisma, terceiro nervo craniano,

cefaleia, dor, tratamento

INTRODUÇÃO

Dor na região da órbita de caráter contínuo,

principalmente quando tem início recente (e.g. poucos

dias), é um sinal de alerta (red flag) indicando a possi-

bilidade de haver uma lesão estrutural intracraniana como

causa desse sintoma. Uma das possibilidades é a pre-

sença de aneurismas cerebrais comprimindo estruturas

que podem provocar dor no indivíduo. Quando a dor é

acompanhada por paralisia do terceiro nervo craniano,

ou seja, porque o paciente apresenta ptose palpebral

progressiva, visão dupla e estrabismo divergente, deve-

mos aventar a possibilidade da presença de um aneu-

risma da artéria carótida interna, com origem na saída

da artéria comunicante posterior, com localização no

mesmo lado da dor e da ptose palpebral.

(1)

Isso é

particularmente importante quando há anisocoria com

midríase no lado onde a dor é referida. A midríase é por

conta da compressão, pelo aneurisma, sobre as fibras

parassimpáticas que correm na periferia do nervo

oculomotor.

(1)

O propósito deste artigo é relatar um caso de uma

paciente com dor ocular associada com paralisia

completa do terceiro nervo craniano que após o

procedimento cirúrgico, com oclusão do aneurisma com

uso de clipe, houve recuperação do déficit oculomotor.

RELATO DO CASO

Mulher com 64 anos de idade, com história de dor

no globo ocular esquerdo há uma semana, de moder-

ada intensidade, contínua, porém com flutuação na

intensidade durante o dia. Procurou uma emergência

médica que não valorizou o sintoma. Sintomáticos foram

prescritos e a paciente foi encaminha para sua residência.

No sétimo dia surgiu ptose palpebral esquerda e, uma

hora após quando se dirigia para ser atendida em uma

emergência médica, apresentou, ainda no seu carro, uma

cefaleia "em trovoada", ou seja, súbita e intensa acom-

panhada por vômito. A paciente era hipertensa e negava

passado de tabagismo ou história familiar de aneurisma

cerebral.

Ao exame a paciente estava orientada, lúcida,

cooperava com o exame, comunicava-se normalmente

pela palavra falada, nuca livre, força normal nos quatro

membros. Na avaliação neurológica foi encontrada como

anormalidade apenas uma paralisia completa do terceiro

nervo craniano esquerdo. Havia ptose palpebral completa

(Figura 1), estrabismo divergente do olho esquerdo,

diplopia no olhar conjugado para esquerda, para cima e

para baixo quando a pálpebra esquerda era manual-

mente levantada. Observou-se também midríase paralítica

esquerda.

Figura 1. Recuperação da ptose palpebral esquerda após clipagem

microcirúrgica de um aneurisma da artéria carótida interna-

comunicante posterior esquerda ao longo de 4 meses.

Uma tomografia computadorizada foi considerada

normal, sem qualquer sinal de hemorragia subarac-

noidea. No mesmo dia foi submetida a uma angiografia

cerebral, quando uma dilatação aneurismática sacular

foi identificada na artéria carótida interna, com origem

na saída da artéria comunicante posterior esquerda, com

características de ruptura, com colo curto e o saco

aneurismático orientado para baixo e para esquerda,

medindo em seus maiores eixos 5,65 mm x 3,85 mm e

com o colo medindo 2,50 mm (Figura 2). Havia ausência

de vasoespasmo. Um outro aneurisma foi identificado

na origem da artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) na

artéria vertebral direita (Figuras 3 e 4).

Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014 23

Como variações anatômicas foram encontradas: (1)

fenestração da artéria basilar no seu segmento proximal

(Figura 4) e (2) artéria cerebral anterior do tipo ázigo

(Figura 2).

Havia duas possibilidades para oclusão do aneurisma

da artéria carótida interna-comunicante posterior esquerdo

– por via endovascular ou através de uma abordagem

microcirúgica com uso de clipes.

(2-4)

Optou-se pelo

procedimento microcirúrgico pela maior possibilidade de

recuperação da paralisia do terceiro nervo craniano,

segundo evidências publicadas recentemente.

(3-4)

No dia seguinte à sua admissão a paciente foi

submetida a um procedimento microcirúrgico com clipa-

gem do aneurisma da artéria carótida interna esquerda,

por via pterional esquerda com remoção da clinóide

anterior esquerda e uso de um clipe em baioneta de titânio.

No pós-operatório imediato a dor cedeu e três dias

após o procedimento cirúrgico notou-se já uma

recuperação parcial da ptose palpebral (Figura 1).

Quatro meses após a oclusão do aneurisma e conse-

quente descompressão do terceiro nervo craniano houve

regressão completa da ptose palpebral (Figura 1).

Três semanas após o procedimento cirúrgico um

novo estudo angiográfico foi realizado, mostrando

oclusão completa do aneurisma da artéria carótida

interna esquerda. A posição do clipe em relação à

carótida é mostrada na Figura 5.

Figura 2. Angiografia cerebral mostrando um aneurisma sacular (seta

maior) da artéria carótida interna (ACI), na origem da artéria

comunicante posterior esquerda (seta menor). ACM, artéria cerebral

média; ACA, artéria cerebral anterior padrão ázigo.

Figura 3. Ângio-TC mostrando um aneurisma não roto (seta) na saída

da artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) em relação à artéria

vertebral direita.

Figura 4. Estudo angiográfico

mostrando fenestração da artéria

basilar (seta branca) e a presenca

de um aneurisma na artéria

vertebral direita, na origem da

PICA (seta preta).

Figura 5. Ângio-TC realizada no pós-operatória da paciente mostrando

o bom posicionamento do clipe (seta preta), bem próximo da base do

crânio, com oclusão completa do aneurisma.

Quatro meses depois do primeiro procedimento a

paciente teve seu aneurisma da PICA ocluído por via

endovascular.

A paciente encontra-se assintomática, orientada e

sem déficit neurológico focal.

CEFALEIA ASSOCIADA COM COMPRESSÃO DO TERCEIRO NERVO CRANIANO POR UM ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR

24 Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014

COMENTÁRIOS

Ainda há muita controvérsia sobre a melhor forma

de ocluir um aneurisma intracraniano, se por via endo-

vascular ou através de um acesso microcirúrgico.

(2-4)

Contudo, parece que um consenso está sendo estabe-

lecido no sentido de que quando há compressão de

nervos intracranianos o melhor seria uma abordagem

microcirúrgica, possibilitando um descompressão direta

da estrutura neural.

(3-4)

No caso particular do terceiro nervo craniano a

clipagem direta do aneurisma parece ser a melhor opção,

como foi o caso aqui relatado. O cirurgião não deve,

entretanto, separar o saco aneurismático no nervo

oculomotor, porque isso pode danificar ainda mais essa

estrutural neural. Se achar que haveria algo a mais a

fazer, isso seria separar o restante do saco aneurismático

(deixando ele aderido ao nervo) do colo que encontra-

se clipado, usando-se uma microtesoura.

Güresir e colegas

(3)

encontraram 10 em 344 (2,9%)

aneurismas intracranianos que causavam paralisia do

terceiro nervo craniano. Esses autores estudaram 201

aneurismas da artéria comunicante posterior (132 pacientes

foram submetidos a clipagem microcirúrgica, 54 pacientes

foram tratados por via endovascular, e 15 pacientes não

foram tratados). Na análise multivariada, clipagem

cirúrgica foi significativamente associada com resolução

parcial de qualquer grau da paralisia (OR12,2, 95% CI

3-49) e de resolução completa (OR, 7,1, 95% CI 1,8-28)

em comparação com pacientes com tratamento endo-

vascular. Indicando a superioridade do procedimento

microcirúrgico em relação ao endovascular para esse

tipo particular de aneurisma cerebral.

Estudo recente

(5)

mostra que o tamanho do aneurisma

pode não influenciar o aparecimento da ptose palpebral,

mas a proximidade da carótida das estruturas da base

do crânio, incluindo o terceiro nervo, parece ser mais

importante como valor associativo. No nosso caso, a

clinoide anterior teve de ser removida para possibilitar a

clipagem adequada do aneurisma, mostrando uma

localização baixa do aneurisma, bem próximo da base

do crânio, com compressão do nervo por um aneurisma

relativamente pequeno (menor do que 6 mm).

Outros aspectos clínicos e relacionados com a

fisiopatogenia da compressão do oculomotor por um

aneurisma são revisados em publicação anterior.

(6)

Concluíndo, todos os pacientes com dor ocular fixa,

que perdura por vários dias, devem ser avaliados por

neuroimagem, incluindo ângio-ressonância magnética ou

angiotomografia computadorizada, mesmo aqueles sem

o acometimento da pupila, cuja possibilidade maior seria

acometimento do terceiro nervo craniano por uma

mononeuropatia diabética ou isquêmica, na qual as

fibras parassimpáticas do oculomotor estão poupadas.

REFERÊNCIAS

1. Valença MM, Andrade-Valença LPA, Martins C. Functional anatomy

of headache: circle of Willis aneurysms, third cranial nerve and

pain. Headache Medicine. 2011;2(3):82-88

2. Gu DQ1, Luo B, Zhang X, Long XA, Duan CZ. Recovery of posterior

communicating artery aneurysm-induced oculomotor nerve

paresis after endovascular treatment. Clin Neurol Neurosurg.

2012 Nov;114(9):1238-42. doi: 10.1016/j.clineuro.

2012.03.016. Epub 2012 Mar 29.

3. Güresir E, Schuss P, Setzer M, Platz J, Seifert V, Vatter H. Posterior

communicating artery aneurysm-related oculomotor nerve palsy:

influence of surgical and endovascular treatment on recovery:

single-center series and systematic review. Neurosurgery. 2011

Jun;68(6):1527-33; discussion 1533-4. doi: 10.1227/NEU.

0b013e31820edd82.

4. Güresir E, Schuss P, Seifert V, Vatter H. Oculomotor nerve palsy by

posterior communicating artery aneurysms: influence of surgical

strategy on recovery. J Neurosurg. 2012 Nov;117(5):904-10.

doi: 10.3171/2012.8.JNS111239. Epub 2012 Aug 31.

5. Anan M, Nagai Y, Fudaba H, Kubo T, Ishii K, Murata K, Hisamitsu

Y, Kawano Y, Hori Y, Nagatomi H, Abe T, Fujiki M. Third nerve

palsy caused by compression of the posterior communicating

artery aneurysm does not depend on the size of the aneurysm,

but on the distance between the ICA and the anterior-posterior

clinoid process. Clin Neurol Neurosurg. 2014 Aug;123:169-

73. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.05.006. Epub 2014 Jun 4.

6. Valença MM, Andrade-Valença LP, Martins C, de Fátima Vasco

Aragão M, Batista LL, Peres MF, da Silva WF. Cluster headache

and intracranial aneurysm. J Headache Pain. 2007

Oct;8(5):277-82. Epub 2007 Oct 23.

Correspondência

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alençaalença

alença

Neurology and Neurosurgery Unit, Department of

Neuropsychiatry, Federal University of Pernambuco, Cidade

Universitária, 50670-420 Recife, Pernambuco, Brazil; Fax: +55

81 21268539; E-mail: mmvalenca@yahoo.com.br

Received Dec 5, 2013

Accepted Jan 25, 2014

VALENÇA MM, SILVA JC, BARBOSA M, VALENÇA MF, ALMEIDA LA, OLIVEIRA MC, ET AL.

Headache Medicine, v.5, n.1, p. 25-27, Jan./Feb./Mar. 2014 25

Left internal carotid artery agenesis in a patient

with headache

Agenesia da artéria carótida interna em um paciente com cefaleia

CASE REPORTCASE REPORT

CASE REPORT

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Sometimes in clinical neurology, we diagnose a very rare case.

We report on a patient who presented with crisis of headache

and vomiting (clinically diagnose as migraine). Computed

tomography (CT) scan of the head did not reveal any structural

lesion. Magnetic resonance angiography showed absence of

left internal carotid artery associated with absence of the left

middle cerebral artery (MCA).

KeywordsKeywords

Keywords: Carotid artery; Agenesis; Middle cerebral artery;

Magnetic resonance angiography; Headache

RESUMORESUMO

RESUMO

Às vezes em neurologia clínica, nós diagnosticamos um caso

muito raro. Nós relatamos o caso de um paciente que

apresentava crises de dor de cabeça e vômitos (diagnóstico

clínico de enxaqueca). Tomografia computadorizada da

cabeça não revelou qualquer alteração estrutural. Angiografia

por ressonância magnética mostrou ausência de artéria

carótida interna esquerda associada à ausência de artéria

cerebral média esquerda.

alavrasalavras

alavras

chaves: chaves:

chaves: Artéria carótida; agenesia; artéria

cerebral média, Angiografia por ressonância magnética;

cefaleia

Leão IAT, Rezende CH, Gomes JBL, Almeida RF

Headache Ambulatory, Military Hospital in Belo Horizonte, Military Police of Minas Gerais, Brazil

Leão IAT, Rezende CH, Gomes JBL, Almeida RF. Left Internal Carotid Artery Agenesis in a patient with headache.

Headache Medicine. 2014;5(1):25-27

In 1954, Tode et al.

(3)

described the first case of this

condition and, in 1954, Verbiest et al.

(4)

demonstrated the

absence of the ICA by angiography for the first time.

The most common source of collateral circulation in

the case of the ICA agenesis is via the circle of Willis.

(5)

these cases, the basilar artery or the contralateral ICA

supplies the middle cerebral artery (MCA) and anterior

cerebral artery (ACA) on the side of the absent ICA.

(5)

The cause of the carotid agenesis is not known, but

may be secondary to an insult to the developing embryo.

(5)

The left internal carotid artery is reported to be

affected by dysgenesis three times more often than the

right one.

(6)

We herein report a case of left ICA agenesis presenting

with a history of chronic headaches for the preceding 14

years.

CASE REPORT

A 33-year-old woman, presented to our Headache

Ambulatory with a history of chronic headache since

1999. She described pulsatile, right headache,of

moderate to strong intensity, worsened by physical

activities, associated to nausea, vomiting, photophobia,

phonophobia and osmophobia, 1 to 2 crises (episodes)

per month. She had family history of migraine and took

oral contraceptives.

She came to the emergency room many times because

of crisis of acute headache, refractory (resistant) to usual

pain killers. In the late months the pain became daily,

INTRODUCTION

Agenesis of internal carotid artery (ICA) is a rare

congenital anomalywith an incidence of 0.01%.

(1,2)

Most

of the patients are asymptomatic and is usually discovered

incidentally by computed tomography (CT) or magnetic

resonance imaging (MRI).

26 Headache Medicine, v.5, n.1, p. 25-27, Jan./Feb./Mar. 2014

LEÃO IAT, REZENDE CH, GOMES JBL, ALMEIDA RF

Figure 1. Magnetic resonance imaging.

Figure 2. Angio-MR.

soften, bilateral and pressing. She related abuse of pain

killers.

A psychiatric treatment was indicated because she

had anxiety and insomnia. Also, she was going through

dental control due to myofascial pain. She is using

stabilizing splint and does physiotherapy for temporo-

mandibular joint dysfunction.

Her pain was refractory to various pain-killers and

non-steroidal anti-inflammatory drugs, such as naproxen;

cefalium®; naratriptan; sumatriptan; ibuprofen and

ergotamine.

She used many preventive medicines against

migraine, with partial results, e.g. fluoxetina; bupropion;

venlafaxine; alprazolam; clonazepan; atenolol and

cyclobenzaprine.

In the beginning, she made CT scan (computerized

tomography), which was normal.

Angio RM (magnetic resonance angiograph) of the

brain and of the carotid and vertebral arteries in

3.September.2013 showed left ICA agenesis (Figures 1

and 2).

Nowadays she is taking mirtazapine (30mg/day),

sumatriptain and ketorolac with good response.

DISCUSSION

Embryologic considerationsEmbryologic considerations

Embryologic considerations

Alterations of the embryologic development of the

cerebral arterial circulation may lead to agenesis or

hypoplasia of the carotid arteries.

According to Streeter,

(7)

] Padget

(8)

and McLone and

Naidich,

(9)

two branches of the primitive ICA develop early

in the embryogenesis, originating from the third aortic arch.

In its primitive form, the internal carotid reaches the cephalic

region up to the level of the Rathke`s pouch where two

primary divisions occur. One cranial branch extends

anteriorly to supply the developing forebrain via the

anterior choroidal, middle cerebral, anterior cerebral and

primitive olfactory arteries.

A second posterior branch gives rise to the posterior

choroidal, diencephalic and mesencephalic arteries. As

these branches advance caudally, anastomoses are made

Headache Medicine, v.5, n.1, p. 25-27, Jan./Feb./Mar. 2014 27

Correspondência

Inês Alice TInês Alice T

Inês Alice T

eixeira Leixeira L

eixeira L

eãoeão

eão

Rua da Bahia, 2311/901 – Lourdes

30160 012 – Belo Horizonte, MG Brazil

email: inestleao@hotmail.com

with the developing longitudinal neural arteries supplied

by the trigeminal artery connections to the primitive ICA.

Agenesis or aplasia of ICA results from abnormal

regression of the first and third aortic arch

(10,11)

Lie

(5)

referred to agenesis as a complete absence of

the entire ICA and carotid canal.

Clinical and radiological considerationClinical and radiological consideration

Clinical and radiological consideration

ICA agenesis is a rare congenital anomaly, with an

estimated incidence of 0.01%, with more frequent

symptom encountered in adults rather than in children or

adolescent patients.

(1,2)

Relatively a small number of

symptomatic cases of absence of the ICA have been

reported in children, suggesting that initially the collateral

pathways are sufficient to support cerebral perfusion

(5)

This condition is known to occur more frequently in left

sided ICA`s. The ratio between right and left ICA is 1:3

(12)

Patients with agenesis of the ICA are often

asymptomatic because of the collateral pathways.

However, patients may present with headaches, seizures

or neurological deficits secondary to cerebral ischemia,

or intracranial hemorrhage

(13)

. Our patient had recurrent

headache increases clinically diagnosed as migraine.

Diagnosis of ICA agenesis entails documenting the

absence of the ICA by conventional angiography, MRA

or MSCT angiography, and the absence of the carotid

canal by CT. Collateral flow is most commonly supplied

through the circle of Willis, but may be also provided by

embryonic vessels or the external carotid artery. MRA

appears to be an effective and sensitive method for

detecting absence of the ICA. ICA agenesis is usually

encountered during the diagnosis process.

Our patient has no complaints at present and is being

followed up with periodic physical and neurological

examination. We believe that these findings in our patient

are instructive and will help to further our understanding

of the embryologic development of the carotid arteries.

CONCLUSIONS

ICA agenesis is a rare vascular anomaly and is a

typically discovered incidentally as patient are often

asymptomatic. In our case, this patient has presented in

our ambulatory with complaint of crisis of refractory

headache, diagnosed as migraine.

This rare anomaly must be distinguished from ICA

stenosis or occlusion.The collateral circulation should also

be documented by conventional angiography, particularly

prior to carotid endarterectomy, transphenoidal

hypophyseal surgery or inducing hypotension. Collateral

flow is most commonly supplied through the circle of Willis,

but may be also provided by embryonic vessels or the

external carotid artery.

REFERENCES

1. Smith KR, Nelson JS, Dooley JM. Bilateral hipoplasia of the

internalcarotid arteries. Neurology. 1968;8:1149-56.

2. Afifi AK, Godersky JC, Menezes A, Smoker WF, Bell WE, Jacoby

CG. Cerebral hemiatrophy, hipoplasia of internal carotid artery

and intracranial aneurysm. Arch Neurol. 1987;44:232-5.

3. Tode: Medizinisch - chirurgische Bibliothek, Copenhagen 1787;

10;408.

4. Verbiest H. Radiologic findings in a case with absence of the left

internal carotid artery and compression of several cranial nerve

roots in the posterior fossa by the basilar artery. Med Contemp.

1954;71:601-9.

5. Lie TA. Congenital anomalies of the carotid arteries. Amsterdam:

Williams & Hopkins; 1968.

6. Tasar M, Yetiser S, Tasar A et al (2009) Congenital absence

orhipoplasia of the carotid artery: radioclinical issues. Am J

Otolaryngol. 25;339-349.

7. Streeter GL. The developmental alterations in the vascular

system of the brain of the human embrio. Contrib Embryol.

1918; 8:5-38.

8. Padget DH. The development of the cranial venous system in

man, from the viewpoint of comparative anatomy. Contrib

Embryol. 1957;36:81-140.

9. Mc Lone DG, Naidich T. Embryology of the cerebral vascular

system. In:Edwards MSB, Hoffman HJ,editors. Cerebral vascular

disease in children and adolescents. Baltimore (MD): Williams

& Wilkins; 1989.p 1-16.

10. Huber G. Intracranial carotid anastomosis and partial aplasia of

an internal carotid artery. Neuroradiol. 1980;20:207-12.

11. Savastano S, Feltrin G, Corona MC, Miotta D. Cerebral ischemia

due to congenital malformations of the brachiocephalic arteries

- case reports. Angiology. 1992;43:76-83.

12. Florio F, Balzano S, Nardella M, Strizzi V, Cammisa M, Bozzim

V et al. Congenital absence of the internal carotid artery.

Cardiovasc Intervent Radiol. 1999;22:74-8.

13. Lee JH, Oh CW, Han DH. Aplasia of the internal carotid artery.

Acta Neurochir. 2003;145:117-25.

LEFT INTERNAL CAROTID ARTERY AGENESIS IN A PATIENT WITH HEADACHE