Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014 33

Migraine as a risk factor associated with hypertensive

disorders of pregnancy

Enxaqueca antes da gravidez como fator associado para distúrbios

hipertensivos da gestação

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Objectives: Objectives:

Objectives: To identify if the presence of migraine before

pregnancy predisposes to hypertensive disorders of pregnancy.

Methods:Methods:

Methods: Observational study undertaken from a database

of a follow-up study, composed of women consecutively

assisted, at the first postnatal week, at IMIP. Its objective was

to evaluate the course of migraine during pregnancy and

postpartum in women with migraine before pregnancy. The

Fisher exact test was used considering the significance level of

less than 5%.

Results: Results:

Results: Of the 686 women, 38.8% were

migraine sufferers before pregnancy. 14.3% referred

hypertensive disorders of pregnancy. The presence of migraine

before pregnancy and to have been submitted to a cesarean

section (p<0.001) were factors associated with the presence

of hypertensive disorders in pregnancy.

Conclusion: Conclusion:

Conclusion: Migraine

before pregnancy is an associated factor to hypertensive

disorders of pregnancy. The diagnosis of migraine should

always be taken into consideration during antenatal care, for

the prevention of complications.

KeywordsKeywords

Keywords: Migraine with aura; Migraine without aura;

Pregnancy; Hypertension

Gabriel Braga Diégues Serva

, Leonardo Santos Calvacanti Guerra

, Vilneide Maria Santos Braga Diégues Serva

Waldmiro Antônio Diégues Serva

, Marcela Patrícia Macêdo Belo

Marcelo Moraes Valença

, Maria de Fátima Costa Caminha

Medical Doctor, Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS). Recife, PE, Brazil

MsC in Mother and Child Heath at the University of London and Head of the Breast Milk Bank and Center of

Incentive of Breastfeeding at IMIP (BLH/CIAMA/IMIP). Recife, PE, Brazil

PhD in Neurophychiatry and Behavior Sciences of the UFPE, Mphill in Neuroradiology at the University of London,

Associate Professor of the Department of Neuropsychiatry of the UFPE. Recife, PE, Brazil

Nurse Resident in Pediatrics at the IMIP and MsC student in Pediatrics of the UFPE. Recife, PE, Brasil

PhD in Physiology (USP - Ribeirão Preto) and Associate Professor at the Department of Neuropsiquiatry of the

Federal University of Pernambuco (UFPE). Recife, PE, Brazil

PhD in Nutrition at the Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) and Researcher at the Research Department

the of the Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP). Recife, PE, Brazil

Serva

GB, Guerra LS, Serva VM, Serva WA, Belo MP, Valença MM, Caminha MF. Migraine as a risk factor

associated with hypertensive disorders of pregnancy. Headache Medicine. 2014;5(2):33-38

RESUMORESUMO

RESUMO

Objetivos:Objetivos:

Objetivos: Identificar se a enxaqueca antes da gravidez

predispõe aos distúrbios hipertensivos da gestação.

Método: Método:

Método:

Estudo observacional, realizado a partir de banco de dados,

composto por mulheres consecutivamente assistidas na

primeira semana pós-parto em hospital de referência no

Nordeste do Brasil. Foi utilizado o teste exato de Fisher

considerando o nível de significância menor que 5%.

Resultados:Resultados:

Resultados: Das 686 puérperas, 38,8% eram portadoras

de enxaqueca antes da gestação. 14,3% referiram distúrbios

hipertensivos na gestação. Ter enxaqueca antes da gravidez

e ser submetida à cesariana (p<0,001) mostraram-se como

fatores associados aos distúrbios hipertensivos na gestação.

Conclusão: Conclusão:

Conclusão: Enxaqueca antes da gravidez é um fator

associado aos distúrbios hipertensivos da gestação. O

diagnóstico da enxaqueca deve ser sempre levado em

consideração no pré-natal para que haja prevenção de

complicações.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

: Enxaqueca sem aura; Enxaqueca com

aura; Gravidez; Hipertensão.

34 Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014

SERVA GB, GUERRA LS, SERVA VM, SERVA WA, BELO MP, VALENÇA MM, CAMINHA MF

INTRODUCTION

Migraine is a primary headache considered by the

World Health Organization in the nineteenth place among

all diseases causing incapacity.

(1)

In 1938, Graham and Wolff

(2)

were the first to develop

a consistent theory to explain migraine attacks. They

claimed that there was an initial intracranial vaso-

constriction followed by vasodilatation, causing aura and

pain, respectively. Currently, there is evidence that the pain

in migraine is mediated by the trigeminal nerve and that

this may be due to a form of neurogenic inflammation.

(3)

The vasodilatation caused by stimulation of the Gasserian

ganglion is accompanied by the mast cells degranulation

and increased vascular permeability with release of

neuropeptides.

(3)

Furchgott and Zawadzki

(4)

reported that

vasodilatation induced by acetylcholine depended on

an intact endothelium, but nitric oxide, the mediator of

this endothelium-dependent vasodilatation was

identified, also plays a role in hyperalgesia.

(5)

On the

other hand, gestational hypertension and preeclampsia

are disorders that arise during pregnancy, after the

twentieth week.

(6)

The physiopathology of hypertensive disorders of

pregnancy, especially preeclampsia, is not yet fully known,

but it is known that it is multifactorial, involving multiple

organs and even genetic and immunological factors.

(6,7)

During normal pregnancy, the uterine spiral arteries

are transformed from high-resistance vessels into low-

resistance ones, to meet the needs of the growing fetus.

This transformation is the result of trophoblastic invasion

of the arterial layers. In women with preeclampsia,

trophoblastic invasion ceases to occur, or occurs

inappropriately, resulting in high resistance vessels and

placental circulation with low flow. Placental ischemia and

hypoxia determine injury of the the vascular endothelium.

Then, a vicious circle follows up. Placental hypoxia

increases the production of free radicals which damage

the endothelium. Endothelial injury, in turn, triggers platelet

activation, the release of thromboxane (TXA2) and

serotonin and platelet aggregation, with obstruction of

placental blood flow. The placental hypoxia also increases

the production of lipid peroxides which damage the

synthesis of prostacyclin, a potent vasodilatator.

(8)

Thus,

the vascular changes that occur in hypertensive disorders

of pregnancy are similar to those in migraine.

(6,9)

That is why, the etiological relationship between the

two conditions needs investigation because it remains

relatively obscure.

(10)

The literature reports a high risk for

pregnancy-induced hypertension or preeclampsia, among

women with migraine before pregnancy.

(9-13)

So, the present study investigated whether migraine

before pregnancy predisposes to hypertensive disorders

of pregnancy.

METHODS

This is an observational study undertaken from the

database of a follow-up study with two components

(prospective and retrospective), whose main objective was

to evaluate the course of migraine with (MA) and without

aura (MO) during pregnancy and postpartum among

women identified as migraine sufferers before pregnancy,

classified according to International Classification of

Headache Disorders (ICHD-2004).

(1)

Data collection was

conducted from June to November 2009, at the Breast

Milk Bank of the Instituto de Medicina Integral Professor

Fernando Figueira (BMB/IMIP). For the present study,

variables related to socio-demographic, obstetric and

biological characteristics were selected, according to the

research objectives.

The sample used in the initial research that was part

of the follow-up study was composed of mothers who

had given birth at the IMIP. The data collection instrument

was applied in the first postnatal visit around the eighth

day after birth (between the seventh and tenth) at the Out-

patient Clinic of the BMB/IMIP, after signing the Consent

Form. Women with neurological diseases that characterized

secondary headache before pregnancy (epilepsy,

aneurysm, brain tumor, vascular malformation) were

excluded. There was no bias in the sample selection, given

the fact that all women were consecutively admitted in the

study. The sample for the current study consisted of 686

mothers, the same as the total sample of the original

database. There has been no refusal to participate.

The data collection form included questions related

to socio-demographic (education, per capita income,

maternal age, race/color of the skin, marital status,

occupation), obstetric (number of pregnancies and

hypertensive disorders of pregnancy) and biological

factors (MO and MA before pregnancy). All the possible

categories of hypertension during pregnancy

(preeclampsia/eclampsia, chronic hypertension,

preeclampsia superimposed on chronic hypertension or

nephropathy and gestational hypertension) were grouped

under the nomination of hypertensive disorders in

pregnancy.

Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014 35

For the processing of the data from the follow-up

study, Epi-info version 6.04.b was used with double data

entry. From this database, we selected the variables of

interest that allowed to identify and compare the frequency

of hypertensive disorders of pregnancy in patients with or

without migraine before pregnancy, thus, an "ad hoc"

database was undertaken. The comparative analysis was

performed using Fisher's exact test. The significance level

of <5% was used to reject the null hypothesis. Data were

processed with SPSS for Windows, version 13.1 (SPSS Inc.,

Chicago, IL, USA). To describe the sample categorical

variables were expressed in terms of absolute and relative

frequencies. For continuous data, according to its

distribution, the result was described by a measure of central

tendency and its associated dispersion.

The present study is in accordance with Resolution

196/96 of the National Ethics Committee. It was approved

in a regular meeting of the Ethics Committee of the IMIP

on December 12

, 2011, under the number 2747-11.

The authors asked the Ethics Committee on Human

Research of IMIP to liberate the Consent Form, since the

article had, as source of information, a database

approved by the same Committee at a Regular Meeting

of April 16

, 2009, under the number 1389.

RESULTS

The sample consisted of 686 postpartum women who

corresponded to the total sample of the original study.

266 (38.8%) were identified as having migraine before

pregnancy, where 237 (34.5%) had MO and 29 (4.3%)

MA, respectively.

The mean age was 25 years, varying from 13 to 46

years old. 71.7% had nine or more years of schooling,

74.8% per capita income less than half of the minimum

wage, and 55.0% reported themselves as brown [most of

them were married or had a consensual union (79.7%),

primigravids (57.1%) and did not work (59.9%)]. The

majority of them had vaginal deliveries (66.5%).

Of the 686 women, 98 (14.3%) reported that they

had suffered hypertensive disorders of pregnancy. Of these

60 (22.6%) occurred in women with MO and MA before

pregnancy and 38 (9.0%) among the other women.

Table 1 shows analyzes the factors associated with

hypertensive disorders during pregnancy. The presence

of migraine before pregnancy and to have been

submitted to a cesarean section (p<0.001) were factors

associated with the presence of hypertensive disorders

in pregnancy.

DISCUSSION

During childhood, girls and boys have similar

prevalence of migraine, however, after puberty there is a

clear predominance among women.

(14)

Lipton et al.,

(15)

a prospective and community based study, showed a

prevalence of migraine during the women's reproductive

life of 25%. In the study by Maggioni et al.

(16)

where the

interviews were conducted after delivery, asking

retrospectively about the presence of MA and MO before

pregnancy, the prevalence was 29%. The frequency was

higher in the present study where 38.8% of the women

suffered from MA and MO before pregnancy. This

difference can be justified because it was a hospital

centered sample, with data collection performed

retrospectively, although consecutively, which reduced the

possibility of bias. However, a prospective study of 720

pregnant women followed from the 11

-16

week of

gestation until postpartum showed a prevalence of 38.5%.

25.5% of these women were MO sufferers, 5% had MA

and 6.9% were probable migraine sufferers.

(9)

The present

study did not show different results, showing frequencies

of 34.5% and 4.3% for MO and MA, respectively.

Facchinetti et al.

(9)

concluded that the prevalence of

migraine in their study, greater than other studies in the

literature,

(15,16)

was not due to selection bias, since the

subjects were recruited from the general population. They

believed that their finding were consistent with the age

range studied and also because it was a population of

white women who have a higher prevalence of migraine.

(9)

That was not true in the present study, where the sample

was mostly composed of women who referred themselves

as brown or black (74.5%).

Hypertensive disorders of pregnancy were present in

14.3% of the pregnant women. This finding did not differ

with those of the literature that shows a prevalence of 10

to 22% of hypertensive disorders of pregnancy, being the

most common complication of the gestational period.

(17,18)

Another observational and retrospective study in a referral

hospital in Recife, evaluating medical records of 12,272

pregnant women, showed that 10.26% of them met the

inclusion criteria for hypertension, both gestational and

chronic hypertension

(19)

and again reporting similar

frequency of that of the present study.

Women with migraine before pregnancy suffer a

significant and progressive decrease of their seizures

during the gestational period.

(20,21)

However, these

women are at greater risk for developing gestational

hypertension, preeclampsia and eclampsia.

(9-13)

Although

MIGRAINE AS A RISK FACTOR ASSOCIATED WITH HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY

36 Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014

SERVA GB, GUERRA LS, SERVA VM, SERVA WA, BELO MP, VALENÇA MM, CAMINHA MF

the primary mechanisms of migraine and preeclampsia

are not completely understood, both diseases are

characterized by having an altered vasoreactivity and

platelet abnormal behavior,

(9-11)

and can therefore share

a common etiology.

(12)

It is believed that migraine as well

as gestational hypertension, preeclampsia and eclampsia

have some characteristics that may increase the risk of

ischemic disorders

(9)

due to vascular alterations that occur

in such conditions, as platelet hyperaggregation,

(22,23)

reduced magnesium availability

(24,25)

and decreased

production of prostacyclines.

(26,27)

Although the latest

physiological findings suggest that migraine is more a

disorder of the nervous system, rather than of the vascular

system,

(13)

Kruit et al.

(28)

showed that patients with migraine

have an increased risk of developing subclinical brain

infarcts.

The risk of developing hypertensive disorders of

pregnancy was higher in patients with migraine before

pregnancy (9.1%) compared with those without the disease

(3.1%), adjusted for age, family history of hypertension

and smoking with the OR of 2.85 (95% IC 1.40-5.81).

(9)

In that study, hypertension was defined as the onset of

gestational hypertension and preeclampsia. They

excluded women with chronic hypertension before

pregnancy and those who had suffered from hypertensive

disorders of pregnancy in previous gestational periods.

(9)

Both women with MO and MA before pregnancy showed

gestational hypertension and preeclampsia during

Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014 37

pregnancy in a similar frequency, 10.3% and 11.1%,

respectively.

(9)

Adeney et al.

(13)

showed that a history of

migraines before pregnancy increased by 1.8 times the

risk of preeclampsia (95% CI 1.1-2.7). That study also

highlighted the importance of age, women who were

diagnosed as being migraine sufferers with 30 years or

more had a higher risk of developing preeclampsia during

pregnancy (OR 2.8, 95% CI 0.8-9,0).

(13)

The association

of migraine and preeclampsia in overweight women

compared to controls without migraine and without

overweight was even greater, with a 12 fold greater risk

of preeclampsia (95% CI 5.9-25.7).

(13)

The present study

showed a statistically significant difference p<0.001 in

relation to the association among women with MO and

MA before pregnancy and a higher frequency of

hypertensive disorders of pregnancy. All possible causes

of hypertension during pregnancy were grouped under

the scope of hypertensive disorders of pregnancy. Age,

however, was not a statistically significant variable,

probably because the age at onset of the migraine attacks

was not investigated.

In the present study there was a significant higher

chance of hypertensive disorders among the women with

migraine versus the ones without migraine [60/266

(22.6%) vs. 38/420 (9.1%), OR 2.928 95%CI 1.885-

4.548] (Figure 1).

obstetric and not solely due to the hypertensive disorders

of pregnancy.

(9)

Although it was not possible in the present study to

classify the type of hypertension disorder of pregnancy,

once the study was realized from the database collected

from postpartum women, the association between

migraine before pregnancy and hypertensive disorders

of pregnancy may indicate that certain women are

predisposed to placental ischemia and brain, and are

thus at high risk for stroke and severe brain damage.

(13)

There is no absolute agreement among the authors to

explain the pathophysiology of migraine and

hypertensive disorders of pregnancy, especially

preeclampsia, however, the hemodynamics of migraine

is similar to that of pre-eclampsia, with reduced perfusion,

possibly mediated by endothelial dysfunction oxidative

stress.

(13)

In conclusion, women with migraine before

pregnancy are more likely to have hypertensive disorders

during the pregnancy.

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relationship between headache and preeclampsia: a case-control

study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;121(2):143-8.

There was also an association between hypertensive

disorders of pregnancy and the occurrence of cesarean

section in the present study, p<0.001. This can be

explained by the higher prevalence of cesarean sections

among patients with severe hypertensive disorders,

although the indication of the type of delivery should be

MIGRAINE AS A RISK FACTOR ASSOCIATED WITH HYPERTENSIVE DISORDERS OF PREGNANCY

38 Headache Medicine, v.5, n.2, p.33-38, Apr./May/Jun. 2014

Correspondence

aldmiro Antônio Diégues Servaaldmiro Antônio Diégues Serva

aldmiro Antônio Diégues Serva

Rua Astronauta Neil Armstrong, 120/1302. Casa Amarela, CEP:

52060-170 – Recife, PE, Brasil

Telephone: 55 (81) 3268-4638 / Fax: 55 (81) 2126-8523

e-mail: wserva@hotmail.com

e-mail: amanda-aas@hotmail.com

Received: June 3,2014

Accepted: June 20, 2014

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SERVA GB, GUERRA LS, SERVA VM, SERVA WA, BELO MP, VALENÇA MM, CAMINHA MF

Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014 39

A multiaxial evaluation of the headache patient

Uma avaliação multiaxial de paciente com cefaleia

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Background: Background:

Background: Primary headaches are considered a complex

medical problem. They usually appear as isolated episodes

but can progress into chronic headaches entailing significant

functional disability for the patient. With the objective of

upgrading the quality of care given to headache patients,

there have been several proposals to integrate the wide array

of variables which influence headache experiences into a

systemized evaluation model. Such a system should prevent

key elements from being overlooked, aid diagnosis and facilitate

treatment plans. However, as of yet, no such model has been

widely adopted.

Method:Method:

Method: In the present paper, we propose

integrating The International Classification of Headache

Disorders (ICDH) into a multiaxial assessment system similar

to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-IV) which is used in psychiatry. The contents of the

different axes found in the DSM cover many of the fundamental

clinical variables which have been supported by the medical

literature for the past twenty years. Our discussion focuses

mainly on chronic headache and migraine since they are

clinically relevant to this form of evaluation. We believe our

proposed model could be applied generally to all headache

types.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: Headache disorders require an evaluation

method flexible enough to reflect the multiple dimensions

influencing the course of the disease. In order to achieve a

systemized, widely accessible evaluation, we propose a

headache patient evaluation structure that is familiar and

generally accepted by the medical community. Implementing

such a system would be beneficial as it could lead towards

building a more uniform evaluation system, facilitate student

learning and communication among practitioners, all of which

are important steps for improving patient care.

KeywordsKeywords

Keywords: Migraine; Headache; Multiaxial; Evaluation;

Classification

Eric Magnoux

, Gregorio Zlotnik

, LaFerrière Justine

Montreal Migraine Clinic, Montreal, Québec, Canada

B.A., McGill University

Magnoux E, Zlotnik G, Justine L A multiaxial evaluation of the headache patient.

Headache Medicine. 2014;5(2):39-45

INTRODUCTION

Over the past 20 years, major efforts have been

made to further our understanding of headache

disorders. An internationally accepted headache

classification was published by the International

Headache Society in 1988

(1)

and revised in 2004,

(2)

new abortive and preventive medication has been

developed and practical guidelines have been drafted

to structure treatment options.

(3-5)

Despite these advances,

migraine, one of the most frequent and disabling

headaches, is still under-diagnosed and under-treated.

Patients often do not consult a physician for their

migraines, those who do are not always correctly

diagnosed and those who are given a correct diagnosis

do not always receive optimal treatment. Some efforts

have been made to address these issues. The MIDAS

(6)

questionnaire and migraine diagnosis screeners,

(7,8)

are

examples of tools developed for primary care physicians

to measure the debilitative effects of migraines on

patients' daily functions, improve diagnosis and promote

better healthcare management. However, such tools are

not widely used and, consequently, migraines are still

associated with severe disability in 53.7% of patients.

(9)

One important complication related to episodic

migraines is their potential to progress into chronic

headaches. This risk, coupled with the challenge of

identifying patients in whom this potential exists, only

reinforces the need to optimize migraine diagnosis and

treatment. From an interventional perspective, Bigal and

Lipton

(10)

examined the process of migraine chronification

by dividing the associated factors into two categories,

40 Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014

MAGNOUX E, ZLOTNIK G, JUSTINE L

non-modifiable and modifiable. The former includes

genetics, gender, age, being of Caucasian ancestry,

socioeconomic status, and educational level; the latter

includes high headache frequency, obesity, medication

overuse, caffeine, snoring and apnea, psychiatric

comorbidities and stress. Comorbidities particularly

contribute to headache-related disability,

(11,12)

and the

authors stress the importance of screening for them. In

all, it is clear from these authors' work that several

variables influence migraine experiences and that, even

if the correct diagnosis is made, one still risks overlooking

key elements that contribute to the development of the

patient's symptoms. Hence there is an evident need for

an evaluation tool that goes beyond simple headache

diagnosis.

Several attempts have been made along these lines:

since 1992, five papers from three groups have been

published

(13-17)

stating that primary headaches represent

a complex disease that requires a clear diagnosis, global

clinical profile and adapted treatment to improve the quality

of care. The authors included many of the modifiable

factors listed above, (headache frequency, medication

overuse, comorbidities, stress and disability) into a

systemized evaluation system. However, the proposals

have not been widely accepted, as their novel and varied

structures have limited their use among headache

specialists. We believe that this could be remedied by the

use of a headache evaluation system that is more uniform

and constructed from standardized and reliable medical

knowledge.

Therefore we propose in the present paper a pilot

multiaxial evaluation tool. We believe that a systemized

multiaxial evaluation system for patients suffering from

all types of headaches could improve diagnosis by

ensuring that all relevant information concerning the

patient is included in the final evaluation. This would

render treatment and care management much more

effective as all contributive factors would be addressed.

We believe that with a few modifications, the DSM-IV

evaluation framework could be used as an ideal

template for designing such an evaluation tool not only

because it integrates all the variables considered relevant

when evaluating headache patients but because its

structure will aid its spread and acceptance within the

medical community. Indeed, by drawing from previous

models – namely from the International Headache

Society and the DSM – we hope that the familiarity of

our model's structure will facilitate accessibility and enable

any type of practitioner (from specialists to medical

students) to provide a more thorough, in depth, and

reliable medical evaluation. We favor the DSM model

over other multiaxial systems since it is an accepted

reference supported by the prevailing biopsychosocial

model.

METHODS

In the sections below we present an overview of the

multiaxial psychiatric methods as found in the DSM (section

A) as well as the headache classification scheme proposed

by the IHS (section B). We then propose our own synthesis.

A. The multiaxial psychiatric evaluation model:A. The multiaxial psychiatric evaluation model:

A. The multiaxial psychiatric evaluation model:

the DSMthe DSM

the DSM

(18-20)(18-20)

(18-20)

The classification of mental illnesses that preceded

the DSM-III was based on a psychosocial and

psychodynamic etiological view. Inter-evaluator diagnostic

reliability was poor, so a scientific approach to these

illnesses was not possible. Framed within a scientific

perspective and with increased communication among

physicians in mind, a diagnostic revision was undertaken

to create the DSM-III. The authors adopted a purely

descriptive approach to symptoms, eliminating any

reference to etiology; precise criteria were established for

making reliable diagnoses. In addition to this diagnostic

component and because of the difficulty involved when

evaluating patients with psychiatric problems, the authors

created a multiaxial evaluation framework for identifying,

from the most important clinical variables, those that were

the most useful for psychiatric cases. Five axes were defined.

The first draft of the DSM-III was developed by expert

consensus and validation studies were used to prepare

the DSM-IV.

(21)

• Axis I describes the clinical symptoms, defined by

precise criteria and a clinical course over time.

• Axis II describes personality disorders and traits

and, in the DSM IV, maladaptive personality features and

defense mechanisms. This axis is relevant because the

clinical presentation, the response to treatment and the

clinical course of the disease are also influenced by

personality traits. It is distinct from Axis I and warrants special

attention, as it is often neglected in favor of the clinical

syndrome. This axis underscores the importance of

personality disorders in relation to the diagnosis in Axis I.

• Axis III describes current medical conditions. It adds

information to the overall clinical picture and can be useful

for understanding or managing the case.

Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014 41

• Axis IV identifies the psychological stressors that

can affect the diagnosis, treatment and prognosis of the

mental disorders established in Axes I and II. These

stressors can contribute to the exacerbation or onset of

an illness or can be the consequence of a mental illness,

hence the importance of taking them into account.

• Axis V assesses the patient's global functioning

level based on three dimensions: psychological, social

and occupational. Using a percentage scale to quantify

these three dimensions, Axis V is used to assess the impact

of the mental illness. The process can also be repeated

over time to evaluate continually the patient's clinical

course.

B. The International Classification of HeadacheB. The International Classification of Headache

B. The International Classification of Headache

Disorders (ICHD)Disorders (ICHD)

Disorders (ICHD)

The International Classification of Headache

Disorders is considered the main medical reference for

headache disorders. It was published in 1988 in response

to criticisms that the existing model published in 1962

(22)

was unreliable due to its lack of strict operational

diagnostic guidelines. Just as was the case for the DSM,

this problem was remedied by referencing to precise

diagnostic criteria defined by expert consensus. It was

revised in 2004 through the use of validation studies.

Although the ICHD model did not adopt a multiaxial

evaluation system like the DSM, its strict operational

guidelines ensure diagnostic reliability, which in turn

facilitates research by promoting further communication

among experts.

Given that the methodology used when assessing a

psychiatric patient – that is achieving a diagnosis by select

criteria with added dimensions to factor in – overlap with

ones used for the headache patient, it seems reasonable

to ask whether it would be beneficial to have a similar

system for headache patients. The ICHD could provide

consistency and reliability for the diagnosis while the

contents of the five axes styled from the multiaxial

psychiatric evaluation used in the DSM could help extract

the vital information needed by any clinician to ensure a

global assessment of the patient. Some of the potential

benefits are immediately apparent, including cases in

which there is medication overuse, medical and

psychiatric comorbidities, behavioral characteristics, stress

and disability. Our following discussion focuses mainly

on chronic headache and migraine because they are

clinically relevant to this form of evaluation. However,

we believe that our proposed model could be applied

generally to all headache types.

A MULTIAXIAL EVALUATION OF THE HEADACHE PATIENT

Axis IAxis I

Axis I describes the diagnosis of headache disorders

according to the existing ICHD criteria. It serves to establish

that headaches are the primary reason for the consultation.

It can involve more than one diagnosis as the clinical course

of the headaches progresses.

Axis II,Axis II,

Axis II, which we refer to as the "complications" axis,

pertains to the presence of chronic migraine and to

medication overuse. Because of their clinical importance

and because they are closely linked, we propose that a

separate axis be devoted to each of these factors, especially

since only 20.2% of chronic migraineurs are diagnosed.

(23)

The IHS does, in fact, grant special status to chronic migraine,

as a complication of episodic migraine.

Axis IIIAxis III

Axis III describes associated conditions or

comorbidities, both medical and psychiatric.

They may or not be associated with the headaches.

(24)

However, from a medical perspective, these comorbidities

are essential to include as they greatly affect treatment

options, e.g., asthma and beta-blockers or vasculitis and

triptans, bipolar disorder and preventive medication.

Painful comorbidities can also complicate the patient's

clinical course, e.g., fibromyalgia and irritable bowel

syndrome and other comorbidities, such as obesity, snoring

and apnea that are associated with chronification.

Axis III also includes personality disorders and traits

as comorbidities, as these can modulate the patient's

coping strategies for his or her headaches, medication

use and relationship with the health care professional; such

considerations are especially important if the patient is at

risk for medication overuse. For further explanation of

patients with type II

(25)

medication overuse, we refer to the

works of Saper et al.

(16)

Figure 1. Our proposed model which integrates diagnostic criteria from the ICDH

and the multiaxial structure from the DSM-IV

Our Proposal for a Multiaxial Headache Evaluation

Axis I. IHS Classification (primary/secondary headache)

Axis II. Complications

a) Chronic migraine

b) Medications overuse

Axis III. Comorbidities

a) Medical

b) Psychiatric

1) Clinical disorders

2) Clinical disorders, including headache coping

strategies

Axis IV. Psychosocial and environmental problems (DSM-IV Axis IV)

Axis V. Disability

42 Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014

Axis IVAxis IV

Axis IV covers environmental and psychosocial

stressors because the link between stress as a trigger for

headaches/migraine attacks and the progression to

chronic headaches has been well established.

(26,27)

Identifying the different stressors and determining their

importance in a patient provides guidance for the course

of care which should emphasize psychological (Cognitive

Behavioral Therapy) or psychophysiological (relaxation,

biofeedback) treatment.

Axis V Axis V

Axis V is devoted to the disability assessment. In

the field of headache medicine, a structured evaluation

including this axis should incite the clinician to examine

the impact of the patients' headaches, as patients

seldom report functional disability or emotional

repercussions spontaneously.

(28)

The type of

questionnaire used is less important, it is the act of

evaluating disability which needs to be the focus.

Headache specialists could use MIDAS or other scales

like HIT-6 while primary care physicians could use

global assessment functioning (GAF) found in the DSM.

Primary care clinicians whose practice cannot bear the

burden of an additional questionnaire could conduct

a less formal disability assessment, which could consist

simply in asking the patient about any missed or

disrupted work days or social activities.

EXAMPLES

Reformulating Clinical VignettesReformulating Clinical Vignettes

Reformulating Clinical Vignettes

(29)(29)

(29)

These vignettes, originally published by Sun-Edelstein

et al.,

(29)

were designed to illustrate which headache

diagnoses are reached when using the ICHD criteria. They

describe a fictional woman of 38 years suffering from

chronic headache for the past 3 years. The goal was to

demonstrate how, notwithstanding the nearly identical

profiles, these patients can still be given differing headache

diagnoses when following ICHD diagnostic criteria. We

have taken the same vignettes and have applied our

proposed multiaxial headache patient evaluation to reveal

how seemingly uniform profiles can turn into unique,

complex cases.

TIENT A.TIENT A.

TIENT A. "38F with mild-moderate headache

every day for 3 years. Prior to daily headache, had

migraines 1-5 days/month. Now has a migraine 10 days/

month. Previously used sumatriptan every other day but

has been using it only twice per week for the last 6 months.

Does not use any other acute-care medication".

Axis I: Migraine without aura.

Axis II: Chronic migraine.

Axis III: Asthma, primary Raynaud's syndrome.

Major depression in remission; generalized

anxiety disorder.

No presumed or diagnosed personalitydisorders.

Axis IV: Son died 3 years ago as a result of a skiing

accident. Troubled marital relationship ever

since.

Axis V: Misses 1 day of work per month and regularly

cancels family activities. MIDAS grade III.

TIENT BTIENT B

TIENT B

. .

. "38F with mild-moderate headaches

every day for 3 years. Prior to daily headache, had

migraines 1-5 days/month. Now has a migraine 10

days/month. Has been using sumatriptan every other

day for 2 years. Does not use any other acute-care

medication."

Axis I: Migraine without aura.

Axis II: Medication overuse headache.

Axis III: obesity (Body Mass Index: 35), Glucose

Tolerance Test positive, snoring, obsessive

personality disorder.

Axis IV: Disagreement with coworkers and boss over

work, which she feels is botched by the others.

Axis V: Misses 3 days of work per month and does

not go out for fear of a migraine attack. MIDAS

grade IV-A.

TIENT CTIENT C

TIENT C. "38F with mild-moderate headaches

every day for 3 years. Prior to daily headache, had

migraines 1-5 days/month. Now has a migraine 4 days/

month. She previously used sumatriptan every other day

but has been using it once per week for the last 6 months.

Does not use any other acute medication."

Axis I: Chronic Tension Type Headache, migraine

without aura.

Axis II: Nil.

Axis III: Nil.

Axis IV: Family problems because of limitations in

activities.

Axis V: Misses work occasionally. Occasional limitation

in family activities. MIDAS grade II.

TIENT DTIENT D

TIENT D. "38F with mild-moderate headache

every day for 3 years. Prior to daily headaches, had

migraines 1-5 days/month. Now has migraine 4 days/

month. Has been using sumatriptan every other day for 2

years. Does not use any other acute-care medication."

MAGNOUX E, ZLOTNIK G, JUSTINE L

Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014 43

Axis I: Migraine without aura.

Axis II: Medication overuse headache.

Axis III: No medical comorbidity.

Drug abuse, cocaine, alcohol, cannabis.

Borderline personality disorder.

Axis IV: Has separated twice in the past year. Conflict

with immediate family. Has moved recently.

Axis V: Totally disabled, stopped working on her

physician's advice. MIDAS grade IV-B.

COMMENTS ON VIGNETTES

The headache histories presented in these four

vignettes are practically identical, except for the ICHD

diagnosis. However, by using the multiaxial evaluation, a

very different, more nuanced picture emerges which can

entail significant implications for treatment options and

overall patient prognosis.

In the case of patient A, medical comorbidities interfere

with preventive and abortive treatment. The patient's disability

is significant. Marital difficulties and bereavement are

significant and should be addressed using psychotherapy

since these issues have remained problematic for years.

While the patient's depression is in remission, her general

anxiety disorder must still be pharmacologically and

psychotherapeutically addressed since these factors have

been proven to have an impact on headaches and

disability. However, the absence of a personality disorder

should influence the prognosis positively.

In the case of patient B, evaluation show major

medical comorbidities (obesity, snoring) that interfere

directly with the patient's headache experiences; they

should be treated first. The patient's obsessive personality

disorder, coupled with interpersonal conflicts, is a source

of stress at work. The issues are likely to have a significant

impact on the course of care and should be addressed

using psychotherapy if possible.

In the case of patient C, the data do not indicate any

comorbidities or problem situations. Her disability is easily

manageable.

In the final case, there is a potential challenge in terms

of management. The patient does not have any medical

comorbidity, but her psychiatric comorbidities as well as

the presence of psycho-environmental stressors are

significant for her evaluation. Her disability is severe and

of mixed origin as it is due both to her headaches and to

her psychiatric problems. These must be addressed first.

Limits and expectations must be clearly defined as goals

of treatment.

DISCUSSION

The headache classification published in 1988 by

the International Headache Society was motivated by the

unreliability inherent in earlier classifications. The notion

of disability and tools designed to assess it such as the

MIDAS questionnaire were developed to obtain more

information about the patient but could still not present

an adequate global clinical picture; consequently,

treatment was rarely optimal.

To address these problems, Saper and colleagues

(16)

identified key variables to consider in order to fully

comprehend the complexity of each case and integrated

them into an original staging system. Their proposed

system is primarily addressed to headache specialists to

help them triage patients according to the case's complexity

and to help establish the corresponding intensity of

treatment.

Cady et al.,

(15)

drawing from Blau's phase model and

their convergence model, proposed another classification

of patients which proved to be clinically insightful, but was

difficult to use as its complexity limited its usage to highly

specialized headache experts.

Seshia et al.

(17)

suggested an original mutiaxial

classification for chronic headache which they believed could

be used for any other type of headache as well. They

defined six axes inspired from the axes styled in the DSM-

IV. However, as with many of the previous propositions,

Seshia et al.'s classification required in-depth knowledge

of headaches, again making its usage limited to specialists.

Furthermore, because they used six axes rather than five,

the structure of their evaluation diverges from that of the

DSM and makes it unfamiliar, thus harder to teach.

We believe that the lack of a standardized method

to guide headache patient evaluation is problematic as it

risks lessening the effectiveness of subsequent treatment

and impedes discussion among experts. Therefore, in

contrast to the preceding proposals, we do not suggest a

staging or a classification system, but a global evaluation

model for headache patients, structured in the form of a

multiaxial system similar to the DSM-IV. Our evaluation

system integrates the ICHD criteria to ensure diagnostic

reliability, but its real strength lies in its similarity to the

DSM-IV. We consider our proposed system to be much

more accessible to clinicians than the previously proposed

models because the multiaxial evaluation structure found

in the DSM-IV is taught during the formative years of

medical students and it is widely integrated within the

primary care sector.

A MULTIAXIAL EVALUATION OF THE HEADACHE PATIENT

44 Headache Medicine, v.5, n.2, p.39-45, Apr./May/Jun. 2014

It should be noted that Axis II of our proposed model

differs from that of the DSM-IV. We determined that this

axis should emphasize two clinically problematic, yet too

often omitted situations: medication-overuse headache

and chronic migraine. Axes III, IV and V include elements

which incorporate what the authors mentioned above

have identified, such as comorbidities, environmental

stressors and headache-related disability not

spontaneously reported by patients. We did not include

headache frequency because the widespread use of

calendars or headache agendas is enough to assess

this variable.

The ultimate objective of classification schemes such

as those presented by Saper et al.,

(16)

Cady et al,

(15)

Seshia et al.

(17)

is to improve patient care. However, as

most headache patients are firstly assessed by primary

care physicians, these classification schemes are unlikely

to be used because their structure and content targets

specialists in headache medicine. Our model can aid any

practitioner to evaluate a patient and offer a global picture

which can not only aid diagnosis but can also aid in

structuring an adapted treatment and follow-up plan.

CONCLUSION

Headache diagnosis has been facilitated since the

introduction of the International headache classification.

However, the evaluation of patients with headaches is a

complicated task and presents many of the same

dimensions encountered in psychiatric disorders. It

requires a clinician to consider confounding variables

that could be systematized. In order to devise an optimal

treatment, one must follow a thorough evaluation

structured so that all dimensions relevant to headache

treatment can be accounted for and key factors

contributing to the patient's unique situation identified.

However, as the goal of the present proposal is to create

both a reliable and user-friendly tool, we realize that this

evaluation tool needs to be simple and easily accessible

to all levels of physicians, from experienced clinician to

medical student. Therefore, this headache multiaxial

evaluation structure is an attempt to integrate established

diagnostic tools (the DSM and the IHCD) with some

aspects of classification schemes proposed by others in

order to achieve such an objective. We suggest that

combining the diagnosis criteria provided by the IHCD

with the in-depth, multilaxial DSM-style evaluation will

provide a tool to establish a reliable evaluation. By

including the most important dimensions relevant to

headache medicine into a medical evaluation, the

clinician can provide a treatment plan that is more likely

to be effective. Because our multiaxial evaluation system

proposal draws from reliable models, we believe it will

easily be accepted and integrated within clinical practice.

We hope that further contributions are made to this

model, for instance, to move towards integrating a proper

staging system that would guide treatment options more

effectively. If such a multiaxial evaluation could become

standardized within headache medicine, not only is

communication facilitated, but much-needed research

focused on patient care is encouraged.

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A MULTIAXIAL EVALUATION OF THE HEADACHE PATIENT

Corresponding author

Eric Magnoux MDEric Magnoux MD

Eric Magnoux MD

1600 Henri-Bourassa west # 420

Montreal, Québec, Canada, H3M 3E2

Email: cephalee@videotron.ca

Recieved: June 20, 2014

Accepted: June 27, 2014

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46 Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58, Apr./May/Jun. 2014

Uso de plantas medicinais como alternativa para o

tratamento das cefaleias

Use of medicinal plants as an alternative for the treatment of headache

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a

cefaleia a doença neurológica mais comum, que pode gerar

incapacidades diversas. Porém, as cefaleias em geral são

subestimadas e subnotificadas, dificultando o conhecimento

do impacto da doença no panorama da saúde pública. A

International Classification of Headache Disorders (ICHD)

considera como tipos mais comuns de cefaleia a cefaleia

do tipo tensional e enxaqueca, consideradas primárias. O

tratamento das cefaleias percorre desde o modelo

medicamentoso (biomédico) até os métodos tradicionais,

com o uso de plantas medicinais. Desde 1980, o termo

"Medicina Complementar" foi inserido a fim de compatibilizar

os dois modelos. Segundo a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa), plantas medicinais são as espécies

vegetais que são naturais ou cultivadas com a finalidade

terapêutica, uma alternativa mais viável de muitas

comunidades de tratar e prevenir doenças, além de manter

a saúde. O uso das plantas ganha força também como

fonte de poderes espirituais e mágica. A utilização dessas

plantas varia de acordo com o problema de saúde, porém,

em todos os casos, há uma falsa crença que os medicamentos

naturais não têm contraindicação, o que oferece sérios riscos

aos adeptos. Crenças são ideias que se consolidam com o

tempo, em que as pessoas consideram mais válidas do que

a própria lógica, podendo ter o cunho tendencioso e

emocional. O objetivo deste estudo foi visitar mercados

populares na região do Grande Recife na procura de

informação sobre o uso de plantas medicinais para o

tratamento da cefaleia.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

Cefaleia; Plantas medicinais; Crenças

Amanda Araújo da Silva, Marcelo Moraes Valença

Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Departamento de

Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Brazil.

Silva AA, Valença MM. Uso de plantas medicinais como alternativa para o tratamento das cefaleias.

Headache Medicine. 2014;5(2):46-58

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The World Health Organization (WHO) considers headache

the most common disease of the nervous system that can

generate various disabilities. However, there is an

underestimation and underreported hindering the impact of

public health. The International Classification of Headache

Disorders (ICHD) considers the tension-type headache and

migraine as the most common types of primary headache.

The treatment of headache has pervaded the medical model

(biomedical) extending to the traditional, acknowledged by

the use of medicinal plants. From 1980, the term

"complementary medicine" was inserted in order to reconcile

the two models. According to the National Health Surveillance

Agency (Anvisa), medicinal plants are plant species that are

natural or cultured with the therapeutic purpose; ease of use

as well as to keep the tradition, is the most viable for many

communities to treat and prevent diseases, besides maintaining

health. The use of plants is beyond cure and includes spiritual

power and magic. The use of the plant varies with the health

problem, but in all cases, there is a false belief that natural

medicines have no contraindication, which offers serious risks

to the consumers. Beliefs are ideas that consolidate over time,

in that people consider more valid than logic, which may

have tendentious and emotional nature. The purpose of this

study was to visit popular markets in the Greater Recife region

in the search for information on the use of medicinal plants

for the treatment of headache.

KeywordsKeywords

Keywords: Headache; Medicinal plants; Beliefs

Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58-xx, Apr./May/Jun. 2014 47

INTRODUÇÃO

É evidente que o uso da farmacoterapia (adminis-

tração de drogas) é atualmente a forma de tratamento

mais convencional das cefaleias. Apesar disso, a história

relata formas de tratamentos adversos que marcaram a

história da cefaleia. Entram para a história dois modos

de intervenção que marcaram e atravessaram gerações:

1) a cauterização, um tratamento dito perigoso, o qual

era aplicado um ferro quente na cabeça do enfermo no

momento em que a dor ainda estiver instalada; o paci-

ente que resistir a intervenção era considerado corajoso

e vigoroso; e 2) trepanação, que consiste na perfuração

do crânio dos seres humanos que ainda encontravam-se

vivos, acreditando-se que dali sairia o que estaria fazendo

mal; tal prática transpassou do período mesolítico até a

Antiguidade e a Idade Média.

(1)

Porém outro método menos invasivo e doloroso

também fez parte da história, ganhando notoriedade

até os dias atuais. O uso e prática das plantas

medicinais como forma de tratamento e intervenção

na saúde da humanidade dar-se por volta do período

paleolítico, no qual os seres humanos tratavam suas

doenças e os males através do uso de produtos naturais

diversos oriundos de plantas, outros animais e alguns

minerais. Estudos apontam que desde a mais tenra

época, os humanos já conheciam, pelo método de

tentativa e erro, e se utilizavam de propriedades das

plantas e suas estruturas (flores, raízes, folhas, sumo,

cascas e frutos), utilizando-se delas como anestésicos,

psicotrópicos, anti-inflamatórios, antigripais e outros

fins medicinais.

(2,3)

Evidências arqueológicas mostram elaborações

farmacológicas dos egípcios, os quais colecionavam

uma variação significativa de recursos de origem

natural e que através da tecnologia atual há

comprovação de efetividade medicamentosa. Grécia,

China, Índia e Tibet foram palcos de experimentos de

sucesso do uso das plantas há cerca de 3.000 a 1.000

anos. O especialista da área possuía destaque por

seu conhecimento, poder e influência profissional na

sociedade, tornando-se assim figura de respeito e

reconhecimento.

(3)

O século 18 destoa como um novo marco para o

tratamento das enfermidades pelo uso de plantas medi-

cinais. Foi nesse século em que um naturalista Carolus

Linnaeus documentou de forma padronizada as espécies

botânicas, características, identificações e suas histórias

evolutivas. O documento tornou-se marco para a taxo-

nomia atual, servindo como base para muitos estudos

de botânicos, taxonomistas, herbalistas e estudiosos da

área.

(3)

Mas foi apenas em 1808, com a vinda da corte

Real para o Brasil e o decreto de D. João VI para a

abertura dos portos às nações amigas, que se encontram

os primeiros marcos históricos oficiais da já ciência

considerada também brasileira: as primeiras expedições

científicas passaram a chegar ao país com o intuito de

coletar espécimes da fauna e flora, além de promover o

conhecimento. Esse era utilizado pelos fazendeiros, jesuítas

e índios que buscaram na natureza alternativas para curar

seus males. Médicos, botânicos, zoólogos validaram os

estudos sistemáticos da fauna e flora brasileiras, além

de legitimarem a notoriedade das plantas medicinais

locais, para uso fitoterápico; validade esta que reper-

cutem até os dias atuais, de forma difundida e diversa-

mente contemplada por diversas culturas do país.

(4,5)

Num contexto atual, nota-se a perpetuação do

costume pelo convívio íntimo com a natureza de certos

grupamentos culturais, os quais observam em seu dia a

dia, exploram e experimentam esse patrimônio de modo

constante. A transmissão oral é um importante meio de

consolidação do conhecimento, mas a prática em si é

o meio mais comum, pois além de manter a tradição, é

a alternativa mais viável de muitas comunidades de tratar

e prevenir doenças, além de manter a saúde. O uso

das plantas vai para além da cura das doenças e ganha

força na cultura como portadoras de poderes espirituais,

crença também perpetuada como tradição, a qual

ganha sentido com os rituais religiosos - costume esse

valorizado tanto na África quanto no Brasil - em que se

acredita que algumas doenças podem ser atribuídas a

energia de maus espíritos. Portanto, segundo essas

tradições, quando as pessoas são tratadas de alguma

enfermidade, há uma estreita relação com os ritos e

com o uso das ervas. A utilização da planta varia de

acordo com o problema: chás (por infusão ou decoc-

ção), pomadas, tinturas, xaropes, garrafadas e até

mesmo banho podem ser recomendados – este último,

principalmente se a ordem for mística, porém leva-se

em consideração que todo tratamento realizado através

das plantas medicinais são realizados em conjunto com

outras práticas ritualísticas.

(5-8)

É comum notarmos que a busca pelo tratamento

alternativo faz parte da história da humanidade,

caracterizando os indivíduos como seres que são capazes

de autoajustes culturais, pertinentes às questões que

permeiam a época e ética.

USO DE PLANTAS MEDICINAIS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

48 Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58, Apr./May/Jun. 2014

SILVA AA, VALENÇA MM

MÉTODO

O estudo foi realizado em Mercados Públicos nas

cidades Recife, Olinda, Igarassu e Paulista situadas na

Região Metropolitana do Grande Recife, estado de

Pernambuco. Os Mercados vendem as mais diversas

especiarias locais, alimentos, artes e artesanatos, além

de serem locais de exposição e encontros culturais.

Segundo fontes do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE) do ano de 2014, Recife é um município

que, apesar de estar na zona urbana, é uma cidade que

ainda apresenta características culturais de cidades

interioranas. Os mercados de Recife visitados foram:

Afogados, Água Fria, Beberibe, Boa Vista, Casa Amarela,

Cordeiro, Encruzilhada, Madalena, Nova Descoberta,

Pina, Santo Amaro, São José; os de Olinda: Peixinhos e

Sítio Novo; além dos mercados das cidades vizinhas:

Igarassu e Paulista.

(9,10)

Neste estudo foi realizada uma pesquisa de campo

em todos os boxes que vendiam plantas medicinais e

suas indicações terapêuticas. Assim, os responsáveis pelos

boxes (raizeiros) foram questionados em horário comer-

cial, nos próprios locais de trabalho, com entrevistas do

tipo semi-estruturada, individuais, as quais, através da

permissão prévia, o diálogo informal foi efetuado du-

rante as visitas. Usuários do método alternativo também

foram entrevistados a fim de investigar a frequência da

utilização do uso das plantas medicinais, além da

credibilidade e conhecimentos acerca do uso e seus

possíveis danos.

As entrevistas com os raizeiros ou responsáveis pelos

boxes de vendas das plantas medicinais foram transcritas

para a Tabela 1 e Tabela 2, as quais contêm as

principais plantas indicadas para o tratamento das

cefaleias, bem como a forma de uso e informações

adicionais cedidas.

As palavras-chave utilizadas para a revisão de

literatura foram: "medicinal plants", "headache", "belief"

and "Brazil"; além de "plantas medicinais", "dor de cabeça",

"crenças" e "Brasil".

RESULTADOS

Na visita aos 17 Mercados Públicos (Recife: Afoga-

os, Água Fria, Beberibe, Boa Vista, Casa Amarela,

Cordeiro, Encruzilhada, Madalena, Nova Descoberta,

Pina, Santo Amaro, São José; Olinda: Peixinhos, Sítio

Novo e Rio Doce; Igarassu e Paulista) foram

entrevistados 24 raizeiros/responsáveis pelos boxes,

apenas 18 recomendaram um total de 38 plantas

medicinais, sendo apenas 16 delas (42,1%) espécies

nativas brasileira, enquanto que 22 eram originárias

fora do Brasil (57,9%). A Tabela 1 representa a

frequência que as plantas recomendadas para o

tratamento das cefaleias foram mencionadas pelos

vendedores dos Mercados. Dos 24 raizeiros, 2 deles

responderam "não tenho aqui, mas sei que existe",

referindo-se ao seu desconhecimento acerca da devida

indicação para o tratamento, mas ao mesmo tempo a

crença de que havia planta medicinal para aquela

enfermidade; e 4 deles relataram que recomendariam

ao usuário a procura de farmácia para tratar de sua

dor de cabeça.

Os entrevistados relatam ter o legado do conhe-

cimento sobre as plantas medicinais como uma tradição

familiar. Apenas um dos entrevistados, menciona que

além da tradição e de seu negócio, que passaram de

geração em geração, realizou também um curso de

aprofundamento em plantas medicinais oferecido pela

Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE).

Apesar de 4 dos 24 raizeiros (16,67%) referenciarem a

farmácia para o tratamento da dor de cabeça, todos

não só receitam as plantas para as enfermidades de seus

clientes, como também as utilizam em casa e pretendem

passar o conhecimento para os familiares mais jovens, a

fim de perpetuar a cultura/negócio. Todos os vendedores

acreditam na eficácia de seus produtos, bem como na

benfeitoria que os produtos naturais trazem à vida dos

consumidores, independente de estarem sob a forma de

conservação e comercialização adequada, segundo a

fiscalização que rege a segurança e qualidade da

mercadoria.

(11-14)

As plantas mencionadas na Tabela 2 podem ser

encontradas no local para compra, consumo e conser-

vação, como especiaria e algumas podem ser até

mesmo cultivadas nas condições ambientais do local,

apesar de terem origem em outras regiões/continentes,

como mencionado na Tabela 1, mas que foram

devidamente adaptadas nas condições climáticas do

Brasil.

(12,15)

A Tabela 2 retrata as diversas formas que os

raizeiros/responsáveis pelos boxes dos Mercados

indicam o uso das plantas. Pode-se perceber que, em

alguns casos, não houve um consenso, havendo duas

ou três formas de preparo e posologia. Nas entrevistas

de natureza semiestruturada ainda pode-se averiguar

que em nenhuma das recomendações houve alerta para

possíveis contraindicações e toxidade da planta, nem

Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58-xx, Apr./May/Jun. 2014 49

de forma espontânea, nem quando questionado,

verificando apenas acréscimos sobre os benefícios que

as plantas poderiam trazer para outros possíveis

problemas de saúde (anti-inflamatórios, anti-

hipertensivos) ou comorbidades (ex. ansiedade e

cefaleia; problemas no fígado e cefaleia).

Dos discursos dos raizeiros descritos na Tabela 2,

pode-se ainda ressaltar a frequência dos métodos de

tratamento pelo uso das plantas. Quanto ao tratamento

por meio de "ingestão do chá", houve 34 citações, as

quais eles recomendavam o tratamento por infusão ou

decocção; o tratamento por "inalação" foi bem menos

USO DE PLANTAS MEDICINAIS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

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SILVA AA, VALENÇA MM

citado, destacando-se apenas 7 ervas; para "aplicação"

na área com dor, apenas 3 indicações; e, sem

informações adicionais, por não saberem recomendar a

forma de uso, apareceram 5 recomendações. Muitas

dessas indicações são dos mesmos raizeiros para plantas

diversas, já que era comum a indicação de várias plantas

pelo mesmo profissional.

DISCUSSÃO

Ainda hoje, devido a escassez de conhecimento e

da formação dos profissionais especializados para o

diagnóstico e tratamento das cefaleias, os pacientes que

sofrem de cefaleia ainda são inadequadamente

tratados.

(16)

A International Classification of Headache Disorders

- second edition (ICHD-2, 2004) enumera 153 diagnós-

ticos de cefaleias e subdivide os diagnóstico em cefaleias

primárias e secundárias, entre outros tipos de cefaleias.

(17)

Mas, em 2013, houve a implementação do ICHD-3 beta

e, acredita-se que, com essa atualização, seja possível a

melhor identificação de diagnósticos compatíveis com a

Classificação Internacional de Doenças, versão 11 (CID-

11) e isso possa facilitar a correção de possíveis erros de

versões anteriores e o melhor diálogo entre os profissio-

nais da área.

Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58-xx, Apr./May/Jun. 2014 53

Os tipos mais comuns de cefaleia são a cefaleia

do tipo tensional e a enxaqueca ou migrânea, ambas

consideradas primárias. A cefaleia do tipo tensional é

descrita como uma dor de cabeça tipicamente bilateral,

não pulsátil, de intensidade fraca a moderada,

podendo durar de minutos a alguns dias, não

agravada após esforço físico, com rara presença, mas

possível, de fono ou fotofobia (sem concomitância), e

não apresenta náuseas. Já migrânea é uma doença

incapacitante, representada pelo grande impacto na

vida pessoal, podendo aparecer auras, principalmente

visuais, a dor é tipicamente pulsátil e em apenas um

lado da cabeça, com neuseas ou vômitos e foto e

fonofobia.

(18,19)

A dor de cabeça do tipo tensional é uma doença

comum, com prevalência entre 30% e 78%, com forte

impacto pessoal e socioeconômico. Num estudo rea-

lizado com adultos com idade entre 18 e 65 anos

apontou que a prevalência da enxaqueca pode variar

entre 17%-21%, os quais 8%-11% para o diagnóstico

estrito de enxaqueca e 9%-10% para possíveis casos

do diagnóstico, mas sempre com as mulheres

apresentando predominância de 3:1. Nesse

panorama, é demonstrado que 40% dos pacientes

acometidos com migrânea nunca procuraram médicos

para o tratamento da dor de cabeça e 60% ignoram

qualquer forma de tratamento, tornando-a uma

doença subnotificada.

(18,19)

Hoje, entende-se que o tratamento para cefaleias

percorre desde os modelos medicamentosos, mais

amplamente reconhecidos pelos estudos científicos em

desenvolvimento exponencial, quanto pelos métodos

mais tradicionais transculturais. Na história da medicina

é evidenciado dois modelos comuns de intervenção no

tratamento e prevenção de doenças: o modelo biomé-

dico e a medicina complementar. O primeiro destaca-

se como o modelo ocidental atual para as intervenções

dos problemas de saúde e doenças mais difundido em

regiões de maior desenvolvimento econômico. Porém,

devido a superespecialização das áreas médicas, além

da aparente dicotomia, negligência e falta de verba

investida para esse cuidado, facilidade de aquisição

de plantas medicinais, influência de tradição familiar,

a medicina não convencional tem se intensificado desde

a década de 1960 e levado as pessoas a se interessarem

cada vez mais por formas alternativas de tratamento.

Por causa desse ruído no campo da saúde e a fim de

harmonizar os conflitos entre o modelo biomédico e os

alternativos, no final de 1980, nos Estados Unidos e no

Reino Unido, foi adotado o termo "Medicina

Complementar", a fim de compatibilizar o "elementar"

(oriundo do modelo biomédico) com o "complementar"

(oriundo das práticas alternativas), como forma de

legitimar a prática secular. Na década de 1990, o termo

"Medicina Integrativa" foi inserido a fim de descrever

uma proposta que retratasse a integração dos diversos

modelos terapêuticos, para além da lógica

complementar, com o foco no cuidado integral da

saúde – termo esse difundido nos demais países da

América Latina.

(6,11)

É neste contexto, onde a Medicina Integrativa

ganha notoriedade na prevenção, tratamento e cura

das doenças, que o mercado de plantas medicinais e

medicamentos fitoterápicos continua em expansão.

Consideram-se plantas medicinais as espécies vegetais

que são naturais ou cultivadas com a finalidade

terapêutica, com o intuito de curar ou aliviar

enfermidades e, mais difundida em comunidades,

podendo ser fresca (quando a coleta é realizada no

momento do uso) ou seca (que faz uso após a coleta e

secagem, também chamada de droga vegetal). O

fitoterápico é o medicamento processado através da

tecnologia, que tem como matéria-prima a planta

medicinal, onde se extraem as substâncias ativas e seus

derivados e, por ser industrializado, há uma maior

padronização da quantidade e forma certa de

utilização, o que permite maior segurança no uso. Os

fitoterápicos já são reconhecidos pela OMS, a qual

incentiva os países a regulamentar a utilização desses

medicamentos. Assim, o desejo é ampliar as opções

terapêuticas e fortalecer o uso da biodiversidade

brasileira.

(15,20)

O site http://www.anvisa.gov.br/ da Agência Nacio-

nal de Vigilância Sanitária (Anvisa) – órgão público

responsável por fortalecer a promoção da saúde da

população – destaca a criação em 2008 do Programa

de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PPMF), o qual

explica e destaca a diferença entre os medicamentos

fitoterápicos e as plantas medicinais. O primeiro se

utilizam de testes clínicos padronizados a fim de prezar

pela segurança e eficácia da medicação; já algumas

das plantas medicinais ganharam nova classificação e

passaram a ser denominadas desde maio de 2014

como "produtos fitoterápicos tradicionais", os quais são

assim denominados após a demonstração de uso

seguro pelos seres humanos por um período de, no

mínimo, 30 anos, além de embasamento literário-

científico.

USO DE PLANTAS MEDICINAIS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

54 Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58, Apr./May/Jun. 2014

SILVA AA, VALENÇA MM

A Anvisa listou apenas 43 plantas como produtos

fitoterápicos tradicionais que são comumente usadas, ou

seja, que não precisam de comprovação de eficácia e

segurança e que não passam por processos tecnológicos

para a sua utilização, mas necessitam de notificação e

Ginkgo Lavanda

Alcachofra Boldo

Cáscara sagrada Garra-do-diabo

Anis estrelado Alecrim

registro com forma de uso e medidas padronizadas para

a sua comercialização legal; as mais utilizadas são:

Aesculus hippocastanum (Castanha da índia), Mikania

glomerata (Guaco), Ginkgo biloba (Ginkgo), Cynara

scolymus (Alcachofra), Cassia angustifolia, Cassia senna

e Senna alexandrina (Sene), Valeriana officinalis

(Valeriana), Passiflora incarnata (Maracujá), Peumus

boldus (Boldo), Maytenus ilicifolia (Espinheira-Santa),

Panax ginseng (Ginseng), Plantago psyllium

(Psílio),

Hypericum perforatum (Hipérico), Glycine max (Soja),

Harpagophytum procumbens (Garra do diabo), Rhamnus

purshiana (Cáscara sagrada).

Mas antes disso, no ano de 2006, o governo federal

aprovou a Política Nacional de Plantas Medicinais e

Fitoterápicos (PNPMF), a qual estabelece a garantia de

segurança no uso das plantas medicinais e dos fitote-

Anador Unha de gato

Sálvia Mulungu

Jurubeba Ginseng

Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58-xx, Apr./May/Jun. 2014 55

rápicos no país, obedecendo critérios de padronização,

os quais também fundamentou o programa de 2008

supracitado, permitindo a participação de todo os níveis

do governo e da sociedade. A política embasa a imple-

mentação de fomentos para as bases tecnológicas e o

uso racional de medicamentos, tanto de forma fito-

terápica, quanto das plantas medicinais e seus

derivados, ou seja, também categoriza e reconhece a

importância do uso dos medicamentos ditos populares,

manipulados em casa (considerados pela política como

remédios caseiros de origem vegetal).

(8)

Além de sistematizar e reconhecer o uso dos fito-

terápicos, as políticas ratificam a utilidade e influências

culturais, desde o costume da China antiga (3.000

a.C), dos europeus, índios e africanos até os dias

atuais.

(2)

Com a difusão e valorização do uso das

plantas medicinais, que se tornava cada vez mais

comum, cultura passada de geração para geração,

surgia também a suposição de que os produtos naturais

não apresentariam riscos para a saúde por serem da

natureza. Contudo, o pensamento, que também

transpassa gerações, não tem embasamento científico,

o que oferece sérios riscos à saúde das pessoas que

aderem à automedicação pelo tratamento

alternativo.

(5)

Avaliações e pensamentos constituem os processos

cognitivos que afetam os substratos e vias neurais do

sistema nervoso central, que podem subsidiar emoções

e comportamentos, além de reações fisiológicas. Num

processo retroalimentar, a biologia acaba por influenciar

também os processos cognitivos, já que as alterações

neuroquímicas e a ativação das vias neurais podem

alterar o funcionamento do cérebro. Ou seja, a resposta

global (biológica e comportamental) diante de uma

situação pode ser modificada ou concretizada de acordo

com a crença que o indivíduo se apoia, formando

padrões de interação que podem ser prolongados,

mesmo que não façam sentido ou funcione de forma

efetiva.

(21)

As crenças são ideias que se consolidam com o

tempo, em que as pessoas consideram mais válidas do

que a lógica, podendo ter o cunho tendencioso,

emocional, a qual a cognição humana se mostra

eficiente e adaptativa segundo o traço cultural ao qual

foi desenvolvida. A tendência com o passar das

experiências e do tempo é o enraizamento de

determinada ideia, fazendo com que o sujeito aceite

mais facilmente conclusões que estejam de acordo com

as opiniões e pensamentos previamente ensinados e

formados, desenvolvendo portanto a crença. Nessa

perspectiva há o viés da crença, que é a capacidade

de distorção da lógica, tornando o julgamento

tendencioso. A perseverança da crença também é um

mecanismo bastante comum, o qual o indivíduo acredita

com muita veemência em seus ideais, mesmo diante de

alguma evidência contrária, podendo até gerar conflitos

sociais.

(22)

O uso das plantas medicinais, como algo mais

comum e difundido, também ganha notoriedade pelas

crenças populares que, por terem origens naturais, os

consumidores estariam livre de possíveis efeitos

colaterais/tóxicos ao organismo, comuns em

medicamentos industrializados. A crença pode favorecer

o julgamento tendencioso da melhora e a imunidade a

possíveis efeitos colaterais que o uso indiscriminado

poderia trazer ao indivíduo, contribuindo para a

perseverança da crença.

(23)

Sabe-se que a coleção de plantas medicinais é

hoje empregada na terapia de diversos tipos de

doença. Mas, em se tratando da prática de consumo

para o tratamento/prevenção de doenças, o que se

percebe é o cultivo próprio das especiarias ou a venda,

através de pontos comerciais situados em mercados

públicos. As maiores indicações das plantas são para

as doenças de ordem respiratória e digestiva; dado

este encontrado nos resultados dos trabalhos realizados

no Brasil. Mas outras doenças entram no rol de uso,

como é o caso da enxaqueca e dos outros tipos de

dores de cabeça. Para essas enfermidades, referencia-

se a utilização de algumas plantas, catalogadas na

Tabela 1, as quais também são utilizadas para outras

enfermidades.

(12)

Mercados públicos são locais de referência e um

importante sistema de distribuição dos diversos tipos das

plantas medicinais, onde são vendidas juntamente com

outros artigos religiosos utilizadas em práticas de origens

afro-brasileiras. Entretanto, muitas plantas são cultivadas

e coletadas em torno das casas de culto ou em florestas,

sendo esse o local de preferência para coleta dos

usuários e ritualistas. No entanto, as plantas para serem

utilizadas devem ser colhidas e manipuladas diretamente

por uma autoridade religiosa, obedecendo ritos pré-

estabelecidos.

(7)

Um forte ponto comercial local é o Mercado de

São José, no centro da Cidade do Recife, Pernambuco,

localizado no Bairro de São José. O Mercado possui

boxes de variedades de produtos. Há um foco de

vendas das plantas medicinais, bem como de xaropes

USO DE PLANTAS MEDICINAIS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

56 Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58, Apr./May/Jun. 2014

SILVA AA, VALENÇA MM

e "garrafadas" (misturas de ervas para determinado fim

terapêutico) produzidas pelos proprietários, os raizeiros.

Estes alegam que a tradição vem de algumas religiões

africanas (umbanda, por exemplo), além dos conhe-

cimentos de gerações da família, tidos como valores que

tem que se perpetuar. Assim como este modo de sabe-

doria é transmitido, os negócios de cunho econômico-

cultural acabam por ganhar destaque também.

O interesse da população pelas plantas (uso, costu-

mes) perpetua muitas vezes de forma complementar, mas

o interesse também aparece como preferência nos

tratamentos das enfermidades, devido ao baixo custo e

acesso. Porém as terapias naturais carecem de inves-

tigações e maiores referências consensuais que garantam

a qualidade, eficácia e segurança do consumo e uso, a

fim de tornar as indicações mais concisas e menos dis-

crepantes. A validação científica acaba por repercutir

também em certas propriedades que não são men-

cionadas na hora da compra da planta, que são os

efeitos colaterais, caso seja utilizada de forma incorreta.

E, apesar do foco da pesquisa ter sido as dores de

cabeça, enxaqueca ou cefaleia, percebe-se que em

campo e também na literatura, as plantas medicinais são

indicadas para mais de uma enfermidade e muitas vezes

para comorbidades.

(6,11,13,15,20,24)

Essas plantas medicinais podem atuar atenuando a

dor de cabeça por pelo menos dois mecanismos: (1)

ação específica farmacológica sobre receptores, enzimas

ou outras moléculas orgânicas e (2) por um efeito

placebo.

Por exemplo, são encontrados pelo menos 18

componentes no óleo essencial da Alpinia speciosa

(colônia, a mais indicada pelos raizeiros para tratar cefa-

leia neste estudo), e o óleo da planta inibiu o canal

L-type Ca²

utilizando o rato como modelo animal.

(25)

Efeito semelhante foi encontrado sobre este canal iônico

com nifedipina, droga esta que já foi usada para tratar

cefaleia.

(26,27)

Colônia também é usada para tratar

sintomatologia neuropsiquiátrica como depressão,

estresse e ansiedade (comorbidades de enxaqueca).

(28)

Em um estudo de cinco componentes da planta foram

isolados - p-cymene (28.0 +/- 5.0%), 1,8-cineole

(17.9 +/- 4.2%), terpinen-4-ol (11.9 +/- 6.3%), limo-

nene (6.3 +/- 2.2%) e camphor (5.2 +/- 2.1%). Inalação

do óleo da planta provocou ansiedade em camun-

dongos, que foi atenuado por fluoxetina.

(28)

Segundo Benedetti

(29)

o termo placebo é erronea-

mente definido farmacologicamente como uma subs-

tância inerte sem ação farmacológica. Benedetti insiste

que o conceito de placebo é mais complexo, alem da

substancia inclui também o ritual, as palavras usadas

ou ouvidas, o simbolismo e outros significados que

acompanham o uso da substância ou tratamento

escolhido ou oferecido ao paciente.

Boxes de venda de plantas medicinais. A - Mercado de Paulista; B - Mercado de Casa Amarela

(Recife); C - Mercado de Igarassu.

Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58-xx, Apr./May/Jun. 2014 57

CONCLUSÃO

Há uma gama de variedade de plantas medicinais

recomendadas pelos raizeiros da região metropolitana

da cidade do Recife, que administram e recomendam

as plantas das mais diversas formas e em muitos

momentos para mais de uma enfermidade, sem critérios

de contraindicação, inclusive. Faz-se necessário, então,

a acurácia e a unicidade de informações, bem como a

padronização dos dados das plantas medicinais que são

comercializadas, a fim de tornar o envolvimento das

práticas alternativas/integrativas algo validado e

fidedigno a sua proposta de intervenção, como os

programas que a Anvisa fomenta. Cabe aos profissionais

de saúde que trabalham com o modelo biomédico não

ignorar essa prática, de modo a tornar as práticas de

modo consensual para que o paciente seja tratado

devidamente e com as informações que necessita, sem

maiores danos para a saúde.

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USO DE PLANTAS MEDICINAIS COMO ALTERNATIVA PARA O TRATAMENTO DAS CEFALEIAS

58 Headache Medicine, v.5, n.2, p.46-58, Apr./May/Jun. 2014

Recebido: 2 de junho 2014

Aceito: 20 de junho 2014

Correspondência

Amanda Araújo da SilvaAmanda Araújo da Silva

Amanda Araújo da Silva

Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e

Ciências do Comportamento, Departamento de Neuropsiquiatria

Universidade Federal de Pernambuco

Cidade Universitária,

Recife, PE, Brasil

e-mail: amanda-aas@hotmail.com

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SILVA AA, VALENÇA MM

Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014 59

Cefaleias primárias e síndrome de dor miofascial

Primary headaches and myofascial pain syndrome

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

A síndrome de dor miofascial é um complexo de sintomas

causados por pontos-gatilho miofasciais. Os pontos-gatilho

quando comprimidos são dolorosos e produzem dor referida,

alterações autonômicas e de sensibilidade em estruturas

distantes com um padrão estereotipado. Este artigo revisa a

literatura referente às relações entre as cefaleias primárias e

as dores miofasciais. Pacientes com cefaleia tem

significativamente mais pontos-gatilho que os sem cefaleia.

Não há diferença entre a prevalência de pontos-gatilho na

migrânea e na cefaleia tipo tensional. Pacientes com migrânea

unilateral fixa tem significativamente mais pontos-gatilho do

mesmo lado da dor. O número de pontos-gatilho está

relacionado com a duração e frequência da cefaleia nos

pacientes com cefaleia tipo tensional crônica e migrânea. Os

pontos-gatilho podem contribuir para o processo de

sensibilização central e cronificação das cefaleias. Em

pacientes com migrânea ou cefaleia tipo tensional com pontos-

gatilho cuja palpação reproduza a cefaleia do paciente, se

pode considerar a infiltração dos mesmos com anestésicos

locais.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleias; Migrânea; Cefaleia tipo

tensional; Dor; Síndrome de dor miofascial; Pontos-

gatilho

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Myofascial pain syndrome is a complex of sensory, motor and

autonomic symptoms that are caused by myofascial trigger

points. Compression of these trigger points can induce local

and referred pain. This article reviews the available published

knowledge about the relationship of primary headaches and

myofascial pain syndrome. Headache patients have significantly

more trigger points than those without headaches. There is no

difference in trigger points` prevalence between migrainous

and patients with tension-type headache patients. In patients

Pedro Augusto Sampaio Rocha-Filho

1.2

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Ambulatório de Cefaleias, Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil

Rocha-Filho PA. Cefaleias primárias e síndrome de dor miofascial. Headache Medicine. 2014;5(2):59-63

with unilateral migraine, there are significantly more trigger

points ipsilateral to migraine headaches. There are a positive

and significant correlation between the presence of trigger

points and headache frequency and duration in migranous

and chronic tension-type headache subjects. Sensitization of

pain pathways in the central nervous system due to prolonged

nociceptive stimuli from myofascial trigger points may contribute

to the conversion of episodic to chronic headache. Patients

with migraine and/or tension-type headache who had

myofascial trigger points that, when pressed, reproduce their

typical headache pain may be treated with trigger point

injections.

eywordseywords

eywords: Headache; Migraine; Tension-type headache;

Pain; Myofascial pain syndrome; Trigger Points

INTRODUCTION

As cefaleias primárias são doenças muito preva-

lentes. Estima-se que globalmente, 46% da população

adulta tenha cefaleia ativa, 11% tenha migrânea e 42%

tenha cefaleia tipo tensional (CTT).

(1)

A síndrome dolorosa miofascial é uma das

causas mais comuns de dor musculoesquelética. A dor

e a incapacidade geradas por essa síndrome podem

ser bastante importantes. Sua prevalência na

população é de difícil determinação, pois os critérios

diagnósticos são clínicos e dependem do exame físico

dos pacientes.

Este texto pretende abordar as relações entre as

cefaleias primárias e as dores miofasciais.

60 Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014

ROCHA-FILHO PA

SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL

A síndrome de dor miofascial é um complexo de

sintomas causados por pontos-gatilho miofasciais (PG).

A presença desses PG é a característica mais

importante do exame físico da dor miofascial. Estes são

pontos de dolorimento e irritabilidade no músculo e suas

fáscias encontrados numa banda de tensão muscular

palpável que tem contração localizada de fibras muscu-

lares a palpação (twitch response). Os PG quando

comprimidos são dolorosos e produzem dor referida,

alterações autonômicas e de sensibilidade em estruturas

distantes com um padrão estereotipado.

(2)

Os PG podem ser divididos em ativos e latentes. Os

PG ativos produzem quadro clínico doloroso espontâneo

e quando comprimidos, reproduzem a dor sentida pelo

paciente. Os PG latentes só produzem dor quando com-

primidos ao exame e podem ou não estão associados

com dor referida à palpação. Os pontos latentes podem

se tornar ativos por exercícios prolongados, movimentos

repetitivos musculares, estresse persistente e isquemia do

músculo.

(3)

Os PG podem ser primários se forem causados por

sobrecarga aguda ou crônica de um músculo ou secun-

dários, se o foco doloroso primário estiver localizado em

uma estrutura somática ou visceral profunda. O PG

secundário pode ser gerado pela sensibilização central

causado por esse foco de dor distante e a partir daí, se

autoperpetuar, mesmo que o foco primário seja resolvido.

(2)

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na

formação dos pontos-gatilho não estão plenamente

esclarecidos. A liberação excessiva de acetilcolina na

junção neuromuscular pode ter participação nesse

processo. Ela pode levar a contração muscular excessiva

e consequentemente, à isquemia, hipóxia local e a

liberação de substâncias algógenas.

(4)

O tratamento da síndrome dolorosa miofascial

consiste na correção de fatores desencadeantes e per-

petuantes, alongamento muscular e exercícios aeróbicos,

fisioterapia e no uso de anti-inflamatórios não hormonais.

A acupuntura pode trazer benefícios. Nos casos refratários,

pode-se fazer agulhamento seco ou infiltração de

substâncias como anestésicos locais e toxina botulínica.

(5)

DORES MIOFASCIAIS E CEFALEIAS PRIMÁRIAS

Cefaleia em salvasCefaleia em salvas

Cefaleia em salvas

Calandre e colaboradores

(6)

avaliaram 12 pacientes

consecutivamente atendidos com cefaleia em salvas, oito

dos quais tinham cefaleia em salvas crônica. Todos

tinham pelo menos um PG cuja palpação reproduzia

a cefaleia. Em nove pacientes, os PG eram do mesmo

lado da dor. A infiltração do PG com mepivacaína

abortou a cefaleia em cinco de seis pacientes e

preveniu a crise em seis entre sete pacientes. Em sete

de oito pacientes com cefaleia em salvas crônicas, a

frequência da cefaleia diminuiu em pelo menos 50

por cento.

(6)

Cefaleia TCefaleia T

Cefaleia T

ipo Tipo T

ipo T

ensionalensional

ensional

Segundo a terceira versão da Classificação Interna-

cional de Cefaleias, as cefaleias causalmente associadas

a PG miofasciais devem ser classificadas como CTT com

dolorimento pericraniano. No entanto, esta classificação

inclui no seu apêndice o item "Cefaleia Atribuída à dor

Miofascial Cervical (A11.2.5)". Para se classificar uma

cefaleia como tal, é necessário que a mesma preencha

pelo menos dois dos seguintes critérios: 1 - Dor com

relação temporal com o início da dor miofascial cervical

e/ ou melhora com a melhora desta; 2 - A compressão

dos músculos cervicais reproduzem a cefaleia do

paciente; 3 - A dor é temporariamente abolida por

infiltração dos PG com anestésicos locais ou por

massagem dos mesmos.

(7)

O apêndice desta classificação inclui as cefaleias

que tem menos evidências científicas do que as que estão

no corpo da classificação.

Pacientes com cefaleia tipo tensional episódica

(CTTE) têm significativamente mais PG ativos de que

controles sem cefaleia. Nesses pacientes, a presença

de PG ativos não está relacionada com os parâmetros

da cefaleia (intensidade, frequência e duração).

(8-10)

Pacientes com cefaleia tipo tensional crônica

(CTTC) também tem significativamente mais PG ativos

que controles sem cefaleia.

(10-12)

e do que os com

CTTE.

(10)

Comparando-se os PG dos pacientes com

CTTC em relação aos sem cefaleia, os primeiros têm

significativamente maior área de dor local e de dor

referida do que os controles.

(13)

Os PG ativos na CTTC

estão relacionadas com intensidade, frequência e

duração da cefaleia.

(11-13)

Dessa forma parece haver

uma relação bidirecional entre a CTTC e a dor

miofacial. Possivelmente os PG sejam uma fonte de

sensibilização periférica importante para a cronificação

da CTT.

(14)

A somação espacial das aferências

nociceptivas dos múltiplos PG ativos poderiam

contribuir com o processo de sensibilização periférica

e central.

(15-17)

Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014 61

MigrâneaMigrânea

Migrânea

Pacientes com migrânea tem tantos PG quanto os

com CTT.

(18)

Pacientes migranosos têm significativamente

mais PG do que controles sem cefaleia

(19,20)

e pacientes

com migrânea unilateral fixa têm significativamente mais

PG do mesmo lado da dor.

(19)

Quanto maior a frequência

e a duração das crises de migrânea, maior o número de

PG encontrados nos pacientes. Pacientes com migrânea

e PG podem ter suas crises desencadeadas pela palpa-

ção destes em até 30% dos casos.

(20)

Giamberardino e colaboradores, comparando

migranosos com PG tratados com infiltração de

bupivacaína versus os não tratados, demonstraram que

o limiar para dor por estímulo elétrico na pele, subcutâneo

e músculo aumenta progressivamente com o transcorrer

do tempo no grupo tratado em área adjacente ao PG e

na área de irradiação da dor e que permanece inalterado

no grupo não tratado. A frequência e intensidade da

cefaleia diminuíram significativamente nos tratados e

permaneceram inalteradas no grupo sem tratamento.

Esses dados sugerem que o processo de sensibilização

periférica gerado pelos PG pode contribuir para a

cronificação da migrânea.

(21)

PG, protrusão da cabeça e cefaleias primáriasPG, protrusão da cabeça e cefaleias primárias

PG, protrusão da cabeça e cefaleias primárias

Os migranosos e os pacientes com CTTC têm

significativamente maior protusão da cabeça do que os

controles.

(8,10,19,22)

Os estudos realizados com pacientes

com CTTE apresentam resultados conflitantes.

(8,10)

Quanto

maior a protrusão da cabeça nos com CTT, maior é o

número de PG ativos e latentes.

(10)

Não está claro se a

protrusão da cabeça é um fator de risco para a dor

miofacial ou é uma consequência (posição antálgica).

Infiltração de PG e cefaleias primáriasInfiltração de PG e cefaleias primárias

Infiltração de PG e cefaleias primárias

A infiltração de pontos-gatilho no tratamento das

cefaleias primárias é controversa. Apesar das poucas

evidencias na literatura, este é um procedimento comu-

mente usado por cefaliatras.

A American Headache Society promoveu recente-

mente um inquérito entre seus membros sobre o assunto.

Dos 13% que retornaram o questionário, 75% admitiram

fazer uso desse procedimento, que era usado mais

frequentemente no tratamento das cefaleias crônicas

diárias (migrânea crônica, cefaleia tipo tensional crônica

e cefaleia persistente diária desde o início).

(23)

Poucos estudos foram feitos para avaliar o efeito da

infiltração de pontos-gatilho no tratamento das cefaleias

primárias.

Um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego com

placebo que incluiu 108 pacientes, avaliou a infiltração

de pontos gatilhos como tratamento profilático de CTTE.

Nesse estudo não foi feito o cálculo do tamanho da

amostra, nem se usou diário no seguimento. Os pacientes

foram divididos em 4 grupos: uma injeção de NaCl 0,5%

(G1); uma injeção de lidocaína 0,5% (G2); cinco injeções

de NaCl 0,5% (G3) e cinco injeções de lidocaína 0,5%

(G4). Houve melhora da frequência da cefaleia nos

grupos G2, G3 e G4 nos dois primeiros meses após as

aplicações. No entanto, esta melhora só se manteve por

seis meses no grupo G4.

(24)

Venancio e colaboradores compararam o agulha-

mento seco, a lidocaína e a toxina botulínica no trata-

mento das cefaleias reproduzidas pela palpação de PG

na musculatura mastigatória ou cervical (migrânea e/ou

CTT) através de ensaio clínico aleatorizado. Utilizou-se

diário de cefaleias no seguimento. Não é feito cálculo

de tamanho da amostra e não está claro na metodologia

se os pacientes foram avaliados de maneira cega no

seguimento. Os três grupos melhoraram o índice de

cefaleia (frequência X intensidade x duração), sem

diferença entre os grupos. Também não houve diferença

em relação ao uso de anti-inflamatórios não hormonais.

Os PG dos pacientes que usaram toxina botulínica

permanereram significativamente menos dias dolorosos

dos que os com agulhamento seco.

(25)

Harden e colaboradores avaliaram o uso de toxina

botulínica para o tratamento de pacientes com CTTC e

pontos-gatilho cervicais através de um ensaio clínico

aleatorizado, duplo-cego com placebo. Não houve

cálculo do tamanho da amostra por se tratar de um estudo

piloto. Houve uma melhora significativa da frequência

da cefaleia no grupo com toxina botulínica em relação

aos que receberam infiltrações com solução salina, com

pico do efeito entre cinco e oito semanas, mas isso não

se manteve ao final de 12 semanas. Não houve melhora

da intensidade da cefaleia.

(26)

Outro ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego com

placebo avaliou a infiltração de pontos gatilhos

(também houve bloqueio dos nervos supraorbital,

infraorbital, mentoniano e gânglio cervical superior)

como tratamento da cefaleia tipo tensional crônica. O

grupo com lidocaína teve uma diminuição da frequência

e da intensidade da cefaleia significativamente maior

ao final de três meses.

(27)

Um ensaio clínico aberto avaliou a infiltração de

pontos gatilhos com ropivacaína (uma vez por semana

por 12 semanas) no tratamento da migrânea (62% com

CEFALEIAS PRIMÁRIAS E SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL

62 Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014

ROCHA-FILHO PA

migrânea crônica). As crises migranosas de forte inten-

sidade diminuíram significativamente.(

28)

Não há evidências sobre que substância injetada

seria superior no tratamento dos pontos gatilho asso-

ciados às cefaleias primárias. Segundo consenso de

especialistas publicado recentemente, se deve dar

preferência aos anestésicos locais (lidocaína a 1% ou

ropivacaína a 0,5%). A infiltração deve ser feita em

pacientes com PG miofasciais na cabeça ou no pescoço

cuja palpação reproduza a cefeleia do paciente,

sugerindo-se uma frequência de aplicações de uma vez

ao mês.

(29)

CONCLUSÕES

1 - Pacientes com cefaleia têm mais pontos-gatilho

miofasciais que pacientes sem cefaleia.

2 - Os pontos-gatilho miofasciais podem contribuir

para o processo de sensibilização central e cronificação

da cefaleia.

3 - Em pacientes com migrânea ou cefaleia tipo

tensional com pontos-gatilho miofasciais cuja palpação

reproduza a cefaleia do paciente, se pode considerar a

infiltração dos mesmos com anestésicos locais.

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Correspondência

edro Aedro A

edro A

ugusto Sampaio Rugusto Sampaio R

ugusto Sampaio R

ocha Focha F

ocha F

ilhoilho

ilho

Rua General Joaquim Inacio, 830, Sala 1412

Edf The Plaza Business Center

50070-270 – Recife, PE, Brazil

E-mail: pasrf@ig.com.br

Conflitos de interesses: nenhum

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CEFALEIAS PRIMÁRIAS E SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL