Headache Medicine, v.6, n.1, p.1, Jan./Feb./Mar. 2015 1

CONTENTS

EDITORIAL

Fibromigraine: Is this a distinct disease rather than a fortuitous combination of migraine and fibromyalgia?

Fibromigrânea: é uma doença distinta ou uma combinação fortuita de migrânea e fibromialgia? .............................. 4

Marcelo Moraes Valença, Laryssa Azevedo Almeida

VIEW AND REVIEW

Alterações no líquido cefalorraquidiano em pacientes com fibromialgia

Changes in cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia .................................................................................. 6

Louana Cassiano da S. Lima, Marcelo Moraes Valença

Topiramato e função cognitiva: revisão

Topiramate and cognitive function: review ........................................................................................................... 12

Karllus Andhre Leite de Mendonça Santos, Hugo André de Lima Martins, Valdenilson Ribeiro Ribas,

Louana Cassiano Silva Lima, Camila Cordeiro dos Santos, Daniella de Araújo Oliveira, Marcelo Moraes Valença

Cefaleia e a qualidade de vida em adolescentes

Headaches and the quality of life in adolescents.................................................................................................. 19

Bruno Rafael Vieira Souza Silva, Alison Oliveira da Silva, Paula Rejane Beserra Diniz,

Marcelo Moraes Valença, Ladyodeyse da Cunha Silva, Carolina da Franca Bandeira Ferreira Santos,

Luciano Machado Ferreira Tenório de Oliveira

NEUROART/NEUROARTE

Caricatura e cefaleia

Caricature and headache ................................................................................................................................. 24

Daniella Araújo de Oliveira, Louana Cassiano da Silva, Dayzene Freitas da Silva,

Gabriela Almeida da Silva, Mariana Luiza da Silva Queiroz, Marcos Antônio de Oliveira Filho,

Rafael Costa, Marcelo Moraes Valença

INFORMATIONS FOR AUTHORS .................................................................................................................... 28

Capa/Cover – One in two - Two in one, prepared by Marcelo M. Valença

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

Volume 6 Number 1 January/February/March 2015

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

2 Headache Medicine, v.6, n.1, p. 2-3, Jan./Feb./Mar. 2015

Headache Medicine

ISSN 2178-7468

Jornalista responsável: Ana Carneiro Cerqueira – Reg. 23751 DRT/RJ

A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, indexada no Latindex e no Index Scholar, publicada pela

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Editor-in-ChiefEditor-in-Chief

Editor-in-Chief

Marcelo Moraes Valença

Vice-Editor-in-ChiefVice-Editor-in-Chief

Vice-Editor-in-Chief

Fabiola Dach Eckeli

ast Editorsast Editors

ast Editors

-in--in-

-in-

ChiefChief

Chief

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Headache Medicine

Scientific Publication of the Brazilian Headache Society

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Headache Medicine, v.6, n.1, p. 2-3, Jan./Feb./Mar. 2015 3

Sociedade Brasileira de Cefaleia – SBCe

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Delegado junto à IHSDelegado junto à IHS

Delegado junto à IHS

Thais Rodrigues Villa

esponsáveis pelo Pesponsáveis pelo P

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Representante junto à SBEDRepresentante junto à SBED

Representante junto à SBED

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Representante junto à ABNRepresentante junto à ABN

Representante junto à ABN

Célia P. Roesler, Fernando Kowacs, Mauro Eduardo Jurno

Responsável pelas Midias SociaisResponsável pelas Midias Sociais

Responsável pelas Midias Sociais

Thais Rodrigues Villa

4 Headache Medicine, v.6, n.1, p.4-5, Jan./Feb./Mar. 2015

n this issue Lima and Valença

(1)

review the changes in the neurotransmitters and

neuromodulators in the cerebrospinal fluid (CSF) of patients with fibromyalgia. Indeed, a

number of neurotransmitters or peptides have presented an increase or decrease in their

CSF concentration, indicating that fibromyalgia is a disorder of the central nervous system.

(2)

A very similar pattern has been observed in migraineurs, thus suggesting once again that

the physiopathology of both migraine and fibromyalgia may be identical.

In clinical practice a combination of migraine and fibromyalgia is of frequent

occurrence. There is a spectrum of severity ranging from episodic migraine to fibromigraine.

In the latter a high level of central sensitization takes place, producing a low threshold of

pain and allodynia. Between the extremes of the spectrum chronic migraine and migrainous

corpalgia

(3)

are particularly worthy of mention.

We have previously reported

(2)

the idea of fibromigraine as a discrete nosological

entity. Patients with fibromigraine present a higher frequency of insomnia, depression and

anxiety compared with migraine only subjects.

(4,5)

Even today patients with fibromigraine seek different doctors to treat the (i) headache

and (ii) the body pain linked to the fibromyalgia separately. This may be a result of their

regarding the disorder as two separate diseases rather than a single one. Thus, the physician

needs to better understand fibromigraine and treat it as a single disorder.

ibromigraine: Is this a distinct disease rather than aibromigraine: Is this a distinct disease rather than a

ibromigraine: Is this a distinct disease rather than a

fortuitous combination of migraine and fibromyalgia?fortuitous combination of migraine and fibromyalgia?

fortuitous combination of migraine and fibromyalgia?

Marcelo Moraes Valença, Laryssa Azevedo Almeida

Neurosurgery and Neurology Unit, Department of Neuropsychiatry

Federal University of Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brazil

EDITORIAL

Saint Denis of Paris is a Christian martyr, regarded as patron of Paris and of France, who is also invoked to

cure headaches. Similar to Saint Denis other cephalophore ("head-carrier") saints are commonly depicted

carrying his or her own head after decapitation. The postmortem ambulation of headless saint holding

their disembodied heads may help to understand the concept of one disease (fibromigraine) being

separated in two other disorders: migraine (head pain) and fibromyalgia (body pain).

Headache Medicine, v.6, n.1, p.4-5, Jan./Feb./Mar. 2015 5

ibromigrânea: é uma doença distinta ou uma combinaçãoibromigrânea: é uma doença distinta ou uma combinação

ibromigrânea: é uma doença distinta ou uma combinação

fortuita de migrânea e fibromialgia?fortuita de migrânea e fibromialgia?

fortuita de migrânea e fibromialgia?

Marcelo Moraes Valença, Laryssa Azevedo Almeida

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco

Cidade Universitária, Recife, Pernambuco, Brasil

EDITORIAL

esta edição, Lima e Valença

(1)

revisam as possíveis alterações encontradas nos

neurotransmissores e neuromoduladores no líquido cerebrospinal (LCR) de pacientes

com fibromialgia. De fato, um número de neurotransmissores ou peptídeos tem

apresentado um aumento ou diminuição em sua concentração no LCR, indicando que

a fibromialgia é uma desordem do sistema nervosa central.

(2)

Um padrão muito similar

tem sido observado em pacientes com migrânea. Sugerindo assim, mais uma vez, que

a fisiopatologia de ambas, migrânea e fibromialgia, pode ser idêntica.

Na prática clínica a combinação de migrânea e fibromialgia é de ocorrência

frequente. Há um espectro de gravidade variando de migrânea episódica para

fibromigrânea. Nesta última, um alto grau de sensibilização central acontece, produzindo

um baixo limiar para dor e alodinia. Entre os extremos do espectro, migrânea crônica e

corpalgia migranosa

(3)

são particularmente dignas de menção.

Nós publicamos previamente

(2)

a ideia de fibromigrânea como uma entidade

nosológica individual. Pacientes com fibromigrânea apresentam uma alta frequência

de insônia, depressão e ansiedade quando comparados àqueles que apresentam

unicamente migrânea.

(4,5)

Ainda hoje pacientes com fibromigrânea buscam diferentes médicos para tratar

separadamente a (i) cefaleia e (ii) a dor corporal associada à fibromialgia. Isso pode

ser um resultado ainda da percepção da doença como duas condições distintas, em vez

de apenas uma. Assim, o médico precisa entender melhor a fibromigrânea e tratá-la

como uma desordem única.

ReferênciasReferências

Referências

1. Lima LCS, Valença MM. Changes in cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia. Headache Med.

2015;6(1):6-11.

2. Valença MM, Medeiros FL, Martins HA, Massaud RM, Peres MF. Neuroendocrine dysfunction in

fibromyalgia and migraine. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(5):358-64.

3. Cuadrado ML, Young WB, Fernández-de-las-Peñas C, Arias JA, Pareja JA. Migrainous corpalgia: body

pain and allodynia associated with migraine attacks. Cephalalgia. 2008;28(1):87-91.

4. Silva LC, Oliveira DA, Martins HAL, Vieira LPB, Valença MM. História de dor corporal crônica e

número de tender points no diagnóstico da fibromialgia em mulheres migranosas: correlação com

HIT-6, fadiga, distúrbios do sono, humor e alodinia cefálica. Headache Med. 2010; 1:71

5. Silva LC. Presença de fadiga, hiperalgesia corporal, distúrbios do humor e do sono em pacientes

com migrânea, fibromialgia ou fibromigrânea. 48 folhas. Orientador: Marcelo Moraes Valença -

Tese (mestrado) - Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento, 2012. (http://repositorio.ufpe.br:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/

12710/

6 Headache Medicine, v.6, n.1, p.6-11, Jan./Fev./ Mar. 2015

Alterações no líquido cefalorraquidiano em pacientes

com fibromialgia

Changes in cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

Fibromialgia é uma doença crônica de etiologia desconhecida

e tem a dor como principal característica. Níveis dos

neurotransmissores e neuropeptídios encontrados no líquido

cefalorraquidiano de indivíduos com fibromialgia podem

informar a atividade dos neurônios do sistema nervoso central.

O objetivo deste estudo foi observar, na literatura existente,

as principais alterações de neurotransmissores e neuro-

peptídeos que ocorrem no líquido cefalorraquidiano de indiví-

duos com fibromialgia. Realizou-se uma busca bibliográfica

nas bases de dados SCIELO, LILACS e PubMed, sem restrição

de ano e nos idiomas português, inglês e espanhol por meio

das palavras chave "fibromyalgia" e "cerebrospinal fluid". Foram

encontrados 120 artigos e, após análise, 14 foram incluídos

na pesquisa. Observou-se que muitas das substâncias

estudadas apresentam relação com a fibromialgia, o que

corrobora com algumas pesquisas que definem a fibromialgia

como uma doença do sistema nervoso central.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Fibromialgia; Líquido cefalorraquidiano

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Fibromyalgia is a chronic disorder with unknown etiology and

pain is the main characteristic. Cerebrospinal fluid levels of

neurotransmitters and neuropeptides can give information

about the neuronal activity of central nervous system in patients

with fibromyalgia. The objective of this research is to review

the main alterations of neurotransmitters and neuropeptides

in cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia. ScieLo,

Lilacs and PubMed databases were searched, without year

limitation, in Portuguese, English and Spanish idioms, using

the keywords "fibromyalgia" and "cerebrospinal fluid". 120

Louana Cassiano da S. Lima

, Marcelo Moraes Valença

Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade

Federal de Pernambuco, Recife, Brasil. Bolsista da Facepe

Coordenador do Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento,

Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Lima LC, Valença MM. Alterações no líquido cefalorraquidiano em pacientes com fibromialgia.

Headache Medicine. 2015;6(1)6-11

studies were found and, after analysis, 14 were included in

this research. Some substances were relates to fibromyalgia,

which is in agreement with some researches that define

fibromyalgia as a central nervous system disorder.

KeywordsKeywords

Keywords: Fibromyalgia; Cerebrospinal fluid

INTRODUÇÃO

A fibromialgia é uma doença crônica que está pre-

sente em parcela significante da população, afetando

mais o gênero feminino, com cerca de 4-9 mulheres para

cada homem.

(1,2)

Sua etiologia ainda é desconhecida,

porém parece haver influência de fatores genéticos e

ambientais.

(3)

A principal característica da fibromialgia é

o baixo limiar para dor,

(4)

que geralmente está associada

à rigidez matinal, distúrbios do sono, depressão, ansie-

dade, síndrome das pernas inquietas, síndrome do

intestino irritável, bem como problemas de memória e

concentração.

(1,3,5)

A presença de cefaleia em pacientes

com fibromialgia é muito alta, sugerindo haver mecanis-

mos fisiopatogênicos entre essas doenças, particularmente

na migrânea crônica.

Estudos mostram que pacientes com fibromialgia

apresentam alterações no sistema nervoso central (SNC).

Alguns sugerem que exista um aumento da atividade, ou

uma hipersensibilidade de vias nociceptivas, associada ou

não à hipofunção dos mecanismos endógenos de

Headache Medicine, v.6, n.1, p.6-11, Jan./Fev./ Mar. 2015 7

analgesia.

(6)

Outros estudos apontam como causa con-

centrações alteradas de neurotransmissores,

(7,8)

neuro-

peptídeos,

(9,10)

distúrbio no eixo hipotálamo-hipófise-

adrenal

(11)

e alterações morfológicas na substância

cinzenta cerebral.

(12)

Tais achados sugerem que a fibro-

mialgia deve ser interpretada como uma doença do

sistema nervoso central.

Há fortes indícios que pacientes com fibromialgia

apresentem um desequilíbrio entre mecanismos excita-

tórios e inibitórios do controle da dor, decorrente do

comprometimento do sistema modulatório da dor no

SNC. Esse desequilíbrio leva a uma percepção inade-

quada tanto de estímulos ambientais como de estímulos

internos.

(13)

Para que nosso sistema nervoso funcione de

maneira adequada, é necessário que as concentrações

de neurotransmissores e neuropeptídios estejam dentro

de níveis considerados normais. Em condições que

envolvem dor crônica, muitos deles encontram-se com

níveis alterados, de modo a perturbar o correto funcio-

namento de nossas funções. Diversas substâncias que

são liberadas na fenda sináptica já foram analisadas,

seja por meio de análises sanguíneas, seja por meio de

análises do líquido cefalorraquidiano (LCR).

O presente estudo tem por objetivo revisar as prin-

cipais alterações de neurotransmissores e neuro-

peptídeos que ocorrem no LCR de indivíduos com

fibromialgia.

MÉTODO

Realizou-se uma busca bibliográfica nas bases de

dados ScieLo, Lilacs e PubMed, sem restrição de ano de

publicação, utilizando-se as palavras chave "fibromyalgia"

e "cerebrospinal fluid". Foram contemplados na pesquisa

artigos publicados nos idiomas português, inglês e espanhol.

Para serem incluídos no presente estudo, os artigos

deveriam avaliar indivíduos que preencheram os critérios

diagnósticos da fibromialgia, de acordo com o Colégio

Americano de Reumatologia de 1990

(14)

e os critérios de

2010,

(15)

a fim de mensurar os níveis de neurotransmissores

e neuropeptídeos no LCR.

Os artigos foram selecionados após a leitura do título

e dos resumos. Foram excluídos os artigos duplicados, as

revisões de literatura, aqueles que não apresentavam grupo

controle, aqueles que utilizavam modelos animais e os

que analisavam outros tipos de substâncias que não

neurotransmissores e neuropeptídeos.

RESULTADOS

Foi encontrado um total de 120 artigos nas bases

de dados mencionadas, dos quais 60 deles eram

duplicados e outros 11 não se encontravam de acordo

com os idiomas escolhidos para busca. Dos 49 artigos

restantes, após leitura criteriosa dos títulos e resumos, foram

selecionados 14 para análise (Figura 1).

Figura 1. Busca e seleção dos estudos para a revisão

ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

8 Headache Medicine, v.6, n.1, p.6-11, Jan./Fev./ Mar. 2015

LIMA LC, VALENÇA MM

Todos os estudos selecionados foram anteriores a

2010, de forma que os indivíduos com fibromialgia foram

avaliados segundo os critérios de classificação do Colégio

Americano de Reumatologia de 1990 (Tabela 1).

Headache Medicine, v.6, n.1, p.6-11, Jan./Fev./ Mar. 2015 9

Agrupando-se todos os estudos foi possível observar

que foram analisados 22 neurotransmissores ou

neuromoduladores. O grupo fibromialgia foi composto

por 158 indivíduos, dos quais 80% eram mulheres com

idade superior a 18 anos. Os grupos controles foram

compostos por indivíduos saudáveis.

DISCUSSÃO

Nesta revisão, foi possível observar que muitos

neurotransmissores e neuropeptídios estão relacionados

com quadros de dor crônica, como a fibromialgia e

também foi encontrado que, de forma semelhante à

literatura, há uma predileção da doença pelo gênero

feminino.

O quadro clínico de dor encontrado na fibromialgia

sugere que possa existir um aumento de atividade ou

hipersensibilidade nas vias nociceptivas ou ainda alterações

que levam a atividade inadequada dos mecanismos de

analgesia.

(6)

No sistema endógeno de analgesia há

participação pelos sistemas neuronais, envolvendo

endorfinas, encefalinas e dinorfinas.

(24)

Estudo de Vaeroy

e colaboradores (1988)

(4)

iniciou as pesquisas com

peptídeos opioides em indivíduos com fibromialgia, onde

foi possível observar que as concentrações de β-endorfinas

no LCR de indivíduos com fibromialgia eram equivalentes

às concentrações encontradas em indivíduos saudáveis, o

que os levou a concluir que, além da β-endorfina, outros

peptídeos opioides, como a encefalina e a dinorfina,

também poderiam estar envolvidas nos mecanismos de

analgesia da fibromialgia. Outro estudo

(6)

desse mesmo

grupo investigou como se comportavam as concentrações

da Met-encefalina-Arg

-Phe

(MEAP) e da dinorfina A no

LCR de mulheres com fibromialgia. Ambas as substâncias

estavam elevadas sugerindo que existe uma hipersecreção

de opióides, que dessensibilizariam os receptores,

levando a uma diminuição da capacidade de

modulação da dor. No estudo de Baraniuk e colegas,

(10)

encontrou-se concentração de MEAP três vezes maior em

indivíduos com fibromialgia quando comparados com

indivíduos normais. Opostamente, o estudo de Liu e

colegas

(25)

mostrou baixos níveis de MEAP em indivíduos

com fibromialgia. Talvez essa diferença tenha acontecido

pela diferença de método na análise da substância

estudada.

A redução da capacidade de modulação da dor,

decorrente do aumento dos níveis de dinorfina e

encefalina, leva a inibição pré-sináptica nos neurônios

que secretam substância P no corno dorsal da medula,

acarretando em um aumento da liberação de

substância P.

(24)

A substância P é um peptídeo com 11 aminoácidos,

que atua como neurotransmissor e neuromodulador, e

tem a função de conduzir estímulos álgicos para o

SNC.

(17,26)

As funções fisiológicas da substância P sofrem

influencia da serotonina.

(27)

Estudo de Vaeroy e colabo-

radores,

(16)

com mulheres com fibromialgia, mostrou que

os níveis de substância P eram maiores nestas, quando

comparadas a um grupo controle saudável. Os achados

de Russell e colegas

(17)

confirmaram os achados ante-

riores. Não existe uma explicação para os níveis aumen-

tados de substância P em pacientes com fibromialgia,

mas considerando sua estreita relação com a nocicepção,

pode-se dizer que qualquer defeito em sua produção,

atividade funcional ou degradação podem levar a

percepção anormal da dor.

(17)

Dessa forma, supõe-se

que a substância P seja um dos responsáveis pela

hiperalgesia na fibromialgia.

(4)

A síntese da substância P nas fibras C aferentes

primárias é regulada pelo NGF.

(19)

Estudos experimentais

em modelos animais vêm demonstrando o papel nas

neurotrofinas nos mecanismos fisiopatológicos da hiperal-

gesia

(28)

e da dor crônica.

(29)

Estudo de Giovengo e

colegas

(18)

mostrou que os níveis de NGF em pacientes

com fibromialgia eram altos, o que levou a se pensar no

NGF como um dos responsáveis pela sintomatologia

dolorosa da fibromialgia. Resultados semelhantes foram

encontrados por Sarchielli e colaboradores,

(22)

que, além

de avaliarem o NGF, avaliaram também o BDNF e gluta-

mato, e encontraram níveis elevados de ambos no LCR

de pacientes com fibromialgia. Em outro estudo realizado

por Sarchielli e colegas,

(21)

foram analisadas as substâncias

GDNF e somatostatina e as mesmas encontravam-se em

níveis menores no LCR de indivíduos com fibromialgia.

Os fatores neurotróficos parecem influenciar em

alterações anatômicas, neuroquímicas e funcionais de

neurônios sensoriais e trigeminais na fibromialgia, de

modo que se tem atribuído ao NGF o papel da sensi-

bilização periférica dos nociceptores e ao BDNF a modu-

lação central da dor.

(22)

Em humanos adultos, o NGF

também tem demonstrado sua função na hiperalgesia.

(30)

O aumento dos níveis de NGF e BDNF leva a uma poten-

ciação da transmissão glutamatérgica,

(31)

e esse meca-

nismo contribuiria para a sensibilização central sustentada

em estados de dor crônica.

(32)

Outro fator neurotrófico

envolvido na dor é o GDNF, que exerce influência sob a

expressão da somatostatina, um neuropeptideo com

função antinociceptiva.

(33)

ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

10 Headache Medicine, v.6, n.1, p.6-11, Jan./Fev./ Mar. 2015

LIMA LC, VALENÇA MM

Os aminoácidos excitatórios exercem um papel

fundamental na transmissão da dor, sendo o glutamato

é o principal deles. Estudos de Peres e colegas

(8)

mostraram

que os níveis de glutamato em pacientes com fibromialgia

eram elevados. Os mesmos achados foram encontrados

por Sarchielli e colegas.

(22)

Por outro lado, estudo de

Larson e colegas

(19)

não encontrou alterações nos níveis

dos aminoácidos avaliados nos pacientes com fibro-

mialgia. Talvez a pequena amostra tenha interferido nos

resultados. Os tender points, encontrados na fibromialgia,

podem ser considerados alodinia de pressão, prova-

velmente decorrente da sensibilização central, que pode

ser resultado de uma atividade exacerbada do gluta-

mato.

(8)

Os estudos de Russell e colaboradores

(7)

e de

Legangneux e colegas

(20)

mostraram que indivíduos com

fibromialgia apresentam níveis baixos de serotonina,

porém sem diferença significativa em relação ao grupo

controle noradrenalina e dopamina no LCR. O estudo

de Legangneux e colaboradores

(20)

ainda demonstrou

que os níveis de serotonina plaquetária estão elevados,

sugerindo que uma deficiência funcional da serotonina

pode estar envolvida no mecanismo fisiopatológico da

fibromialgia. A ocorrência de deficiência na noradrenalina

e na dopamina, simultaneamente à serotonina, sugere

que a deficiência da serotonina é apenas parte de um

processo ainda maior.

(7)

A redução nos níveis centrais de

aminas biogênicas pode aumentar a sensibilidade a estí-

mulos dolorosos, uma característica importante da fibro-

mialgia. A serotonina é um mediador da percepção da

dor, de alterações psiquiátricas, da função intestinal e

também do sono profundo, podendo gerar manifes-

tações típicas da fibromialgia.

(20)

Estudos que relacionam a hipocretina à fibromialgia

ainda são escassos. Apenas um artigo foi encontrado e

nesse, os níveis da substância no LCR não foram diferentes

dos níveis encontrados no grupo controle. A hipocretina

é um neuropeptídeo que provoca alterações no sono,

uma característica marcante na fibromialgia. A

administração central da hipocretina também apresenta

efeito analgésico.

(23)

Em estudos experimentais com

animais, a privação aguda do sono aumentou os níveis

de hipocretina no LCR.

(34,35)

Na fibromialgia, observamos

que muitos pacientes apresenta sonolência diurna, mas

esse fator não apresentou associação com alterações nos

níveis de hipocretina.

(23)

Assim como a hipocretina, a homocisteína também

é pouco estudada. O único artigo encontrado sobre o

tema mostrou que indivíduos com fibromialgia apre-

sentavam níveis de hosmocisteina no LCR maiores que o

grupo controle. O estudo concluiu que esses níveis

elevados não são específicos da fibromialgia, sendo uma

característica comum a várias doenças neuropsiquiátricas.

Resumidamente, foi possível observar os seguintes

comportamentos das substâncias com funções neuro-

transmissoras ou neuromoduladoras no LCR:

1) Níveis aumentados: substância P, dinorfina A,

MEAP, Homocisteína, NGF, glutamato e BDNF;

2) Níveis diminuídos: noradrenalina, dopamina,

serotonina, GDNF e somatostatina;

3) Níveis inalterados: hipocretina, β-endorfina e,

aminoácidos excitatórios.

CONCLUSÃO

A presente revisão mostrou o comportamento de

algumas substâncias encontradas no SNC ou a ele

ligadas em pacientes com fibromialgia. Apesar de ser

uma doença de etiologia incerta, foi possível observar

que muitas das substâncias estudadas apresentam relação

com a fibromialgia, o que corrobora com algumas

pesquisas que definem a fibromialgia como uma doença

do SNC, seja por apresentar alterações no sistema

neuroendócrino e sistema nervoso autônomo, ou por

apresentar alterações nas concentrações de neuro-

transmissores e neuropeptídios no LCR.

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Correspondência

Louana Cassiano da S. LimaLouana Cassiano da S. Lima

Louana Cassiano da S. Lima

Rua 9 de Janeiro, 92A, Centro

55660-000 – Bezerros, PE

louana_cs@hotmail.com

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Recebido: 3 julho 2014

Aceito: 2 novembro 2014

ALTERAÇÕES NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO EM PACIENTES COM FIBROMIALGIA

12 Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015

Topiramato e função cognitiva: revisão

Topiramate and cognitive function: review

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

A despeito da eficácia terapêutica, em suas várias indicações,

os efeitos colaterais cognitivos são achados comuns com o

uso do topiramato. Estudos descritivos indicam queixas

cognitivas inespecíficas, lentificação psicomotora e dificul-

dades de linguagem, como principais queixas entre os

pacientes que precisaram suspender uso da medicação,

mesmo quando este apresenta eficácia no controle sintomático

do paciente. Mesmo em pacientes que não apresentam

queixas de natureza cognitiva com o uso de topiramato, foram

encontradas alterações no desempenho em testes psico-

métricos. Os efeitos cognitivos negativos induzidos pelo

topiramato são frequentemente temporários e cessam após

descontinuação da medicação. Parece haver determinadas

condições associadas a um maior risco para desenvolvimento

de efeitos colaterais, como o esquema de titulação aplicado,

a dose usada, tempo de manutenção em politerapia e

susceptibilidade individual. O modo pelo qual o topiramato

leva às alterações cognitivas ainda é pouco compreendida.

Estudos de neurofisiologia e neuroimagem funcional procuram

elucidar a questão. A magnitude das alterações cognitivas

pode ser suficiente para interferir no desempenho escolar, no

trabalho e relações sociais e estão entre as principais causas

de descontinuação da medicação durante o tratamento.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cognição; Epilepsia; Migrânea; Obesidade;

Psiquiatria; Topiramato

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Despite the therapeutic efficacy, in its various indications,

cognitive side effects are common findings with topiramate.

Descriptive studies indicate nonspecific complaints cognitive,

psychomotor slowness and language difficulties, as main

complaints among patients who had to discontinue use of the

medication, even when it shows efficacy in symptomatic control

of the patient. Even in patients who do not have cognitive

Karllus Andhre Leite de Mendonça Santos, Hugo André de Lima Martins, Valdenilson Ribeiro Ribas,

Louana Cassiano Silva Lima, Camila Cordeiro dos Santos, Daniella de Araújo Oliveira, Marcelo Moraes Valença

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco,

Cidade Universitária, Recife, Pernambuco, Brasil

Mendonça Santos KA, Martins HA, Ribas VR, Lima LC, Santos CC, Oliveira DA, Valença MM.

Topiramato e função cognitiva: revisão. Headache Medicine. 2015;6(1):12-8

complaints topiramate-related, changes were found in the

performance of psychometric tests. The negative cognitive

effects induced by topiramate are often temporary and cease

after its discontinuation. There appears to be certain conditions

associated with an increased risk for the development of side

effects such as titration scheme, the dose used, maintenance

time polytherapy and individual susceptibility. The mechanism

in which topiramate leads to cognitive impairments is still poorly

understood. Neurophysiology and functional neuroimaging

studies seeking to elucidate the question. The magnitude of

the cognitive changes may be enough to interfere with school

performance, work and social relationships and are among

the leading causes of discontinuation of medication during

treatment.

KeywordsKeywords

Keywords: Cognition; Epilepsy; Migraine; Obesity; Psychiatric;

Topiramate

INTRODUÇÃO

O topiramato vem sendo utilizado no tratamento das

cefaleias, particularmente em pacientes com crises

frequentes e incapacitantes de migrânea. Como todo

fármaco com efeito biológico, efeitos adversos podem

acontecer com o uso do topiramato, por esse motivo a

dose terapêutica deve ser escalonada com doses

crescentes no sentido de diminuir maiores efeitos colaterais

da droga.

Uma das grandes vantagens do topiramato é não

causar ganho de peso, efeito esse frequentemente

encontrado em outros fármacos usados no tratamento

preventivo da migrânea. Pelo contrário, o uso do

Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015 13

topiramato provoca uma perda de peso significativa ao

longo das semanas do tratamento.

Contudo, o topiramato provoca uma queda na

capacidade cognitiva do indivíduo submetido ao

tratamento crônico com esse fármaco, o que em muitas

situações a pessoa sabendo de tal efeito adverso prefere

não tomar a medicação. Isso ocorre com relativa

frequência quando o cliente é vestibulando, estudantes

do curso de Medicina, médicos e advogados quando se

preparam para provas ou concursos públicos.

Nesta revisão os autores desejam comentar a

farmacodinâmica, possíveis mecanismos de ação e

efeitos colaterais cognitivos do topiramato.

Farmacodinâmica do topiramatoFarmacodinâmica do topiramato

Farmacodinâmica do topiramato

O topiramato foi desenvolvido no final da década

de 1970, com objetivo de criar um medicamento para

tratamento do diabetes.

(1)

À molécula da D-frutose, açúcar

de ocorrência natural, foram acrescidos dois radicais

cetona, conferindo formato tridimensional particular de

"canoa torcida", além de um radical sulfeto.

(1)

Contudo,

precocemente, verificou-se sua atividade anticonvulsi-

vante, primeira aplicação clínica, mediante teste de

convulsão induzida por eletrochoque máximo, apresen-

tando uma boa eficácia.

(1)

As características moleculares do topiramato o tornam

uma molécula versátil, conferindo diversas propriedades

farmacodinâmicas, como: a) inibição de receptores de

glutamato, subtipos kainato e AMPA;

(2,3)

b) efeitos inibitó-

rios em alguns tipos de canais de Na

voltagem-

dependentes,

(4)

c) inibição de canais de Ca

(5)

e d)

modulação de alguns subtipos de receptores GABA-A.

(6)

Alguns autores

(2)

têm sugerido, ainda, a existência de um

mecanismo comum para essas ações, relacionado com

bloqueio da fosforilação da adenosina-5-trifosfato (ATP)

em alguns canais, receptores ou proteínas auxiliares da

transdução celular.

O topiramato apresenta ação inibitória sobre o

influxo iônico promovido pelos receptores glutama-

térgicos. Angehagen et al. demonstraram que as correntes

transitórias de Ca

dos receptores AMPA são mitigadas

pelo topiramato.

(3)

As correntes de Na

voltagem-dependentes são

responsáveis pelo potencial de ação rápido e as des-

polarizações subliminares em condições fisiológicas.

(4)

topiramato apresenta propriedade de diminuição do

influxo das correntes persistentes de Na

voltagem-

dependentes e mantém níveis de voltagem mais negativos

no estado inativado.

(4)

Os canais de Ca

voltagem-

dependente também têm sua função modulada pelo

topiramato.

(5)

O influxo de Cl

mediado pelo GABA é amplifica-

do pelo topiramato, como demonstrado por estudo

com radioligandos.

(6)

A interação da molécula com

receptores GABA-A ainda não está bem elucidada, mas

sabe-se que o topiramato não altera a ligação de outras

substâncias ao receptor, como barbituratos e benzo-

diazepínicos.

(6)

Simeone et al identificaram uma prefe-

rência de ação modulatória com subunidades

específicas do receptor GABA, o que poderia explicar

certa variação de efetividade do medicamento.

(7)

Entretanto, dentre estes mecanismos, desconhecem-se

aqueles que contribuem para ação antimigranosa

propriamente dita.

Possíveis mecanismos de ação na migrâneaPossíveis mecanismos de ação na migrânea

Possíveis mecanismos de ação na migrânea

Estudos demonstram o papel relevante exercido

pelo glutamato nos mecanismos algogênicos na migrâ-

nea.

(8)

A ação do topiramato sobre os receptores de

glutamato, tipos AMPA e kainato e, em menos intensi-

dade, sua ação inibitória sobre os canais de Ca

voltagem-dependentes parecem ser o mecanismo mais

consistente para explicar sua ação antimigranosa.

(1)

faixa terapêutica estreita (50-100 mg ao dia), para

controle dos sintomas migranosos, sugeriria que somente

poucos dos mecanismos conhecidos do topiramato

teriam ação significativa.

(1)

O aumento da neurotransmissão mediada pelo

glutamato contribui para a sensibilização central,

fenômeno relacionado ao desenvolvimento da cefalalgia

crônica.

(9)

Estudando o efeito do topiramato sobre os

receptores glutamatérgicos tipo kainato, em culturas de

neurônios da via trigêmino-talâmica, foi demonstrada

redução da atividade de disparo desta via, predo-

minantemente no complexo trigêmino-cervical e núcleo

talâmico ventro-póstero-medial,

(10)

demonstrando

atividade farmacológica específica em via neuronal di-

retamente relacionada com a fisiopatologia da

migrânea.

Shields et al. demonstraram, em estudos em gatos,

o papel dos canais de Ca

na geração dos potenciais

de ação dos neurônios nociceptivos do sistema trigemino-

vascular,

(11)

inferindo um possível mecanismo de ação

do topiramato na migrânea. Coadunando-se com a

descrição de que alterações no gene da subunidade alfa-

1A do canal de Ca

tipo P/Q estão relacionadas à

TOPIRAMATO E FUNÇÃO COGNITIVA: REVISÃO

14 Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015

MENDONÇA SANTOS KA, MARTINS HA, RIBAS VR, LIMA LC, SANTOS CC, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM

migrânea hemiplégica familiar.

(12)

Os canais de Ca

mediam a vasodilatação neurogênica e a dilatação

induzida pelo CGRP.

(13)

Um dos fenômenos relacionados à migrânea,

principalmente com a aura migranosa, é a depressão

alastrante. Essa é caracterizada por rápida e completa

despolarização de grupos de neurônios contíguos,

mediante grande redistribuição iônica dos compar-

timentos intra e extracelular.

(9)

A ativação da corrente

de Na

persistente é necessária para o desenvolvimen-

to da depressão alastrante, e o bloqueio de alguns

canais de Ca

pode inibi-la,

(14)

tendo o topiramato

propriedades farmacodinâmicas inibitórias descritas

nesses sítios.

Efeitos terapêuticos estabelecidos naEfeitos terapêuticos estabelecidos na

Efeitos terapêuticos estabelecidos na

profilaxia da migrâneaprofilaxia da migrânea

profilaxia da migrânea

A dor, incluindo cefalalgias, pode ser interpreta-

da como um sinal de alerta para o sistema nervoso.

(15)

Alterações de plasticidade neuronal podem se

estabelecer levando a modificações funcionais cere-

brais perpetuadoras da percepção dolorosa. A

abordagem profilática faz-se necessária para inibir os

mecanismos relacionados ao desenvolvimento de

dores crônicas.

A eficácia terapêutica das drogas antiepilépticas,

em especial o topiramato, na profilaxia da migrânea,

tem sido demonstrada através de vários estudos.

(16,17)

Silvestrini et al., em estudo prospectivo placebo-contro-

lado, encontraram redução de frequência de crises em

pacientes com migrânea transformada por abuso de

analgésicos.

(16)

Diener et al.,

(18)

em um estudo prospectivo placebo-

controlado com pacientes com cefaleia crônica por

abuso de analgésicos, encontraram superioridade do

topiramato em relação ao placebo, com melhora da

frequência e na escala MIDAS. Estudo americano, multi-

cêntrico e placebo-controlado, comparou efeito

profilático do topiramato com amitriptilina, cuja

indicação clínica para profilaxia já está estabelecida.

Como resultado, não se observou diferença da eficácia

terapêutica entre os grupos, estando, inclusive, o

topiramato relacionado com melhora de alguns

indicadores de qualidade de vida, como perda e

satisfação com próprio peso.

(17)

Estudo descritivo e prospectivo,

(19)

comparativo com

divalproato de sódio, mostrou boa resposta terapêutica

com boa tolerabilidade para ambas as medicações no

controle de crises migranosas em pacientes com migrânea

episódica requerente de profilaxia.

Efeitos colaterais cognitivosEfeitos colaterais cognitivos

Efeitos colaterais cognitivos

A despeito da eficácia terapêutica, em suas várias

indicações, os efeitos colaterais cognitivos são achados

comuns com o uso do topiramato. Park et al., em revisão

sobre o tema, indicaram que sonolência, lentificação

mental, déficit de memória e problemas de linguagem

são queixas comuns gerados pelo topiramato.

(20)

Mesmo

em pacientes que não apresentam queixas de natureza

cognitiva com o uso de topiramato foram encontradas

alterações no desempenho em testes psicométricos.

(21,22)

Thompson et al.,

(23)

em estudo com pacientes epilépticos,

encontraram pior desempenho em fluência verbal e

aprendizado verbal, entre aqueles que usaram

topiramato. As avaliações que requeriam processamento

verbal mostraram-se especialmente sensíveis à

medicação.

(23)

Estudo prospectivo, para avaliação dos

efeitos da medicação pós-comercialização, descreveu

queixas cognitivas inespecíficas (32,5%), lentificação

psicomotora (29,9%) e dificuldades de fala (6,5%) como

principais relatos entre os pacientes que precisaram sus-

pender uso da medicação.

(24)

Em estudo comparativo com pacientes em profilaxia

para migrânea, com e sem topiramato, foram encon-

trados 27% de pacientes apresentando queixas de

alterações na linguagem, confirmadas por testes

neuropsicológicos, além de observadas alterações nas

áreas da atenção, habilidades visuo-espaciais, velo-

cidade psicomotora, memória de curto prazo e flexibili-

dade cognitiva.

(25)

A resposta para teste de fluência

semântica para as letras F, C e A tiveram menores escores

para os pacientes em uso de topiramato. Os testes de

fluência fonêmica mostraram também resultado menores

em pacientes em uso de topiramato, mas de modo não

significativo.

(25)

Outro estudo

(26)

descreveu um maior com-

prometimento da fluência fonêmica do que a fluência

semântica em pacientes migranosos, que foi atribuído à

maior demanda das funções executivas verbais na pri-

meira.

Na avaliação de pacientes saudáveis, também há

comprometimento cognitivo após administração de

topiramato. Estudo

(27)

comparativo entre gabapentina,

lamotrigina e topiramato, com voluntários saudáveis,

descreveu maior decaimento das medições psicométricas,

especificamente na atenção e fluência verbal, no grupo

do topiramato, usando esquema de titulação rápida,

Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015 15

iniciando com 200 mg ao dia e gradualmente alcançando

400 mg em cerca de três semanas. Meador,

(28)

usando

esquemas de titulação de 50 mg semanais, descreveu al-

terações cognitivas brandas, especificamente nos domíni-

os de atenção, vigilância e nomeação, parecendo ser

melhor tolerado quando doses são tituladas lentamente e

sob menor dose possível.

(29)

Marino et al., estudando indivíduos saudáveis após

tomada de dose única de 100 mg de topiramato,

verificaram aumento do tempo de reação em testes de

fluência verbal, sugerindo disfunção do córtex frontal.

(30)

Pandina et al.,

(31)

estudando uso de topiramato em

adolescentes saudáveis, observaram significante declínio

na fluência semântica no grupo em uso de 50 mg/dia,

enquanto o grupo com 100 mg/dia teve redução

significativa no tempo de reação psicomotor, latência

de reconhecimento e latência de processamento visual.

Contudo, o aumento de latência psicomotora não pôde

ser atribuído a comprometimento no aprendizado,

memória ou nas funções executivas.

(31)

Romigi et al., com voluntários saudáveis sob

esquema de uso de 100 mg ao dia, demonstraram

declínio da fluência verbal após 60 dias de tratamen-

to.

(32)

O declínio na fluência fonêmica foi similar aos

encontrados em estudos com pacientes epilépticos.

(32)

Estudo usando dosagem máxima de 50 mg duas vezes

ao dia, em 35 pacientes avaliados no curso de três

meses, o declínio na habilidade de concentração foi a

única alteração cognitiva encontrada em testes

objetivos.

(33)

O topiramato é bem tolerado pela maioria dos

pacientes, contudo determinadas condições estão

associadas a um maior risco para desenvolvimento de

efeitos colaterais, como o esquema de titulação aplicado,

a dose usada, tempo de manutenção em politerapia e

susceptibilidade individual.

(20)

As alterações cognitivas

desenvolvidas parecem instalar-se gradualmente com

implemento do uso da medicação, apresentando

melhora quando da sua retirada.

(22)

Os efeitos cognitivos

negativos induzidos pelo topiramato são frequentemente

temporários e cessam após descontinuação da

medicação.

(29)

O modo pelo qual o topiramato leva às alterações

cognitivas ainda é pouco compreendido. Embora

incipientes, estudos de neurofisiologia e neuroimagem

funcional estão sendo realizados para elucidar a

questão.

Estudos com ressonância magnética funcional

avaliam ativação de regiões neurais, através das

modificações de sinal cerebral, após estímulos ou tarefas

específicas. Mais propriamente, estudos de farma-

corressonância cognitiva comparam o sinal cerebral

durante um teste cognitivo em condição de placebo e

medicação. Como limitações ao método citamos a

baixa intensidade de sinal do efeito direito da

medicação (contornado pela comparação dos

resultados de testes ou estímulos entre grupos com e

sem droga) e efeitos da medicação sobre estruturas

neurais e vasculares ao mesmo tempo.

(34)

Apesar destas

dificuldades, os achados das pesquisas recentes dão

informações valiosas sobre os efeitos de medicações

na cognição e comportamento,

(34)

incluindo o

topiramato.

Smith et al.

(35)

demonstraram lentificação das

respostas e aumento dos erros, durante testes de memória

de trabalho, entre pacientes em uso de topiramato, mas

não com lamotrigina, assim como o aumento da potência

do EEG nas frequências abaixo de 6 Hz, bem como

redução da amplitude da onda lenta no potencial

evocado, achados compatíveis com prejuízo de memória

de trabalho. Jung et al.

(36)

compararam resultados do

Potencial Evocado Cognitivo e de Tomografia

eletromagnética cerebral de baixa resolução (sLORETA),

em um grupo de epilépticos, sem tratamento medica-

mentoso prévio, antes e após início do topiramato.

Observaram aumento da onda P200 relacionada ao

uso de topiramato, bem como diminuição da ativação

nas regiões pré-frontal, têmporo-límbica e parieto-

occipital.

(36)

O componente P200 do potencial evocado está

relacionado à seleção de informações relevantes ou

desprezáveis após estímulo. O aumento de sua amplitu-

de em pacientes usando topiramato poderia ser devido

às dificuldades de categorização e classificação por esses

pacientes. Em estudo com pacientes migranosos,

(33)

onda P300 não se alterou significativamente entre os

pacientes em uso de topiramato, embora tenha-se

observado redução dos escores da seção de atenção

da Escala de Memória de Wechsler.

De Ciantis et al.,

(37)

comparando resultados de

ressonância magnética funcional de pacientes migra-

nosos com indivíduos saudáveis, observaram alterações

da atividade cerebral ocorridas durante as tarefas

fonêmicas naqueles com distúrbio de linguagem, por

redução na ativação das áreas pré-frontais e, nos

sujeitos sem queixas, aumento da ativação geral,

sugerindo aos pesquisadores algum tipo de mecanis-

mo compensatório.

TOPIRAMATO E FUNÇÃO COGNITIVA: REVISÃO

16 Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015

Jansen et al.,

(38)

em estudos de RM funcional com

pacientes epilépticos, encontraram uma significativa

menor ativação das regiões relacionadas à linguagem

no córtex pré-frontal, associada também a escores

significativamente menores naqueles pacientes em uso

de topiramato. Em estudo brasileiro, Yasuda et al.

(39)

observaram que os pacientes recebendo topiramato,

mesmo em única dose, apresentaram diminuição da

desativação das áreas relacionadas à default mode

network (DMN), durante fRMI para fluência verbal, como

também redução dos escores nos testes de fluência verbal.

Esta desativação correlaciona-se com as variações da

dose do topiramato.

(39)

Mesmo as alterações cognitivas sendo considera-

das de intensidade leve a moderada, alguns pacientes

podem ter atividades centrais de suas rotinas

prejudicadas com o desenvolvimento de sintomas

cognitivos, como a leitura em crianças e a capacidade

para dirigir em adultos.

(40)

A magnitude dessas

alterações pode ser suficiente para interferir no desem-

penho escolar, no trabalho e relações sociais.

(23)

alterações cognitivas estão entre as principais causas

de descontinuação da medicação durante o tratamento,

em levantamento multicêntrico que acompanha os efeitos

de longo prazo do topiramato, após início da sua

comercialização.

(24)

O uso em pacientes migranosos requer, geralmen-

te, dosagens menores, até 100 mg ao dia. No entanto,

mesmo sob baixas doses, em uso diário, os pacientes

podem apresentar déficits cognitivos apreciáveis. Lee et

al.

(41)

compararam pacientes em uso de 50 mg, 75 mg e

100 mg de topiramato ao dia, encontrando, mesmo em

baixas doses, pacientes apresentando efeitos deletérios

sobre memória de trabalho e fluência verbal. Eles

demonstraram alterações nas avaliações psicométricas,

mesmo em grupos de pacientes usando baixas doses,

após um ano de tratamento, principalmente nos domínios

da linguagem e atenção/concentração, sugerindo não

haver habituação para os efeitos do topiramato sobre a

fluência verbal e memória de trabalho.

(41)

Parece haver correlação dos efeitos cognitivos com

a dose usada de topiramato. Estudo paralelo observou

a presença de escores mais baixos em testes psicométricos

a partir de 192 mg ao dia, com maior frequência em

doses de cerca de 384 mg ao dia, mas não em doses

entre 64 e 96 mg ao dia, em relação ao placebo,

(42)

quando comparado à oxcarbazepina,

(43)

sugerindo certa

segurança para evolução de efeitos cognitivos nesta faixa

terapêutica.

CONCLUSÃO

O topiramato tem sido utilizado com eficácia no

tratamento de diversas doenças como epilepsia,

migrânea, obesidade e algumas desordens psiquiá-

tricas.

(29)

Apesar de ser considerado como medicamento

seguro, apresenta efeitos adversos sobre a cognição,

(20-

33)

que podem levar à descontinuação do tratamento

(24)

e interferência sobre suas atividades cotidianas do

paciente,

(23)

com impacto negativo sobre sua qualidade

de vida. O topiramato é melhor tolerado quando as doses

são ajustadas de forma lenta e doses mais baixas possíveis

são utilizadas.

(29)

Os efeitos cognitivos negativos induzidos

por topiramato, muitas vezes são temporários e cessam

após a interrupção de medicação.

(29)

Os estudos de ressonância magnética funcional têm

trazido informações relevantes acerca da compreensão

das alterações funcionais desencadeadas pelo topi-

ramato.

(33-34,37-39)

Como perspectiva futura, conside-

rando possível caráter genético da migrânea, mo-

dulado por outros fatores de origem endógena,

exógena, ou ambos, avanços em neurogenética po-

dem possibilitar a determinação de testes diagnós-

ticos específicos

(44)

para consequente identificação de

pacientes mais vulneráveis aos efeitos cognitivos do

topiramato.

A utilização do topiramato na profilaxia migra-

nosa pode expor o paciente ao desenvolvimento de

limitações de ordem cognitiva, que geralmente não

fazem parte da constelação sintomática do doente,

e se agregam como óbice ao seu contexto clínico,

mesmo diante de melhora da sintomatologia álgica.

Na profilaxia migranosa, a compreensão de como

se desenvolvem os efeitos cognitivos, a identifica-

ção de pacientes vulneráveis a suas manifestações,

ou ambos, podem contribuir para elaboração de

estratégias terapêuticas que permitam a utilização

segura do topiramato, como exclusão da opção de

uso do topiramato para determinados indivíduos

predispostos.

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TOPIRAMATO E FUNÇÃO COGNITIVA: REVISÃO

18 Headache Medicine, v.6, n.1, p.12-18, Jan./Fev./ Mar. 2015

Correspondência

Karllus Andhre Leite de Mendonça Santos Karllus Andhre Leite de Mendonça Santos

Karllus Andhre Leite de Mendonça Santos

karllusleite@yahoo.com.br

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comportamento da Universidade Federal de Pernambuco; 2011.

Recebido: 4 janeiro de 2015

Aceito: 8 fevereiro de 2015

MENDONÇA SANTOS KA, MARTINS HA, RIBAS VR, LIMA LC, SANTOS CC, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM

Headache Medicine, v.6, n.1, p.19-23, Jan./Fev./ Mar. 2015 19

Cefaleia e a qualidade de vida em adolescentes

Headaches and the quality of life in adolescents

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

A cefaleia é um problema muito frequente na população

em geral e, em particular, nas crianças e adolescentes,

podendo influenciar negativamente na qualidade de vida

destes jovens. Nesse sentido, esse estudo objetivou analisar,

através de uma revisão sistemática, a epidemiologia da

cefaleia e sua associação com a qualidade de vida dos

adolescentes. Inicialmente, foi realizada uma busca nas

bases de dados PubMed, Lilacs e Scielo utilizando os

descritores "epidemiology", "headache", "quality of life",

"adolescents". Os dados foram analisados por dois

pesquisadores de maneira independente. Foram

selecionados, após a aplicação dos critérios de inclusão,

dez artigos. Observou-se que a cefaleia pode causar um

impacto substancial para a saúde física e mental dos

adolescentes, principalmente no sexo feminino. Constatou-

se uma escassez de pesquisas longitudinais e estudos envol-

vendo crianças com cefaleia. Além disso, a cefaleia

relacionou-se com distúrbios emocionais, depressão, ansie-

dade e dificuldades de interação relacionada à família e à

escola, podendo ocasionar um afastamento das atividades

diárias e consequentemente diminuir a qualidade de vida

daqueles que sofrem de cefaleia.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Epidemiologia; Cefaleia; Qualidade de

vida; Adolescente

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Headache is a common problem in the general population

and, in particular, in children and adolescents and may

negatively influence the quality of life of young. Thus, this

Bruno Rafael Vieira Souza Silva

, Alison Oliveira da Silva

, Paula Rejane Beserra Diniz

3,4

Marcelo Moraes Valença

, Ladyodeyse da Cunha Silva

, Carolina da Franca Bandeira Ferreira Santos

Luciano Machado Ferreira Tenório de Oliveira

3,4,5

Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Hebiatria, Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil

Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Educação Física, Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Núcleo de Telessaúde da UFPE, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Associação Caruaruense de Ensino Superior – ASCES

Silva BR, Silva AO, Diniz PR, Valença MM, Silva LC, Santos CF, Oliveira LM.

Cefaleia e a qualidade de vida em adolescentes. Headache Medicine. 2015;6(1):19-23

study aimed to analyze, through a systematic review, the

epidemiology of headache and association with the quality

of life of adolescents. Initially, a search was conducted in the

databases PubMed, Lilacs and Scielo using the keywords

"epidemiology", "headache", "quality of life", "adolescents".

Data were analyzed by two researchers independently. Were

selected, after applying the inclusion criteria, 10 articles.

Was observed that headache can cause a substantial impact

on physical and mental health of adolescents, mainly among

females. There is a shortage of longitudinal research and

studies involving children with headache. In addition, the

headache was related to emotional disturbances, depression,

anxiety and difficulties of interaction related to family and

school, which may cause a departure from the everyday

activities and consequently decrease the quality of life of

those suffering from headache.

KeywordsKeywords

Keywords: Epidemiology; Headache; Quality of life;

Adolescent

INTRODUÇÃO

Cefaleia é um fenômeno álgico que possui diversas

etiologias e está entre as queixas mais comuns na

adolescência.

(1)

Sua correta caracterização na população

pediátrica é uma tarefa árdua, sobretudo pelos aspectos

maturacionais, neurobiológicos e psicológicos envolvidos,

que afetam profundamente sua expressão nesta faixa

etária.

(2)

20 Headache Medicine, v.6, n.1, p.19-23, Jan./Fev./ Mar. 2015

SILVA BR, SILVA AO, DINIZ PR, VALENÇA MM, SILVA LC, SANTOS CF, OLIVEIRA LM

As formas mais conhecidas de cefaleia crônica na

população pediátrica são a migrânea e as cefaleias do

tipo tensional.

(3)

Sua prevalência varia de acordo com o

desenho do estudo, havendo em geral predomínio da

migrânea.

(4)

De acordo com os dados da Organização

Mundial da Saúde,

(5)

(OMS) a cefaleia representa um

dos motivos mais frequentes de consultas médicas,

constando-se a migrânea entre as vinte doenças mais

incapacitantes.

Achados epidemiológico em adultos demonstram

que a cefaleia, especialmente enxaqueca, pode influ-

enciar negativamente na qualidade de vida do

indivíduo.

(6)

Em contraste, poucos estudos têm investigado

o geral impacto desta dor de cabeça na qualidade de

vida em adolescentes.

(7)

Em estudo envolvendo nove mil

crianças e adolescentes suecos, observou-se que aos 6

anos de idade, 39% delas referiram ao menos um

episódio importante de cefaleia e, aos 15 anos, ao menos

70% também relataram o sintoma.

(8)

Prevalências próxi-

mas das encontradas em estudos recentes.

(9-12)

Nesse sentido, esse estudo tem como objetivo

analisar, através de uma revisão sistemática, a epide-

miologia da cefaleia e sua associação com a qualidade

de vida dos adolescentes. Tais resultados podem

direcionar futuras intervenções que visem diminuir a

incidência de cefaleia no público jovem.

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão sistemática conduzida entre

os meses de abril e maio de 2014 com objetivo de

conduzir uma síntese de artigos que analisaram a

epidemiologia da cefaleia e seus impactos na qualidade

de vida dos adolescentes. A pesquisa foi realizada nas

bases de dados eletrônicas Lilacs (Literatura Latino-

Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Scielo

(Scientific Electronic Library Online) e Medline/Pubmed

(National Library of Medicine National Institutes of Health).

Inicialmente foi realizado a seleção dos descritores

mediante a uma consulta ao DeCS (Descritores em Ciên-

cias da Saúde) e ao MeSH (Medical Subject Headings),

sendo considerado os seguintes descritores na língua

portuguesa e inglesa, respectivamente: “epidemiologia”,

“cefaleia”, “qualidade de vida” e “adolescente”

(“epidemiology”, “headache, “quality of life”,

“adolescents”) além do operador lógico “and” para

combinação dos termos. Todos os processos de busca,

seleção e avaliação de artigos foram realizados por

pares, onde as publicações que preencheram os critérios

de inclusão foram analisadas integralmente e inde-

pendentemente por dois pesquisadores e, em seguida,

foram comparados a fim de verificar a concordância

entre os pares.

Para a inclusão do artigo, foram abordados os

seguintes aspectos: artigos publicados nos idiomas inglês,

português ou espanhol; conduzidos com adolescentes,

referenciando em seu resumo a idade da amostra. O

período de publicação dos estudos foi de 2009 a 2014.

Foram excluídos os artigos de revisão, teses, dissertações

e monografias, estudos repetidos e aqueles artigos que

não avaliaram a cefaleia na qualidade de vida do

adolescente.

O procedimento de localização e seleção dos artigos

ocorreu em três estágios. No primeiro estágio, os artigos

foram selecionados a partir da leitura dos seus títulos, no

segundo após a leitura dos resumos e no terceiro estágio

o texto completo foi acessado e avaliado. Os artigos

que atendiam aos critérios de inclusão foram lidos na

íntegra pelos dois avaliadores, observando ainda, se os

artigos continham dimensionamento adequado da

amostra.

RESULTADOS

Após a aplicação dos critérios de inclusão, foram

detectados dez artigos publicados entre 2009 e 2014. A

Figura 1 apresenta o percurso metodológico seguido para

seleção dos estudos incluídos pesquisa.

Figura 1. Fluxograma da seleção dos estudos incluídos na revisão.

Headache Medicine, v.6, n.1, p.19-23, Jan./Fev./ Mar. 2015 21

CEFALEIA E A QUALIDADE DE VIDA EM ADOLESCENTES

Na Tabela 1 encontram-se dados dos estudos

selecionados, tais como autor, ano de publicação, local

do estudo, amostra, faixa etária, instrumentos utilizados,

delineamento e principais resultados encontrados. Dos

10 estudos incluídos, apenas dois estudos avaliaram a

cefaleia em crianças e adolescente abordando a idade

de 7-14 anos

(9)

dando ênfase a adolescência inicial e

6-18 anos

(10)

apresentando dados da infância e adoles-

cência. O tamanho da amostra dos estudos variou de

(13)

a 1.536

(10)

indivíduos. Todos artigos utilizaram

questionário e apenas um usou além do questionário

um diário para avaliar a cefaleia.

(14)

As prevalências

de crises de cefaleia encontradas variaram de 19,5%

(15)

a 84%,

(18)

isso apontando os sintomas mensais. Quando

avaliados no período semanal a taxa prevalente foi

em média de 18%.

(16)

Todos os artigos incluíram

adolescentes do sexo masculino e feminino, mas 40%

apresentaram as prevalências de cefaleia estratificada

por gênero.

(9;16;18;19)

Desses, apenas um estudo

(13)

não

apresentou diferença significativa da cefaleia entre

rapazes e moças e os demais estudos apontaram uma

prevalência maior para o sexo feminino. Em relação

ao delineamento do estudo, apenas uma pesquisa

utilizou um desenho longitudinal.

(14)

DISCUSSÃO

Através desta revisão foi possível identificar que: i)

poucos estudos incluíram crianças em sua amostra; ii) a

grande maioria dos estudos fez uso do questionário para

avaliar a cefaleia; iii) há uma redução da qualidade de

vida relacionada com a cefaleia; iv) são observadas

maiores prevalências de cefaleia entre as moças; v)

quando avaliadas as crises de cefaleias mensais, a

prevalência de dor de cabeça pode chegar a 84% entre

os jovens.

Dores de cabeça são muito frequentes na infância e

adolescência, especialmente enxaquecas e cefaleia do

tipo tensional, cuja prevalência é de, respectivamente,

8-10% e 15-20%.

(11)

As estimativas da prevalência de dor

22 Headache Medicine, v.6, n.1, p.19-23, Jan./Fev./ Mar. 2015

de cabeça em crianças e adolescentes variam muito,

dependendo dos métodos e critérios de diagnóstico

aplicados.

(9)

Entretanto, poucos estudos

(9,10)

incluíram

crianças em sua amostra, sendo essa uma lacuna a ser

destacada tendo em vista que em crianças e

adolescentes, a cefaleia causa um impacto substancial

para a saúde física e mental, bem como para o

desempenho escolar e qualidade de vida. Além disso,

a cefaleia está associada com um número de

comorbidades como a asma, alergias, distúrbios

emocionais, problemas de comportamento, depressão

e ansiedade.

(18)

A maioria dos estudos fez o uso de questionários

para detectar a prevalência de cefaleia, incluindo itens

sobre dores de cabeça, aspectos da saúde e carac-

terísticas pessoais.

(19)

Apenas um estudo

(9)

teve o ques-

tionário avaliado por um neurologista após sua aplica-

ção, critérios definidos pelo International Headache

Society (IHS, 2004). A utilização do diário foi observada

em apenas um estudo,

(14)

que incluía itens que avaliam

frequência, duração e intensidade da dor de cabeça,

intensidade mensurada através de uma escala de

classificação numérica de dor 0-10.

Alguns achados relataram uma redução da quali-

dade de vida relacionada com a dor de cabeça.

(11,15)

Os dados de uma pesquisa realizada por Massey et

al.

(16)

mostraram que adolescentes com queixas de dores

de cabeça semanal e mensal tiveram uma menor qua-

lidade de vida, quando comparados àqueles que não

tinham dor de cabeça, avaliando pontos como: auto-

aceitação, frustação escolar, autoculpa e sintomas

depressivos. Milde-Busch et al.

(7)

concluiram que a dor

de cabeça está associada com menores escores de

qualidade de vida geral, de bem-estar físico e emo-

cional, bem como dificuldades de interação rela-

cionada à família e à escola, no qual esses pontos são

dimensões que contribuem à baixa qualidade de vida

geral em adolescentes.

De uma maneira geral observou-se maiores índices

de cefaleia nos adolescentes do sexo feminino. Neste

sentido, Castro et al.,

(9)

avaliando estudantes com idade

entre 10 a 14 anos, encontraram prevalências maiores

de cefaleia nas moças (32,2% vs. 23,3%). Observa-se,

durante a puberdade, um aumento da prevalência da

cefaleia entre as moças, o que sugere um papel dos

hormônios sexuais femininos na expressão da dor de

cabeça.

(10)

A associação entre as cefaleias e os níveis

de hormônios sexuais femininos pode ser observada

em decorrência das modificações dos níveis de estradiol

serem determinantes para alguns distúrbios neuro-

lógicos, tal como a migrânea, já que ocorrem alterações

de sintomas durante as diferentes fases do ciclo ova-

riano.

(21)

Além das alterações hormonais, essa maior

prevalência entre as moças pode estar relacionada aos

aspectos emocionais.

(15)

Quando avaliadas as crises de cefaleias mensais,

a prevalência de dor de cabeça pode chegar a 84%

entre os jovens.

(11)

O impacto negativo sobre a qua-

lidade de vida de indivíduos com crises de enxaqueca

e dor de cabeça é relatado também no estudo de

Ofovwe et al.,

(18)

onde a maioria dos alunos é incapaz

de se envolver em atividades de lazer ao ar livre e

observa-se um aumento do absentismo à escola. A

incapacidade funcional em crianças e adolescentes com

cefaleias recorrentes também tem sido mostrado como

um fator de risco para psiquiatria com condições tais

como depressão, comorbidades, sintomas psiquiátricos

e podem ter implicações para o tratamento multi-

disciplinar da cefaleia.

(14)

Ressalta-se, através da presente revisão, que existe

a necessidade de realização de pesquisas envolvendo

crianças e com um desenho longitudinal, minimizando

assim os possíveis erros de causalidade reversa e

avaliando a causa efeito dos distintos fatores rela-

cionados à cefaleia. Além disso, foi observado que

poucos estudos têm o diagnóstico de cefaleia ratificado

por um neurologista, ponto que aumentaria a fide-

dignidade de tal diagnóstico. Sendo assim, destaca-

se a importância de mais estudos que aprofundem a

temática, uma vez que a cefaleia na adolescência é

um quesito alarmante para o desenvolvimento de

alguns problemas de saúde, assim como para a

diminuição da qualidade de vida, principalmente em

adolescentes.

CONCLUSÃO

Conclui-se que a cefaleia atinge fortemente os

adolescentes, podendo causar um impacto substancial

para a saúde física e mental, principalmente no sexo

feminino. Foi observada uma escassez de pesquisas

longitudinais e estudos envolvendo crianças com

cefaleia. Além disso, a cefaleia relacionou-se com

distúrbios emocionais, problemas de comportamento,

depressão, ansiedade e dificuldades de interação

relacionada à família e à escola, podendo ocasionar

a incapacidade de se envolver em atividades de lazer e

um aumento do absentismo à escola.

SILVA BR, SILVA AO, DINIZ PR, VALENÇA MM, SILVA LC, SANTOS CF, OLIVEIRA LM

Headache Medicine, v.6, n.1, p.19-23, Jan./Fev./ Mar. 2015 23

CEFALEIA E A QUALIDADE DE VIDA EM ADOLESCENTES

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Correspondência

Bruno RafaelBruno Rafael

Bruno Rafael

Rua Manoel Claudino, 206 – Santa Rosa

55028-030 – Caruaru, PE, Brasil

Tel: 55 81 9824 2819

brunorafael45@hotmail.com

Recebido: 29 de novembro 2014

Aceito: 19 de dezembro 2014

24 Headache Medicine, v.6, n.1, p.24-26, Jan./Feb./Mar. 2015

Caricatura e cefaleia

Caricature and headache

NEUROART/NEUROARTE

Daniella Araújo de Oliveira

, Louana Cassiano da Silva

, Dayzene Freitas da Silva

Gabriela Almeida da Silva

, Mariana Luiza da Silva Queiroz

, Marcos Antônio de Oliveira Filho

Rafael Costa

, Marcelo Moraes Valença

Departamentos de Fisioterapia

e Neuropsiquiatria

, Universidade Federal de Pernambuco,

Cidade Universitária, Recife, PE, Brasil

Oliveira DA, Silva LC, Silva DF, Silva GA, Queiroz ML, Oliveira Filho MA, et al. Caricatura e cefaleia.

Headache Medicine. 2015;6(1):24-6

RESUMORESUMO

RESUMO

Os autores comentam sobre o uso de caricatura para

representar uma pessoa sofrendo de cefaleia e publicam uma

caricatura realizada por um artista de praça da cidade de

Goiânia, Goiás, representando uma mulher jovem com

enxaqueca.

alavrasalavras

alavras

chave: chave:

chave: Migrânea; Arte; Cefaleia; Caricatura

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The authors comment on the use of caricature to represent a

migraine sufferer and show a caricature of a woman with

migraine drawn by an artist from Goiânia, Goias State, Brazil.

Keywords: Keywords:

Keywords: Migraine; Art; Headache; Caricature

INTRODUÇÃO

Caricatura é uma forma de arte onde se preconiza

o exagero dos traços de um desenho com finalidade de

acentuar aspectos importantes da gravura. "Caricare" em

italiano significa "carregar", "acentuar", no sentido de

exagerar, aumentar algo em proporção, ou seja, é o

desenho de uma personagem ou situação sociopolítica,

acentuado suas características, circunstâncias, gestos,

hábitos e vícios, de forma geralmente humorística.

(1)

termo foi utilizado pela primeira vez em 1646 para

designar desenhos satíricos de Agostino Carracci que

retratava personagens exóticos de Bolonha.

(1,2)

Relatos especulam que a caricatura já era utilizada

por povos antigos como os egípcios, gregos e romanos.

(2)

Tais evidências têm sido encontradas em pinturas de vasos

gregos, afrescos romanos em Pompéia e Herculano e

em um papiro, no museu de Turim, que retrata o faraó

Ramsés II com orelhas de burro. A primeira caricatura

reconhecida como arte independente, hoje no museu de

Estocolmo, data de 1600 e foi feita por Annibale Carracci,

retratando um casal de cantores italianos.

(2)

(Figura 1).

Figura 1. Desenho de Annibale Carracci retratando um casal de

cantores italianos em 1600.

Headache Medicine, v.6, n.1, p.24-26, Jan./Feb./Mar. 2015 25

De simples divertimento à importante atividade

artística a caricatura influenciou e foi cultivada por

grandes artistas como Bosch, Quentin Metsys, Leonardo

da Vinci, Arcimboldo, Jacques Callot, Goya, Ensor e

George Grosz.

(2)

No Brasil, apesar de Antônio Francisco Lisboa,

famoso escultor e arquiteto mineiro do século XVIII, mais

conhecido como Aleijadinho, ser citado como o primeiro

a utilizar a caricatura em uma escultura de São Jorge

com o dragão, retratando os traços do coronel José

Romão, pessoa com a qual tinha inimizade; o reco-

nhecido iniciador da caricatura no Brasil foi Manuel de

Araújo Porto Alegre que publicou, anonimamente, no

Jornal do Commercio em 14 de dezembro 1837, uma

sátira ao jornalista Justiniano José da Rocha, seu inimigo.

(2)

Em várias partes do mundo, as caricaturas são

utilizadas para expressar críticas sociais e sátiras políticas

com objetivo de levar ao público seus aspectos mais

cômicos, polêmicos ou agressivos.

(3)

Destacam-se nesse

aspecto o pintor Francisco de Goya, na Espanha, em

"Os Caprichos de Goya", que é uma série de 80 gravuras

que representa uma sátira da sociedade espanhola de

final do século XVIII, sobretudo da nobreza e do clero

(4)

(Figura 2); e no Brasil o pernambucano, nascido em

Recife, Péricles de Andrade Maranhão com o perso-

nagem "O amigo da Onça"

(2)

(Figura 3).

Figura 2. Oitos imagens da série de 80 gravuras de "Os Caprichos de Goya" - caricaturas do pintor espanhol Francisco de Goya. Nestas gravuras

o artista combinava o ridículo, a extravagância e a fantasia, criticando os vícios e erros da sociedade espanhola da época.

Além do conteúdo sociopolítico, a caricatura dá

ênfase a expressões e sentimentos exacerbados, usando

formas modificadas do corpo humano, principalmente

do rosto, bem como de animais, sempre com intuito de

impressionar ou influenciar o grande público.

(5)

Em 2013, durante o XXVII Congresso Brasileiro de

Cefaleia, realizado em Goiás, foi solicitado a um carica-

turista encontrado em uma das praças de Goiânia, que

desenhasse uma pessoa com crise de cefaleia (Figura

4). A caricatura mostra essa impressão da dor, embora

o artista houvesse afirmado que nunca havia sentido dor

de cabeça. O que chama atenção da imagem é a face

de sofrimento, comum em pacientes com crises de forte

intensidade, como ocorre na migrânea, as estrelas e raios

podem ser interpretadas como dor unilateral, pulsátil e

com possível aura visual. Os olhos semifechados podem

indicar uma possível fotofobia.

Figura 3. Personagem

do artista Péricles de

Andrade Maranhão.

Sempre satírico,

irônico e crítico,

o personagem

"O amigo da onça"

aparecia

desmascarando seus

interlocutores ou

colocando-os em

situações

embaraçosas.

CARICATURA E CEFALEIA

26 Headache Medicine, v.6, n.1, p.24-26, Jan./Feb./Mar. 2015

Neste artigo, os autores buscaram revisar a utilização

da caricatura como forma de atividade artística, ao longo

da história, para destacar situações cotidianas. As

caricaturas são amplamente utilizadas como sátira política

e crítica social, sendo divulgadas em jornais, revistas e

manifestos. Além disso, elas podem ser utilizadas como

meio de entretenimento, por alguns profissionais, que

realizam a caricatura de determinada pessoa ou situação

momentâneas, exagerando certos aspectos relevantes

com intenção de captar detalhes da personalidade ou

impressões de sentimentos.

Hoje podemos encontrar na internet muitos

exemplos de caricaturas representando um o sofrimento

de uma pessoa com cefaleia.

REFERÊNCIAS

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http://pt.wikipedia.org/wiki/Caricatura

2. Portal Endiv - uma janela para o mundo. Caricatura - história e

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/emdiv.com.br/arte/enciclopediadaarte/685-caricatura-

historia-e-caracteristicas.html

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Linguagem] - Universidade Federal de Mato Grosso; 2006.

4. Wikipédia. Los caprichos [acesso em 28 fev 2015]. Disponível

em: http://pt.wikipedia.org/wiki/Los_caprichos

5. Mendes AIF. Caricatura e reconhecimento de faces. Ribeirão

Preto. Tese [Doutorado em Ciências, Área Psicobiologia] -

Universidade de São Paulo; 2007.

Figura 4. Caricatura representando uma mulher com cefaleia.

Curiosamente, a caricatura lembra uma das pessoas presentes no

momento que o artista realizava seu trabalho, a Louana Cassiano da

Silva, com exceção do cabelo louro. Contudo, não sabemos se esse

fato é verídico. Apenas que ela sofre muito com suas crises de

enxaqueca. Imagem do artista T. Oliveira, em Goiás, 2013.

Correspondência

Daniella Araújo de OliveiraDaniella Araújo de Oliveira

Daniella Araújo de Oliveira

Av. Jorn. Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária

50740-560 - Recife, PE, Brasil

Fone: (55-81) 21268937, Fax (55-81)21268491

E-mail: sabino_daniella@ig.com.br

Recebido: 3 outubro 2014

Aceito: 2 dezembro 2014

OLIVEIRA DA, SILVA LC, SILVA DF, SILVA GA, QUEIROZ ML, OLIVEIRA FILHO MA, ET AL