April/May/June 2017
Nº 2
8
VOLUME
Headache
Medicine
Headache
Medicine
ISSN 2178-7468
EDITORIAL
Many different forms to treat a headache attack
Marcelo Moraes Valença
VIEW AND REVIEW
Cefaleia e abstinência de alimentos
Adriana Almeida Soares, Raimundo Pereira Silva-Néto
Os analgésicos utilizados no tratamento abortivo da migrânea:
Quando eles chegaram ao Brasil?
Mariana Leite Pereira, Fernando Jacó Silva Moreira, Rayssa Fernandes Souza
Coelho, Lucas Aguiar Alencar Oliveira, Allyson Coelho Ribeiro, Augusto César
Beserra Martins, José Hugo Andrade Santos Dantas, Isadora Almendra Costa
Coelho Gayoso-Almendra, Ítalo Araújo Rios Brandão, July Lima Gomes,
Kamilla Gomes Sales Souza, Laysa Moura Cardoso Leal, Luís Gustavo Silva
Bacelar Andrade, Vanessa Nepomuceno Fonseca Meneses, Luara Lis Barbosa
Boson, Adriana Almeida Soares, Raimundo Pereira Silva-Néto
Protocolo de Tratamento de Cefaleia na Emergência em um
Hospital-Escola
Eliana Meire Melhado, Izabela Dias Brugugnolli, Guiherme Vedovato Vilela
de Salis, Carolina Buck, Lilian Audi Goulart, Talita Alvarez Sucena
Juliana Vilaça Vaz, Pedro Matheus Benelli, Maria Emilia Miani Pereira
Renata Perri Soares Ferreira
Catastrofização e migrânea: uma reflexão sobre o enfrentamento da dor
Erlene Roberta Ribeiro dos Santos, Daniella Araújo de Oliveira,
Marcelo Moraes Valença
Medications we miss in headache treatment in Brazil
Mario Fernando Prieto Peres, Marcelo Moraes Valença
CASE REPORT
Cluster-tic syndrome: case report and literature review
Marcos Rafael Porto Bioca Alves, Marcelo Moraes Valença
Headache Medicine, v.8, n.2, p.29, Apr./May/Jun. 2017 29
CONTENTS
EDITORIAL
Many different forms to treat a headache attack
Muitas formas diferentes de tratar uma crise de cefaleia .......................................................................................... 32
Marcelo Moraes Valença
VIEW AND REVIEW
Cefaleia e abstinência de alimentos
Headache and abstinence from food ........................................................................................................................ 34
Adriana Almeida Soares, Raimundo Pereira Silva-Néto
Os analgésicos utilizados no tratamento abortivo da migrânea: Quando eles chegaram ao Brasil?
The analgesics used in the abortive treatment of migraine: When did they arrive in Brazil?......................................... 38
Mariana Leite Pereira, Fernando Jacó Silva Moreira, Rayssa Fernandes Souza Coelho, Lucas Aguiar
Alencar Oliveira, Allyson Coelho Ribeiro, Augusto César Beserra Martins, José Hugo Andrade Santos Dantas,
Isadora Almendra Costa Coelho Gayoso-Almendra, Ítalo Araújo Rios Brandão, July Lima Gomes, Kamilla Gomes
Sales Souza, Laysa Moura Cardoso Leal, Luís Gustavo Silva Bacelar Andrade, Vanessa Nepomuceno Fonseca
Meneses, Luara Lis Barbosa Boson, Adriana Almeida Soares, Raimundo Pereira Silva-Néto
Protocolo de Tratamento de Cefaleia na Emergência em um Hospital-Escola
Protocol of Treatment of Headache in the Emergency in a University hospital ............................................................ 43
Eliana Meire Melhado, Izabela Dias Brugugnolli, Guiherme Vedovato Vilela de Salis, Carolina Buck
Lilian Audi Goulart, Talita Alvarez Sucena, Juliana Vilaça Vaz, Pedro Matheus Benelli
Maria Emilia Miani Pereira, Renata Perri Soares Ferreira
Catastrofização e migrânea: uma reflexão sobre o enfrentamento da dor
Catastrophization and migraine: a reflection on coping with pain............................................................................. 48
Erlene Roberta Ribeiro dos Santos, Daniella Araújo de Oliveira, Marcelo Moraes Valença
Medications we miss in headache treatment in Brazil
Medicamentos que sentimos falta no Brasil para o tratamento das cefaleias ............................................................ 55
Mario Fernando Prieto Peres, Marcelo Moraes Valença
CASE REPORT
Cluster-tic syndrome: case report and literature review
Síndrome salvas-tic: relato de caso e revisão da literatura ......................................................................................... 58
Marcos Rafael Porto Bioca Alves, Marcelo Moraes Valença
Capa/Cover – “To him who believes, everything is possible”. This drawing was made by Monica Fidelis, an
experienced nurse, Master of Sciences and artist, while waiting, full of hope, a delicate medical peocedure.
INFORMATIONS FOR AUTHORS ........................................................................................................................... 60
Scientific Publication of the Brazilian Headache Society
Volume 8 Number 2 April/May/June 2017
Headache Medicine
ISSN 2178-7468
30 Headache Medicine, v.8, n.2, p.30-31, Apr./May/Jun. 2017
Headache Medicine
ISSN 2178-7468
A revista Headache Medicine é uma publicação de propriedade da Sociedade Brasileira de Cefaleia, indexada no Latindex e no Index Scholar, publicada pela
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Editor-in-Chief
Marcelo Moraes Valença
Vice-Editor-in-Chief
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José Geraldo Speciali (1996-2002)
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Fernando Kowacs (2008-2013)
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Pedro Augusto Sampaio Rocha Filho, Recife, PE
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Pedro André Kowacs, Curitiba, PR
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Headache Medicine
Scientific Publication of the Brazilian Headache Society
Editorial Board
Headache Medicine, v.8, n.2, p.30-31, Apr./May/Jun. 2017 31
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José Geraldo Speziali
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Fernando Kowacs
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Responsável pelas Midias Sociais
Thais Rodrigues Villa
32 Headache Medicine, v.8, n.2, p.32-33, Apr./May/Jun. 2017
primary headache crisis is a self-limiting symptom, even when untreated. We
will never be sure if our treatment prescribed to cure a migraine attack, or another type
of headache, was effective.
The placebo effect is significant in patients suffering from a headache. It may be
present in up to 60% of patients treated with only the vehicle used with the active drug.
Some drugs have been tested in comparison to placebo and have shown some efficiency
over the placebo itself. The comparisons between the drugs to answer the question which
one is the best
best one in treating a migraine crisis or an attack in a patient with a cluster
headache are few and often are studies paid by large pharmaceutical industries.
In t
his issue of the Headache Medicine, some articles elegantly address the theme of
the treatment of a headache crisis.
(1-3)
Until now we still do not have an analgesic drug or an antimigraine substance (e.g.,
triptans) that has a rapid action in the treatment of a headache crisis, like a migraine, or
can treat all patients with headache with efficiency. A "good response" is when there is a
reduction in pain intensity within two hours after the drug administration. A substantial
number (20-40%) of the patients will not show any improvement, even two hours after the
administration of the drug.
The choice of a medication to treat a headache attack will depend on several factors.
Among them, the availability of the drug, previous experience of the doctor with the
drug, prior use of medications with ergotamine or triptan by the patient, cost, age of the
individual, type of headache, presence of comorbidities or associated conditions such as
vomiting, whether the choice of administration of the drug will be oral, rectal or parenteral,
previous history of success or not with that particular drug, allergy, pregnancy, whether in
a medical emergency, refractoriness for other drugs, to mention some.
In conclusion, we will find different ways to treat a patient with a headache crisis,
sometimes with monotherapy or with a combination of several drugs. We still have a lot
to learn about choosing the right drug for that patient we are taking care of.
REFERENCES
1. Pereira ML, Moreira FJS, Coelho RFS, Oliveira LAA, Ribeiro AC, Martins ACB, et al. Os analgésicos utiliza-
dos no tratamento abortivo da migrânea: Quando eles chegaram ao Brasil? Headache Medicine.
2017;8(2):38-42.
2. Melhado EM, Brugugnolli ID, Salis GVV, Buck C, Goulart LA, Sucena TA, et al. Protocolo de Tratamento de
Cefaleia na Emergência em um Hospital-Escola. Headache Medicine. 2017;8(2):43-7
3. Peres M, Valença MM. Medications we miss in headache treatment in Brazil. Headache Medicine.
2017;8(2):55-7.
Many different forms to treat a headache attack
A
EDITORIAL
Marcelo M. Valença
Neurosurgery and Neurology Unit, Federal University of Pernambuco – Recife - Pernambuco, Brazil
Editor-in-Chief, Headache Medicine
Headache Medicine, v.8, n.2, p.32-33, Apr./May/Jun. 2017 33
ma crise de cefaleia primária é um sintoma autolimitado, mesmo quando não
tratada. Nunca teremos certeza se o nosso tratamento prescrito aboliu realmente uma
crise de migrânea, ou outro tipo de dor de cabeça. O efeito placebo é muito prevalente
em pacientes que sofrem de dor de cabeça. Pode estar presente em até 60% dos pacien-
tes tratados apenas com a substância utilizada como veículo do princípio ativo.
Alguns medicamentos utilizados para tratar uma cefaleia foram testados em com-
paração com o placebo e mostraram alguma eficiência sobre este. As comparações
entre os medicamentos para responder à pergunta qual é o melhor no tratamento de
uma crise de migrânea, ou um ataque em um paciente com cefaleia em salvas, são
poucas e, muitas vezes, são estudos pagos por grandes indústrias farmacêuticas.
Nesta edição da Headache Medicine alguns artigos abordam de forma elegante o
tema do tratamento de uma crises de cefaleia.
(1-3)
Até agora, ainda não temos um medicamento analgésico, ou uma substância
antimigrânea, como as triptanas, que tenha uma ação rápida no tratamento de uma
crise de dor de cabeça, como no exemplo da migrânea, ou ainda que pudesse tratar
com eficiência todos os pacientes com dor cefaleia. Uma "boa resposta" é considerada
quando há uma redução na intensidade da dor dentro de duas horas após a adminis-
tração do medicamento. Um número substancial (20-40%) dos pacientes não mostrará
nenhuma melhora, mesmo duas horas após a administração do fármaco.
A escolha de um medicamento para tratar uma crise de cefaleia dependerá de
vários fatores. Entre eles, a disponibilidade do medicamento; a experiência anterior do
médico com o medicamento; o uso prévio de medicamentos com ergotamina ou triptana
pelo paciente; custo; idade do indivíduo; tipo de dor de cabeça; presença de comorbidades
ou condições associadas, como o vômito; se a administração do medicamento será oral,
retal ou parenteral; história anterior de sucesso ou não com esse medicamento específico;
se há relato de alergia; presença de gravidez; se o paciente está na emergência médica;
e refratariedade para outros medicamentos, para mencionar alguns.
Em conclusão, encontraremos diferentes maneiras de se tratar eficientemente um
paciente com crise de cefaleia, por vezes usando-se monoterapia ou fazendo uso de
uma combinação de várias drogas. Ou seja, ainda temos muito para aprender sobre
como escolher o medicamento para tratar adequadamente aquele paciente que estamos
cuidando.
REFERÊNCIAS
1. Pereira ML, Moreira FJS, Coelho RFS, Oliveira LAA, Ribeiro AC, Martins ACB, et al. Os analgésicos utiliza-
dos no tratamento abortivo da migrânea: Quando eles chegaram ao Brasil? Headache Medicine.
2017;8(2):38-42.
2. Melhado EM, Brugugnolli ID, Salis GVV, Buck C, Goulart LA, Sucena TA, et al. Protocolo de Tratamento de
Cefaleia na Emergência em um Hospital-Escola. Headache Medicine. 2017;8(2):43-7.
3. Peres M, Valença MM. Medications we miss in headache treatment in Brazil. Headache Medicine.
2017;8(2):55-7.
Muitas formas diferentes de tratar uma crise de cefaleia
U
Marcelo M. Valença
Neurosurgery and Neurology Unit, Federal University of Pernambuco – Recife - Pernambuco, Brazil
Editor-in-Chief, Headache Medicine
MANY DIFFERENT FORMS TO TREAT A HEADACHE ATTACK
34 Headache Medicine, v.8, n.2, p.34-37, Apr./May/Jun. 2017
Cefaleia e abstinência de alimentos
Headache and abstinence from food
Adriana Almeida Soares
1
, Raimundo Pereira Silva-Néto
2
1
Nutricionista, Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí, Teresina, Brasil
2
Neurologista, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Brasil
Soares AA, Silva-Néto RP. Cefaleia e abstinência de alimentos. Headache Medicine. 2017;8(2):34-7
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Objetivo: Esta revisão objetivou investigar a ação da
abstinência alimentar no desencadeamento de cefaleia.
Método: Foram revisados os critérios diagnósticos e fa-
tores desencadeantes de todas as cefaleias descritas na
ICHD-3β. Resultados: A ingestão e abstinência alimen-
tar são consideradas fatores alimentares envolvidos no
desencadeamento dos ataques de cefaleia. A ingestão de
alguns alimentos desencadeia ataques de cefaleia ape-
nas nas cefaleias primárias, dentre elas, migrânea e
cefaleia do tipo tensional. No entanto, a abstinência ou
supressão alimentar causam cefaleias secundárias, tais
como cefaleia atribuída ao jejum e à supressão de cafeí-
na. O jejum também é um gatilho da migrânea. Conclu-
sões: A abstinência alimentar é considerada um impor-
tante gatilho dos ataques de cefaleia. Além disso, esta
cefaleia melhora significativamente após a ingestão de
alimentos.
Pal av ras- chave : Jejum; Abstinência alimentar; Cafeí-
na; Cefaleia
INTRODUÇÃO
A abstinência (do latim "abstinere", formado por "ab",
afastamento; e "tinere", manter, segurar) alimentar é o ato
de abster-se da ingestão de determinado tipo de alimento,
em prol de algum objetivo, como, por exemplo, religioso,
político ou médico. Vale ressaltar que essa decisão de abster-
se é, muitas vezes, forçada.
Há um tipo específico de abstinência alimentar, o
jejum (do latim "jejunus", vazio, sem nada), que é defini-
do como a abstinência parcial ou total de alimentos,
durante certo período do dia, em geral, por greve de
fome, penitência ou prescrição religiosa
(1,2)
ou médica.
Estar em jejum é estar sem ingerir nenhum alimento por
longas horas.
Quando um indivíduo não se alimenta por longos
períodos, interrompe, adia ou diminui a dose de determi-
nada substância que usava há algum tempo, como, por
exemplo, a cafeína, será acometido de cefaleia.
(3)
Em relação à cefaleia deflagrada pelo jejum, a pro-
babilidade de sua ocorrência aumenta com a duração do
jejum e é mais comum em pacientes com migrânea.
(4)
CEFALEIA ATRIBUÍDA AO JEJUM
Na International Classification of Headache
Disorders, Third Edition (ICHD-3β),
(5)
existe um grupo de
cefaleias atribuídas a transtornos da homeostase. No
subgrupo codificado como 10.5, há a cefaleia atribuída
ao jejum (Tabela 1), mas que não preenche os critérios
diagnósticos para migrânea, pois esta última também apre-
senta cefaleia induzida por hipoglicemia. Quando o di-
agnóstico for de migrânea sem aura, o jejum será um
fator precipitante.
Headache Medicine, v.8, n.2, p.34-37, Apr./May/Jun. 2017 35
A cefaleia atribuída ao jejum é descrita como sen-
do difusa, não pulsátil e, geralmente, de leve a mode-
rada intensidade. Ela é causada pelo jejum de, pelo
menos, 8 horas e ocorre durante esse período. À medi-
da que aumenta a duração do jejum, aumenta a pro-
babilidade de desenvolvimento de cefaleia atribuída ao
jejum.
(6)
Esta cefaleia é, significativamente, mais comum em
indivíduos com história pregressa de migrânea. Quando
existe o diagnóstico concomitante de migrânea, a cefaleia
pode assemelhar-se à da migrânea sem aura.
A cefaleia atribuída ao jejum parece não estar relaci-
onada com duração do sono, interrupção da ingestão de
cafeína ou hipoglicemia. Embora a cefaleia possa ocorrer
dentro das condições de disfunção cerebral induzida pela
hipoglicemia, não há evidências conclusivas para susten-
tar uma relação causal.
A cefaleia atribuída ao jejum pode ocorrer na ausên-
cia de hipoglicemia e a hipoglicemia induzida por insuli-
na não desencadeia cefaleia em indivíduos migranosos.
Por outro lado, a cefaleia não é uma queixa habitual de
pacientes que procuram os serviços de emergência com
hipoglicemia sintomática.
Motivos religiosos. O jejum religioso está associa-
do com cefaleia e um dos exemplos típicos é a cefaleia de
Yom Kippur, observada durante o jejum de 25 horas prati-
cado pelos judeus,
(7,8)
conforme descrito em um estudo
prospectivo em que 39,0% dos praticantes desse ritual
desenvolveram cefaleia, em média, 16 horas após o iní-
cio do jejum.
(9)
O Yom Kippur, conhecido como o Dia do Perdão, é
uma das datas mais importantes do judaísmo. Os judeus,
tradicionalmente, comemoram esse feriado com um perí-
odo de jejum de 25 horas e oração intensa. No calendá-
rio judaico, esse dia começa no crepúsculo do 10º dia do
mês hebreu (coincidindo com setembro, outubro ou no-
vembro do nosso calendário) e termina no pôr-do-sol do
dia seguinte.
(11)
Outro exemplo de cefaleia atribuída ao jejum é a
aquela observada entre os muçulmanos durante o pri-
meiro dia do Ramadã (do árabe "ramida", que significa
"ser ardente", devido ao jejum ser celebrado no período
mais quente do ano). No Ramadã, o 9º mês do calen-
dário islâmico, o jejum com duração de, aproximada-
mente, um mês é uma prática obrigatória para os mu-
çulmanos.
(10)
Na Grécia, existe uma montanha denominada Mon-
te Athos, constituída de uma entidade política autônoma,
governada pela Igreja Ortodoxa Grega e que abriga vinte
mosteiros greco-ortodoxos. Os monges que habitam o
Monte Athos, habitualmente, praticam jejum e há relato
de que apresentam cefaleia atribuída ao jejum.
(11)
Na maioria dos pacientes, a cefaleia atribuída ao
jejum apresenta-se com as mesmas características clínicas
da cefaleia do tipo tensional (CTT) e sua probabilidade de
ocorrência aumenta à medida que se prolonga a absti-
nência de alimentos.
(12)
Conduta nutricional. O tratamento da cefaleia atri-
buída ao jejum baseia-se no retorno à ingestão do ali-
mento. Ela é aliviada quando o paciente ingere algum
alimento.
(6)
MIGRÂNEA
Migrânea, também chamada de enxaqueca, é uma
doença neurológica crônica, com uma prevalência no
Brazil, de 15,2%.
(13)
É definida como uma reação neuro-
vascular anormal que ocorre num organismo genetica-
mente vulnerável. Exterioriza-se, clinicamente, por episó-
dios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas
dependentes de fatores desencadeantes.
(14)
Esses fatores desencadeantes podem ser identificáveis
e, na maioria das vezes, múltiplos para um mesmo paci-
ente. Dentre eles, são referidos, mais frequentemente,
estresse, alterações hormonais, privação ou excesso de
sono, esforço físico e estímulos sensoriais, como lumino-
sidade, barulho e odores.
(15,16)
Além desses, estão os fato-
res alimentares, como jejum prolongado e ingestão de
determinados alimentos ou bebida alcoólica.
(17)
Considera-se jejum prolongado um tempo superior
a quatro horas de abstinência alimentar e ocorre, habi-
tualmente, quando o indivíduo abstém-se de uma das
refeições.
(6)
De todos os fatores alimentares, o jejum é um
dos gatilhos mais frequentes e melhor caracterizados em
pacientes com migrânea e que nem sempre pode ser evi-
tado.
(17,18)
Sua prevalência, ao longo da vida, é em tor-
no, de 4,0%.
(19)
Um estudo avaliou 2.313 ataques espontâneos de
cefaleia em 1.883 pacientes com migrânea. O jejum pro-
longado foi fator precipitante das crises em 67,0% desses
pacientes, mas, curiosamente, menos de 5,0% deles per-
cebiam o jejum como um gatilho de suas crises.
(20)
Ao se avaliar o efeito do jejum, durante o Ramadã,
na população muçulmana com migrânea, constatou-se
aumento na frequência dos ataques de migrânea quando
comparado com o mês seguinte, o controle, sem nenhu-
ma atenuação naqueles que usavam tratamento
profilático.
(10)
CEFALEIA E ABSTINÊNCIA DE ALIMENTOS
36 Headache Medicine, v.8, n.2, p.34-37, Apr./May/Jun. 2017
SOARES AA, SILVA-NÉTO RP
É evidente que a prevenção desta cefaleia é a orien-
tação ao paciente migranoso para que ele não permane-
ça grandes períodos sem ingerir qualquer alimento. No
entanto, há pesquisas sobre o desenvolvimento de uma
abordagem preventiva eficaz. Devido à sua longa meia-
vida, o frovatriptano vem sendo utilizado como tratamento
preventivo da migrânea induzida por jejum.
(18)
Os mecanismos fisiopatológicos pelos quais o jejum
prolongado induz cefaleia em pacientes com migrânea
ainda não foram bem esclarecidos. Possivelmente, esses
mecanismos tenham ligação com o metabolismo do
glicogênio cerebral e sua modulação pela atividade sim-
pática.
(17)
Supõe-se que o suprimento insuficiente de glicose,
derivada do glicogênio no início da atividade sináptica
intensa, pode levar a um desequilíbrio entre os terminais
excitatórios e inibitórios, causando despolarização coleti-
va dos neurônios. Isso pode ativar aferentes trigeminais
perivasculares, abrindo canais neuronais pannexin 1, e
iniciar vias inflamatórias parenquimatosas.
(17)
O jejum prolongado ocasionará hipoglicemia. Com
isso, o cérebro, que tem a glicose como principal fonte de
energia, será incapaz de funcionar adequadamente. Em
resposta, o organismo aumentará o fluxo sanguíneo cere-
bral e os tecidos nervosos se tornarão mais sensíveis à
dilatação dos vasos sanguíneos, gerando assim um ata-
que de migrânea.
Conduta nutricional. Nos pacientes migranosos,
em que o jejum prolongado é um gatilho da cefaleia, é
fundamental alimentar-se a cada três ou quatro horas,
com refeições moderadas, para diminuir a frequência das
crises. Recomenda-se que esses pacientes levem sempre
um lanche consigo, caso não seja possível fazer suas re-
feições na hora prevista. Esse lanche poderá ser uma fruta
ou uma barra de cereal.
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL
A cefaleia do tipo tensional (CTT) é o tipo mais co-
mum de cefaleia. Segundo a ICHD-3β,
(5)
ela pode ser
dividida em três subtipos de acordo com a frequência da
cefaleia: CTT episódica infrequente (< 12 dias de cefaleia
por ano); CTT episódica frequente (12 a 180 dias de
cefaleia por ano); e CTT crônica (> 180 dias de cefaleia
por ano). A prevalência, ao longo da vida, de CTT
episódica é de quase 80,0%, e de CTT crônica, 3,0%.
Caracteriza-se por crises de cefaleia, predominan-
temente bilaterais, de leve a moderada intensidade, ge-
ralmente descritas como sendo em pressão ou aperto
(não pulsátil), com duração de horas a dias e que não
pioram com a atividade física rotineira, como, por exem-
plo, caminhar ou subir escadas.
Dentre os fatores desencadeantes da CTT são conhe-
cidos estresse, cansaço, excesso de exercícios físicos,
ingestão de bebida alcoólica, distúrbios do sono etc. Não
há dúvidas de que o estresse, tanto físico como psicológi-
co, seja o fator mais implicado.
(21)
Quanto ao ato de per-
manecer em jejum prolongado, é consenso na literatura,
de que se tratar de um fator precipitante para ataques de
migrânea, mas é também para CTT.
(4,22)
Em um estudo em que 91 pacientes foram acompa-
nhados prospectivamente, 37 (41,0%) desenvolveram
cefaleia com características clínicas de migrânea (9%;
8/91) ou CTT (32%; 29/91). Dos oito indivíduos que
relataram um ataque de migrânea, seis tinham história de
migrânea; dos 29 indivíduos que relataram um ataque de
CTT, 26 tinham história de CTT. A maioria dos ataques
exibiu características semelhantes à cefaleia que eles ge-
ralmente experimentaram.
(2)
Realizou-se um estudo na Índia, durante o Ramadã,
com 2.982 pacientes e observou-se que 67,0% desenvol-
veram CTT e 14,0%, migrânea.
(23)
CEFALEIA ATRIBUÍDA À SUPRESSÃO DE CAFEÍNA
Na ICHD-3β,
(5)
existe um grupo de cefaleias atribuí-
das à retirada de substâncias. No subgrupo codificado
como 8.3.1, há a cefaleia atribuída à supressão de cafe-
ína (Tabela 2), que é descrita como uma cefaleia que se
desenvolve dentro de 24 horas após o consumo regular
de cafeína acima de 200 mg/dia, por mais de duas se-
manas e que foi interrompido. Resolve-se, espontanea-
mente, dentro de sete dias, na ausência de consumo adi-
cional.
Headache Medicine, v.8, n.2, p.34-37, Apr./May/Jun. 2017 37
Correspondência
R. P. Silva-Néto
Universidade Federal do Piauí
Avenida Frei Serafim, 2280, Centro
64001-020 – Teresina, PI Brasil
Tel. + 55 863215-5696
E-mail: neurocefaleia@terra.com.br
Recebido: 05 de janeiro de 2017
Aceito: 15 de fevereiro de 2017
A cafeína tem como principal fonte o café, mas, tam-
bém, é encontrada em outras bebidas, porém em menores
proporções, tais como, chá preto, chocolate, refrigerantes
do tipo cola, guaraná etc. Alguns analgésicos comuns, de-
rivados da ergotamina e antiinflamatórios não esteroides
usados no tratamento abortivo das cefaleias também con-
têm cafeína, variando de 30 a 100 mg por comprimido.
(24)
As pessoas que consomem essa substância numa quan-
tidade superior a 200 mg/dia, por mais de duas semanas
e suspendem-na, abruptamente, desenvolvem cefaleia den-
tro de 24 horas após seu último consumo.
(25)
É uma cefaleia
vaga e pobre em sintomas associados.
(26)
A dor é aliviada
em menos de uma hora, pela ingestão de 100 mg de
cafeína e desaparece dentro de sete dias, após sua inter-
rupção completa.
(24)
Conduta nutricional. Estes pacientes devem ser ori-
entados a não suspender abruptamente a cafeína.
CONCLUSÕES
A abstinência alimentar é considerada um importante
gatilho dos ataques de cefaleia. Além disso, esta cefaleia
melhora, significativamente, após a ingestão de alimentos.
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CEFALEIA E ABSTINÊNCIA DE ALIMENTOS
38 Headache Medicine, v.8, n.2, p.38-42, Apr./May/Jun. 2017
Os analgésicos utilizados no tratamento abortivo da
migrânea: Quando eles chegaram ao Brasil?
The analgesics used in the abortive treatment of migraine: When did they arrive in Brazil?
Mariana Leite Pereira
1
, Fernando Jacó Silva Moreira
1
, Rayssa Fernandes Souza Coelho
1
, Lucas Aguiar Alencar Oliveira
1
,
Allyson Coelho Ribeiro
2
, Augusto César Beserra Martins
2
, José Hugo Andrade Santos Dantas
2
, Isadora Almendra Costa
Coelho Gayoso-Almendra
2
, Ítalo Araújo Rios Brandão
2
, July Lima Gomes
2
, Kamilla Gomes Sales Souza
2
,
Laysa Moura Cardoso Leal
2
, Luís Gustavo Silva Bacelar Andrade
2
, Vanessa Nepomuceno Fonseca Meneses
2
,
Luara Lis Barbosa Boson
3
, Adriana Almeida Soares
4
, Raimundo Pereira Silva-Néto
5
1
Estudante de Medicina, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, Brasil
2
Estudante de Medicina, Faculdade Integral Diferencial, Facid/DeVry, Teresina, Brasil
3
Estudante de Medicina, Centro Universitário Uninovafapi, Teresina, Brasil
4
Nutricionista, Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí, Teresina, Brasil
5
Neurologista, Universidade Federal do Piauí, Teresina, Brasil
Pereira ML, Moreira FJS, Coelho RFS, Oliveira LAA, Ribeiro AC, Martins ACB, et al. Os analgésicos utilizados no tratamento
abortivo da migrânea: Quando eles chegaram ao Brasil? Headache Medicine. 2017;8(2):38-42
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Os analgésicos são medicamentos que diminuem ou in-
terrompem as vias de transmissão nervosa, suprimindo a
dor. Nesse grupo de drogas, estão a dipirona, para-
cetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os nar-
cóticos. Até o final do século XIX, não havia, no Brasil,
qualquer analgésico e/ou anti-inflamatório para o trata-
mento abortivo da migrânea. O ácido acetilsalicílico foi
o primeiro a chegar ao país, em 1922; e a dipirona, a
segunda, em 1922. A seguir, foram sintetizados dihidro-
ergotamina, paracetamol, os demais AINEs e, finalmen-
te, uma droga específica, os triptanos. Apesar desse arse-
nal terapêutico, ainda é necessário um maior esforço para
o desenvolvimento de novos medicamentos e melhoria
dos já existentes
Palavras -chave: Analgésicos; Anti-inflamatórios; Trata-
mento abortivo; Migrânea
ABSTRACT
Analgesics are medications that slow or stop nerve pathways,
suppressing pain. In this group of drugs are dipyrone,
paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs
(NSAIDs) and narcotics. Until the end of the 19th century,
there was no analgesic and / or anti-inflammatory drug in
Brazil for the abortive treatment of migraine. Acetylsalicylic
acid was the first to arrive in Brazil in 1922; and dipyrone,
the second, in 1922. Subsequently, dihydroergotamine,
paracetamol, the other NSAIDs and, finally, a specific drug,
the triptans, were synthesized. Despite this therapeutic ar-
senal, a greater effort is still required for the development
of new drugs and improvement of existing drugs.
Keywords: Analgesics; Anti-inflammatories; Abortive
treatment; Migraine
INTRODUÇÃO
Os analgésicos são medicamentos que diminuem ou
interrompem as vias de transmissão nervosa, suprimindo a
dor. Habitualmente, esse termo é usado para designar um
grupo de drogas que têm essa finalidade e incluem
dipirona, paracetamol, antiinflamatórios não-esteroides
(AINEs) e os narcóticos.
A dipirona e o paracetamol, chamados de analgési-
cos comuns, juntamente com o ácido acetilsalicílico, um
anti-inflamatório não esteroide, foram os primeiros anal-
gésicos a serem sintetizados no final do século XIX. A partir
do século XX, surgiram todos os outros analgésicos que
são utilizados na atualidade.
(1)
Headache Medicine, v.8, n.2, p.38-42, Apr./May/Jun. 2017 39
Durante a antiguidade até os anos que antecederam
o século XX, o homem usou diferentes tratamentos para o
alívio de sua dor. Especificamente na cefaleia, foram utili-
zados desde os rituais de magia e perfurações cranianas
até a ingestão de infusão de ervas ou mesmo de estranhas
substâncias, tais como, fezes e urina.
(2,3)
Esses tratamentos eram feitos de acordo com a cultu-
ra de cada civilização. No entanto, o uso das ervas medi-
cinais contribuiu para o surgimento das primeiras medica-
ções analgésicas.
(2,3)
Desde o descobrimento do Brasil, marcado pela che-
gada dos portugueses, já se passaram mais de quinhen-
tos anos, mas como em todo o mundo, os primeiros anal-
gésicos somente chegaram a este país, há menos de cem
anos.
Ácido acetilsalicílico
As propriedades analgésicas do ácido acetilsalicílico
foram observadas, pela primeira vez, em 1826, a partir
da identificação de compostos ativos da casca do salguei-
ro (Salix alba), dentre eles, a salicina, por dois químicos
italianos, Brugnatelli e Fontana.
(1,2)
Finalmente, em 1829, o farmacêutico francês Henri
Leroux isolou, pela primeira vez, a salicilina e, em 1838,
o químico italiano Raffaele Piria, converteu-a, por
hidrólise e oxidação, em ácido salicílico, uma substân-
cia que causava extrema irritação gástrica, dificultando
o seu uso como fármaco.
(4)
Para minimizar esse efeito, o
químico alemão Felix Hoffmann (1868-1946) sintetizou,
em 1887, o ácido acetilsalicílico, cujo mecanismo de
ação é inibir, de forma irreversível, as enzimas cicloxi-
genases I e II.
(1,2)
No entanto, esse fármaco somente foi colocado à
venda, na Alemanha, em 1899, pela empresa Bayer,
com o nome comercial de Aspirina©. Inicialmente, era
vendida em pó, mas em 1910, ela ganhou a versão em
comprimidos. O medicamento chegou ao Brasil, em
1912.
(1,2)
Paracetamol
Em 1893, o químico norte-americano Harmon
Northrop Morse (1848-1920) sintetizou o paracetamol ou
acetaminofeno, uma substância com notáveis proprieda-
des antipiréticas e analgésicas. No entanto, poucos anos
antes, já haviam sido desenvolvidas duas outras substân-
cias com essas mesmas propriedades, a acetanilida,em
1886, e a fenacetina, em 1887. Tanto a acetanilida como
a fenacetina e o paracetamol pareciam ter, exatamente, o
mesmo efeito sobre o organismo.
(1,2,5)
Em 1895, foi constatada a presença de paracetamol
em pacientes que haviam ingerido fenacetina; e ,em
1889, em pacientes que haviam ingerido a acetanilida.
Somente em 1948, os bioquímicos Julius Axelrod (1912-
2004), nascido em Nova York, filho de judeus imigran-
tes da Polônia, e Bernard Brodie (1907-1989), nascido
em Liverpool, no Reino Unido, constataram que o
paracetamol era o maior metabólito da fenacetina e da
acetanilida.
(1,2,5)
A partir de 1955, o paracetamol foi comercializado
nos EUA com o nome de Tylenol© e, no ano seguinte, na
Inglaterra. Somente, em 1974, este medicamento chegou
ao Brasil e seu uso é extremamente popular, puro ou com-
binado com outros fármacos.
(1,2,5)
Em decorrência da nomenclatura usada em química
orgânica, para-acetil-aminofenol e N-acetil-para-
aminofenol originaram, respectivamente, as palavras
paracetamol e acetaminofeno, mas a International Union
of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) recomenda, des-
de 1993, o nome de N-(4-hidroxifenil)etanamida.
(2)
Hoje, sabe-se que o paracetamol ou acetaminofeno
é um fármaco com propriedades analgésicas, mas sem
propriedades anti-inflamatórias clinicamente significa-
tivas e que atua por inibição da síntese das prosta-
glandinas. Esta substância também apresenta efeitos
antipiréticos.
(2)
Dipirona
Em 1883, o químico alemão Ludwig Knorr (1859-
1921) tentava sintetizar um antitérmico substituto da qui-
nina, um produto de custo excessivamente alto e de eficá-
cia relativa. Acidentalmente, obteve a antipirina, derivada
da pirazolona. Posteriormente, em 1897, utilizando-se a
antipirina, foi sintetizada a aminopirina, outro analgésico
derivado pirazolônico. Somente em 1889, as proprieda-
des analgésicas da antipirina e aminopirina foram consta-
tadas.
(2)
Em 1913, a empresa alemã Hoechst AG, hoje, Sanofi-
Aventis, desenvolveu a melubrina, o primeiro composto
injetável da família pirazolona. Finalmente, em 1920, esta
mesma empresa sintetizou o mais importante derivado
pirazolônico, a dipirona, também chamada de metamizol
ou metilmelubrina, composta de uma associação de
melubrina (50%) e aminopirina (50%). No Brasil, a sua
comercialização se iniciou em 1922, com o nome de
Novalgina©, sendo o principal analgésico utilizado nas
OS ANALGÉSICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO ABORTIVO DA MIGRÂNEA: QUANDO ELES CHEGARAM AO BRASIL?
40 Headache Medicine, v.8, n.2, p.38-42, Apr./May/Jun. 2017
PEREIRA ML, MOREIRA FJS, COELHO RFS, OLIVEIRA LAA, RIBEIRO AC, MARTINS ACB, ET AL
unidades de emergência para combater a crise migra-
nosa.
(2,6)
Ergotamina
É importante ressaltar que, na metade do século
XVII, o britânico Thomas Willis (1621-1675) descobriu
que a migrânea tem aspectos hereditários e sofre influ-
ência da alimentação e do meio ambiente, além de ser
causada pela vasodilatação.
(7-9)
A explicação de Willis não curou ninguém, mas
levou à descoberta de substâncias como o ergot,
alcaloide extraído de um fungo que ataca o centeio,
denominado de esporão de centeio (Claviceps
purpurea). O uso do ergot foi registrado em 1833 e,
mais tarde, no século XX, daria origem à ergotamina, o
primeiro medicamento específico para a crise migra-
nosa.
(2)
Em 1878 e 1894, Eulenberg, na Alemanha e
Thomson, nos EUA, respectivamente, passaram a usar
extratos fluidos de esporão de centeio no tratamento
das crises de migrânea.
(2,10)
Em 1918, o químico suíço Arthur Stoll (1887-
1971), durante seus trabalhos nos laboratórios Sandoz,
isolou, pela primeira vez, a partir do ergot, a ergotamina.
Posteriormente, em 1925, o também suíço Ernst Rothlin
(1988-1972) utilizou a ergotamina subcutânea para
uma crise de migrânea. No entanto, somente em 1926,
o tartarato de ergotamina foi utilizado por Maier no
tratamento das crises de migrânea.
(2,10,11)
Finalmente, em 1938, os neurologistas america-
nos Harold George Wolf (1898-1962) e John Ruskin
Graham (1909-1980) publicaram artigo comprovan-
do a ação do tartarato de ergotamina na contração dos
vasos sanguíneos dilatados durante a crise de migrânea.
A partir daí, iniciou-se, definitivamente, a pesquisa mo-
derna sobre essa doença.
(2,10,11)
Dihidroergotamina
A dihidroergotamina é uma substância menos tóxi-
ca que o tartarato de ergotamina e foi obtida, em 1943,
pela hidrogenação parcial do ácido lisérgico, pelos quí-
micos suíços Arthur Stoll (1887-1971) e Albert Hoffman
(1906-2008).
(2)
No ano de 1945, a dihidroergotamina foi indicada
para o tratamento das crises de migrânea, pelos neuro-
logistas americanos da Clínica Mayo, Bayard Taylor
Horton (1895-1980), Peters e Blumenthal.
(2)
Esteroides
Corticoides ou corticosteroides é o nome dado a um
grupo de hormônios esteroides produzidos pelas glându-
las suprarrenais ou de seus derivados sintéticos. São divi-
didos em duas categorias: glicocorticoides e mineralo-
corticoides. Os primeiros, representados pelo cortisol, con-
trolam o metabolismo dos carboidratos, gorduras e prote-
ínas e são anti-inflamatórios; enquanto os segundos, re-
presentados pela aldosterona, controlam os níveis de
eletrólitos e água, principalmente por promoverem a re-
tenção de sódio no rim.
Em 1935, o bioquímico americano Edward Calvin
Kendall (1886-1972) descobriu, isolou e sintetizou, par-
cialmente, a cortisona, a partir do córtex das glândulas
suprarrenais. Posteriormente, em 1949, o também ameri-
cano Philip Showalter Hench (1896-1965) e seus cola-
boradores, da Clínica Mayo, nos EUA, constataram que
esta substância provocava uma melhoria acentuada sobre
a artrite reumatoide. Mais adiante, comprovaram que sua
ação combatia apenas a inflamação provocada por essa
enfermidade. A descoberta foi o ponto de partida para o
desenvolvimento de uma família de drogas anti-inflama-
tórias de vasto emprego, os corticoides.
(2)
O uso de dexametasona no tratamento da cefaleia
é conhecido há muito tempo, embora, na literatura mé-
dica, existam poucos estudos duplo-cegos e rando-
mizados, o que a torna uma substância de evidência
classe III. Habitualmente, ela é prescrita para o trata-
mento do estado migranoso, em associação com a
dipirona.
(12,13)
Outros analgésicos e anti-inflamatórios
não esteroides
A fenilbutazona foi desenvolvida em 1949 e tornou-
se o primeiro anti-inflamatório não-salicilato. A partir daí,
passou a ser utilizada no tratamento da artrite reumatoide
e doenças relacionadas.
(2,4)
A indometacina, outro anti-inflamatório não sali-
cilato e derivado do ácido indolacético, foi sintetizada,
em 1963, por Shen e colaboradores, no laboratório
Merck Sharp. Difere ligeiramente dos outros anti-infla-
matórios não esteroides nas suas indicações e efeitos
tóxicos.
(2,4)
O naproxeno, cetoprofeno, ibuprofeno, piroxicam,
tenoxicam, meloxicam e diclofenaco são denominados de
anti-inflamatórios não esteroides tradicionais. Eles foram
sintetizados a partir dos anos de 1960.
(2,4)
Headache Medicine, v.8, n.2, p.38-42, Apr./May/Jun. 2017 41
A nimesulida foi sintetizada em meados de 1975, pelo
químico norte-americano George Moore (1941-), nasci-
do em Boston, juntamente com seus colaboradores, nos
Laboratórios Riker. Esta droga foi, primeiramente, autori-
zada e vendida na Itália, em 1985.
(2,14,15)
Os coxibs (rofecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, cele-
coxib e etoricoxib), um novo grupo de anti-inflamatórios
inibidores seletivos da COX-2, foram desenvolvidos em
1999 e vendidos em vários países, inclusive no Brasil.
(2)
Nos anos seguintes, surgiram vários questionamentos
sobre a segurança dos coxibs, especialmente com relação
à toxicidade cardiovascular. Por iso, foram retirados do
mercado brasileiro: o rofecoxib (Vioxx©), em setembro de
2004; o valdecoxib (Bextra©), em abril de 2005; e o
lumiracoxib (Prexige©), em outubro de 2008. Ainda res-
tam o celecoxib (Celebra©) e o etoricoxib (Arcoxia©),
mas vendidos somente com a retenção da receita médica,
de acordo com Resolução nº 79, de 5 de novembro de
2008, da Portaria nº 344/98 da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).
(2)
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANALGÉSICOS E
ANTI-INFLAMATÓRIOS
O mecanismo de ação de todos esses medicamentos
permaneceu desconhecido por bastante tempo, apesar do
primeiro anti-inflamatório não esteroide, o ácido acetil-
salicílico, ter sido criado no século XIX.
No início década de 1970, o farmacologista inglês
Sir John Vane (1927-2004) sugeriu que esses medica-
mentos agiriam no sistema nervoso central e periférico ini-
bindo a atividade da cicloxigenase (COX), uma enzima
responsável pela síntese de substâncias envolvidas na in-
flamação, como, por exemplo, as prostaglandinas. A par-
tir dos estudos de Sir John Vane, foi demonstrada, em 1990,
a existência da cicloxigenase 1 (COX-1) e da cicloxigenase
2 (COX-2).
Triptanos
Desde o isolamento da ergotamina, em 1918, e a
síntese da dihidroergotamina, em 1943, não existia outra
droga específica no tratamento da crise migranosa.
Finalmente, em 1972, o farmacologista inglês
Patrick Humphrey (1946-) iniciou sua pesquisa no la-
boratório Glaxo com a missão de encontrar uma droga
agonista dos receptores serotoninérgicos, com mais
especificidade e menos efeitos adversos do que a
ergotamina.
(16,17)
Em 1980, após alguns insucessos, finalmente ele sin-
tetizou o composto AH25086, obtido por modificação da
estrutura da serotonina, posteriormente denominado
sumatriptano.
(17)
O sumatriptano, um indol-derivado do grupo dos
triptanos, age como agonista dos receptores seroto-
ninérgicos tipo 5-HT1B/1D, que levam à redução da
vasodilatação meníngea, diminuição da liberação de
neuropeptídeos e redução da transmissão sináptica nas
terminações trigeminais.
(16,17)
A eficácia do sumatriptano no tratamento agudo da
migrânea foi comprovada em vários estudos clínicos du-
plo-cego, primeiramente, publicados em 1989. Contudo,
para aumentar mais ainda esta eficácia e evitar a cefaleia
rebote, deve-se associá-lo com algum anti-inflamatório não
esteroide.
(18,19)
Em 1991, o sumatriptano tornou-se disponível para
uso clínico, inicialmente na Holanda e, finalmente, em
1993, chegou aos EUA.
(11)
No Brasil, sumatriptano foi
lançado pelo Laboratório Libbs, no dia 01/07/1993,
com o nome comercial de Sumax©, em comprimidos de
100 mg. Em seguida, a forma injetável, em 01/05/1994;
comprimidos de 50 mg, em 01/07/1995; em compri-
midos de 25 mg e spray nasal, em 01/01/1999; e, por
fim, a apresentação Sumaxpro© 50 mg/500 mg e 85
mg/500 mg, no dia 06/05/2013. Esta última apresen-
tação é uma associação de sumatriptano com
naproxeno.
(2)
Posteriormente, outros triptanos foram desenvolvidos
e vendidos, inclusive no Brasil, entre 1998 e 1999, dentre
eles, zolmitriptano, naratriptano e rizatriptano. Além des-
ses, existem triptanos que ainda não estão disponíveis no
Brasil, como eletriptano, almotriptano, frovatriptano e
avitriptano.
Hoje, não resta nenhuma dúvida que o desenvol-
vimento e o uso dos agonistas de receptores 5HT1B/
1D foi o avanço isolado de maior impacto no trata-
mento das crises agudas de migrânea nos últimos 50
anos.
(20)
CONCLUSÃO
Para o tratamento agudo das cefaleias, é neces-
sário um maior esforço para o desenvolvimento de no-
vos medicamentos e melhoria dos já existentes, para
que se possa reduzir, substancialmente, o grande im-
pacto negativo que as cefaleias causam para a socie-
dade, como o absenteísmo e a diminuição da produti-
vidade.
OS ANALGÉSICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO ABORTIVO DA MIGRÂNEA: QUANDO ELES CHEGARAM AO BRASIL?
42 Headache Medicine, v.8, n.2, p.38-42, Apr./May/Jun. 2017
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Correspondência
R. P. Silva-Néto
Universidade Federal do Piauí
Avenida Frei Serafim, 2280, Centro
64001-020 – Teresina, PI Brasil
Tel. + 55 863215-5696
E-mail: neurocefaleia@terra.com.br
Recebido: 13 de abril de 2017
Aceito: 28 de junho de 2017
PEREIRA ML, MOREIRA FJS, COELHO RFS, OLIVEIRA LAA, RIBEIRO AC, MARTINS ACB, ET AL
Headache Medicine, v.8, n.2, p.43-47, Apr./May/Jun. 2017 43
Protocolo de Tratamento de Cefaleia na Emergência em
um Hospital-Escola
Protocol of Treatment of Headache in the Emergency in a University hospital
Eliana Meire Melhado, Izabela Dias Brugugnolli, Guiherme Vedovato Vilela de Salis, Carolina Buck,
Lilian Audi Goulart, Talita Alvarez Sucena, Juliana Vilaça Vaz, Pedro Matheus Benelli,
Maria Emilia Miani Pereira, Renata Perri Soares Ferreira
Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA - Catanduva, SP, Brasil
Melhado EM, Brugugnolli ID, Salis GVV, Buck C, Goulart LA, Sucena TA, et al. Protocolo de Tratamento de Cefaleia na
Emergência em um Hospital-Escola. Headache Medicine. 2017;8(2):43-7
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Objetivo: Nas Unidades de Urgência e Emergência (UUE),
cefaleias são responsáveis por 16% das queixas princi-
pais. Destes casos, 90% são cefaleias de causas primári-
as. Por isso o objetivo do estudo foi implantar um proto-
colo de atendimento às cefaleias na UUE de um Hospital-
Escola. Método: A busca na literatura científica foi o mé-
todo utilizado, pesquisando-se bibliograficamente, os sites
da Bireme, MedLine, Scielo, Lilacs e PubMed. Após a re-
visão do tema, montou-se um protocolo que foi implanta-
do no pronto-atendimento de um Hospital-Escola. Resul-
tado: O manejo adequado da cefaleia na UUE depende
primeiramente do diagnóstico adequado, segundo os cri-
térios da Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-3-
beta) 2013, o qual deve excluir causas de cefaleia secun-
dária, por exemplo, traumas, infecções, massas
intracranianas, hemorragias. Quanto ao tratamento
farmacológico, deve-se seguir o protocolo abaixo. Admi-
nistrar dipirona 1g IV (intravenoso). Se evoluir bem o pa-
ciente é liberado e orienta-se acompanhamento
ambulatorial. Caso contrário, opta-se por Clorpromazina
0,5-1mg/kg IV diluída em SF 0,9% 500 ml por 2 horas,
ou Clorpromazina 0,1 mg/kg em bolo IV. Caso paciente
apresente vômito, considerar uso de Ondansetrona 8mg
em SF 0,9% 100ml em 15min, ou Dimenidrinato IV. Caso
resposta desfavorável usar Cetoprofeno 100mg IV em SF
0,9% 100 ml em 30min com protetor gástrico. Caso per-
sista, utilizar Dexametasona 10mg IV e se necessário re-
petir 4mg IV. Se não houver melhora da dor após essas
medidas, internar paciente para investigação. Quando a
resposta for boa libera-se o paciente. Deve-se então
desencorajar o abuso crônico de analgésicos e orientar o
paciente a procurar tratamento especializado. A utiliza-
ção de opioides no tratamento da crise migranosa na
sala de emergência deve ser desencorajada, tanto pela
falta de comprovação de eficácia como pelo risco de in-
duzir à cronificação da migrânea. Conclusões: A abor-
dagem da cefaleia primaria na UUE deve-se basear em
protocolos padrões que sistematizem o atendimento ao
paciente de maneira a minimizar os custos e efetivar o
tratamento.
Palavras-chave: Emergência; Cefaleia; Tratamento
INTRODUÇÃO
Dentre os sintomas mais comuns na prática clínica, a
cefaleia se constitui um dos principais, visto que, na maio-
ria das vezes, pode se relacionar a patologias graves. Mesmo
as cefaleias consideradas benignas são prejudiciais para
os indivíduos que as possuem, pois em grande parcela
tornam-se o agente incapacitante para realização de suas
funções cotidianas. Em pequena escala, a cefaleia acar-
reta problemas pessoais como a própria abstenção no tra-
balho, nas relações sociais e atividades. Já em grande
escala, trata-se de um problema de saúde pública com
impacto socioeconômico.
(1,2)
Segundo o Subcomitê de Classificação das Cefaleias
da Sociedade Internacional de Cefaleia,
(3)
há mais de du-
zentos tipos de cefaleias descritas. É fundamental que o
médico possa primeiramente dividir as cefaleias entre pri-
márias, quando não está presente nenhuma outra doen-
ça subjacente e secundárias, quando a dor existe como
44 Headache Medicine, v.8, n.2, p.43-47, Apr./May/Jun. 2017
MELHADO EM, BRUGUGNOLLI ID, SALIS GVV, BUCK C, GOULART LA, SUCENA TA, ET AL.
sintoma de outra condição. A cefaleia primária possui como
subtipos a migrânea, cefaleia do tipo tensional, cefaleias
em salvas ou trigêmino-autonômicas e outros tipos de
cefaleias primárias, enquanto as secundárias englobam
transtornos atribuídos a um determinado fator.
(3,4)
Estima-se que a prevalência da cefaleia ao longo da
vida na população seja de superior a 90%. As cefaleias
primárias são causas comuns de procura por auxílio mé-
dico, estando responsável por aproximadamente 7% dos
atendimentos não agendados em unidades básica de saú-
de e 1% a 3% dos atendimentos em unidades de emer-
gência.
Dada a grande importância desse sintoma e sua ele-
vada prevalência a anamnese é indispensável para se che-
gar ao diagnóstico, devendo ser baseada no protocolo de
atendimento de cefaleias. Isso é comprovado pela ausên-
cia de exames complementares capazes de realizar o di-
agnóstico por si.
(5)
O diário de acompanhamento da dor de cabeça é
uma ferramenta útil para a detecção de fatores desen-
cadeantes, bem como a verificação de melhora com o
tratamento estabelecido. Porém este acompanhamento é
ambulatorial, portanto fora da emergência.
(6)
O objetivo do estudo foi implantar um protocolo de
atendimento às cefaleias na UUE para os médicos que
atendem em serviços de emergência.
MÉTODO
A busca na literatura científica foi o método utilizado,
pesquisando-se bibliograficamente, os sites da Bireme,
MedLine, Scielo, Lilacs e PubMed. Após a revisão do tema,
montou-se um protocolo que foi implantado no pronto-
atendimento de um hospital-escola.
RESULTADOS
O manejo adequado da cefaleia na UUE deve seguir
um algoritmo para o tratamento (Diagrama 1), e depende
primeiramente do diagnóstico adequado, segundo os crité-
rios da Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-3-beta)
20137, o qual deve excluir causas de cefaleia secundária,
por exemplo, traumas, infecções, massas intracranianas,
hemorragias. Os sinais de alerta e de benignidade da
cefaleia, e os exames que devem ser solicitados,8 são des-
critos respectivamente nas Tabelas 1, 2 e 3
Diagrama 1. Algoritmo do tratamento da Cefaleia na UEE
Headache Medicine, v.8, n.2, p.43-47, Apr./May/Jun. 2017 45
Quanto ao tratamento farmacológico, deve-se seguir
o protocolo adiante.
(10)
Administrar dipirona 1g IV (intravenoso). Se evoluir bem
o paciente é liberado e orienta-se acompanhamento
ambulatorial. Caso contrário, opta-se por clorpromazina
0,5-1mg/kg IV diluída em SF 0,9% 500 ml por duas horas,
ou clorpromazina 0,1 mg/kg em bolo IV. Caso paciente
apresente vômito, considerar uso de ondansetrona 8 mg
em SF 0,9% 100 ml em 15 min, ou dimenidrinato IV. Caso
resposta desfavorável usar cetoprofeno 100 mg IV em SF
0,9% 100 ml em 30 min com protetor gástrico. Caso per-
sista, utilizar dexametasona 10 mg IV e se necessário repetir
4 mg IV. Se não houver melhora da dor após essas medi-
das, internar paciente para investigação. Quando a res-
posta for boa libera-se o paciente. Deve-se então desen-
corajar o abuso crônico de analgésicos e orientar o pacien-
te a procurar tratamento especializado (Diagrama 2).
PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE CEFALEIA NA EMERGÊNCIA EM UM HOSPITAL-ESCOLA
46 Headache Medicine, v.8, n.2, p.43-47, Apr./May/Jun. 2017
MELHADO EM, BRUGUGNOLLI ID, SALIS GVV, BUCK C, GOULART LA, SUCENA TA, ET AL.
Diagrama 2. Protocolo de tratamento farmacológico
A utilização de opioides no tratamento da crise
migranosa na sala de emergência deve ser desencorajado,
tanto pela falta de comprovação de eficácia como pelo
risco de induzir à cronificação da migrânea.
CARACTERIZAÇÃO DA RESPOSTA FAVORÁVEL
• Alívio total ou significativo (permite retorno às ati-
vidades rotineiras) da dor;
• Ausência ou diminuição suficiente de náuseas, vô-
mitos, desconforto e/ou mal estar, bem como quaisquer
outros sintomas associados à migrânea;
• Reassegurar que o (a) paciente e seus familiares
estão cientes e esclarecidos quanto ao diagnóstico e se-
guros quanto a conduta adequada;
• Passar para o paciente um diário de dor de cabe-
ça para anotar as dores em frequência e intensidade até o
paciente consultar com especialista;
Headache Medicine, v.8, n.2, p.43-47, Apr./May/Jun. 2017 47
Correspondência
Eliana Meire Melhado,
Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA
Rua dos Estudantes, 225
15.809 -144 – Catanduva, SP, Brasil
Tel.: (17) 3311-3328
Recebido: 06 de novembro de 2016
Aceito: 05 de fevereiro de 2017
• Não iniciar tratamento preventivo ao paciente;
• Encaminhar para consulta médica ambulatorial (
Via Unidade de Saúde da Família).
(8,10)
Instruções pós-alta
• Encaminhar para consulta médica ambulatorial
(Unidade de Saúde da Família)
• Orientar o retorno a emergência em caso de:
• Piora ou mudança do padrão da cefaleia
• Febre
• Vômitos ou incapacidade de ingerir líquidos
• Tonteira, vertigem, desequilíbrio ou dificuldade de
marcha
• Alterações visuais, motoras ou de linguagem
• Outras anormalidades que o perturbem.
(8,10)
CONCLUSÃO
A abordagem da cefaleia primária na UUE deve se
basear em protocolos padrões que sistematizem o aten-
dimento ao paciente de maneira a minimizar os custos e
efetivar o tratamento.
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PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE CEFALEIA NA EMERGÊNCIA EM UM HOSPITAL-ESCOLA
48 Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017
Catastrofização e migrânea: uma reflexão sobre o
enfrentamento da dor
Catastrophization and migraine: a reflection on coping with pain
Erlene Roberta Ribeiro dos Santos
1
; Daniella Araújo de Oliveira
2
; Marcelo Moraes Valença
3
1
Assistant Professor, UFPE - Vitória Academic Center - Collective Health Center
2
Adjunct Professor, UFPE - Physiotherapy Department - Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brazil
3
Full Professor, UFPE - Department of Neuropsychiatry, Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brazil
Santos ERR, Oliveira DA, Valença MM. Catastrofização e migrânea: uma reflexão sobre o enfrentamento da dor.
Headache Medicine. 2017;8(2):48-54
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Os fatores psicológicos assumem função importante no
equilíbrio e controle de situações que geram sofrimento
para os indivíduos, especificamente aquelas ligadas à dor,
e são reconhecidos por contribuir para o seu agravamen-
to. Neste contexto, a catastrofização é um conjunto de pen-
samentos negativos em resposta à dor. Em pacientes que
sofrem com a migrânea, a catastrofização pode gerar re-
flexos negativos para o controle e enfrentamento da dor,
potencializando as crises. Objetivo: identificar o estado
da arte das publicações científicas sobre a relação entre a
catastrofização e migrânea.Métodos: trata-se de uma revi-
são integrativa da literatura, a partir da busca de artigos
nas bases de dados. Na base do LILACS foram utilizados
os descritores do DeCS: "cefaleia", "transtornos de enxa-
queca" e "catastrofização". Nas bases Pubmed, SCOPUS e
Web of Science foram utilizados os descritores do MeSH:
"headache", "headache disorders primary", "Migraine
disorders" e "Catastrophization". No Cinahl foram utiliza-
dos os DeCS "Headache", "headache migraine" e "headache
disorder". Como critérios de elegibilidade foram selecio-
nados todas as categorias de artigo original, revisão de
literatura, reflexão, atualização, relato de experiência, es-
tudos com indivíduos na faixa etária de 18 a 50 anos, com
diagnóstico de migrânea e com sintomas de catastrofização
da dor. Resultados: em um universo de 106 artigos, fo-
ram selecionados quatro que atenderam aos critérios de
inclusão. Os resultados dos estudos mostram que a
catastrofização da dor associada a crises de migrânea,
potencializa a percepção da gravidade da mesma, cola-
borando para sentimentos deincapacidade para sair da
crise, assim como aumento da sensação de desamparo e
desespero que dificultamo controleda dor. Conclusão: in-
divíduos migranosos que apresentam catastrofização da
dor percebem as crises de maneira mais intensa e
incapacitante, o que gera impacto negativo e exerce im-
plicações nocivas para a sua qualidade de vida.
Palavras-chave: Catastrofização; Cefaleia; Transtornos de
enxaqueca
ABSTRACT
Psychological factors play an important role in the balance
and control of situations that cause individual suffering,
specifically those linked to pain, and are known to contribute
to its aggravation. In this context, catastrophization is a set
of negative thoughts in response to pain. For patients
suffering from migraine, catastrophizing can generate
negative reflexes for the control and coping of pain,
potentiating crises. Objective: to identify the state-of-the-
art of scientific publication on the relationship between
catastrophization and migraine. Materials and methods: This
is an integrative review of literature developed from the
search of papers in various databases. In LILACS, we used
Portuguese descriptors of the DeCS "cefaleia", "transtornos
de enxaqueca" and "catastrofização". In PubMed, SCOPUS
and Web of Science, the following MeSH descriptors were
uses: "headache", "Headache disorders primary", "migraine
disorders" and "Catastrophization". In the CINAHL, we used
DeCS descriptors "headache", "headache migraine" and
"headache disorder". All categories of original papers,
literature review, reflection, update, experience report, studies
with individuals in the 18-50 years age group with diagnosis
of migraine and symptoms of pain catastrophization were
selected as eligibility criteria. Results: In a universe of 106
papers found, four that met the inclusion criteria were
selected. The results of the studies show that pain
catastrophization associated with migraine attacks increases
the perception of the severity of migraine, contributing to
feelings of inability to overcome the crisis, as well as
Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017 49
SANTOS ERR, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM
increasing feelings of helplessness and despair that hinder
pain control. Conclusion: Migraine-affected individuals that
evidence pain catastrophization perceive crises in a more
intense and incapacitating way, which has a negative effect
and has harmful implications for their quality of life.
Keywords: Catastrophization; Headache; Migraine disorder
INTRODUÇÃO
A catastrofização destaca-se como um dos fatores
psicossociais mais significativos na predição da intensida-
de da dor e da incapacidade a ela associada, relatada por
pessoas com dor crônica. Trata-se de uma resposta psico-
lógica à dor ou a sua antecipação, apresentando, portan-
to, uma inter-relação com a dor, focos de dor, controle e
depressão, além de gerar impactos negativos na percep-
ção da qualidade de vida. A catastrofização está caracteri-
zada por três dimensões: a amplificação como exagero na
percepção da dor, a ruminação como recorrência dos pen-
samentos negativos e o desamparo que fragiliza o indiví-
duo que necessita de apoio.
(1)
As percepções catastróficas dos sintomas físicos po-
dem criar uma percepção equivocada de sinais corporais
não patológicos como sinal de doença grave. A atenção
com foco nas sensações corporais, como nas dores de ca-
beça ou cefaleias, conduz o indivíduo a pensamentos au-
tomáticos de ameaça constante.
(2,3)
A evidência aponta que indivíduos com estadiamentos
mais elevados de catastrofização tendem a apresentar maior
intensidade da dor, apresentando pouca confiança e ca-
pacidade para seu controle. Isto pode estar associado ao
pensamento catastrófico relacionado às dores de cabeça,
gerando altos níveis de ansiedade e angústia.
(4)
A dor de cabeça é o distúrbio neurológico mais fre-
quente com alta prevalência ao longo da vida dos seres
humanos. Quando acontece de forma recorrente, prejudi-
ca a qualidade de vida do indivíduo. A enxaqueca ou
migrânea é a sexta maior causa de incapacidade em todo
o mundo.
(5-7)
É uma condição de dor debilitante associada
a grande deficiência pessoal e social.
(8)
Pessoas com migrânea referem sensação de expecta-
tiva e medo da chegada da crise e do seu enfrentamento.
Esta reação envolve diversos processos fisiológicos,
cognitivos e comportamentais que, a partir da presença ou
não da catastrofização, podem sofrer influência negativa e
interferir na capacidade de controle da crise.
(2,4)
Diante do exposto, torna-se necessário descrever a re-
lação entre catastrofização e migrânea abordada na lite-
ratura científica. Desta forma, o objetivo do estudo foi
identificar o estado da arte das publicações científicas so-
bre a relação entre catastrofização em indivíduos com
migrânea e seus reflexos no enfrentamento da dor. Toda-
via, existe uma lacuna na literatura para análise desta re-
lação.
MATERIAL E METODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura.
(9)
En-
tende-se por estado da arte, nesse estudo, como uma
estruturação de estudos temáticos relevantes sobre os mais
diversos temas nos mais variados âmbitos do conhecimen-
to científico.
(10)
O levantamento bibliográfico foi realizado no perío-
do de junho a agosto de 2017, através de consulta de
artigos científicos a partir de busca nas seguintes bases
de dados eletrônicas: Literatura Latino-americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), o Pubmed, a Base
referencial da Editora Elsevier (SCOPUS), o Cummulative
Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl ) e
a Web of Science.
Na base de dados LILACS, foram utilizados os
descritores do DeCS: "cefaleia", "transtornos de enxaque-
ca" e "catastrofização". Nas bases Pubmed, SCOPUS e Web
of Science foram utilizados os descritores do MeSH:
"headache", "headachedisordersprimary", "Migraine
disorders" e "Catastrophization". No Cinahl foram utiliza-
dos os DeCs "Headache", "headache migraine" e "headache
disorder". Os descritores foram combinados utilizando o
operador booleano AND. Não houve restrição linguística
e nem de ano de publicação.
Foram adotados os seguintes critérios de seleção dos
artigos: todas as categorias de artigo (original, revisão de
literatura, reflexão, atualização, relato de experiência), es-
tudos que incluíram indivíduos na faixa etária de 18 a 50
anos, com diagnóstico de migrânea e com sintomas de
catastrofização da dor.
Como critérios de exclusão: artigos sobre o tema na
população de crianças, adolescentes e idosos. Inicialmen-
te foram lidos os títulos dos artigos identificados na busca,
a partir dos quais foram selecionados os que preenchiam
os critérios de seleção. O recurso utilizado na pesquisa foi
a expressão "termo exato", associada aos descritores espe-
cíficos.
Do material obtido, 106 artigos, procedeu-se uma
leitura minuciosa de cada título, em seguida, do resumo/
50 Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017
SANTOS ERR, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM
artigo, de forma a destacar aqueles que responderam ao
objetivo proposto por esse estudo, a fim de organizar os
dados. Para tabulação dos dados, foi elaborada uma ta-
bela de coleta de dados contendo: título, objetivos, sexo,
idade, escore da escala de pensamentos catastróficos,
metodologia utilizada pelo estudo e conclusões. Os arti-
gos selecionados que preencheram todos os critérios de
inclusão tiveram seus textos lidos na íntegra. Além disso,
também foi feita uma busca nas referências dos artigos
selecionados, por novas bibliografias. O processo de se-
leção dos artigos encontra-se descrito na Figura 1. Se-
guindo os critérios de inclusão, 4 estudos foram selecio-
nados para análise, os quais são referenciados no pre-
sente texto.
A análise do material foi realizada através de leitura
crítica e qualitativa que permitiu identificar convergênci-
as, possibilitando o seguinte agrupamento por eixos
temáticos ou categorias de análise: catastrofização e qua-
lidade de vida; catastrofização e crises de migrânea;
catastrofização e condições incapacitantes.
RESULTADOS
Os resultados obtidos são visualizados na Tabela 1
que se segue, na qual são identificados autores, ano de
publicação, objetivos, escore de pensamentos catastrófi-
cos, metodologia e conclusões.
A maioria dos participantes é constituída por mulhe-
res, (em três dos estudos). Com relação classificação da
doença, eram pacientes com diagnóstico de cefaleia
(diagnosticadas por neurologista), com base na Classifica-
ção Internacional das Cefaleias,
(7)
a concentração foi no
tipo migrânea, associada a outras comorbidades mais fre-
quentes, como depressão e ansiedade.
Quanto aos instrumentos de mensuração, em todos os
estudos foi utilizada a Escala de Pensamentos Catastróficos -
PCS, associada a outras escalas, para aferir informações so-
bre cefaleia, impacto, incapacidade funcional, ansiedade,
depressão, ideação suicida e qualidade de vida. Também foi
observado, nas conclusões dos estudos, que a catastrofização
da dor, associada às crises de migrânea, potencializa a per-
cepção da gravidade, colaborando para situações mais
incapacitantes para o gerenciamento das crises.
Figura 1. Processo de seleção dos artigos
Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017 51
CATASTROFIZAÇÃO E MIGRÂNEA: UMA REFLEXÃO SOBRE O ENFRENTAMENTO DA DOR
52 Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017
SANTOS ERR, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM
Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017 53
DISCUSSÃO
A revisão dos estudos evidenciou prevalência da
migrânea na população de mulheres o que está em
sintonia com os estudos que demonstram que esta doen-
ça é mais prevalente no sexo feminino, incapacitante,
muitas vezes sem diagnóstico e tratamento adequados e,
ainda, com maior frequência nos anos de maior produti-
vidade, o que traz refleflões do ponto de vista de outras
áreas que fazem parte da vida do portador (econômica,
social, educacional).
(11,12)
A Escala de Catastrofização da Dor - PCS foi utiliza-
da em todos os estudos selecionados e demonstrou ser o
instrumento que fornece um bom índice de catastrofização
a partir das subescalas correlacionadas de ruminação,
amplificação e desamparo, corroborando com as siste-
matizações anteriores.
(1,13)
Catastrofização e qualidade de vida
A gravidade dos sintomas associados, como ansie-
dade e depressão, também emergiu como um contribuin-
te importante para a piora da qualidade de vida dos
migranosos. Além disso, foi observada a coexistência de
outros fatores psicossociais na vida do migranoso, desen-
cadeando expectativa e medo, que pioram o seu quadro
clínico. Estas observações ratificam outras sistematizações
encontradas na literatura destacando que as migrâneas,
em muitas ocasiões, podem se apresentar simultaneamente
com outros sintomas e condições clínicas, as chamadas
comorbidades. Isto, por vezes, pode acontecer indepen-
dentemente ou estar associada às mesmas. Uma das
comorbidades mais prevalentes é a depressão, outra é a
ansiedade, sugerindo a ocorrência de processos de
adoecimento comuns.
(3,4,14,15)
Além disso, o estresse emocional é relatado como
um dos principais fatores que desencadeiam as crises de
migrânea, inclusive correlacionado à sua duração e in-
tensidade. Mulheres que sofrem com migrânea apresen-
taram níveis excessivos de estresse, ansiedade e depres-
são, interferindo diretamente na sua qualidade de vida e
capacidade funcional para execução das atividades do
cotidiano.
(3,14,16-18)
Catastrofização e crises de migrânea
Na migrânea, destacada em todos os estudos, a
catastrofização da dor está associada a crises mais gra-
ves e incapacitantes. Os indivíduos sofrem crises mais
frequentes, com maior duração, maior sensibilidade à dor,
maior impacto e menor autoeficácia da gestão da dor de
cabeça. A catastrofização está associada à qualidade de
vida, independente das características da migrânea e ou-
tras variáveis demográficas e psicológicas.
(2,3,13)
Catastrofização e condições incapacitantes
Em dois dos estudos aqui discutidos ficou também
evidenciada a correlação entre sedentarismo, obesidade,
depressão e distúrbios de sono em pacientes com
migrânea. Estudo com mulheres diagnosticadas avaliou
a associação do sono, depressão e ansiedade. Apesar de
ser encontrada alta frequência nos distúrbios do sono, o
principal fator relacionado ao impacto da migrânea foi a
gravidade dos sintomas depressivos.
(17,19,20)
CONCLUSÃO
A catastrofização nas crises de migrânea exerce influ-
ência significativa na frequência, duração, maior sensibili-
dade à dor, maior impacto e menor autoeficácia na gestão
da dor de cabeça. A sensação de medo aumenta e exacer-
ba a ansiedade na expectativa das crises, podendo desen-
cadear outros fatores psicossociais como depressão e
estresse, na maioria dos casos. Estas condições colaboram
para o maior impacto negativo na qualidade de vida do
migranoso, tornando ainda mais difícil o controle da dor,
interferindo capacidade funcional dos indivíduos.
As características da migrânea estão associadas à
deficiência de funcionamento e qualidade de vida, mas
o impacto de outros fatores em pacientes com dor de
cabeça ainda é inexplorado. A catastrofização neste
contexto apresenta influência significativa para fomen-
tar estudos acerca deste campo fértil para produção do
conhecimento.
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CATASTROFIZAÇÃO E MIGRÂNEA: UMA REFLEXÃO SOBRE O ENFRENTAMENTO DA DOR
54 Headache Medicine, v.8, n.2, p.48-54, Apr./May/Jun. 2017
Correspondência
Erlene Roberta Ribeiro
Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão - CAV
Universidade Federal de Pernambuco - UFPE
Vitória –Pernambuco, Brasil
Recebido: 15 de junho de 2017
Aceito: 30 de junho de 2017
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SANTOS ERR, OLIVEIRA DA, VALENÇA MM
Headache Medicine, v.8, n.2, p.55-57, Apr./May/Jun. 2017 55
Medications we miss in headache treatment in Brazil
Medicamentos que sentimos falta no Brasil para o tratamento das cefaleias
Mario Fernando Prieto Peres
1
, Marcelo Moraes Valença
2
1
Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil
2
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
Peres MFP, Valença MM. Medications we miss in headache treatment in Brazil. Headache Medicine. 2017;8(2):55-7
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Algumas opções para o tratamento medicamentoso que são
úteis e desejáveis na prática clínica nas cefaleias são indis-
poníveis no nosso meio como a metisergida, indometacina
endovenosa, melatonina, Petasites hybridus, proclorperazina,
dihidroergotamina, aspirina endovenosa e novos triptanos.
É necessária uma mudança nas políticas públicas de apro-
vação de fármacos levando em conta as necessidades dos
pacientes em primeiro plano e não as questões financeiras.
Palavras-chave: Enxaqueca; Tratamento farmacológico,
Brasil
ABSTRACT
There are some options for the treatment with drugs that are
useful and desirable in clinical practice in Headache Medicine,
which are no available to the Brazilian doctors, such as
methysergide, intravenous indomethacin, melatonin, Petasites
hybridus, prochlorperazine, dihydroergotamine, intravenous
aspirin and new triptans. There is a need for a change in
public drug approval policies taking into account the needs
of our patients rather than financial issues.
Keywords: Migraine; Drug treatment; Brazil
INTRODUÇÃO
As cefaleias primárias afetam no Brasil uma porcenta-
gem substancial da população.
(1-3)
O acesso e aderência
aos tratamentos se limitam devido à sua tolerabilidade e
disponibilidade. Neste artigo discutimos as opções de tra-
tamento medicamentoso que são úteis e desejáveis na prá-
tica clínica nas cefaléias, mas indisponíveis no nosso meio
como nos exemplos da metisergida, indometacina
endovenosa, melatonina, Petasites hybridus, proclor-
perazina, dihidroergotamina, aspirina endovenosa e no-
vos triptanos.
Metisergida
Metisergida é um derivado do ergot que tem ampla
utilização na área das cefaleias,
(4)
tem ação farmacológica
em receptores de serotonina, antagonista 5HT
2B
e 5HT
2C
,
e agonista parcial de receptores 5HT
1A
. É metabolizada
em metilergometrina em humanos. Foi primeiramente apro-
vada pelo FDA em 1962, mas após a companhia farma-
cêutica Novartis ter adquirido a Sandoz retirou-a do mer-
cado mundial.
Além do uso em cefaleias, é também utilizada em
síndrome carcinoide para tratar diarreia. Em estudo recen-
te em membros da Sociedade Internacional de Cefaleias,
sobre o uso da metisergida, 79,8% relataram que prescre-
veriam a medicação se fosse disponível, considerando a
única e insubstituível opção para uma população de paci-
entes específica de cefaleia em salvas e enxaqueca refratá-
rios a tratamentos convencionais, a posição da Sociedade
Internacional foi de uma necessidade urgente da continui-
dade de sua disponibilidade.
(5)
O risco de fibrose
retroperitoneal não foi relatado como complicação frequen-
56 Headache Medicine, v.8, n.2, p.55-57, Apr./May/Jun. 2017
PERES MFP, VALENÇA MM
te ou como preocupação que evitaria a prescrição da
metisergida. No Brasil a metisergida foi retirada do merca-
do, mas estima-se que na prática clínica uma parcela de
pacientes considerável sofre com a sua ausência.
Indometacina
Indometacina é um anti-inflamatório com ação es-
pecial em certas cefaleias primárias, constituindo até um
grupo chamado de cefaleias indometacino-responsivas,
hemicrania continua, hemicrania paroxística episódica e
crônica, cefaleias do esforço, cefaleia da tosse, cefaleia
da atividade sexual.
(6)
Vários mecanismos de ação são
propostos para o efeito da indometacina nas cefaleias,
além da inibição não seletiva da ciclo-oxigenasse 1 e 2.
Recentemente também foi considerada como provável me-
canismo de ação sua similaridade molecular com a
melatonina.
(7)
Uma das bases diagnósticas na área das
cefaleias é o indotest, com injeção intramuscular ou
endovenosa para se avaliar a resposta clínica de melhora
na dor do paciente. A indometacina é disponível no Bra-
sil em comprimidos na dose de 50 mg, mas é indisponí-
vel na sua formulação parenteral, endovenosa ou
intramuscular, para adultos.
(8)
A disponibilidade da
indometacina parenteral seria de grande interesse e im-
portância para os médicos que tratam pacientes que so-
frem com dores de cabeça.
Melatonina
A melatonina é uma indoleamina produzida pela
glândula pineal, responsável pela sincronização dos rit-
mos biológicos nos animais incluindo em seres humanos.
A melatonina vem sendo implicada como participante dos
mecanismos relacionado a gênese de cefaleias primárias
e secundárias, como enxaqueca, cefaleia em salvas,
cefaleia hípnica,
(9)
e vem sendo estudada como forma de
tratamento preventivo para enxaqueca,
(10)
e cefaleia em
salvas.
(11)
Melatonina não é medicação proibida, mas ainda não
tem, até a data de envio deste manuscrito, a aprovação
para seu uso. Discute-se a forma de aprovação como vita-
mina, igualmente ocorre nos Estados Unidos e Canadá,
como medicamento sem receita ou como parte da portaria
344, necessitando prescrição médica. Devido ao seu per-
fil extremamente benigno, sem dose letal, já exaustivamen-
te estudada em seus efeitos colaterais sem observar-se ne-
nhum clinicamente relevante, com eficácia consolidada
em diversas indicações, na prevenção da enxaqueca e
cefaleia em salvas especialmente, a sua disponibilidade
no nosso país já demora em ocorrer.
Petasites Hybridus
O Petasites hybridus é uma planta perene da família
das asteracea, nativa da Europa e Ásia, conhecida no
exterior como o butterbur, é o composto fitoterápico me-
lhor estudado na prevenção da enxaqueca, com nível de
evidência A. O medicamento é disponível em vários países
do mundo, como na América do Norte e Europa. No Bra-
sil já foi disponível, no seu extrato Ze339, posicionado
para o tratamento da rinite alérgica (Antilerg), porém reti-
rado do mercado por questões estratégicas da empresa.
Sendo eficaz e bem tolerado na prevenção da enxaque-
ca
(12)
e também pelo seu potencial de tratamento nas rinites
alérgicas que podem estar associadas às enxaquecas em
um número representativo de pacientes,
(13)
a disponibilida-
de deste composto é desejável para o nosso meio.
Proclorperazina
A proclorperazina é uma droga neuroléptica típica,
da classe dos fenotiazídicos, utilizada para o tratamento
agudo da enxaqueca, náusea, psicose e vertigem.
(14)
Tem
ação bloqueando receptores dopaminérgicos D
2
. Pela sua
grande escala de uso nos Estados Unidos e Europa, eficá-
cia e segurança, a disponibilidade da proclorperazina como
medicação de uso via oral, retal ou parenteral teria espaço
no leque terapêutico das cefaleias.
Dihidroergotamina (DHE)
DHE é um derivado do ergot, amplamente utilizado
como tratamento agudo para enxaqueca, mesmo com a
descoberta dos triptanos, permanece como base dos pro-
tocolos de desintoxicação sendo utilizado tanto por via
endovenosa quanto por via intramuscular.
(15)
DHE foi um
dos primeiros medicamentos utilizados na história que mu-
dou o rumo do tratamento das enxaquecas em unidades
de emergência e em situações de gravidade com necessi-
dade de uso parenteral.
(16)
No Brasil, o DHE parenteral
nunca foi disponível.
Aspirina endovenosa
O ácido acetilsalicílico endovenoso foi testado com óti-
mo eficácia e boa tolerabilidade no tratamento agudo e
hospitalar em pacientes com cefaleias,
(17)
a alta eficácia com
o baixo nível de efeitos colaterais observados na aplicação
endovenosa de aspirina a colocam como ótima opção tera-
pêutica. Porém não se encontra disponível no Brasil.
Novos Triptanos
Estão disponíveis no Brasil apenas quatro triptanos,
i.e. naratriptano, zolmitriptano, sumatriptano e rizatriptano,
Headache Medicine, v.8, n.2, p.55-57, Apr./May/Jun. 2017 57
mas em outros países outros medicamentos da classe exis-
tem como o frovatriptano, eletriptano, almotriptano,
avitriptan e donitriptan,
(18)
além das formulações injetáveis
com tecnologia mais moderna de aplicação subcutânea e
transdérmica do sumatriptano. Apesar de termos já apro-
vados quatro triptanos, a disponibilidade de novas opções
e formulações seria desejável.
DISCUSSÃO
A aprovação e disponibilidade das medicações não
seguem o critério principal que é a sua utilidade e necessi-
dade clínica. Políticas públicas de saúde devem levar em
conta este critério, e as agências reguladoras deveriam de-
legar parte do processo de aprovação a sociedades de
classe ou estabelecer algum outro critério que levem em
conta o usuário final, o paciente, e não apenas o interesse
comercial da indústria farmacêutica. A sociedade – médi-
ca e leiga – deve se mobilizar nesta direção.
CONCLUSÃO
Uma série de medicamentos não se encontram dis-
poníveis em nosso meio, mas seriam de grande ajuda no
aumento do leque de opções terapêuticas para as cefaleias.
É necessária uma mudança nas políticas públicas de apro-
vação de fármacos levando em conta as necessidades
dos pacientes em primeiro plano e não as questões finan-
ceiras.
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Correspondência
Mario Fernando Prieto Peres
Hospital Albert Einstein
São Paulo, SP, Brasil
MEDICATIONS WE MISS IN HEADACHE TREATMENT IN BRAZIL
Recebido: 06 de outubro de 2016
Aceito: 30 de março de 2017
58 Headache Medicine, v.8, n.2, p.58-59, Apr./May]Jun. 2017
Cluster-tic syndrome: case report and literature review
Síndrome salvas-tic: relato de caso e revisão da literatura
Marcos Rafael Porto Bioca Alves
1
, Marcelo Moraes Valença
2
1
Medical student, Catholic University of Pernambuco
2
Neurosurgery and Neurology Unit, Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brasil
Alves MRPB, Valença MM. Cluster-tic syndrome: case report and literature review. Headache Medicine. 2017;8(2):58-9
CASE REPORT
INTRODUCTION
Cluster-tic syndrome is a rare and curious clinical
condition characterized by cluster headache coexisting with
ipsilateral trigeminal neuralgia.
(1-14)
The first component represents severe unilateral
throbbing attacks in the periorbital or temporal areas
commonly associated with facial autonomic symptoms, such
as lacrimation, rhinorrhea, conjunctival hyperemia, nasal
congestion and palpebral fissure narrowing. In association
with this trigeminal neuralgia also occurs, characterized by
an ipsilateral paroxysm sharp, shock-like pain (triggered by
facial or intraoral stimuli). Moreover, the onset of trigeminal
symptoms can occur before or concomitant to the beginning
of an attack of a cluster headache, affecting ophthalmic
and maxillary branches, without reports referring mandibu-
lar region envolviment.
(1,7)
This syndrome has been reported as secondary to
intracranial lesions and may be the initial manifestation
of pituitary adenoma,
(4)
multiple sclerosis,
(3)
and dural
carotid-cavernous fistula.
(9)
Also, the trigeminal attacks
were described not only due to arterial compression but
also caused by basilar artery ectasia, prolactinoma,
epidermoid tumor, pituitary adenoma or a venous
participation, more precisely, with a petrosal vein pressure
on the nerve.
(1-5,7,9)
CASE REPORT
A 53-year-old woman with two years history of severe
intensity attacks of pain, located on the right
orbitotemporal region, with all the characteristics of
trigeminal neuralgia. Concomitantly, she also reported
right side pain on the orbit, with duration of 15 min,
associated with eyelid ptosis and lacrimation. It was tried
indomethacin for a few weeks with no success. The two
different types of pain were completely abolished with
low doses of carbamazepine (200 mg per day) and
verapamil (240 mg per day). No abnormality was
observed in MRI of the brain.
COMMENT
The cluster-tic syndrome occurs more likely in the middle
age, except two patients with 28 and 79 years of age,
respectively, observed in the present review.
(1,3,4,6-9,11,13,14,17)
An improvement of the trigeminal attacks as a
response to the cluster headache treatment was described.
However, when this option is not sufficient, trigeminal neu-
ralgia treatment could be considered. The association of
carbamazepine and lithium showed a positive effect in
the tic component of the pain, with an inadequate response
to cluster headache attacks.
(8)
First line treatment in acute
situations resides in oxygen inhalations, requiring verapamil
and prednisone in preventive approuch
(1,13,14)
In patients
who are not benefited by this therapy, surgical
decompression of the V nerve is recomended.
(1,7,9,10,13)
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CLUSTER-TIC SYNDROME: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
Received: June 05, 2017
Accepted: June 12, 2017
Correspondência
Marcos Rafael Porto Bioca Alves
Catholic University of Pernambuco
Rua do Príncipe, 526
50050-900 – Recife, PE, Brazil
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60 Headache Medicine, v.8, n.2, p.60, Apr./May./Jun. 2017
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