Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 41
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo
Headache attributed to hypothyroidism
RESUMORESUMO
RESUMORESUMO
RESUMO
Cefaleia e hipotiroidismo são condições clínicas que causam
grande impacto na qualidade de vida. Sabe-se que
hipotiroidismo e cefaleia são ambos mais frequentes em
mulheres. Hipotiroidismo é uma doença comum, clinicamente
reconhecida como uma síndrome complexa com sinais e
sintomas afetando todo o organismo. Cefaleia é um dos
sintomas mais comuns no hipotiroidismo, estima-se que ocorra
em aproximadamente um terço dos pacientes. Na ICHD-II
(2ª edição, 2004), a cefaleia atribuída ao hipotiroidismo (CAH
10.4) foi incluída no grupo das cefaleias secundárias e foi
descrita como bilateral, não pulsátil e/ou contínua e deve
estar presente em pacientes com claro diagnóstico de
hipotiroidismo. Além disso, o tratamento do hipotiroidismo
deve aliviar ao levar à completa resolução deste tipo de
cefaleia. Nós revisamos a literatura relacionada à prevalência
de cefaleia em hipotireoideos, suas características consi-
derando os critérios da ICHD-II e as possíveis diferenças entre
o grupo com cefaleia e o grupo sem cefaleia.
PP
PP
P
alavrasalavras
alavrasalavras
alavras
--
--
-
chavechave
chavechave
chave: Hipotiroidismo; cefaleia; critérios diag-
nósticos; tratamento.
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACTABSTRACT
ABSTRACT
Headache and hypothyroidism are clinical conditions that
cause major impact in the quality of life. It is well known that
hypothyroidism and headache are both more frequent in
women. Hypothyroidism is a common disease clinically
recognized as a complex syndrome with signs and symptoms
affecting most if not all parts of the body. Headache is one of
the most common symptoms of hypothyroidism, estimated to
occur in about one third of the patients. In the ICHD 2nd
edition (2004), the headache attributed to hypothyroidism
(HAH, 10.4) was included in the group of secondary
headaches and it was described as bilateral, non pulsatile
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLEREVIEW ARTICLE
REVIEW ARTICLE
Marise de Farias Lima Carvalho, Lucio Vilar, Anderson Henrique Ferreira Carvalho, Josian Medeiros,
Caio Max Félix Mendonça, Barbara Guiomar Sales Gomes, Eliabe Alves Lyra, Paulo Ranieri Araújo Moraes,
Anúzia Albuquerque, Marcelo Moraes Valença
Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco
Lima MF, Vilar L, Carvalho AHF, Medeiros J, Mendonça CMF, Gomes BGS, Lyra EA,
Moraes PRA, Albuquerque A, Valença MM
Cefaleia atribuída ao hipotiroidismo. Headache Medicine. 2010;1(2):41-45
and continuous and must be present in patients with clear
diagnosis of hypothyroidism. Moreover, the treatment of
hypothyroidism is supposed to relieve or lead do complete
resolution of this type of headache. We reviewed the literature
regarding the prevalence of headache in hypothyroid patients,
its characteristics considering the criteria of ICHD II, and
possible differences between the group with headache and
the group without headache.
Key words: Key words:
Key words: Key words:
Key words: Hypothyroidism; headache; diagnostic criteria;
treatment.
INTRODUÇÃO
A possibilidade de disfunção tireoidiana estar
associada à cefaleia já havia sido aventada em diversos
estudos anteriores,
13,21,25,29
grande parte deles consi-
deravam tal cefaleia como sintoma do hipotireoidismo
e, apesar disso, somente recentemente a cefaleia do
hipotireoidismo tornou-se entidade clínica com critérios
estabelecidos. A relação do hipotireoidismo com cefa-
leias primárias também já foi tema de investigação em
alguns estudos, mas até os dias atuais os mecanismos
dessa relação permanecem incertos.
22
O hipotireoidismo é uma síndrome caracterizada
pela lentificação dos processos orgânicos resultante de
deficiente produção ou ação dos hormônios tireoi-
dianos.
14,15
Pode ser primário quando decorre de falência
tireoidiana (correspondendo a aproximadamente 99%
dos casos), secundário quando há disfunção hipofisária
ou terciário na deficiência hipotalâmica.
11,28
Estudo reali-
42 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010
MARISE DE FARIAS LIMA CARVALHO E COLABORADORES
zado no Rio de Janeiro, em 2005, demonstrou que a
frequência de hipotireoidismo clínico ou subclínico em
mulheres acima de 35 anos era de 10,3%.
34
Estima-se
que aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% e dos
homens apresentem hipotireoidismo (clínico ou subclí-
nico).
10
A síndrome compromete o organismo de maneira
global, daí a riqueza de sintomas com a qual ela pode
se expressar; suas manifestações clínicas mais marcantes
são astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca,
hiporreflexia profunda, edema e bradicardia.
3
Dentre as
manifestações neuropsiquiátricas, a mais grave é o coma
mixedematoso; no entanto, as mais comuns incluem cefa-
leia, tonturas, zumbido, adinamia, déficits cognitivos e
sintomas depressivos, ocasionando importante compro-
metimento da qualidade de vida dos pacientes. Estudos
mostram correlação entre bem-estar psicológico e níveis
adequados de hormônios tireoidianos.
Uma das grandes dificuldades em estudar o hipo-
tiroidismo, a princípio, consistia no diagnóstico do
hipotireoidismo em si, já que por muitos anos o hipo-
tireoidismo era avaliado apenas tardiamente, quando havia
sinais e sintomas clínicos como edema infraorbital, baixa
frequência cardíaca de repouso e redução de temperatura
ao fim da tarde.
21
Quando alterações laboratoriais
específicas tornaram-se parte do critério diagnóstico,
inicialmente eram baseados na dosagem da taxa
metabólica, do colesterol e da proteína carreadora de iodo,
métodos esses que foram abolidos com a descoberta de
ensaios mais confiáveis como a dosagem do TSH.
Na década de 40, mesmo sem os ensaios ultras-
sensíveis para dosagem do TSH, um estudo observou
que administração de "extratos tireoideanos" melhorava
significativamente sintomas gastrointestinais e cefaleia,
este estudo já descrevia que a cefaleia diferia da migrâ-
nea e havia história familiar de migrânea na maioria
dos pacientes.
25
A observação de que pacientes com
"metabolismo reduzido" apresentavam uma frequência
aumentada de cefaleia foi então levantada. Em estudo
posterior referiu-se que a administração dos extratos a
20 pacientes com "suposto" hipotireoidismo leve (ou seja,
pouco sintomáticos e diagnosticados pela redução de
suas "taxas metabólicas") promoveria melhora significativa
da cefaleia e do bem-estar de forma geral na maioria
deles e ainda foi sugerida avaliação do metabolismo
em pacientes acometidos de cefaleias persistentes.
13
Considerando 118 pacientes com cefaleia atribuída
a "baixo metabolismo", Jones
21
levantou a possibilidade
de pacientes hipotireoideos queixarem-se de cefaleia
devido a um mecanismo de desequilíbrio hídrico e
formação de transudato, gerando dor. Ainda concor-
dando com estudos prévios, o trabalho apontava para
os benefícios da terapia com extrato tireoidiano sobre a
cefaleia referida por esses pacientes.
21
Na década de 80, buscando no sentido inverso aos
trabalhos anteriores, um estudo partiu da queixa cefaleia
persistente em pacientes recrutados em serviços de
neurologia, para a possibilidade de encontrar disfunção
tireoidiana. Através da medida do TSH após estimulação
com TRH, o estudo avaliou 21 pacientes com idade entre
18 e 62 anos e sem doença neurológica ou tireoidiana
diagnosticada, em nenhum desses pacientes foi encon-
trada alteração na função tireoidiana usando tal meto-
dologia. Embora o número reduzido de pacientes tenha
influenciado, o estudo sugeria selecionar entre pacientes
queixosos de cefaleia os que apresentassem sinais e
sintomas compatíveis com hipotireoidismo, de forma que
a medida de TSH não deveria ser realizada de forma
indiscriminada em todo paciente acometido de cefaleia.
1
Após a introdução de ensaios ultrassensíveis para
estudo do TSH, particularmente a partir dos anos 90, o
hipotireoidismo passou a ser então diagnosticado mais
precocemente e, assim, melhor entendido. Diversos estu-
dos populacionais passaram a investigar a prevalência
do hipotireoidismo na população geral, de forma que a
pesquisa médica na área foi estimulada. Ainda nesse
período, ensaios para identificação de anticorpos envol-
vidos na fisiopatogênese do hipotiroidismo passaram
também a ser usados em larga escala e foi possível
compreender mais claramente a etiologia do hipo-
tiroidismo e suas implicações, particularmente sobre o
sistema cardiovascular e o sistema nervoso central.
l5, 23
Utilizando testes de função tireoidiana,
2
já ampla-
mente conhecidos nesse período, um estudo avaliou a
função tireoidiana de trinta pacientes com cefaleias
crônicas, encontrando hipertireoidismo em seis destes e
nenhum paciente com diagnóstico de hipotireoidismo, o
que chamou a atenção para hipertireoidismo como causa
potencial de cefaleia, sugerindo a avaliação da função
tireoidiana em pacientes com cefaleias crônicas.
20
Também encorajados pelo emprego do TSH ultras-
sensível de forma mais acessível, Moreau e colabora-
dores
26
avaliaram a frequência de cefaleia em 102 paci-
entes com diagnóstico novo de hipotireoidismo. Seus
achados mostraram que aproximadamente 30% dos
hipotireoideos apresentaram cefaleia dentre outras
queixas. A cefaleia era caracteristicamente bilateral, não
pulsátil, contínua, de intensidade leve, além disso, os
pacientes não referiam náusea ou vômito. Era notória a
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 43
CEFALEIA ATRIBUÍDA AO HIPOTIROIDISMO
relação temporal do início da cefaleia com o início dos
sintomas de hipotireoidismo, e a frequência de
antecedente de migrânea era de 39,8%. Sua população
estudada refletia o perfil epidemiológico clássico do
hipotireoidismo, com predominância de mulheres
(n=83), com média de idade de 65,9 anos, TSH médio
de 19,7 mUI/l e sintomatologia característica. Esses
pacientes foram seguidos por um período médio de 12
meses e suas reavaliações mostraram resposta ao trata-
mento com levotiroxina e desaparecimento ou melhora
evidente da cefaleia em todos os casos. Os pesquisadores
concluíram que cefaleia era frequente entre seus
hipotireoideos e levantaram a possibilidade da levotiro-
xina estar implicada em algum mecanismo responsável
pela melhora clínica.
3,26
A importância do estudo de Moreau e colegas
26
foi
ressaltada quando a Sociedade Internacional de Cefaleia
incluiu a cefaleia atribuída ao hipotireoidismo (CAH) na
2
a
edição da Classificação Internacional de Cefaleias,
em 2004,
12,19
no capítulo das cefaleias secundárias a
distúrbios da homeostase, assim como a cefaleia atribuída
ao feocromocitoma. Seus critérios prestigiaram as carac-
terísticas encontradas por Moreau e associados
26
em
1998, e por Fenichel
13
em 1948. Para ser classificada
como cefaleia atribuída ao hipotireoidismo, ela deveria
ter pelo menos uma das seguintes características: ser
bilateral, não pulsátil e/ou contínua. Associadamente, ela
deveria iniciar-se em torno de dois meses após o apa-
recimento dos sintomas de hipotireoidismo e desaparecer
em torno de dois meses após o início do tratamento do
hipotireoidismo. Uma clara investigação clínica e labora-
torial deveria ter sido realizada para firmar o diagnóstico
de hipotireoidismo no paciente em investigação.
19
Dentro de um estudo populacional gigantesco na
Noruega,
18
conhecido como HEAD-HUNT, 51.383 indiví-
duos responderam a um questionário sobre acometimento
evidente de cefaleia e suas características e, dentre eles,
28.058 realizaram a medida do TSH sérico. O estudo,
publicado em 2001, trouxe achados que surpreenderam
e foram de encontro aos estudos anteriores. Desenhado
de forma diferente, esse estudo buscava na população
geral associação entre cefaleia e alterações nos testes
de função tireoidiana. Após responder ao questionário
de cefaleia, os pacientes eram orientados a responder
perguntas para identificar qualquer tireopatia e, em
seguida, eram divididos em dois grupos: (i) self-reportes
thyroid dysfunction e (ii)history of thyroid dysfunction
(doença tireoideana referida e sem história de doença
tireoideana, respectivamente). A partir de então, análise
multivariada, considerando gênero e idade, comparou
os grupos em relação à presença de cefaleia e níveis de
TSH e encontrou menor prevalência de cefaleia em
pacientes com os maiores níveis de TSH (>10 mIU/L),
em ambos. Dentre as limitações observadas pelos autores
do estudo, havia o formato do desenho do estudo
(populacional), a inclusão de pacientes em tratamento
ou não com levotiroxina ou outras drogas que interferem
no sintoma e os dados coletados através de questionários
enviados para suas residências.
18
Após a introdução da cefaleia atribuída ao hipo-
tireoidismo na Classificação Internacional de Cefaleias,
novos estudos buscaram conhecer melhor essa relação.
A possibilidade de disfunção tireoidiana estar implicada
no desencadeamento de cefaleia nova diária e persistente
(NDPH) foi também investigada.
7,8
Bigal e colegas
7
avaliaram a função tireoidiana (dentre outras variáveis
clínicas e comportamentais) em pacientes com NDPH e
compararam com pacientes com migrânea episódica e
pacientes com cefaleia pós-traumática como controles e
observaram uma frequência superior de disfunção tireoi-
diana nos pacientes do grupo NDPH, o que levantava a
possibilidade de incluir testes de função tireoidiana em
pacientes com cefaleia nova e não apenas nos pacientes
com cefaleias crônicas e/ou primárias, o mesmo grupo
posteriormente sugeriu que estes pacientes identificados
como NDPH poderiam ser classificados como CAH,
quando foi publicada a classificação da ICHD II.
7,8, 33
A realização de testes de função tireoidiana em
portadores de cefaleia crônica agudizada, admitidos em
um serviço de emergência incluindo migranosos foi reali-
zada em um estudo incluindo 13 pacientes, testando a
função tireoidiana de seus sujeitos então queixosos de
cefaleia, no entanto a baixa prevalência de alterações
de função tireoidiana desencorajou os pesquisadores a
indicarem a rotineira avaliação da função tireoidiana
em pacientes queixosos de cefaleia sem nenhum sintoma
sugestivo de disfunção tireoidiana.
22
Na tentativa de avaliar a frequência da associação
cefaleia e hipotireoidismo, Lima e colegas publicaram
trabalho em 2008 buscando a frequência de registro da
queixa cefaleia ao diagnóstico de hipotireoidismo e
verificaram que em poucos pacientes era questionada a
sua presença. Nos poucos pacientes com esse registro, a
cefaleia esteve presente em 50% dos casos; além disso,
não foi possível identificar entre os hipotireoideos fatores
de risco para cefaleia ao comparar pacientes com
cefaleia e sem cefaleia dentre os hipotireoideos estudados.
Considerando o sintoma dor de forma geral, obser-
44 Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010
vamos na literatura a descrição da frequente associação
entre hipotireoidismo e dores musculares e/ou articulares,
presente inclusive entre pacientes com hipotireoidismo
subclínico.
27
Um trabalho publicado em 2006
16
relatou
que em um grupo de 56 hipotireoideos, 36 (64,3%) tinham
também critérios diagnósticos para fibromialgia, além
disso, cefaleia crônica era mais prevalente no grupo de
hipotireoideos com fibromialgia do que no grupo de
hipotireoideos sem fibromialgia, sugerindo que a dor de
forma geral entre hipotireoideos têm um mecanismo
comum. Dentro dessa mesma perspectiva, o trabalho de
Watts
36
ainda em 1951 já sugeria a associação de hipo-
tireoidismo e uma suposta "neuralgia facial atípica".
Dentre os mecanismos propostos para justificar a
associação de cefaleia com hipotireoidismo, a possibi-
lidade de uma ação pró-nociceptiva, secundária a baixos
níveis de hormônios tireoidianos, foi aventada. Base-
ando-se em estudos experimentais, o mecanismo incluiria
a redução dos níveis de adenosina que teria efeitos
inibitórios sobre neurotransmissores implicados na dor.
33
Interações com 5-HT, prostaciclinas e ação vasomotora
da levotiroxina foram sugeridas por Moreau e colegas.
26
Outro possível mecanismo seria o de "efeito de massa"
com compressão de estruturas sensíveis ao estímulo
nociceptível como a duramáter, ao considerarmos a
possibilidade de aumento do volume da hipófise por
hiperplasia com aumento da secreção do TSH secundário
à falta da retroalimentação negativa exercida pelos hor-
mônios tiroideanos, simulando adenoma hipofisário,
6, 31
o que poderia ocasionar dor de cabeça pelo mesmo
mecanismo de um adenoma não funcionante ou dor
associada com prolactinoma que seria supostamente o
de aumento da pressão intra-selar, como já demonstrado
por Arafah e colegas
4
e Skipp.
32
Além da doença tireoidiana, outras condições clíni-
cas são frequentemente implicadas como causas secun-
dárias de cefaleia, dentre elas destaca-se a obesida-
de.
17,35
Considerando que boa parte dos pacientes hipo-
tireoideos está acima do peso normal é possível que a
presença de cefaleia seja mais provável quando há
concomitância das duas doenças. Outro fator com pos-
sível implicação é a presença de anticorpos antitireoi-
dianos circulantes que já foi associada a sintomas neuro-
psiquiátricos do hipotireoidismo em outros estudos,
30
embora o estudo de Moreau e colegas
26
não tenha mos-
trado essa relação particularmente com a cefaleia.
Considerando que entendemos a CAH como enti-
dade clínica susceptível a tratamento a partir do trata-
mento da doença de base, esperamos que outros estudos
sejam publicados com novas propostas para investigar
os mecanismos dessa associação hipotiroidismo e
cefaleia e ampliar a discussão sobre outras cefaleias
atribuídas a distúrbios hormonais.
Recentemente concluímos a avaliação de uma série
de 108 pacientes com hipotiroidismo e identificamos que
37% desenvolveram cefaleia no curso da doença. O
porquê de só alguns desenvolverem cefaleia ainda é
desconhecido. Quando comparamos o grupo de paci-
entes com hipotiroidismo com cefaleia com o grupo
hipotiroidismo sem cefaleia não observamos diferenças
na idade, na prevalência de gênero, nem nas concen-
trações de TSH ou T4 livre. A causa de hipotireoidismo e
a distribuição do índice de massa corpórea em ambos
os grupos foi semelhante. A prevalência da forma sub-
clínica também foi semelhante entre pacientes hipo-
tiroideos com e sem cefaleia. História prévia de migrânea
foi ligeiramente maior no grupo com cefaleia, porém
sem significado estatístico. Entre os vários sinais ou sinto-
mas avaliados observamos que o grupo com cefaleia
apresentava mais (p<0,05) dores musculares e articu-
lares, constipação, intolerância ao frio e palidez. Isso
sugere que há uma diminuição no limiar da dor, bem
como um maior acometimento autonômico nos pacientes
com hipotiroidismo que desenvolvem cefaleia. Diferente
do que encontramos nos critérios diagnósticos da ICHD-
II, boa parte dos nossos pacientes apresentaram cefaleia
pulsátil (53%), unilateral (53%), associada com náuseas
ou vômicos (75%), com localização envolvendo as
regiões frontal (65%) e occipital (53%) na maioria dos
casos (ver Figura 1).
Figura 1. Características da cefaleia atribuída ao hipotiroidismo
encontradas em 32 pacientes com hipotiroidismo recente que
desenvolveram cefaleia.
MARISE DE FARIAS LIMA CARVALHO E COLABORADORES
Headache Medicine, v.1, n.2, p. 41-45, apr./may./jun. 2010 45
Assim, concluímos que novos estudos são necessários
para se melhor definir a fisiopatogenia da doença, e
novos critérios diagnósticos que identifiquem uma maior
parte dos pacientes com CAH devem ser estabelecidos.
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CEFALEIA ATRIBUÍDA AO HIPOTIROIDISMO
Correspondência
Dra. Marise de Farias Lima CarvalhoDra. Marise de Farias Lima Carvalho
Dra. Marise de Farias Lima CarvalhoDra. Marise de Farias Lima Carvalho
Dra. Marise de Farias Lima Carvalho
R. Walfrido Nunes, 303, sl 102 - Maurício de Nassau - Caruaru , PE
marise.carvalho@gmail.com
