Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014 59

Cefaleias primárias e síndrome de dor miofascial

Primary headaches and myofascial pain syndrome

VIEW AND REVIEW

RESUMORESUMO

RESUMO

A síndrome de dor miofascial é um complexo de sintomas

causados por pontos-gatilho miofasciais. Os pontos-gatilho

quando comprimidos são dolorosos e produzem dor referida,

alterações autonômicas e de sensibilidade em estruturas

distantes com um padrão estereotipado. Este artigo revisa a

literatura referente às relações entre as cefaleias primárias e

as dores miofasciais. Pacientes com cefaleia tem

significativamente mais pontos-gatilho que os sem cefaleia.

Não há diferença entre a prevalência de pontos-gatilho na

migrânea e na cefaleia tipo tensional. Pacientes com migrânea

unilateral fixa tem significativamente mais pontos-gatilho do

mesmo lado da dor. O número de pontos-gatilho está

relacionado com a duração e frequência da cefaleia nos

pacientes com cefaleia tipo tensional crônica e migrânea. Os

pontos-gatilho podem contribuir para o processo de

sensibilização central e cronificação das cefaleias. Em

pacientes com migrânea ou cefaleia tipo tensional com pontos-

gatilho cuja palpação reproduza a cefaleia do paciente, se

pode considerar a infiltração dos mesmos com anestésicos

locais.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleias; Migrânea; Cefaleia tipo

tensional; Dor; Síndrome de dor miofascial; Pontos-

gatilho

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Myofascial pain syndrome is a complex of sensory, motor and

autonomic symptoms that are caused by myofascial trigger

points. Compression of these trigger points can induce local

and referred pain. This article reviews the available published

knowledge about the relationship of primary headaches and

myofascial pain syndrome. Headache patients have significantly

more trigger points than those without headaches. There is no

difference in trigger points` prevalence between migrainous

and patients with tension-type headache patients. In patients

Pedro Augusto Sampaio Rocha-Filho

1.2

Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Ambulatório de Cefaleias, Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife, Brasil

Rocha-Filho PA. Cefaleias primárias e síndrome de dor miofascial. Headache Medicine. 2014;5(2):59-63

with unilateral migraine, there are significantly more trigger

points ipsilateral to migraine headaches. There are a positive

and significant correlation between the presence of trigger

points and headache frequency and duration in migranous

and chronic tension-type headache subjects. Sensitization of

pain pathways in the central nervous system due to prolonged

nociceptive stimuli from myofascial trigger points may contribute

to the conversion of episodic to chronic headache. Patients

with migraine and/or tension-type headache who had

myofascial trigger points that, when pressed, reproduce their

typical headache pain may be treated with trigger point

injections.

eywordseywords

eywords: Headache; Migraine; Tension-type headache;

Pain; Myofascial pain syndrome; Trigger Points

INTRODUCTION

As cefaleias primárias são doenças muito preva-

lentes. Estima-se que globalmente, 46% da população

adulta tenha cefaleia ativa, 11% tenha migrânea e 42%

tenha cefaleia tipo tensional (CTT).

(1)

A síndrome dolorosa miofascial é uma das

causas mais comuns de dor musculoesquelética. A dor

e a incapacidade geradas por essa síndrome podem

ser bastante importantes. Sua prevalência na

população é de difícil determinação, pois os critérios

diagnósticos são clínicos e dependem do exame físico

dos pacientes.

Este texto pretende abordar as relações entre as

cefaleias primárias e as dores miofasciais.

60 Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014

ROCHA-FILHO PA

SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL

A síndrome de dor miofascial é um complexo de

sintomas causados por pontos-gatilho miofasciais (PG).

A presença desses PG é a característica mais

importante do exame físico da dor miofascial. Estes são

pontos de dolorimento e irritabilidade no músculo e suas

fáscias encontrados numa banda de tensão muscular

palpável que tem contração localizada de fibras muscu-

lares a palpação (twitch response). Os PG quando

comprimidos são dolorosos e produzem dor referida,

alterações autonômicas e de sensibilidade em estruturas

distantes com um padrão estereotipado.

(2)

Os PG podem ser divididos em ativos e latentes. Os

PG ativos produzem quadro clínico doloroso espontâneo

e quando comprimidos, reproduzem a dor sentida pelo

paciente. Os PG latentes só produzem dor quando com-

primidos ao exame e podem ou não estão associados

com dor referida à palpação. Os pontos latentes podem

se tornar ativos por exercícios prolongados, movimentos

repetitivos musculares, estresse persistente e isquemia do

músculo.

(3)

Os PG podem ser primários se forem causados por

sobrecarga aguda ou crônica de um músculo ou secun-

dários, se o foco doloroso primário estiver localizado em

uma estrutura somática ou visceral profunda. O PG

secundário pode ser gerado pela sensibilização central

causado por esse foco de dor distante e a partir daí, se

autoperpetuar, mesmo que o foco primário seja resolvido.

(2)

Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na

formação dos pontos-gatilho não estão plenamente

esclarecidos. A liberação excessiva de acetilcolina na

junção neuromuscular pode ter participação nesse

processo. Ela pode levar a contração muscular excessiva

e consequentemente, à isquemia, hipóxia local e a

liberação de substâncias algógenas.

(4)

O tratamento da síndrome dolorosa miofascial

consiste na correção de fatores desencadeantes e per-

petuantes, alongamento muscular e exercícios aeróbicos,

fisioterapia e no uso de anti-inflamatórios não hormonais.

A acupuntura pode trazer benefícios. Nos casos refratários,

pode-se fazer agulhamento seco ou infiltração de

substâncias como anestésicos locais e toxina botulínica.

(5)

DORES MIOFASCIAIS E CEFALEIAS PRIMÁRIAS

Cefaleia em salvasCefaleia em salvas

Cefaleia em salvas

Calandre e colaboradores

(6)

avaliaram 12 pacientes

consecutivamente atendidos com cefaleia em salvas, oito

dos quais tinham cefaleia em salvas crônica. Todos

tinham pelo menos um PG cuja palpação reproduzia

a cefaleia. Em nove pacientes, os PG eram do mesmo

lado da dor. A infiltração do PG com mepivacaína

abortou a cefaleia em cinco de seis pacientes e

preveniu a crise em seis entre sete pacientes. Em sete

de oito pacientes com cefaleia em salvas crônicas, a

frequência da cefaleia diminuiu em pelo menos 50

por cento.

(6)

Cefaleia TCefaleia T

Cefaleia T

ipo Tipo T

ipo T

ensionalensional

ensional

Segundo a terceira versão da Classificação Interna-

cional de Cefaleias, as cefaleias causalmente associadas

a PG miofasciais devem ser classificadas como CTT com

dolorimento pericraniano. No entanto, esta classificação

inclui no seu apêndice o item "Cefaleia Atribuída à dor

Miofascial Cervical (A11.2.5)". Para se classificar uma

cefaleia como tal, é necessário que a mesma preencha

pelo menos dois dos seguintes critérios: 1 - Dor com

relação temporal com o início da dor miofascial cervical

e/ ou melhora com a melhora desta; 2 - A compressão

dos músculos cervicais reproduzem a cefaleia do

paciente; 3 - A dor é temporariamente abolida por

infiltração dos PG com anestésicos locais ou por

massagem dos mesmos.

(7)

O apêndice desta classificação inclui as cefaleias

que tem menos evidências científicas do que as que estão

no corpo da classificação.

Pacientes com cefaleia tipo tensional episódica

(CTTE) têm significativamente mais PG ativos de que

controles sem cefaleia. Nesses pacientes, a presença

de PG ativos não está relacionada com os parâmetros

da cefaleia (intensidade, frequência e duração).

(8-10)

Pacientes com cefaleia tipo tensional crônica

(CTTC) também tem significativamente mais PG ativos

que controles sem cefaleia.

(10-12)

e do que os com

CTTE.

(10)

Comparando-se os PG dos pacientes com

CTTC em relação aos sem cefaleia, os primeiros têm

significativamente maior área de dor local e de dor

referida do que os controles.

(13)

Os PG ativos na CTTC

estão relacionadas com intensidade, frequência e

duração da cefaleia.

(11-13)

Dessa forma parece haver

uma relação bidirecional entre a CTTC e a dor

miofacial. Possivelmente os PG sejam uma fonte de

sensibilização periférica importante para a cronificação

da CTT.

(14)

A somação espacial das aferências

nociceptivas dos múltiplos PG ativos poderiam

contribuir com o processo de sensibilização periférica

e central.

(15-17)

Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014 61

MigrâneaMigrânea

Migrânea

Pacientes com migrânea tem tantos PG quanto os

com CTT.

(18)

Pacientes migranosos têm significativamente

mais PG do que controles sem cefaleia

(19,20)

e pacientes

com migrânea unilateral fixa têm significativamente mais

PG do mesmo lado da dor.

(19)

Quanto maior a frequência

e a duração das crises de migrânea, maior o número de

PG encontrados nos pacientes. Pacientes com migrânea

e PG podem ter suas crises desencadeadas pela palpa-

ção destes em até 30% dos casos.

(20)

Giamberardino e colaboradores, comparando

migranosos com PG tratados com infiltração de

bupivacaína versus os não tratados, demonstraram que

o limiar para dor por estímulo elétrico na pele, subcutâneo

e músculo aumenta progressivamente com o transcorrer

do tempo no grupo tratado em área adjacente ao PG e

na área de irradiação da dor e que permanece inalterado

no grupo não tratado. A frequência e intensidade da

cefaleia diminuíram significativamente nos tratados e

permaneceram inalteradas no grupo sem tratamento.

Esses dados sugerem que o processo de sensibilização

periférica gerado pelos PG pode contribuir para a

cronificação da migrânea.

(21)

PG, protrusão da cabeça e cefaleias primáriasPG, protrusão da cabeça e cefaleias primárias

PG, protrusão da cabeça e cefaleias primárias

Os migranosos e os pacientes com CTTC têm

significativamente maior protusão da cabeça do que os

controles.

(8,10,19,22)

Os estudos realizados com pacientes

com CTTE apresentam resultados conflitantes.

(8,10)

Quanto

maior a protrusão da cabeça nos com CTT, maior é o

número de PG ativos e latentes.

(10)

Não está claro se a

protrusão da cabeça é um fator de risco para a dor

miofacial ou é uma consequência (posição antálgica).

Infiltração de PG e cefaleias primáriasInfiltração de PG e cefaleias primárias

Infiltração de PG e cefaleias primárias

A infiltração de pontos-gatilho no tratamento das

cefaleias primárias é controversa. Apesar das poucas

evidencias na literatura, este é um procedimento comu-

mente usado por cefaliatras.

A American Headache Society promoveu recente-

mente um inquérito entre seus membros sobre o assunto.

Dos 13% que retornaram o questionário, 75% admitiram

fazer uso desse procedimento, que era usado mais

frequentemente no tratamento das cefaleias crônicas

diárias (migrânea crônica, cefaleia tipo tensional crônica

e cefaleia persistente diária desde o início).

(23)

Poucos estudos foram feitos para avaliar o efeito da

infiltração de pontos-gatilho no tratamento das cefaleias

primárias.

Um ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego com

placebo que incluiu 108 pacientes, avaliou a infiltração

de pontos gatilhos como tratamento profilático de CTTE.

Nesse estudo não foi feito o cálculo do tamanho da

amostra, nem se usou diário no seguimento. Os pacientes

foram divididos em 4 grupos: uma injeção de NaCl 0,5%

(G1); uma injeção de lidocaína 0,5% (G2); cinco injeções

de NaCl 0,5% (G3) e cinco injeções de lidocaína 0,5%

(G4). Houve melhora da frequência da cefaleia nos

grupos G2, G3 e G4 nos dois primeiros meses após as

aplicações. No entanto, esta melhora só se manteve por

seis meses no grupo G4.

(24)

Venancio e colaboradores compararam o agulha-

mento seco, a lidocaína e a toxina botulínica no trata-

mento das cefaleias reproduzidas pela palpação de PG

na musculatura mastigatória ou cervical (migrânea e/ou

CTT) através de ensaio clínico aleatorizado. Utilizou-se

diário de cefaleias no seguimento. Não é feito cálculo

de tamanho da amostra e não está claro na metodologia

se os pacientes foram avaliados de maneira cega no

seguimento. Os três grupos melhoraram o índice de

cefaleia (frequência X intensidade x duração), sem

diferença entre os grupos. Também não houve diferença

em relação ao uso de anti-inflamatórios não hormonais.

Os PG dos pacientes que usaram toxina botulínica

permanereram significativamente menos dias dolorosos

dos que os com agulhamento seco.

(25)

Harden e colaboradores avaliaram o uso de toxina

botulínica para o tratamento de pacientes com CTTC e

pontos-gatilho cervicais através de um ensaio clínico

aleatorizado, duplo-cego com placebo. Não houve

cálculo do tamanho da amostra por se tratar de um estudo

piloto. Houve uma melhora significativa da frequência

da cefaleia no grupo com toxina botulínica em relação

aos que receberam infiltrações com solução salina, com

pico do efeito entre cinco e oito semanas, mas isso não

se manteve ao final de 12 semanas. Não houve melhora

da intensidade da cefaleia.

(26)

Outro ensaio clínico aleatorizado, duplo-cego com

placebo avaliou a infiltração de pontos gatilhos

(também houve bloqueio dos nervos supraorbital,

infraorbital, mentoniano e gânglio cervical superior)

como tratamento da cefaleia tipo tensional crônica. O

grupo com lidocaína teve uma diminuição da frequência

e da intensidade da cefaleia significativamente maior

ao final de três meses.

(27)

Um ensaio clínico aberto avaliou a infiltração de

pontos gatilhos com ropivacaína (uma vez por semana

por 12 semanas) no tratamento da migrânea (62% com

CEFALEIAS PRIMÁRIAS E SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL

62 Headache Medicine, v.5, n.2, p.59-63, Apr./May/Jun. 2014

ROCHA-FILHO PA

migrânea crônica). As crises migranosas de forte inten-

sidade diminuíram significativamente.(

28)

Não há evidências sobre que substância injetada

seria superior no tratamento dos pontos gatilho asso-

ciados às cefaleias primárias. Segundo consenso de

especialistas publicado recentemente, se deve dar

preferência aos anestésicos locais (lidocaína a 1% ou

ropivacaína a 0,5%). A infiltração deve ser feita em

pacientes com PG miofasciais na cabeça ou no pescoço

cuja palpação reproduza a cefeleia do paciente,

sugerindo-se uma frequência de aplicações de uma vez

ao mês.

(29)

CONCLUSÕES

1 - Pacientes com cefaleia têm mais pontos-gatilho

miofasciais que pacientes sem cefaleia.

2 - Os pontos-gatilho miofasciais podem contribuir

para o processo de sensibilização central e cronificação

da cefaleia.

3 - Em pacientes com migrânea ou cefaleia tipo

tensional com pontos-gatilho miofasciais cuja palpação

reproduza a cefaleia do paciente, se pode considerar a

infiltração dos mesmos com anestésicos locais.

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Correspondência

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edro A

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Conflitos de interesses: nenhum

Recebido: 18 de junho de 2014

Aceito: 23 de junho de 2014

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CEFALEIAS PRIMÁRIAS E SÍNDROME DE DOR MIOFASCIAL