Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014 21

Cefaleia associada a compressão do terceiro nervo

craniano por um aneurisma da artéria

comunicante posterior

Headache associated with compression of the third cranial nerve by an

aneurysm of the posterior communicating artery

CASE REPORTCASE REPORT

CASE REPORT

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Continuous unilateral pain in the orbital area may be a sign of

an intracranial structural lesion. We report a case of a 64-year-

old woman with continuous headache of moderate intensity at

the region of the left eye bulb. There was a complete paralysis

of the left third oculomotor nerve. The patient was admitted

with headache, vomiting, palpebral ptosis, divergent strabismus

of the left eye, diplopia when looking to the left, upwards and

downwards and paralytic mydriasis on the left. The Angiography

revealed a saccular aneurysm dilation in the internal carotid

artery with origin at the origin of the left posterior communicating

artery. A microsurgery was performed on the aneurysm of the

left internal carotid artery and the aneurysm was occluded by

clipping. On four months follow up the patient is asymptomatic,

with a complete recovery of the third nerve palsy. There is still

much controversy about microsurgical and endovascular therapy

in cerebral aneurysms, this case represents the good outcome

in a patient with paralysis of the oculomotor nerve after

microsurgery occlusion of a posterior communicating aneurysm.

In conclusion, all patients with a continuo pain in the orbital

area need to be evaluated by angiography in order to display a

intracranial aneurysm.

KeywordsKeywords

Keywords: Anaurysm, third cranial nerve, headache, pain,

treatment

Marcelo M. Valença

1,2

, Joacil Carlos da Silva

1,2

, Marcos Barbosa

1,2

, Martina F. Valença

, Laryssa Azevedo Almeida

Maria Carolina M. Oliveira

, Cássia L. S. França

, Raíza R. B. Oliveira

, Míriam C. Soares

, Eduardo C. Nunes

Rafael G. Costa

, Helysândia S. S. Farias

, Isabela S. Saraiva

, Arthur C. Holanda

, Válter R. Souza Junior

Mário L. M. Silva Júnior

, Maria Carolina Cavalcanti Lima

, Marília Apolinário Batista

, Paloma P. Travassos

Ulyscélio S. M. Ferreira

, Maria de Fátima V. Aragão

, Luciana P. A. Andrade Valença

1,2

Grupo de Pesquisa Avanços em Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Serviço de Neurocirurgia, Hospital Esperança, Recife, Brasil

University of Basel, Basel, Switzerland

Valença MM, Silva JC, Barbosa M, Valença MF, Almeida LA, Oliveira MC, França CL, Oliveira RR,

Soares MC, Nunes EC, Costa RG, Farias HS, Saraiva IS, Holanda AC, Souza Junior VR, Silva Júnior ML,

Lima MC, Batista MA, Travassos PP, Ferreira US, Aragão MF, Valença LP. Cefaleia associada a compressão do

terceiro nervo craniano por um aneurisma da artéria comunicante posterior. Headache Medicine. 2014;5(1):21-24

RESUMORESUMO

RESUMO

Dor unilateral contínua na área orbital pode ser um sinal de

uma lesão estrutural intracraniana. Relatamos o caso de uma

mulher de 64 anos de idade, com dor de cabeça contínua,

de intensidade moderada na região do olho esquerdo. Havia

uma completa paralisia do nervo oculomotor esquerdo. A

paciente foi internada com dor de cabeça, vômitos, ptose

palpebral, estrabismo divergente do olho esquerdo, diplopia

ao olhar para a esquerda, para cima e para baixo e midríase

paralítica do lado esquerdo. A angiografia revelou um

aneurisma sacular na artéria carótida interna com origem na

saída da artéria comunicante posterior esquerda. A

microcirurgia foi realizada e o aneurisma foi ocluído com um

clipe. Em quatro meses do acompanhamento a paciente está

assintomática, com uma recuperação completa do déficit do

terceiro nervo craniano. Ainda há muita controvérsia sobre

como devemos tratar um aneurisma cerebral, se por

abordagem microcirúrgica ou por via endovascular. Neste

artigo apresentamos o caso de uma paciente com uma boa

recuperação da paralisia do nervo oculomotor, após a oclusão

microcirurgia de um aneurisma da comunicante posterior.

Em conclusão, todos os pacientes com dor contínua na região

da órbita têm de ser avaliados por angiografia, a fim de se

excluir ou confirmar a presença de um aneurisma cerebral

como causa da dor.

22 Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014

VALENÇA MM, SILVA JC, BARBOSA M, VALENÇA MF, ALMEIDA LA, OLIVEIRA MC, ET AL.

alavrasalavras

alavras

chaveschaves

chaves

: Aneurisma, terceiro nervo craniano,

cefaleia, dor, tratamento

INTRODUÇÃO

Dor na região da órbita de caráter contínuo,

principalmente quando tem início recente (e.g. poucos

dias), é um sinal de alerta (red flag) indicando a possi-

bilidade de haver uma lesão estrutural intracraniana como

causa desse sintoma. Uma das possibilidades é a pre-

sença de aneurismas cerebrais comprimindo estruturas

que podem provocar dor no indivíduo. Quando a dor é

acompanhada por paralisia do terceiro nervo craniano,

ou seja, porque o paciente apresenta ptose palpebral

progressiva, visão dupla e estrabismo divergente, deve-

mos aventar a possibilidade da presença de um aneu-

risma da artéria carótida interna, com origem na saída

da artéria comunicante posterior, com localização no

mesmo lado da dor e da ptose palpebral.

(1)

Isso é

particularmente importante quando há anisocoria com

midríase no lado onde a dor é referida. A midríase é por

conta da compressão, pelo aneurisma, sobre as fibras

parassimpáticas que correm na periferia do nervo

oculomotor.

(1)

O propósito deste artigo é relatar um caso de uma

paciente com dor ocular associada com paralisia

completa do terceiro nervo craniano que após o

procedimento cirúrgico, com oclusão do aneurisma com

uso de clipe, houve recuperação do déficit oculomotor.

RELATO DO CASO

Mulher com 64 anos de idade, com história de dor

no globo ocular esquerdo há uma semana, de moder-

ada intensidade, contínua, porém com flutuação na

intensidade durante o dia. Procurou uma emergência

médica que não valorizou o sintoma. Sintomáticos foram

prescritos e a paciente foi encaminha para sua residência.

No sétimo dia surgiu ptose palpebral esquerda e, uma

hora após quando se dirigia para ser atendida em uma

emergência médica, apresentou, ainda no seu carro, uma

cefaleia "em trovoada", ou seja, súbita e intensa acom-

panhada por vômito. A paciente era hipertensa e negava

passado de tabagismo ou história familiar de aneurisma

cerebral.

Ao exame a paciente estava orientada, lúcida,

cooperava com o exame, comunicava-se normalmente

pela palavra falada, nuca livre, força normal nos quatro

membros. Na avaliação neurológica foi encontrada como

anormalidade apenas uma paralisia completa do terceiro

nervo craniano esquerdo. Havia ptose palpebral completa

(Figura 1), estrabismo divergente do olho esquerdo,

diplopia no olhar conjugado para esquerda, para cima e

para baixo quando a pálpebra esquerda era manual-

mente levantada. Observou-se também midríase paralítica

esquerda.

Figura 1. Recuperação da ptose palpebral esquerda após clipagem

microcirúrgica de um aneurisma da artéria carótida interna-

comunicante posterior esquerda ao longo de 4 meses.

Uma tomografia computadorizada foi considerada

normal, sem qualquer sinal de hemorragia subarac-

noidea. No mesmo dia foi submetida a uma angiografia

cerebral, quando uma dilatação aneurismática sacular

foi identificada na artéria carótida interna, com origem

na saída da artéria comunicante posterior esquerda, com

características de ruptura, com colo curto e o saco

aneurismático orientado para baixo e para esquerda,

medindo em seus maiores eixos 5,65 mm x 3,85 mm e

com o colo medindo 2,50 mm (Figura 2). Havia ausência

de vasoespasmo. Um outro aneurisma foi identificado

na origem da artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) na

artéria vertebral direita (Figuras 3 e 4).

Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014 23

Como variações anatômicas foram encontradas: (1)

fenestração da artéria basilar no seu segmento proximal

(Figura 4) e (2) artéria cerebral anterior do tipo ázigo

(Figura 2).

Havia duas possibilidades para oclusão do aneurisma

da artéria carótida interna-comunicante posterior esquerdo

– por via endovascular ou através de uma abordagem

microcirúgica com uso de clipes.

(2-4)

Optou-se pelo

procedimento microcirúrgico pela maior possibilidade de

recuperação da paralisia do terceiro nervo craniano,

segundo evidências publicadas recentemente.

(3-4)

No dia seguinte à sua admissão a paciente foi

submetida a um procedimento microcirúrgico com clipa-

gem do aneurisma da artéria carótida interna esquerda,

por via pterional esquerda com remoção da clinóide

anterior esquerda e uso de um clipe em baioneta de titânio.

No pós-operatório imediato a dor cedeu e três dias

após o procedimento cirúrgico notou-se já uma

recuperação parcial da ptose palpebral (Figura 1).

Quatro meses após a oclusão do aneurisma e conse-

quente descompressão do terceiro nervo craniano houve

regressão completa da ptose palpebral (Figura 1).

Três semanas após o procedimento cirúrgico um

novo estudo angiográfico foi realizado, mostrando

oclusão completa do aneurisma da artéria carótida

interna esquerda. A posição do clipe em relação à

carótida é mostrada na Figura 5.

Figura 2. Angiografia cerebral mostrando um aneurisma sacular (seta

maior) da artéria carótida interna (ACI), na origem da artéria

comunicante posterior esquerda (seta menor). ACM, artéria cerebral

média; ACA, artéria cerebral anterior padrão ázigo.

Figura 3. Ângio-TC mostrando um aneurisma não roto (seta) na saída

da artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) em relação à artéria

vertebral direita.

Figura 4. Estudo angiográfico

mostrando fenestração da artéria

basilar (seta branca) e a presenca

de um aneurisma na artéria

vertebral direita, na origem da

PICA (seta preta).

Figura 5. Ângio-TC realizada no pós-operatória da paciente mostrando

o bom posicionamento do clipe (seta preta), bem próximo da base do

crânio, com oclusão completa do aneurisma.

Quatro meses depois do primeiro procedimento a

paciente teve seu aneurisma da PICA ocluído por via

endovascular.

A paciente encontra-se assintomática, orientada e

sem déficit neurológico focal.

CEFALEIA ASSOCIADA COM COMPRESSÃO DO TERCEIRO NERVO CRANIANO POR UM ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR

24 Headache Medicine, v.5, n.1, p.21-24, Jan./Feb./Mar. 2014

COMENTÁRIOS

Ainda há muita controvérsia sobre a melhor forma

de ocluir um aneurisma intracraniano, se por via endo-

vascular ou através de um acesso microcirúrgico.

(2-4)

Contudo, parece que um consenso está sendo estabe-

lecido no sentido de que quando há compressão de

nervos intracranianos o melhor seria uma abordagem

microcirúrgica, possibilitando um descompressão direta

da estrutura neural.

(3-4)

No caso particular do terceiro nervo craniano a

clipagem direta do aneurisma parece ser a melhor opção,

como foi o caso aqui relatado. O cirurgião não deve,

entretanto, separar o saco aneurismático no nervo

oculomotor, porque isso pode danificar ainda mais essa

estrutural neural. Se achar que haveria algo a mais a

fazer, isso seria separar o restante do saco aneurismático

(deixando ele aderido ao nervo) do colo que encontra-

se clipado, usando-se uma microtesoura.

Güresir e colegas

(3)

encontraram 10 em 344 (2,9%)

aneurismas intracranianos que causavam paralisia do

terceiro nervo craniano. Esses autores estudaram 201

aneurismas da artéria comunicante posterior (132 pacientes

foram submetidos a clipagem microcirúrgica, 54 pacientes

foram tratados por via endovascular, e 15 pacientes não

foram tratados). Na análise multivariada, clipagem

cirúrgica foi significativamente associada com resolução

parcial de qualquer grau da paralisia (OR12,2, 95% CI

3-49) e de resolução completa (OR, 7,1, 95% CI 1,8-28)

em comparação com pacientes com tratamento endo-

vascular. Indicando a superioridade do procedimento

microcirúrgico em relação ao endovascular para esse

tipo particular de aneurisma cerebral.

Estudo recente

(5)

mostra que o tamanho do aneurisma

pode não influenciar o aparecimento da ptose palpebral,

mas a proximidade da carótida das estruturas da base

do crânio, incluindo o terceiro nervo, parece ser mais

importante como valor associativo. No nosso caso, a

clinoide anterior teve de ser removida para possibilitar a

clipagem adequada do aneurisma, mostrando uma

localização baixa do aneurisma, bem próximo da base

do crânio, com compressão do nervo por um aneurisma

relativamente pequeno (menor do que 6 mm).

Outros aspectos clínicos e relacionados com a

fisiopatogenia da compressão do oculomotor por um

aneurisma são revisados em publicação anterior.

(6)

Concluíndo, todos os pacientes com dor ocular fixa,

que perdura por vários dias, devem ser avaliados por

neuroimagem, incluindo ângio-ressonância magnética ou

angiotomografia computadorizada, mesmo aqueles sem

o acometimento da pupila, cuja possibilidade maior seria

acometimento do terceiro nervo craniano por uma

mononeuropatia diabética ou isquêmica, na qual as

fibras parassimpáticas do oculomotor estão poupadas.

REFERÊNCIAS

1. Valença MM, Andrade-Valença LPA, Martins C. Functional anatomy

of headache: circle of Willis aneurysms, third cranial nerve and

pain. Headache Medicine. 2011;2(3):82-88

2. Gu DQ1, Luo B, Zhang X, Long XA, Duan CZ. Recovery of posterior

communicating artery aneurysm-induced oculomotor nerve

paresis after endovascular treatment. Clin Neurol Neurosurg.

2012 Nov;114(9):1238-42. doi: 10.1016/j.clineuro.

2012.03.016. Epub 2012 Mar 29.

3. Güresir E, Schuss P, Setzer M, Platz J, Seifert V, Vatter H. Posterior

communicating artery aneurysm-related oculomotor nerve palsy:

influence of surgical and endovascular treatment on recovery:

single-center series and systematic review. Neurosurgery. 2011

Jun;68(6):1527-33; discussion 1533-4. doi: 10.1227/NEU.

0b013e31820edd82.

4. Güresir E, Schuss P, Seifert V, Vatter H. Oculomotor nerve palsy by

posterior communicating artery aneurysms: influence of surgical

strategy on recovery. J Neurosurg. 2012 Nov;117(5):904-10.

doi: 10.3171/2012.8.JNS111239. Epub 2012 Aug 31.

5. Anan M, Nagai Y, Fudaba H, Kubo T, Ishii K, Murata K, Hisamitsu

Y, Kawano Y, Hori Y, Nagatomi H, Abe T, Fujiki M. Third nerve

palsy caused by compression of the posterior communicating

artery aneurysm does not depend on the size of the aneurysm,

but on the distance between the ICA and the anterior-posterior

clinoid process. Clin Neurol Neurosurg. 2014 Aug;123:169-

73. doi: 10.1016/j.clineuro.2014.05.006. Epub 2014 Jun 4.

6. Valença MM, Andrade-Valença LP, Martins C, de Fátima Vasco

Aragão M, Batista LL, Peres MF, da Silva WF. Cluster headache

and intracranial aneurysm. J Headache Pain. 2007

Oct;8(5):277-82. Epub 2007 Oct 23.

Correspondência

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alençaalença

alença

Neurology and Neurosurgery Unit, Department of

Neuropsychiatry, Federal University of Pernambuco, Cidade

Universitária, 50670-420 Recife, Pernambuco, Brazil; Fax: +55

81 21268539; E-mail: mmvalenca@yahoo.com.br

Received Dec 5, 2013

Accepted Jan 25, 2014

VALENÇA MM, SILVA JC, BARBOSA M, VALENÇA MF, ALMEIDA LA, OLIVEIRA MC, ET AL.