14 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

Relação entre cefaleia primária e restrição de

amplitude de movimento cervical: um estudo piloto

Relation between primary headache and restriction of cervical range of

motion: a pilot study

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

IntroduçãoIntrodução

Introdução: As cefaleias constituem a sintomatologia neuro-

lógica mais comum em todo o mundo; a presença desta

alteração pode promover diversas consequências na biome-

cânica dos músculos cervicais, que podem limitar a mobilidade

cervical e causar prejuízos aos pacientes que sofrem com

cefaleia.

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Avaliar a relação entre a presença de

cefaleia primária e a restrição na amplitude de movimento

cervical.

MétodosMétodos

Métodos: Foi realizado um estudo piloto com 33

indivíduos (27 mulheres) com idade entre 20 e 38 anos (26

± 5 anos). Para avaliar a mobilidade cervical ativa foi utilizado

o goniômetro universal. O grau de disfunção cervical foi

avaliado pelo questionário de Índice de Disfunção relacionado

ao Pescoço. Para classificar a cefaleia primária foram utilizados

os critérios estabelecidos pela International Classification of

Headache Disorders (ICHD-III beta version, 2013).

ResultadosResultados

Resultados: Não houve diferenças estatísticas entre os grupos

em relação ao gênero e última crise de cefaleia. A mobilidade

cervical apresentou diferenças entre os grupos com cefaleia e

saudáveis, mas essas não foram estatisticamente significantes.

Também houve diferenças entre os grupos cefaleia e saudáveis

em relação à classificação do Índice de Disfunção relacionado

ao Pescoço, sem diferença significante (p<0,05).

ConclusãoConclusão

Conclusão:

O estudo não demonstrou diferença entre a mobilidade

cervical em pacientes com cefaleia primária, quando com-

parados a indivíduos saudáveis.

alavrasalavras

alavras

chavechave

chave

: Cefaleia; Mobilidade; Cervical.

Manuella Moraes Monteiro Barbosa Barros, Angélica da Silva Tonório, Thaís Ferreira Lopes Diniz Maia,

Camila Carolinne Silva de Almeida, Daniella Araújo de Oliveira

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco

Barros MMMB, Tonório AS, Maia TFLD, Almeida CCS, Oliveira DA. Relação entre cefaleia primária e restrição de

amplitude de movimento cervical: um estudo piloto. Headache Medicine. 2014;5(1):14-20

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

IntroductionIntroduction

Introduction: Headache is the most common neurological

symptom across the world. The presence of this alteration

promotes different effects on the biomechanics of cervical

muscles, which may limit cervical mobility and also bring

damage to patients suffering with headache.

ObjectiveObjective

Objective:

Evaluate the relation between the presence of primary headache

and cervical range of motion restriction.

MethodsMethods

Methods: Pilot study

conducted by using a sample of 33 subjects aged between 20

and 38 years (26 ± 5 years). To evaluate active cervical

mobility, universal goniometer was used. The degree of cervical

dysfunction was assessed by Neck Disability Index

questionnaire. To sort the primary headache were used criteria

established by the International Classification of Headache

Disorders (ICHD-III beta version, 2013).

ResultsResults

Results: There was

no statistical difference between the groups in relation to gender

and last headache crisis. The cervical mobility differs between

groups with headache and healthy, but this was not statistically

significant. There were also differences between the headache

and the healthy group regarding to the Neck Disability Index

(NDI).

ConclusionConclusion

Conclusion: The study does not demonstrate a

difference between the cervical mobility in patients with primary

headache compared to healthy subjects.

KeywordsKeywords

Keywords: Headache; Mobility; Neck.

INTRODUÇÃO

A cefaleia é a desordem neurológica mais prevalente

na população em geral. Dados epidemiológicos

estimam que 50% da população mundial apresentou

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 15

cefaleia no último ano e 90% já relataram ter experi-

mentado episódios de cefaleia alguma vez na vida.

(1,2)

Entre os tipos de cefaleias primárias, a cefaleia tipo

tensional (CTT) é a mais frequente na população, com

uma prevalência de aproximadamente 52%, em seguida

vem a migrânea, com uma prevalência de 18%.

(3,4)

relação aos aspectos clínicos, são encontradas em ambos

os sexos e atingem todas as faixas etárias, com início

mais frequente após os 20 anos de idade, sendo encon-

trado maior número de casos entre os 20 e 50 anos.

(5-11)

A fisiopatologia da CTT ainda é pouco conhecida,

alguns estudos sugerem que pode originar-se a partir de

mecanismos periféricos (alterações nos tecidos mio-

fasciais) e mecanismos centrais do sistema nervoso.

(11-15)

Durante muito tempo, a migrânea foi considerada uma

cefaleia de origem vascular. Hoje, acredita-se que as

anormalidades vasculares são secundárias a uma disfun-

ção do sistema nervoso central; também é relacionada

a um forte componente genético.

(16,17)

Diversos estudos demonstram que indivíduos com

cefaleias primárias podem apresentar um aumento da

sensibilidade à palpação dos tecidos miofasciais

pericranianos, alterando a ativação do músculo dolorido

e a coordenação entre os músculos agonistas e anta-

gonistas cervicais. A coativação das musculaturas agonista

e antagonista ocorre como estratégia de proteção,

limitando a velocidade, força e amplitude de movimento

articular.

(3,13,15)

A função muscular da região cervical

também pode ser afetada pela presença de trigger points

localizados nos músculos da cabeça, pescoço e ombros

(mais encontrados em suboccipitais, trapézio superior e

esternocleidomastoídeo).

(11,14)

Outro fator considerável de

alteração da cervical frequentemente encontrado é a

anteriorização da cabeça, que associada à dor na região

cervical é caracterizada por um encurtamento dos

músculos extensores cervicais posteriores e fraqueza dos

músculos flexores cervicais anteriores.

(16-18)

A anterio-

rização da cabeça também pode causar compressão

mecânica da coluna cervical superior, produzindo

diminuição na mobilidade dos tecidos moles e articu-

lações deste segmento.

(19)

Todas as alterações citadas

contribuem para a modificação da biomecânica da

região do pescoço, resultando em dor e prejuízos à

mobilidade cervical.

(17,20)

Apesar de ser uma doença extremamente frequente

em todas as faixas etárias na população global e diversos

estudos comprovarem sua relação direta com alterações

cervicais, as consequências da presença de cefaleia para a

mobilidade cervical ainda não foram bem definidas. Logo,

o presente estudo tem como objetivo avaliar a amplitude

de movimento cervical em indivíduos com cefaleias

primárias e analisar as possíveis alterações ocorridas.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo piloto observacional e des-

critivo, com uma amostra espontânea por conveniência

composta por 33 indivíduos (27 mulheres), com idade

entre 20 e 38 anos de idade (26 ± 5 anos). Os voluntários

foram abordados e convidados a participar da pesquisa,

afirmando sua participação por meio da assinatura do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; aqueles que

se encontravam dentro da faixa etária de 20 a 40 anos

eram incluídos no estudo. Eram excluídos os que pos-

suíam alguma patologia neurológica conhecida, que

apresentassem alguma alteração degenerativa ou trau-

mas na região cervical. O estudo foi realizado no Labo-

ratório de Eletrotermofototerapia do Departamento de

Fisioterapia. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa do CCS-UFPE com CAAE -

01661812.9.0000.5208.

Os voluntários responderam a um questionário

elaborado pelas pesquisadoras para obtenção dos

dados sociodemográficos: gênero, Índice de Massa

Corpórea (IMC) e prática de atividade física. O IMC foi

dividido em dois grupos: saudáveis (aqueles que se

encontravam com IMC<25) e sobrepeso (IMC>25),

utilizando os critérios da Organização Mundial de

Saúde.

(21)

Quanto à prática de atividade física, foram

considerados como praticantes aqueles que realizavam

alguma atividade física com uma frequência de, no

mínimo, três vezes por semana; e os sedentários os que

não realizavam nenhuma atividade física (OMS, 2005).

Para caracterizar a cefaleia utilizou-se um questionário

adaptado do Procefaleia,

(22)

baseado nos critérios

estabelecidos pela Sociedade Internacional de Cefaleia

(ICHD-II, 2004).

(4)

Foram considerados indivíduos sem

cefaleia aqueles não apresentaram nenhum episódio de

cefaleia no último mês (

oito voluntários), e foram conside-

rados como grupo cefaleia, os voluntários que preenchiam

aos critérios da Sociedade Internacional de Cefaleia (ICHD-

II, 2004) para as cefaleias primárias (25 voluntários).

O questionário sobre Índice de Disfunção relacio-

nado ao Pescoço (NDI - Neck Disability Index) foi desen-

volvido em 1989 por Howard Vernon com o objetivo de

avaliar a incapacidade em indivíduos com dor na região

cervical e, posteriormente, adaptado e validado para a

população brasileira.

(23)

Ele é constituído por dez seções,

RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

16 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

BARROS MMMB, TONÓRIO AS, MAIA TFLD, ALMEIDA CCS, OLIVEIRA DA

subdivididas em seis itens (variam de 0-5) com escores

que variam entre 5 e 50, que é a pontuação total. A

partir da pontuação obtida, classifica-se em: sem disfun-

ção (0-4 pontos), disfunção leve (5-14 pontos), disfunção

moderada (15-24 pontos), disfunção grave (25-34

pontos) ou disfunção completa (>35 pontos).

(24,25)

Para avaliar o movimento cervical foi feita a gonio-

metria ativa utilizando o goniômetro universal (Carci,

Indústria e Comércio de Aparelhos Cirúrgicos e Ortopé-

dicos Ltda, Brasil) com escala de medida de dois em

dois graus para realizar as medições (Figura 1).

Todas as medidas foram obtidas pelo mesmo

examinador e utilizando o mesmo protocolo. O voluntário

era orientado a se sentar confortavelmente, mantendo a

coluna apoiada no encosto da cadeira e os pés apoiados

no chão. Inicialmente se marcava pontos de referência

no processo espinhoso de C7, no centro do lóbulo da

orelha e no centro do nariz e alinhava-se a coluna cervical.

Todos os movimentos cervicais ativos (flexão, extensão,

inclinação lateral direita, inclinação lateral esquerda,

rotação direita, rotação esquerda) foram avaliados

usando como referência os pontos descritos previamente

em outro estudo.

(26)

Na flexão, o braço fixo do goniômetro

era posicionado em nível do acrômio, paralelo ao solo

e no mesmo plano transverso do processo espinhoso de

C7 e, o braço móvel era dirigido ao ponto marcado no

lóbulo da orelha, amplitude de movimento (ADM)

esperada de 0 a 65°; para extensão utilizou-se os mesmos

pontos de referência da flexão, com ADM esperada entre

0 a 50°. A inclinação lateral foi obtida com o eixo do

goniômetro posicionado sobre o processo espinhoso de

C7, braço fixo paralelo ao solo e braço móvel dire-

cionado na linha média da coluna cervical e protu-

berância occipital externa, ADM esperada de 0 a 40°.

Na rotação, o eixo do goniômetro localiza-se no centro

da cabeça e, os braços fixo e móvel encontram-se na

sutura sagital, ADM esperada de 0-55° (Figura 2).

Figura 1. Goniômetro Universal Carci

Figura 2. Goniometria ativa dos movimentos cervicais; A - Rotação à direita, B - Rotação à esquerda, C - Flexão, D - Extensão, E - Inclinação

lateral esquerda, F - Inclinação lateral direita.

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 17

Foram obtidas três medidas de cada movimento e

utilizada média aritmética entre as mesmas para análise.

Os dados estatísticos são mostrados como média ±

desvio padrão. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado

para verificar o tipo de distribuição das variáveis a serem

estudadas. Como as variáveis não apresentarem uma

distribuição normal foi utilizado o teste não-paramétrico

Mann-Whitney. Na análise das variáveis categóricas foi

aplicado o qui-quadrado (χ

), conforme a frequência

esperada nas células. O nível de significância considerado

como diferente estatisticamente foi p<0,05. Os dados foram

tabulados no programa Microsoft Excel, versão 2007 e

posteriormente processados usando o programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 33 voluntários, sendo

27 mulheres (81,8%) e seis homens (18,2%), com idades

variando de 20 a 38 anos (26 ± 5 anos). O IMC da

amostra demonstrou que 85% (28 indivíduos) encontrava-

se com IMC normal (<25), e 15% (5 indivíduos)

encontravam-se com sobrepeso (>25). Não houve

diferença entre indivíduos com cefaleia e a média de

IMC (22,69 Kg/m

com cefaleia e 22,7 Kg/m

sem

cefaleia; p=0,985; Teste de Mann Whitney). Compa-

rando-se os níveis de atividade física, 63% (21 voluntários)

da amostra total foram considerados sedentários. Dos

indivíduos com cefaleia, 16/25 (75,8%) eram sedentários.

Em relação à última crise, 25 (75,8%) voluntários

apresentaram cefaleia no último mês e foram classifi-

cados como grupo cefaleia e os 8 (24,2%) restantes que

não apresentaram cefaleia no último mês foram consi-

derados como o grupo sem cefaleia (Tabela 1). Não

houve diferença significativa entre os grupos quando foi

feita a relação entre gênero e última crise (21/27 mulheres

no último mês e 4/6 homens com p=0,566).

A Tabela 2 mostra a relação entre a presença de

cefaleia e o movimento cervical. O grupo com cefaleia

apresentou menores amplitudes de movimento cervical

quando comparado com os indivíduos sem cefaleia, porém

não houve diferença estatística entre os grupos; p<0,05.

Relacionando os grupos cefaleia e sem cefaleia com

a disfunção cervical (Tabela 3), mostrou-se que indivíduos

com cefaleia possuem os seguintes graus de disfunção

cervical: 24% sem disfunção, 28% disfunção leve, 36%

com disfunção moderada e 12% disfunção grave. O

grupo sem cefaleia apresentou: 50% sem disfunção,

37,5% disfunção leve, 12,5% com disfunção moderada

e nenhum caso de disfunção grave. A mobilidade cervical

entre os indivíduos com menor disfunção cervical e os

com disfunções mais graves não mostrou diferença

estatística; p<0,05 (Tabela 4).

RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

18 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

BARROS MMMB, TONÓRIO AS, MAIA TFLD, ALMEIDA CCS, OLIVEIRA DA

DISCUSSÃO

Apesar dos mecanismos fisiopatológicos que

desencadeiam as cefaleias primárias ainda não

estarem totalmente definidos, alguns estudos apontam

uma possível relação da cefaleia com alterações na

função da musculatura da região cervical e

ombros.

(3,12,13,16)

Alterações na ativação muscular em pacientes com

cefaleias primárias foram avaliadas em estudos que

propõem que o controle motor está afetado em indivíduos

acometidos, alterando a biomecânica da cabeça e da

região cervical. Em consequência às modificações

biomecânicas, podem ser observadas alterações posturais

(anteriorização da cabeça), diminuição na produção da

força máxima dos músculos da região cervical e da

cabeça e mecanismos compensatórios na ativação desses

músculos; favorecendo as restrições na mobilidade

cervical.

(14,16)

A disfunção cervical é constituída por diversos

fatores, como: presença de dor, limitação do movimento

e alterações posturais que vão resultar em compro-

metimento funcional deste segmento corporal.

No presente estudo, indivíduos com cefaleia apre-

sentaram índices de disfunção cervical mais altos (76%)

do que os sem cefaleia (50%), avaliados pelo NDI. Estu-

dos anteriores mostram que existe uma relação entre a

presença de cefaleias primárias e a disfunção cervical,

porém estes não fizeram uso do NDI para esta com-

paração.

(3,10)

A disfunção cervical nesses estudos geral-

mente é identificada através de eletromiografia (análise

da ativação muscular), mensuração da amplitude de

movimento cervical, análise postural (anteriorização da

cabeça, presença de encurtamentos musculares), pre-

sença de trigger points à palpação.

(11,14,15,17)

São escas-

sos os estudos que comparam as variáveis cefaleia e

disfunção cervical através do NDI, ou que compare os

níveis de disfunção do NDI com a presença da cefaleia,

apesar ser comprovada a presença da disfunção cervical

em portadores de cefaleias primárias.

(18,20)

Em relação à mobilidade cervical ativa, foram

encontradas diferenças entre os grupos nos movimentos

de flexão/extensão, inclinação lateral direita/esquerda

e rotação direita/esquerda; com o grupo cefaleia apre-

sentando mobilidade diminuída em relação ao grupo

sem cefaleia, mas o resultado não foi significativo

(p< 0,05). Dados semelhantes foram encontrados em

um estudo realizado em 1997, onde a mobilidade

cervical foi relacionada com a presença de cefaleia. Este

estudo continha uma população de 141 indivíduos que

se dividia em: 51 controles, 28 pacientes com migrânea,

34 com cefaleia tipo-tensional (CTT) e 28 com cefaleia

cervicogênica; estes foram submetidos à avaliação da

ADM cervical e não houve diferença significativa entre a

mobilidade dos indivíduos com migrânea e CTT e o grupo

controle.

(27)

Outros estudos, em desacordo com os resul-

tados obtidos nesta pesquisa, encontraram diferenças

estatisticamente significantes em todos os movimentos

cervicais (flexão, extensão, inclinação direita/esquerda,

rotação direita/esquerda) entre os grupos de cefaleia e

sem cefaleia.

(10,14)

Resultados diferentes dos achados em estudos ante-

riores podem ser justificados pelas diferenças meto-

dológicas entre os estudos. Em relação à amostra,

estudos anteriores utilizaram amostras cujas médias de

idade variavam de 42±18 anos

(10)

a 51±15 anos,

(14)

sendo a idade mínima de 20 e a máxima de 70 anos.

Em nosso estudo, a média de idade foi de 26±5 anos,

variando de 20 a 38 anos. O tamanho da amostra

também foi menor (n=33) e não equivalente entre os

grupos (25 cefaleia e oito sem cefaleia), além de não

haver subdivisões entre os subtipos de cefaleias

primárias. Tal fato dificulta a comparação entre os

estudos.

Outro fator que pode interferir nos resultados é a

da cronicidade da cefaleia, em uma amostra mais

jovem, a prevalência da cefaleia crônica é menor e,

consequentemente, as alterações biomecânicas também

estão diminuídas, visto que a cronicidade da cefaleia

relaciona-se diretamente proporcional ao aumento da

idade.

(10,14)

Na amostra estudada, apenas seis volun-

tários (24%) apresentaram uma frequência de crises

maior do que cinco vezes por mês e, todas as crises

possuíam duração menor do que 24 horas, não

caracterizando nenhum indivíduo como cefaleia crônica.

Segundo os critérios da Sociedade Internacional de

Cefaleia (ICHD-III beta version, 2013), é considerada

cefaleia crônica quando as crises ocorrem durante 15

dias ou mais em um período de um mês, com média

maior ou igual a 180 dias por ano.

(4)

O instrumento utilizado, goniômetro universal,

apesar de ser de baixo custo, fácil manuseio e mais

difundido na prática clínica, não é o mais empregado

atualmente em pesquisas. Estudos semelhantes utilizaram

o goniômetro cervical, que reproduz medidas mais

exatas,

(10,12,14,16)

por possuir uma confiabilidade intra-

observador entre 0,7-0,9 e a confiabilidade interobser-

vador entre 0,8-0,87.

(28)

Porém, estudo realizado para

comparar os métodos de mensuração da mobilidade

Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014 19

cervical ativa mostrou que o goniômetro universal

alinhado nos pontos de referência seguidos no presente

estudo, é o método que mais se assemelha aos resultados

obtidos pelo goniômetro cervical (CROM).

(29)

Apesar deste estudo não ter demonstrado nenhuma

significância estatística entre os grupos, houve uma

diferença de amplitude de movimento cervical ativo em

todos os movimentos (flexão/extensão, inclinação lateral

direita/esquerda e rotação direita/esquerda), e uma clara

diferença na classificação da disfunção cervical pelo NDI

entre os indivíduos com cefaleia e os sem cefaleia. Tal

fato nos leva a identificar a importância da avaliação

cervical por um fisioterapeuta nos indivíduos com cefaleia

primária para identificação da provável disfunção cervical

e posterior abordagem terapêutica dos indivíduos

acometidos, direcionando o tratamento desses para suas

implicações clínicas, melhorando assim a qualidade de

vida e auxiliando na diminuição da frequência de crises

nos mesmos.

Sugere-se que então que novos estudos sejam

realizados com amostras maiores e metodologia mais

rigorosa, pois já é definido que a presença da cefaleia

primária gera alterações na região cervical.

Diante do exposto, conclui-se que neste estudo não

foram encontradas diferenças na mobilidade cervical

entre indivíduos com cefaleia e sem cefaleia.

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RELAÇÃO ENTRE CEFALEIA PRIMÁRIA E RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO CERVICAL: UM ESTUDO PILOTO

20 Headache Medicine, v.5, n.1, p.14-20, Jan./Feb./Mar. 2014

Correspondência

Daniella Araújo de Oliveira

Departamento de Fisioterapia

Av.Jorn. Anibal Fernandes, s/n

Cidade Universitária,

50740-560– Recife, Pernambuco, Brasil,

(55-81) 2126-8937; Fax: (55-81)21268491

sabino_daniella@ig.com.br

Recebido: 20/12/2013

Aceito: 20/02/2014

Conflito de interesses: A pesquisa não foi financiada. Os autores

declaram que não há conflitos de interesse.

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