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Análise da confiabilidade da carga e da avaliação

da dor utilizando os monofilamentos SORRI® em

pacientes com migrânea

Reliability analysis of load and pain assessment using the SORRI®

monofilaments in patients with migraine

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

RESUMORESUMO

RESUMO

O objetivo foi avaliar a alodínia e verificar a confiabilidade

da resposta dolorosa e da carga real aplicada pelo mono-

filamento SORRI® em pacientes com migrânea e identificar a

relação entre essas variáveis. Foram avaliadas 40 mulheres,

20 grupo migrânea (GM) e 20 grupo controle (GC) com

idade entre 18 a 55 anos, em duas avaliações de sensibilidade

com um intervalo de 15 minutos em cinco regiões: frontal e

músculo masseter bilateralmente e antebraço direito. Também

foi aplicada a técnica de Brush e no GM o Questionário

ASC-12 Brasil para avaliação da alodínia. Para verificar a

carga os monofilamentos foram acoplados à célula de carga

do Von Frey eletrônico IITC Inc. Life Science Almemo® 2450.

No GC 10% relataram dor à pressão com os monofilamentos,

e no GM 70%; dessas 35% relataram dor durante a técnica

de Brush e 7% foram classificadas com alodínia leve, 35%

alodínia moderada e 57% alodínia severa. A confiabilidade

da avaliação dor foi calculada pelo índice de correlação de

Kappa e foi observada uma variabilidade da concordância

de pobre a moderada (0,167 - 0,692) no GM e não houve

variabilidade no GC. A confiabilidade da carga aplicada foi

calculada pelo Coeficiente de Correlação de Intraclasse (ICC)

Jaqueline Nisa de Cássia Grunewald

, Maria Claudia Gonçalves

, Lidiane Lima Florencio

Gabriela Ferreira Carvalho

, Marisa de Cássia Registro Fonseca

, Fabíola Dach

, Débora Bevilaqua Grossi

Aluna de graduação do curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo,

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Fisioterapeuta estudante de doutorado Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Desempenho funcional da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)

Profa associada do curso de fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP)

Médica neurologista do ambulatório de cefaléia do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto-USP

Profa associada do curso de fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (FMRP)

Grunewald JNC, Gonçalves MC, Florencio LL, Carvalho GF, Fonseca MCR, Dach F, Grossi DB. Análise da

confiabilidade da carga e da avaliação da dor utilizando os monofilamentos SORRI® em pacientes com migrânea.

Headache Medicine. 2014;5(1):7-13

e demonstrou que todos os monofilamentos apresentaram

uma variação entre pobre a excelente. Foi observada uma

variação da carga, em relação à pré-definida de 150% no

monofilamento verde, de 0 a 50% para o azul e de 0,5% a

25% para os lilás, vermelho e laranja. A confiabilidade da

carga e do relato de dor dos monofilamentos da SORRI®

são muito variáveis e por isso não devem ser utilizados como

único instrumento na avaliação da sensibilidade a dor de

pacientes com migrânea.

alavrasalavras

alavras

chaveschaves

chaves

: Migrânea; Alodínia; Monofilamentos

Semmen-Weinstein

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

The objective was to evaluate allodynia and verify the reliability

of the pain response and the actual load applied by

monofilament SORRI® in patients with migraine and to identify

the relationship between these variables. We evaluated 40

women , 20 migraine group (GM) and 20 control group (CG)

aged 18-55 years in two assessments of sensitivity with an

interval of 15 minutes in five regions: Front and masseter

muscles bilaterally and right forearm. We also applied the

8 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

technique of brush and only the GM Questionnaire-12 ASC

Brazil. To check the actual load monofilaments were coupled

to the load cell of the Electronic von frey IITC Life Science Inc..

In GC 10% reported pain with the application monofilament

and GM 70%, 7% of these were classified as mild allodynia,

35% moderate and 57% severe allodynia and 35% also

reported pain in the brush technique. The reliability of pain

assessment was calculated by correlation index Kappa and a

variation was observed concordance of poor to moderate

(0.167 to 0.692) in GM and there was no change in GC.

The reliability of the actual load applied was calculated by

Intraclass Correlation Coefficient (ICC) and demonstrated that

all monofilament showed a variation between poor to excellent.

We observed a change in load in relation to the pre-set

150% monofilament green, 0 to 50% for the blue and from

0.5 % to 25 % for purple and red and orange. The reliability

of freight and reporting pain of monofilament of SORRI®

are variable and therefore should not be used as the only

tool in the evaluation of the sensitivity of the face of patients

with migraine.

KeywordsKeywords

Keywords: Chronic pain; PRACTICE tool; Expansion of

listening

INTRODUÇÃO

A migrânea é uma das cefaleias primárias mais

comuns e incapacitantes, caracterizada por uma dor

pulsátil ou em pressão que piora com o esforço físico,

podendo ser acompanhada por náusea e/ou vômito,

fotofobia e fonofobia entre outros sintomas. Alguns

podem se manifestar antes da crise de dor, na fase

chamada pródromo e estão intimamente relacionados

com disfunção no sistema nervoso central e sistema

vascular craniano.

(1,2)

De acordo com a Associação Internacional do Estudo

da dor (IASP), a alodínia é uma mudança na interpreta-

ção de um estímulo normalmente não doloroso que passa

a ser reconhecido como dor.

(3)

A alodínia ocorre por uma

sensibilização no sistema nervoso central e por uma

sensibilização periférica nas fibras de transmissão nervosa

(fibras C, Aβ, Aα). Essa sensibilização periférica se inicia

pela presença de mediadores inflamatórios que causam

lesão nas fibras de dor e nas fibras adjacentes.

(3-5)

Está estabelecida a relação entre a migrânea e a

alodínia cutânea, sendo que esta pode ser considerada

como fator agravante e um marcador da cronificação

desse tipo de cefaleia.

(4-6)

A presença de alterações

de sensibilidade tátil ou dolorosa em pacientes migra-

nosas pode ser avaliada por exames físicos e questio-

nários.

(3,5,7-9)

A avaliação da sensibilidade através da aplicação

de monofilamentos foi inicialmente desenvolvida por Von

Frey sendo então aprimorada por Simmes e Weinstein.

Esses monofilamentos consistem em um filamento de

Nylon com o comprimento nominal fixo em 38 mm e o

diâmetro variado, fixado a uma base rígida de

plástico.

(10-12)

Os monofilamentos Semmes-Weinstein são capazes

de ativar as fibras responsáveis pela transmissão do

estímulo doloroso (Aβ, C, A) quando estas estão sensi-

bilizadas, sendo que os monofilamentos finos de menor

carga irão estimular principalmente Aβ-aferentes sensi-

bilizadas e os grossos irão estimular principalmente fibras

A sensibilizadas.

(13)

A empresa SORRI® (Sociedade de Reabilitação e

Reintegração do Incapacitado), empresa nacional,

desenvolveu um Kit que é formado por seis desses

monofilamentos baseando-se na sua teoria de origem.

Com o objetivo de eliminar complicações na com-

preensão dos resultados do teste optou-se por usar um

simples valor de força, arredondado em gramas para

expressar a pressão aplicada por cada monofilamento

representada também pela cor 0,05 g (verde); 0,2 g

(azul); 2 g (lilás); 4 g (vermelho); 10 g (laranja) e 300 g

(rosa).

(14)

Trata-se de dispositivos acessíveis, nacionais e de

fácil utilização na prática clínica para avaliação da sen-

sibilidade cutânea frequentemente utilizados em pacientes

com diabetes e hanseníase.

(14)

No entanto, não está esta-

belecida na literatura a carga aplicada pelos monofila-

mentos da SORRI® e sua variação, ou a sua utilidade

na avaliação do limiar doloroso em pacientes migra-

nosas.

O objetivo desse estudo foi verificar a alodínia e a

confiabilidade dos monofilamentos Semmes-Weinstein da

SORRI® para a avaliação dor e da carga aplicada em

pacientes com migrânea, bem como a relação entre essas

variáveis.

MÉTODO

Foram avaliadas 40 mulheres divididas em dois

grupos, esperando-se um poder amostral de 80%

baseado em estudo piloto prévio, calculado utilizando

as médias e desvios-padrão da variação da carga

aplicada pelos monofilamentos encontrada nos grupos,

adotando um nível de significância de 0,05 e variando

o poder do teste.

(15-17)

No grupo Migrânea (GM) foram

incluídas 20 voluntárias com média de idade 41(15)

Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 9

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

anos, com média de frequência de crises de 10(10) por

mês, selecionadas durante a consulta no ambulatório de

cefaleia do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

No grupo controle (GC) foram inclusas 20 voluntárias

com média de idade 38(18) anos, selecionadas entre os

membros da comunidade, alunas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto USP e funcionárias do Hospital

das Clínicas de Ribeirão Preto.

Os critérios de exclusão para ambos os grupos foram

doenças que interferissem na sensibilidade, como hanse-

níase, diabetes, neuralgia do trigêmeo, problemas cogni-

tivos, dores crônicas e outros tipos de cefaleia. O estudo

foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribei-

rão Preto (processo HCRP nº 12732/2011) e todas

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE).

Foram realizadas duas avaliação de dor com os

monofilamentos SORRI® com um intervalo de 15

minutos entre elas. A fim de verificar a carga aplicada

durante as avaliações, os monofilamentos SORRI®

foram acoplados à célula de carga do Von Frey

eletrônico IITC Inc. Life Science Almemo®2450. O

sistema do Von Frey eletrônico permite testar o limar

doloroso visualizando seus valores em um sistema fácil

de utilizar, preciso e compacto. O sistema calcula a

carga aplicada em gramas com base na pressão

aplicada e exibe suas leituras. Uma célula de carga

interna está ligada à ponta do monofilamento, que é o

elemento central do sistema, e que ligada ao sistema

Figura 1 - Monofilamento da SORRI® (1) acoplado ao Von Frey eletrônico (2) com Visor digital (3).

eletrônico permite a demonstração digital do valor do

resultado do teste 18 (Figura1).

As voluntárias foram posicionadas na posição

sentada, com os joelhos fletidos e pés apoiados no chão,

antebraços supinados e mãos descansando sobre os

membros inferiores. Inicialmente as voluntárias foram

esclarecidas de como seria a avaliação e nas voluntárias

do GM foi aplicada a versão Brasileira do Questionário

ASC-12 Brasil.

(7,19)

A coleta de dados prosseguia pela

avaliação com os monofilamentos SORRI® e da aplica-

ção da técnica de Brush em cinco regiões; essa técnica é

considerada na literatura como o padrão ouro para se

detectar alodínia dinâmica e consiste na aplicação de

dez repetições de um pincel macio e de tamanho

pequeno questionando a paciente se esse estímulo foi

capaz de causar dor.

(3,20)

Os monofilamentos foram posicionados perpen-

dicularmente à pele aplicando-se uma força até que o

monofilamento curvasse, e esse estímulo foi mantido

durante dois segundos seguindo as recomendações do

fabricante.

(10,11,14)

A aplicação dos monofilamnetos foi realizada em

cinco pontos aleatoriamente em todas as avaliações.

(9,21)

onto 1 e 2onto 1 e 2

onto 1 e 2: Região Frontal bilateralmente, 2 cm

acima da parte medial da sobrancelha, região inervada

pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo.

onto 3 e 4onto 3 e 4

onto 3 e 4: Ventre do músculo masseter bila-

teralmente, 2 cm acima do ângulo da mandíbula, região

inervada pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo.

onto 5onto 5

onto 5: Região anterior e proximal de antebraço

direito.

10 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

A sequência de aplicação dos monofilamentos foi

realizada três vezes em cada uma das duas avaliações;

em todas as aplicações a carga real mostrada no visor

digital foi anotada. Ao relatar dor, a voluntária era ques-

tionada quanto à intensidade da dor de forma verbal,

classificando-a por uma escala entre 0 a 10, sendo 0

sem dor e 10 a dor mais forte que já sentiu.

(22)

O teste sempre se iniciou com o monofilamento

de 0,05 g. Na ausência de resposta, a dor prosseguia

com os demais monofilamento e assim progressi-

vamente até encontrar o limiar de dor da paciente para

aquele ponto ou até o final do exame com o mono-

filamento de 300 g.

(9,14)

Durante a realização das coletas

foi observada uma incoerência ao se aplicar o mono-

filamento rosa (300 g), o que levou à opção de não se

utilizar esse monofilamento.

O limiar doloroso foi considerado o monofilamento

de menor calibre capaz de produzir dor,

(8,9)

e com relação

à região de aplicação foi analisado aquele que apresentava

uma maior frequência do limiar de dor. Para a análise

estatística da confiabilidade do relato de dor e da carga

dos monofilamentos foi selecionada a segunda repetição,

por considerarmos mais confiável já que a voluntária já

havia passado pelo estímulo na primeira repetição e os

monofilamentos já estavam aquecidos.

(14)

Para análise estatística da confiabilidade da avalia-

ção dor foi aplicado o Índice de Kappa, considerando

valores < 0 (sem concordância), 0-0,19 (concordância

pobre), 0,20-0,39 (concordância razoável), 0,40-0,59

(concordância moderada), 0,60-0,79 (concordância

substancial) e 0,8-1,0 (concordância excelente).

(23)

Para

análise da confiabilidade da carga aplicada pelos

monofilamentos em cada ponto foi aplicado o teste de

correlação de intraclasses (ICC)

(24,25)

segundo a escala

ICC < 0,4 pobre, 0,4 ≤ ICC < 0,75 moderada e ICC ≥ 0,75

excelente

(25)

e a análise da variação da carga aplicada

com relação à carga pré-definida dos monofilamentos

foi feita através da diferença entre a mediana da carga

aplicada e a carga pré-definida.

RESULTADOS

Das 20 voluntárias do GM 14 (70 %) relataram dor

ao estímulo do monofilamento com uma intensidade

média de dor 3(2) na EVA, sendo que 7% apresentaram

como limiar de dor a cor laranja (10 g), 14% a cor azul

(0,2 g), 21% a cor verde (0,05 g) e a cor vermelha (4 g)

e 35% a cor lilás (2 g). No GC houve relato por apenas

10% das voluntárias com média de intensidade de dor

de 2(0), sendo 50% como limiar de dor a cor vermelha e

50% a cor laranja (Tabela 1).

Das voluntárias que relataram dor ao estímulo dos

monofilamentos 35% também relataram dor na técnica

de brush e 100% foram classificadas pelo ASC-12 Brasil

com alidínia, sendo 1 (7%) com alodínia leve, 5 (35%)

alodínia moderada, 8 (58%) alodínia severa. Além disso,

64% relataram dor de cabeça no momento da avaliação.

Com relação à região de menor limiar doloroso 58 %

das voluntárias apresentaram o antebraço direito, 22 %

na região frontal esquerdo e 22% na região do músculo

masseter direito.

No GM para a concordância do relato de dor teste e

reteste ocorreu uma concordância pobre (k =0, 167) para

frontal direito, concordância razoável (k =0, 375; k= 0,

210; k=0, 286) para músculos masseteres direito e

esquerdo e antebraço direito, e concordância substancial

(k =0,692) para frontal esquerdo. No grupo controle não

ocorreu variação entre as resposta de teste e reteste.

A variação da carga aplicada pelos monofilamentos

com relação à carga pré-definida pelo fabricante foi

analisada através das diferenças das cargas (Tabela 2).

O monofilamento verde variou 150% da carga pré-

definida pelo fabricante de 0,05 g. O monofilamento

azul não apresentou variação da carga pré-definida pelo

fabricante de 0,2 g nos pontos frontais e antebraço direito,

já nos pontos masseter direito e esquerdo apresentou uma

variação de até 50% da carga. O monofilamento lilás

variou de sua carga pré-definida de 2 g de 10 a 20%.

O monofilamento vermelho apresentou uma variação

de sua carga pré-definida de 4 g de 15 a 25% e o

monofilamento laranja variou sua carga pré-definida de

10 g de 0,5 a 10 % (Tabela 2).

Na análise da confiabilidade da carga aplicada o

monofilamento verde, azul, laranja e vermelho apre-

sentaram confiabilidade de moderada a excelente. Já o

monofilamento lilás apresentou confiabilidade pobre

(Tabela 3).

Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 11

A avaliação da dor com os monofilamentos da

empresa SORRI® apresentou uma concordância razo-

ável entre teste e reteste e uma relação de 100% com

a detecção de alodínia pelo questionário ASC-12

Brasil. A confiabilidade da carga dos monofilamentos

nas regiões avaliadas apresentou uma variabilidade

entre pobre a excelente e foi observada uma varia-

bilidade da carga pré-definida pelo fabricante.

DISCUSSÃO

No GM, 70% apresentaram dor à aplicação dos

monofilamentos abaixo de 10 g em regiões antebraço

direito, frontal esquerdo e músculo masseter direito, com

uma concordância entre teste e reteste predominantemente

razoável. Nas voluntárias que apresentaram relato de

dor, foi observada um maior presença de classificação

de alodínia moderada e intensa no questionário ASC-

12 Brasil,

(7)

relato de dor na técnica de brush e dor de

cabeça no momento da avaliação.

Foi observada uma variação da carga definida pelo

fabricante dos monofilamentos em relação à carga apli-

cada, sendo o monofilamento laranja o que apresentou

menor variação de 0,5 a 10% da carga de 10 g. Com

relação à confiabilidade teste e reteste da carga, os

monofilamentos apresentaram uma variação de confia-

bilidade pobre para o monofilamento lilás e excelente

para o monofilamento vermelho.

A variação da carga apresentada neste estudo pode

ser explicada por fatores extrínsecos e intrínsecos ao

equipamento como geometria, diâmetro e tipo de

material.

(12,26,27)

Nossos dados corroboram com outros

estudos realizados em monofilamentos de outros fabri-

cantes que utilizaram balanças para verificar a carga e

que também observaram variação em relação à carga

pré-definida.

(26-28,29)

Dessa forma, todos esses fatores

parecem ter contribuído para a variação da carga. Uma

possível solução para essa questão seria definição de

variação da carga como ocorre com outros fabricantes

dos monofilamentos Simmen-Weinstein que pré-definem

uma variabilidade esperada como, por exemplo, de

5%;

(28)

a empresa SORRI® não define qual a variação

da carga prevista para os seus monofilamentos e os

dados deste trabalho mostraram que a variabilidade da

carga dos monofilamentos é em média 10% a 20% da

carga pré-definida.

Os monofilamentos SORRI® demonstraram uma

diferença em produzir a percepção de dor em voluntárias

com migrânea em relação a pacientes controles. Essa

diferença entre os grupos pode estar relacionada à

diferença da definição e percepção da dor em pacientes

que apresentam dores crônicas como a migrânea, e

ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DA CARGA E DA AVALIAÇÃO DA DOR UTILIZANDO OS MONOFILAMENTOS SORRI®

EM PACIENTES COM MIGRÂNEA

12 Headache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014

GRUNEWALD JNC, GONÇALVES MC, FLORENCIO LL, CARVALHO GF, FONSECA MCR, DACH F, GROSSI DB

também às alterações decorrentes da fisiopatologia da

migrânea que leva essas pacientes a apresentarem um

menor limiar doloroso em regiões cefálicas e extra-cefá-

licas.

(5,8,9)

Em nosso estudo encontramos limiar de dor nas

voluntárias migranosas de 0,05 g a 10 g e em algumas

não houve relato de dor assim como em grande parte

do grupo controle. Estudo realizado com monofilamentos

Von frey em 15 pacientes migranosas encontrou um limiar

de dor de 10 a 50 g para os migranosos, uma diferença

de até 180 g com o grupo controle variando entre as

regiões, observando a região frontal a de menor limiar.

Também encontrou a associação de limiar doloroso

relatado com os monofilamentos com a detecção de

alodínia por autorrelato como no presente estudo.

(8)

Burstein et al.

(9)

com o kit de 20 monofilamentos Von

Frey encontrou em uma paciente migranosa, um limiar

doloroso após quatro horas de crise de 2 g em região

frontal.

(9)

Keizer et al.

(13)

utilizaram os monofilamentos Von

Frey e observaram que, em 20 das 22 voluntárias, foi

possível determinar o limiar de dor, sendo encontrado

como limiar o monofilamento em torno de 4 g, enquanto

que no grupo controle não houve relato de dor.

(13)

Pacientes com migrânea apresentam uma maior

percepção de dor diante do estímulo dos monofilamentos

quando comparado com o estímulo do brush (estático

versus x dinâmico) assim como os dados do presente

trabalho. A literatura sugere que ambas as alterações de

sensibilidade estática e dinâmica podem coexistir no

mesmo paciente, porém o estímulo por pressão estática

é mais sensível para detectar alterações de sensibi-

lidade.

(8,20)

A confiabilidade da avaliação da dor com os

monofilamentos Ssimmen-Wweinstein foi de pobre a

moderada, assim como observada

(30,31)

em avaliações

de sensibilidade na região da mão e em pacientes

saudáveis em dermátomos da escala ASIA, demonstrando

que essa diferença da percepção do monofilamento pode

estar relacionada à geometria que varia com a área de

contato.

(10,31)

CONCLUSÃO

O kit de monofilamentos da SORRI® ao ser aplicado

na região da face apresentou grande variabilidade da

carga e resposta a dor no teste e reteste em pacientes

com e sem migrânea, além de variação em comparação

a carga informada pelo fabricante. Portanto, os fila-

mentos da SORRI® devem ser utilizados de forma

cautelosa para a avaliação da dor principalmente com

relação à interpretação de seus resultados e devem ser

complementados com a utilização de outros métodos

complementares para avaliação de alterações do limiar

doloroso nesses pacientes.

Órgão financiador: Órgão financiador:

Órgão financiador: Fundação de amparo a ensino e pequisa

do estado de São Paulo, (FAPESP)

Processo 2012/02867-9

Aprovação do comitê de ética: Aprovação do comitê de ética:

Aprovação do comitê de ética: Processo HCRP nº 12732/

2011

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Hadache Medicine, v.5, n.1, p.7-13, Jan./Feb./Mar. 2014 13

Correspondência

Jaqueline Nisa de Cássia GrunewaldJaqueline Nisa de Cássia Grunewald

Jaqueline Nisa de Cássia Grunewald

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Avenida Bandeirantes 3900

14049-900 – Ribeirão Preto, SP, Brasil.

(016) 36020737/(016) 988383083

ackgrunew@outlook.com.br

jackgrunw@gmail.com/mcg@yahoo.com.br

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Recebido: 02/02/2014

Aceito: 20/02/2014

ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DA CARGA E DA AVALIAÇÃO DA DOR UTILIZANDO OS MONOFILAMENTOS SORRI®

EM PACIENTES COM MIGRÂNEA