12 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

Análise das bulas dos profiláticos da migrânea

Analysis of the package inserts of migraine prophylactics

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução: Introdução:

Introdução: O uso dos profiláticos da migrânea baseia-se

em evidências clínicas e na experiência pessoal de quem os

prescreve. São utilizados medicamentos comumente indicados

em outras doenças e que não trazem na sua bula nenhuma

recomendação na prevenção da migrânea.

Objetivo:Objetivo:

Objetivo: Anali-

sar as indicações em bula dos medicamentos recomendados

para a profilaxia da migrânea.

Material e Método: Material e Método:

Material e Método: Foram

analisadas 52 bulas de apresentações comerciais distintas

de medicamentos utilizados na profilaxia da migrânea. Os

medicamentos pertenciam a cinco grupos farmacológicos, a

saber: bloqueadores beta-adrenérgicos; antidepressivos tricí-

clicos; bloqueadores dos canais de cálcio; antagonistas da

serotonina e antiepilépticos. A classificação destes grupos foi

de acordo com o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia

para o tratamento profilático da migrânea.

Resultados:Resultados:

Resultados: As

52 bulas foram distribuídas nos seguintes grupos farma-

cológicos: 23 (44,2%) pertenciam aos bloqueadores beta-

adrenérgicos; 7 (13,5%) eram antidepressivos tricíclicos; 6

(11,5%) eram bloqueadores dos canais de cálcio; 2 (3,9%)

eram antagonistas da serotonina e 14 (26,9%) eram

antiepilépticos. Vinte e sete (51,9%) bulas não apresentavam

a expressão "indicado no tratamento profilático da migrânea

(ou enxaqueca)". No grupo dos antidepressivos tricíclicos e

em todas as apresentações comerciais do ácido valpróico e

gabapentina não havia indicação em bula. No entanto, em

100% das bulas do propranolol, dos antagonistas seroto-

ninérgicos e do topiramato, essa indicação esteve presente.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: A inexistência da indicação explícita em bula

para o tratamento da migrânea tem ocasionado o abandono

do tratamento por muitos pacientes.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Bulas; cefaleia; profilaxia da migrânea.

ORIGINAL ARTICLE

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Introduction:Introduction:

Introduction: The use of migraine prophylactics is based on

clinical evidence and the personal experience of those who

prescribe them. Medicines commonly indicated for other

diseases are used and they do not have any recommendation

for preventing migraines on their package inserts.

Objective:Objective:

Objective:

Analyzing the indication on the package inserts of the

medicines recommended for migraine prophylaxis. Material

and Method: Fifty-two package inserts of medicines used in

migraine prophylaxis from different commercial applications

were analyzed. The medicines belonged to five

pharmacological groups, which were: beta blockers; tricyclic

antidepressants; calcium channel blockers; serotonin

antagonists and antiepileptics. The classification of these groups

was done according to the consensus of the Brazilian Headache

Society for migraine prophylactic treatment.

Results: Results:

Results: The fifty-

two package inserts were distributed into the following

pharmacological groups: twenty-three (44.2%) belonged to

beta blockers; seven (13.5%) were tricyclic antidepressants;

six (11.5%) were calcium channel blockers; two (3.9%) were

serotonin antagonists and fourteen (26.9%) were antiepileptics.

Twenty-seven (51.9%) package inserts did not say "indicated

for migraine prophylactic treatment". In the tricyclic

antidepressants group and in all valproic acid and gabapentin

commercial applications there was no indication on the

package insert. However, in all the propranolol, serotonin

antagonists and topiramate package inserts this information

was present.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The inexistence of an explicit

indication on the package insert for treating migraines has

led many patients to abandon the treatment.

ey words:ey words:

ey words: Package inserts; headache; migraine prophylaxis.

Raimundo Pereira da Silva Neto

, Jerlene Maria de Sousa Barbosa

, Kelson James Almeida

Neurologista e Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Centro de Neurologia e Cefaleia

do Piauí - Teresina PI, Brasil

Professora Assistente de Neurologia da Faculdade Integral Diferencial (FACID), Teresina, Piauí

Residente de Neurologia do HC-USP

Silva Neto RP, Barbosa JMS, Almeida KJ. Análise das bulas dos profiláticos da migrânea.

Headache Medicine. 2010;1(1):12-16

Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010 13

INTRODUÇÃO

A palavra bula vem do latim bulla e significa bola

ou círculo, por alusão aos selos dos documentos pon-

tifícios com o nome ou imagem do Papa, os quais se

apresentavam em formato redondo e que supriam a

assinatura. Com o decorrer do tempo, bula passou a

significar o próprio documento em que era posto o selo,

conhecida como bula papal.

É provável que, por extensão semântica, a "bula

papal", por conter informações e prescrições, tenha

evoluído para "informações sobre um medicamento",

através da qual também se dão ordens ou instruções.

Hoje, a palavra bula tem um novo significado: é o

conjunto de informações diversas sobre um medicamento

que, obrigatoriamente, os laboratórios farmacêuticos

devem acrescentar como se fosse uma garantia ou

identificação que transitam entre os usuários. No Brasil,

a partir do século XX, passou a designar um impresso

que acompanha os medicamentos, contendo vários

tópicos, tais como: nome do medicamento, forma farma-

cêutica e apresentações, informações ao paciente, infor-

mações técnicas ou propriedades, uso, composição, indi-

cações, contraindicações, precauções, reações adversas,

interações medicamentosas, posologia, conduta na

superdosagem e nome do fabricante.

Muitos pacientes, ao comprarem um medicamento,

ignoram a bula, mas existem aqueles que a leem e,

não raro, que se assustam com os efeitos colaterais

possíveis, bem como podem chegar a conclusões

equivocadas acerca da indicação ou da dose reco-

mendada pelo médico. A maioria não

sabe que muitos medicamentos têm

várias indicações e nem todas constam

em bula.

A migrânea é uma das doenças cujas

medicações preventivas não têm indicação

em bula. O seu tratamento profilático veio

a partir dos estudos de Sicuteri,

quando

atribuiu à serotonina um papel de desta-

que na sua gênese. Foram testadas as

drogas que interferiam no metabolismo da

serotonina; inicialmente, a metisergida e

o pizotifeno, depois, o propranolol e a

amitriptilina.

Em 2002, a Sociedade Brasileira de

Cefaleia (SBCe) designou um Comitê ad

hoc com os propósitos de estabelecer um

consenso sobre o tratamento profilático da

migrânea e de elaborar recomendações para serem

difundidas entre os profissionais da área médica. Os

seguintes grupos farmacológicos foram recomendados

e têm sido utilizados na profilaxia da migrânea: blo-

queadores beta-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos,

bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas da

serotonina e antiepilépticos.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisadas 52 bulas de apresentações comer-

ciais e laboratórios distintos, pertencentes a 13 fármacos

distribuídos nos cinco grupos farmacológicos que são

recomendados pelo consenso da SBCe para o trata-

mento profilático da migrânea.

As bulas foram obtidas conforme a sua dispo-

nibilidade nas embalagens dos medicamentos ou no

Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) e foram

lidas todas as suas indicações na busca da expressão

"indicado no tratamento profilático da migrânea (ou

enxaqueca)".

RESULTADOS

Segundo a Tabela 1, a distribuição das 52 bulas

nos respectivos grupos farmacológicos foi a seguinte: 23

(44,2%) pertenciam aos bloqueadores beta-adrenér-

gicos; 7 (13,5%) eram antidepressivos tricíclicos; 6 (11,5%)

eram bloqueadores dos canais de cálcio; 2 (3,9%) eram

antagonistas da serotonina e 14 (26,9%) eram antiepi-

lépticos.

ANÁLISE DAS BULAS DOS PROFILÁTICOS DA MIGRÂNEA

14 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

RAIMUNDO PEREIRA DA SILVA NETO E COLABORADORES

A análise das Tabelas 2 e 3 permitiu constatar que

27 (51,9%) bulas não apresentavam a expressão "indi-

cado no tratamento profilático da migrânea (ou enxa-

queca)". No grupo dos antidepressivos tricíclicos e em

todas as apresentações comerciais do ácido valproico e

gabapentina não havia indicação em bula. No entanto,

em 100% das bulas do propranolol, dos antagonistas

serotoninérgicos e do topiramato essa indicação esteve

presente.

DISCUSSÃO

As medicações recomendadas para o tratamento

profilático da migrânea pelo consenso da SBCe são

baseadas em evidências da literatura médica mundial e

na experiência pessoal dos profissionais que elaboraram

tal consenso.

As evidências da literatura foram proporcionadas

por, pelo menos, um ensaio clínico bem desenhado,

randomizado e com grupo controle (Classe I) ou por um

estudo clínico do tipo caso-controle ou estudos de coorte

(Classe II).

Hoje, sabe-se que essas drogas melhoram a quali-

dade de vida dos migranosos, diminuindo o grau de

incapacidade relacionado às crises, reduzindo sua fre-

quência e intensidade. Essas drogas são utilizadas há

muito tempo no tratamento de outras patologias e, apesar

de serem eficazes na profilaxia da migrânea, algumas

ainda não foram aprovadas pelo Food and Drug

Administration (FDA) para esse fim. Com isso, as suas

bulas contêm apenas as indicações das outras doenças,

omitindo a profilaxia da migrânea.

Os grupos farmacológicos recomendados pelo

consenso da SBCe são os bloqueadores beta-

adrenérgicos, os antidepressivos tricíclicos, os bloquea-

dores dos canais de cálcio, os antagonistas da sero-

tonina e os antiepilépticos.

Dentre os bloqueadores beta-adre-

nérgicos, apenas o propranolol, o ate-

nolol, o nadolol e o metoprolol são

recomendados pelo consenso da SBCe

na profilaxia da migrânea. Nas bulas

dessa classe terapêutica há indicação no

tratamento de hipertensão arterial, angina

pectoris, arritmias cardíacas, taquicardia

por ansiedade, tireotoxicose e crise tireo-

tóxica, cardiomiopatia hipertrófica

obstrutiva, feocromocitoma, tremor essen-

cial, infarto do miocárdio, estenose sub-

aórtica hipertrófica e prolapso de válvula mitral.

Todas

as apresentações comerciais do propranolol e do

nadolol também são indicadas na prevenção da migrâ-

nea ou enxaqueca, mas o atenolol, uma das drogas

mais prescritas com esse fim, consta de tal indicação

apenas na bula do Ablok®.

Os antidepressivos tricíclicos, como o próprio nome

sugere, são medicações que se usam para depressão.

De fato, essa é a sua principal prescrição, mas também

são indicados para tratar a enurese noturna.

Apesar de

nenhum deles citar nas suas bulas a profilaxia da migrâ-

nea, tanto a amitriptilina como a nortriptilina são reco-

mendadas pelo consenso da SBCe para esse fim e fazem

parte do arsenal terapêutico de muitos cefaliatras.

O único bloqueador dos canais de cálcio reco-

mendado na profilaxia da migrânea é o dicloridrato de

flunarizina. Ele é popularmente usado no tratamento dos

distúrbios do equilíbrio e circulatórios cerebrais, mas nas

bulas de todas as apresentações comerciais, com exceção

do Fluvert®, há indicação na profilaxia da migrânea.

Os antagonistas da serotonina representados pela

metisergida e pizotifeno são as únicas drogas específicas

para o tratamento preventivo da migrânea, apesar da

metisergia também ser usada para tratar a diarreia

causada pela síndrome carcinoide.

Os antiepilépticos são tradicionalmente utilizados no

tratamento das epilepsias, mas alguns mostraram eficácia

no tratamento das dores neuropáticas e na prevenção

da migrânea. São eles: ácido valproico, divalproato de

sódio, gabapentina e topiramato.

As bulas do ácido valproico e da gabapentina

fazem menção de seu uso nas epilepsias e, especifica-

mente, para a gabapentina, no tratamento das dores

neuropáticas. Em nenhuma apresentação comercial há

indicação em bula para a prevenção da migrânea.

O divalproato de sódio foi a primeira droga anti-

epiléptica a receber indicação em bula para a profilaxia

Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010 15

ANÁLISE DAS BULAS DOS PROFILÁTICOS DA MIGRÂNEA

16 Headache Medicine, v.1, n.1, p.12-16, jan./fev./mar. 2010

da migrânea. Inicialmente, com uma apresentação

comum, depois com uma de liberação prolongada.

Exceção se faz à sua apresentação sprinkle, que é indi-

cada apenas no tratamento de crises parciais complexas

e de ausência.

O topiramato foi o segundo antiepiléptico a ser

liberado para o tratamento preventivo da migrânea e é

o único que, em todas as suas apresentações comerciais,

traz essa indicação em bula.

Muitos cefaliatras enfrentam problemas ao pres-

creverem medicamentos profiláticos para a migrânea,

porque na maioria de suas bulas não há nenhuma

referência de sua indicação para esse tipo de tratamento

e, habitualmente, essas drogas são indicadas para outras

doenças. É fundamental essa informação quando se trata

de promover a adesão ao tratamento, especialmente em

doenças crônicas, como no caso da migrânea.

Estudos mostraram que 87,3% das pessoas fazem

uso de algum medicamento e que apenas 20% não

leem a bula. Esta minoria justifica tal atitude em função

da falta de hábito de leitura ou porque consideram

suficiente a explicação médica. Geralmente, a bula não

é lida na sua totalidade. O paciente escolhe o item de

seu interesse, sendo as "indicações" o mais lido (35%),

seguido das "contraindicações" (30%) e da "posologia"

(27%).

Sabe-se que, aproximadamente, 50% dos pacientes

em uso contínuo de medicamentos não aderem ao trata-

mento estabelecido pelo médico

e aqueles que leem a

bula podem seguir as recomendações médicas ou

abandonar o tratamento, alegando não ter nenhum dos

sintomas ou das doenças que estavam escritos na bula,

além de manifestar o seu medo dos efeitos colaterais

mencionados.

Embora os profiláticos da migrânea tenham eficácia

comprovada, muitos pacientes se recusam a usar

determinados medicamentos por serem indicados para

outras doenças. Por exemplo, não usam um bloqueador

beta-adrenérgico, argumentando que não têm hiper-

tensão arterial ou alguma doença cardíaca ou não usam

um antiepiléptico porque não têm epilepsia.

No início dos anos de 1970, Edgard Raffaelli Júnior

encontrou uma solução para tal problema: formular todas

as suas prescrições em farmácias de manipulação.

Naquele tempo, as farmácias de manipulação no Brasil

só preparavam fórmulas magistrais (aquelas que apa-

reciam nos livros de medicina) e Raffaelli começou a criar

fórmulas diferenciadas (não magistrais) para cada tipo

de paciente.

CONCLUSÕES

Apesar de todos os profiláticos da migrânea serem,

comprovadamente, eficazes no seu tratamento, o fato

de não trazerem essa indicação em bula leva a um grande

impacto negativo. Muitos pacientes abandonam o

tratamento, mesmo quando prescrito por um médico de

sua confiança.

É necessário que as bulas de muitos medicamentos

sejam modificadas e que as suas indicações terapêuticas

sejam determinadas por estudos clínicos de eficácia.

REFERÊNCIAS

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<http://odia.terra.com.br/educacao/htm/geral_97439.asp>

Acesso em: 06 fev. 2010.

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científica. Rev Saúde Pública 2002;36(1):33-9.

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lysergic acid butanolamide in migraine. Int. Arch. Allergy

1959;15:300-7.

4. Comitê Ad Hoc da Sociedade Brasileira de Cefaleia.

Recomendações para o tratamento profilático da migrânea. Arq

Neuropsiquiatr 2002;60(1):159-69.

5. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF 2009/10).

38a ed. Rio de Janeiro: EPUC, 2000, 738 p.

6. Silva T, Dal-Pizzol F, Bello CM, Mengue SS, Schenkel EP. Bulas

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Saúde Pública 2000;34(2):184-9.

7. Silva M, Almeida AE, Oliveira AM, Correia CC, Benzatti FP,

Fernandes JT et al. Estudo da bula de medicamentos: uma análise

da situação. Rev. Ciênc. Farm. Apl. 2006;27(3):229-36.

8. Kessler DA. Communicating with patients their medications.

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9. Fragoso YD, Bernardi Jr C, Brooks JBB. A bula dos

anticonvulsivantes usados na profilaxia de migrânea agindo

contra o médico e o paciente. Migrâneas e Cefaleias

2003;6(3):88.

10. Silva Neto RP. Quem foi Edgard Raffaelli Júnior. Migrâneas

Cefaleias 2006;9(4):152-8.

Endereço para correspondência:

DrDr

. R. R

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aimundo Paimundo P

aimundo P

ereira da Silva Netoereira da Silva Neto

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