Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 31

Protrusão da cabeça em adultos com cefaleia

Forward head in adults with headache

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Gabriela Natália Ferracini

, José Geraldo Speciali

Fisioterapeuta, doutoranda da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP)

Ribeirão Preto, SP, Brasil

Professor Associado de Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil

Ferracini GN, Speciali JG. Protrusão da cabeça em adultos com cefaleia.

Headache Medicine. 2013;5(1):31-5

RESUMORESUMO

RESUMO

Justificativa e objetivos:Justificativa e objetivos:

Justificativa e objetivos: Algumas disfunções musculo-

esqueléticas da região crânio-cervical, como protrusão da

cabeça, diminuição da mobilidade cervical e os pontos

gatilhos miofasciais, têm sido estudados nos indivíduos com

cefaleias. A protrusão da cabeça parece ser uma postura

antálgica e um fator perpetuador das cefaleias, e não um

fator causativo. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura

as alterações posturais da coluna cervical e do posicionamento

do crânio em indivíduos com cefaleia.

Conteúdo:Conteúdo:

Conteúdo: Conduziu-

se uma busca sistemática nos bancos de dados bibliográficos

Pubmed (National Library of Medicine) e Lilacs (Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), para

identificar estudos científicos relevantes. Após análise de 51

artigos científicos encontrados, 8 preencheram os critérios

estabelecidos, sendo selecionados para essa revisão,

totalizando 314 indivíduos, 128 com diagnóstico de cefaleia

do tipo tensional crônica, 51 com cefaleia do tipo tensional

episódica, 20 com migrânea e 115 indivíduos sem cefaleia.

Conclusão:Conclusão:

Conclusão: Os resultados dos estudos revisados sugerem

que os indivíduos com migrânea e cefaleia do tipo tensional

(episódica e crônica) apresentam mais protrusão da cabeça

do que os controles sem cefaleia.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleia; Cefaleia tipo tensional; Postura;

Disfunção musculoesquelética

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Background and objectives:Background and objectives:

Background and objectives: Some musculoskeletal

disorders of the cranio-cervical region, as head protrusion,

decreased mobility and cervical myofascial trigger points, have

been studied in subjects with headache. The protrusion of the

head seems to be an antalgic posture and a factor perpetuating

the headache, not a causative factor. The aim of this study

was to review the literature regarding changes in the cervical

spine and skull positioning in patients with headache.

Content: Content:

Content: We carried out a systematic search in bibliographic

databases PubMed (National Library of Medicine), and Lilacs

(Latin American and Caribbean Health Sciences) to identify

relevant scientific studies. After analysis, eight met the criteria

and were selected for this review, resulting in total of 51 papers,

only eight articles met all the selection criteria, totaling 314

individuals, 128 with a diagnosis of chronic tension-type

headache, 51 with headache episodic tension-type, 20 and

115 individuals with migraine without headache.

Conclusion:Conclusion:

Conclusion: The results of these studies suggest that

individuals with migraine and tension-type headache (episodic

and chronic) have more protrusion of the head than the

controls without headache.

eywords:eywords:

eywords: Headache; Tension-type headache; Posture;

Musculoskeletal dysfunction

INTRODUÇÃO

A cefaleia está entre os principais problemas de

saúde na população geral, gerando incapacidade e

diminuição da qualidade de vida.

(1)

Dentre os vários tipos

de cefaleia, a cefaleia do tipo tensional (CTT) é a mais

comum na população e mais frequente entre adultos,

com prevalência de 38,3% para cefaleia do tipo tensional

episódica (CTTE) e 2,2% para cefaleia do tipo tensional

crônica (CTTC),

(2)

enquanto que a prevalência da migrâ-

nea é de 16% na população mundial.

(1)

A CTTC difere-

32 Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013

FERRACINI GN, SPECIALI JG

se da CTTE não somente pela frequência, mas também

em relação à fisiopatologia, ao pior nível de incapa-

cidade, a falta de respostas aos tratamentos, a maior

uso de medicação analgésica e maior custo socio-

econômico.

(3)

A fisiopatologia das cefaleias do tipo tensional ainda

não está bem compreendida. Bendtsen

(4)

descreve que

mecanismos periféricos (sensibilidade miofascial das

estruturas periféricas) e centrais (sensibilização dos

neurônios supraespinhais e diminuição da atividade

antinociceptiva das estruturas supraespinhais) poderiam

explicar alguns dos sintomas das CTT.

Algumas disfunções musculoesqueléticas da região

crânio-cervical, como protrusão da cabeça, diminuição

da mobilidade cervical e a presença de pontos gatilhos

miofasciais (PGM),

(2)

têm sido estudadas nos indivíduos

com cefaleias. Estas disfunções foram observadas em

indivíduos com cefaleia tipo tensional episódica

(2,3

) e

crônica

(3,5,6,8-10)

e com migrânea.

(2)

Supõe-se que a dor

miofascial no segmento cefálico atua como estímulos

periféricos que facilitam a ativação do sistema trigeminal,

contribuindo para o aumento da frequência e intensidade

da dor.

(6)

A alteração postural mais frequentemente observada

nos indivíduos com cefaleia é a protrusão (anteriorização)

da cabeça

(3)

com rotação posterior do crânio em relação

à coluna cervical alta e fechamento do triângulo sub-

occipital, podendo gerar pontos miofasciais nos músculos

dessa região e presença de dor referida no segmento

cefálico.

Um melhor entendimento das disfunções musculo-

esqueléticas da região crânio-cervical pode prover mais

informações sobre a fisiopatologia da CTT e da cefaleia

cervicogênica especificamente, facilitando o desenvol-

vimento de novos programas de tratamentos por meio

da fisioterapia.

(5)

A associação entre a postura crânio-cervical e

cefaleia tem sido amplamente pesquisada e discutida

na literatura,

(2,3,5-10)

mas ainda os resultados são

inconclusivos. Alguns estudos

(2,3,5)

demonstraram que

indivíduos com cefaleia do tipo tensional episódica e/ou

crônica e migrânea apresentam alteração no posicio-

namento do crânio (aumento do ângulo crânio-cervical),

mas ainda nos questionamos se esta é uma postura

antálgica e também se é um fator perpetuador das

cefaleias. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar

uma revisão de literatura observando o posicionamento

do crânio (protrusão da cabeça) em indivíduos com

cefaleia.

DESENVOLVIMENTO

Foi conduzida uma busca sistemática nos bancos

de dados bibliográficos Pubmed (National Library of

Medicine) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do

Caribe em Ciências da Saúde), por um dos autores (GNF),

para identificar os estudos. Foram utilizadas as palavras-

chave: "protrusão da cabeça", combinado com "cefaleia",

"migrânea", "cefaleia cervicogênica", "cefaleia tipo

tensional".

Os artigos foram selecionados entre 1994 e 2012.

Foram incluídos os estudos clínicos, de coorte e casos

controlados que continham dados epidemiológicos das

amostras. Os artigos foram selecionados a partir das

informações contidas no título e resumo. Os dados

relevantes foram: o tipo de estudo, o perfil da amostra e

os métodos de avaliação postural. Os estudos possivel-

mente relevantes foram selecionados, seguindo os

seguintes critérios de inclusão:

• Artigo completo em língua inglesa ou portuguesa

do Brasil.

• Indivíduos com idade entre 18 e 60 anos.

• Indivíduos com diagnóstico de uma das seguintes

cefaleias: migrânea, migrânea crônica, cefaleia tensional

episódica e crônica e cefaleia cervicogênica, seguindo

os critérios de 1998 e 2004 da Classificação Interna-

cional das Cefaleias

(11)

da Sociedade Internacional de

Cefaleia.

• Utilizado a técnica de fotografia e/ou raios-X

como método de avaliação postural.

Excluíram-se os relatos de casos e revisão de

literatura.

RESULTADOS

A busca realizada resultou no total de 51 artigos

científicos. Destes, 15 foram selecionados como artigos

em potencial para o estudo, de acordo com as

informações constantes do título e/ou resumo. Oito

artigos preencheram todos os critérios de seleção,

totalizando 314 indivíduos, 128 com diagnóstico de

cefaleia do tipo tensional crônica, 51 com cefaleia do

tipo tensional episódica, 20 com migrânea e 115

indivíduos sem cefaleia. Dos artigos incluídos

inicialmente, dois foram descartados, por não

apresentarem os critérios utilizados para o diagnóstico

da cefaleia.

Todos os estudos identificaram estatisticamente que

os indivíduos com cefaleia (migrânea, CTTE e CTTC)

Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 33

apresentam mais protrusão da cabeça do que os

indivíduos sem cefaleia. Todos os participantes foram

avaliados fora da crise de cefaleia e deveriam ter sofrido

a última crise há pelo menos uma semana.

Na tabela 1 estão apresentados os dados dos

estudos incluídos.

Para avaliação postural da coluna cervical, todos

os estudos

(2,3,6-10)

utilizaram a técnica de fotografia de

perfil. O método consistia em posicionar a base da

câmera na altura dos ombros dos indivíduos.

(2)

O trágus

e o processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7)

eram demarcados. Os indivíduos eram instruídos a

manter o olhar em um ponto a sua frente, a fim de

evitar uma flexão ou extensão da cabeça

(2)

fotografados em duas posições, sendo uma foto

sentada relaxadamente e uma em posição ortostática,

também relaxada. A partir dessas fotos era avaliado o

ângulo crânio-cervical (protrusão da cabeça) o que é

feito por meio do traçado de duas linhas, a primeira

horizontal, passando por C7, e a segunda ligando o

trágus ao processo espinhoso de C7 (Figura 1). Quanto

menor o ângulo, maior é a protrusão da cabeça.

(2)

dos primeiros grandes estudos de análise postural data

de 1941, realizado por Cureton,

(12)

que avaliou a

posição dos ombros e da cabeça de adolescentes,

obtendo o valor médio de 53,6° (DP 6,4°) para o

ângulo crânio-cervical, o qual desde então é seguido

pelas pesquisas. Este modo de mensuração do ângulo

crânio cervical apresenta boa reprodutibilidade

(ICC=0,88).

(13)

PROTRUSÃO DA CABEÇA EM ADULTOS COM CEFALEIA

34 Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013

FERRACINI GN, SPECIALI JG

DISCUSSÃO

Nesta revisão foi observada que poucos estudos

abordam as alterações posturais cervicais em indivíduos

com cefaleia, e estes,

(3,5-10)

em sua maioria, limitaram-se

ao estudo da cefaleia do tipo tensional, apenas um

estudo

(2)

avaliou indivíduos com migrânea. Os indivíduos

com cefaleia cervicogênica parecem ter sido avaliados

em um estudo,

(14)

mas este não foi incluído nesta revisão,

por não apresentar claramente os critérios diagnósticos,

o que gerou dúvidas no diagnóstico diferencial entre

cefaleia do tipo tensional ou cervicogênica. Acredita-se

que isto tenha ocorrido devido a publicação ter sido em

1993, quando ainda não estavam claramente definidos

os critérios diagnósticos das cefaleias cervicogênicas pela

Sociedade Internacional de Cefaleia.

Em relação aos métodos de avaliação da postura

cervical, a inspeção visual é considerada o gold

standard.

(15)

A técnica de fotografia permite uma análise

quantitativa das alterações posturais, de forma não

invasiva e com baixo custo. Todos os estudos

(2,3,5-10)

utilizaram a técnica fotográfica para avaliação postural,

porém este método de avaliação não reproduz todas e

as reais curvaturas da coluna cervical,

(12)

devido às

influências dos tecidos. O melhor método é a radiografia,

pois abrange todos os ângulos, por outro lado, tem os

inconvenientes do custo mais elevado e da exposição

aos raios-x.

Na análise das oito publicações, sete

(2,3,5-7,9,10)

demons-

traram que os indivíduos com cefaleia apresentam mais

protrusão da cabeça do que os indivíduos sem cefaleia.

Apenas um estudo

(2)

avaliou indivíduos com migrâ-

nea, demonstrando que estes apresentaram maior

protrusão da cabeça, ou seja, um menor ângulo crânio-

cervical, do que os indivíduos sem cefaleia, em duas

posições (ortostática e sentada). Nenhuma diferença foi

encontrada entre os indivíduos com migrânea com e sem

aura ou aqueles que estavam em tratamento profilático

e os que não faziam uso de qualquer medicamento. E

ainda, não foi encontrada diferença entre os gêneros

em nenhum dos grupos.

Os estudos

(3,5,6,8-10)

que avaliaram indivíduos com

cefaleia do tipo tensional crônica e/ou episódica,

(2,7)

encontraram também um menor ângulo crânio-cervical,

ou seja, maior protrusão da cabeça do que os sem

cefaleia, na posição sentada. Um estudo

(9)

encontrou que

os indivíduos sem cefaleia apresentaram maior protrusão

da cabeça em pé comparada à posição sentada,

enquanto que nos com cefaleia não houve diferença.

Outra observação feita foi que a protrusão da

cabeça era maior quanto maior o tempo de início da

cefaleia.

(9)

Não é possível concluir se a protrusão da

cabeça está relacionada ao aumento da frequência,

intensidade e duração das crises de cefaleia. Dois

estudos

(5,10)

mostraram que a protrusão da cabeça foi

maior quanto maior a frequência e a duração da cefaleia.

Outro estudo

(8)

não demonstrou qualquer correlação entre

protrusão da cabeça e a frequência, intensidade e

duração das cefaleias nos indivíduos com cefaleia do

tipo tensional crônica.

A protrusão da cabeça parece estar associada com

a presença de pontos miofasciais tanto ativos como

latentes, nos músculos esternocleidomastoideos, escale-

nos, temporais, trapézio superior e os suboccipitais. Todos

os estudos

(2,3,5-10)

avaliaram a presença de pontos mio-

fasciais, conjuntamente com a avaliação da protrusão

da cabeça, e sete

(2,3,5-7,9-10)

encontraram que os indivíduos

com cefaleia (do tipo tensional episódica e crônica e

migrânea), que apresentam maior protrusão da cabeça,

possuem mais pontos miofasciais ativos nestes músculos,

principalmente nos músculos suboccipitais

(10)

do que os

indivíduos sem cefaleia.

Estes músculos, quando apresentam pontos mio-

fasciais, referem dor para a cabeça

(10)

e, dessa forma,

estes estímulos nociceptivos produzem uma aferência

contínua para o núcleo caudal do nervo trigeminal,

contribuindo na sensibilização, reforçando assim a hipótese

Figura 1 – Mensuração do ângulo crânio-cervical. O traçado é realizado

a partir de uma linha horizontal passando por C7 e outra ligando o

trágus.

Headache Medicine, v.4, n.1, p.31-35, Jan./Feb./Mar. 2013 35

de que os pontos miofasciais dos músculos da cabeça,

pescoço e ombros tem grande importância na etiologia

das CTT, especialmente os pontos ativos, que poderiam

ser causativos, mantenedores e perpetuadores das CTT.

(10)

Qualquer postura conjuntamente com uma contração

muscular prolongada pode causar disfunção na placa

motora e o desenvolvimento de pontos miofasciais, assim

as alterações da coluna cervical podem ser ativadores e

perpetuadores destes pontos.

(5)

E, por outro lado, o

encurtamento de um músculo devido à hiperatividade

de um ponto miofascial pode causar alterações posturais

e perpetuar a atividade do ponto.

(5)

• Dentre os estudos selecionados foram obser-

vadas algumas limitações:

• Estudos não encobertos e não controlados.

• Incluídos somente pacientes com um diagnóstico

de cefaleia, não permitindo comparações entre os sub-

tipos de cefaleias.

• Tamanho da amostra pequeno.

• Centro de atendimento terciário.

Dos oito artigos selecionados para esta revisão,

sete

(2,3,5-7,9,10)

são do mesmo autor.

Os pacientes oriundos de ambulatórios terciários

geralmente apresentam um perfil diferente dos encon-

trados na população em geral no que diz respeito à sua

doença. Esses pacientes apresentam uma doença com

maior gravidade, além de complicações, refratariedade

a tratamentos instituídos e abuso de medicamentos.

CONCLUSÃO

De acordo com os estudos revisados, os indivíduos

com migrânea e cefaleia do tipo tensional (episódica e

crônica) apresentam mais protrusão da cabeça do que

os indivíduos sem cefaleia. Pelos artigos avaliados não

foi possível dizer se tal fato é causa de agravamento das

cefaleias ou, ao contrário, se pacientes com cefaleias

mais graves têm maior anteriorização do segmento

cefálico. Há necessidade da realização de estudos com

metodologia mais adequada, (duplo-cego por exemplo),

que utilizem diversos métodos de avaliação postural do

segmento cefálico e que avaliem a importância prática

desse conhecimento, na indicação de tratamentos não

medicamentosos, como por exemplo, os fisioterápicos.

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Correspondence

rofrof

rof

. Dr. Dr

. Dr

. José Geraldo Speciali.. José Geraldo Speciali.

. José Geraldo Speciali.

Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

Avenida dos Bandeirantes, 3900

14048-900. Ribeirão Preto, SP, Brasil.

E-mail: josespeciali@yahoo.com.br.

Telefone: (16) 3602-2548

PROTRUSÃO DA CABEÇA EM ADULTOS COM CEFALEIA