Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 25

Comorbidades psiquiátricas em pacientes de

cefaleias primárias

Psychiatric comorbidities in patients with primary headache

VIEW AND REVIEWVIEW AND REVIEW

VIEW AND REVIEW

Camila Cordeiro dos Santos

, Glauce Regina Lippi

Aluna do Programa de Mestrado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE), Recife - PE, Brasil. Núcleo de Neurociência - Departamento de Pós-Graduação Lato

Sensu, Faculdade de Ciências Humanas ESUDA, Recife - PE, Brasil

Aluna do Programa de Mestrado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, Universidade Federal

de Pernambuco (UFPE), Recife - PE, Brasil. Fonoaudióloga da Memóriativa, Ambulatório de

Neurologia Cognitiva e do Comportamento, Hospital Geral de Areias, Recife -PE, Brasil

Santos CC, Lippi GR. Comorbidades psiquiátricas em pacientes de cefaleias primárias.

Headache Medicine. 2013;4(1):25-30

RESUMORESUMO

RESUMO

O presente estudo buscou realizar uma revisão não

sistemática de publicações referentes à cefaleia e

comorbidades psiquiátricas. É constatado que a cefaleia

possui várias comorbidades, incluindo depressão e

ansiedade. Cerca de 30% de portadores de cefaleia

apresentam quadros depressivos e 60% apresentam

sintomatologia ansiosa. Acredita-se que a própria

fisiopatologia da cefaleia possa ser favorável ao

desenvolvimento dessas comorbidades. Além disso, o

desconforto e as dores causadas pela cefaleia que muitas

vezes limita o paciente no exercício de suas atividades diárias

também funcionem como fatores predisponentes a essas

comorbidades. Ressalta-se também a importância do

conhecimento adequado do médico sobre a sintomatologia

dessas comorbidades e que este facilite o diagnóstico e um

tratamento eficiente no controle e/ou remissão dos sintomas.

Neste contexto, o presente estudo busca oferecer informações

baseadas em estudos realizados com pacientes portadores

de cefaleia com o objetivo de descrever os tratamentos atuais

e novas descobertas a respeito da cefaleia, favorecendo assim

melhor compreensão da referida patologia bem como os

impactos causados por suas comorbidades, e estratégias

que possibilitem melhor qualidade de vida aos pacientes

que convivem com a cefaleia frequentemente.

alavrasalavras

alavras

chaves:chaves:

chaves: Cefaleia; Comorbidade psiquiátrica;

Depressão

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

This study sought to conduct a non-systematic review of

publications related to headache and psychiatric comorbidity.

It is noted that headache has several comorbidities, including

depression and anxiety. About 30% of headache patients

have depression and 60% have anxiety symptoms. It is

believed that the pathophysiology of headache may be

conducive to the development of these comorbidities.

Furthermore, the discomfort and pain caused by headaches

that often limits the patient ability to perform activities of

daily living also act as predisposing factors for these

comorbidities. It is also emphasized the importance of

adequate knowledge about these symptoms and comorbidities

by the doctor in order to facilitate the diagnosis and offer

effective treatment in controlling and/or remission of the

symptoms. In this context, this study seeks to provide

information based on studies of headache patients in order

to describe the current treatments and new discoveries

concerning headache, thus promoting better understanding

of said pathology as well as the impacts of their comorbidities

and strategies that will enable better quality of life for patients

living with frequent headaches.

eywords:eywords:

eywords: Headache, psychiatric comorbidity, depression

26 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

SANTOS CC, LIPPI GR

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, as doenças crônicas vêm desem-

penhando um grande papel em nossa sociedade,

acometendo não só idosos, mas também, jovens em

idade produtiva. Dentre as doenças crônicas mais

conhecidas, destaca-se a cefaleia, que embora, bem

estudada e conhecida, ainda hoje se faz presente na

vida de milhões de pessoas exercendo seu impacto na

qualidade de vida das pessoas acometidas.

Recentes estudos apontam que muitos pacientes com

cefaleia apresentam diversos sintomas psicopatológicos

quando comparados com a população sem cefaleia.

Sua prevalência é alarmante, acometendo homens e

mulheres de diversas idades e classes sociais, sendo

mais prevalente, porém, em mulheres.

Resultados obtidos em pesquisas demonstram que

pacientes com cefaleia são mais suscetíveis a apre-

sentarem sintomatologia ansiosa e depressiva. Estudiosos

referem que a própria fisiopatologia da cefaleia pode

estar relacionada ao surgimento dos sintomas depres-

sivos e ansiosos, além da própria qualidade de vida

que se mostra comprometida, principalmente nas esferas

sociais e ocupacionais, restringindo cada vez mais as

atividades cotidianas dos sujeitos.

Isso nos leva a inferir que, assim como a cefaleia,

suas comorbidades como depressão e ansiedade,

também precisam ser tratadas adequadamente, uma

vez que estas patologias também interferem na funcio-

nalidade do sujeito em seu meio. A negligência no

tratamento dessas desordens psíquicas pode contribuir

para uma má qualidade de vida dos pacientes acome-

tidos.

Este estudo tem como objetivo descrever a asso-

ciação da cefaleia com a depressão e ansiedade,

baseado nos resultados de pesquisas atuais e sugerir

métodos de tratamentos adequados e eficazes com o

objetivo de promover a saúde e qualidade de vida dos

pacientes em questão.

CEFALEIA E COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

Cefaleia é um termo médico utilizado para designar

a dor de cabeça. É uma das principais queixas atuais

nos consultórios médicos. Muitos desses pacientes são

tratados farmacologicamente, contudo, boa parte desses

fármacos possuem efeitos indesejáveis que aumentam

quando utilizados em longo prazo, interferindo nas esferas

emocionais, cognitivas e comportamentais.

(1,2)

conhecimento adequado da fisiopatologia do tipo da

cefaleia em questão oferece subsídios importantes para

o médico prescrever o medicamento apropriado para

cada tipo de paciente, evitando então efeitos colaterais

desnecessários e auxilie na promoção da qualidade

de vida do mesmo.

(2)

As cefaleias podem ser classificadas em primárias

ou secundárias. Quando falamos em cefaleia primária,

nos referimos àquelas cefaleias que ocorrem sem uma

doença de base, como por exemplo: cefaleia tensional,

cefaleia em salvas, migrânea, entre outras. As cefaleias

secundárias correspondem às cefaleias que ocorrem

devido a uma condição clínica anterior à cefaleia, como

tumores cerebrais, acidente vascular cerebral, hidro-

cefalia, traumatismo craniano, etc.

(3,4)

Estudos populacionais indicam uma prevalência de

10% a 15%, podendo variar de acordo com a popu-

lação estudada de pacientes portadores de migrânea,

a mais conhecida e mais estudada cefaleia primária,

embora estudos com a população brasileira sejam

relativamente poucos quando comparados a publi-

cações internacionais; acredita-se que a prevalência da

migrânea seja semelhante a dados americanos. Afeta

três vezes mais mulheres do que homens e apresenta-se

mais frequente entre os 25-34 anos em mulheres e 55-

64 anos nos homens.

(5)

A cefaleia apresenta etiologia multifatorial. É

possível verificar que alguns casos de cefaleia apre-

sentam alterações estruturais nervosas e extranervosas,

sistêmicas ou quadros disfuncionais.

(3,6)

Seu diagnóstico

é realizado após criteriosa avaliação clínica, histórico

familiar, uma vez que observa-se alta incidência de

migrânea em pessoas cujo histórico familiar é positivo

para a patologia em cerca de 55%. Exames de imagem,

como, por exemplo, tomografia e/ou ressonância mag-

nética de crânio, exames laboratoriais com análise do

líquor e sangue, entre outros, a fim de auxiliar o diag-

nóstico diferencial e excluir doenças que possam

produzir sintomatologia semelhante, como também para

verificar se a cefaleia é subjacente a uma condição

clínica pré-existente, que neste caso se configuraria como

uma cefaleia secundária.

(6)

Comorbidade é um termo que se refere a condições

clínicas distintas em um mesmo paciente. Esta associação

ocorre de forma provavelmente não causal, entre uma

doença inicial e uma ou mais doenças físicas ou

psicológicas. O termo comorbidity foi cunhado por

Feinstein em 1970 para definir a coexistência de mais

de uma condição mórbida numa mesma pessoa.

Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 27

Muitas vezes, entretanto, há o desconhecimento de

possíveis comorbidades, podendo levar ao erro na

identificação de uma afecção e as características de

uma outra subjacente, porém ignorada. A importância

em observar essas possíveis comorbidades reside no

fato de que as mesmas dificultem o diagnóstico e

posteriormente o tratamento.

(7)

Baseado em estudos clínicos e observações,

conclui-se que pacientes com migrânea têm cerca de

cinco vezes mais chances de apresentar comorbidades

quando comparados a sujeitos controles.

(8)

Abaixo, o

Quadro 1 demonstra as comorbidades mais frequentes

em migrânea, vale ressaltar que o mesmo encontra-se

ainda em crescimento, relacionando-se a doenças

neurológicas, psiquiátricas e sistêmicas.

(9,10)

Em determinada revisão, o autor destaca as dificul-

dades e limitações que os estudos retrospectivos apre-

sentam em relação ao estudo das comorbidades em

migrânea, dentre as quais enfatiza o pequeno tamanho

de amostras, a qualidade (representa apenas uma parte

da população) e muitas vezes a inexistência de um grupo

controle para verificação e comparação dos dados.

(12)

O mesmo autor ainda refere que muitos estudos

foram realizados antes da classificação da International

Headache Society com sua primeira edição em 1988,

posteriormente reclassificada em 2004, o que dificulta

muitas vezes uma compreensão e diagnóstico mais claro

devido a grande variabilidade das definições de migrâ-

nea empregadas.

(12)

Os estudos sobre a prevalência e incidência dos

transtornos podem ser realizados em populações gerais

e clínicas. Estudos populacionais apresentam vieses de

seleção diminuídos, entretanto, estudos em populações

clínicas podem reforçar os dados obtidos e auxiliar no

monitoramento do curso evolutivo, bem como as

comorbidades e ainda verificar a eficácia do tratamento.

As comorbidades entre as patologias podem

apresentar-se de forma uni ou bidirecional, como no caso

da depressão que aumenta o risco do surgimento da

migrânea, e esta o risco da depressão, sugerindo,

portanto, partilharem de uma etiologia em comum, alguns

autores enfatizam que a hipofunção das atividades

serotoninérgicas seria uma possibilidade etiológica em

comum.

(13)

Estudos sobre epilepsia por sua vez,

demonstram que a aparecimento da migrânea, facilitaria

o surgimento da epilepsia e vice-versa apontando fatores

genéticos e provavelmente a excitabilidade neuronal

como sendo responsáveis pela etiologia.

(12)

O tratamento da migrânea é geralmente influ-

enciado pelas comorbidades apresentadas contribuindo

para uma resposta mais fraca ao tratamento. Acredita-

se que as comorbidades podem representar oportu-

nidades, quando uma única medicação pode ser eficiente

para ambas, ou limitações, quando a medicação pode

ser útil em uma doença e contra-indicada para outra.

Sobretudo, o erro muitas vezes ressalta numa má obser-

vação do quadro clínico, sua evolução e no desco-

nhecimento de comorbidades, o que dificultaria um diag-

nóstico correto.

(7)

CEFALEIA, DEPRESSÃO E ANSIEDADE

Wolf, em 1937 realizou um dos primeiros estudos

que demonstravam uma associação entre cefaleias e

Essas afeccoes secundárias podem aparecer como

um transtorno (alterações comportamentais e psicológicas)

e/ou doença (entidades clínicas definidas).

Comorbidades podem existir entre transtornos de

grupos diagnósticos diferenciados, como por exemplo,

depressão e migrânea, ou entre transtornos do mesmo

grupo, no caso, depressão e distimia. A análise cuida-

dosa permite o estudo da etiologia, evolução e prog-

nóstico do quadro apresentado, fornecendo subsídios

importantes para o auxílio na prescrição do tratamento

adequado.

(11)

Outro fato que vale a pena ser ressaltado é o

impacto na qualidade de vida que pessoas portadoras

de migrânea e comorbidades exercem sobre o

paciente. Estudos demonstram que pacientes

migranosos possuem um custo de assistência médica

60% maior do que os não migranosos, sugerindo que

as comorbidades possivelmente seriam responsáveis

por este aumento.

(8)

As comorbidades, de acordo com

os estudiosos exerceriam um aumento em cerca de

33%, comprometendo significativamente a qualidade

de vida dos pacientes .

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM PACIENTES DE CEFALEIAS PRIMÁRIAS

28 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

SANTOS CC, LIPPI GR

transtornos psiquiátrico, no qual denominou o termo

personalidade migranosa para caracterizar pacientes

migranosos que apresentavam comportamentos perfec-

cionistas, obsessivos, e de personalidade inflexível.

(14)

Embora não mais utilizado, este termo deu início a uma

vasta investigação posteriormente entre a correlação de

cefaleias e quadros psiquiátricos.

A maioria das características psicológicas apre-

sentadas pelos pacientes migranosos pode ser melhores

definidas como sintomas psicopatológicos ao invés de

traços de personalidade.

(15)

Estudos apontam que em

pacientes com quadros intensos de cefaleia, apresentavam

altos níveis de comorbidade psiquiátrica.

(16-19)

Em estudos

com familiares, foram encontrados não apenas grande

associação positiva para migrânea entre familiares como

também a depressão foi fortemente relacionada, diferen-

temente dos achados em grupos de pessoas sadias.

(15)

Estudos em crianças e adolescentes identificaram

sinais de instabilidade emocional, imaturidade mental,

ansiedade e depressão quando comparadas a grupos

controles. Estudos com jovens adultos conseguiram

replicar os mesmos achados, sobretudo os transtornos

psiquiátricos.

(20)

Pesquisas recentes referem que a cefaleia apresenta-

se duas vezes mais frequentes em adolescentes com

depressão, e que o surgimento da depressão maior na

adolescência era preditiva de cefaleia em adultos jovens

conforme os critérios diagnósticos do DSM IV (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994). Abaixo

o quadro com os critérios da referida classificação, para

o diagnóstico de depressão é necessário que cinco dos

sintomas listados deva estar presentes, dentre os quais o

estado deprimido ou falta de motivação deva estar

presente há pelo menos duas semanas.

Atualmente acredita-se que pacientes com migrânea

apresentam o risco de 30% a mais de desenvolverem

depressão do que pessoas sem migrânea (10%), enfa-

tizando que pacientes migranosos tem o risco três vezes

maior de apresentar depressão do que os não migra-

nosos, através de estudos populacionais, a associação

entre a depressão e migrânea encontra-se bem estabe-

lecida, o que foi replicado em estudos clínicos e epide-

miológicos, possuindo prevalências semelhantes em

migrânea (mulheres 24%, homens 9%) e depressão maior

(mulheres 24% e homens 13%).

(15,16,21)

Estudos referem o grande sofrimento vivenciado por

pacientes deprimidos, seja pelos seus sintomas, como

também pelo prejuízo causado pela depressão. Em muitos

casos é possível observar alterações em sua dinâmica

social e laboral.

(22,23)

Percebe-se que apesar de poder

acometer indivíduos nas mais variadas faixas etárias, a

depressão é mais prevalente em idades médias, nas quais

os indivíduos, estudam, trabalham e formam novos

grupos familiares, devido a isto, muitas vezes o impacto

causado pela depressão em seu cotidiano e qualidade

de vida assume dimensões imensas.

(23,24)

O diagnóstico da depressão pode ser auxiliado

através da utilização de escalas e inventários como os

de Beck (BDI), Montgomery-Asberg e Hamilton, escalas

muito utilizadas em estudos clínicos e epidemiológicos,

possuindo grande sensibilidade para a depressão.

(25)

Em relação à ansiedade, percebemos uma alta

prevalência em pessoas com cefaleia, principalmente em

pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica, cefaleia

mista e cefaleia por abuso de analgésicos.

(26)

A ansiedade é considerada um transtorno com sinais

e sintomas bem definidos. Em portadores de cefaleia, a

ansiedade possui a alarmante prevalência de 60%, os

dados são baseados em estudos realizados com o

Inventário de ansiedade de Beck, entre outras escalas.

(27,28)

Muitos pacientes referem grande receio ansiogênico

de serem portadores de doenças mais graves, como

tumores cerebrais ou doenças cerebrovasculares, isso

denota a importância de explicar ao paciente corre-

tamente a etiologia de sua dor, buscando inteirar o

paciente com a sua condição clínica real, eliminando

receios desnecessários, facilitando então a adesão ao

tratamento.

(27)

Acredita-se que a depressão e a ansiedade facilitem

as aferências dolorosas quando atuam em níveis centrais,

participando desta forma da patogênese da dor.

A prevalência de transtornos ansiosos é aumentada

em pacientes migranosos ao longo da vida quando estes

Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013 29

são comparados a sujeitos controles. Foram observadas

as seguintes proporções: transtorno de pânico (10,9%

vs. 1,8%), transtorno de ansiedade generalizada (10,2%

vs. 1,9%), transtorno obsessivo compulsivo (8,6% vs. 1,8%)

e transtornos fóbicos (39,8% vs. 20,6%). Foi constatado

em um dos estudos sobre comorbidades em cefaleia que

pacientes migranosos com aura tinham a prevalência mais

aumentada a vários transtornos de ansiedade enquanto

que pacientes migranosos sem aura, possuíam maior

prevalência em transtorno de pânico e transtornos

fóbicos.

(29-31

O mesmo autor percebeu em suas amostras longi-

tudinais que a ansiedade precedia a idade de início da

migrânea e esta era seguida pela depressão, com isto,

sugeriu uma relação sindrômica entre essas patologias,

iniciando com a ansiedade, seguida da migrânea e

posteriormente episódios depressivos.

(29,30)

Esses achados nos levam a repensar a migrânea e

seu impacto na qualidade de vida dos sujeitos acome-

tidos, ressaltando a importância da compreensão dessas

patologias como entidades clínicas diferenciadas, porém

podem aparecer num mesmo paciente simultaneamente

ou separadamente ao longo de sua vida. O conhe-

cimento dos sintomas auxiliaria a médico na prescrição

do tratamento adequado e individualizado com a fina-

lidade de obter a remissão ou controle dos sintomas

evitando recidivas, oferecendo portanto melhor qualidade

de vida. Desconhecer essas e outras comorbidades

poderia indicar insucesso no tratamento.

(32)

TRATAMENTOS

As crises apresentadas pelos pacientes podem ser

incapacitantes, impedindo-os muitas vezes de realizarem

suas atividades cotidianas, devido à dor e o desconforto

sentidos, sobretudo quando a cefaleia apresenta comor-

bidades, muitas vezes favorecidas pelas dificuldades nas

relações laborais, pessoais e sociais apresentadas por

esses pacientes. É importante o conhecimento do médico

sobre as patologias para que então possa ajudar o

paciente em suas dificuldade e limitações. Sabe-se que

as crises migranosas associadas ou não a comorbidades

psiquiátricas podem ser desencadeadas por fatores

internos e externos, por isto faz-se necessário o

conhecimento da fisiopatologia da mesma.

O tratamento a ser implantado deverá ser funda-

mentado na história clínica do paciente, levando em

consideração as comorbidades e efeitos indesejáveis que

possam surgir.

Em pacientes que apresentam depressão e migrâ-

nea, se não houver a possibilidade de tratar simulta-

neamente as duas patologias, é interessante priorizar a

que cause mais sofrimento ao paciente. Alguns estudos

referem que antidepressivos tricíclicos podem ser eficientes

na profilaxia da migrânea em pequenas doses. Embora

seja útil no controle dos sintomas ansiosos, para o controle

da depressão é necessário doses mais altas, o que

poderia acarretar alguns sintomas indesejáveis. Os inibi-

dores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) por

sua vez, auxiliariam no bem-estar do paciente, entretanto,

estudos sobre os ISRS na profilaxia da migrânea ainda

são poucos.

(33)

Atualmente, muitos médicos vêm receitando o uso

do topiramato, obtendo ótimos resultados, porém poucos

estudos descrevem melhora no controle da depressão.

Fármacos como a lamotrigina e carbonato de lítio,

também se mostraram muito eficientes na estabilização

do humor e no controle das crises migranosas, assim como

o valproato de sódio.

(34)

Os betabloqueadores por sua vez, são contra-

indicados em pacientes com história de depressão, por

induzirem sintomatologia depressiva.

Levando em consideração que dependendo do

histórico clínico do paciente algumas vezes a

politerapia é contraindicada, é importante optar por

medicamentos que ofereçam boa relação entre

eficácia terapêutica e efeitos colaterais, esclarecendo

ao paciente sobre os possíveis efeitos indesejáveis que

possam surgir, evitando assim o abandono do

tratamento pelo paciente.

O tratamento não medicamentoso baseia-se na

reeducação do paciente, no esclarecimento da doença,

como sendo fundamentalmente biológica e muitas vezes

hereditária, informando a importância de evitar fatores

desencadeantes e/ou agravantes como por exemplo

alimentação e hábitos de vida em alguns casos,

facilitando e motivando então a adesão ao tratamento

por parte do paciente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hipótese de que a fisiopatologia das cefaleias

poderia contribuir para o surgimento e evolução de

sintomatologia depressiva e ansiosa, bem como as

limitações e dificuldades apresentadas pelos pacientes

devidos as dores e impacto na vida cotidiana, foram

confirmadas através do levantamento de vários autores

apresentados.

COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS EM PACIENTES DE CEFALEIAS PRIMÁRIAS

30 Headache Medicine, v.4, n.1, p.25-30, Jan./Feb./Mar. 2013

Correspondence

Camila Cordeiro dos SantosCamila Cordeiro dos Santos

Camila Cordeiro dos Santos

Av. Prof. Moraes Rego, 1235 - Cidade Universitária

50670-901 – Recife, PE

Fone PABX: (81) 2126.8000

camilachristielly@hotmail.com

O presente estudo teve como pretensão oferecer

informações baseadas em recentes estudos publicados

na área de cefaleias e comorbidades psiquiátricas,

ressaltando a importância do conhecimento do

profissional de saúde sobre o tema, favorecendo sua

prática e eficiência no tratamento, além da adesão do

paciente, auxiliando então, a promoção da sua

qualidade de vida.

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