Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 5

O médico e a migrânea: conhecimento e

procedimentos ao acolhimento a pacientes em

um serviço de pronto-atendimento

The physician and migraine: knowledge and procedures on

an emergency care service

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLEARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

Anita Chávez Azevedo

, Caroline Salgado Petrin

, Laís Andrade Rezende

, Luisa Cássia Santos Michel

, Talita

Vieira Kfuri

, Sebastião Rogerio Gois Moreira

, Mauro Eduardo Jurno

Alunas da Faculdade de Medicina de Barbacena

Doutor em Psicologia, professor da Faculdade de Medicina de Barbacena

Doutor em Neurologia, professor da Faculdade de Medicina de Barbacena, professor externo da

Pós-graduação em Neurologia da Universidade Federal Fluminense, coordenador da

Residência de Clínicas Médica da FHEMIG/Barbacena

Azevedo AC, Petrin CS, Rezende LA, Michel LC, Kfuri TV, Góis Moreira SR, Jurno ME

O médico e a migrânea: conhecimento e procedimentos ao acolhimento a pacientes em um serviço de

pronto-atendimento. Headache Medicine. 2013;4(1):5-12

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

ObjetivoObjetivo

Objetivo: Este trabalho analisou o conhecimento de um grupo

de médicos em unidades de emergência, de uma cidade de

médio porte localizada em Minas Gerais, a respeito da migrâ-

nea/enxaqueca e de como foi o acolhimento realizado por

eles.

Método Método

Método: Este trabalho de caráter qualitativo utilizou instru-

mentos como a Ficha de Identificação e Estratificação da Amos-

tra e o Roteiro de Entrevista Semiestruturada, tendo como base

os critérios de diagnóstico das cefaleias da Sociedade Interna-

cional de Cefaleia e as Recomendações da Sociedade Brasileira

de Cefaleia para o tratamento das crises de migrânea.

ResulResul

Resul

tadotado

tado: Nas unidades de emergência desta cidade é frequente o

atendimento de pacientes com crise migranosa. De acordo

com os entrevistados, a maioria dos pacientes superestima sua

dor, porém, o mesmo não ocorre com os médicos, que dizem

subestimar a dor de seu paciente. Segundo os entrevistados há

uma relação de migrânea com distúrbios psicológicos e seus

pacientes necessitam de um atendimento especial, inclusive de

um ambiente adequado para atendimento. Nota-se também

que não há um critério estabelecido para a escolha de medi-

camentos assim como para realização de exames comple-

mentares e internação.

ConclusãoConclusão

Conclusão: Diante do estudo realizado

nota-se uma deficiência no acolhimento do paciente migranoso

e no conhecimento dos médicos em relação a essa patologia.

alavrasalavras

alavras

chave: chave:

chave: Médicos; Migrânea; Acolhimento; Atendi-

mento; Unidades de Emergência

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

ObjectiveObjective

Objective: This study analysed a group of emergency room

doctors from a mid-size Brazilian town knowlegde about

migraine and how they provide care for XXX acute migraine

patients.

MethodsMethods

Methods: This qualitative study used instruments

such as the Sample – Identification and Stratification Card

and the Semi-Structured Interview Roadmap, based on the

International Headache Society set of criteria for headache

diagnosis and the Brazilian Headache Society acute migraine

attacks treatment recommendations.

ResultsResults

Results: In this town

emergency rooms the attendance to patients with acute migrane

is frequent. According to the interviewees, most patients tend

to overestimate their pain. On the other hand the physicians

affirm that themselves tend to underestimate their patient pain.

According to the interviewees there is a relationship between

migraine and psychological disorders, and their patients need

special services, including suitable care facilities. It is also

notable that there is no established criteria regarding drug

treatment options, as well as complementary tests or

hospitalization.

ConclusionConclusion

Conclusion: This study shows deficiencies

in acute migraine patients emergency care and in physicians'

knowledge regarding this disease.

KeywordsKeywords

Keywords: Physicians; Migraine; Host; Service; Emergency

units

6 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

INTRODUCTION

A migrânea é uma das mais frequentes causas de

cefaleia primária e provoca grande impacto social e

econômico na vida dos indivíduos.

(1-3)

Essa doença apre-

senta uma prevalência anual de 18% em mulheres e 6%

em homens, aproximadamente.

(1,2)

É caracterizada por

várias combinações de alterações neurológicas, gastro-

intestinais e autonômicas. Seu diagnóstico é baseado

apenas nas características clínicas da dor e dos sintomas

associados.

(4-6)

A cefaleia é um dos sintomas mais comuns na clínica

médica, havendo estimativas de que 90% dos homens e

95% das mulheres tenham uma crise de cefaleia, anual-

mente.

(7)

Alguns trabalhos avaliam que a doença seria

responsável por 1% a 16% de todas as visitas às unidades

de emergência.

(8)

Sabe-se que as cefaleias correspondem a 7,2% de

todas as consultas neurológicas em uma unidade de emer-

gência

(9)

e os diagnósticos mais comuns entre as cefaleias

primárias foram migrânea (47,7%), seguida pela cefaleia

do tipo tensional (37,6%).

(10,11)

Embora outros pesquisadores já tenham abordado

este tema, foi constatado que o tratamento efetuado, na

maioria dos casos, não foi o recomendado por consensos

ou estudos clínicos.

(10,12)

Nesta pesquisa abordamos, através da metodologia

científica de caráter qualitativo, as atitudes e conceitos

dos médicos das unidades de emergência de uma cidade

de médio porte em Minas Gerais, frente a pacientes em

crise aguda de migrânea. Avaliamos também o perfil

demográfico e as características de formação pessoal

destes médicos.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi realizada após a aprovação pelo

Comitê de Ética em Pesquisa, credenciado pelo CONEP

(protocolo n° 920/2011).

Utilizaram-se recursos da metodologia científica

de caráter qualitativo tendo como participantes da pes-

quisa médicos que atendem nas Unidades de Emer-

gência de Saúde de uma cidade de médio porte em

Minas Gerais.

Os instrumentos utilizados foram a Ficha de Identifi-

cação e Estratificação da Amostra e o Roteiro de Entrevista

Semiestruturada, tendo como base os critérios de diag-

nóstico das cefaleias da Sociedade Internacional de

Cefaleia

(9)

e as Recomendações da Sociedade Brasileira

de Cefaleia para o tratamento das crises de dor de crises

de migrânea.

(13)

Foram apresentados aos participantes os objetivos

da pesquisa e o termo de Consentimento Livre Esclarecido

(TCLE), tendo sido solicitado ao participante que respon-

desse aos questionamentos para o preenchimento da

ficha de identificação, e logo após foi realizada a entre-

vista utilizando-se o roteiro semiestruturado composto por

dez perguntas de caráter subjetivo. As entrevistas foram

realizadas com os dez primeiros médicos que se dispu-

seram a participar do estudo. Cada participante foi entre-

vistado individualmente, em local reservado, sendo as

entrevistas gravadas em aparelho de áudio de alta defi-

nição e, posteriormente, transcritas respeitando-se a lin-

guagem dos entrevistados.

A análise dos resultados foi realizada segundo a

proposta desenvolvida por Bardin

(14)

e Franco,

(15)

sendo

transcritas as respostas apresentadas pelos participantes.

Em respeito ao anonimato dos médicos entrevis-

tados, eles foram identificados como: Médico 1, Médico

2, Médico 3, Médico 4, Médico 5, Médico 6, Médico 7,

Médico 8, Médico 9 e Médico 10.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Dos dez médicos entrevistados todos estavam, no

momento da entrevista, trabalhando como plantonistas

em unidades de emergência.

Para o melhor entendimento do perfil demográfico

e das características de formação pessoal dos sujeitos

do estudo, segue-se abaixo uma tabela com a carac-

terização dos participantes da pesquisa (Tabela 1).

Durante a entrevista foram abordados pela entrevista

semiestruturada, temas como: o entendimento dos médi-

cos em relação à dor de seu paciente, o impacto da dor,

as comorbidades, o atendimento do paciente migranoso,

a propedêutica e o tratamento.

Primeira questão: “Vocês atendem pacientes com

migrânea?”. Todos responderam que sim.

A respeito do impacto da dor perguntou-se se os

pacientes migranosos superestimam ou subestimam a sua

dor e a maioria dos médicos disse que os pacientes

superestimam a dor. Seguem-se as justificativas a essa

questão:

"É difícil até de responder isso; eu acho que a grande

maioria deles superestima a dor porque é uma dor crônica,

já estão cansados de ter aquele quadro de enxaqueca,

então eu acho que, em algumas situações, talvez a grande

maioria superestima, mas não por uma questão... essa

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 7

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

superestimação que fazem da dor não é proposital, acho

que é mais pelo cansaço de estarem com aquela dor

crônica, então eles acabam sentindo mais dor do que

realmente sentem." (Médico 1)

"Acho que na maioria das vezes eles superestimam a

dor. Dizem que estão com muita dor, e quando vamos

analisar o paciente, ver o comportamento dele, a frequência

cardíaca, vemos que a dor não é tão intensa assim. E

quando o paciente distrai um pouco precebemos que ele

está conversando normal, sem demonstração de dor."

(Médico 7)

"Superestima, eu acho que superestima, é para ser

atendido na frente." (Médico 10)

Os pacientes migranosos têm significativas limitações

na qualidade de vida em relação a população saudá-

vel

(16)

, e a dor pode contribuir de maneira significativa

neste aspecto, o que demonstra que deve ser um sintoma

valorizado pelos médicos que atendem os pacientes com

migrânea.

O impacto da enxaqueca em termos de produ-

tividade do trabalho é muito importante. Estima-se que

só os Estados Unidos sejam responsáveis pela perda de

113 milhões de dólares a cada dia útil, representando

perdas econômicas superiores a 13 bilhões de dólares

anuais.

(17)

Além disso, muitos migranosos evitam

situações sociais ou festas que possam desencadear

crises, o que indica que a migrânea diminui significa-

tivamente a qualidade de vida não somente durante os

ataques, como também nos períodos intercríticos,

quando ansiedade, medo e incerteza contribuem para

uma gradual retirada da maioria dos contatos sociais.

Um estudo recente

(18)

indica que a enxaqueca prejudica

mais a qualidade de vida que a osteoartrite, diabetes,

hipertensão e lombalgia e é tão incapacitante quanto

a depressão.

Quando o assunto abordado foi o entendimento

do médico a respeito da dor, foi perguntado se o profis-

sional subestima ou superestima a migrânea do paciente,

e observou-se respostas diretas, afirmando que o médico

subestima a dor:

"A maioria dos profissionais subestima a migrânea

do paciente." (Médico 3)

"Pelo fato da gente achar que a dor dele está

superestimada, a gente acaba subestimando um pouco a

dor." (Médico 4)

"É aquilo que eu já respondi, não podemos ignorar a

dor do paciente pois pode ser algo grave, como um tumor

ou um aneurisma, por exemplo. " (Médico 7)

8 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

"Nós trabalhamos com triagem e onde há triagem

ninguém passa na frente de ninguém. Quem faz esta triagem

é o enfermeiro e aí ele seleciona pelo grau da intensidade

da dor e atende-se o mais grave primeiro." (Médico 8)

Conforme observado por outros autores, a migrânea

costuma ser subestimada pelos médicos generalistas

embora apareça em grande frequência nas unidades

de emergência.

(13)

Neste contexto, médicos de cuidados

primários desempenham um papel fundamental na

melhoria da abordagem do diagnóstico e gestão da

enxaqueca.

No quesito comorbidades, foi proposta a seguinte

pergunta: "Há relação de migrânea com distúrbios

psicológicos?" :

"Ah, sem dúvida, sem dúvida nenhuma. Geralmente

pacientes que relatam que estava tudo bem e então teve

um aborrecimento, um estresse, algum tipo de problema

emocional, que desencadeia essa enxaqueca. Sem dúvida

nenhuma, tem sim." (Médico 1)

"Com certeza! Os pacientes que têm migrânea se

apresentam mais ansiosos durante a consulta e sempre

deixam transparecer algum fator psicológico ou familiar."

(Médico 4)

"Em alguns casos eu noto algum problema psico-

lógico, emocional, relacionado ao trabalho. Em alguns

casos dá para perceber isso, alguns mais, outros menos.

Mas essa relação existe sim." (Médico 6)

"Sim, acho sim, tem muita relação com fator psico-

lógico, ansiedade, depressão." (Médico 10)

Por outro lado, alguns entrevistados responderam que

não há relação da doença com distúrbios psicológicos:

"Até o momento nunca presenciei não, também nunca

questionei." (Médico 5)

"Não, isso não. O que eu posso dizer é que quem

tem enxaqueca, tem enxaqueca. Bom, quando é um quadro

psicológico, você vê na hora que a pessoa está simulando

alguma coisa." (Médico 8)

A associação entre transtornos psiquiátricos e migrâ-

nea tem sido observada em diversos estudos clínicos e

epidemiológicos.

(19,20)

Depressão e ansiedade ocorrem

com maior frequência entre pacientes com dor de cabeça

recorrente.

(21)

Os fatores que contribuem para essa associação

ainda não estão bem estabelecidos, a hipótese mais

provável é de que os mesmos neurotransmissores estão

relacionados com enxaqueca, depressão e ansiedade.

(21)

Algumas pessoas apresentam mudanças no humor

ou no comportamento acompanhando seus ataques de

enxaqueca. Queixas de depressão, euforia, irritabili-

dade, ansiedade, hiperatividade, queda de concen-

tração, distúrbios do sono, anorexia ou aumento do

apetite são também comumente relatadas nos pródro-

mos da crise.

(22)

De acordo com os trabalhos anteriormente citados

nota-se que há relação de transtornos psicológicos com

migrânea, e esse transtorno pode exacerbar o impacto

da doença, piorar a qualidade de vida e complicar a

resposta ao tratamento.

Na questão relativa ao atendimento do paciente,

questionou-se se o ambiente de emergência para atendi-

mento do paciente migranoso seria apropriado, e a

maioria dos entrevistados respondeu que não. Seguem-

se as respostas:

"Não. No ambiente de emergência tem paciente de

tudo quanto é etiologia. O simples fato de haver muito

barulho, estresse, gente passando mal do lado, o paciente

não vai ter uma resposta, um atendimento tão adequado

como num consultório, por exemplo." (Médico 2)

"Ah, não é não. Num é porque o paciente quer um

ambiente mais tranquilo, mais calmo, um ambiente mais

próprio pra tratar da dor. Aqui é barulho, é urgência,

emergência, entra um, entra outro, não é um ambiente

adequado para tratar de enxaqueca." (Médico 1)

"Não, pois é um ambiente tumultuado, tenso, de

confronto, com muitas pessoas. Então essa situação é

ruim para o enxaquecoso. O PA nunca foi ambiente

adequado para isso." (Médico 7)

"Olha, normalmente uma pessoa que está com

enxaqueca tem uma fotofobia, tem uma certa intolerância

ao barulho, tem uma irritação muito grande, então o

atendimento de emergência não é um local apropriado."

(Médico 8)

Com base nas respostas dos médicos entrevistados,

nota-se que o ambiente de emergência para atendimento

do paciente migranoso não é o adequado, embora o

consenso da SBCe sugira que, mesmo para cefaleias

leves a moderadas, o paciente seja colocado em local

com pouca luz e barulho.

(23)

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 9

Ainda quando se analisava o atendimento, obser-

vou-se que o paciente com migrânea necessita de aten-

dimento especial segundo os relatos:

"Ah, precisa. Porque, na verdade, a enxaqueca é um

sintoma, é um sinal de um conjunto de coisas que estão

erradas com aquele paciente. Então, muitas vezes, se ele

tem uma dor de cabeça, uma enxaqueca por problemas

psicológicos, ou por algum estresse, por alguma outra

coisa, não adianta você tratar a dor se não tratar daquela

causa que desencadeou a enxaqueca. Às vezes o paciente

bebeu demais, ou usou muito alimento à base de chocolate

ou de amendoim, que são alimentos sabidamente enxa-

quecosos; então, se você não tratar do doente, do ritmo

de vida, do estresse, da atividade física, você vai acabar

tratando só da dor, sem tentar evitar ou espassar essas

crises de enxaqueca." (Médico 1)

"Com certeza, visto que a migrânea possui outros

fatores. Não é só um fator, é multifatorial, eu acho que o

atendimento tinha que ser mais especial." (Médico 4)

"Olha, quando você percebe que o paciente está

vindo com muita frequência no plantão e está sempre

muito queixoso e choroso, aí, sim, eu acho que necessita

também do acompanhamento de um psicólogo."

(Médico 8)

"Sim,sim. Pelo menos uma consulta com

neurologista para saber se é mesmo enxaqueca, se ela

é desencadeada por fator psicológico, e então

encaminhar ao psicólogo ou psiquiatra, acho necessário.

Porque normalmente tem a crise e volta para casa, passa

um tempo tem outra crise, não investiga, e é preciso

investigar." (Médico 10)

As causas da migrânea são diversas, deve-se dar

uma atenção especial a elementos essenciais da história

do paciente migranoso. O exame físico nunca deve ser

negligenciado mesmo que a história seja sugestiva de

cefaleia primária.

(24)

A respeito do acolhimento do paciente migranoso

várias respostas foram dadas, cada médico segue uma

rotina pré-estabelecida, sendo elas:

"Aqui neste hospital a gente tem uma equipe de

enfermagem, uma enfermeira formada, de nível superior,

que faz o acolhimento; nesse acolhimento ela nos traz

um resumozinho da história, geralmente vem acompa-

nhada de náusea, vômitos, distúrbios visuais, escotoma.

Ela faz a medição da PA para descartar uma crise de

cefaleia por hipertensão arterial, faz uma anamnese

sucinta, aferição da PA, temperatura, pulso, oxigênio e

manda prá gente já com um pré-diagnóstico, e no

consultório a gente vai explorar mais aqueles sintomas

e tratar da enxaqueca." (Médico 1)

"O acolhimento ocorre na triagem, pelo pessoal da

enfermagem e depois eles passam o caso prá gente."

(Médico 3)

"São triados pela ordem da gravidade dos casos. Aí

quem está mais grave passa na frente, e então uma crise

de dor fica em segundo plano, a menos que essa dor seja

muito intensa. Por exemplo, a enxaqueca pode vir junto

com vômitos e se isso ocorrer o paciente vai passar na

frente." (Médico 8)

"Vem triado. Faz uma triagem pelo protocolo de

Manchester, pela enfermagem. Faz o protocolo de Man-

chester, que não é adequado também para este tipo de

situação." (Médico 9)

"A enfermagem faz a triagem primeiro, pelo critério

de Manchester; ela vai avaliar quantos dias, quanto tempo

tem a queixa, e o paciente já vem avaliado. Ele é classi-

ficado com papéis nas cores azul, amarelo ou verde, e a

gente atende conforme a prioridade. Na maioria das vezes,

o paciente com cefaleia vai estar na prioridade verde, 4

horas ou mais de espera." (Médico 10)

Não há um consenso entre os médicos entre-

vistados a respeito do acolhimento do paciente migra-

noso. O que se preconiza em unidades de emergência é

o acolhimento com classificação de risco, em que os

objetivos são: avaliar o paciente logo na sua chegada

humanizando o atendimento; reduzir o número de pessoas

aguardando na recepção; diminuir o tempo para o

atendimento médico, fazendo com que o paciente seja

examinado precocemente de acordo com a sua gravi-

dade e determinar a área de atendimento primário,

devendo o paciente ser encaminhado diretamente à sua

especialidade.

(25)

Quando questionado "o modo como a equipe se

refere ao estado do paciente influencia no atendimento

médico", a maioria respondeu que sim:

"Ah, influencia. Por mais que a gente já esteja

acostumado a tratar, vem um paciente com enxaqueca, é

um ‘pitizão’, então você já vai atender o doente de uma

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

10 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

maneira diferente. É lógico que na consulta isso pode

mudar; durante a entrevista, a anamnese, isso muda,

mas de uma certa maneira traz uma influência para quem

está atendendo o doente, traz sim". (Médico 1)

"Com certeza! Geralmente esses pacientes migra-

nosos, assim... a enfermagem vem falar com a gente

como se fosse um paciente mais ansioso, às vezes os

chamam até de ‘pitizentos’." (Médico 4)

"Com certeza. Às vezes chega paciente, principalmente

de madrugada, o enfermeiro nos informa que paciente

está sentindo determinada patologia e às vezes eles estão

subestimando ou superestimando as crises álgicas."

(Médico 5)

Porém, também encontraram-se respostas

negativas:

"Não o meu atendimento porque eu sou muito

calma, até com ‘piti’. Porque eu acho que até um ‘piti’

pode ter um fundo importante. Eu acho que não há

fumaça sem fogo e alguma coisa está acontecendo.

Então, eu levo em consideração cada queixa do

paciente." (Médico 8)

"No caso da cefaleia não, porque a informação tem

que ser obtida dele, do paciente. Eu nem escuto a enfer-

magem nesse caso, porque ela tem que me dar parâ-

metros, parâmetros no exame físico; aqui, neste caso,

ela não me dá parâmetro nenhum." (Médico 9)

Quanto ao tratamento foi interrogado aos médicos

o critério para escolha de medicamentos, e as repostas

variaram de acordo com a intensidade da dor, duração,

característica da cefaleia, ausência de sinais de alarme,

gravidade, responsividade e alergia. Os relatos abaixo

exemplificam:

"Medicação de uso habitual. Se já tem algum médico

que o acompanha, quais medicações que faz uso, se tem

alergia. Aí a gente vai usar o analgésico de menos

intensidade até o de maior intensidade conforme o caso."

(Médico 2)

"Existe um critério, normalmente a gente faz o trata-

mento abortivo, corta a dipirona, dipirona não funciona

muito bem; depois pode-se utilizar os anti-inflamatórios,

que são a primeira escolha para abordagem num pronto

atendimento. Tem também os derivados da ergotamina,

os triptanos, alguns antidepressivos também são utilizados,

e também tem um estudo mostrando o uso de beta-

bloqueador, né, então você vai jogando, vai escalonando,

o tratamento, né? Se não for melhorando você vai

passando as fases do tratamento." (Médico 5)

"É como eu falei anteriormente. Descartando alguma

patologia mais grave, a minha conduta é tirar o sofrimento

do paciente, eu sempre associo anti-inflamatório com

analgésico mais potente e deixo para o neurologista tomar

uma decisão mais refinada." (Médico 6)

"Bom, primeiro temos que diferenciar algumas coisas:

se você vai tratar a crise ou fazer um tratamento profilático

contínuo. Na emergência o objetivo é tirar a dor, daí você

entra primeiro com medicações mais simples para ver se

resolve, e se não resolver você aumenta a potência do

medicamento que pode ser desde analgésicos simples,

como a dipirona endovenosa e anti-inflamatórios, como

o cetoprofeno, até opioides e narcóticos. O critério é de

acordo com a intensidade da dor e da responsividade do

tratamento." (Médico 7).

Em nosso meio, boa parte dos hospitais públicos

não possuem medicações que são específicas para o

tratamento da crise migranosa, como compostos ergota-

mínicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgésicos e

anti-inflamatórios não hormonais parenterais. Em unida-

des de emergência pública no Brasil, boa parte dos

esquemas internacionalmente propostos são, portanto,

inexequíveis. A dipirona via endovenosa é a droga mais

prescrita como analgésico para tratamento agudo da

cefaleia.

(24)

Finalizando as entrevistas, os médicos responderam

quais seriam os critérios para realização de exames

complementares/internação:

"Quando é uma enxaqueca que você não consegue

com medicação habitual, você tenta usar os anti-infla-

matórios não esteroides, tenta usar o corticoide, até os

antienxaquecosos. Se não melhorou, não trouxe nenhum

tipo de melhora para o paciente, aí a gente aconselha o

doente a ficar internado, até para tentar uma medicação

mais forte, uma analgesia mais forte, que deve ser feita

só em ambiente hospitalar... E aqui não é uma referência

para a Neurologia, então a gente quase não interna doente

aqui com esse quadro de migrânea, a não ser que seja

uma coisa mais grave, uma suspeita de meningite, alguma

coisa que possa justificar essa internação... E, se nunca

tiver tido nada, se for a primeira crise, ou ela não procurou

AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME

Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12 Jan./Fev./Mar. 2013 11

um neurologista, a gente interna, ou manda fazer uma

ressonância, ou uma tomografia de crânio pra excluir

malformação ou alguma outra doença neurológica grave,

uma encefalopatia hipertensiva, um tumor cerebral, uma

malformação arteriovenosa importante." (Médico 1)

"Resposta à medicação e o quadro neurológico, que

às vezes necessita de um diagnóstico diferencial com

outras patologias que não seja a enxaqueca. Depende

do quadro clínico do paciente, do principal quadro clínico,

e deixa exame complementar pra ajudar, mas a gente

não depende do exame complementar para fazer o

diagnóstico." (Médico 2)

"Bom, se o paciente tiver uma cefaleia súbita, uma

dor de cabeça que se iniciou subitamente, de grande

intensidade, um déficit neurológico focal, a gente sempre

realiza exame de imagem. Se o paciente chegar com febre

a gente faz screening infeccioso, enfim, isso vai depender

da clínica que o paciente apresentar, mas se houver algum

dado secundário sugestivo de uma cefaleia secundária, a

gente tem que recorrer a propedêuticos mais avançados."

(Médico 3)

"Aqui eu não peço muito exame complementar para

diagnosticar se é mesmo migrânea não. Geralmente eu

oriento para procurar um neuro." (Médico 4)

"Muito raro. Eu particularmente nunca pedi interna-

ção de um paciente desse tipo. Cmo eu disse na outra

resposta, a gente normalmente encaminha para o serviço

de neurologia para ele ser acompanhado. Nunca

chegamos a ponto de pedir internação para um paciente

desse tipo.” (Médico 5)

"Acho que é necessário a avaliação de um neuro-

logista porque eu jamais internaria um paciente com

enxaqueca. Eu medico e encaminho para o neuro e daí

ele faz o eletroencefalograma e vai dar o diagnóstico. Eu

encaminho todos os pacientes, pois eu acho que todos

merecem uma investigação para a possível causa."

(Médico 8)

"Migrânea eu não interno não, oriento o procurar

neurologista em ambulatório." (Médico 9)

"Se for uma cefaleia intensa, de início curto, sem

historia prévia de enxaqueca, nem nada, pode ser que eu

peça uma TC de crânio para o paciente... mas fora isso,

só se tiver lesão motora, distúrbio de fala ou qualquer

outra coisa que chame atenção. Só a cefaleia mesmo

muito difícil, só se ela for rebelde ao tratamento, faz

analgesia e nada, faço uma Dipirona ou Tenoxicam e não

melhora, faço Tramal e nada, aí provavelmente vou pedir

uma TC. Aguardar observação, mas internar por causa de

cefaleia é muito difícil." (Médico 10)

Nota-se uma falha entre os médicos quanto à esco-

lha correta dos exames complementares e critérios de

internação. Há uma alta porcentagem de solicitação de

exames complementares entre não especialistas, mesmo

sem evidências de que esses exames possam contribuir

para o esclarecimento diagnóstico.

(12)

A maioria dos médicos não neurologistas desconhece

os critérios utilizados para diagnóstico e classificação das

formas mais frequentes de cefaleias primárias. A Socie-

dade Internacional das Cefaleias promoveu uma padro-

nização dos critérios diagnósticos, com o objetivo de

uniformizar os sintomas e síndromes presentes nas cefa-

leias primárias. O intuito é evitar variações no diagnóstico

dessas cefaleias pelos diversos observadores e assim

melhorar a acurácia diagnóstica e a orientação terapêutica,

tornar esse transtorno reconhecido como doença

neurobiológica e minimizar os prejuízos ao seu portador.

(13)

Diante dos frequentes equívocos observados nas

entrevistas, nota-se a necessidade de se estabelecerem

critérios para investigação laboratorial das cefaleias

agudas e padronizar as condutas, com drogas disponíveis

em hospitais públicos, frente aos principais tipos de

cefaleia primária.

Considerando que a enxaqueca deve ser vista como

um problema de saúde pública, é necessária a intro-

dução de ferramentas e programas de triagem eficazes

para garantir que os pacientes migranosos não sejam

subjulgados ou mesmo subdiagnosticados.

No decorrer da nossa pesquisa, uma dificuldade

encontrada para a realização das entrevistas foi a

disponibilidade dos médicos, como se trata de um

ambiente de emergência muitos estavam ocupados no

momento da visita dos pesquisadores. Além disso, o

receio dos médicos de se exporem foi considerado

também uma limitação.

CONCLUSÃO

Como pôde ser observado, a totalidade dos médi-

cos entrevistados relatou ter contato com pacientes

migranosos nos serviços de pronto-atendimento. Tal fato

O MÉDICO E A MIGRÂNEA: CONHECIMENTO E PROCEDIMENTOS AO ACOLHIMENTO A PACIENTES

EM UM SERVIÇO DE PRONTO-ATENDIMENTO

12 Headache Medicine, v.4, n.1, p.5-12, Jan./Fev./Mar. 2013

Correspondência

Mauro Eduardo JurnoMauro Eduardo Jurno

Mauro Eduardo Jurno

Rua Fernando Laguardia 45 – Santa Tereza II

36201-118 – Barbacena, MG

e-mail: jurno@uol.com.br

demonstra que por ser frequente, é importante o manejo

correto dos pacientes em crise migranosa nesses ambi-

entes.

Diante do estudo realizado notou-se uma

deficiência no acolhimento do paciente migranoso e

no conhecimento dos médicos em relação a essa

patologia, o que reflete em uma propedêutica e

tratamento ineficazes.

O fato de que 60% dos entrevistados afirmaram

desconhecer as diretrizes para tratamento das dores de

cabeça da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe)

demonstra a necessidade de programas de educação

continuada para médicos de atendimento primário em

relação aos critérios de tratamento da migrânea.

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AZEVEDO AC, PETRIN CS, REZENDE LA, MICHEL LC, KFURI TV, GÓIS MOREIRA SR, JURNO ME