Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 173

PRACTICE e ICPC-2 na abordagem de pacientes

acometidos por cefaleia crônica diária

PRACTICE and ICPC-2 in the approach of patients affected by

chronic daily headache

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Rafael de Tasso Almada Picardi, Ariovaldo Alberto da ilva Júnior, Ruth Borges Dias, Enio Rodrigues da Silva,

Paulo de Tasso Almada Picardi, Fidel Castro Meira, Vanessa Vilela Caires, Frederico Siqueira Araújo,

Neson Morozini Júnior, Anna Carolina Gelini, Bianca Wilke Carvalho, Bruna Sobreira Britto, Camila Catizani Alvin,

Camila Marcondes dos Santos, Carla Caroline Barreto Cunha, Carla Cassiana Souza Bueno, Francine Luiza

Seganfredo, Jane Carolina Guimarães, Larissa Figueirêdo Carvalho, Laura Campos Egídio, Luiz Paulo Nunes

Ferreira Tomaz, Marcelo Vassalo Visciani, Márcia Andrea Coutinho Mattos, Maria Rita de Souza Costa,

Mariella Perraro Martins, Patrícia Bernardes Silva, Rômulo de Carvalho Quadros Barros, Thays Marchi

Picardi RTA, Silva AA, Jr, Dias RB, Silva ER, Picardi PTA, Meira FC, Caires VV, Araújo FS, Morozini N Jr,

Gelini AC, Carvalho BW, Britto BS, Alvin CC, Santos CM, Cunha CCB, Bueno CCS, Seganfredo FL,

Guimarães JC, Carvalho LF, Egídio LC, Tomaz LPNF, Visciani MV, Mattos MAC, Costa MRS, Martins MP,

Silva PB, Barros RCQ, Marchi T. Practice e ICPC-2 na abordagem de pacientes acometidos por

cefaleia crônica diária. Headache Medicine. 2012;3(4):173-80

RESUMORESUMO

RESUMO

Introdução:Introdução:

Introdução: A CCD caracteriza-se por quinze episódios

dolorosos mensais nos últimos três meses consecutivos. Na

gênese do quadro encontram-se fatores como comorbidades

psiquiátricas, abuso de analgésicos e fragilidade sociofamiliar.

Abordar tais aspectos constitui tarefa importante na sua

condução.

Objetivos:Objetivos:

Objetivos: Descrever a utilização do PRACTICE

e ICPC-2 na abordagem da CCD. Avaliar quantitativamente

o resultado da codificação pelo ICPC-2.

Metodologia:Metodologia:

Metodologia:

Pacientes consecutivos apresentando CCD foram entrevistados

utilizando o PRACTICE. A ferramenta compõe-se de sete

domínios que exploram a dinâmica familiar no enfrentamento

do problema. As informações foram codificadas pela ICPC-

2, que permite a classificação das queixas da maneira

enunciada, utilizando um sistema biaxial compreendendo

sistemas orgânicos, psicológicos e sociais no primeiro eixo e

as características do relato no segundo.

Resultados:Resultados:

Resultados: Foram

abordados 14 pacientes, 86% mulheres e média de idade

42,7 anos. O diagnóstico mais frequente foi cefaleia por abuso

de medicação, abrangendo 86% dos casos, com período de

evolução médio da doença de 18,7 anos, e frequência

semanal média de episódios dolorosos de 5,2 dias. Os códigos

ICPC mais relevantes foram P01 (57,1%); P03 (57,1%); P18

(85,7%); Z10 (50%); Z20 (85,7%).

Conclusões:Conclusões:

Conclusões: A amostra

apresentou características compatíveis com a literatura. A

codificação pela ICPC-2 indicou fatores reconhecidamente

envolvidos na manutenção do quadro. O presente estudo é

o primeiro utilizando as ferramentas PRACTICE e ICPC-2 na

CCD e nas cefaleias em geral. A codificação dos dados

qualitativos obtidos pelo PRACTICE através da ICPC-2,

possibilitando a análise quantitativa dos relatos, não foi

utilizada em outros trabalhos pelo conhecimento dos autores

até o momento.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Cefaleia; Cefaleia crônica diária;

Questionários; Atenção primária à saúde

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Chronic daily headache (CDH) is characterized by 15 days

with headache per month in the last three months. In its genesis,

factors such as psychiatric comorbidities and painkillers abuse

can be listed. It is important to address these factors.

Objectives:Objectives:

Objectives: To describe the use of PRACTICE and ICPC-2

in CDH and quantitatively evaluate the result of ICPC-2 coding.

Methodology:Methodology:

Methodology: Consecutive CDH patients were interviewed

using PRACTICE. Seven domains, exploring the family dynamic

facing the problem, compose this tool. The information

obtained was coded using ICPC-2, which allows to classify

the complaints in the manner they were spoken, using a biaxial

system in which the organic, psychological and social systems

are in the first axis and the account characteristics of are in

the second one.

Results:Results:

Results: 14 patients were approached (86%

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PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

rios.

(16)

A migrânea crônica, previamente conhecida por

migrânea transformada na literatura,

(1,2,3)

constitui a mais

prevalente causa de CCD, atingindo cerca de 75% desses

pacientes.

(17)

A cefaleia do tipo tensional atinge 8% de

prevalência na CCD,

(16)

e o abuso de medicação, que

pode ocorrer em todos os tipos de CCD, pode chegar a

80% dos pacientes.

(3,17)

Abuso de medicamentos sinto-

máticos caracteriza dificuldade no diagnóstico diferencial

e tratamento da CCD, uma vez que se relaciona com a

perda das características clínicas clássicas das cefaleias,

(18)

não permitindo o diagnóstico diferencial antes de dois

meses após sua interrupção,

(19)

e também com a perda

em efetividade do tratamento profilático e aumento da

taxa de refratariedade.

(20)

O abuso de medicação anal-

gésica é independentemente associada à piora nos esco-

res de qualidade de vida (QV) dos pacientes.

(21)

A preva-

lência de comorbidades psiquiátricas em pacientes aco-

metidos por CCD e abusadores pode chegar a 87,5%.

(22)

De fato, ainda não se conhece o mecanismo exato pelo

qual a cefaleia se cronifica, mas a inter-relação com o

uso abusivo de analgésicos e as comorbidades psiquiá-

tricas vem sendo bem estabelecida, conforme tem mos-

trado diversos estudos realizados tanto em centros de

atendimento especializado quanto na própria comuni-

dade.

(23,24)

O elevado impacto da CCD na QV é bem docu-

mentado tanto através de estudos com questionários

gerais de QV quanto em questionários específicos para

QV em cefaliatria.

(25)

A presença de estresse atinge até

90% dos pacientes com CCD, sendo que pacientes nessa

situação pontuam significativamente menos nos questio-

nários de QV, sugerindo que estresse e baixa qualidade

de vida estão relacionados tanto ao desenvolvimento

quanto à manutenção da CCD.

(26)

O tratamento da CCD deve ser individualizado e

integral, baseando-se em medidas farmacológicas e não

farmacológicas,

(27)

compreendendo medidas gerais com-

portamentais, como mudança no estilo de vida, atividade

física aeróbica regular e aprendizado da adaptação aos

estressores, e medidas farmacológicas para analgesia e

profilaxia. No caso da CAM, é imperativo o abandono

do abuso de analgésicos para o sucesso do tratamento,

interrupção dificultada pela frequência de sintomas de

abstinência, que podem ocorrem em até 98% dos

casos,

(27)

e pela ocorrência de piora clínica da cefaleia

durante um período de 03 a 06 meses após a cessação

do abuso,

(28)

o que dificulta a aderência do paciente.

Porém cerca de 29,7% dos pacientes não retornam a um

padrão episódico de dor, causa frequente de reincidência

women, average age 42,7 years old). The most frequent

diagnosis was migraine associated to medication overuse

(86%), with an illness average duration of 18,7 years, and

weekly average frequency of painful episodes of 5,2 days.

Conclusions:Conclusions:

Conclusions: The sample characteristics were in accordance

to what is found in the literature. Coding by ICPC-2 indicated

known factors involved in clinical presentation maintenance.

The present paper is the first using the PRACTICE tools and

ICPC-2 in the approach of CDH and migraine. The authors

are not aware of any previous paper describing the qualitative

data coding obtained by PRATICE through ICPC-2.

Keywords: Keywords:

Keywords: Headache; Chronic daily headache;

Questionnaires; Primary health care

INTRODUÇÃO

A Cefaleia Crônica Diária (CCD) constitui síndrome

caracterizada pela presença de cefaleia em pelo menos

15 dias por mês num período mínimo de três meses.

(1)

Trata-se de uma síndrome e não de um diagnóstico etioló-

gico,

(2)

mas o termo CCD é usado de forma corrente nos

centros especializados em cefaleia, tendo em vista que é

muito comum a demanda por atendimento de pacientes

que sofriam de cefaleias episódicas e que com o tempo

passaram a apresentá-la de forma diária ou quase

diária.

(3)

O conceito de CCD foi proposto por Silberstein

et al.

(4)

e abriga cefaleias primárias (as não relacionadas

a alterações estruturais ou funcionais) e secundárias (as

em que uma causa básica pode ser identificada), uma

vez que o conceito expressa temporalidade e não etio-

patogenia.

(2)

As principais afecções que evoluem clinica-

mente como CCD e são nosologicamente contempladas

pela International Classification of Headache Disorders

(ICHD-II)(5) são a migrânea crônica (MC; CID-10

G43.3), a cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC;

G44.2) e a cefaleia por abuso de medicação (CAM;

G44.41).

(1,2,5,6)

Diversos estudos populacionais estimaram a preva-

lência de CCD em cerca de 3% a 5% da população

mundial em geral,

(7-10)

dados corroborados em estudos

conduzidos no Brasil.

(11-14)

Tal prevalência gera impacto

significativo em termos econômicos e de saúde pública.

Estima-se que 9% das consultas em atenção primária

(14)

e quase 30% das consultas a neurologistas

(15)

resultem

de queixa principal de cefaleia, enquanto a CCD é res-

ponsável por 80% ou mais de todos os pacientes aten-

didos em serviços especializados em cefaleia

(3)

e por até

70% dos atendimentos por cefaleias em centros terciá-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 175

no abuso e falha terapêutica.

(29)

O prognóstico da CCD

ainda é motivo de controvérsia, mas sabe-se que longos

períodos de abuso de medicações analgésicas relacio-

nam-se a piores prognósticos.

(27)

Processos psíquicos, sociais e familiares estão envol-

vidos na transformação e manutenção do quadro e não

podem ser negligenciados.

(2)

São comuns na prática

clínica os relatos de pacientes envolverem questões psicos-

sociais e sociofamiliares, seja identificando gatilhos para

as crises, justificando o abuso medicamentoso ou eviden-

ciando impacto da dor nos sistemas sociofamiliares que

muitas vezes retroalimenta e favorece a cronificação,

aspectos reconhecidos por profissionais da área como

desafiadores na sua abordagem, mas pouco estudados

em pesquisas quantitativas e qualitativas adequadas. O

núcleo familiar cada vez mais é valorizado e privilegiado

como foco das políticas sociais no Brasil,

(30)

haja vista a

existência de programas de destaque mundial como Bolsa

Família e a Estratégia de Saúde da Família (ESF), trans-

formando-se na unidade básica de atenção social e à

saúde.

(31)

Tal fato reflete-se bem no manejo de doenças

crônicas de alta prevalência como hipertensão arterial

sistêmica (HAS) e diabetes mellitus no âmbito da ESF,

onde diversas ferramentas específicas de abordagem

familiar são comumente utilizadas com bons resultados,

sendo consideradas um acréscimo ao tratamento conven-

cional.

(32)

O manejo da CCD, no entanto, encontra-se

ainda distante dessa realidade. Pode-se dizer que as

cefaleias como um todo carecem da valorização na

saúde pública que seu impacto econômico e social bem

documentado deveria garantir.

Buscando suprir essa lacuna, ampliar o cuidado,

melhorar a escuta aos pacientes e captar as nuances

sociais e familiares ao mesmo tempo em que se produzam

dados científicos quantitativos, comparáveis e consis-

tentes, o presente estudo buscou ferramentas da medicina

de família e comunidade capazes de auxiliar essa tarefa.

FERRAMENTA PRACTICE

O acróstico PRACTICE (Presenting problem; Roles and

structure; Affect; Communication; Time in life cycle; Illness

in family; Coping with stress; Ecology) consiste num

instrumento de entrevista semiestruturada utilizado para

o entendimento da dinâmica familiar no enfrentamento

de problemas. Pode ser utilizado para organizar infor-

mações adquiridas da família em intervenções individuais

ou grupais, sempre de forma objetiva e focada no pro-

blema em questão. Serve como guia na investigação do

problema e pode-se realizá-lo mais como conversa que

como entrevista, sem seguir rigidamente sua ordem, mas

em geral inicia-se a aplicação do instrumento definindo-

se o problema apresentado, no caso, a cefaleia crônica

diária de um dos membros. Esse primeiro momento

pouco difere da queixa principal de uma avaliação

formal.

No segundo passo, Roles and structure, identificam-

se as regras e estrutura familiar, ou seja, explicita-se o

papel de cada membro do agrupamento familiar no

sistema e propõe-se a reflexão acerca das mudanças de

papéis ocorridas durante as crises de cefaleia ou ao

longo do período de cronificação da doença. Exemplos

de estruturas familiares possíveis são a família nuclear,

formada por familiares consanguíneos do paciente em

foco, possuindo geralmente um núcleo de casal com seus

filhos; as famílias monoparentais, formadas por um dos

pais biológicos e um ou mais filhos; a família reconstituída,

composta por membros de uma família que sofreu uma

ruptura e passou a exibir uma nova configuração.

Affect investiga o afeto entre os membros da família

diante do problema apresentado, os sentimentos de cada

membro, identificando pontos de apoio emocional tanto

quanto de tensão. A seguir busca-se compreender o

padrão de comunicação familiar, tanto verbal quanto

não verbal, em Communication. A definição do momento

no ciclo de vida da família ocorre através da observação

do entrevistador, ou seja, sem a necessidade de exterio-

rizar a questão, e auxilia a identificar as tensões mais

comumente apresentadas ao longo de cada uma das

fases evolutivas do grupamento familiar. Exemplos de

Time in life cycle possíveis são as famílias recém-cons-

tituídas, as famílias com filhos adolescentes e as famílias

chamadas de “ninho vazio”, onde o processo de desliga-

mento dos filhos adultos é iminente ou recente. Em Illness

in family investigam-se também outras doenças impor-

tantes na dinâmica familiar, presentes e passadas. A

penúltima etapa explora as estratégias de enfrentamento

de situações estressoras dos indivíduos. Há indivíduos,

por exemplo, que assumem posturas proativas diante dos

problemas, enquanto outros desestabilizam-se ou depri-

mem, sem direcionar seus esforços para a solução do

problema.

Por fim, em Ecology produz-se o genograma/eco-

mapa que permite ampliar e visualizar graficamente as

relações familiares, entre as diversas gerações (sugere-

se que o genograma estude no mínimo três gerações da

família) e a rede de apoio social, econômico e cultural,

bem como identificar situações de fragilidade social. A

PRACTICE E ICPC-2 NA ABORDAGEM DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

176 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

ferramenta utiliza símbolos padronizados para construir

a representação gráfica da dinâmica familiar capturada

nos itens anteriores, auxiliando a família a perceber

fragilidades na relação entre seus membros e com a

comunidade e demonstrando o impacto de eventos

ocorridos com um dos membros sobre os demais. Por

resgatar essas informações, o genograma/ecomapa

pode ensejar oportunidade de reflexões acerca do

problema; facilitar o planejamento de intervenções;

enfatizar barreiras e padrões de comunicação e explorar

aspectos emocionais. Mais que uma ferramenta de coleta

de dados, é parte do processo terapêutico.

(31)

O Anexo

01 apresenta o PRACTICE de um sujeito da pesquisa

plenamente preenchido. Tal abordagem é comumente

utilizada na atenção primária brasileira e na ESF.

FERRAMENTA ICPC-2

Ao longo das décadas de 60 e 70 diversos pesqui-

sadores buscaram desenvolver uma classificação que

atendesse às necessidades da atenção primária, onde

grande parte das vezes o médico lida com problemas e

não com diagnósticos. Após a conferência de Alma Ata

em 1978 esses esforços foram potencializados pelo

interesse da Organização Mundial de Saúde (OMS), um

processo que culminou em 1987 com a publicação da

International Classification of Primary Care (ICPC). Uma

revisão em 1998 possibilitou a comparabilidade de seus

códigos com a Classificação Internacional de Doenças

(CID-10).

(33)

A International Classification of Primary Care,

edition (ICPC-2)

(34)

consiste nessa revisão da ICPC e

atua de maneira complementar à CID-10 nos serviços

de atenção primária à saúde.

(35)

Sua estrutura permite a

classificação das queixas do paciente da maneira como

são enunciadas, através de um sistema biaxial que com-

preende os sistemas orgânicos, psicológicos e sociais no

primeiro eixo enquanto o segundo eixo contempla as

características do relato.

(35)

O primeiro eixo é sempre com-

posto por uma letra e o segundo sempre por um número.

A ICPC-2 é composta por dezessete capítulos que podem

corresponder ao primeiro eixo do código, a saber, geral

e inespecífico (A); sangue, órgãos hematopoiéticos e linfá-

ticos (B); digestivo (D); olho (F); ouvido (H); circulatório

(K); musculoesquelético (L); neurológico (N); psicológico

(P); respiratório (R); pele (P); endocrinometabólico e

nutricional (T); urológico (U); gravidez e planejamento

familiar (W); aparelho genital feminino (X); aparelho

genital masculino (Y) e problemas sociais (Z). Estudos

nacionais demonstram a confiabilidade interobservador

desse instrumento, sugerindo um bom desempenho do

mesmo na codificação dos dados de inquéritos de saúde

compostos de questões abertas.

(35)

O presente artigo tem como objetivo descrever a

utilização da codificação do PRACTICE através do ICPC-

2 na abordagem da CCD num ambulatório de refe-

rência secundária em neurologia.

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal realizado em centro

de atendimento secundário em neurologia.

O CEASC da Unifenas-BH constitui a referência para

atendimento neurológico das Unidades Básicas de Saúde

(UBSs) da Região Norte de Belo Horizonte. A cidade de

Belo Horizonte, com população de aproximadamente

2,4 milhões de habitantes em 2010, localiza-se no sudeste

brasileiro e está dividida em nove regiões administrativas,

cabendo à Regional Norte a responsabilidade por cerca

de 200 mil habitantes, dos quais 11 mil famílias são

beneficiários do Programa Bolsa Família, que repassa

recursos a famílias com renda per capita de até

R$140,00.

(36)

A Regional Norte conta com 19 UBSs

responsáveis pela atenção primária à saúde da

população que referenciam casos de maior comple-

xidade e que demandam atendimento especializado ao

Centro de Especialidades Médicas Norte (CEM-Norte),

que através de parceria com a Unifenas-BH funciona

nas dependências do CEASC. O CEASC constitui unidade

de ensino, contando com a participação de acadêmicos

de medicina, enfermagem e nutrição, entre outros, no

atendimento à população e aliando rigor acadêmico e

científico aos princípios da humanização no atendimento

à saúde presentes no Sistema Único de Saúde (SUS) do

Brasil. Dados de estudo conduzido nessa unidade infor-

mam que a demanda por atendimento no ambulatório

de neurologia por queixas principais de cefaleia é de

30,7%,

(37)

dificultando por limitações de tempo e número

de profissionais a abordagem e intervenção nos aspectos

psicossociais dos pacientes acometidos por CCD, em

suma, o atendimento integral a esses pacientes.

Os participantes foram selecionados por médicos

neurologistas no ambulatório de neurologia do Centro

de Ensino e Atenção à Saúde da Comunidade Edson

Antônio Vellano (CEASC) durante as consultas neuro-

lógicas. Ao longo do primeiro semestre de 2010, 14 paci-

entes consecutivos diagnosticados por neurologistas

através do ICHD-II (International Classification of

Headache Disorders – 2

Edition)

(5)

e apresentando CCD

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 177

foram entrevistados por acadêmicos de medicina utili-

zando a ferramenta PRACTICE.

Os pacientes foram convidados à participação na

pesquisa através da assinatura de Termo de Consen-

timento Livre e Esclarecido (TCLE) previamente aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unifenas. As

informações colhidas foram então codificadas utilizando-

se o ICPC-2.

Os resultados foram utilizados na discussão dos casos

e na elaboração de estratégias de intervenção. O projeto

foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Unifenas.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 14 pacientes, 86% do

sexo feminino. Quanto à idade, a amostra apresentou

média de 42,71 anos, com mediana 38 e DP 12,06. A

escolaridade, avaliada em anos frequentados sem levar

em consideração o nível do ensino, apresentou média

de 10,21 anos, mediana 11 e DP 3,78.

Quanto às características cefaliátricas da amostra,

encontramos 86% de cefaleia por uso excessivo de

medicação sintomática, 7% de migrânea crônica com

aura e 7% de migrânea crônica sem aura. Em média os

pacientes relataram um período de evolução diária ou

quase diária da doença de 18,71 anos, com mediana

12,5 e DP 18,68. A frequência semanal de episódios

dolorosos foi de 5,21 dias por semana em média, com

mediana de 6 e DP 2,04.

A codificação do PRACTICE pelo ICPC-2 encontrou

no domínio Presenting problem relatos mais frequente-

mente pertencentes ao capítulo psicológico do ICPC-2,

como P01 (sensação de ansiedade/nervosismo/tensão)

em 57,1% dos casos; P03 (sensação de depressão) em

57,1%; P04 (sentir/comportar de forma irritável/zangada)

em 35,7%; P06 (perturbação de sono) 14,3%; P18

(abuso de medicação) em 85,7% dos casos.

Os domínios Roles and structure; Affect;

Communication e Ecology foram agrupados por abor-

darem aspectos sociofamiliares. Encontramos nesses

domínios uma queixa psicológica frequente, P04 em

21,4%. As demais queixas pertencem ao domínio social

do ICPC-2, como Z01 (pobreza/problemas econômicos)

em 35,7% dos casos; Z03 (problemas de habitação/

vizinhança) 35,7%; Z05 (problemas com condições de

trabalho) 14,3%; Z06 (problema de desemprego)

14,3%; Z10 (problema relacionado ao sistema de

saúde) 50%; Z11 (problema relacionado a estar doente)

14,3%; Z12 (problema relacional com parceiro) 42,8%;

Z20 (problema relacional com familiares) 85,7%; Z23

(perda/falecimento familiar) 28,6%; Z25 (ato ou

acontecimento violento) 21,4%; Z24 (problema

relacional com amigos) 21,4%. O domínio Time in life

cycle não foi codificado pelo ICPC-2. O domínio Illness

in family encontrou relato de história familiar de N01

(cefaleia) em 50% dos casos.

A Figura 1 representa um exemplo de elaboração

de PRACTICE e posterior codificação pelo ICPC-2

coletado na pesquisa.

DISCUSSÃO

A principal limitação do estudo relaciona-se à

exiguidade da amostra, apesar de termos encontrado

resultados condizentes com a literatura de cefaleias. O

achado de 86% da amostra pertencer ao sexo feminino

encontra eco no estudo de Radat e cols.(38), em que as

mulheres representavam 88,2% da população estudada

em centro terciário. Na série clássica de Mathew e cols.

(3)

a média de idade nos pacientes com migrânea trans-

formada foi 41±12 anos e a duração da migrânea

episódica até a transformação foi de 16±11 anos. Os

participantes do presente estudo apresentaram idade

média de 42,71 anos, com mediana 38 e DP 12,06 e

relataram um período de evolução diária ou quase diária

da doença de 18,71 anos, com mediana 12,5 e DP

18,68.

Quanto às características cefaliátricas da amostra,

o diagnóstico de CUEM em 86% é bem próximo da

série de Mathew et al. que encontrou prevalência de abuso

de medicações analgésicas em 87,2% dos casos.

(3)

abuso, quando presente, é a maior causa de cronificação

da dor

(4)

e relaciona-se à fisiopatologia da transfor-

mação da migrânea episódica em migrânea crônica

possivelmente devido à diminuição do limiar de dor nos

pacientes abusadores e ao prejudicar o efeito protetor

das medicações profiláticas.

(20)

Os pacientes abusadores

também apresentam maior prevalência de comorbidades

psiquiátricas.

(22)

A ferramenta PRACTICE, ao ampliar o foco do relato

para o espectro sociofamiliar, propicia ao paciente e ao

médico a reflexão acerca de fatores relacionados à

cronificação da cefaleia pouco abordados em consultas

formais. A Figura 1 mostra um exemplo de preenchimento

do PRACTICE e também um caso típico do esquema de

cronificação da cefaleia após eventos estressores e seu

impacto na dinâmica familiar da paciente.

PRACTICE E ICPC-2 NA ABORDAGEM DE PACIENTES ACOMETIDOS POR CEFALEIA CRÔNICA DIÁRIA

178 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

PICARDI RT, SILVA JR AA, DIAS RB, SILVA ER, PICARDI PT, MEIRA FC, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012 179

A codificação através do ICPC-2 encontrou alta

prevalência de queixas reconhecidas por favorecer a

cronificação. Os dados da codificação não são plena-

mente comparáveis com a literatura, onde os trabalhos

buscam diagnósticos e não queixas, mas propiciam várias

reflexões interessantes. Estudos encontraram transtornos

ansiosos em 30% em pacientes migranosos

(39)

e 57,1%

em pacientes com CCD,

(22)

enquanto outros encontraram

RR de 5,3 para transtorno de ansiedade generalizada,

(40)

enquanto a queixa P01 (sensação de ansiedade/

nervosismo/tensão) foi encontrada em 57,1% da amostra.

A prevalência de transtornos depressivos na CCD pode

chegar a 45,7%;

(22)

encontramos o código P03 (sensação

de depressão) em 57,1% dos casos. Micieli et al.

relacionaram a transformação da migrânea episódica

em crônica com distúrbios do sono em 19% dos casos;

(41)

P06 (perturbação de sono) foi queixa em 14,3% da

amostra. Esses dados sugerem que seria interessante

estudar o valor preditivo positivo das queixas psiquiátricas

utilizando o ICPC-2.

Nos domínios PRACTICE relacionados a aspectos

sócio-familiares, pode-se identificar códigos ICPC como

Z20 (problema relacional com familiares) em 85,7% dos

casos e Z05 (problemas com condições de trabalho) em

14,3%, enquanto Sandrini et al. encontraram situações

de estresse familiar em 21,3% e situações de estresse no

trabalho em 16%, sugerindo que o ICPC-2 possa ser

mais sensível na identificação de atritos familiares. A lite-

ratura aponta que fatores existenciais traumáticos podem

estar relacionados à cronificação na CCD em 11,9%

dos casos;

(41)

segundo nossa amostra o ambiente socio-

familiar em 21,4% dos pacientes se relaciona a Z25 (ato

ou acontecimento violento).

O código Z10 (problema relacionado ao sistema

de saúde) foi identificado em 50% dos casos. O fato

levanta a problemática da elevada demanda desses

pacientes aos serviços de saúde, fato muito comentado

pelos profissionais e que carece de dados objetivos. O

código Z03 (problema relacionado a habitação/vizi-

nhança) encontrado em 35,7% dos casos pode ser

explicado pela condição comum na região estudada de

erigirem-se várias residências no mesmo lote, levando à

convivência com extensos grupamentos familiares.

CONCLUSÃO

A amostra apresentou características compatíveis com

a literatura. A codificação do ICPC-2 indicou fatores

reconhecidamente envolvidos na manutenção do quadro.

O presente estudo é o primeiro utilizando as ferramentas

PRACTICE e ICPC-2 na CCD e nas cefaleias em geral e

a codificação dos dados qualitativos obtidos pelo

PRACTICE através da ICPC-2, possibilitando a análise

quantitativa dos relatos, não foi utilizada em outros

trabalhos pelo que temos conhecimento até o momento.

Os autores não encontraram trabalhos semelhantes na

literatura nacional e internacional. Sua relevância clínica

relaciona-se à possibilidade de ampliar o acolhimento e

cuidado ao paciente através de ferramentas capazes de

perceber o indivíduo como parte de um sistema biopsi-

cossocial. A produção de dados quantitativos acerca de

fenômenos sociofamiliares nessa população possibilita

a materialização objetiva de percepções clínicas pra-

ticamente consensuais entre os cefaliatras que encontram

pouco espaço em pesquisas científicas em parte devido

a pouca familiaridade da maioria dos pesquisadores

da área com pesquisas qualitativas. Sua relevância na

saúde pública se dá através do desbravamento da

utilização na CCD de instrumentos já amplamente

utilizados para outras doenças crônicas no âmbito da

ESF. Isso representa uma movimentação que pode com

o tempo contribuir para corrigir a pouca atenção dada

à CCD na ESF a despeito de sua elevada incidência na

população em geral e do bem documentado impacto

econômico e na qualidade de vida.

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180 Headache Medicine, v.3, n.4, p.173-180, Oct./Nov./Dec. 2012

Correspondência

afael de Tafael de T

afael de T

asso Almada Passo Almada P

asso Almada P

icardiicardi

icardi

Rua Flórida, 40, Apt 01 – Carmo

30310710 – Belo Horizonte, MG

Recebido: 07/12/2012

Aceito: 20/12/2012

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