162 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012
Consenso Latinoamericano para las Directrices
de Tratamiento de la Migraña Crónica
Latin American Consensus Guidelines for the Treatment of
Chronic Migraine
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Giacomozzi AR, Vindas AP, da Silva Junior AA, Bordini CA, Buonanotte CF, Roesler CA, Brito CM, Perez C,
Carvalho DS, Macedo DD, Piovesan EJ, Sarmento EM, Melhado EM, Éckeli FD, Kowacs F, Sobrino F,
Rabello GD, Rada G, Souza JA, Casanovas JR, Durán JC, Calia LC, Medina LR, Queiroz LP, Ciciarelli MC,
Valença MM, Cusicanqui M, Jimenez MK, Goycochea MT, Peres MF, Sandoval MV, Vincent MB, Gomes MV,
Diez M, Aranaga N, Barrientos N, Kowacs PA, Moreira Filho PF
INTRODUCCIÓN
La Clasificación Internacional de las Cefaleas es el
resultado de un gran esfuerzo para elaborar un sistema
taxonómico de las diferentes condiciones que ocurren con
la cefalea, estando catalogadas en ella más de 200
condiciones mórbidas en su segunda edición (International
Headache Classification [ICHD-II], 2004).
(1)
De manera simplificada, las cefaleas se pueden
dividir en tres grupos:
1) Cefaleas primarias: condiciones cuyos meca-
nismos son eminentemente neuroquímicos;
2) Cefaleas secundarias o "atribuidas a": cuando
existe un mecanismo bien determinado responsable de
provocarla, como la cefalea atribuida a la meningitis
bacteriana;
3) Neuralgias craneanas.
La migraña (o jaqueca) es el ejemplo típico de
cefalea primaria. Se trata de una afección neurológica
recurrente, a veces progresiva y altamente prevalente.
Típicamente, la crisis de migraña se caracteriza por
cefalea de intensidad moderada a severa, predominante
en uno de los lados de la cabeza, con carácter pulsátil y
que empeora con los esfuerzos físicos. Frecuentemente,
asociada a náusea, vómitos, fotofobia y fonofobia. Las
personas afectadas deben presentar exámenes físico y
neurológico normales.
El término crónica es usado en la ICHD-II en tres
situaciones distintas:
a) Para referirse a la cefalea que persiste por un
período de tiempo superior a tres meses del evento o de
la resolución del proceso que la originó (por ejemplo,
cefalea postraumática crónica);
b) Para designar cefaleas que perduran por un
período de tiempo mayor que el convencional para
categorizar una cefalea como episódica (por ejemplo,
cefalea en salvas crónica);
c) Cuando la cefalea está presente en 15 o más
días por mes, por más de tres meses. Esta es la acepción
del término crónica en migraña crónica.
La migraña crónica es una condición con un
predominio significativo en todo el mundo, con alto
impacto socioeconómico y su manejo ha desafiado a
los neurólogos. Los avances en la comprensión de sus
mecanismos y de las condiciones asociadas a ella, así
como, en las nuevas terapéuticas, han sido rápidos e
importantes, hecho que motivó a la Sociedad Latino-
americana y Sociedad Brasileña de Cefalea a elaborar
el presente consenso.
EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo con los datos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) (Word Health Organization,
Consenso Latinoamericano para las Directrices de Tratamiento de la Migraña Crónica.
Headache Medicine. 2012;3(4):162-72
Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 163
2011 Ginebra) la cefalea representa uno de los motivos
más frecuentes de consultas médicas, siendo la migraña
una de las 20 enfermedades más incapacitantes.
(2)
Este
tipo de cefalea presenta prevalencia una anual entre el
3% y 24,6% de la población mundial y un trabajo reciente
relata que la prevalencia puede llegar al 27,5%.
(3)
En
América Latina, el sexo masculino es afectado en un rango
de 2,9% a 7,8% y el femenino, entre el 10,1% y 17,4%.
En 1994, se publico el concepto de cefalea crónica
diaria como un grupo heterogéneo de cefaleas primarias
con duración mínima de cuatro horas diarias e incidencia
en 15 o más días por mes, durante los últimos tres meses.
Entre las cefaleas crónicas diarias, se incluyó la cefalea
tipo tensional crónica, la migraña transformada, la cefalea
diaria de inicio reciente y la hemicránea continua,
destacándose la migraña transformada como la principal
causa. En el 2004, se publicó la segunda edición de la
Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-II) la cual,
introduce el término "migraña crónica", cuyos criterios de
diagnósticos fueron modificados en el 2006, siendo
también motivos de discusión. La falta de unificación de
estos criterios dificulta los estudios epidemiológicos.
De acuerdo con la OMS, la prevalencia anual de
cefalea crónica diaria es de 1,7% a 4% de la población
adulta, representando la migraña crónica aproxima-
damente la mitad de los casos. En revisiones sistemáticas
de estudios poblacionales mundiales, la prevalencia de
migraña crónica oscila entre el 0,9% y 5,1%.
(4,5)
En América Latina, los estudios epidemiológicos
realizados sobre la migraña crónica revelaron las
siguientes prevalencias: 5,12% (Brasil), 6,9% (Cuba) y
7,76% (Colombia) (evidencias B y C). No existen estudios
de incidencia en América Latina.
De acuerdo con los estudios realizados en Estados
Unidos, la prevalencia de la migraña crónica en ado-
lescentes oscila entre el 0,76% y 1,48%. Para América
Latina, no existen datos para este grupo poblacional.
Aproximadamente el 50% de las personas con
cefalea se automedican (OMS) y un problema frecuente
es el uso excesivo de medicamentos sintomáticos, cuyos
criterios diagnósticos están definidos por la International
Headache Society (IHS).
(1)
Los trabajos publicados informan
una prevalencia aproximada de 1,4% de cefalea atribuida
al uso excesivo de medicamentos en la población en
general y en centros especializados este porcentaje
aumenta para un 30% a 50%.
(6,7)
En pacientes con migraña
crónica, aproximadamente un 31% al 69% presentan uso
excesivo de medicamentos.
(4)
En centros especializados
de América Latina, se relata del 55% al 70%.
(8)
La historia natural de la migraña crónica revela que
el 26,1% vuelve a la condición de migraña episódica, el
33,9% persiste como migraña crónica y el 40% pasa a
una transición continua entre las formas episódicas y
crónica.
(9)
La tasa de conversión de migraña crónica para
episódica aumenta con la edad, variando en el sexo
femenino, de 1,7% (20 años) a 7,1% (60 años); en el
sexo masculino, la variación es de 4,2% (20 años) a 8,3%
(60 años).
En comparación con la migraña episódica, la forma
crónica proporciona mayor incapacidad, impacto en la
calidad de vida, frecuencia del sistema de salud y número
de comorbilidades.
(10)
Por paciente, se estima el costo directo anual de la
migraña crónica en US$ 4.144,00 y US$ 1.883,00 res-
pectivamente para los sistemas de salud de los Estados
Unidos y del Canadá. Los costos correspondientes para
los pacientes con migraña episódica son de US$ 1.533,00
y US$ 687,00. No se tienen datos para América Latina.
(11)
Cabe mencionar que existen importantes barreras
para la investigación y manejo de las cefaleas en todos
los niveles, principalmente por la falta de políticas
gubernamentales, poca repercusión de las informaciones
en las instancias de toma de decisión, subnotificación
del impacto socio económico de estas enfermedades a
los sistemas de salud e insuficiente entrenamiento para
los estudiantes de graduación y post-graduación (Word
Health Organization, 2011, Ginebra).
(2)
EVOLUCIÓN EN EL CONCEPTO DE
MIGRAÑA CRÓNICA A PARTIR DE LA CEFALEA
CRÓNICA DIARIA
La cefalea crónica diaria es un término descriptivo
que engloba diferentes tipos de cefaleas, las cuales se
caracterizan por síntomas que se presentan por lo menos
15 días al mes, en un período de más de tres meses, con
duración mínima de cuatro horas por día, en la ausencia
de enfermedades orgânicas.
(12,13)
La migraña crónica es una enfermedad incapacitante.
Ya se la intentó clasificar con diversos nombres: cefalea
mixta crónica,
(14)
migraña transformada
(13,15)
y migraña
crónica.
(1,16)
Actualmente, la Sociedad Internacional de
Cefaleas la define conforme se muestra en la Tabla 1.
Cefalea atribuida al uso excesivo de drogasCefalea atribuida al uso excesivo de drogas
Cefalea atribuida al uso excesivo de drogasCefalea atribuida al uso excesivo de drogas
Cefalea atribuida al uso excesivo de drogas
hasta la clasificación actual.hasta la clasificación actual.
hasta la clasificación actual.hasta la clasificación actual.
hasta la clasificación actual.
La cefalea atribuida al uso excesivo de medica-
mentos analgésicos o antimigrañosos es una cefalea
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GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
secundaria del tipo crónico. Resulta de la interacción
entre el agente terapéutico y la susceptibilidad del
paciente.
Hasta el 2004, este problema era mencionado como
"cefalea de rebote". La clasificación de la IHS (2004)
incluyó el ítem "cefalea atribuida al uso excesivo de
medicamento", que tiene entre los criterios de diagnósticos,
el consumo excesivo regular por más de tres meses de
uno o más medicamentos que pueden ser ingeridos para
el tratamiento agudo o sintomático de la cefalea. En esta
oportunidad, se establecieron criterios para el uso
excesivo de medicamentos y la obligatoriedad de la
mejoría de la cefalea en dos meses a partir de la
suspensión del medicamento utilizada en exceso para
que se pueda firmar el diagnóstico de migraña crónica.
(1)
A partir de 2006, se propuso establecer el diag-
nóstico en el momento de la consulta, eliminando el crite-
rio anterior.
(16)
El paciente acentúa su cefalea cuando utiliza
en forma exagerada los analgésicos (Tabla 2).
En la práctica clínica, se observó que la migraña
crónica puede presentarse con o sin uso excesivo de
medicamento.
El mecanismo fisiopatológico de la migraña crónica
aún no fue establecido con seguridad. Probablemente
es un disturbio de múltiples factores, participando más
de un nivel del sistema nervioso. La hipersensibilidad
central del complejo trigémeo-vascular
(19-21)
aumenta la
excitabilidad o reduce los mecanismos inhibidores del
dolor. La alta frecuencia de crisis de migraña y la suscep-
tibilidad genética, entre otros factores como las comor-
bilidades, favorecen este mecanismo fisiopatológico.
COMORBILIDADES
Comorbilidad es la presencia en un mismo paciente,
de dos o más condiciones en una frecuencia mayor que
la esperada por casualidad.
Existen evidencias de comorbilidad entre la migraña
y las condiciones mencionadas a seguir.
Enfermedades cerebrovascularesEnfermedades cerebrovasculares
Enfermedades cerebrovascularesEnfermedades cerebrovasculares
Enfermedades cerebrovasculares
Las lesiones isquémicas subclínicas en la circulación
posterior son más frecuentes en pacientes con migraña,
principalmente con aura.
(22)
Además de esto, los acci-
dentes vasculares encefálicos (AVE) isquémicos y la
migraña están asociados.
(23)
El AVE isquémico es más
prevalente en la migraña crónica que en la población
general; comparativamente, la migraña episódica pre-
senta mayor comorbilidad con AVE isquémico que la
migraña crónica.
(24)
La migraña crónica también se asocia
significativamente menos a la historia familiar de AVE
que la migraña episódica.
(25)
Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares
Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares
Enfermedades cardiovasculares
La migraña, particularmente aquella con aura, se
asocia a la mayor incidencia de infarto del miocardio y a la
claudicación vascular.
(26)
No existen datos en la literatura
que demuestren la asociación entre enfermedades
cardiovasculares y migraña crónica. Los primeros trabajos
sugirieron la asociación entre la migraña y el foramen oval
permeable,
(27)
sin embargo, esto no fue confirmado en
estudios posteriores.
(28)
No existen trabajos específicos sobre
la asociación del foramen oval patente y la migraña crónica.
TT
TT
T
rastornos psiquiátricosrastornos psiquiátricos
rastornos psiquiátricosrastornos psiquiátricos
rastornos psiquiátricos
Los trastornos del humor, de ansiedad y la migraña
son condiciones comórbidas.
(29)
Hay pocos trabajos sobre
la comorbilidad entre la migraña crónica y la depresión.
Tanto en la población general, como en las que buscan
clínicas especializadas, la migraña crónica reveló comor-
bilidad con depresión mayor, distimia, trastorno bipolar,
Tabla 1. Criterios de diagnóstico de migraña crónica
(16)
A. Cefalea que ocurre en quince o más días por mes, por un período
superior a tres meses
B. Diagnóstico previo de migraña episódica sin aura
C. Más de ocho días por mes: cefalea con criterios de migraña o
alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos
D. Sin uso excesivo de analgésicos
MecanismosMecanismos
MecanismosMecanismos
Mecanismos
La cronificación de la migraña es un proceso
gradual. Las crisis evolucionan de esporádicas a frecuentes
y finalmente pasan para diarias o casi diarias. Este
mecanismo es bidireccional, pudiendo existir remisiones
espontáneas o inducidas. Este fenómeno presenta
alteraciones clínicas, funcionales y estructurales.
(17,18)
Tabla 2. Criterios de cefalea atribuida al uso excesivo de medicamento
para diversas sustancias de acuerdo a ICHD-II
(1)
A. Cefalea ocurre 15 ó más días por mes
B. Consumo regular de uno o más medicamentos para el tratamiento
sintomático agudo, definidos en los siguientes subtipos:
1. Analgésicos comunes no combinados: ingestión de por lo menos
15 días por mes durante un mínimo de tres meses
2. Ergotamina, triptanes, opiáceos o analgésicos combinados:
ingestión de por lo menos diez días por mes durante un período
mínimo de tres meses
C. La cefalea se desarrolló o empeoró significativamente durante el
período de uso excesivo
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trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-
compulsivo, somatizaciones y fobías.
(30)
Un estudio sugiere
falta de asociación entre migraña crónica y trastorno
obsesivo-compulsivo.
(24)
Otros trastornos neurológicosOtros trastornos neurológicos
Otros trastornos neurológicosOtros trastornos neurológicos
Otros trastornos neurológicos
Hay evidencias de comorbilidad entre la migraña
episódica y otras condiciones neurológicas,
(24)
como
epilepsia,
(31)
síndrome de Ménière, vértigo paroxístico
posicional benigno, cinetosis
(32)
y esclerosis múltiple.
(33)
Con relación a la migraña crónica y epilepsia, un estudio
reveló que no existe comorbilidad.
(31)
No hay trabajos
relativos a la migraña crónica y demás condiciones neuro-
lógicas.
Otras enfermedadesOtras enfermedades
Otras enfermedadesOtras enfermedades
Otras enfermedades
La migraña crónica es comórbida con hipertensión
arterial sistémica, hiperlipidemia, sinusitis, asma, enfisema
pulmonar, úlcera péptica, insomnio y fibromialgia.
(24,34,35)
El
síndrome del intestino irritable presenta comorbilidad con
migraña,
(36)
pero no existen datos disponibles al respecto
de la asociación con migraña crónica. La relación entre
cefaleas y disfunción temporomandibular es controvertido,
aunque se describa comorbilidad con migraña.
(37,38)
Factores de riesgoFactores de riesgo
Factores de riesgoFactores de riesgo
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la cronificación de la
migraña se dividen en:
• no modificables (o no fácilmente modificables):
incluyen edad, sexo femenino, etnia blanca, factores
genéticos y bajos niveles educacionales y socioeconómicos;
• modificables (descritos a seguir).
a) Frecuencia de las crisis
Cuanto mayor la frecuencia de las crisis de migraña,
mayor el riesgo de cronificación. Comparados a los
pacientes con cero a cuatro días de cefalea por mes, los
pacientes con cinco a nueve días tienen seis veces más
chance de desarrollar cefalea crónica diaria, incluyendo
migraña crónica. Los pacientes con diez a 14 días de
cefalea presentan un riesgo veinte veces mayor.
(39)
b) Uso excesivo de medicamento analgésico
El riesgo para desarrollar migraña crónica es dieci-
nueve veces mayor en pacientes que usan en exceso
medicaciones analgésicas, comparados a los que no lo
hacen.
(39)
Los medicamentos utilizados en el tratamiento
agudo de la migraña presentan diferentes potenciales
para inducir la cronificación; los opioides y barbituricos
independientemente de la frecuencia de uso, elevan este
riesgo. Por otro lado, el uso controlado de triptanes
(menos de diez días por mes) no mostró potencial de
cronificación significativo. Los antiinflamatorios no hormo-
nales (menos de diez días por mes) se asocian a la
reducción del riesgo de cronificación de la migraña.
(40)
c) Obesidad
El índice de masa corporal igual o superior a 30 es
un factor de riesgo para el desarrollo de cefalea crónica
diaria.
(41)
La razón de probabilidad de evolución para
migraña crónica es 1,4 en pacientes con sobrepeso, 1,7
en obesos y 2,2 en obesos mórbidos, comparados a los
que tienen peso normal.
(42)
d) Ronco
El ronco es dos veces más prevalente en pacientes
con cefalea crónica diaria, cuando es comparado a los
de cefalea episódica, siendo probablemente, un factor
de riesgo independiente para la progresión.
(43)
No existen
datos específicos disponibles para migraña crónica.
e) Consumo de cafeína
El consumo de cafeína en la dieta en cantidad
superior a 241 mg/día se reveló un factor de riesgo mode-
rado para la transformación de cefalea episódica en
crónica en mujeres con edad inferior de 40 años. Además
de esto, se demostró que pacientes con cefalea crónica
diaria consumen más analgésicos conteniendo cafeína
que aquellos con cefalea episódica, especialmente
mujeres con edad inferior a los 40 años de edad y migra-
ñosos.
(44)
No hay datos específicos disponibles sobre la
migraña crónica.
f) Comorbilidades psiquiátricas y eventos estresantes
La migraña crónica es tres veces más frecuente en
pacientes con ansiedad y depresión cuando son
comparados con aquellos sin comorbilidad psiquiá-
trica.
(45)
La migraña crónica también se demostró más
frecuente en pacientes que presentaron importantes
cambios de vida en el último año, como separación,
pérdidas financieras y de familiares.
(46)
POSIBLES CIRCUNSTANCIAS QUE SUGIEREN LA
INTERNACIONE DEL PACIENTE MIGRAÑOSO
Eventualmente, el paciente con migraña crónica
puede necesitar de internación hospitalaria. Las circuns-
tancias para admisión del paciente pueden estar rela-
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cionadas con el tratamiento de la propia enfermedad,
sus complicaciones, efectos adversos de medicamentos
y enfermedades asociadas. La hospitalización también
puede ser realizada para la reevaluación diagnóstica.
Las siguientes recomendaciones están basadas en
normas de buenas prácticas clínicas.
Situaciones para considerar internación hospitalaria:
• Falta de respuesta al tratamiento apropiado, en
régimen ambulatorio.
• Historial de atenciones frecuentes en unidad de
emergencia.
• Estado migrañoso o crisis refractaria al trata-
miento agudo en la unidad de emergencia.
• Náusea intensa, vómitos o diarrea ocasionando
deshidratación, disturbio hidroelectrolítico y/o impidiendo
el tratamiento por vía oral. Debe prestarse atención especial
en condiciones como embarazo, puerperio, insuficiencia
renal crónica, cardiopatía isquémica grave y arritmias.
• Alteración de los datos vitales hemodinámicos
(presión arterial y frecuencia cardíaca) y respiratorios
(frecuencia respiratoria y saturación de O
2
).
• Necesidad de interrumpir el uso excesivo de
medicamentos sintomáticos (analgésicos y antimigrañosos
agudos) y el tratamiento de manifestaciones relacionadas
a la toxicidad y/o fenómenos de dependencia/rebote
que no pueden ser manejados con seguridad en régimen
ambulatorio (tratamiento parenteral y/o monitoreo inten-
sivo de síntomas).
• Crisis epilépticas sub-entrantes o status epilepticus,
reacciones alérgicas graves, insuficiencia renal o hepática,
plaquetopenia, sangrado, insuficiencia vascular, infección
grave.
• Necesidad concomitante de internación psiquiá-
trica (riesgo de agresión, suicidio, exposición moral,
psicosis grave, desintoxicación de dependientes químicos,
abstinencia).
• Cuando la revisión del diagnóstico requiere
procedimientos que sean mejor realizados en régimen
hospitalario.
• Presencia de factores psicosociales que impidan
el tratamiento adecuado fuera de un ambiente contro-
lado.
ENFOQUE TERAPÉUTICO TRADICIONAL:
FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento de la migraña crónica debe ser
siempre precedido por: una cuidadosa revisión del
diagnóstico; detección de posibles factores de agrava-
miento y condiciones asociadas; estratificación de la
gravedad/intratabilidad; establecimiento de monitoreo
con diario de dolor.
Investigaciones diagnósticas complementarias
deberán ser realizadas, conforme la revisión de la
anamnesis y de los exámenes previos, tomando en consi-
deración diagnósticos comorbidos o asociados.
(47)
En la posible migraña crónica asociada a la
probable cefalea por uso excesivo de analgésicos, se
debe priorizar el tratamiento profiláctico con relación al
tratamiento agudo. En el caso que los síntomas de dolor
sean limitantes, se debe estimular la analgesia por
métodos no farmacológicos. Sin embargo, las cefaleas
intensas y/o con incapacidades (rebote/exacerbaciones)
debe tratarse de manera enérgica.
Objetivo del tratamiento de la migrañaObjetivo del tratamiento de la migraña
Objetivo del tratamiento de la migrañaObjetivo del tratamiento de la migraña
Objetivo del tratamiento de la migraña
crónicacrónica
crónicacrónica
crónica
Considerar la expectativa del paciente con relación
al tratamiento es fundamental. El objetivo del tratamiento
es reducir la frecuencia e intensidad de las crisis y mejorar
su respuesta al tratamiento agudo, disminuyendo su
impacto en la calidad de vida del paciente.
(48,49)
El enfoque de la migraña crónica involucra las
siguientes modalidades de tratamiento: de las crisis; de
transición; preventiva.
TT
TT
T
ratamiento sintomático de las crisisratamiento sintomático de las crisis
ratamiento sintomático de las crisisratamiento sintomático de las crisis
ratamiento sintomático de las crisis
(exacerbación) de cefalea(exacerbación) de cefalea
(exacerbación) de cefalea(exacerbación) de cefalea
(exacerbación) de cefalea
El tratamiento farmacológico de la cefalea debe
llevar en consideración: la medicación en uso excesivo
asociada; al escenario (si es extrahospitalario u hospi-
talario); la formulación del fármaco (si es oral o paren-
teral); la eficacia del fármaco relativa a la intensidad del
dolor; el potencial de desencadenar dependencia; la
historia previa de intolerancia y respuestas idiosincrásicas;
el perfil farmacodinámico; la respuesta a los tratamientos
agudos previos; la estratificación del paciente en lo
referente al grado de intratabilidad a tratamientos
agudos.
(50,51)
No existen estudios clase I de medicamentos sinto-
máticos en el tratamiento agudo en individuos con
migraña crónica, se debe utilizar las evidencias existentes
para migraña episódica. Se debe realizar tratamiento
agudo pensando en su extensión para la etapa de tran-
sición, debiéndose priorizar, en ese sentido, los anti-
inflamatorios no hormonales, los corticosteroides y los
neuromoduladores. El valproato de sodio, sulfato de
magnesio, la clorpromazina y el haloperidol son medi-
Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 167
camentos con efectos analgésicos y neuromoduladores
de posible uso tanto hospitalario como extrahospi-
talario.
(52-54)
La clorpromazina y el haloperidol también
pueden ser utilizados por el paciente en gotas sublin-
guales, considerándose la más rápida absorción y el
menor metabolismo de primer pasaje.
El uso parenteral de valproato de sodio,
(55)
sulfato
de magnesio,
(56)
clorpromazina,
(57,58)
haloperidol,
(59)
olanzapina,
(60,61)
lidocaína
(57)
y propofol
(62)
es particu-
larmente útil en el tratamiento en ambiente hospitalario,
y el uso de los cuatro primeros y/o de sus análogos
(63,64)
puede ser extendido para el tratamiento de transición y/
o prevención. La dihidroergotamina parenteral, particu-
larmente útil en el tratamiento de crisis de migraña, de
exacerbaciones de migraña crónica y de cefaleas
rebote,
(57)
no está disponible en Brasil y apenas en algunos
países de América Latina.
TT
TT
T
ratamiento de transiciónratamiento de transición
ratamiento de transiciónratamiento de transición
ratamiento de transición
El tratamiento de transición es aquel que involucra
medidas de duración limitada (menor que 30 días)
precedentes o concomitantes al inicio del tratamiento
preventivo. Ellas son: discontinuidad del fármaco en uso
excesivo, si está presente; tratamiento sintomático de la
cefalea rebote con analgésicos/antimigrañosos; trata-
miento de los síntomas de abstinencia.
La discontinuidad del fármaco en uso excesivo,
también llamada de desintoxicación, debe ser realizada,
si es posible, de forma abrupta, excepto cuando están
asociadas con barbitúricos, benzodiacepinas y opioides,
situaciones en que la retirada necesita ser gradual.
Para tratar las crisis de cefalea, se debe estimular
medidas no farmacológicas. Cuando son utilizadas, las
medicaciones sintomáticas deberán ser diferentes de
aquellas de las cuales se venía haciendo uso excesivo y
en una frecuencia limitada a dos días por semana.
Los síntomas de abstinencia pueden ser tratados con
antieméticos y corticosteroides, sin embargo las evidencias
en lo referente a su eficacia son limitadas o contra-
dictorias.
(65-68)
Aún como el tratamiento de transición, el uso de
corticosteroides puede ser realizado por cortos períodos,
preferencialmente de hasta siete días, y en pacientes de
difícil control sometidos a tratamientos preventivos
(61)
y/o
aquellos pacientes con migraña crónica asociada a uso
excesivo de analgésicos del tipo "complejo" (más de un
año de cronicidad, uso excesivo de medicaciones
combinadas, múltiples comorbilidades psiquiátricas y
tentativa[s] de "desintoxicación" previa[s]).
(69)
TT
TT
T
ratamiento preventivoratamiento preventivo
ratamiento preventivoratamiento preventivo
ratamiento preventivo
Pocos medicamentos fueron probados para el
tratamiento preventivo de migraña crónica. La onabo-
tulinumtoxinA
(70,71)
y el topiramato
(72-74)
tiene estudios clase
I y nivel de evidencia A, y el valproato de sodio,
(75)
un
estudio clase I y nivel de evidencia B. La duración del
tratamiento preventivo en la migraña crónica no está
establecida, pero hay datos demostrando un substancial
índice de recidiva en pacientes tratados por un año o
menos con la suspensión precoz del tratamiento (inferior
a un año).
(54,74)
a) Topiramato
El uso de topiramato en el tratamiento profiláctico
de la migraña "episódica" se basa en estudios clase I con
nivel de evidencia A.
(76-78)
Estudios doble ciegos, placebo
controlados, aleatorios y grupo paralelos, que evaluaron
pacientes portadores de migraña crónica con uso excesivo
de analgésicos, mostraron que el topiramato en dosis
relativamente bajas (50 mg a 100 mg/día) redujo la
frecuencia de los días con dolor
(71,74)
y mejoró la calidad
de vida de esos pacientes.
(79)
Esta acción fue más eficiente
después de las primeras cuatro semanas do uso de la
droga.
(79)
b) Valproato de sodio y divalproato
También se recomiendan valproato de sodio y dival-
proato en la profilaxis de la migraña episódica basado
en estudios clase 1 con nivel de evidencia A.
(80-82)
Un estudio
con valproato de sodio mostró también eficacia en el
tratamiento de la migraña crónica, en dosis en torno de
1.000 mg/día, demostrando mayor eficacia cuando
comparado al de la cefalea del tipo tensional crónica.
c) Otros fármacos
La amitriptilina, gabapentina, pregabalina y la tiza-
nidina, aunque hayan sido estudiadas en la cefalea
crónica diaria y hayan revelado eficacia (niveles de
evidencia variando de I a III), no fueron investigados
específicamente para la migraña crónica. La metisergida,
un medicamento profiláctico muy útil en el manejo de
pacientes de difícil manejo,
(83)
se viene tornando progre-
sivamente indisponible en los mercados local e interna-
cional.
Los procedimientos de neuroestimulación,
(84)
apesar
de promisorios, aún no tienen bien establecido su papel.
De la misma forma, los medicamentos comprobada-
mente preventivos para la migraña en su forma "episó-
dica" pueden ser usados de forma aislada o combinada,
CONSENSO LATINOAMERICANO PARA LAS DIRECTRICES DE TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA
168 Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
aunque no haya evidencia de la eficacia de ellos para
la migraña crónica.
(53)
d) Toxina botulínica del tipo A
La onabotulinumtoxinA está indicada en el trata-
miento profiláctico de la migraña crónica, en pacientes
de 18 a 65 años.
(71,85)
Dos estudios (Phase I/II REsearch Evaluating Migraine
Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMPT II]),
(70,71)
al
utilizar un protocolo nuevo de aplicación de la toxina,
demostraron reducción del número de días con cefalea
y con migraña, de la intensidad y del número de horas
de dolor, del consumo de triptanes y de otros medica-
mentos analgésicos,
(71,85)
independientemente de la
interrupción del uso excesivo de analgésicos. La mejora
de esos parámetros promovió un incremento en la cali-
dad de vida de los pacientes
(71,85)
(clase I de evidencia).
Cada sesión debe repetirse después de 12 semanas
hasta obtener una respuesta satisfactoria, por 2-3 ciclos
(86)
como mínimo. En los pacientes que no obtengan respuesta
satisfactoria después de ese período no existe evidencia
de beneficio en la continuidad del tratamiento.
(87)
No existe
consenso en lo referente a la duración del tratamiento. Es
importante resaltar que en los estudios hubo acompa-
ñamiento durante 56 semanas.
(71,85)
La presencia de alo-
dinia
(88)
es considerada un factor predictivo de buena
respuesta. El uso de la onabotulinumtoxinA ya es aceptada
como tratamiento profiláctico de primera línea en pacientes
con migraña crónica o como de segunda línea en aquellos
individuos farmacorresistentes.
(89)
Estudios recientes demostraron eficacia semejante
entre onabotulinumtoxinA y el topiramato en el tratamiento
profiláctico de la migraña crónica, y los pacientes que
recibieron onabotulinumtoxinA revelaron menos efectos
colaterales y menor índice de abandono al tratamiento
(90)
(clase II de evidencia). La OnabotulinumtoxinA representa
un arma más en el modesto arsenal terapéutico para la
migraña crónica.
TT
TT
T
ratamientos no farmacológicos y terapiasratamientos no farmacológicos y terapias
ratamientos no farmacológicos y terapiasratamientos no farmacológicos y terapias
ratamientos no farmacológicos y terapias
complementariascomplementarias
complementariascomplementarias
complementarias
El uso de medidas no farmacológicas y de terapias
complementarias en la migraña crónica es limitado por
la falta de estudios en esa condición específica. Una
excepción a esta afirmación es la acupuntura, que fue
evaluada, obteniéndose resultados promisorios.
(91)
Las medidas no farmacológicas y las terapias
complementarias más utilizadas por los pacientes, a pesar
de evidencias sólidas,
(92-95)
incluyen: valorizar el inicio del
tratamiento con cambio de las actividades, tales como
interrumpir las actividades en general durante una
semana; yoga; meditación; relajamiento; terapias físicas
de relajamiento; masajes; termoterapia; higiene del
sueño; hábitos alimentarios regulares y saludables;
restricción dietética específica para aquellos pacientes
que presentan desencadenantes alimentarios; limitación
del consumo de cafeína; actividad aeróbica ligera a
moderada con regularidad; manejo del estrés; terapia
cognitiva comportamental; busca de actividades y
pensamientos placenteros; acupuntura y biofeedback.
AUTORES
•
Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi
Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi
Alex Rodrigo Espinoza Giacomozzi. Neurólogo
de adultos, profesor adjunto de la Universidad de Santiago
de Chile y miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad de
Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (Sonepsyn).
•
Alexander PAlexander P
Alexander PAlexander P
Alexander P
arajeles Vindasarajeles Vindas
arajeles Vindasarajeles Vindas
arajeles Vindas. Profesor de la Univer-
sidad de Costa Rica y jefe del Servicio de Neurología del
Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.
•
Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior
Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior
Ariovaldo Alberto da Silva Junior. Doctor en
Neurociencias, Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG);
profesor de Neurología - Unifenas-BH; asistente del Ambu-
latorio de Cefaleas del Hospital das Clínicas de la UFMG.
•
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto Bordini. Máster y doctor en Neuro-
logía en la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Profesor
de Neurología de la Facultad de Medicina Barão de Mauá.
•
Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte
Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte
Carlos Federico Buonanotte. Profesor de Neurología
de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.
•
Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P
Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P
Célia Aparecida de P
aula Raula R
aula Raula R
aula R
oesleroesler
oesleroesler
oesler. Neuróloga
titular de la Academia Brasileña de Neurología y miembro de
las Sociedades Brasileña e Internacional de Cefalea.
•
Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito
Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito
Cláudio Manoel Brito. Máster en Neurología en la
Universidad Federal Fluminense (UFF) y profesor de Neuro-
logía del Centro Universitario de Volta Redonda.
•
Cristina PCristina P
Cristina PCristina P
Cristina P
erezerez
erezerez
erez. Profesora adida de la Facultad de
Medicina de la Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay, y jefe del Servicio de Neurología del Hospital Maciel.
•
Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho
Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho
Deusvenir de Souza Carvalho. Médico neurólogo,
profesor Adjunto Doctor de Neurología Clínica de la Disciplina
de Neurología y jefe del Sector de Investigación y Tratamiento
de las Cefaleas de la Escuela Paulista de Medicina (EPM) de la
Universidad Federal de São Paulo (Unifesp).
•
Djacir Dantas PDjacir Dantas P
Djacir Dantas PDjacir Dantas P
Djacir Dantas P
ereira de Macedoereira de Macedo
ereira de Macedoereira de Macedo
ereira de Macedo. Profesor adjunto
de Neurología de la UFRN y miembro de la Sociedad Brasileira
e Internacional de Cefaleia.
Headache Medicine, v.3, n.4, p.162-172, Oct./Nov./Dec. 2012 169
•
Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan
Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan
Elcio Juliato Piovesan. Doctor en Clínica Médica
en la Universidad Federal de Paraná (UFPR) y docente en
Medicina en la UFPR.
•
Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento
Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento
Elder Machado Sarmento. Máster en Neurología por
la UFF y presidente de la Asociación Latinoamericana de Cefalea.
•
EE
EE
E
liana Meire Melhadoliana Meire Melhado
liana Meire Melhadoliana Meire Melhado
liana Meire Melhado. Doctora en Neurología en
la Universidad Estatal de Campinas y docente de Neurología
de la Facultad de Medicina de Catanduva (SP).
•
Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli
Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli
Fabíola Dach Éckeli. Doctora en Neurología en la
Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de
São Paulo (FMRP-USP). Neuróloga del Hospital das Clínicas
da FMRP-USP.
•
Fernando KowacsFernando Kowacs
Fernando KowacsFernando Kowacs
Fernando Kowacs. Neurólogo. Doctor en Medicina en
la UFRGS. Profesor adjunto del Departamento de Clínica Médica
de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto
Alegre. Miembro titular de la Academia Brasileira de Neurologia.
•
FF
FF
F
idel Sobrinoidel Sobrino
idel Sobrinoidel Sobrino
idel Sobrino. Profesor de Posgrado de Neurología
de la Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia.
•
Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello
Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello
Getúlio Daré Rabello. Doctor en Neurología en la
FMUSP.
•
Grisel RadaGrisel Rada
Grisel RadaGrisel Rada
Grisel Rada. Coordinadora de la Unidad de Neuro-
logía del Hospital Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.
•
Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza
Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza
Jano Alves de Souza. Máster y doctor en Neurología
en la UFF y profesor adjunto de Neurología de la UFF.
•
Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán
Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán
Juan Carlos Durán. Profesor de Fisiología de la
Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolivia.
•
Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas
Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas
Juana Rosa Casanovas. Médica clínica y neuróloga
adjunta del Hospital Vargas de Caracas de la Universidad
Central de Venezuela.
•
Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia
Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia
Leandro Cotoni Calia. Doctor en Neurología en la
EPM/Unifesp y profesor titular de la Universidad de Santo
Amaro (SP).
•
LL
LL
L
uis Ruis R
uis Ruis R
uis R
oberto Poberto P
oberto Poberto P
oberto P
artida Medinaartida Medina
artida Medinaartida Medina
artida Medina. Profesor titular de
Posgrado de Neurología de la Universidad de Guadalajara,
México.
•
LL
LL
L
uiz Puiz P
uiz Puiz P
uiz P
aulo de Queirozaulo de Queiroz
aulo de Queirozaulo de Queiroz
aulo de Queiroz. Neurólogo de la Universidad
Federal de Santa Catarina y Doctor en Ciencias/Neurología
en la Unifesp.
•
Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Cedrinho Ciciarelli. Doctor en Neurología
en la FMRP-USP. Docente de Neurología del Centro Educa-
cional Barão de Mauá, en Ribeirão Preto.
•
Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V
Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V
Marcelo Moraes V
alençaalença
alençaalença
alença. Doctor y libre docencia
de la FMRP-USP y Profesor Asociado de la Universidad
Federal de Pernambuco.
•
Maria CusicanquiMaria Cusicanqui
Maria CusicanquiMaria Cusicanqui
Maria Cusicanqui. Médica neuróloga de adultos
del Hospital das Clínicas y profesora de Semiología de la
Universidad Mayor de San Andrés, en La Paz, Bolivia.
•
Maria KMaria K
Maria KMaria K
Maria K
arina Varina V
arina Varina V
arina V
elez Jimenezelez Jimenez
elez Jimenezelez Jimenez
elez Jimenez. Médica neuróloga
clínica del Hospital Especialidades Centro Médico La Raza.
Miembro del Grupo de Cefaleas de la Academia Mexicana
de Neurología.
•
Maria TMaria T
Maria TMaria T
Maria T
ereza Goycocheaereza Goycochea
ereza Goycocheaereza Goycochea
ereza Goycochea. Médica neuróloga de
Adultos y miembro del Grupo de Cefaleas de la Sociedad
Neurológica Argentina.
•
Mário FMário F
Mário FMário F
Mário F
ernando Pernando P
ernando Pernando P
ernando P
rieto Prieto P
rieto Prieto P
rieto P
ereseres
ereseres
eres. Profesor del Curso
de Posgrado de Neurología y Neurociencias de la Unifesp.
Investigador sénior del Instituto del Cerebro del Hospital Israelita
Albert Einstein.
•
Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval
Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval
Mario Victor Fuentealba Sandoval. Profesor aso-
ciado de Neurología de la Universidad de Concepción,
Chile.
•
Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent
Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent
Maurice Borges Vincent. Doctor en Cefaleas/Neuro-
logía en la Universidad de Trondheim, Noruega; miembro
del Cuerpo Editorial de Cephalalgia; profesor asociado de la
Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio de
Janeiro (UFRJ); jefe del Servicio de Neurología del Hospital
Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF) de la UFRJ.
•
Michel VMichel V
Michel VMichel V
Michel V
olcy Gomesolcy Gomes
olcy Gomesolcy Gomes
olcy Gomes. Médico neurólogo especialista
en Cefaleas, presidente del Capítulo de Cefaleas de la ASS
Colombiana de Neurología y Miembro del Comité de Edu-
cación de AHS.
•
Mónica DiezMónica Diez
Mónica DiezMónica Diez
Mónica Diez. Médica neuróloga de la Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
•
Nayeska AranagaNayeska Aranaga
Nayeska AranagaNayeska Aranaga
Nayeska Aranaga. Neuróloga clínica de la
Universidad Central de Venezuela y médico adjunto del
Hospital Vargas.
•
Nelson BarrientosNelson Barrientos
Nelson BarrientosNelson Barrientos
Nelson Barrientos. Profesor titular de Neurología de
la Universidad Diego Portales y de la Universidad de Santiago,
Chile.
•
PP
PP
P
edro André Kedro André K
edro André Kedro André K
edro André K
owacsowacs
owacsowacs
owacs. Médico neurólogo.
•
PP
PP
P
edro Fedro F
edro Fedro F
edro F
erreira Moreira Ferreira Moreira F
erreira Moreira Ferreira Moreira F
erreira Moreira F
ilhoilho
ilhoilho
ilho. Profesor asociado
IV de Neurología de la Facultad de Medicina de la Universidad
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Aceito: 03/11/2012
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Correspondência
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto Bordini
Faculdade de Medicina Barão de Mauá
cabord@com4.com.br
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
