150 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

Consenso Latino-Americano para as

Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica

Latin American Consensus Guidelines for the Treatment of

Chronic Migraine

ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE

ORIGINAL ARTICLE

Giacomozzi AR, Vindas AP, da Silva Junior AA, Bordini CA, Buonanotte CF, Roesler CA,

Brito CM, Perez C, Carvalho DS, Macedo DD, Piovesan EJ, Sarmento EM, Melhado EM, Éckeli FD,

Kowacs F, Sobrino F, Rabello GD, Rada G, Souza JA, Casanovas JR, Durán JC, Calia LC, Medina LR,

Queiroz LP, Ciciarelli MC, Valença MM, Cusicanqui M, Jimenez MK, Goycochea MT, Peres MF,

Sandoval MV, Vincent MB, Gomes MV, Diez M, Aranaga N, Barrientos N, Kowacs PA, Moreira Filho PF

Consenso Latino-Americano para as Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica.

Headache Medicine. 2012;3(4):150-61

INTRODUÇÃO

A Classificação Internacional das Cefaleias é o

resultado de um esforço grandioso para elaborar um

sistema taxonômico das diferentes condições que ocorrem

com cefaleia, estando nela catalogadas mais de 200

condições mórbidas em sua segunda edição (International

Headache Classification [ICHD-II], 2004).

(1)

De maneira simplificada, pode-se dividir as cefa-

leias em três grupos:

1) Cefaleias primárias: condições cujos mecanismos

são eminentemente neuroquímicos;

2) Cefaleias secundárias ou "atribuídas a": quando

há um mecanismo bem determinado passível de

provocá-la, como cefaleia atribuída à meningite bac-

teriana;

3) Neuralgias cranianas.

A migrânea (ou enxaqueca) é o exemplo típico de

cefaleia primária. Trata-se de uma afecção neurológica

recorrente, por vezes progressiva e altamente prevalente.

Tipicamente, a crise de migrânea se caracteriza por

cefaleia de intensidade moderada a forte, predominante

em um dos lados da cabeça, com caráter pulsátil e que

piora com os esforços físicos. Frequentemente, associa-

se a náusea, vômitos, fotofobia e fonofobia. As pessoas

afetadas devem apresentar exames físico e neurológico

normais.

O termo crônica é usado na ICHD-II em três situ-

ações distintas:

a) Para se referir à cefaleia que persiste por um

período de tempo superior a três meses do evento ou da

resolução do processo que a originou (por exemplo,

cefaleia pós-traumática crônica);

b) Para designar cefaleias que perduram por um

período de tempo maior que o convencionado para

categorizar uma dada cefaleia como episódica (por

exemplo, cefaleia em salvas crônica);

c) Quando a cefaleia está presente em 15 ou mais

dias por mês, por mais de três meses. Essa é a acepção

do termo crônica em migrânea crônica.

A migrânea crônica é uma condição com prevalência

significativa em todo o mundo, com alto impacto socio-

econômico e seu manuseio tem desafiado os neurolo-

gistas. Os avanços na compreensão de seus mecanismos

e das condições a ela associadas, bem como nas novas

terapêuticas, têm sido rápidos e importantes, fato que

motivou a Sociedade Latino-Americana e a Sociedade

Brasileira de Cefaleia a elaborar o presente consenso.

EPIDEMIOLOGIA

De acordo com os dados da Organização Mundial

da Saúde (OMS) (Word Health Organization, 2011,

Geneva), a cefaleia representa um dos motivos mais fre-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 151

quentes de consultas médicas, constando-se a migrânea

entre as vinte doenças mais incapacitantes.

(2)

Essa moda-

lidade de cefaleia apresenta prevalência anual entre 3%

e 24,6% da população mundial, e um trabalho recente

refere que a prevalência pode chegar até a 27,5%.

(3)

América Latina, o sexo masculino é afetado em uma

faixa entre 2,9% e 7,8%, e o feminino, entre 10,1% e

17,4%.

Em 1994, foi publicado o conceito de cefaleia

crônica diária como um grupo heterogêneo de cefaleias

primárias com duração mínima de quatro horas diárias

e ocorrência em 15 ou mais dias por mês, durante os

últimos três meses. Entre as cefaleias crônicas diárias,

foram incluídas a cefaleia do tipo tensional crônica, a

migrânea transformada, a cefaleia diária de início recente

e a hemicrânia contínua, destacando-se migrânea trans-

formada como a principal causa. Em 2004, foi publicada

a segunda edição da Classificação Internacional de

Cefaleias (ICHD-II), que introduz o termo "migrânea

crônica", cujos critérios de diagnósticos foram modificados

em 2006, sendo também motivos de discussão. A falta

de unificação desses critérios dificulta os estudos epide-

miológicos.

De acordo com a OMS, a prevalência anual de

cefaleia crônica diária é de 1,7% a 4% da população

adulta, representando a migrânea crônica aproxima-

damente a metade dos casos. Em revisões sistemáticas

de estudos populacionais mundiais, a prevalência de

migrânea crônica oscila entre 0,9% e 5,1%.

(4,5)

Na América Latina, os estudos epidemiológicos sobre

a migrânea crônica realizados revelaram as seguintes

prevalências: 5,12% (Brasil), 6,9% (Cuba) e 7,76%

(Colômbia) (evidências B e C). Não existem estudos de

incidência na América Latina.

De acordo com estudos realizados nos Estados

Unidos, a prevalência da migrânea crônica em adoles-

centes oscila entre 0,76% e 1,48%. Para a América

Latina, não existem dados para esse grupo populacio-

nal.

Aproximadamente 50% das pessoas com cefaleia

se automedicam (OMS) e um problema frequente é o

uso excessivo de medicamentos sintomáticos, cujos

critérios diagnósticos estão definidos pela International

Headache Society (IHS).

(1)

Os trabalhos publicados

informam prevalência aproximada de 1,4% de cefaleia

atribuída a uso excessivo de medicamentos na popu-

lação geral, e em centros especializados essa por-

centagem aumenta para 30% a 50%.

(6,7)

Em pacientes

com migrânea crônica, entre 31% e 69% apresentam

uso excessivo de medicamentos.

(4)

Em centros espe-

cializados da América Latina relatam-se entre 55% e

70%.

(8)

A história natural de migrânea crônica revela que

26,1% retornam à condição de migrânea episódica,

33,9% persistem como migrânea crônica e 40% fazem

uma transição contínua entre as formas episódica e

crônica.

(9)

A taxa de conversão de migrânea crônica para

episódica aumenta com a idade, variando, no sexo

feminino, de 1,7% (20 anos) a 7,1% (60 anos); no sexo

masculino, a variação é de 4,2% (20 anos) a 8,3% (60

anos).

Em comparação com a migrânea episódica, a

forma crônica proporciona maiores incapacidade,

impacto na qualidade de vida, utilização do sistema de

saúde e número de comorbidades.

(10)

Por paciente, estima-se o custo direto anual da migrâ-

nea crônica em US$4.144,00 e US$1.883,00, respecti-

vamente, para os sistemas de saúde dos Estados Unidos

e do Canadá. Os correspondentes custos para os paci-

entes com migrânea episódica são de US$1.533,00 e

US$687,00. Não se dispõem de dados para a América

Latina.

(11)

Cabe mencionar que há importantes barreiras à

investigação e ao manejo das cefaleias em todos os

níveis, com falta de políticas governamentais, pouca

repercussão das informações nas instâncias de tomada

de decisão, subnotificação do impacto socioeconômico

dessas doenças aos sistemas de saúde e treinamento

insuficiente para os estudantes de graduação e pós-

graduação (Word Health Organization, 2011,

Geneva).

(2)

EVOLUÇÃO NO CONCEITO DE MIGRÂNEA

CRÔNICA A PARTIR DA CEFALEIA CRÔNICA

DIÁRIA

A cefaleia crônica diária é um termo descritivo que

engloba diferentes tipos de cefaleias, as quais se carac-

terizam por sintomas que se apresentam, pelo menos,

15 dias por mês durante mais de três meses, com duração

mínima de quatro horas por dia, na ausência de doenças

orgânicas.

(12,13)

A migrânea crônica é uma doença incapacitante.

Tentou-se classificá-la por meio de diversos nomes:

cefaleia mista crônica,

(14)

migrânea transformada,

(13,15)

e migrânea crônica.

(1,16)

Atualmente, a Sociedade

Internacional de Cefaleias a define conforme mostra

a Tabela 1.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

152 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

MecanismosMecanismos

Mecanismos

A cronificação da migrânea é um processo gradual.

As crises evoluem de esporádicas a frequentes e, final-

mente, para diárias ou quase diárias. Esse mecanismo é

bidirecional, podendo haver remissões espontâneas ou

induzidas. Esse fenômeno apresenta alterações clínicas,

funcionais e estruturais.

(17,18)

O mecanismo fisiopatológico da migrânea crônica

ainda não foi estabelecido com certeza. Provavelmente,

é um distúrbio de fatores múltiplos, tendo a participação

de mais de um nível do sistema nervoso. A hipersensibi-

lidade central do complexo trigêmeo-vascular

(19-21)

aumenta a excitabilidade ou reduz os mecanismos inibi-

dores da dor. A alta frequência de crises de migrânea e

a suscetibilidade genética, entre outros fatores como as

comorbidades, favorecem esse mecanismo fisiopato-

lógico.

COMORBIDADES

Comorbidade é a ocorrência, em um mesmo

paciente, de duas ou mais condições em uma frequência

maior do que a esperada pelo acaso.

Há evidências de comorbidade entre a migrânea e

as condições mencionadas a seguir.

Doenças cerebrovascularesDoenças cerebrovasculares

Doenças cerebrovasculares

As lesões isquêmicas subclínicas na circulação pos-

terior são mais frequentes em pacientes com migrânea,

principalmente com aura.

(22)

Além disso, os acidentes

vasculares encefálicos (AVEs) isquêmicos e a migrânea

estão associados.

(23)

O AVE isquêmico é mais prevalente

na migrânea crônica do que na população geral;

comparativamente, a migrânea episódica apresenta

maior comorbidade com AVE isquêmico do que a migrâ-

nea crônica.

(24)

A migrânea crônica também significa-

tivamente se associa menos à história familiar de AVE do

que a migrânea episódica.

(25)

Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares

Doenças cardiovasculares

A migrânea, particularmente a com aura, associa-

se à maior incidência de infarto do miocárdio e à claudi-

cação vascular.

(26)

Não há dados na literatura que de-

monstrem a associação entre doenças cardiovasculares

e migrânea crônica. Os primeiros trabalhos sugeriram a

associação entre migrânea e forame oval patente,

(27)

porém isso não foi confirmado em estudos subse-

quentes.

(28)

Inexistem trabalhos específicos sobre asso-

ciação de forame oval patente e migrânea crônica.

Cefaleia atribuída ao uso excessivo deCefaleia atribuída ao uso excessivo de

Cefaleia atribuída ao uso excessivo de

drogas até a classificação atualdrogas até a classificação atual

drogas até a classificação atual

A cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-

mentos analgésicos ou antimigranosos é uma cefaleia

secundária do tipo crônico. Resulta da interação entre

o agente terapêutico e a suscetibilidade do paciente.

Até 2004, referia-se a esse problema como "cefa-

leia de rebote". A classificação da IHS (2004) incluiu

o item "cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-

mento", que tem entre os critérios de diagnósticos o

consumo excessivo regular por mais de três meses de

um ou mais medicamentos que podem ser ingeridos

para o tratamento agudo ou sintomático da cefaleia.

Nessa ocasião, estabeleceram-se critérios para o uso

excessivo de medicação e a obrigatoriedade da

melhora da cefaleia, dentro de dois meses a partir da

suspensão da medicação utilizada em excesso para

que se possa firmar o diagnóstico de migrânea

crônica.

(1)

A partir de 2006, propôs-se o estabelecimento do

diagnóstico no momento da consulta, eliminando o

critério anterior.

(16)

O paciente acentua sua cefaleia

enquanto estiver fazendo uso excessivo de analgésicos

(Tabela 2).

Na prática clínica, observou-se que a migrânea

crônica pode apresentar-se com ou sem uso excessivo

de medicação.

Tabela 2. Critérios de cefaleia atribuída ao uso excessivo de

medicação para diversas substâncias de acordo com a ICHD-II

(1)

A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês

B. Consumo regular de um ou mais medicamentos para o tratamento

sintomático agudo, definidos nos seguintes subtipos:

1. Analgésicos comuns não combinados: ingestão, pelo menos,

em 15 dias por mês durante, no mínimo, três meses

2. Ergotamina, triptanas, opiáceos ou analgésicos combinados:

ingestão, pelo menos, em dez dias por mês durante, no mínimo, um

período de três meses

C. A cefaleia foi desenvolvida ou piorou significativamente durante o

período de uso excessivo

Tabela 1. Critérios de diagnóstico de migrânea crônica

(16)

A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês, por um período

superior a três meses

B. Diagnóstico prévio de migrânea episódica sem aura

C. Mais de oito dias por mês: cefaleia com critérios de migrânea ou

alívio da cefaleia com triptanas ou ergóticos

D. Sem uso excessivo de analgésicos

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 153

ranstornos psiquiátricosranstornos psiquiátricos

ranstornos psiquiátricos

Os transtornos do humor, de ansiedade e a migrâ-

nea são condições comórbidas.

(29)

Há poucos trabalhos

sobre a comorbidade entre a migrânea crônica e a

depressão. Tanto na população geral quanto naqueles

que procuram clínicas especializadas, a migrânea

crônica revelou comorbidade com depressão maior,

distimia, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade

generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, soma-

tizações e fobias.

(30)

Um estudo sugere falta de asso-

ciação entre migrânea crônica e transtorno obsessivo-

compulsivo.

(24)

Outros transtornos neurológicosOutros transtornos neurológicos

Outros transtornos neurológicos

Há evidências de comorbidade entre a migrânea

episódica e outras condições neurológicas,

(24)

como

epilepsia,

(31)

síndrome de Ménière, vertigem paroxística

posicional benigna, cinetose

(32)

e esclerose múltipla.

(33)

Com relação à migrânea crônica e epilepsia, um estudo

revelou não haver comorbidade.

(31)

Inexistem trabalhos

relativos à migrânea crônica e às demais condições

neurológicas.

Outras enfermidadesOutras enfermidades

Outras enfermidades

A migrânea crônica é comórbida com hipertensão

arterial sistêmica, hiperlipidemia, sinusite, asma, enfisema

pulmonar, úlcera péptica, insônia e fibromialgia.

(24,34,35)

A síndrome do intestino irritável apresenta comorbidade

com migrânea,

(36)

mas não há dados disponíveis quanto

à associação com migrânea crônica. A relação entre

cefaleias e disfunção temporomandibular é controversa,

embora se descreva comorbidade com migrânea.

(37,38)

Fatores de riscoFatores de risco

Fatores de risco

Os fatores de risco para a cronificação da migrânea

dividem-se em:

• não modificáveis (ou não facilmente modificá-

veis): incluem idade, sexo feminino, etnia branca, fatores

genéticos e baixos níveis educacional e socioeconômico;

• modificáveis (descritos a seguir).

a) Frequência das crises

Quanto maior a frequência das crises de migrânea,

maior o risco de cronificação. Comparados a pacientes

com zero a quatro dias de cefaleia por mês, os pacientes

com cinco a nove dias têm seis vezes mais chance de

desenvolver cefaleia crônica diária, incluindo migrânea

crônica. Os pacientes com dez a 14 dias de cefaleia

apresentam um risco vinte vezes maior.

(39)

b) Uso excessivo de medicação analgésica

O risco para desenvolver migrânea crônica é 19

vezes maior nos pacientes que usam excessivamente

medicações analgésicas, quando comparados àqueles

que não o fazem.

(39)

Os medicamentos utilizados no

tratamento agudo da migrânea apresentam diferentes

potenciais para induzir a cronificação; os opioides e

barbituratos, independentemente da frequência de uso,

elevam esse risco. Por outro lado, a utilização controlada

de triptanas (menos de dez dias ao mês) não mostrou

potencial de cronificação significativo. Os anti-infla-

matórios não hormonais (menos de dez dias ao mês) se

associam à redução do risco de cronificação da

migrânea.

(40)

c) Obesidade

O índice de massa corporal igual ou superior a 30

é um fator de risco para o desenvolvimento de cefaleia

crônica diária.

(41)

A razão de probabilidade de evolução

para migrânea crônica é 1,4 em pacientes com sobre-

peso, 1,7 em obesos e 2,2 em obesos mórbidos,

comparados àqueles com peso normal.

(42)

d) Ronco

O ronco é duas vezes mais prevalente em pacientes

com cefaleia crônica diária, quando comparado àqueles

com cefaleia episódica, sendo, possivelmente, um fator

de risco independente para a progressão.

(43)

Não há

dados específicos disponíveis para migrânea crônica.

e) Consumo de cafeína

O consumo de cafeína na dieta em quantidade

superior a 241 mg/dia revelou-se um fator de risco

moderado para a transformação de cefaleia episódica

em crônica em mulheres abaixo de 40 anos. Além disso,

demonstrou-se que pacientes com cefaleia crônica diária

consomem mais analgésicos contendo cafeína do que

aqueles com cefaleia episódica, especialmente mulheres

abaixo de 40 anos de idade e migranosos.

(44)

Não há

dados específicos disponíveis sobre a migrânea crônica.

f) Comorbidades psiquiátricas e eventos estressantes

A migrânea crônica é três vezes mais frequente em

pacientes com ansiedade e depressão quando compa-

rados àqueles sem comorbidade psiquiátrica.

(45)

A migrâ-

nea crônica também se demonstrou mais frequente em

pacientes que apresentaram importantes mudanças de

vida no último ano, como separação, perdas financeiras

e de familiares.

(46)

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

154 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

POSSÍVEIS CIRCUNSTÂNCIAS QUE SUGEREM

A INTERNAÇÃO DO PACIENTE MIGRANOSO

Eventualmente, o paciente com migrânea crônica

pode necessitar de internação hospitalar. As circunstâncias

para admissão do paciente podem estar relacionadas

com o tratamento da própria doença, suas complicações,

efeitos adversos de medicamentos e doenças associadas.

A hospitalização também pode ser feita para a reava-

liação diagnóstica.

As recomendações a seguir são baseadas em normas

de boas práticas clínicas.

Situações para considerar internação hospitalar:

• Falta de resposta ao tratamento apropriado, em

regime ambulatorial.

• Histórico de atendimentos frequentes em uni-

dade de emergência.

• Estado migranoso ou crise refratária ao trata-

mento agudo na unidade de emergência.

• Náusea intensa, vômitos ou diarreia ocasio-

nando desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e/ou

impedindo o tratamento por via oral. Deve-se dar

atenção especial em condições como gravidez, puer-

pério, insuficiência renal crônica, cardiopatia isquêmica

grave e arritmias.

• Alteração dos dados vitais hemodinâmicos (pres-

são arterial e frequência cardíaca) e respiratórios (fre-

quência respiratória e saturação de O

• Necessidade de interromper o uso excessivo de

medicamentos sintomáticos (analgésicos e antimigra-

nosos agudos) e o tratamento de manifestações relacio-

nadas à toxicidade e/ou fenômenos de dependência/

rebote que não possam ser manejados com segurança

em regime ambulatorial (tratamento parenteral e/ou

monitoramento intensivo de sintomas).

• Crises epilépticas subentrantes ou status epilep-

ticus, reações alérgicas graves, insuficiência renal ou

hepática, plaquetopenia, sangramento, insuficiência

vascular, infecção grave.

• Necessidade concomitante de internação psi-

quiátrica (risco de agressão, suicídio, exposição moral,

psicose grave, desintoxicação de dependentes químicos,

abstinência).

• Quando a revisão do diagnóstico requer

procedimentos mais bem realizados em regime hos-

pitalar.

• Presença de fatores psicossociais que impeçam

o tratamento adequado fora de um ambiente contro-

lado.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA TRADICIONAL:

FARMACOLÓGICA E NÃO FARMACOLÓGICA

O tratamento da migrânea crônica deve ser sempre

precedido por cuidadosa revisão do diagnóstico; detec-

ção de possíveis fatores de agravamento e condições

associadas; estratificação da gravidade/intratabilidade;

estabelecimento de monitoração com diário de dor.

Investigações diagnósticas complementares deverão

ser realizadas, conforme a revisão da anamnese e dos

exames prévios, levando em consideração diagnósticos

comórbidos ou associados.

(47)

Na possível migrânea crônica associada à provável

cefaleia por uso excessivo de analgésicos, deve-se prio-

rizar o tratamento profilático em relação ao tratamento

agudo. Caso os sintomas de dor sejam limitantes, deve-

se estimular a analgesia por métodos não farmacoló-

gicos. No entanto, deve-se tratar de maneira vigorosa

as cefaleias intensas e/ou incapacitantes (rebote/exacer-

bações).

Objetivo do tratamento daObjetivo do tratamento da

Objetivo do tratamento da

migrânea crônicamigrânea crônica

migrânea crônica

Considerar a expectativa do paciente em relação

ao tratamento é fundamental. O objetivo do tratamento

é reduzir a frequência e intensidade das crises e melhorar

sua resposta ao tratamento agudo, diminuindo seu

impacto na qualidade de vida do paciente.

(48,49)

A abordagem da migrânea crônica envolve as

seguintes modalidades de tratamento: das crises; de

transição; preventiva.

ratamento sintomático das crisesratamento sintomático das crises

ratamento sintomático das crises

(exacerbação) de cefaleia(exacerbação) de cefaleia

(exacerbação) de cefaleia

O tratamento farmacológico da cefaleia deve levar

em consideração a medicação em uso excessivo asso-

ciada; o cenário (se extra-hospitalar ou hospitalar); a

formulação do fármaco (se oral ou parenteral); a

eficácia do fármaco relativa à intensidade da dor; o

potencial de desencadear dependência; a história

prévia de intolerância e respostas idiossincrásicas; o

perfil farmacodinâmico; a resposta aos tratamentos

agudos prévios; a estratificação do paciente quanto ao

grau de intratabilidade a tratamentos agudos.

(50,51)

Inexistem estudos classe I de medicamentos sinto-

máticos no tratamento agudo em indivíduos com migrâ-

nea crônica, devendo-se utilizar as evidências existentes

para migrânea episódica. Deve-se realizar tratamento

agudo pensando na sua extensão para a fase de tran-

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 155

sição, devendo-se priorizar, nesse sentido, os anti-

inflamatórios não hormonais, os corticosteroides e os

neuromoduladores. O valproato de sódio, o sulfato de

magnésio, a clorpromazina e o haloperidol são

medicamentos com efeitos analgésico e neuromodulador

de possível uso tanto hospitalar quanto extra-hos-

pitalar.

(52-54)

A clorpromazina e o haloperidol também

podem ser utilizados pelo paciente em gotas sublinguais,

considerando-se a mais rápida absorção e o menor

metabolismo de primeira passagem.

O uso parenteral de valproato de sódio,

(55)

sulfato

de magnésio,

(56)

clorpromazina,

(57,58)

haloperidol

(59)

olanzapina,

(60,61)

lidocaína

(57)

e propofol

(62)

é particular-

mente útil no tratamento em ambiente hospitalar, e o uso

dos quatro primeiros e/ou de seus análogos

(63,64)

pode

ser estendido para o tratamento de transição e/ou preven-

ção. A di-hidroergotamina parenteral, particularmente útil

no tratamento de crises de migrânea, de exacerbações

de migrânea crônica e de cefaleias rebote,

(57)

não está

disponível no Brasil e apenas em alguns países da

América Latina.

ratamento de transiçãoratamento de transição

ratamento de transição

Compreende-se por tratamento de transição

aquele que envolve medidas de duração limitada

(menor que trinta dias) precedentes ou concomitantes

ao início do tratamento preventivo. São elas: des-

continuação do fármaco em uso excessivo, se presente;

tratamento sintomático da cefaleia rebote com

analgésicos/antimigranosos; tratamento dos sintomas

de abstinência.

A descontinuação do fármaco em uso excessivo,

também chamada de desintoxicação, deve ser feita, se

possível, de forma abrupta, exceto quando em asso-

ciações contendo barbitúricos, benzodiazepínicos e

opioides, situações em que a retirada precisa ser

gradual.

Para tratar as crises de cefaleia, devem ser estimu-

ladas medidas não farmacológicas. Quando utili-

zadas, as medicações sintomáticas deverão ser

diferentes daquelas das quais se vinha fazendo uso

excessivo e numa frequência limitada a dois dias por

semana.

Os sintomas de abstinência podem ser tratados

com antieméticos e corticosteroides, no entanto as evi-

dências quanto à sua eficácia são limitadas ou contra-

ditórias.

(65-68)

Ainda como tratamento de transição, o uso de corti-

costeroides pode ser realizado por curtos períodos,

preferencialmente de até sete dias e em pacientes de

difícil controle submetidos a tratamentos preventivos

(61)

e/ou aqueles pacientes com migrânea crônica asso-

ciada a uso excessivo de analgésicos do tipo "com-

plexo" (mais de um ano de cronicidade, uso excessivo

de medicações combinadas, múltiplas comorbidades

psiquiátricas e tentativa[s] de "desintoxicação" pré-

via[s]).

(69)

ratamento preventivoratamento preventivo

ratamento preventivo

Poucos medicamentos foram testados para o trata-

mento preventivo de migrânea crônica. A onabotulinum-

toxinA

(70,71)

e o topiramato

(72-74)

têm estudos classe I e

nível de evidência A, e o valproato de sódio,

(75)

um estudo

classe I e nível de evidência B. A duração do tratamento

preventivo na migrânea crônica não está estabelecida,

porém há dados demonstrando um substancial índice

de recidiva em pacientes tratados por um ano ou menos

com a suspensão precoce do tratamento (inferior a um

ano).

(54,74)

a) Topiramato

O uso de topiramato no tratamento profilático da

migrânea "episódica" se baseia em estudos classe I com

nível de evidência A.

(76-78)

Estudos duplo-cegos, placebo-

controlados, aleatórios e grupo-paralelos, que ava-

liaram pacientes portadores de migrânea crônica com

uso excessivo de analgésicos, mostraram que o topira-

mato em doses relativamente baixas (50 mg a 100 mg/

dia) reduziu a frequência dos dias com dor

(71,74)

melhorou a qualidade de vida desses pacientes.

(79)

Essa

ação foi mais eficiente após as primeiras quatro semanas

do uso da droga.

(79)

b) Valproato de sódio e divalproato

Também se recomendam valproato de sódio e

divalproato na profilaxia da migrânea episódica

baseado em estudos classe 1 com nível de evidência

(80-82)

Um estudo com valproato de sódio mostrou

também eficácia no tratamento da migrânea crônica,

em doses em torno de 1.000 mg/dia, demonstrando

maior eficácia quando comparado ao da cefaleia do

tipo tensional crônica.

c) Outros fármacos

A amitriptilina, a gabapentina, a pregabalina e a

tizanidina, embora tenham sido estudadas na cefaleia

crônica diária e tenham revelado eficácia (níveis de evi-

dência variando de I a III), não foram pesquisadas espe-

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

156 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

cificamente para a migrânea crônica. A metisergida,

uma medicação profilática bastante útil no manejo de

pacientes de difícil manejo,

(83)

vem se tornando pro-

gressivamente indisponível nos mercados local e interna-

cional.

Os procedimentos de neuroestimulação,

(84)

apesar

de promissores, ainda não têm seu papel bem esta-

belecido. Da mesma forma, os medicamentos compro-

vadamente preventivos para a migrânea em sua forma

"episódica" podem ser usados de forma isolada ou

combinada, ainda que não haja evidência da eficácia

deles para a migrânea crônica.

(53)

d) Toxina botulínica do tipo A

A onabotulinumtoxinA está indicada no tratamento

profilático da migrânea crônica, em pacientes de 18 a

65 anos.

(71,85)

Dois estudos (Phase I/II REsearch Evaluating

Migraine Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMPT

II]),

(70,71)

ao utilizarem um protocolo novo de aplicação

da toxina, demonstraram redução do número de dias

com cefaleia e com migrânea, da intensidade e do

número de horas de dor, do consumo de triptanas e de

outros medicamentos analgésicos,

(71,85)

independente-

mente da interrupção do uso excessivo de analgésicos.

A melhora desses parâmetros promoveu um incremento

na qualidade de vida dos pacientes

(71,85)

(classe I de

evidência).

Cada sessão deve ser repetida após 12 semanas

até resposta satisfatória, por no mínimo 2-3 ciclos.

(86)

Nos pacientes que não obtiveram resposta satisfatória

após esse período não há evidência de benefício na

continuidade do tratamento.

(87)

Não há consenso quanto

à duração do tratamento. Importante salientar que nos

estudos houve seguimento por até 56 semanas.

(71,85)

presença de alodinia

(88)

é considerada um fator preditivo

de boa resposta. A utilização da onabotulinumtoxinA já

é aceita como tratamento profilático de primeira linha

em pacientes com migrânea crônica ou como de

segunda linha naqueles indivíduos farmacorresis-

tentes.

(89)

Estudos recentes demonstraram eficácia semelhante

entre onabotulinumtoxinA e topiramato no tratamento

profilático da migrânea crônica, e os pacientes que

receberam onabotulinumtoxinA revelaram menos efeitos

colaterais e menor índice de abandono ao tratamento

(90)

(classe II de evidência). OnabotulinumtoxinA representa

mais uma arma no modesto arsenal terapêutico para

migrânea crônica.

ratamentos não farmacológicos e terapiasratamentos não farmacológicos e terapias

ratamentos não farmacológicos e terapias

complementarescomplementares

complementares

O uso de medidas não farmacológicas e de

terapias complementares na migrânea crônica é limitado

pela falta de estudos nessa condição específica. Uma

exceção a essa afirmativa é a acupuntura, que foi

avaliada, obtendo-se resultados promissores.

(91)

As medidas não farmacológicas e as terapias

complementares mais utilizadas pelos pacientes, a

despeito de evidências sólidas

(92-95)

incluem: valorizar o

início do tratamento com mudança das atividades, como

interromper as atividades em geral durante uma semana;

ioga; meditação; relaxamento; terapias físicas de relaxa-

mento; massagens; termoterapia; higiene do sono;

hábitos alimentares regulares e saudáveis; restrição

dietética específica para aqueles pacientes que apre-

sentam desencadeantes alimentares; limitação do consu-

mo de cafeína; atividade aeróbica leve a moderada

com regularidade; manejo do estresse; terapia cognitiva

comportamental; busca de atividades e pensamentos

prazerosos; acupuntura e biofeedback.

AUTORES

•

Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi

Alex Rodrigo Espinoza Giacomozzi. Neurólogo

de adultos, professor adjunto da Universidade de Santiago

de Chile e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedad de

Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia (Sonepsyn).

•

Alexander PAlexander P

Alexander P

arajeles Vindasarajeles Vindas

arajeles Vindas. Professor da

Universidade de Costa Rica e chefe do Serviço de Neurologia

do Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.

•

Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior

Ariovaldo Alberto da Silva Junior. Doutor em

Neurociências, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);

professor de Neurologia – Unifenas-BH; assistente do

Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da UFMG.

•

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini. Mestre e doutor em Neuro-

logia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.

Professor de Neurologia da Faculdade de Medicina Barão

de Mauá.

•

Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte

Carlos Federico Buonanotte. Professor de Neuro-

logia da Universidade Nacional de Córdoba, Argentina.

•

Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P

Célia Aparecida de P

aula Raula R

aula R

oesleroesler

oesler. Neurologista

titular da Academia Brasileira de Neurologia e membro das

Sociedades Brasileira e Internacional de Cefaleia.

•

Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito

Cláudio Manoel Brito. Mestre em Neurologia pela

Universidade Federal Fluminense (UFF) e professor de Neuro-

logia do Centro Universitário de Volta Redonda.

Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 157

•

Cristina PCristina P

Cristina P

erezerez

erez. Professora adida da Faculdade

de Medicina da Universidade da República, Montevidéu,

Uruguai, e chefe do Serviço de Neurologia do Hospital

Maciel.

•

Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho

Deusvenir de Souza Carvalho. Médico neurolo-

gista, professor adjunto doutor de Neurologia Clínica da

Disciplina de Neurologia e chefe do Setor de Investigação e

Tratamento das Cefaleias da Escola Paulista de Medicina

(EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

•

Djacir Dantas PDjacir Dantas P

Djacir Dantas P

ereira de Macedoereira de Macedo

ereira de Macedo. Professor

adjunto de Neurologia da UFRN e membro das Sociedades

Brasileira e Internacional de Cefaleia.

•

Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan

Elcio Juliato Piovesan. Doutor em Clínica Médica

pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e docente em

Medicina pela UFPR.

•

Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento

Elder Machado Sarmento. Mestre em Neurologia

pela UFF e presidente da Associação Latino-americana de

Cefaleia.

•

Eliana Meire MelhadoEliana Meire Melhado

Eliana Meire Melhado. Doutora em Neurologia

pela Universidade Estadual de Campinas e docente de

Neurologia da Faculdade de Medicina de Catanduva (SP).

•

Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli

Fabíola Dach Éckeli. Doutora em Neurologia pela

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de

São Paulo (FMRP-USP). Neurologista do Hospital das Clínicas

da FMRP-USP.

•

Fernando KowacsFernando Kowacs

Fernando Kowacs. Neurologista, doutor em Medi-

cina pela UFRGS. Professor adjunto do Departamento de

Clínica Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde

de Porto Alegre. Membro titular da Academia Brasileira de

Neurologia.

•

Fidel SobrinoFidel Sobrino

Fidel Sobrino. Professor de Pós-graduação de

Neurologia da Universidade de La Sabana, Bogotá, Colôm-

bia.

•

Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello

Getúlio Daré Rabello. Doutor em Neurologia pela

FMUSP.

•

Grisel RadaGrisel Rada

Grisel Rada. Coordenadora da Unidade de Neuro-

logia do Hospital Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.

•

Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza

Jano Alves de Souza. Mestre e doutor em Neuro-

logia pela UFF e professor adjunto de Neurologia da UFF.

•

Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán

Juan Carlos Durán. Professor de Fisiologia da

Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolívia.

•

Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas

Juana Rosa Casanovas. Médica clínico e neuro-

logista adjunto do Hospital Vargas de Caracas da Univer-

sidade Central da Venezuela.

•

Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia

Leandro Cotoni Calia. Doutor em Neurologia pela

EPM/Unifesp e professor titular da Universidade de Santo

Amaro (SP).

•

uis Ruis R

uis R

oberto Poberto P

oberto P

artida Medinaartida Medina

artida Medina. Professor titular de

Pós-graduação de Neurologia da Universidade de Gua-

dalajara, México.

•

uiz Puiz P

uiz P

aulo de Queirozaulo de Queiroz

aulo de Queiroz. Neurologista da Universi-

dade Federal de Santa Catarina e doutor em Ciências/

Neurologia pela Unifesp.

•

Marcelo Cedrinho Ciciarelli

Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli

Marcelo Cedrinho Ciciarelli. Doutor em Neuro-

logia pela FMRP-USP. Docente de Neurologia do Centro

Educacional Barão de Mauá, em Ribeirão Preto.

•

Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V

Marcelo Moraes V

alençaalença

alença. Doutor e livre-docente

da FMRP-USP e professor associado de Neurologia e Neuro-

cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco.

•

Maria CusicanquiMaria Cusicanqui

Maria Cusicanqui. Médica neurologista de adultos

do Hospital das Clínicas e professora de Semiologia da

Universidad Mayor de San Andrés, em La Paz, Bolívia.

•

Maria KMaria K

Maria K

arina Varina V

arina V

elez Jimenezelez Jimenez

elez Jimenez. Médica neurologista

clínico do Hospital Especialidades Centro Médico La Raza.

Membro do Grupo de Cefaleias da Academia Mexicana de

Neurologia.

•

Maria TMaria T

Maria T

ereza Goycocheaereza Goycochea

ereza Goycochea. Médica neurologista

de adultos e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedade

Neurológica Argentina.

•

Mário FMário F

Mário F

ernando Pernando P

ernando P

rieto Prieto P

rieto P

ereseres

eres. Professor do Curso

de Pós-graduação de Neurologia e Neurociências da Unifesp.

Pesquisador sênior do Instituto do Cérebro do Hospital Israelita

Albert Einstein.

•

Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval

Mario Victor Fuentealba Sandoval. Professor

associado de Neurologia da Universidade de Concepción,

Chile.

•

Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent

Maurice Borges Vincent

Maurice Borges Vincent. Doutor em Cefaleias/

Neurologia pela Universidade de Trondheim, Noruega.

Membro do Corpo Editorial da Cephalalgia. Professor

associado da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Neuro-

logia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

(HUCFF) da UFRJ.

•

Michel VMichel V

Michel V

olcy Gomesolcy Gomes

olcy Gomes. Médico neurologista especi-

alista em Cefaleias, presidente do Capítulo de Cefaleias da ASS

Colombiana de Neurologia e membro do Comitê de Educação

da AHS.

•

Mónica Diez.Mónica Diez.

Mónica Diez. Médica neurologista da Universidade

de Buenos Aires, Argentina.

CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA

158 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012

GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.

•

Nayeska AranagaNayeska Aranaga

Nayeska Aranaga. Neurologista clínico da Univer-

sidade Central da Venezuela e médico adjunto do Hospital

Vargas.

•

Nelson BarrientosNelson Barrientos

Nelson Barrientos. Professor titular de Neurologia

da Universidade Diego Portales e da Universidade de

Santiago, Chile.

•

P P

edro André Kedro André K

edro André K

owacsowacs

owacs. Médico neurologista.

•

edro Fedro F

edro F

erreira Moreira Ferreira Moreira F

erreira Moreira F

ilhoilho

ilho. Professor associado

IV de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal Fluminense.

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Recebido: 01/11/2012

Aceito: 03/11/2012

Correspondência

Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini

Carlos Alberto Bordini

Faculdade de Medicina Barão de Mauá

cabord@com4.com.br

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