150 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012
Consenso Latino-Americano para as
Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica
Latin American Consensus Guidelines for the Treatment of
Chronic Migraine
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ORIGINAL ARTICLEORIGINAL ARTICLE
ORIGINAL ARTICLE
Giacomozzi AR, Vindas AP, da Silva Junior AA, Bordini CA, Buonanotte CF, Roesler CA,
Brito CM, Perez C, Carvalho DS, Macedo DD, Piovesan EJ, Sarmento EM, Melhado EM, Éckeli FD,
Kowacs F, Sobrino F, Rabello GD, Rada G, Souza JA, Casanovas JR, Durán JC, Calia LC, Medina LR,
Queiroz LP, Ciciarelli MC, Valença MM, Cusicanqui M, Jimenez MK, Goycochea MT, Peres MF,
Sandoval MV, Vincent MB, Gomes MV, Diez M, Aranaga N, Barrientos N, Kowacs PA, Moreira Filho PF
Consenso Latino-Americano para as Diretrizes de Tratamento da Migrânea Crônica.
Headache Medicine. 2012;3(4):150-61
INTRODUÇÃO
A Classificação Internacional das Cefaleias é o
resultado de um esforço grandioso para elaborar um
sistema taxonômico das diferentes condições que ocorrem
com cefaleia, estando nela catalogadas mais de 200
condições mórbidas em sua segunda edição (International
Headache Classification [ICHD-II], 2004).
(1)
De maneira simplificada, pode-se dividir as cefa-
leias em três grupos:
1) Cefaleias primárias: condições cujos mecanismos
são eminentemente neuroquímicos;
2) Cefaleias secundárias ou "atribuídas a": quando
há um mecanismo bem determinado passível de
provocá-la, como cefaleia atribuída à meningite bac-
teriana;
3) Neuralgias cranianas.
A migrânea (ou enxaqueca) é o exemplo típico de
cefaleia primária. Trata-se de uma afecção neurológica
recorrente, por vezes progressiva e altamente prevalente.
Tipicamente, a crise de migrânea se caracteriza por
cefaleia de intensidade moderada a forte, predominante
em um dos lados da cabeça, com caráter pulsátil e que
piora com os esforços físicos. Frequentemente, associa-
se a náusea, vômitos, fotofobia e fonofobia. As pessoas
afetadas devem apresentar exames físico e neurológico
normais.
O termo crônica é usado na ICHD-II em três situ-
ações distintas:
a) Para se referir à cefaleia que persiste por um
período de tempo superior a três meses do evento ou da
resolução do processo que a originou (por exemplo,
cefaleia pós-traumática crônica);
b) Para designar cefaleias que perduram por um
período de tempo maior que o convencionado para
categorizar uma dada cefaleia como episódica (por
exemplo, cefaleia em salvas crônica);
c) Quando a cefaleia está presente em 15 ou mais
dias por mês, por mais de três meses. Essa é a acepção
do termo crônica em migrânea crônica.
A migrânea crônica é uma condição com prevalência
significativa em todo o mundo, com alto impacto socio-
econômico e seu manuseio tem desafiado os neurolo-
gistas. Os avanços na compreensão de seus mecanismos
e das condições a ela associadas, bem como nas novas
terapêuticas, têm sido rápidos e importantes, fato que
motivou a Sociedade Latino-Americana e a Sociedade
Brasileira de Cefaleia a elaborar o presente consenso.
EPIDEMIOLOGIA
De acordo com os dados da Organização Mundial
da Saúde (OMS) (Word Health Organization, 2011,
Geneva), a cefaleia representa um dos motivos mais fre-
Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 151
quentes de consultas médicas, constando-se a migrânea
entre as vinte doenças mais incapacitantes.
(2)
Essa moda-
lidade de cefaleia apresenta prevalência anual entre 3%
e 24,6% da população mundial, e um trabalho recente
refere que a prevalência pode chegar até a 27,5%.
(3)
Na
América Latina, o sexo masculino é afetado em uma
faixa entre 2,9% e 7,8%, e o feminino, entre 10,1% e
17,4%.
Em 1994, foi publicado o conceito de cefaleia
crônica diária como um grupo heterogêneo de cefaleias
primárias com duração mínima de quatro horas diárias
e ocorrência em 15 ou mais dias por mês, durante os
últimos três meses. Entre as cefaleias crônicas diárias,
foram incluídas a cefaleia do tipo tensional crônica, a
migrânea transformada, a cefaleia diária de início recente
e a hemicrânia contínua, destacando-se migrânea trans-
formada como a principal causa. Em 2004, foi publicada
a segunda edição da Classificação Internacional de
Cefaleias (ICHD-II), que introduz o termo "migrânea
crônica", cujos critérios de diagnósticos foram modificados
em 2006, sendo também motivos de discussão. A falta
de unificação desses critérios dificulta os estudos epide-
miológicos.
De acordo com a OMS, a prevalência anual de
cefaleia crônica diária é de 1,7% a 4% da população
adulta, representando a migrânea crônica aproxima-
damente a metade dos casos. Em revisões sistemáticas
de estudos populacionais mundiais, a prevalência de
migrânea crônica oscila entre 0,9% e 5,1%.
(4,5)
Na América Latina, os estudos epidemiológicos sobre
a migrânea crônica realizados revelaram as seguintes
prevalências: 5,12% (Brasil), 6,9% (Cuba) e 7,76%
(Colômbia) (evidências B e C). Não existem estudos de
incidência na América Latina.
De acordo com estudos realizados nos Estados
Unidos, a prevalência da migrânea crônica em adoles-
centes oscila entre 0,76% e 1,48%. Para a América
Latina, não existem dados para esse grupo populacio-
nal.
Aproximadamente 50% das pessoas com cefaleia
se automedicam (OMS) e um problema frequente é o
uso excessivo de medicamentos sintomáticos, cujos
critérios diagnósticos estão definidos pela International
Headache Society (IHS).
(1)
Os trabalhos publicados
informam prevalência aproximada de 1,4% de cefaleia
atribuída a uso excessivo de medicamentos na popu-
lação geral, e em centros especializados essa por-
centagem aumenta para 30% a 50%.
(6,7)
Em pacientes
com migrânea crônica, entre 31% e 69% apresentam
uso excessivo de medicamentos.
(4)
Em centros espe-
cializados da América Latina relatam-se entre 55% e
70%.
(8)
A história natural de migrânea crônica revela que
26,1% retornam à condição de migrânea episódica,
33,9% persistem como migrânea crônica e 40% fazem
uma transição contínua entre as formas episódica e
crônica.
(9)
A taxa de conversão de migrânea crônica para
episódica aumenta com a idade, variando, no sexo
feminino, de 1,7% (20 anos) a 7,1% (60 anos); no sexo
masculino, a variação é de 4,2% (20 anos) a 8,3% (60
anos).
Em comparação com a migrânea episódica, a
forma crônica proporciona maiores incapacidade,
impacto na qualidade de vida, utilização do sistema de
saúde e número de comorbidades.
(10)
Por paciente, estima-se o custo direto anual da migrâ-
nea crônica em US$4.144,00 e US$1.883,00, respecti-
vamente, para os sistemas de saúde dos Estados Unidos
e do Canadá. Os correspondentes custos para os paci-
entes com migrânea episódica são de US$1.533,00 e
US$687,00. Não se dispõem de dados para a América
Latina.
(11)
Cabe mencionar que há importantes barreiras à
investigação e ao manejo das cefaleias em todos os
níveis, com falta de políticas governamentais, pouca
repercussão das informações nas instâncias de tomada
de decisão, subnotificação do impacto socioeconômico
dessas doenças aos sistemas de saúde e treinamento
insuficiente para os estudantes de graduação e pós-
graduação (Word Health Organization, 2011,
Geneva).
(2)
EVOLUÇÃO NO CONCEITO DE MIGRÂNEA
CRÔNICA A PARTIR DA CEFALEIA CRÔNICA
DIÁRIA
A cefaleia crônica diária é um termo descritivo que
engloba diferentes tipos de cefaleias, as quais se carac-
terizam por sintomas que se apresentam, pelo menos,
15 dias por mês durante mais de três meses, com duração
mínima de quatro horas por dia, na ausência de doenças
orgânicas.
(12,13)
A migrânea crônica é uma doença incapacitante.
Tentou-se classificá-la por meio de diversos nomes:
cefaleia mista crônica,
(14)
migrânea transformada,
(13,15)
e migrânea crônica.
(1,16)
Atualmente, a Sociedade
Internacional de Cefaleias a define conforme mostra
a Tabela 1.
CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA
152 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012
MecanismosMecanismos
MecanismosMecanismos
Mecanismos
A cronificação da migrânea é um processo gradual.
As crises evoluem de esporádicas a frequentes e, final-
mente, para diárias ou quase diárias. Esse mecanismo é
bidirecional, podendo haver remissões espontâneas ou
induzidas. Esse fenômeno apresenta alterações clínicas,
funcionais e estruturais.
(17,18)
O mecanismo fisiopatológico da migrânea crônica
ainda não foi estabelecido com certeza. Provavelmente,
é um distúrbio de fatores múltiplos, tendo a participação
de mais de um nível do sistema nervoso. A hipersensibi-
lidade central do complexo trigêmeo-vascular
(19-21)
aumenta a excitabilidade ou reduz os mecanismos inibi-
dores da dor. A alta frequência de crises de migrânea e
a suscetibilidade genética, entre outros fatores como as
comorbidades, favorecem esse mecanismo fisiopato-
lógico.
COMORBIDADES
Comorbidade é a ocorrência, em um mesmo
paciente, de duas ou mais condições em uma frequência
maior do que a esperada pelo acaso.
Há evidências de comorbidade entre a migrânea e
as condições mencionadas a seguir.
Doenças cerebrovascularesDoenças cerebrovasculares
Doenças cerebrovascularesDoenças cerebrovasculares
Doenças cerebrovasculares
As lesões isquêmicas subclínicas na circulação pos-
terior são mais frequentes em pacientes com migrânea,
principalmente com aura.
(22)
Além disso, os acidentes
vasculares encefálicos (AVEs) isquêmicos e a migrânea
estão associados.
(23)
O AVE isquêmico é mais prevalente
na migrânea crônica do que na população geral;
comparativamente, a migrânea episódica apresenta
maior comorbidade com AVE isquêmico do que a migrâ-
nea crônica.
(24)
A migrânea crônica também significa-
tivamente se associa menos à história familiar de AVE do
que a migrânea episódica.
(25)
Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares
Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares
Doenças cardiovasculares
A migrânea, particularmente a com aura, associa-
se à maior incidência de infarto do miocárdio e à claudi-
cação vascular.
(26)
Não há dados na literatura que de-
monstrem a associação entre doenças cardiovasculares
e migrânea crônica. Os primeiros trabalhos sugeriram a
associação entre migrânea e forame oval patente,
(27)
porém isso não foi confirmado em estudos subse-
quentes.
(28)
Inexistem trabalhos específicos sobre asso-
ciação de forame oval patente e migrânea crônica.
Cefaleia atribuída ao uso excessivo deCefaleia atribuída ao uso excessivo de
Cefaleia atribuída ao uso excessivo deCefaleia atribuída ao uso excessivo de
Cefaleia atribuída ao uso excessivo de
drogas até a classificação atualdrogas até a classificação atual
drogas até a classificação atualdrogas até a classificação atual
drogas até a classificação atual
A cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-
mentos analgésicos ou antimigranosos é uma cefaleia
secundária do tipo crônico. Resulta da interação entre
o agente terapêutico e a suscetibilidade do paciente.
Até 2004, referia-se a esse problema como "cefa-
leia de rebote". A classificação da IHS (2004) incluiu
o item "cefaleia atribuída ao uso excessivo de medica-
mento", que tem entre os critérios de diagnósticos o
consumo excessivo regular por mais de três meses de
um ou mais medicamentos que podem ser ingeridos
para o tratamento agudo ou sintomático da cefaleia.
Nessa ocasião, estabeleceram-se critérios para o uso
excessivo de medicação e a obrigatoriedade da
melhora da cefaleia, dentro de dois meses a partir da
suspensão da medicação utilizada em excesso para
que se possa firmar o diagnóstico de migrânea
crônica.
(1)
A partir de 2006, propôs-se o estabelecimento do
diagnóstico no momento da consulta, eliminando o
critério anterior.
(16)
O paciente acentua sua cefaleia
enquanto estiver fazendo uso excessivo de analgésicos
(Tabela 2).
Na prática clínica, observou-se que a migrânea
crônica pode apresentar-se com ou sem uso excessivo
de medicação.
Tabela 2. Critérios de cefaleia atribuída ao uso excessivo de
medicação para diversas substâncias de acordo com a ICHD-II
(1)
A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês
B. Consumo regular de um ou mais medicamentos para o tratamento
sintomático agudo, definidos nos seguintes subtipos:
1. Analgésicos comuns não combinados: ingestão, pelo menos,
em 15 dias por mês durante, no mínimo, três meses
2. Ergotamina, triptanas, opiáceos ou analgésicos combinados:
ingestão, pelo menos, em dez dias por mês durante, no mínimo, um
período de três meses
C. A cefaleia foi desenvolvida ou piorou significativamente durante o
período de uso excessivo
Tabela 1. Critérios de diagnóstico de migrânea crônica
(16)
A. Cefaleia que ocorre em 15 ou mais dias por mês, por um período
superior a três meses
B. Diagnóstico prévio de migrânea episódica sem aura
C. Mais de oito dias por mês: cefaleia com critérios de migrânea ou
alívio da cefaleia com triptanas ou ergóticos
D. Sem uso excessivo de analgésicos
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 153
TT
TT
T
ranstornos psiquiátricosranstornos psiquiátricos
ranstornos psiquiátricosranstornos psiquiátricos
ranstornos psiquiátricos
Os transtornos do humor, de ansiedade e a migrâ-
nea são condições comórbidas.
(29)
Há poucos trabalhos
sobre a comorbidade entre a migrânea crônica e a
depressão. Tanto na população geral quanto naqueles
que procuram clínicas especializadas, a migrânea
crônica revelou comorbidade com depressão maior,
distimia, transtorno bipolar, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, soma-
tizações e fobias.
(30)
Um estudo sugere falta de asso-
ciação entre migrânea crônica e transtorno obsessivo-
compulsivo.
(24)
Outros transtornos neurológicosOutros transtornos neurológicos
Outros transtornos neurológicosOutros transtornos neurológicos
Outros transtornos neurológicos
Há evidências de comorbidade entre a migrânea
episódica e outras condições neurológicas,
(24)
como
epilepsia,
(31)
síndrome de Ménière, vertigem paroxística
posicional benigna, cinetose
(32)
e esclerose múltipla.
(33)
Com relação à migrânea crônica e epilepsia, um estudo
revelou não haver comorbidade.
(31)
Inexistem trabalhos
relativos à migrânea crônica e às demais condições
neurológicas.
Outras enfermidadesOutras enfermidades
Outras enfermidadesOutras enfermidades
Outras enfermidades
A migrânea crônica é comórbida com hipertensão
arterial sistêmica, hiperlipidemia, sinusite, asma, enfisema
pulmonar, úlcera péptica, insônia e fibromialgia.
(24,34,35)
A síndrome do intestino irritável apresenta comorbidade
com migrânea,
(36)
mas não há dados disponíveis quanto
à associação com migrânea crônica. A relação entre
cefaleias e disfunção temporomandibular é controversa,
embora se descreva comorbidade com migrânea.
(37,38)
Fatores de riscoFatores de risco
Fatores de riscoFatores de risco
Fatores de risco
Os fatores de risco para a cronificação da migrânea
dividem-se em:
não modificáveis (ou não facilmente modificá-
veis): incluem idade, sexo feminino, etnia branca, fatores
genéticos e baixos níveis educacional e socioeconômico;
modificáveis (descritos a seguir).
a) Frequência das crises
Quanto maior a frequência das crises de migrânea,
maior o risco de cronificação. Comparados a pacientes
com zero a quatro dias de cefaleia por mês, os pacientes
com cinco a nove dias têm seis vezes mais chance de
desenvolver cefaleia crônica diária, incluindo migrânea
crônica. Os pacientes com dez a 14 dias de cefaleia
apresentam um risco vinte vezes maior.
(39)
b) Uso excessivo de medicação analgésica
O risco para desenvolver migrânea crônica é 19
vezes maior nos pacientes que usam excessivamente
medicações analgésicas, quando comparados àqueles
que não o fazem.
(39)
Os medicamentos utilizados no
tratamento agudo da migrânea apresentam diferentes
potenciais para induzir a cronificação; os opioides e
barbituratos, independentemente da frequência de uso,
elevam esse risco. Por outro lado, a utilização controlada
de triptanas (menos de dez dias ao mês) não mostrou
potencial de cronificação significativo. Os anti-infla-
matórios não hormonais (menos de dez dias ao mês) se
associam à redução do risco de cronificação da
migrânea.
(40)
c) Obesidade
O índice de massa corporal igual ou superior a 30
é um fator de risco para o desenvolvimento de cefaleia
crônica diária.
(41)
A razão de probabilidade de evolução
para migrânea crônica é 1,4 em pacientes com sobre-
peso, 1,7 em obesos e 2,2 em obesos mórbidos,
comparados àqueles com peso normal.
(42)
d) Ronco
O ronco é duas vezes mais prevalente em pacientes
com cefaleia crônica diária, quando comparado àqueles
com cefaleia episódica, sendo, possivelmente, um fator
de risco independente para a progressão.
(43)
Não há
dados específicos disponíveis para migrânea crônica.
e) Consumo de cafeína
O consumo de cafeína na dieta em quantidade
superior a 241 mg/dia revelou-se um fator de risco
moderado para a transformação de cefaleia episódica
em crônica em mulheres abaixo de 40 anos. Além disso,
demonstrou-se que pacientes com cefaleia crônica diária
consomem mais analgésicos contendo cafeína do que
aqueles com cefaleia episódica, especialmente mulheres
abaixo de 40 anos de idade e migranosos.
(44)
Não há
dados específicos disponíveis sobre a migrânea crônica.
f) Comorbidades psiquiátricas e eventos estressantes
A migrânea crônica é três vezes mais frequente em
pacientes com ansiedade e depressão quando compa-
rados àqueles sem comorbidade psiquiátrica.
(45)
A migrâ-
nea crônica também se demonstrou mais frequente em
pacientes que apresentaram importantes mudanças de
vida no último ano, como separação, perdas financeiras
e de familiares.
(46)
CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA
154 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
POSSÍVEIS CIRCUNSTÂNCIAS QUE SUGEREM
A INTERNAÇÃO DO PACIENTE MIGRANOSO
Eventualmente, o paciente com migrânea crônica
pode necessitar de internação hospitalar. As circunstâncias
para admissão do paciente podem estar relacionadas
com o tratamento da própria doença, suas complicações,
efeitos adversos de medicamentos e doenças associadas.
A hospitalização também pode ser feita para a reava-
liação diagnóstica.
As recomendações a seguir são baseadas em normas
de boas práticas clínicas.
Situações para considerar internação hospitalar:
Falta de resposta ao tratamento apropriado, em
regime ambulatorial.
Histórico de atendimentos frequentes em uni-
dade de emergência.
Estado migranoso ou crise refratária ao trata-
mento agudo na unidade de emergência.
Náusea intensa, vômitos ou diarreia ocasio-
nando desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e/ou
impedindo o tratamento por via oral. Deve-se dar
atenção especial em condições como gravidez, puer-
pério, insuficiência renal crônica, cardiopatia isquêmica
grave e arritmias.
Alteração dos dados vitais hemodinâmicos (pres-
são arterial e frequência cardíaca) e respiratórios (fre-
quência respiratória e saturação de O
2
).
Necessidade de interromper o uso excessivo de
medicamentos sintomáticos (analgésicos e antimigra-
nosos agudos) e o tratamento de manifestações relacio-
nadas à toxicidade e/ou fenômenos de dependência/
rebote que não possam ser manejados com segurança
em regime ambulatorial (tratamento parenteral e/ou
monitoramento intensivo de sintomas).
Crises epilépticas subentrantes ou status epilep-
ticus, reações alérgicas graves, insuficiência renal ou
hepática, plaquetopenia, sangramento, insuficiência
vascular, infecção grave.
Necessidade concomitante de internação psi-
quiátrica (risco de agressão, suicídio, exposição moral,
psicose grave, desintoxicação de dependentes químicos,
abstinência).
Quando a revisão do diagnóstico requer
procedimentos mais bem realizados em regime hos-
pitalar.
Presença de fatores psicossociais que impeçam
o tratamento adequado fora de um ambiente contro-
lado.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA TRADICIONAL:
FARMACOLÓGICA E NÃO FARMACOLÓGICA
O tratamento da migrânea crônica deve ser sempre
precedido por cuidadosa revisão do diagnóstico; detec-
ção de possíveis fatores de agravamento e condições
associadas; estratificação da gravidade/intratabilidade;
estabelecimento de monitoração com diário de dor.
Investigações diagnósticas complementares deverão
ser realizadas, conforme a revisão da anamnese e dos
exames prévios, levando em consideração diagnósticos
comórbidos ou associados.
(47)
Na possível migrânea crônica associada à provável
cefaleia por uso excessivo de analgésicos, deve-se prio-
rizar o tratamento profilático em relação ao tratamento
agudo. Caso os sintomas de dor sejam limitantes, deve-
se estimular a analgesia por métodos não farmacoló-
gicos. No entanto, deve-se tratar de maneira vigorosa
as cefaleias intensas e/ou incapacitantes (rebote/exacer-
bações).
Objetivo do tratamento daObjetivo do tratamento da
Objetivo do tratamento daObjetivo do tratamento da
Objetivo do tratamento da
migrânea crônicamigrânea crônica
migrânea crônicamigrânea crônica
migrânea crônica
Considerar a expectativa do paciente em relação
ao tratamento é fundamental. O objetivo do tratamento
é reduzir a frequência e intensidade das crises e melhorar
sua resposta ao tratamento agudo, diminuindo seu
impacto na qualidade de vida do paciente.
(48,49)
A abordagem da migrânea crônica envolve as
seguintes modalidades de tratamento: das crises; de
transição; preventiva.
TT
TT
T
ratamento sintomático das crisesratamento sintomático das crises
ratamento sintomático das crisesratamento sintomático das crises
ratamento sintomático das crises
(exacerbação) de cefaleia(exacerbação) de cefaleia
(exacerbação) de cefaleia(exacerbação) de cefaleia
(exacerbação) de cefaleia
O tratamento farmacológico da cefaleia deve levar
em consideração a medicação em uso excessivo asso-
ciada; o cenário (se extra-hospitalar ou hospitalar); a
formulação do fármaco (se oral ou parenteral); a
eficácia do fármaco relativa à intensidade da dor; o
potencial de desencadear dependência; a história
prévia de intolerância e respostas idiossincrásicas; o
perfil farmacodinâmico; a resposta aos tratamentos
agudos prévios; a estratificação do paciente quanto ao
grau de intratabilidade a tratamentos agudos.
(50,51)
Inexistem estudos classe I de medicamentos sinto-
máticos no tratamento agudo em indivíduos com migrâ-
nea crônica, devendo-se utilizar as evidências existentes
para migrânea episódica. Deve-se realizar tratamento
agudo pensando na sua extensão para a fase de tran-
Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 155
sição, devendo-se priorizar, nesse sentido, os anti-
inflamatórios não hormonais, os corticosteroides e os
neuromoduladores. O valproato de sódio, o sulfato de
magnésio, a clorpromazina e o haloperidol são
medicamentos com efeitos analgésico e neuromodulador
de possível uso tanto hospitalar quanto extra-hos-
pitalar.
(52-54)
A clorpromazina e o haloperidol também
podem ser utilizados pelo paciente em gotas sublinguais,
considerando-se a mais rápida absorção e o menor
metabolismo de primeira passagem.
O uso parenteral de valproato de sódio,
(55)
sulfato
de magnésio,
(56)
clorpromazina,
(57,58)
haloperidol
(59)
olanzapina,
(60,61)
lidocaína
(57)
e propofol
(62)
é particular-
mente útil no tratamento em ambiente hospitalar, e o uso
dos quatro primeiros e/ou de seus análogos
(63,64)
pode
ser estendido para o tratamento de transição e/ou preven-
ção. A di-hidroergotamina parenteral, particularmente útil
no tratamento de crises de migrânea, de exacerbações
de migrânea crônica e de cefaleias rebote,
(57)
não está
disponível no Brasil e apenas em alguns países da
América Latina.
TT
TT
T
ratamento de transiçãoratamento de transição
ratamento de transiçãoratamento de transição
ratamento de transição
Compreende-se por tratamento de transição
aquele que envolve medidas de duração limitada
(menor que trinta dias) precedentes ou concomitantes
ao início do tratamento preventivo. São elas: des-
continuação do fármaco em uso excessivo, se presente;
tratamento sintomático da cefaleia rebote com
analgésicos/antimigranosos; tratamento dos sintomas
de abstinência.
A descontinuação do fármaco em uso excessivo,
também chamada de desintoxicação, deve ser feita, se
possível, de forma abrupta, exceto quando em asso-
ciações contendo barbitúricos, benzodiazepínicos e
opioides, situações em que a retirada precisa ser
gradual.
Para tratar as crises de cefaleia, devem ser estimu-
ladas medidas não farmacológicas. Quando utili-
zadas, as medicações sintomáticas deverão ser
diferentes daquelas das quais se vinha fazendo uso
excessivo e numa frequência limitada a dois dias por
semana.
Os sintomas de abstinência podem ser tratados
com antieméticos e corticosteroides, no entanto as evi-
dências quanto à sua eficácia são limitadas ou contra-
ditórias.
(65-68)
Ainda como tratamento de transição, o uso de corti-
costeroides pode ser realizado por curtos períodos,
preferencialmente de até sete dias e em pacientes de
difícil controle submetidos a tratamentos preventivos
(61)
e/ou aqueles pacientes com migrânea crônica asso-
ciada a uso excessivo de analgésicos do tipo "com-
plexo" (mais de um ano de cronicidade, uso excessivo
de medicações combinadas, múltiplas comorbidades
psiquiátricas e tentativa[s] de "desintoxicação" pré-
via[s]).
(69)
TT
TT
T
ratamento preventivoratamento preventivo
ratamento preventivoratamento preventivo
ratamento preventivo
Poucos medicamentos foram testados para o trata-
mento preventivo de migrânea crônica. A onabotulinum-
toxinA
(70,71)
e o topiramato
(72-74)
têm estudos classe I e
nível de evidência A, e o valproato de sódio,
(75)
um estudo
classe I e nível de evidência B. A duração do tratamento
preventivo na migrânea crônica não está estabelecida,
porém há dados demonstrando um substancial índice
de recidiva em pacientes tratados por um ano ou menos
com a suspensão precoce do tratamento (inferior a um
ano).
(54,74)
a) Topiramato
O uso de topiramato no tratamento profilático da
migrânea "episódica" se baseia em estudos classe I com
nível de evidência A.
(76-78)
Estudos duplo-cegos, placebo-
controlados, aleatórios e grupo-paralelos, que ava-
liaram pacientes portadores de migrânea crônica com
uso excessivo de analgésicos, mostraram que o topira-
mato em doses relativamente baixas (50 mg a 100 mg/
dia) reduziu a frequência dos dias com dor
(71,74)
e
melhorou a qualidade de vida desses pacientes.
(79)
Essa
ação foi mais eficiente após as primeiras quatro semanas
do uso da droga.
(79)
b) Valproato de sódio e divalproato
Também se recomendam valproato de sódio e
divalproato na profilaxia da migrânea episódica
baseado em estudos classe 1 com nível de evidência
A.
(80-82)
Um estudo com valproato de sódio mostrou
também eficácia no tratamento da migrânea crônica,
em doses em torno de 1.000 mg/dia, demonstrando
maior eficácia quando comparado ao da cefaleia do
tipo tensional crônica.
c) Outros fármacos
A amitriptilina, a gabapentina, a pregabalina e a
tizanidina, embora tenham sido estudadas na cefaleia
crônica diária e tenham revelado eficácia (níveis de evi-
dência variando de I a III), não foram pesquisadas espe-
CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA
156 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
cificamente para a migrânea crônica. A metisergida,
uma medicação profilática bastante útil no manejo de
pacientes de difícil manejo,
(83)
vem se tornando pro-
gressivamente indisponível nos mercados local e interna-
cional.
Os procedimentos de neuroestimulação,
(84)
apesar
de promissores, ainda não têm seu papel bem esta-
belecido. Da mesma forma, os medicamentos compro-
vadamente preventivos para a migrânea em sua forma
"episódica" podem ser usados de forma isolada ou
combinada, ainda que não haja evidência da eficácia
deles para a migrânea crônica.
(53)
d) Toxina botulínica do tipo A
A onabotulinumtoxinA está indicada no tratamento
profilático da migrânea crônica, em pacientes de 18 a
65 anos.
(71,85)
Dois estudos (Phase I/II REsearch Evaluating
Migraine Prophylaxis Therapy [PREEMPT I e PREEMPT
II]),
(70,71)
ao utilizarem um protocolo novo de aplicação
da toxina, demonstraram redução do número de dias
com cefaleia e com migrânea, da intensidade e do
número de horas de dor, do consumo de triptanas e de
outros medicamentos analgésicos,
(71,85)
independente-
mente da interrupção do uso excessivo de analgésicos.
A melhora desses parâmetros promoveu um incremento
na qualidade de vida dos pacientes
(71,85)
(classe I de
evidência).
Cada sessão deve ser repetida após 12 semanas
até resposta satisfatória, por no mínimo 2-3 ciclos.
(86)
Nos pacientes que não obtiveram resposta satisfatória
após esse período não há evidência de benefício na
continuidade do tratamento.
(87)
Não há consenso quanto
à duração do tratamento. Importante salientar que nos
estudos houve seguimento por até 56 semanas.
(71,85)
A
presença de alodinia
(88)
é considerada um fator preditivo
de boa resposta. A utilização da onabotulinumtoxinA já
é aceita como tratamento profilático de primeira linha
em pacientes com migrânea crônica ou como de
segunda linha naqueles indivíduos farmacorresis-
tentes.
(89)
Estudos recentes demonstraram eficácia semelhante
entre onabotulinumtoxinA e topiramato no tratamento
profilático da migrânea crônica, e os pacientes que
receberam onabotulinumtoxinA revelaram menos efeitos
colaterais e menor índice de abandono ao tratamento
(90)
(classe II de evidência). OnabotulinumtoxinA representa
mais uma arma no modesto arsenal terapêutico para
migrânea crônica.
TT
TT
T
ratamentos não farmacológicos e terapiasratamentos não farmacológicos e terapias
ratamentos não farmacológicos e terapiasratamentos não farmacológicos e terapias
ratamentos não farmacológicos e terapias
complementarescomplementares
complementarescomplementares
complementares
O uso de medidas não farmacológicas e de
terapias complementares na migrânea crônica é limitado
pela falta de estudos nessa condição específica. Uma
exceção a essa afirmativa é a acupuntura, que foi
avaliada, obtendo-se resultados promissores.
(91)
As medidas não farmacológicas e as terapias
complementares mais utilizadas pelos pacientes, a
despeito de evidências sólidas
(92-95)
incluem: valorizar o
início do tratamento com mudança das atividades, como
interromper as atividades em geral durante uma semana;
ioga; meditação; relaxamento; terapias físicas de relaxa-
mento; massagens; termoterapia; higiene do sono;
hábitos alimentares regulares e saudáveis; restrição
dietética específica para aqueles pacientes que apre-
sentam desencadeantes alimentares; limitação do consu-
mo de cafeína; atividade aeróbica leve a moderada
com regularidade; manejo do estresse; terapia cognitiva
comportamental; busca de atividades e pensamentos
prazerosos; acupuntura e biofeedback.
AUTORES
Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi
Alex Rodrigo Espinoza GiacomozziAlex Rodrigo Espinoza Giacomozzi
Alex Rodrigo Espinoza Giacomozzi. Neurólogo
de adultos, professor adjunto da Universidade de Santiago
de Chile e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedad de
Neurologia, Psiquiatria e Neurocirurgia (Sonepsyn).
Alexander PAlexander P
Alexander PAlexander P
Alexander P
arajeles Vindasarajeles Vindas
arajeles Vindasarajeles Vindas
arajeles Vindas. Professor da
Universidade de Costa Rica e chefe do Serviço de Neurologia
do Hospital San Juan de Dios, Costa Rica.
Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior
Ariovaldo Alberto da Silva JuniorAriovaldo Alberto da Silva Junior
Ariovaldo Alberto da Silva Junior. Doutor em
Neurociências, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);
professor de Neurologia – Unifenas-BH; assistente do
Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da UFMG.
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto Bordini. Mestre e doutor em Neuro-
logia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
Professor de Neurologia da Faculdade de Medicina Barão
de Mauá.
Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte
Carlos Federico BuonanotteCarlos Federico Buonanotte
Carlos Federico Buonanotte. Professor de Neuro-
logia da Universidade Nacional de Córdoba, Argentina.
Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P
Célia Aparecida de PCélia Aparecida de P
Célia Aparecida de P
aula Raula R
aula Raula R
aula R
oesleroesler
oesleroesler
oesler. Neurologista
titular da Academia Brasileira de Neurologia e membro das
Sociedades Brasileira e Internacional de Cefaleia.
Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito
Cláudio Manoel BritoCláudio Manoel Brito
Cláudio Manoel Brito. Mestre em Neurologia pela
Universidade Federal Fluminense (UFF) e professor de Neuro-
logia do Centro Universitário de Volta Redonda.
Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012 157
Cristina PCristina P
Cristina PCristina P
Cristina P
erezerez
erezerez
erez. Professora adida da Faculdade
de Medicina da Universidade da República, Montevidéu,
Uruguai, e chefe do Serviço de Neurologia do Hospital
Maciel.
Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho
Deusvenir de Souza CarvalhoDeusvenir de Souza Carvalho
Deusvenir de Souza Carvalho. Médico neurolo-
gista, professor adjunto doutor de Neurologia Clínica da
Disciplina de Neurologia e chefe do Setor de Investigação e
Tratamento das Cefaleias da Escola Paulista de Medicina
(EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Djacir Dantas PDjacir Dantas P
Djacir Dantas PDjacir Dantas P
Djacir Dantas P
ereira de Macedoereira de Macedo
ereira de Macedoereira de Macedo
ereira de Macedo. Professor
adjunto de Neurologia da UFRN e membro das Sociedades
Brasileira e Internacional de Cefaleia.
Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan
Elcio Juliato PiovesanElcio Juliato Piovesan
Elcio Juliato Piovesan. Doutor em Clínica Médica
pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e docente em
Medicina pela UFPR.
Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento
Elder Machado SarmentoElder Machado Sarmento
Elder Machado Sarmento. Mestre em Neurologia
pela UFF e presidente da Associação Latino-americana de
Cefaleia.
Eliana Meire MelhadoEliana Meire Melhado
Eliana Meire MelhadoEliana Meire Melhado
Eliana Meire Melhado. Doutora em Neurologia
pela Universidade Estadual de Campinas e docente de
Neurologia da Faculdade de Medicina de Catanduva (SP).
Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli
Fabíola Dach ÉckeliFabíola Dach Éckeli
Fabíola Dach Éckeli. Doutora em Neurologia pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (FMRP-USP). Neurologista do Hospital das Clínicas
da FMRP-USP.
Fernando KowacsFernando Kowacs
Fernando KowacsFernando Kowacs
Fernando Kowacs. Neurologista, doutor em Medi-
cina pela UFRGS. Professor adjunto do Departamento de
Clínica Médica da Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre. Membro titular da Academia Brasileira de
Neurologia.
Fidel SobrinoFidel Sobrino
Fidel SobrinoFidel Sobrino
Fidel Sobrino. Professor de Pós-graduação de
Neurologia da Universidade de La Sabana, Bogotá, Colôm-
bia.
Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello
Getúlio Daré RabelloGetúlio Daré Rabello
Getúlio Daré Rabello. Doutor em Neurologia pela
FMUSP.
Grisel RadaGrisel Rada
Grisel RadaGrisel Rada
Grisel Rada. Coordenadora da Unidade de Neuro-
logia do Hospital Pérez Carreño, Caracas, Venezuela.
Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza
Jano Alves de SouzaJano Alves de Souza
Jano Alves de Souza. Mestre e doutor em Neuro-
logia pela UFF e professor adjunto de Neurologia da UFF.
Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán
Juan Carlos DuránJuan Carlos Durán
Juan Carlos Durán. Professor de Fisiologia da
Universidad Mayor de San Andrés, La Paz, Bolívia.
Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas
Juana Rosa CasanovasJuana Rosa Casanovas
Juana Rosa Casanovas. Médica clínico e neuro-
logista adjunto do Hospital Vargas de Caracas da Univer-
sidade Central da Venezuela.
Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia
Leandro Cotoni CaliaLeandro Cotoni Calia
Leandro Cotoni Calia. Doutor em Neurologia pela
EPM/Unifesp e professor titular da Universidade de Santo
Amaro (SP).
LL
LL
L
uis Ruis R
uis Ruis R
uis R
oberto Poberto P
oberto Poberto P
oberto P
artida Medinaartida Medina
artida Medinaartida Medina
artida Medina. Professor titular de
Pós-graduação de Neurologia da Universidade de Gua-
dalajara, México.
LL
LL
L
uiz Puiz P
uiz Puiz P
uiz P
aulo de Queirozaulo de Queiroz
aulo de Queirozaulo de Queiroz
aulo de Queiroz. Neurologista da Universi-
dade Federal de Santa Catarina e doutor em Ciências/
Neurologia pela Unifesp.
Marcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Cedrinho CiciarelliMarcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Cedrinho Ciciarelli. Doutor em Neuro-
logia pela FMRP-USP. Docente de Neurologia do Centro
Educacional Barão de Mauá, em Ribeirão Preto.
Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V
Marcelo Moraes VMarcelo Moraes V
Marcelo Moraes V
alençaalença
alençaalença
alença. Doutor e livre-docente
da FMRP-USP e professor associado de Neurologia e Neuro-
cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco.
Maria CusicanquiMaria Cusicanqui
Maria CusicanquiMaria Cusicanqui
Maria Cusicanqui. Médica neurologista de adultos
do Hospital das Clínicas e professora de Semiologia da
Universidad Mayor de San Andrés, em La Paz, Bolívia.
Maria KMaria K
Maria KMaria K
Maria K
arina Varina V
arina Varina V
arina V
elez Jimenezelez Jimenez
elez Jimenezelez Jimenez
elez Jimenez. Médica neurologista
clínico do Hospital Especialidades Centro Médico La Raza.
Membro do Grupo de Cefaleias da Academia Mexicana de
Neurologia.
Maria TMaria T
Maria TMaria T
Maria T
ereza Goycocheaereza Goycochea
ereza Goycocheaereza Goycochea
ereza Goycochea. Médica neurologista
de adultos e membro do Grupo de Cefaleias da Sociedade
Neurológica Argentina.
Mário FMário F
Mário FMário F
Mário F
ernando Pernando P
ernando Pernando P
ernando P
rieto Prieto P
rieto Prieto P
rieto P
ereseres
ereseres
eres. Professor do Curso
de Pós-graduação de Neurologia e Neurociências da Unifesp.
Pesquisador sênior do Instituto do Cérebro do Hospital Israelita
Albert Einstein.
Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval
Mario Victor Fuentealba SandovalMario Victor Fuentealba Sandoval
Mario Victor Fuentealba Sandoval. Professor
associado de Neurologia da Universidade de Concepción,
Chile.
Maurice Borges VincentMaurice Borges Vincent
Maurice Borges Vincent
Maurice Borges Vincent
Maurice Borges Vincent. Doutor em Cefaleias/
Neurologia pela Universidade de Trondheim, Noruega.
Membro do Corpo Editorial da Cephalalgia. Professor
associado da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe do Serviço de Neuro-
logia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
(HUCFF) da UFRJ.
Michel VMichel V
Michel VMichel V
Michel V
olcy Gomesolcy Gomes
olcy Gomesolcy Gomes
olcy Gomes. Médico neurologista especi-
alista em Cefaleias, presidente do Capítulo de Cefaleias da ASS
Colombiana de Neurologia e membro do Comitê de Educação
da AHS.
Mónica Diez.Mónica Diez.
Mónica Diez.Mónica Diez.
Mónica Diez. Médica neurologista da Universidade
de Buenos Aires, Argentina.
CONSENSO LATINO-AMERICANO PARA AS DIRETRIZES DE TRATAMENTO DA MIGRÂNEA CRÔNICA
158 Headache Medicine, v.3, n.4, p.150-161, Oct./Nov./Dec. 2012
GIACOMOZZI AR, VINDAS AP, DA SILVA JUNIOR AA, BORDINI CA, BUONANOTTE CF, ROESLER CA, ET AL.
Nayeska AranagaNayeska Aranaga
Nayeska AranagaNayeska Aranaga
Nayeska Aranaga. Neurologista clínico da Univer-
sidade Central da Venezuela e médico adjunto do Hospital
Vargas.
Nelson BarrientosNelson Barrientos
Nelson BarrientosNelson Barrientos
Nelson Barrientos. Professor titular de Neurologia
da Universidade Diego Portales e da Universidade de
Santiago, Chile.
P P
P P
P
edro André Kedro André K
edro André Kedro André K
edro André K
owacsowacs
owacsowacs
owacs. Médico neurologista.
PP
PP
P
edro Fedro F
edro Fedro F
edro F
erreira Moreira Ferreira Moreira F
erreira Moreira Ferreira Moreira F
erreira Moreira F
ilhoilho
ilhoilho
ilho. Professor associado
IV de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal Fluminense.
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Recebido: 01/11/2012
Aceito: 03/11/2012
Correspondência
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto BordiniCarlos Alberto Bordini
Carlos Alberto Bordini
Faculdade de Medicina Barão de Mauá
cabord@com4.com.br
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