Headache Medicine, v.7, n.1, p.11-14, Jan./Feb./Mar. 2016 11

Cefaleia como sentença de morte

Headache as a death sentence

Adriana de Almeida Soares

, Fernando Jacó Silva Moreira

, Mariana Leite Pereira

, Rayssa Fernandes de Souza

Coelho

, Allyson Coelho Ribeiro

, Augusto César Beserra Martins

, Ítalo Araújo Rios Brandão

, July Lima Gomes

Kamilla Gomes de Sales Souza

, Laysa Moura Cardoso Leal

, Luís Gustavo Silva Bacelar de Andrade

Vanessa Nepomuceno da Fonseca Meneses

, Raimundo Pereira Silva-Néto

Nutricionista, Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí, Teresina, PI, Brasil

Estudante de Medicina da Universidade Estadual do Piaui, Teresina, PI, Brasil

Estudante de Medicina da Faculdade Integral Diferencial, Facid/DeVry, Teresina, PI, Brasil

Professor Assistente de Neurologia, Universidade Estadual do Piauí, Teresina, PI, Brasil

Soares

AA, Moreira FJS, Pereira

ML, Coelho RFS, Ribeiro AC, Martins ACB, et al.

Cefaleia como sentença de morte. Headache Medicine. 2016;7(1):11-14

As cefaleias secundárias se caracterizam por apre-

sentar uma lesão estrutural que pode levar a um risco

iminente de morrer ou de causar alguma sequela irreversível.

Na ICHD-3β, são de reconhecida gravidade as cefaleias

atribuídas a trauma cefalálico, doença vascular e transtor-

no intracraniano não vascular.

(10)

Cefaleia pós-traumática aguda atribuída à

lesão cefálica grave

Esta cefaleia é decorrente de um trauma cefálico

grave, podendo o paciente evoluir com perda da consci-

ência por mais de trinta minutos, diminuição do nível

consciência (escala de coma de Glasgow < 13), amné-

sia pós-traumática por mais de 48 horas e/ou demons-

tração por imagem de lesão traumática encefálica, tais

como, hematoma cerebral, hemorragia intracerebral e/

ou subaracnoidea, contusão cerebral e/ou fratura de crâ-

nio.

(10)

Cefaleia atribuída a hematoma intracraniano

traumático

É uma cefaleia de início agudo, sem outras caracte-

rísticas típicas conhecidas, que aparece dentro de 24 ho-

ras após o desenvolvimento de um hematoma epidural ou

subdural. Este hematoma é decorrente de um trauma

craniano e pode ser evidenciado através de exame de

neuroimagem.

(10)

HUMANIDADES

INTRODUÇÃO

Em um ambulatório de cefaleias, o neurologista de-

para-se, frequentemente, com situações em que o diag-

nóstico é uma sentença de morte. Assim sendo, é de sua

responsabilidade dar essa notícia ao paciente, uma das

tarefas mais difíceis.

(1,2)

Nessa forma de comunicação, o médico depende de

sua experiência e julgamento pessoais em relação à deci-

são de informar ao paciente sobre o seu diagnóstico, bem

como sobre a melhor maneira de comunicá-lo.

(3-5)

Revelar o diagnóstico ao paciente é dever do médico

e está previsto em seu código de ética profissional.

(6-8)

não revelação só é permitida em casos de pacientes

pediátricos, ou quando suas condições físicas ou psicoló-

gicas não permitem uma correta compreensão de sua do-

ença, devendo, nesse caso, o diagnóstico ser dito à famí-

lia ou responsável.

(9)

CEFALEIAS POTENCIALMENTE GRAVES

A International Classification of Headache Disorders,

Third edition (beta version) (ICHD-3β) é dividida em

cefaleias primárias e secundárias, neuralgias cranianas e

dores faciais. Desta classificação, apenas as cefaleias se-

cundárias, ou seja, menos de 10% de todas as cefaleias,

são potencialmente graves.

(10)

12 Headache Medicine, v.7, n.1, p.11-14, Jan./Feb./Mar. 2016

SOARES AA, MOREIRA FJS, PEREIRA ML, COELHO RFS, RIBEIRO AC, MARTINS ACB, ET AL

O paciente poderá apresentar transtornos da cons-

ciência e a presença de sinais neurológicos focais. Seu

tratamento depende da drenagem do hematoma e se cons-

titui numa emergência médica.

(10)

Cefaleia atribuída à hemorragia intracraniana

não traumática

É uma cefaleia aguda que surge simultaneamente ou

em relação temporal muito estreita com uma hemorragia

intracerebral, intracerebelar ou subaracnoidea de origem

não traumática.

(10)

Geralmente, a cefaleia é obscurecida por déficits fo-

cais ou coma, mas pode ser o sintoma precoce mais pro-

eminente da hemorragia intracerebelar, a qual requer

descompressão cirúrgica de emergência.

Cefaleia atribuída à malformação vascular

não rota

É uma cefaleia nova e aguda causada por aneurisma

sacular, malformação arteriovenosa ou fístula arteriovenosa

dural, os quais são evidenciados por exames de neuro-

imagem.

(10)

Comumente, a cefaleia está associada a lesões dolo-

rosas de nervos cranianos, como, por exemplo, paralisia

do terceiro nervo, no aneurisma sacular; e oftalmoplegia,

nas fístulas carotídeo-cavernosas.

(10)

Cefaleia atribuída à arterite de células gigantes

A cefaleia é decorrente do comprometimento auto-

imune de artérias sistêmicas, preferencialmente as de mai-

or calibre, como as temporais, carótidas, vertebrais e aorta.

No entanto, quando afeta as artérias ciliares, oftálmicas e

central da retina, o paciente poderá evoluir com crises

repetidas de amaurose fugaz.

(10)

O risco de amaurose é o surgimento de neurite óptica

isquêmica anterior que poderá levar à cegueira irreversível,

mas que pode ser evitada pela administração imediata de

corticosteroides.

Cefaleia atribuída diretamente à neoplasia

intracraniana

É descrita como uma cefaleia progressiva, localiza-

da, que piora pela manhã e é agravada ao tossir ou incli-

nar a cabeça para frente. A neoplasia é demonstrada por

exames de neuroimagem.

(10)

Cefaleia atribuída à meningite bacteriana

A cefaleia é o sintoma mais comum da meningite

bacteriana e pode ser o primeiro. Faz parte da tríade de

sintomas da síndrome meníngea, a qual é composta por

cefaleia, vômitos e rigidez de nuca.

(10)

REAÇÃO DOS PACIENTES

Quando o paciente sabe que sua cefaleia é gravíssima,

como, por exemplo, decorrente de uma neoplasia intra-

craniana, ele não entende isso como uma sentença, mas

como uma execução de morte. De imediato, antevê as

possibilidades de sofrimento, decadência, exclusão social

e toda horda de horrores que costumam acompanhar a

morte.

(11)

Em geral, ao receber a notícia, alguns pacientes não

exibem reações identificáveis. Outros choram desconsola-

damente e, enquanto fazem isso, sua face fica, misteriosa-

mente, vazia.

(11,12)

Muitos começam a morrer, antes de qualquer desfe-

cho. Morrem seus planos, projetos, aspirações ou convic-

ções.

(11)

Poderão abandonar a ideia de envelhecer ao lado

do cônjuge ou de passar as próximas férias no Parque

Nacional Serra da Capivara ou no Parque Nacional de

Sete Cidades, no interior do Piauí, ou ainda, de conhecer

seus futuros netos.

COMO DAR A NOTÍCIA AO PACIENTE

Inevitavelmente, o médico terá que revelar o diag-

nóstico de uma cefaleia potencialmente grave ao paciente

ou aos seus familiares. Alguns comunicam essa notícia de

modo conciso: "sinto muito", mas, efetivo. Outros, na ten-

tativa de amenizar a situação, aproveitam-se do eufemis-

mo e substituem palavras como "câncer" por outras, tais

como, "neoplasia" ou "tumor". O diagnóstico continua o

mesmo: um câncer é um câncer, não importa a palavra

usada para nomeá-lo.

(3,6,12,13)

Há, ainda, aqueles médicos que usam a linguagem

não verbal. Nesse caso, a transmissão da mensagem in-

clui a linguagem corporal, gestos, expressões, inflexões e,

até mesmo, o silêncio. Quando alguém permanece silen-

cioso, está de fato, se comunicando, ao deixar claro que

não quer se comunicar.

(13,14)

Na verdade, não existe uma fórmula de como abor-

dar o paciente, mas devem-se respeitar as individualida-

des de cada um. Para isso, o médico deve escutá-lo com

a finalidade de conhecer o seu grau de informação sobre

a doença, suas expectativas e seu preparo para receber a

má notícia.

(14-16)

Existe uma ferramenta que tem ajudado nas facul-

dades da área de saúde, elaborada pelo médico inglês

Headache Medicine, v.7, n.1, p.11-14, Jan./Feb./Mar. 2016 13

Robert Alexander Buckman (1948-2011). Trata-se do

protocolo SPIKES, cujas letras dessa palavra são as iniciais

das seis etapas descritas, de maneira didática, para co-

municar más notícias: Setting up, preparando-se para o

encontro; Perception, percebendo o paciente; Invitation,

convidando para o diálogo; Knowledge, transmitindo a

informação; Emotions, expressando emoções; Strategy and

Summary, resumindo e organizando estratégias.

(17,18)

Na primeira etapa, o médico deve planejar a entre-

vista. É importante rever os dados que fundamentam o

diagnóstico: resultados de exames, tratamentos anteriores,

literatura médica e informações gerais sobre o paciente.

O médico precisa avaliar seus próprios sentimentos, posi-

tivos e negativos, sobre a transmissão da má notícia para

esse paciente.

(17,18)

Na segunda etapa, o médico deve procurar saber

como o paciente percebe sua doença, se é grave ou

não. Questionar o que já lhe foi dito sobre o seu quadro

clínico e o que procurou saber por fontes leigas ou pro-

fissionais, internet etc., qual é a sua compreensão sobre

as razões pelas quais foram feitos os exames. É funda-

mental corrigir desinformações e moldar a má notícia

para a compreensão e a capacidade de absorção do

paciente.

(17,18)

Na terceira etapa, o médico deve avaliar o desejo do

paciente em saber que tipo de cefaleia tem. Deve, tam-

bém, investigar se o paciente deseja informações detalha-

das sobre o diagnóstico, o prognóstico e os pormenores

dos tratamentos.

(17,18)

Na quarta etapa, o médico deve transmitir a notícia e

as informações ao paciente. O diagnóstico deve ser anun-

ciado com delicadeza. Preferentemente, o profissional deve

evitar os termos técnicos e adaptar-se ao vocabulário e ao

nível de compreensão do paciente. Deve, também, evitar

a dureza excessiva, amenizando a transmissão de detalhes

desnecessários. Se o prognóstico for ruim, não transmitir

desesperança e desistência, mas valorizar os cuidados pa-

liativos, o alívio dos sintomas e o acompanhamento soli-

dário.

(17,18)

Na quinta etapa, o médico deve expressar seus sen-

timentos e oferecer respostas afetivas às emoções dos

pacientes e de familiares. É necessário acolher a legíti-

ma expressão de sentimentos de ansiedade, raiva, tris-

teza ou inconformismo de pacientes e familiares, dan-

do-lhes algum tempo para se acalmarem e abrindo-

lhes as possibilidades de continuidade do acompanha-

mento.

(17,18)

Na sexta e última etapa, as principais questões aborda-

das devem ser resumidas e uma estratégia traçada para

ajudar os pacientes a sentirem-se menos ansiosos e inse-

guros. O médico deve compartilhar responsabilidades

na tomada de decisão com o paciente. Isto pode reduzir

qualquer sensação de fracasso da parte do médico, quan-

do o tratamento não é bem-sucedido. É preciso ser ho-

nesto sem destruir a esperança ou a vontade de viver dos

pacientes.

(17,18)

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Correspondência

R. P. Silva-Néto

Universidade Estadual do Piauí

Rua Olavo Bilac, 2335 - Centro

PI 64001-280 –Teresina, PI, Brasil

Tel. + 55 86 3221-4749

E-mail: neurocefaleia@terra.com.br

SOARES AA, MOREIRA FJS, PEREIRA ML, COELHO RFS, RIBEIRO AC, MARTINS ACB, ET AL

Recebido: 02 de março de 2016

Aceito: 10 de março de 2016