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Medications we miss in headache treatment in Brazil

Medicamentos que sentimos falta no Brasil para o tratamento das cefaleias

Mario Fernando Prieto Peres

, Marcelo Moraes Valença

Hospital Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Peres MFP, Valença MM. Medications we miss in headache treatment in Brazil. Headache Medicine. 2017;8(2):55-7

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RESUMO

Algumas opções para o tratamento medicamentoso que são

úteis e desejáveis na prática clínica nas cefaleias são indis-

poníveis no nosso meio como a metisergida, indometacina

endovenosa, melatonina, Petasites hybridus, proclorperazina,

dihidroergotamina, aspirina endovenosa e novos triptanos.

É necessária uma mudança nas políticas públicas de apro-

vação de fármacos levando em conta as necessidades dos

pacientes em primeiro plano e não as questões financeiras.

Palavras-chave: Enxaqueca; Tratamento farmacológico,

Brasil

ABSTRACT

There are some options for the treatment with drugs that are

useful and desirable in clinical practice in Headache Medicine,

which are no available to the Brazilian doctors, such as

methysergide, intravenous indomethacin, melatonin, Petasites

hybridus, prochlorperazine, dihydroergotamine, intravenous

aspirin and new triptans. There is a need for a change in

public drug approval policies taking into account the needs

of our patients rather than financial issues.

Keywords: Migraine; Drug treatment; Brazil

INTRODUÇÃO

As cefaleias primárias afetam no Brasil uma porcenta-

gem substancial da população.

(1-3)

O acesso e aderência

aos tratamentos se limitam devido à sua tolerabilidade e

disponibilidade. Neste artigo discutimos as opções de tra-

tamento medicamentoso que são úteis e desejáveis na prá-

tica clínica nas cefaléias, mas indisponíveis no nosso meio

como nos exemplos da metisergida, indometacina

endovenosa, melatonina, Petasites hybridus, proclor-

perazina, dihidroergotamina, aspirina endovenosa e no-

vos triptanos.

Metisergida

Metisergida é um derivado do ergot que tem ampla

utilização na área das cefaleias,

(4)

tem ação farmacológica

em receptores de serotonina, antagonista 5HT

e 5HT

e agonista parcial de receptores 5HT

. É metabolizada

em metilergometrina em humanos. Foi primeiramente apro-

vada pelo FDA em 1962, mas após a companhia farma-

cêutica Novartis ter adquirido a Sandoz retirou-a do mer-

cado mundial.

Além do uso em cefaleias, é também utilizada em

síndrome carcinoide para tratar diarreia. Em estudo recen-

te em membros da Sociedade Internacional de Cefaleias,

sobre o uso da metisergida, 79,8% relataram que prescre-

veriam a medicação se fosse disponível, considerando a

única e insubstituível opção para uma população de paci-

entes específica de cefaleia em salvas e enxaqueca refratá-

rios a tratamentos convencionais, a posição da Sociedade

Internacional foi de uma necessidade urgente da continui-

dade de sua disponibilidade.

(5)

O risco de fibrose

retroperitoneal não foi relatado como complicação frequen-

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PERES MFP, VALENÇA MM

te ou como preocupação que evitaria a prescrição da

metisergida. No Brasil a metisergida foi retirada do merca-

do, mas estima-se que na prática clínica uma parcela de

pacientes considerável sofre com a sua ausência.

Indometacina

Indometacina é um anti-inflamatório com ação es-

pecial em certas cefaleias primárias, constituindo até um

grupo chamado de cefaleias indometacino-responsivas,

hemicrania continua, hemicrania paroxística episódica e

crônica, cefaleias do esforço, cefaleia da tosse, cefaleia

da atividade sexual.

(6)

Vários mecanismos de ação são

propostos para o efeito da indometacina nas cefaleias,

além da inibição não seletiva da ciclo-oxigenasse 1 e 2.

Recentemente também foi considerada como provável me-

canismo de ação sua similaridade molecular com a

melatonina.

(7)

Uma das bases diagnósticas na área das

cefaleias é o indotest, com injeção intramuscular ou

endovenosa para se avaliar a resposta clínica de melhora

na dor do paciente. A indometacina é disponível no Bra-

sil em comprimidos na dose de 50 mg, mas é indisponí-

vel na sua formulação parenteral, endovenosa ou

intramuscular, para adultos.

(8)

A disponibilidade da

indometacina parenteral seria de grande interesse e im-

portância para os médicos que tratam pacientes que so-

frem com dores de cabeça.

Melatonina

A melatonina é uma indoleamina produzida pela

glândula pineal, responsável pela sincronização dos rit-

mos biológicos nos animais incluindo em seres humanos.

A melatonina vem sendo implicada como participante dos

mecanismos relacionado a gênese de cefaleias primárias

e secundárias, como enxaqueca, cefaleia em salvas,

cefaleia hípnica,

(9)

e vem sendo estudada como forma de

tratamento preventivo para enxaqueca,

(10)

e cefaleia em

salvas.

(11)

Melatonina não é medicação proibida, mas ainda não

tem, até a data de envio deste manuscrito, a aprovação

para seu uso. Discute-se a forma de aprovação como vita-

mina, igualmente ocorre nos Estados Unidos e Canadá,

como medicamento sem receita ou como parte da portaria

344, necessitando prescrição médica. Devido ao seu per-

fil extremamente benigno, sem dose letal, já exaustivamen-

te estudada em seus efeitos colaterais sem observar-se ne-

nhum clinicamente relevante, com eficácia consolidada

em diversas indicações, na prevenção da enxaqueca e

cefaleia em salvas especialmente, a sua disponibilidade

no nosso país já demora em ocorrer.

Petasites Hybridus

O Petasites hybridus é uma planta perene da família

das asteracea, nativa da Europa e Ásia, conhecida no

exterior como o butterbur, é o composto fitoterápico me-

lhor estudado na prevenção da enxaqueca, com nível de

evidência A. O medicamento é disponível em vários países

do mundo, como na América do Norte e Europa. No Bra-

sil já foi disponível, no seu extrato Ze339, posicionado

para o tratamento da rinite alérgica (Antilerg), porém reti-

rado do mercado por questões estratégicas da empresa.

Sendo eficaz e bem tolerado na prevenção da enxaque-

(12)

e também pelo seu potencial de tratamento nas rinites

alérgicas que podem estar associadas às enxaquecas em

um número representativo de pacientes,

(13)

a disponibilida-

de deste composto é desejável para o nosso meio.

Proclorperazina

A proclorperazina é uma droga neuroléptica típica,

da classe dos fenotiazídicos, utilizada para o tratamento

agudo da enxaqueca, náusea, psicose e vertigem.

(14)

Tem

ação bloqueando receptores dopaminérgicos D

. Pela sua

grande escala de uso nos Estados Unidos e Europa, eficá-

cia e segurança, a disponibilidade da proclorperazina como

medicação de uso via oral, retal ou parenteral teria espaço

no leque terapêutico das cefaleias.

Dihidroergotamina (DHE)

DHE é um derivado do ergot, amplamente utilizado

como tratamento agudo para enxaqueca, mesmo com a

descoberta dos triptanos, permanece como base dos pro-

tocolos de desintoxicação sendo utilizado tanto por via

endovenosa quanto por via intramuscular.

(15)

DHE foi um

dos primeiros medicamentos utilizados na história que mu-

dou o rumo do tratamento das enxaquecas em unidades

de emergência e em situações de gravidade com necessi-

dade de uso parenteral.

(16)

No Brasil, o DHE parenteral

nunca foi disponível.

Aspirina endovenosa

O ácido acetilsalicílico endovenoso foi testado com óti-

mo eficácia e boa tolerabilidade no tratamento agudo e

hospitalar em pacientes com cefaleias,

(17)

a alta eficácia com

o baixo nível de efeitos colaterais observados na aplicação

endovenosa de aspirina a colocam como ótima opção tera-

pêutica. Porém não se encontra disponível no Brasil.

Novos Triptanos

Estão disponíveis no Brasil apenas quatro triptanos,

i.e. naratriptano, zolmitriptano, sumatriptano e rizatriptano,

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mas em outros países outros medicamentos da classe exis-

tem como o frovatriptano, eletriptano, almotriptano,

avitriptan e donitriptan,

(18)

além das formulações injetáveis

com tecnologia mais moderna de aplicação subcutânea e

transdérmica do sumatriptano. Apesar de termos já apro-

vados quatro triptanos, a disponibilidade de novas opções

e formulações seria desejável.

DISCUSSÃO

A aprovação e disponibilidade das medicações não

seguem o critério principal que é a sua utilidade e necessi-

dade clínica. Políticas públicas de saúde devem levar em

conta este critério, e as agências reguladoras deveriam de-

legar parte do processo de aprovação a sociedades de

classe ou estabelecer algum outro critério que levem em

conta o usuário final, o paciente, e não apenas o interesse

comercial da indústria farmacêutica. A sociedade – médi-

ca e leiga – deve se mobilizar nesta direção.

CONCLUSÃO

Uma série de medicamentos não se encontram dis-

poníveis em nosso meio, mas seriam de grande ajuda no

aumento do leque de opções terapêuticas para as cefaleias.

É necessária uma mudança nas políticas públicas de apro-

vação de fármacos levando em conta as necessidades

dos pacientes em primeiro plano e não as questões finan-

ceiras.

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Correspondência

Mario Fernando Prieto Peres

Hospital Albert Einstein

São Paulo, SP, Brasil

MEDICATIONS WE MISS IN HEADACHE TREATMENT IN BRAZIL

Recebido: 06 de outubro de 2016

Aceito: 30 de março de 2017