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Síndrome de cefaleia e défices neurológicos transitórios
com linfocitose no LCR (HaNDL)
Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid
lymphocytosis (HaNDL)
Laryssa Crystinne Azevedo Almeida, Marcelo Moraes Valença
Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco,
Cidade Universitária, Recife, Pernambuco, Brasil
Almeida LCA, Valença MM. Síndrome de cefaleia e défices neurológicos transitórios com linfocitose no LCR (HaNDL)
Headache Medicine. 2018;9(2):68-71
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RESUMO
Os autores fazem uma revisão narrativa sobre a "síndrome
de cefaleia e défices neurológicos transitórios com linfocitose
no LCR" (syndrome of transient headache and neurologic deficits
with cerebrospinal fluid lymphocytosis, HaNDL), distúrbio raro,
subdiagnosticado, de pouco conhecimento por médicos
especializados no atendimento na emergência. São comen-
tados aspectos do quadro clínico, diagnóstico, prognóstico
e tratamento.
Palavras-chave: Enxaqueca; HaNDL; Cefaleia
ABSTRAC T
The authors make a narrative review on "headache syndrome
and transient neurological deficits with cerebrospinal fluid
lymphocytosis (CRL)," a rare, underdiagnosed disorder of little
knowledge by physicians specializing in care in the emergency
room. Aspects of the clinical picture, diagnosis, prognosis, and
treatment are discussed
Keywords: Migraine; HaNDL; Headache
INTRODUÇÃO
A síndrome de cefaleia e défices neurológicos transi-
tórios com linfocitose no LCR é uma desordem rara,
(1-4)
autolimitada e de curso benigno, que se caracteriza por
episódios de cefaleia semelhante à migrânea,
(5)
associa-
das a défices neurológicos e um aumento na contagem de
linfócitos no LCR, apresentações essas que se resolvem es-
pontaneamente em aproximadamente três meses. Já foi cha-
mada como cefaleia pseudomigranosa
(6-7)
pelas caracterís-
ticas semelhantes à migrânea.
(8)
Encontra-se descrita na
International Classification of Headache Disorders (ICHD
- 3 beta - 2013)
(9)
como uma cefaleia secundária na cate-
goria cefaleia atribuída a perturbação intracraniana não
vascular.
FISIOPATOLOGIA
A síndrome foi primeiramente descrita na literatura em
1981 por Bartleson e colaboradores
(5)
em uma série de sete
pacientes como uma "desordem inflamatória subjacente do
sistema nervoso central". Cerca de três décadas após a pri-
meira descrição, a etiopatogenia exata do processo perma-
nece desconhecida. Estudos de neuroimagem
(10-17)
mostram
um atraso na perfusão sem aumento da difusão e um estrei-
tamente das artérias cerebrais durante as crises em áreas
cerebrais correspondentes às manifestações clínicas. Estu-
dos com ultrassonografia com Doppler transcraniano mos-
tram alterações do fluxo de artérias intracranianas.
(16,18)
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Estudos usando EEG evidenciaram alterações elétricas do
córtex cerebral,
(16)
tipicamente no hemisfério contralateral
às manifestações neurológicas.
(19-21)
Porém, as alterações
eletroencefalográficas e no SPECT nem sempre se corre-
lacionam com a topografia do déficit neurológico focal.
(19)
Alterações no potencial evocado visual podem também ser
encontradas.
(22)
Muitos pacientes descrevem a apresenta-
ção de pródromos febris sugestivas de doenças virais,
(23)
havendo descrição de detecção de partículas virais por
meio do PCR do Herpes Virus
(20, 24)
tipos 6 e 7, anticorpos
séricos IgM positivos para CMV
(7)
e o relato recente de
autoanticorpos séricos para a subunidade do canal de cál-
cio tipo-T voltagem-dependente (CACNA1H),
(25)
servindo
como subsídios para reforçar a teoria de que uma auto-
imunidade
(26)
esteja ligada ao processo desencadeante da
desordem, porém mais estudos precisam ser desenvolvidos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
É importante destacar que a maior parte dos pacien-
tes com esta síndrome não apresenta história pregressa de
migrânea. A maior série de casos, publicada (50 pacien-
tes) por Gómez-Aranda e coautores,
(4)
mostrou que a
síndrome foi mais comum em homens (68%), na idade
entre 14 e 39 anos e apresentando uma média de três
crises por paciente (variando entre 1 e 12 por paciente).
Todos os pacientes apresentaram uma cefaleia de intensi-
dade moderada a grave e a sintomatologia predominante
foi: alterações sensitivas (66%), seguida de fraqueza motora
(42%) e queixas visuais (18%). Também foram descritos
casos que apresentaram afasia, disartria e convulsões. Al-
terações da consciência, com estado de confusão mental
de instalação aguda, pode acontecer.
(27-31)
Um caso de
oftalmoplegia externa completa foi também descrito.
(32)
Foi
demonstrado que a síndrome pode cursar com aumento
importante da pressão intracraniana, evidenciada por ní-
veis altos na pressão do LCR, associada a clínica compatí-
vel: vômitos, papiledema
(33)
e piora da intensidade da
cefaleia. O episódio pode ser precipitado por angiografia
cerebral.
(34)
Na população pediátrica,
(6,23,35-37)
a síndrome
é incomum, mas é descrito na literatura alguns casos, cur-
sando com apresentação clínica atípica, no contexto de
um estado confusional agudo.
(38)
Diagnóstico
O diagnóstico desta condição é eminentemente fun-
damentado em critérios clínicos e de alterações no LCR. A
ICHD 3 beta
(9)
define os seguintes critérios diagnósticos:
A. Episódios de cefaleia de tipo enxaqueca preen-
chendo os critérios B e C.
B. Os dois seguintes:
1. Acompanhados ou imediatamente precedidos do
início de, pelo menos, um dos seguintes défices neurológi-
cos transitórios, com duração > 4 horas:
a) Hemi-hipostesia
b) Disfasia
c) Hemiparesia
2. Associada a pleocitose linfocitária (>15 leucó-
citos/μL), com exames de neuroimagem normais, exame
bacteriológico do LCR negativo e outros testes para investi-
gação etiológica também negativos;
C. Evidência de causalidade demonstrada por um ou
pelos dois seguintes:
1. O agravamento da cefaleia e dos défices neuroló-
gicos transitórios foram concomitantes ou levaram ao seu
diagnóstico;
2. A melhoria da cefaleia e dos défices neurológicos
transitórios foram concomitantes;
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da
ICHD-3 beta.
É importante reforçar que a "síndrome de cefaleia e
défices neurológicos transitórios com linfocitose no LCR"
deve ser um diagnóstico de exclusão,
(39)
já que distúrbios
mais graves e de consequências permanentes podem apre-
sentar a mesma sintomatologia, como os acidentes vascu-
lares encefálicos, ataques Isquêmicos transitórios ou
meningoencefalites. Um caso de encefalite Anti-receptor
de N-Methyl-D-Aspartate apresentou características clíni-
cas muito sugestivas de HaNDL, com exceção dos anticorpos
IgG no LCR do paciente.
(39)
É válido ainda ressaltar que se
deve atentar para o diagnóstico diferencial com outras
cefaleias, como a migrânea hemiplégica familiar tipos 1,
2 ou 3 e migrânea hemiplégica esporádica, também des-
critas no ICHD- 3 beta como uma migrânea com aura
incluído fraqueza motora, que tipicamente não cursa do
pleocitose no LCR, mas raramente podem apresentá-la.
Tratamento
Diante do diagnóstico com base na exclusão de ou-
tras causas
(6,33,40-41)
que não podem ter o seu tratamento
adiado (uso de trombolíticos no AVEs,
(17, 42)
antibióticos
nas meningoencefalites) evita-se que o paciente seja sub-
metido a procedimentos invasivos para esclarecimento di-
agnóstico e internamento prolongado.
Entendendo-se a fisiopatologia da síndrome como um
evento de hipoperfusão cerebral, alguns trabalhos defen-
SÍNDROME DE CEFALEIA E DÉFICES NEUROLÓGICOS TRANSITÓRIOS COM LINFOCITOSE NO LCR (HANDL)
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ALMEIDA LCA, VALENÇA MM
dem o uso de nimodipino e magnésio, estratégia semelhan-
te à usada no vasoespasmo cerebral; entretanto, ainda não
foram comprovados os benefícios dessas medidas na pre-
venção de recorrência de crises de déficits neurológicos tran-
sitórios. Para a clínica de hipertensão intracraniana, alguns
autores defendem a ideia do uso de glicocorticoides na
abordagem do evento, supondo-se a natureza inflamatória
do processo, porém, sem eficácia comprovada. Outras es-
tratégias de redução da pressão intracraniana podem ser
usadas, como uso de acetazolamida,
(43)
que atua por meio
de mecanismo não dependente de inflamação, diminuin-
do fundamentalmente a produção de LCR.
Não se deve esquecer que a síndrome está intrinseca-
mente ligada a uma condição álgica, sendo a abordagem
da cefaleia, que na maioria das vezes é de moderada a
forte intensidade, de fundamental importância na terapêu-
tica, lançando mão de medicações abortivas e, caso ne-
cessário, adoção de medidas profiláticas.
Prognóstico
Na grande maioria dos casos, o prognóstico da
síndrome é excelente, apresentando resolução completa
das alterações clínicas e do LCR em cerca de três meses.
Podem ocorrer recorrências dos episódios de défices neu-
rológicos neste período, contudo, a persistência prolonga-
da de sequelas neurológicas deve levar a outras hipóteses
diagnósticas, já que esta condição, por definição, possui
caráter autolimitado.
CONCLUSÃO
O diagnóstico diferencial entre HaNDL e migrânea
hemiplégica familiar pode ser difícil, já que ambas pactu-
am em algumas características. O histórico de múltiplas
crises em curto intervalo de tempo, o sexo masculino e a
idade compatível são fatores que corroboraram a hipótese
de HaNDL. É importante destacar a importância do estudo
do LCR para se realizar a diferenciação entre estas duas
entidades, já que a linfocitose é característica da HaNDL.
O conhecimento sobre esta doença é importante para que
se aumente o grau de suspeição em pacientes que apre-
sentam quadros clínicos compatíveis e já foram intensa-
mente investigados e não apresentaram resultados conclu-
sivos, reduzindo assim o tempo de internamento e a reali-
zação de procedimentos invasivos desnecessários. O es-
clarecimento sobre o caráter muitas vezes benigno e
autolimitado da doença pode contribuir para diminuir o
grau de ansiedade nos pacientes e em seus familiares.
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Headache Medicine, v.9, n.2, p.68-71, Apr./May/Jun. 2018 71
Correspondência
Laryssa Crystinne Azevedo Almeida,
E-mail: laryssazevedo@hotmail.com
Recebido: 2 de maio de 2018
Aceito: 15 de maio de 2018
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