24 Headache Medicine, v.9, n.1, p.24-28, Jan./Feb./Mar. 2018
Hipotireoidismo subclínico e cefaleias
Subclinical hypothyroidism and headaches
Marise de Farias Lima Carvalho
1
, Pedro Henrique Muniz Falcão do Espírito Santo
2
,
Raphaella Von Sohsten Calabria Lima
2
, Helena Mello de Godoy Donato
2
1
Médica endocrinologista e docente do Curso de Medicina da Universidade
Católica de Pernambuco (UNICAP), Recife, PE, Brasil
2
Discente do Curso de Medicina da Universidade Católica de Pernambuco (UNICAP), Recife, PE, Brasil
Lima Carvalho MF, Espírito Santo PHMF, Lima RVSC, Donato HMG. Hipotireoidismo subclínico e cefaleias.
Headache Medicine. 2018;9(1):24-28
VIEW AND REVIEW
RESUMO
Introdução: Nos últimos anos, diversas disfunções hormonais
têm sido investigadas como causa de cefaleia, dentre elas o
hipotireoidismo. A cefaleia atribuída ao hipotireoidismo é
uma das cefaleias secundárias aos distúrbios da homeostase,
em torno de um terço dos hipotireoideos podem referir
cefaleia, mas poucos trabalhos avaliaram a prevalência de
cefaleia nos pacientes com hipotireoidismo subclínico, uma
condição classicamente referida como mais leve e de impor-
tância questionável. Objetivo: O objetivo de nosso trabalho
foi revisar a literatura acerca do tema hipotireoidismo subclínico
e cefaleia. Material e Métodos: Realizou-se uma pesquisa
nos sites de busca da Pubmed e Scielo por artigos relaciona-
dos ao tema utilizando os descritores Hypothyroidism,
subclinical hypothyroidism, headache and migraine. Resul-
tados: Estudos recentes ajudaram a clarear a relação cefaleia
e hipotireoidismo como real e impactante. Considerando
especificamente o hipotireoidismo subclínico, é possível que
o impacto do sintoma seja igualmente relevante neste gru-
po. A frequência de migrânea parece ser maior entre os
pacientes com hipotireoidismo subclínico ao compará-los
com indivíduos eutireoideos; os resultados são, entretanto,
conflitantes para a população pediátrica. Pode haver um
efeito benéfico do tratamento do hipotireoidismo subclínico
sobre o sintoma. Conclusão: Cefaleia é um sintoma co-
mum e relevante entre pacientes com hipotireoidismo. Essa
relação parece também presente nos pacientes com
hipotireoidismo subclínico, e mais estudos são necessários
para entender os mecanismos e a importância do tratamen-
to da disfunção hormonal nestes casos.
Palavras-chave: Hipotireoidismo; Cefaleia; Migrânea
ABSTRACT
Introduction: In the last years, many hormonal dysfunctions
have been investigated as causes of headache, among them
the hypothyroidism. The headache attributed to
hypothyroidism is one of the headaches secondary to
homeostasis disorders, around one third of hypothyroid
patients may refer headache, but a few works have evaluated
the prevalence of headache in subclinical hypothyroid
patients, a condition traditionally referred as milder and of
questionable importance. Objective: The aim of our work
was to review the medical literature about the theme
subclinical hypothyroidism and headache. Methods: A
research has been performed in search sites as PubMed and
SciELO for articles related to the theme using the describers
“Hypothyroidism”, “subclinical hypothyroidism”, “headache”
and “migraine”. Results: Recent studies have helped to clarify
the relation between headache and hypothyroidism as real
and striking. Considering specifically the subclinical
hypothyroidism, it is possible that the impact of the symptom
may be equally relevant in this group. The frequency of
migraine seems to be higher among subclinical hypothyroid
patients when compared to euthyroid individuals, the results,
however, are conflicting for the pediatric population. There
must be a benefic effect of the subclinical hypothyroidism
treatment over the symptom. Conclusion: Headache is a
common and relevant symptom among hypothyroid patients.
This relation seems to be also present in subclinical
hypothyroid patients, more studies are needed to understand
the mechanisms and the importance of the treatment in these
cases.
Keywords: Hypothyroidism; Headache; Migraine
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INTRODUÇÃO
Um dos possíveis sintomas do Hipotireoidismo Clíni-
co (HC), a cefaleia acomete cerca de um terço destes
pacientes
(1)
e sua relevância nessa condição foi ressalta-
da pela Classificação Internacional das Cefaleias desde
a sua segunda edição (ICHD II) quando foram estabele-
cidos os critérios para a cefaleia atribuída ao
hipotireoidismo (CAH), capítulo das cefaleias secundári-
as aos distúrbios da homeostase, critérios estes que foram
recentemente revisados na sua edição em 2018 (Tabela
1). A patogênese da CAH ainda é incerta e advoga-se
uma possível relação entre sensibilidade aumentada à
dor e disfunção tireoidiana.
(2)
Dentro do universo das
cefaleias, a influência da disfunção tireoidiana sobre a
frequência de crises de migrânea também é motivo de
estudo e o seu elo com a CAH foi também investigado
em estudos preliminares.
(3)
O hipotireoidismo subclínico (HSC) é uma condi-
ção descrita como um hipotireoidismo menos sintomáti-
co e impactante.
(4)
O reconhecimento de que a cefaleia
é um sintoma igualmente possível no grupo de pacien-
tes com HSC é ainda uma ideia recente e com poucos
estudos, os quais vêm destacando essa possibilidade, o
que é particularmente interessante num momento aca-
dêmico de ebulição na discussão de indicações de tra-
tamento hormonal da disfunção tireoidiana subclínica
com propostas tímidas nos guidelines mais recentes e
uma necessidade real de mais estudos nesta investiga-
ção.
(5)
Objetivo
O presente estudo possui como principal objetivo re-
alizar uma revisão de literatura atualizada relacionada
ao hipotireoidismo subclínico e cefaleia com enfoque em
seus aspectos diagnósticos e terapêuticos.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO E CEFALEIAS
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LIMA CARVALHO MF, ESPÍRITO SANTO PHMF, LIMA RVSC, DONATO HMG
MATERIAL E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão que utilizou como base de
dados as plataformas SciELO e Pubmed a partir dos
descritores "Hypothyroidism", "Subclinical hypothyroidism",
"Headache" and "Migraine", e restringiu-se para estudos
em humanos. Os artigos encontrados foram avaliados e
uma revisão dos seu principais achados foi realizada pelo
grupo.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diversos distúrbios endócrinos vêm sendo pesquisados
em relação a suas possíveis implicações com migrâneas e
cefaleias.
(6)
Dentre eles, a obesidade, a resistência insulínica
e o hipotireoidismo, em particular nos pacientes com
migrânea crônica e migrânea com aura. A sensibilidade à
insulina parece estar prejudicada e níveis elevados de glicose
e insulina são mais frequentes nestes pacientes.
(7)
Embora
procure-se evidenciar um link metabólico para a etiologia
da cefaleia e de outras dores, ou uma evidência de um
mecanismo hormonal envolvido, a resposta para essa fre-
quente associação ainda não está clara.
A associação entre cefaleia e hipotireoidismo tornou-
se um tema de pesquisas nos últimos anos, e uma das
primeiras descrições deste binômio partiu de uma série com
102 pacientes com diagnóstico de hipotireoidismo "novo"
avaliados por Moreau e colaboradores.
(8)
O estudo identi-
ficou que 31 pacientes apresentaram a queixa cefaleia, o
antecedente de migrânea foi marcante neste grupo e a
remissão do sintoma foi descrita em todos os casos após o
tratamento efetivo da condição hormonal. O estudo não
descreve o percentual de indivíduos com diagnóstico de
HSC dentre os pesquisados, apenas apresenta uma média
geral de TSH de 19 mUI/L. Os achados desses autores
foram de tal importância que, em 2004, foi incluída na
segunda edição da Classificação Internacional das
Cefaleias, a CAH, contemplando as características por eles
encontradas: bilateral, não pulsátil e contínua.
(9)
A investigação de disfunções tireoidianas em paci-
entes com dores de cabeça também foi contemplada
numa análise retrospectiva, a frequência de hipo-
tireoidismo foi avaliada em 3.727 pacientes com cefaleias
primárias e os autores concluíram que a prevalência des-
ta disfunção hormonal foi superior dentre os migranosos
quando comparados à população geral.
(10)
Esses acha-
dos foram semelhantes aos de um estudo longitudinal,
que acompanhou a função tireoideana de uma popula-
ção de 8.412 indivíduos durante vinte anos e monitorou
a frequência de cefaleia nesses indivíduos. O estudo con-
cluiu que a presença de cefaleia poderia estar associada
a um aumento do risco para desenvolvimento de
hipotireoidismo.
(11)
Em um outro estudo, pacientes com
cefaleia do tipo nova, diária e persistente, também foram
avaliados, e a presença de disfunção tireoidiana sugeriu
que testes de função tireoidiana deveriam ser realizados
nestes pacientes.
(12)
HSC é uma condição laboratorial cuja significância
clínica tem sido debatida.
(5,13,14)
Tradicionalmente atribuí-
mos essa denominação aos pacientes cuja função tireoi-
diana se mostra alterada pela elevação isolada do hormônio
tireoestimulante (TSH) com frações periféricas (T3 e T4)
normais.
(15)
Embora se reconheça que a disfunção labo-
ratorial desses pacientes seja fator de risco determinante de
progressão para a condição de HC,
(16)
hoje a ciência tem
revelado que sua importância extrapolou o status de con-
dição laboratorial para uma entidade com sintomatologia
similar ao HC e complicações obstétricas e cardiovasculares
extensamente estudadas.
(17,18)
Apesar de o diagnóstico do
HSC já ser amplamente conhecido, as questões relaciona-
das à importância de seus sintomas e de seu tratamento
ainda são controversas, há poucas indicações formais para
o tratamento do HSC nos consensos publicados a este res-
peito,
(5)
o que reflete um questionamento ainda existente
acerca de quais pacientes seriam efetivamente beneficia-
dos. Os estudos têm sugerido o tratamento do HSC com
levotiroxina para aqueles com maior risco de progressão
para o HC (o que inclui pacientes com autoimunidade para
tireoide e aqueles com níveis de TSH acima de 10 mUI/L),
(5)
e para grupos mais vulneráveis às complicações mais forte-
mente associadas; neste grupo temos as mulheres grávidas
com TSH acima de 4,0 pelo risco de abortamento
(17)
e
aqueles com risco cardiovascular mais evidente.
(18)
Uma
outra possibilidade inclui os indivíduos sintomáticos, e a
administração de levotiroxina pode ser considerada para
esse grupo na forma de teste terapêutico por três meses
com reavaliação após este período.
(5)
O tratamento, por
outro lado, tem mostrado resultados mais favoráveis em
indivíduos mais jovens e tem sido sugerida uma possível
proteção conferida pelo HSC em idosos,
(19)
em particular
acima de 80 anos, de forma que a indicação de trata-
mento para esse grupo permanece restrita. Não há des-
crição nos consensos atuais acerca da indicação de tra-
tamento para remissão de sintomas neurológicos em pa-
cientes com HSC.
A presença de sintomas em pacientes com HSC é
motivo de discussão, no entanto já foi descrito que este
grupo de pacientes tem sintomas numa frequência relacio-
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nada ao nível de TSH e superior aos controles.
(16)
Sintomas
neuropsiquiátricos, como alterações de memória e de fun-
ções cognitivas, depressão e sua repercussão nos escores
de qualidade de vida também foram relatados como signi-
ficativos neste grupo em estudos prévios.
(15,20,21)
A pesquisa
da frequência do sintoma cefaleia entre hipotireoideos (tanto
clínico quanto subclínico) é pouco encontrada na literatu-
ra, um estudo publicado em 2008 evidenciou que a des-
crição do sintoma "cefaleia" nos registros de consulta do
paciente com hipotireoidismo é pouco lembrada entre os
especialistas.
(1)
A prevalência da cefaleia no grupo de pacientes com
HSC tem uma história mais recente na literatura médica.
Um capítulo importante foi o impacto da associação HSC
e migrânea na população pediátrica quando um debate
foi levantado pelos achados antagônicos de dois traba-
lhos. Conforme Fallah,
(22)
em um estudo feito com crian-
ças e adolescentes de 5 a 15 anos com história de migrâ-
nea, o HSC seria um fator de exacerbação da migrânea
nestes indivíduos, propondo em seu trabalho a inclusão
de testes de função tireoidiana em crianças migranosas.
Em 2014, outros autores pesquisaram crianças com
migrânea e na contramão do estudo precedente encon-
traram uma frequência baixa de HSC neste grupo, de
forma a considerar irrelevante a pesquisa de função
tireoidiana ou qualquer investigação endócrina em cri-
anças com migrânea.
(23)
A associação entre migrânea e HSC foi investigada
em adultos em um trabalho recentemente publicado.
Rubino e colaboradores realizaram um estudo do tipo
caso-controle, em que recrutaram pacientes com HSC, e
controles, para entrevistá-los quanto à presença de
migrânea; no mesmo trabalho, características clínicas e
laboratoriais do grupo HSC foram comparadas entre os
migranosos e não migranosos. Os resultados mostraram
que a frequência de migrânea foi significativamente mai-
or no grupo de HSC em relação aos controles. Não hou-
ve diferenças significativas entre os pacientes com ou sem
migrânea no grupo de pacientes com HSC no que se
referia aos níveis de TSH e a presença de autoimunidade
direcionada para a tireoide. A prevalência de outras do-
enças autoimunes foi superior entre os migranosos com
HSC. Os autores concluíram que os pacientes com HSC
têm risco aumentado para migrânea e que essas associa-
ção não parece estar relacionada diretamente aos níveis
de TSH ou de anticorpos antitireoidianos.
(24)
Nosso grupo investigou a cefaleia em indivíduos com
diagnóstico de hipotireoidismo recente. A frequência do
sintoma encontrada em pacientes com HSC foi similar à
dos pacientes com HC (35% vs 32%, respectivamente,
p<0,05) avaliando uma coorte de 213 pacientes. Neste
estudo, as características da cefaleia evidenciaram um
perfil diferente dos critérios até então propostos para a
CAH. Os 73 pacientes que apresentavam cefaleia (con-
siderando HSC e HC) experimentaram em sua maioria
cefaleia bilateral, pulsátil, associada a náusea ou vômito
e de moderada intensidade, o que levantou o questio-
namento dos critérios propostos até então no ICHD.
(3)
A
frequência de migrânea prévia dentre os pacientes com
cefaleia foi de 53% , superior ao grupo sem cefaleia (38%).
Um fato igualmente relevante neste estudo foi a melhora
reportada pelo grupo de pacientes com hipotireoidismo
subclínico que referiu alívio ou remissão do sintoma em
um percentual de 82% dos casos após o tratamento da
condição hormonal, o que ressalta a validade em consi-
derar o tratamento do HSC em pacientes queixosos de
cefaleia.
(1)
Estudos levantaram a presença de um potencial efei-
to neuromodulatório dos hormônios tireoidianos sobre o
sistema GABAérgico.
(25)
É possível que alguns indivíduos
apresentem esta sensibilidade mesmo em uma fase muito
precoce de disfunção tireoidiana, o que poderia justificar
a dor dos pacientes com HSC, e o efeito do tratamento
desses pacientes poderia virtualmente exercer impacto so-
bre esse sistema, ocasionando alívio da dor e sensação
de bem-estar geral. Estudos têm defendido o tratamento
de pacientes com HSC porque admitem que esses paci-
entes podem experimentar melhores escores de qualida-
de de vida e melhora de sintomas.
(26)
Um estudo eviden-
ciou o impacto negativo do HC sobre o escore de satis-
fação com sua saúde em mulheres quando comparadas
àquelas com HSC e as do grupo controle; este estudo, no
entanto, mostrou que no quesito "dor corporal", a insatis-
fação foi similar entre mulheres com HC, HSC e contro-
les.
(21)
É possível que mais estudos evidenciem se esses
dados se repercutem para os pacientes com cefaleia e
HSC, como foi previamente proposto por nosso grupo e
citado anteriormente.
Conclui-se que a associação cefaleia e hipotireoi-
dismo é uma realidade, no entanto é escassa a literatura
que a investiga no grupo de pacientes com HSC. Dentre
os achados dos poucos trabalhos que se debruçaram so-
bre o tema, observa-se que cefaleia é uma queixa fre-
quente em pacientes com hipotireoidismo subclínico, em
particular naqueles com migrânea. O tratamento da
disfunção hormonal pode proporcionar alívio ou remis-
são do sintoma e novos estudos devem investigar os me-
canismos responsáveis por essa associação.
HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO E CEFALEIAS
28 Headache Medicine, v.9, n.1, p.24-28, Jan./Feb./Mar. 2018
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LIMA CARVALHO MF, ESPÍRITO SANTO PHMF, LIMA RVSC, DONATO HMG
Correspondência
Marise de Farias Lima Carvalho
Av. República do Líbano, 251
Empresarial Riomar Trade Center, sala 2005
Boa Viagem, Recife-PE, Brasil
Recebido: 27 de fevereiro de 2018
Aceito: 25 de março de 2018
