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Fibromigrânea: uma nova denominação para

uma velha doença?

Fibromigraine: a new name for an old disease?

RESUMORESUMO

RESUMO

Fibromialgia e migrânea são doenças comuns que acome-

tem predominantemente mulheres e compartilham mecanis-

mos fisiopatológicos semelhantes. Revisamos aspectos

fisiopatológicos em relação aos mecanismos de controle da

dor e disfunção neuroendócrina que ocorrem na fibromialgia

e na migrânea. Discutimos também a participação de cen-

tros hipotalâmicos e do tronco cerebral no controle da dor, o

suposto papel desempenhado pelos neurotransmissores ou

neuromoduladores na sensibilização central, e suas altera-

ções no líquido cefalorraquidiano. Lançamos o conceito de

ser uma única doença a combinação da migrânea com a

fibromialgia (que chamamos de fibromigrânea). Em um es-

tudo preliminar envolvendo 41 mulheres com migrânea, 4

subgrupos foram analisados: controle só com migrânea,

pacientes com migrânea e fibromialgia clássica

(fibromigrânea), e outros dois grupos quando apenas um

dos dois critérios da fibromialgia foi contemplado, como

migrânea associada com dor crônica corporal por mais de 3

meses (fibromialgia parcial com poucos pontos dolorosos) e

migrânea associada com hiperalgesia difusa (fibromialgia

parcial sem dor corporal crônica). Houve uma frequência

maior de alodinia cefálica, fadiga, distúrbios humor e do

sono no grupo com fibromigrânea em relação ao grupo só

com migrânea. Concluímos que há um continuum entre

migranosos sem hiperalgesia generalizada ou dor corporal

crônica por mais de 3 meses e aqueles com a fibromigrânea.

ARTIGO DE REVISÃOARTIGO DE REVISÃO

ARTIGO DE REVISÃO

Louana C. Silva

, Daniella A. Oliveira

, Hugo A. L. Martins

, Fabiola L. Medeiros

, Lúcia C. L. Araújo

Waldmiro A. D. Serva

, Joaquim J. S. Costa Neto

1,2

, Paloma L. Medeiros

, Simone C. S. Silva

Marise F. L. Carvalho

, Maria da Conceição Sampaio

, Tânia C. M. Couceiro

, Jane A. Amorim

Michelly C. Q. Gatis

, Larissa P. B. Vieira

, Clara A. Pereira

, Raimundo Pereira da Silva Neto

Roberta P. Souza

, Luciana P. A. Andrade-Valença

, Mario F. P. Peres

, Marcelo M. Valença

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Serviço de Neurologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil

Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil

Silva LC, Oliveira DA, Martins HA, Medeiros FL, Araújo LC, Serva WA, Costa Neto JJ, Medeiros PL,

Silva SC, Carvalho MF, Sampaio MC, Couceiro TC, Amorim JA, Gatis MC, Vieira LP, Pereica CA,

Silva-Neto RP, Souza RP, Andrade-Valença LP, Peres MF, Valença MM.

Fibromigrânea: uma nova denominação para uma velha doença?. Headache Medicine. 2011;2(3):89-95

Nas mulheres com migrânea a presença de síndrome

fibromiálgica aumenta a frequência de fadiga, distúrbios do

sono e humor e alodinia tátil cefálica.

eywords:eywords:

eywords: migrânea, fibromialgia, fisiopatologia, dor.

ABSTRACTABSTRACT

ABSTRACT

Fibromyalgia and migraine are common disorders that

predominantly affect women and seem to share the same

pathophysiological mechanisms. We reviewed common

aspects of the pathophysiology regarding pain control

mechanisms and neuroendocrine dysfunction occurring in

fibromyalgia and migraine. We also discuss the participation

of hypothalamic and brainstem centers of pain control, the

putative role played by neurotransmitters or neuromodulators

on central sensitization, and changes in their levels in the

cerebrospinal fluid. Because of the reasons exposed we could

start considering the combination of two diseases -

fibromigraine - as an individual clinical condition considered

a different disorder from those found in patients suffering of

migraine or fibromyalgia separately. In a preliminary study

involving 41 women with migraine, 4 subgroups were

analyzed: control (migraine alone), patients with migraine

and fibromyalgia (fibromigraine), and other two groups when

only one of the two criteria of fibromyalgia was observed, as

migraine associated to chronic corporal pain during more

than three months (partial fibromyalgia with just a few painfull

90 Headache Medicine, v.2, n.3, p.89-95, Jul./Aug./Sep. 2011

SILVA LC, OLIVEIRA DA, MARTINS HA, MEDEIROS FL, ARAÚJO LC, SERVA WA, ET AL

INTRODUÇÃO

A fibromialgia é uma doença crônica que está pre-

sente em mais de 4% da população, afetando mais

mulheres que homens.

1,2

Sua etiologia ainda é desco-

nhecida, porém parece haver influência de fatores gené-

ticos e ambientais. As características clínicas da

fibromialgia são dor e rigidez músculo-esquelética,

muitas vezes associadas à depressão, fadiga, distúrbi-

os do sono, alterações no humor, ansiedade, diminui-

ção da motivação e problemas de concentração. Al-

gumas comorbidades, como migrânea, síndrome do

intestino irritável e transtornos depressivos, parecem com-

partilhar os mesmos mecanismos fisiopatogênicos da

fibromialgia.

Fibromialgia e migrânea apresentam si-

nais e sintomas comuns, além de aspectos fisiopato-

lógicos semelhantes, particularmente quando conside-

ramos mecanismos de controle da dor e disfunção

neuroendócrina.

Estima-se que a prevalência de cefaleia em pacien-

tes com fibromialgia seja alta sendo a migrânea a mais

frequente com valores entre 45% e 80%.

No sentido in-

verso observa-se que a fibromialgia está presente em

33% dos pacientes com cefaleia.

A combinação de

fibromialgia e migrânea está associada com menores

escores de qualidade de vida e níveis aumentados de

desordens mentais.

DISFUNÇÕES NEUROENDÓCRINAS

Pacientes com fibromialgia apresentam disfunções

neuroendócrinas e do sistema nervoso autônomo. Tanto

a fibromialgia quanto a migrânea cursam com dor ge-

neralizada e aumento da sensibilidade dolorosa, que

são resultantes de alterações no processamento central

points) and migraine associated with diffuse hyperalgesia

(partial fibromyalgia without any chronic corporal pain).

There was a greater frequency of cephalic allodynia, fati-

gue, disorders of mood and sleep in the group with

fibromigraine in relation to the group with migraine alone.

We concluded that there is a continuum between individuals

with migraine and those with fibromigraine. In women with

migraine the presence of fibromyalgia syndrome increases

the frequency of fatigue, disorders of mood and sleep and

tactile cephalic allodynia.

alavrasalavras

alavras

chave:chave:

chave: Migraine; Fibromyalgia; Physiopatology;

Pain.

de estímulos sensoriais. Esses mecanismos de sensibi-

lização central são, também, influenciados pela ansie-

dade e por alterações no sono.

5,7

Estudos

8-14

mostram que pacientes com fibromialgia

apresentam alterações no sistema nervoso central, com

concentrações anormais de neurotransmissores, neuro-

peptídeos e neuromoduladores, alterações no eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal e alterações morfológicas

da substância cinzenta cerebral. Isso indica fortemente

ser a fibromialgia uma doença primária do encéfalo.

Há fortes indícios que pacientes com fibromialgia

apresentem um desequilíbrio entre mecanismos excita-

tórios e inibitórios do controle da dor, decorrente do com-

prometimento do sistema modulatório da dor no sistema

nervoso central. Esse desequilíbrio leva a uma percep-

ção inadequada tanto de estímulos ambientais como de

estímulos internos.

O diagnóstico da fibromialgia é dado pelo preen-

chimento de dois critérios: (1) dor generalizada com du-

ração superior a três meses e (2) sensibilidade à palpação

em determinados pontos.

A dor é uma sensação desagradável que sinaliza

ao organismo a existência de algum dano tecidual para

ser reparado. Uma dor de cabeça, por exemplo, pode,

ocasionalmente, sinalizar uma condição clínica grave que

requeira uma atenção médica imediata, podendo a dor

ser decorrente de insultos como no exemplo da hemor-

ragia intracraniana.

Com relação às cefaleias primárias, esse papel de

alerta ainda não está completamente esclarecido. Um

dos principais fatores desencadeantes da migrânea é o

estresse emocional, seguido por estímulos olfativos, visu-

ais e auditivos, privação do sono e privação alimentar.

Observa-se assim a vulnerabilidade dos migranosos à

sobrecarga sensorial durante e entre as crises de

migrânea.

Foi observado que pacientes com fibromialgia apre-

sentam fonofobia e percepção olfatória alterada.

19,20

Essa

percepção alterada sugere que as respostas neurais

aferentes estão amplificadas. Pacientes com migrânea e

fibromalgia apresentam aumento da atividade de algu-

mas regiões cerebrais em resposta a estímulos táteis e

térmicos, principalmente em regiões responsáveis pelo

processamento sensorial discriminativo.

20-22

Evidências

sugerem que pacientes com fibromialgia ou cefaleia crô-

nica diária apresentem disfunção no mecanismo de aler-

ta, o que os torna mais sensíveis a estímulos normalmen-

te indolores, tais como tato, frio, calor, luz, sons e chei-

ros.

Headache Medicine, v.2, n.3, p.89-95, Jul./Aug./Sep. 2011 91

FIBROMIALGIA E ESTRESSE

Pacientes suscetíveis a fibromialgia podem desen-

volver a doença quando expostos a agentes estressores

psicossociais e ambientais, visto que esses podem levar

a alterações na percepção da dor ou na sua inibição.

Aqueles que já apresentam a doença em sua forma clás-

sica podem ter a sintomatologia exacerbada por situa-

ções de estresse, o que vem a reforçar o papel do estresse

na fisiopatogênese da fibromialgia.

3,23

Alguns fatores de risco da esfera psicológica são

encontrados em pacientes com fibromialgia, como even-

tos negativos na vida, maior preocupação com sintomas

corporais, e outros transtornos psicológicos. Nesse senti-

do, mulheres com fibromialgia referem maior quantida-

de de situações negativas durante a infância e a adoles-

cência.

Cohen e colegas

avaliaram 77 pacientes com

fibromialgia e observaram que mais da metade apre-

sentava níveis significativos de sintomas de transtorno de

estresse pós-traumático. No estudo de Amital e colegas

foram avaliados 55 homens com transtorno de estresse

pós-traumático desencadeado por acontecimentos que

envolveram morte, lesão grave ou ameaça a própria

integridade física ou a de terceiros durante combates

militares. Observou-se que em 49% destes diagnosticou-

se fibromialgia. Isso reforça que a fibromialgia se

desenvolve como uma resposta biológica ao estresse.

Em condições normais, o sistema nervoso autôno-

mo e o neuroendócrino preparam o organismo para

reações de fuga ou de luta diante de situações de risco

iminente. Em algumas condições o hipotálamo age ime-

diatamente para que sejam aumentados os níveis san-

guíneos do hormônio adrenocorticotrófico, β-endorfinas,

cortisol, ocitocina e adrenalina.

27,28

Alguns desses

hormônios, em situações de estresse, podem causar alí-

vio da dor aguda. Dessa forma, a presença da dor po-

deria ser uma maneira do sistema nervoso central sinali-

zar no caso do organismo estar exposto a um ambiente

potencialmente prejudicial.

DISFUNÇÃO HIPOTALÂMICA NA

FIBROMIALGIA

Evidências apontam disfunção do hipotálamo em

pacientes com fibromialgia, particularmente envolvendo

o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

e o eixo hipotá-

lamo-hipófise-hormônio do crescimento,

porém testes

endócrinos de rotina encontram-se normais nestes paci-

entes. Observou-se que pacientes com fibromialgia apre-

sentam anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise em

resposta ao estresse e aumento nos níveis de neuro-

peptídeos, de aminoácidos excitatórios e de neurotrofinas

no liquido cefalorraquidiano (LCR),

7-9,13,30

o que refor-

ça, assim como na migrânea, a sua origem central.

O hipotálamo se conecta a substância cinzenta

periaquedutal, ao locus coeruleus e aos núcleos da rafe,

sendo esses todos envolvidos na regulação autonômica,

do sono bem como sobre o controle dos mecanismos de

percepção da dor. O hipotálamo também exerce gran-

de influência nos mecanismos que desencadeiam dor

de cabeça.

Durante uma crise de cefaleia, quando há

envolvimento de estruturas hipotalâmicas, espera-se que

a dor seja concomitante a mudanças no padrão de se-

creção hormonal.

Em casos de lesão ou disfunção do

hipotálamo, a cefaleia pode ser atribuída a estes danos.

O hipotálamo e o tronco cerebral representam uma com-

plexa rede neuronal interconectada, responsável por

características cronobiológicas e autonômicas, e pela

lateralização de algumas formas de dores de cabeça.

Anormalidades no funcionamento do hipotálamo

podem originar alguns sinais e sintomas prodrômicos da

migrânea, como alterações de humor, sonolência, dese-

jo alimentar, sede e bocejos. Trabalho realizado por Giffin

e colegas

mostrou que dos 97 pacientes estudados,

72% apresentavam sintomas premonitórios preditivos de

migrânea e dentre estes sintomas os mais frequentes eram:

sensação de cansaço e fadiga (em 72% das crises), difi-

culdades de concentração (51%) e rigidez nucal (50%).

Esses sinais e sintomas podem surgir algumas horas ou

até mesmos dois dias antes do início da dor de cabeça,

ou podem persistir durante toda a crise. Porém, nem toda

fase premonitória progride para migrânea. Em uma sé-

rie de 839 pacientes migranosos foram encontrados como

sinais premonitórios mais comuns: cansaço, alterações

do humor e sintomas gastrointestinais.

Fadiga, alterações de humor, disfunções cognitivas

e dor músculo-esquelética são queixas referidas tanto por

pacientes com fibromialgia como pelos migranosos.

Questionamos se essas queixas apresentadas por ambas

as doenças teriam origem na mesma região cerebral?

Haveria falha no sistema de analgesia endógeno

na fibromialgia?

Em situações estressantes, o sistema endógeno de

analgesia é ativado para suprimir a dor. Os mecanis-

mos de modulação da dor são regulados por substân-

cias endógenas que ora agem exacerbando a dor, ora

criando um estado de analgesia ou mesmo até inibindo

a dor. Entre essas substâncias, os opióides endógenos

FIBROMIGRÂNEA: UMA NOVA DENOMINAÇÃO PARA UMA VELHA DOENÇA?

92 Headache Medicine, v.2, n.3, p.89-95, Jul./Aug./Sep. 2011

são os que exercem maior influência sobre o sistema de

alívio da dor. O estudo de Vaeroy e colaboradores

mostrou que a concentração de β-endorfinas no LCR de

pacientes com fibromialgia não foi diferente do contro-

le. Porém, seria esperado um aumento da concentração

deste peptídeo no LCR em condições de dor crônica con-

tínua, uma vez que se espera um papel analgésico exer-

cido pela endorfina. Questionamos se a ausência de

resposta indicaria uma deficiência no sistema de analgesia

endógeno em pacientes com fibromialgia?

ATROFIA CORTICAL E DOR CRÔNICA

Recentemente, muito se tem estudado sobre a asso-

ciação entre dor e alterações da morfológicas cerebrais,

principalmente pelo fato de haver diminuição da massa

cinzenta em pacientes com dor crônica.

Quanto maior

o tempo de expressão da sintomatologia da fibromialgia,

maior a perda de substância cinzenta, principalmente em

regiões associadas ao controle da dor e estresse, como

o cíngulo, a ínsula, o córtex fronto-medial, o giro para-

hipocampal e o tálamo, o que corrobora a noção de

que a fibromialgia é uma doença relacionada ao estresse

e à sensibilização das vias da dor do sistema nervoso

central.

Fibromialgia e migrânea podem compartilham ca-

racterísticas fisiopatológicas hereditárias. Parece haver um

polimorfismo dos genes dos sistemas serotoninérgicos,

dopaminérgicos e catecolaminérgicos na fibromialgia.

Assim, pode-se observar diminuição dos metabólitos da

serotonina, dopamina e noradrenalina no LCR de paci-

entes com fibromialgia.

Durante crises de migrânea podem ocorrer alodinia

cefálica e extracefálica como sinal de sensibilização sen-

sorial. Dor corporal e alodinia associadas a crises de

migrânea são fenômenos relatados por alguns pacien-

tes. Estudo realizado por Cuadrado e colegas

relatou

que três pacientes apresentavam dor corporal

concomitante aos episódios de migrânea; geralmente a

corpalgia era ipsilateral a dor de cabeça e persistia de

minutos a dias. Também foi encontrada alodinia a estí-

mulos mecânicos sobre áreas dolorosas.

HEMIFIBROMIALGIA

Recentemente, nós identificamos uma condição do-

lorosa em um homem com 54 anos denominada por

nós como "hemifibromialgia", pois o paciente referia dor

em todo o hemicorpo esquerdo, com a presença de

alodinia tátil em todos os nove tender points do lado

esquerdo. Também foi diagnosticada uma cefaleia

cervicogênica à esquerda. A fibromialgia no hemicorpo,

associada à cefaleia cervicogênica ipsilateral, surgiu após

uma situação de estresse durante uma internação hos-

pitalar. Esse paciente ainda se queixava de dificuldades

para dormir e depressão. Isto mostra que é possível a

existência de sensibilização central lateralizada, conside-

rando que houve restrição da sintomatologia a apenas

um hemicorpo. Com infiltração com anestésico associa-

do com dexametasona houve regressão não só da

cefaleia cervicogênica como também da "hemifibro-

mialgia".

Alguns autores hipotetizam que a fibromialgia repre-

senta o final de um spectrum de dor e tender points e que

ambas as características provavelmente são contínuas na

população em geral. Dessa maneira, uma síndrome

dolorosa miofascial pode evoluir para fibromialgia.

Os mecanismos da alodinia e da hiperalgesia ain-

da são desconhecidos, porém evidências sugerem que

muitos níveis do sistema nociceptivo estejam envolvidos,

tanto neurônios periféricos como centrais. A causa da

hipersensibilidade à dor parece estar ligada à sensi-

bilização central dos neurônios nociceptivos da raiz

dorsal.

O glutamato parece estar relacionado à cronificação

da migrânea e está envolvido na depressão alastrante

cortical, na ativação trigeminovascular e na sensibilização

central. Altos níveis de glutamato e de neurotrofinas fo-

ram encontrados no LCR de pacientes com migrânea

crônica e fibromialgia.

Essas substâncias desempenha-

riam um papel no mecanismo de sensibilização central

na dor crônica.

FIBROMIALGIA SECUNDÁRIA A LESÃO

ESTRUTURAL DO TRONCO CEREBRAL

Alguns pacientes que tiveram dano cerebral e apre-

sentaram alterações no funcionamento do tronco cere-

bral desenvolveram sintomatologia semelhante a

fibromialgia, o que demonstra o papel dessa estrutura

no desenvolvimento da doença. Também há relatos de

sintomas migranosos em paciente com malformação

vascular pontina, sugerindo que lesões no tronco cere-

bral podem dar início a dor crônica.

Ifergane e cola-

boradores

relataram o caso de uma mulher de 42 anos

que, após hemorragia pontina, desenvolveu tanto

migrânea como fibromialgia. Um outro estudo

mos-

trou que quadro de fibromialgia pode ser secundário à

SILVA LC, OLIVEIRA DA, MARTINS HA, MEDEIROS FL, ARAÚJO LC, SERVA WA, ET AL

Headache Medicine, v.2, n.3, p.89-95, Jul./Aug./Sep. 2011 93

compressão da medula a nível cervical ou região cau-

dal do tronco cerebral. Esses autores recomendam que

pacientes com fibromialgia passem por um exame neu-

rológico minucioso, acompanhado de exames de

neuroimagem a fim de se excluir a mielopatia cervical.

O tratamento cirúrgico da mielopatia cervical em

uma série de 40 pacientes com diagnóstico inicial de

fibromialgia resultou em melhora significativa dos sinto-

mas atribuídos à fibromialgia. Esse fato fortifica a hipó-

tese de que a fibromialgia pode ser o resultado de um

dano ou disfunção no tronco cerebral ou na medula

cervical alta.

Fatores desencadeantes como estresse, lumino-

sidade, barulho, entre outros, podem ativar centros es-

pecíficos do tronco cerebral. O conceito de sensibilização

central bem como periférica como parte da patogênese

da migrânea é uma teoria recente,

que tenta explicar o

sintoma da alodinia cutânea e o desenvolvimento da

migrânea crônica.

FIBROMIALGIA "PARCIAL"

Para o diagnóstico da fibromialgia dois critérios são

contemplados [i.e. =11/18 tender points (hiperalgesia

generalizada) associados com história de dor corporal

por pelo menos três meses]. Porém, a prática tem mos-

trado que além da fibromialgia conceitual (presença dos

dois critérios, que chamamos fibromialgia clássica) ha-

veria uma forma parcial da fibromialgia que se expres-

saria de duas maneiras: presença de dor corporal crôni-

ca sem existência de tender points ou hiperalgesia gene-

ralizada e/ou alodinia sem dor corporal crônica. Seriam

essas duas formas de fibromialgia "parcial" uma fase

que antecederia a fibromialgia clássica?

FIBROMIGRÂNEA

Migrânea frequentemente é comorbidade da fibro-

mialgia, associação essa que denominamos como

fibromigrânea.

Migranosos apresentam um maior nú-

mero de tender points quando comparados com não

migranosos, além de se notar uma maior susceptibilida-

de à dor por apresentarem um menor limiar ao estímulo

nociceptivo. Em pacientes com fibromialgia, fadiga, dis-

túrbios do sono e do humor e depressão são frequen-

tes.

Em um estudo preliminar envolvendo 41 pacientes

com migrânea, 4 subgrupos foram analisados: (1) con-

trole só com migrânea, (2) pacientes com migrânea e

fibromialgia clássica ou conceitual (fibromigrânea), e

outros dois grupos quando apenas um dos dois critérios

da fibromialgia foi contemplado (i.e. fibromialgia par-

cial), (3) migrânea associada com dor crônica corporal

por mais de 3 meses (fibromialgia parcial com poucos

pontos dolorosos, PPD) e (4) migrânea associada com

hiperalgesia difusa (fibromialgia parcial sem dor corpo-

ral crônica presença de ≥ 11 tender points, SDCC).

Houve uma freqüência maior de alodinia cefálica,

fadiga, distúrbios e do humor e do sono (Figura 1) no

grupo com fibromigrânea em relação ao grupo só com

migrânea.

Figura 1. Percentagem de pacientes com fadiga (A), com distúrbio do

sono (B), com distúrbio do humor (C) e com alodinia cefálica (D).

Todas eram mulheres migranosas. PPD, fibromialgia parcial com

poucos pontos dolorosos; SDCC, fibromialgia parcial sem dor corporal

crônica

Concluímos com este estudo que há um continuum

entre indivíduos migranosos sem hiperalgesia generali-

zada ou dor corporal crônica por mais de 3 meses e

aqueles com a fibromigrânea (migrânea + fibromialgia).

Assim, nas mulheres com migrânea a presença de

FIBROMIGRÂNEA: UMA NOVA DENOMINAÇÃO PARA UMA VELHA DOENÇA?

94 Headache Medicine, v.2, n.3, p.89-95, Jul./Aug./Sep. 2011

síndrome fibromiálgica aumenta a frequência de fadi-

ga, distúrbios do sono e humor e alodinia tátil cefálica.

CONCLUSÕES

Fibromialgia e migrânea compatilham característi-

cas clínicas e demográficas, provavelmente havendo um

mecanismo fisiopatológico comum para ambas, com

disfunção no sistema nervoso central. A hipótese atual se

apóia nas conhecidas anormalidades encontradas no

processamento sensorial, principalmente no eixo hipo-

tálamo-tronco cerebral. Diante do exposto, poderíamos

começar a considerar a combinação das duas doenças

– fibromigrânea – como uma condição clínica individu-

al. Nós postulamos um espectro de progressão entre

migrânea episódica, evoluindo para migrânea com

alodinia, migrânea crônica, migrânea com corpalgia,

hemifibromialgia, até fibromigrânea (Figura 2).

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Correspondence

Marcelo M. VMarcelo M. V

Marcelo M. V

alença, MDalença, MD

alença, MD

, PhD, PhD

, PhD

Unidade Funcional de Neurologia e Neurocirurgia,

Departamento de Neuropsiquiatria, UFPE, Cidade Universitária,

50670-420 – Recife, PE, Brazil

Submetido: 5 maio 2011

Aceito: 29 maio 2011

FIBROMIGRÂNEA: UMA NOVA DENOMINAÇÃO PARA UMA VELHA DOENÇA?